Modelos de equitativos de distribucin de recursos sanitarios*

Federico Tobar 1 - Leticia Montiel2 - Ral Gaya 3 - Ernesto Martinez4

Resumen:
Avanzar hacia la equidad es la mayor asignatura pendiente del sector salud. Varios pases del mundo han desplegado reformas en los esquemas de transferencia y distribucin intergubernamental de sus recursos sanitarios para mejorar la equidad en el financiamiento de la salud. Este artculo revisa dichas experiencias y avanza sobre las bases conceptuales y metodolgicas que las fundamentan con el objetivo de contribuir a elaborar una propuesta para la Argentina.-

Abstract:
This article analyzes the towards to the equitative allocation of health resources in many countries. It includes not only the empirical but also the theoretical formulations. The aim is to contribute to the develop of an Equitable Allocation Rate for health resources in Argentine. Key words: Equity in health Health finance Fiscal federalism Health Geography

Palabras clave: Equidad en salud Financiacin de la salud Federalismo fiscal Geografa sanitaria

Introduccin
La Geografa de la Salud -como disciplina que estudia la distribucin territorial de la salud- ha alcanzado un fuerte impulso en los ltimos aos subsidiando decisiones polticas y econmicas en salud como es el caso de la problemtica de la distribucin territorial de recursos. Durante los ltimos aos los avances de la epidemiologa y la geografa sanitaria han alimentado la formulacin (y en particular la reformulacin) de los modelos econmicos para distribucin territorial de los recursos sanitarios. Entre los criterios que se han destacado para el estudio de los modelos de asignacin se destacan la bsqueda de la equidad y el uso eficiente y efectivo de los recursosi. Sin embargo, la mayora de los estudios y propuestas hacen un importante hincapi en las cuestiones de equidad, dejando de lado las cuestiones de eficiencia. La equidad constituye el valor o propsito central de los sistemas de salud ms apreciado y proclamado en todas las reformas sanitarias. El principal motivo es que la salud de las personas ha avanzado de forma sostenida en el mundo (en especial durante el ltimo siglo) pero los mayores logros en los resultados de salud estn cada vez ms concentrados en pocas personas. En otras palabras, la salud de los pueblos tiende a mejorar pero la equidad en la distribucin de esa salud no. Los esfuerzos de las naciones para disminuir las inequidades en salud se plantean a travs de tres dimensiones bsicas ii: a) Equidad en la asignacin de recursos financieros. Esto significa que cada poblacin y rea dispongan del volumen de dinero adecuado para dar respuesta a sus necesidades. Es importante distinguir aqu entre un tratamiento igualitario y otro equitativo. Equidad no es que todos reciban lo mismo sino que cada uno reciba lo que necesita.
El presente artculo es un resultado parcial del proyecto de investigacin Propuestas para un modelo de Federalismo sanitario en Argenti na. Buenos Aires. agosto de 2001. 1 Coordinador del Programa de investigacin Aplicada Isalud. 2 Lic. En economa. 3 Lic. En economa. 4 Lic. En economa.
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b) Equidad en el acceso a los servicios . Que la posibilidad de recibir atencin en cualquier episodio de enfermedad, y de cualquier nivel de complejidad, sea equivalente para todos los ciudadanos. c) Equidad en los resultados. Es la forma ms radical de equidad. Supone que independientemente de condiciones sociales y econmicas, de donde nacimos y vivimos, de en qu y cunto trabajamos; todos los sectores de la poblacin alcancen equivalentes resultados de salud medidos por indicadores clsicos como esperanza de vida y tasas de morbimortalidad. La preocupacin central del desarrollo de modelos econmicos basados en la geografa sanitaria es avanzar hacia la primera de estas formas de equidad. Este artculo pretende dar cuenta del estado del arte de la geografa sanitaria aplicada al desarrollo de modelos de distribucin de recursos sanitarios. Para ello se revisa la experiencia acumulada en los ltimos treinta aos de anlisis, implementacin y evaluacin de esquemas de distribucin de los recursos fiscales ms equitativo en trminos sanitarios. Los antecedentes relevantes para el anlisis y desarrollo de modelos para distribucin equitativa de los recursos sanitarios han sido clasificados en tres categoras: En primer lugar, los modelos de distribucin de recursos sanitarios implementados en otros pases. En segundo lugar, la revisin del desarrollo terico de modelos. En tercer lugar, la revisin de los mtodos para evaluacin de la equidad en salud. Por ltimo se enuncian, a manera de conclusiones, un conjunto de premisas para ser tenidas en cuenta en el desarrollo de un esquema equitativo de distribucin de recursos sanitarios para ser consideradas en la formulacin de una propuesta para el caso argentino.

I. Modelos implementados en otros pases

Muchos pases han avanzado en la formulacin e implementacin de modelos que buscan la equidad en la distribucin de recursos financieros para la salud. Entre ellos la experiencia que ha resultado ms paradigmtica ha sido la britnica. Por un lado, porque sent las bases para una mejora progresiva de la distribucin territorial de recursos dentro del propio National Health Service (NHS). Por el otro, porque sirvi de inspiracin a otros pases, dentro del Reino Unido (Escocia, Irlanda del Norte y Gales), del Commonwealth (Australia, Nueva Zelandia, India), e incluso inspir estudios sobre su viabilidad y potencial impacto en otros pases de Europa (Espaa y Portugal), Africa (Zambia y Sudfrica) y en Amrica (Canad , Mxico y ahora Brasil) iii.

El Rawp britnico
En la dcada del 70 las autoridades del National Health Service britnico designaron una comisin con el objetivo especfico de proponer un modelo de distribucin de recursos de salud. Se trata de la denominada Resource Allocation Working Party (RAWP). En primer lugar distingui criterios diferentes para orientar los gastos operativos y las inversiones. Se busc orientar las inversiones de capital de forma que se consiga igualar la relacin de camas por habitante en las diferentes regiones iv . En segundo lugar, en la metodologa RAWP para distribuir los recursos operativos se distinguieron siete componentes: 1. Internaciones no psiquitricas; 2. Internaciones psiquitricas; 3. Internacin de discapacitados; 4. Servicios Ambulatorios; 5. Servicios de salud colectiva 6. Servicios de ambulancias 7. Gastos administrativos

Cabe observar que en esta formulacin no se incluy la financicin de los mdicos de cabecera (o General practitioners) La base de clculo siempre es la poblacin y para cada componente se establece un monto de recursos por habitante de la regin (cpitas). Pero este dato es corregido segn diferentes criterios. Para cada componente se formularon criterios especficos: 1. Para internaciones no psiquitricas se corrigi la poblacin de cada regin en funcin de tres tipos de indicadores: a. Ajuste segn sexo y edad (nueve grupos de edad). b. Ajuste por utilizacin esperada. Para lo cual se tom la tasa de utilizacin discriminada por cada captulo de la CIE (Clasificacin Internacional de Enfermedades) a la cual a su vez se multiplic por las Razones estandarizadas de mortalidad (Standardised Mortality Ratios -SMRs) c. Flujo interregional de casos. 2. Para internaciones psiquitricas se corrigi la poblacin de cada regin en funcin de dos tipos de indicadores: a. Ajuste segn sexo, edad y estado civil b. Ajuste por utilizacin esperada (sin correccin por mortalidad) c. Flujo interregional de casos y casos de larga duracin 3. Para internaciones de discapacitados se utiliz el mismo modelo que para internaciones psiquitricas. 4. Para servicios ambulatorios se utiliz el mismo criterio que para internaciones no psiquitricas pero ajustando segn seis grupos de edad) 5. Para los servicios de salud colectiva se corrigi la poblacin de cada regin en funcin de dos tipos de indicadores: a. Ajuste segn edad (en cuatro grupos y sin discriminar sexo) b. Ajuste segn Mortalidad por los SMRs 6. Para los servicios de ambulancia se consider solo el ajuste segn Mortalidad por los SMRs. 7. Para gastos administrativos se consider solo la base poblacional sin ajuste. La sntesis distributiva se construa manteniendo la participacin histrica de cada componente en el total de recursos distribuidos. De esta manera se estableca el total de recursos a ser distribuido en cada uno de los siete componentes. Luego, dentro de cada componente, la asignacin especfica para cada regin surga del valor porcentual resultante de la comparacin (cociente) entre los subtotales regionales y el total nacional. No obstante, sobre la sntesis distributiva se aplicaban dos ajustes adicionales. El primero en funcin de los costos adicionales de los servicios con actividades en formacin e investigacin y el segundo en funcin del costo de vida de las diferentes regiones. La formula inicial que se comienza a aplicar en 1970, ha sufrido variaciones y ajustes, en un documento desarrollado en el RAWP, se realiza una breve resea histrica con las caractersticas mas salientes de los cambios en la asignacin de recursos en la NHS durante diferentes periodos determinados que a continuacin se detallan: Entre 1976 y 1989, aunque se postula la igualdad de oportunidad en el acceso ante igual necesidad, no se incluye ningn mecanismos de asegurar la igualdad en el acceso. Se asumen como criterios para el diseo del esquema de distribucin: la transparencia y la objetividad. Tambin se considera a la SMR como variable proxi de necesidad en salud. Sin embargo, los factores de morbilidad y socio econmicos permanecen ausentes en la frmula, la cual se limita a asignacin de recursos para servicios, no intenta incorporar a las autoridades locales. Por este motivo, el esquema de distribucin se centra bsicamente en la equidad geogrfica, mas que atacar las desigualdades sociales y la u tilizacin y no

establece mecanismos a fin de asegurar que el financiamiento se gaste de una manera especifica. Entre 1989 y 1994 se plantean tres crticas: a) la SMRs no es una buena proxi, b) la SMRs falla cuando es una nica variable, c) no existe evidencia emprica que suponga una relacin de 1:1 entre SMR y las variaciones en la necesidad para asignar los recursos. El cambio mas importante fue el reemplazo de la SMR de todas las edades por la SMR debajo de 75, como tambin bajar la ponderacin de la variable de 1 a 0.5. Durante 1993 el Ministerio propone una revisin de la formula, en la cual el propsito es mejorar la sensibilidad de la formula para la asignacin de recursos regionales. El desarrollo terico y un ejemplo se enuncian en el documento de Resource Allocation, Weighted Capitation Formulas, a fin de mostrar claramente el mecanismos y procedimiento utilizados en la asignacin: Durante el ao 1999 y el 2000, la formula para la distribucin de recursos ha sido unificada a fin de cubrir tres componentes a saber: a) Hospitales y servicios de salud para la comunidad b) Infraestructura y c) Prescripciones La formula es utilizada para determinar la proporcin que las Autoridades de salud y los Grupos de Atencin primaria disponen de los recursos. Se consideran cuatro elementos en la distribucin de recursos: 1) Las distribucin capitada, de acuerdo a la formula de ajuste basada en : a) la distribucin de edad de la poblacin, b) las necesidades adicionales y c) la variacin de costos en la provisin de servicios. 2) Asignacin histrica. La asignacin de recursos que recibi cada autoridad en aos anteriores. 3) La distancia del objetivo. Esto significa la diferencia entre 1) y 2). 4) Nivel de avance . Mide la rapidez en el cual las autoridades de salud se mueven hacia el objetivo de la distribucin capitada. La rapidez del cambio es decidido anualmente por la autoridad de Ministerio. Hasta abril de 1999 la distribucin se realizaba para los tres componentes arriba mencionados, pero en la actualidad se unifica en una sola formula, cada componente de la formula es utilizado para ajustar a la poblacin. Estos son combinados considerando el gasto proporcional de cada componente en el gasto nacional de los aos anteriores.

El modelo Share de Escocia Dentro del mismo Reino Unido se desarrollaron adaptaciones del RAWP que merecen mencin. La formulacin de Escocia (SHARE) para distribucin entre districtos intraregionales incorpora las siguientes variaciones: 1. Distingue en internaciones no psiquitricas a los servicios obsttricos de los que no lo son. 2. No aplica la discriminacin de las SMR segn causas por considerarse que el nmero de muertes en cada alternativa resultara pequeo. 3. Ajusta la utilizacin por SMR solo en menores de 65 aos debido a que la morbilidad y la mortalidad resultan mucho ms asociadas en grupos jvenes. 4. En el componente de servicios de salud colectiva aplica un ajuste por dispersin geogrfica de la poblacin. 5. No incluye como componente a los servicios para discapacitados.

6. En los montos destinados a compensar los flujos interregionales de pacientes no solo se distinguen los costos particulares de cada especialidad sino tambin se clasifica a los hospitales en diferentes grupos y se le asigna valores diferenciales a cada uno.

El modelo Scraw del Reino de Gales

Entre las variaciones a las dos anteriores que incorpora la formulacin de Gales (SCRAW) se destacan las siguientes: 1. En servicios de internacin no psiquitrica, en lugar de estimar utilizacin y luego ajustarla, se considera un costo medio anual del servicio el cual es ajustado por grupos de edad, sexo y por la SMR global (no discriminada segn causas) 2. En servicios de ambulancia corrige por dispersin de la poblacin segn el factor: millas de camino / total de habitantes. 3. Para el calculo de los montos de compensacin por flujos de pacientes se basa en una muestra.

El Modelo Parr de Irlanda del Norte

A su vez, el modelo implementado en Irlanda del norte (PARR) resulta de una combinacin de los anteriores. No obstante, merece destaque una innovacin: en la distribucin final, una vez sumados todos los componentes, adems de incorporar el ajuste por formacin y por flujo interregional de casos agrega un ajuste adicional por servicios especializados (en particular servicios laboratoriales)

El modelo Espaol
En Espaa la Ley General de Sanidad de 1986 establece un modelo de distribucin a las Comunidades Autnomas sobre bases poblacionales. Las nicas innovaciones que merecen destaque son: 1. Aunque el Sistema Nacional de Salud garantiza cobertura todos los ciudadanos en el clculo capitado se deducen aquellos ciudadanos que cuentan con una cobertura especfica de seguros especiales (fuerzas armadas, poder Judicial, etc..). 2. Se deducen de los montos a ser transferidos los gastos de los servicios administrados de forma centralizada desde el gobierno nacional. En 1992 se public un estudio que realiza una aproximacin emprica a fin de distribuir recursos equitativo en Espaav . El modelo se basa en el RAWP, pero se sealan tres diferencias: a) el modelo se aplica al total del gasto (corriente y de capital), mientras que en el RAWP se diferencian, esto se fundamente en el hecho que el gobierno espaol distribuye el presupuesto sin diferenciar, b) se aplica solo al sector hospitalario, este representa la mayor parte del presupuesto, c) permite una combinacin dinmica y flexible a la distribucin de los recursos de manera que se puedan simular diferentes combinaciones de variables con distintos cambios en los pesos y las ponderaciones. Las variables utilizadas son : 1. Poblacin 2. Gasto en salud. Los datos utilizados incluye las transferencias del gobierno central y no se incluye el gasto correspondiente a las administraciones territoriales. 3. Tasa de utilizacin y ajustes de los desplazados. En el caso de utilizacin se utilizaron numero de camas en el sector publico y privado diferenciando enfermos agudos o crnicos y recursos humanos hospitalarios diferenciando mdicos y enfermeras. 4. Mortalidad y niveles socio econmicos. Se utiliza tasa de mortalidad estandarizada y el ndice de Townsed.

El modelo Italiano
En Italia el Plan Sanitario Nacional de inicios de la dcada del 80 estableca un modelo de distribucin centrado en dos techos de recursos. El primero corresponda al techo histrico de cada regin. El segundo corresponda aun techo terico calculado en funcin de variables de necesidad. La implementacin contemplaba una reforma gradual. Se garantizaba a las regiones el techo histrico durante un mximo de seis aos. A partir de entonces solo regira el techo terico que resultaba de una cpita ajustada segn: 1. Edad (se distinguan tres grupos de edades) 2. Tasa de Mortalidad Infantil 3. Enfermedades profesionales, accidentes de trabajo y mortalidad de ancianos En 1985 se defini un nuevo modelo de distribucin que distingua componentes relacionados con funciones de salud (servicios hospitalarios, servicios ambulatorios, programas de higiene y prevencin, etc)

El Modelo Mexicano
En Mxico la Secretara de salud desarroll en 1996 una frmula para distribuir territorialmente los recursos destinados a cubrir a la poblacin no asegurada que consideraba tanto la eficiencia como la equidad. No obstante, ante la ausencia de informacin sobre desempeo en el uso de los recursos, se decidi considerar slo el factor equidad. As, se propuso distribuir los recursos entre los estados a travs de una asignacin per cpita, ajustada por condiciones de salud y dificultad para otorgar servicios. a) Ajuste por condiciones de salud. Se hizo una aproximacin a las condiciones de salud mediante la tasa de mortalidad infantil, indicador que se estim sensible a las condiciones de pobreza, representativo de los rezagos de salud que se pretenden corregir y con un registro aceptable, cuyas deficiencias se puede corregir. b) Ajuste por dificultad para otorgar servicios. Fue medida con el ndice de marginacin del Consejo Nacional de Poblacin (CONAPO), que tambin da cuenta de la capacidad estatal para apoyar con recursos propios a los servicios de salud. Para lograr la sntesis distributiva se opt por ponderar con igual peso a los dos indicadores. La frmula final es:

Gasto ideal per cpita =(GSPC)(TMI i / TMI nacional)x(IMi/IMnacional)y

Donde : GSPC es un gasto mnimo en salud per capita establecido por convencin del orden de $22 que surge de las recomendaciones del Banco Mundial v i X e Y son potencias a las que se elevan las variables, con el objetivo de ponderar por igual las variables tasa de Mortalidad infantil (TMI) e ndice de Marginacin (IM). El valor de las potencias se obtuvo aplicando una restriccin de escala, para no otorgar al estado con peores condiciones de salud y marginacin ms de dos veces los recursos que requiere la entidad con mejores condiciones. En la implementacin se contempl una estrategia gradual similar a la italiana. En 1996 no se redujo el presupuesto de ninguna entidad, a fin de no afectar la operacin de los servicios; solamente se consider el resarcimiento con los recursos adicionales.

El modelo Brasileo
En Brasil la Ley Orgnica de Salud 8080/90, en su artculo 35 se establece que la mitad de los recursos a ser transferidos a estados y municipios sern distribuidos de acuerdo al nmero de habitantes sin ningn ajuste. Para el monto restante se establecen los siguientes criterios de distribucin:

1. Perfil demogrfico de la regin. 2. Perfil epidemiolgico de la poblacin a ser cubierta 3. Caractersticas cuantitativas y cualitativas de la red 4. Desempeo tcnico financiero en el perodo anterior 5. Previsin de inversiones en el plan quinquenal. 6. Reembolsos por servicios brindados a otras jurisdicciones. Adems, se afirma que en los estados y municipios que son objeto de movimientos migratorios el perfil demogrfico ser ajustado segn otros indicadores de crecimiento demogrfico, en especial por el nmero de votantes. Posteriormente, la Norma Operacional Bsica de 1996 (NOB/96) anuncia la creacin del Nivel Bsico de Asistencia incentivando programas de Medicina Familiar y de Agentes Comunitarios de Salud. Adems, plantea la creacin de tasas de evaluacin de resultados que permitan pagar las acciones de salud en funcin de la efectividad. Se desarrollaron dos estudios que buscaron operacionalizar los criterios establecidos por LOS 8080/90. En 1990 Vianna et al vii desarrollaron una propuesta para operacionalizacin de la LOS centrada en parte de los criterios de distribucin que la misma establece. El estudio simul la distribucin de los recursos para 1989 considerando que el 50% de los recursos seran transferidos en base poblacional bruta y el resto en base a los criterios: 1. Perfil demogrfico y epidemiolgico 2. Caractersticas cuantitativas y cualitativas de la red 3. Desempeo tcnico 4. Nivel de participacin del gasto en salud dentro del presupuesto de cada estado No se operacionalizaron en el estudio los criterios desempeo econmico y financiero, Previsin de inversiones en el plan quinquenal y Reembolsos por servicios brindados a otras jurisdicciones por dificultades de medicin. El estudio concluye que el perfil de distribucin obtenido a nivel de las cinco macroregiones del pas es casi idntico a la distribucin en base poblacional bruta. Como segunda hiptesis se simul la distribucin ajustada en funcin de los criterios mencionados no solo sobre el 50% sino sobre el total de los recursos transferibles. En ese caso si se observa una disminucin de recursos por parte de algunos de los estados de las regiones ms favorecidas (sur y sudeste) a favor de las menos favorecidas. Una tercer hiptesis consisti en adoptar cinco criterios de distribucin. tres usados en razn inversa: Situacin sanitaria, nivel de ingresos y grado de cobertura de los servicios de salud. Y dos en razn directa: desempeo del sistema y participacin del sector salud en los presupuestos de los estados. Mientras que los primeros favoreceran la equidad, los dos ltimos se orientaran hacia la eficiencia. Los autores concluyen afirmando que esta resultara la modalidad de distribucin ms equitativa. En 1997 Silvia Porto realiz una simulacin aplicando la metodologa RAWP al caso brasilero con d atos de 1994viii. El estudio concluy que al aplicar el RAWP en el caso brasilero se hubieran generado distribuciones similares a las que realiz el Ministerio de salud en el mismo ao. Esto se debe a que el RAWP ajusta la distribucin capitada en funcin de SMRs calculadas sobre la mortalidad notificada y en Brasil hay un subregistro muy grande de mortalidad en los estados ms pobres. Cuando se aplica la misma metodologa pero centrada en la base de mortalidad proporcional se logra una distribucin similar a la que se hubiera obtenido distribuyendo sobre base poblacional bruta, es decir a una cpita sin ajustes. La autora desarroll adaptaciones a la frmula RAWP utilizando, por un lado, mortalidad corregida segn nivel de sub-registro y, por otro lado, indicadores socioeconmicos

asociados a las condiciones de vida ingresos per capita y porcentaje de hogares con ingresos inferiores a un salario mnimo.

II. Desarrollos tericos de modelos

La equidad, es junto a la eficiencia, uno de los objetivos de la poltica sanitaria. Mientras la eficiencia resulta un concepto puramente positivo, definir equidad es ms difcil por que se debe definir el espacio en el que se va a medir y se debe tener en cuenta los juicios de valor del evaluador. A pesar de lo difuso que aparece el trmino equidad a primera vista, hay un nmero limitado de conceptos que se utilizan para evaluar la equidad en el sistema de salud: a) igualdad de salud, b) igualdad de tratamiento para igual necesidad, c) finalmente igualdad de acceso. a) El primer criterio de equidad, igualdad de salud, parece una hiptesis indiscutible que, a pesar de esto, ha recibido menos atencin que los dos criterios restantes, sobre todo en trabajos empricos sobre los sistemas de salud. La salud a diferencia de otras variables, como el ingreso o la riqueza, no puede ser redistribuida, s pueden redistribuirse los cuidados de la salud. Ambos conceptos, salud y cuidados de la salud, estn ntimamente relacionados; la redistribucin de los cuidados de la salud ser equitativa en cuanto genere distribuciones de salud ms equitativas. Debe observase que la distribucin de la salud no depende slo de cuidados de la salud sino tambin de mltiples factores. Por esta razn la mayora de los anlisis de los sistemas sanitarios se apoyan en los cuidados en salud fundamentalmente. Tal como lo explicita Lynch et alix las desigualdades en salud estn influenciadas por tres factores: el ingreso, los factores psicosociales y las condiciones estructurales. Ingreso individual: La variable de ingreso personal supone que existe una relacin fuerte entre esta y la salud, dejando de lado la incidencia de la salud de la poblacin. Estudios indican que el ingreso individual solo explican un a pequea porcentaje de la mortalidad en EEUU. Es importante para comprender la diferencia de salud entre los individuos, pero no lo es tanto para comprender las variaciones de salud en poblaciones agregadas. Ambiente psquico social: estos son un parmetro para comprender las efectos de la salud, las desigualdades en el ingreso afectan la salud a travs de la percepcin del status social basada en una relacin directa con el ingreso., las percepciones producen vergenzas que se trasladan la cuerpo. Otra consecuencia es el comportamiento antisocial Las variables estructurales: Esta relacionada con los procesos econmicos y polticos que generan desigualdades, como la educacin, el bienestar o asistencia social, las condiciones laborales, la inversin en estos puntos es necesaria e indispensable par mejorar la equidad. b) Los restantes criterios, ms desarrollados por la literatura de economa de la salud, imponen ciertas dificultades de definicin. Pensar que dos individuos con igual necesidad de cuidados de salud deban recibir el mismo tratamiento independientemente de cualquier diferencia, es bastante intuitivo y parece apropiado como criterio de equidad, pero surgen cuestiones relacionadas con los conceptos mismos de necesidad y de tratamiento. A esta dificultad se suma que hay situaciones donde el criterio puede n ser adecuado como o medida de equidad. c) El criterio de la igualdad de acceso, entendido ste como los costos en que debe incurrir una persona para recibir atencin sanitaria, tambin resulta muy intuitivo. Sin

embargo estos costos no slo son monetarios, sino tambin costos de oportunidad propios de cada individuo y no resulta tan sencillo calcularlos. Adems hay casos en los que igualdad de acceso no necesariamente implica una situacin equitativa. A menudo se confunden estos dos criterios, pero, como seala Le Grandx , son diferentes igualdad de tratamiento para igual necesidad es un concepto que surge de la interaccin de oferta y demanda; por otro lado igualdad de acceso es un concepto solo del lado de la oferta. Acceso y tratamiento tampoco son conceptos necesariamente idnticos, puede pensarse en situaciones donde hay igualdad de necesidades, igualdad de acceso pero distinto tratamiento. A pesar de estas consideraciones en una gran cantidad de pases parece haber un consenso en cuanto al concepto de equidad en salud que se observa como objetivo de la salud pblica. Es mayor an el consenso en la literatura emprica sobre equidad en salud, la mayora de los estudios parten de la premisa de que es equitativo distribuir los cuidados de salud segn las necesidades. Este criterio puede interpretarse en trminos verticales (personas con distinta necesidad, reciben distinto tratamiento), o en trminos horizontales (personas con igual necesidad, reciben igual tratamiento). En general los estudios empricos se han centrado en este ltimo concepto. Distribucin de la salud Se puede medir la desigualdad en la morbilidad a partir del ndice de concentracin de enfermedad Cill que propone Wagstaff et al. (1989) xi. Se ordena la poblacin de acuerdo a su capacidad econmica y luego se compara la distribucin acumulada de la poblacin y la distribucin acumulada de la enfermedad de los individuos rankeados de acuerdo a su capacidad econmica. El ndice vara entre 1 en el caso de que el grupo ms pobre concentre toda la poblacin enferma, y 1 en el caso contrario, es decir si en el grupo de poblacin ms rico se concentra toda la enfermedad. Cuando el ndice asume valor cero, la enfermedad se distribuye proporcionalmente entre todos los grupos de poblacin, es decir que no hay asociacin entre la variable utilizada para rankear a los individuos y la enfermedad. Para poder calcular el ndice Cill se requiere informacin a nivel individual que proviene generalmente de encuestas que contengan preguntas sobre ingresos y sobre el estado de salud de los individuos y/o de los hogares. Para clasificar a la morbilidad Blaxter xii propone tres modelos conceptuales de clasificacin: I. un modelo mdico que define enfermedad como una desviacin de normas fisiolgicas, II. un modelo funcional o de interaccin social que define enfermedad en trminos de la capacidad de realizar funciones o cumplir roles, III. y un modelo subjetivo en el que el individuo determina cual es su estado de salud. En general los estudios empricos realizados en diferentes pases indican que la enfermedad se concentra en los estratos de poblacin ms pobre, es decir que el ndice Cill asume valores negativos. El nivel de esta concentracin depende adems del modelo de morbilidad utilizado, siendo el modelo subjetivo el que genera ms concentracin en los estratos ms desfavorecidos . Distribucin de los cuidados de la salud Una forma de evaluar la equidad de la asignacin personal de los recursos es la que propone Le Grandxiii. Se compara la necesidad de cada grupo socioeconmico con la porcin de gasto que recibe. En trabajos empricos para medir las necesidades se parte de una variable proxy que es la evaluacin del propio individuo. Si se supone que todas las

personas que dicen estar enfermas tienen igual necesidad y si adems el gasto recibido por cada grupo de ingreso se asigna solamente a los enfermos, entonces puede asegurarse que hay equidad cuando cada grupo recibe una parte del gasto proporcional a su necesidad. Asimismo si los grupos de ingresos ms bajos reciben una proporcin de gasto inferior a sus necesidades se dice que hay desigualdad favoreciendo a los de mayores ingresos. Podemos definir este ndice como:

HLG = C exp Cill

donde: Cexp es el ndice de concentracin del gasto en salud (tratamiento), Cill es el ndice de concentracin de la enfermedad (necesidad). El ndice de concentracin del gasto Cexp se calcula a partir de asignar a cada grupo de ingreso la porcin del gasto que recibe. El ndice C fue definido anteriormente. Si HLG ill asume valor positivo hay inequidad favoreciendo a los ricos, es decir que la curva de concentracin del gasto est por encima de la curva de concentracin de las necesidades. El ndice HL G tiene un sesgo hacia la inequidad a favor de los ricos. Esto es consecuencia de que el gasto en cada grupo de ingresos no se asigna exactamente a los individuos enfermos y en general hay mayor proporcin de enfermos en los estratos inferiores. El sesgo tambin surge porque no se considera factores demogrficos que son diferentes entre los grupos de ingreso. Para solucionar este sesgo se estandariza los ndices de desigualdad a partir de variables demogrficas y de necesidad (tpicamente edad, sexo) e indicadores de salud (se usan generalmente varios indicadores de morbilidad, de enfermedades crnicas y a partir de la evaluacin subjetiva del individuo). De esta manera se hacen estimaciones economtricas donde se explica el gasto en salud que recibe cada individuo en funcin de sus caractersticas demogrficas y de salud. Una vez determinado el gasto que recibe cada individuo se asigna los montos correspondientes a cada grupo de ingreso. Se obtiene a partir de la distribucin acumulada de esta variable el ndice de concentracin del gasto estandarizado Cexp +. Como medicin alternativa al ndice HLG se puede utilizar el ndice que surge del enfoque de Wagstaff et al. (1991) xiv . HWVP = Cexp + El ndice HWVP asume valores que van entre 1 y 1, si es negativo hay desigualdad a favor de los pobres, siendo favorecidos los ricos si el valor es positivo. Estudios empricos demuestran que casi en todos los casos el ndice HWVP toma valores negativos o en todo caso inferiores a los que asume el ndice HLG que tiende a sobrestimar la inequidad a favor de los ricos. Wagstaff y van Doorslaer proponen una nueva metodologa xv para evaluar la equidad horizontal en el sistema de salud. Ordenados los individuos por nivel de ingreso, le asignan a cada uno el gasto que recibe y calculan un ndice de concentracin del gasto en salud que llamamos C M. El grado de concentracin de los cuidados mdicos medido por CM debe ser comparado con la concentracin de las necesidades de servicios de salud. Generan una variable que representa el gasto que debera recibir cada individuo si fuese tratado como otros con idnticas necesidades. Se interpreta a esta variable como la necesidad de cuidados

mdicos. Procediendo en forma anloga calculan un ndice de concentracin de las necesidades CN . El grado de equidad horizontal surge de comparar la concentracin de las necesidades (el gasto esperado) con la concentracin del gasto efectivo. Se define un ndice de equidad como: HWV = CM - CN. Al igual que las otras medidas citadas anteriormente, si HWV asume valor positivo los ricos son favorecidos por el sistema y viceversa. Segn los autores que proponen este mtodo, el ndice HWVP es similar conceptualmente al HWV, propuesto con anterioridad, y permite llegar a resultados similares, sin embargo ste ltimo tiene algunas ventajas. Es ms sencillo su clculo, los resultados con mayor nivel de desagregacin son ms exactos y evaluar reformas simuladas al sistema resulta ms fcil. Pereira se plante como objetivo medir hasta qu punto se alcanz en Portugal el objetivo de la equidad en las prestacin de cuidados de salud x v i. Se bas en una Encuesta de Nacional de Salud (INS) de 1987. El estudio mide el grado de asociacin entre los cuidados mdicos efectivamente prestados y los niveles de morbilidad observados para diferentes grupos de poblacin. Para medir la equidad se utiliz curvas de concentracin (Lorenz). Las variables utilizadas fueron: 1. Capacidad de pago: se utiliz la renta familiar mensual bruta ajustada por el nmero de adultos equivalentes. 2. Utilizacin (incluyendo tres categoras: consultas clnicas generales, consultas a especialistas y internaciones hospitalarias) 3. Necesidad (se consider a travs de los indicadores de prevalencia personas en cama, personas que faltaron al trabajo- y de severidad dias de personas en cama, Das de ausentismo laboral). Las curvas e ndices de concentracin fueron obtenidos para: a. El total de poblacin (adultos y nios) sin ajustar b. Poblacin ajustada por sexo e intervalos de edad c. Solo para poblacin adulta (mayor de 18 aos) Como aportes tiles a este estudio cabe resaltar que se verific que: La distribucin de la morbilidad resulta ms inequitativa cuando se considera la severidad ms que la prevalencia. Cuando existe un consumo privado de cuidados de salud significativo, resulta ms adecuado valorizar los servicios pblicos suministrados a travs de precios-sombra (enfoque del bienestar) La distribucin de morbilidad resulta ms inequitativa cuando se considera la poblacin sin ajustar que ajustada segn sexo y edad.

En Mxico, un estudio del Funsalud propuso la implementacin de un esquema distributivo alternativo al desarrollado por la Secretara de Salud xvii . La frmula consta de cinco coeficientes que generan flujos de recursos particulares, cada uno de los cuales privilegia diferentes prioridades de asignacin: 1. Coeficiente para actividades de salud pblica. Es simplemente un monto total a ser transferido per capita. 2. Coeficiente para subsidio contra el rezago epidemiolgico. Se establece un monto a ser transferido el cual es distribuido segn el peso (participacin relativa) de cada estado en el total de AVISA perdidos en poblacin de 1 a 5 aos.

3. Coeficiente por productividad y cobertura. Distribuye un monto total establecido para este concepto en funcin de un indicador que suma el puntaje obtenido por cada estado en tres componentes: a. Inmunizaciones b. Consultas de primera vez (mide la ampliacin de la cobertura de servicios) c. Egresos hospitalarios (mide productividad) 4. Coeficiente de estmulos al esfuerzo de los estados. Se trata de un flujo de recursos destinado a incentivar a los estados para que incrementen sus asignaciones presupuestarias a salud. Distribuye en funcin del peso de cada estado en la suma del total gastado por los estados en salud. 5. Coeficiente de estmulo a la recuperacin de costos. Se trata de un flujo de recursos destinado a incentivar el cobro a los usuarios. Distribuye en funcin del peso de cada estado en la suma del total recaudado por recuperacin de costos. Este esquema distributivo presenta tres innovaciones: I. Solo el primero de los cinco coeficientes considerados utiliza a la poblacin como base distributiva. II. Involucra o solo los recursos federales sino tambin a las asignaciones de los presupuestos locales y los pagos de los usuarios III. Contempla escenarios alternativos para ponderar el peso de cada coeficiente en el total de recursos a ser distribuidos de forma que en un primer momento se prioriza la equidad, en un segundo momento el estmulo al esfuerzo estatal y en el tercer momento a la eficiencia y cobertura de servicios. Como alternativa se contempl tambin la posibilidad de incluir un coeficiente de problemas emergentes de salud (SC) medido a travs de AVISA perdidos en poblacin de 15 a 59 aos .

III. Mtodos para evaluacin de la equidad en salud

La equidad en la distribucin de los recursos debe ser evaluada en dos dimensiones, la territorial y la personal. Desde el punto de vista de la equidad territorial, el reparto de los fondos para financiar el sistema de salud, debe realizarse de manera tal de reducir las diferencias entre los ingresos medios de los distintos Estados o provincias que componen una Federacin. Lo anterior se fundamenta en el principio de todas las personas deben encontrarse en igualdad de oportunidades independientemente del lugar de residencia de la misma. Por su parte, desde el punto de vista de la equidad personal, el mecanismo de reparto de recursos del sistema de salud debe propender a una disminucin en las diferencias de ingresos de los individuos. Dado que el sistema de salud cuenta con un financiamiento de recursos proveniente del Gobierno Central que debe transferir a los Estados componentes de la Federacin, el mecanismo de transferencias de estos fondos debe ser equitativo en el tratamiento de los Estados de manera tal de disminuir las disparidades de ingresos que observan cada uno. En este sentido, la evaluacin de la equidad en el reparto de los recursos para financiar el sistema de salud se debe efectuar a travs de distintos indicadores, tanto de distribucin del ingreso como de medicin de la pobreza, tomando como variable el ingreso medio de cada uno de los estados. Asimismo, en relacin a la distribucin secundaria de recursos, el esquema de reparto de fondos debe contemplar las mismas caractersticas que las enunciadas para el caso de la distribucin primaria.

Una vez evaluada la equidad a nivel territorial, tanto de la distribucin primaria como de la secundaria, es necesario evaluar la distribucin personal del ingreso, esto es, cmo afect el gasto pblico destinado al sistema de salud a los ingresos de los individuos. Para tales fines, en primer lugar se presentan un conjunto de indicadores seleccionados que se consideran significativos para una primera aproximacin al objetivo planteado precedentemente. Primeramente, se presenta un marco terico en donde se muestra que bajo una funcin de bienestar especfica se pueden incorporar explcitamente juicios de valor alternativos de manera de evaluar distintas distribuciones. A continuacin, se describen seis indicadores diferentes que han sido utilizados por distintos autores, incorporando la desigualdad en la distribucin del ingreso de los pobres como uno de los principales componentes de los indicadores de pobreza, obtenindose los resultados que arrojan la aplicacin de estos criterios para evaluar la distribucin de los fondos coparticipables por salud y tratando de sacar conclusiones globales con respecto al ordenamiento de las propuestas segn si la distribucin de las transferencias es ms o menos igualitaria, sin dejar de lado los cambios en el ranking de los municipios. A menudo los gobiernos desean a travs de medidas de poltica econmica hacer ms igualitaria la distribucin del ingreso. Para el logro de este objetivo, deben contar con alguna herramienta que les permita medir el grado de desigualdad (o igualdad) de una determinada distribucin. Atkinson desarroll una medida de desigualdad basada sobre "la funcin de bienestar social", la cual implica un juicio de valor explcito. De esta forma, se debe postular una funcin de bienestar especfica que permita a travs de la variacin del valor de un parmetro social especfico, incorporar el juicio de valor que cada gobernante tenga "dando vueltas en su cabeza". La funcin ser: con - < 1, 0, y donde:

W =

j =1

Y j

W: funcin de bienestar social Yj: ingreso del grupo poblacional j : parmetro social As, dependiendo del valor del parmetro , las funciones de bienestar expresan distribuciones del ingreso que son muy diferentes entre s. En uno de los casos extremos cuando = 1, el crecimiento del bienestar de cada comunidad es igual a la suma de los ingresos de cada uno de los grupos poblacionales, por lo tanto el ingreso de cada uno de estos grupos tiene la misma ponderacin (criterio de Bentham). En el otro extremo, cuando = - , lo nico que importa es la utilidad del grupo ms pobre (criterio de Rawls). En el medio de estos casos, se identifican aquellas situaciones ms interesantes, en donde se encuentra entre - y 1 (funciones de bienestar social que poseen una elasticidad de sustitucin entre el bienestar de cada uno de los grupos que no es ni cero ni infinita).

Medidas de desigualdad en la distribucin.

Para evaluar la distribucin de las transferencias, se utilizaron seis ndices de desigualdad, aplicados sobre estados ordenados de mayor a menor segn el nivel de transferencia per cpita que recibe 5. Coeficiente de Gini: este coeficiente de origen estadstico mide la distribucin relativa de los ingresos. Su formulacin matemtica es:

GINI =

1 2n2 y

| y
i = 1 j =1

- y j|

Donde: yi: ingresos del grupo i. yj: idem para el grupo j. n: nmero de grupos poblacionales. Este coeficiente tomar valores entre cero y uno, representando concentracin nula y total de los ingresos respectivamente. Coeficiente de Atkinson: este indicador se basa en una funcin de bienestar social que depende de los ingresos destinados a las personas, permitiendo inferir los distintos juicios de valor que pueden realizar los gobiernos al evaluar los efectos distributivos de la poltica econmica. Atkinson desarrolla el concepto de ingreso igualmente distribuido (y* ), que se define como aquel ingreso que al ser distribuido en forma igualitaria, permite alcanzar el nivel de bienestar logrado con la distribucin existente. A partir de all, el ndice de desigualdad de Atkinson se define como:

y* D= 1 y
donde: y: ingreso promedio, y el ingreso igualmente distribuido dada la ecuacin de bienestar originariamente definida es:

n ( yi ) j =1 y* = n

De esta manera, para distintos valores de otorgados a la funcin de bienestar, se obtendrn diferentes valores del ndice de desigualdad. Es claro, que a diferencia de otros indicadores, ste es el ms rico porque mediante el cambio del parmetro se permite la existencia de ms de un valor. As, por ejemplo, a medida que el valor de disminuye se otorga mayor peso a las transferencias hacia los niveles de ingresos ms bajos. Cuando = 1, el ingreso igualmente distribuido es igual al ingreso promedio, por lo tanto la medida de desigualdad de Atkinson se hace cero; en el otro extremo con = - , el ingreso igualmente distribuido se iguala al del grupo de menor ingreso, y el indicador alcanza el nivel de mxima desigualdad.
/ Como los indicadores han sido originalmente definidos para analizar distribuciones del ingreso, en la aplicacin efectuada en este trabajo se da por sentado que de lo que se est hablando es de distribuciones de transferencias.
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Medida de de sigualdad a la Robin Hood : esta medida de desigualdad fue utilizada extensivamente en Polonia. Este mide la proporcin del ingreso total por arriba del ingreso promedio de una economa que debera ser distribuido a los grupos (o quintiles) con menor ingreso que la media, para dejar a todos los grupos con el mismo nivel de ingresos. Como en este informe el estudio se realiza para estadios, el procedimiento de clculo se basa en tomar aquellos grupos en donde la participacin en el ingreso total supera un cierto , y sumar el exceso de participacin sobre dicho porcentaje. Ese valor es el indicador, y justamente representa el porcentaje sobre el ingreso total que debe distribuirse para alcanzar el mismo nivel de ingresos para cada uno de los municipios. Medida de desigualdad Hngara: este indicador es una extensin del ndice anterior. El mismo surge como la razn de la media de los ingresos que superan el ingreso promedio per cpita de la economa, y la media de los ingresos que se encuentran por debajo del mismo. Indicador de incidencia ( Head-Count Ratio): mide la proporcin de municipios cuyo valor de transferencia promedio se haya por debajo de un valor determinado. La siguiente frmula expresa este indicador, H=q/n donde q es el nmero de municipios por debajo del lmite definido, y n es el nmero total de municipios. Indicador de brecha (Poverty Gap): Brinda una idea de la transferencia que hara falta en promedio por municipio por debajo del lmite determinado, para poder alcanzarlo. Por ejemplo, dado un valor lmite de $ 100, una brecha del 30 % indicara que si se contara con $ 30 por cada estado, este dinero se podra repartir en forma tal que todos alcanzaran el mismo lmite. Formalmente, G = ( bi i) / q donde bi = (z - yi) / z , es la brecha del municipio i, donde i es un municipio por debajo de la lnea; z es el valor determinado como lmite, yi es la transferencia per cpita a un municipio por debajo del lmite y q es el nmero total de municipios por debajo del lmite 6.

IV. Conclusiones
A partir de la revisin de las diferentes experiencias de modelos distributivos diseados e implementados se pueden identificar cinco premisas bsicas: 1. Un tratamiento igualitario no siempre es un tratamiento equitativo. Una distribucin de recursos centrada en el principio de equidad involucra la incorporacin de esquemas de discriminacin positiva. Por lo tanto, antes de distribuir hace falta definir una imagen objetivo a la cual se quiere llegar. Esto involucra disponer de un escenario meta, la definicin de cuales son las poblaciones que se desea favorecer y qu resultados se desean alcanzar. Una vez definida la imagen objetivo se establece una metodologa apropiada para evaluar en qu medida se est avanzando hacia esa imagen objetivo. Es decir, se seleccionan y adaptan los indicadores y coeficientes para medir los niveles de equidad alcanzados en la distribucin de los recursos. 2. Desarrollar un modelo equitativo de distribucin de los recursos de salud requiere primero medir las necesidades de cuidados de salud de la poblacin. Los criterios de necesidad no son iguales para todos los tipos de servicios y prcticas en salud. Por ejemplo, los criterios de necesidad de Atencin Primaria de la Salud no son idnticos a
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/ En este trabajo se considera como valor lmite la mitad de la media de la distribucin.

los del segundo y tercer nivel de asistencia. Las necesidades de salud de la poblacin presentan una amplitud de criterios que hacen que una distribucin de recursos vare ampliamente segn el criterio adoptado, por ello es necesario una adecuada medida. Las frmulas o modelos de distribucin en general se basan en un primer esquema de distribucin poblacional o monto per capita a ser transferido que luego es ajustado segn otros criterios sensibles de necesidad. En la seleccin de las medidas adecuadas de necesidad que permitan realizar tales ajustes influyen criterios tcnicos y polticos. El anlisis tcnico o de factibilidad debe involucrar: a) la disponibilidad en tiempo y forma de los datos, b) la implementacin de test de correlacin que permitir detectar y controlar eventuales potenciaciones como la anulacin de sus efectos distributivos, c) la exhaustiva revisin de experiencias anteriores para recolectar evidencia relativa a las ventajas y desventajas de la utilizacin de cada variable. El anlisis poltico o de viabilidad requerir de la consulta y trabajo conjunto con los actores polticos relevantes tales como las autoridades federales, municipales y provinciales de salud. 3. Para construir una frmula o modelo de distribucin hace falta distinguir sus componentes, es decir los flujos a los que se va a aplicar. Por ejemplo, si las inversiones sern desagregadas de la financiacin destina a la operacin del sistema y si dentro de esta ltima se discriminarn flujos especficos destinados a acciones ambulatorias, de internacin, programas de salud pblica, medicamentos, etc.. Cada componente debe ser incorporado en la frmula o modelo de distribucin con un peso especfico, es decir ponderando su participacin en el total de la distribucin de recursos. Para ello se utilizan generalmente dos criterios alternativos. O se atribuye a cada componente el peso que histricamente asumi en la distribucin de los recursos, o se establecen ratios de participacin de acuerdo a criterios guiados por las prioridades de polticas. 4. Una vez establecidos los componentes y operacionalizados los criterios de ajuste se pueden integrar en una o ms alternativas sintticas de distribucin. Es decir, se construyen hiptesis alternativas de una Frmula Nacional para Asignacin Equitativa de los Recursos. Cada esquema o frmula de distribucin es luego puesta a prueba a travs de una simulacin de la distribucin a ser obtenida que permite observar como quedaran distribuidos territorialmente los recursos si se implementa cada alternativa formulada. 5. El proceso requiere la evaluacin de los resultados distributivos logrados. Los criterios e instrumentos de evaluacin variarn de acuerdo a los objetivos y particularidades de cada caso. Aunque el criterio mayor sea siempre favorecer la equidad en la distribucin de los recursos, esta puede ser concebida y operacionalizada de diferentes maneras. La evaluacin involucra dos instancias, en primer lugar identificar o desarrollar indicadores adecuados para medir los niveles de equidad (y eventualmente de eficiencia) logrados con las distribuciones alternativas implementadas. En segundo lugar, una vez identificada la hiptesis alternativa ms adecuada, es importante afirmar las bases operativas para la evaluacin y revisin permanente de la frmula. En este sentido tambin es ilustrativa la experiencia britnica donde durante 1997 se estableci un Comit Asesor de Distribucin de Recursos, quien observa como los recursos son distribuidos a travs de la atencin primaria y secundaria asegurando y reflejando las necesidades de la poblacin y una de sus funciones es evaluar los criterios de asignacin de recursos que surgen de la formula. 6. El diseo de modelos de transferencia de recursos requiere consideraciones especiales en pases federales. Por ejemplo, a diferencia del modelo ingls, una parte significativa del sistema pblico de salud en Argentina es financiada con recursos provinciales y municipales por lo cual la evaluacin final de los niveles de equidad logrados debe considerar especialmente el eventual impacto de las expansiones y retracciones de los recursos locales dentro del total. 7. La identificacin de los componentes a ser discriminados en el modelo de distribucin debe ser funcin del perfil de produccin de los servicios del pas. Por

ejemplo, el relativamente alto peso de los hospitales psiquitricos en el total hace que en Inglaterra resulte conveniente distinguir internaciones psiquitricas de no psiquitricas. Lo mismo ocurre en Escocia cuando se resuelve distinguir el componente internaciones obsttricas. El diseo adecuado de un modelo de distribucin para Argentina requiere, por lo tanto, del anlisis previo de cuales son deben ser las principales funciones de produccin del mismo desde el punto de vista poltico (prioridades) como econmico (participacin en el total del gasto). 8. Existen algunos flujos de fondos que no deben ser incluidos en la distribucin equitativa debido a que se rigen por criterios particulares. Por ejemplo, los programas destinados a financiar el combate a adicciones y HIV. 9. La mortalidad como base de distribucin introduce sesgos. Utilizar la mortalidad como variable proxy de morbilidad resulta ms adecuado en menores de 65 aos debido a que los niveles de covariacin entre ambas variables decrecen en grupos de ancianos. 10. Debe ser contemplada la dispersin geogrfica. En algunos componentes puede resultar adecuado corregir por el nivel de dispersin geogrfica de la poblacin utilizndola en sentido inverso, es decir buscando compensar los mayores costos de ejecutar acciones que lleguen a poblaciones altamente dispersas. 11. La descentralizacin de los servicios no es completa. En las provincias y municipios donde hay servicios nacionales, su gasto operativo debe excluirse del total de recursos a ser distribuidos pero no de la evaluacin final que determina los niveles de equidad distributiva alcanzados. 12. La base poblacional debera ser la poblacin sin cobertura de seguros. Debera contemplarse la posibilidad de que en la b ase poblacional utilizada para el clculo de la distribucin se deduzca de la poblacin total aquella protegida por seguros de salud. 13. Al tomar como base de comparacin (Base Line) la distribucin histrica lo ms adecuado es considerar la media de al menos tres aos. 14. La implementacin de la frmula debera ser gradual y puede resultar conveniente contemplar escenarios sucesivos o fases para la implementacin de la metodologa de transferencias. De modo que a corto plazo se de prioridad a la equidad y, en el mediano plazo se abra la opcin de fomentar mayores aportes provinciales y municipales o de incrementar la eficiencia asignativa. 15. Es necesario establecer ex ante criterios de evaluacin de la distribucin. La evaluacin de las metodologas implementadas para distribucin equitativa de los recursos de salud deber contemplar: 1. Tcnicamente robustos, 2. Trasparentes, 3. objetivos, 4) Plausibles, 5) no deben tener incentivos perversos, 6) Confiablilidad exactitud veracidad en el calculo, 7) comprensible para los no especialistas, 8) durabilidad, 9) Practicidad, 10) Claridad en la contribucin de los indicadores, 11) Flexibilidad , 12) Estabilidad, 13) materialidad. 16. Los gastos operativos deben seguir criterios diferentes de las inversiones. Con relacin a las inversiones (gastos de capital), se debe buscar equiparar la capacidad operativa de las jurisdicciones. Por lo tanto, las formas de equiparar la oferta hacia arriba pueden ser por: a) inversin directa para el desarrollo de la capacidad instalada pblica b) incorporacin de contratos de prestacin con establecimientos privados.

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