Repblica Bolivariana de Venezuela Universidad nacional experimental Rmulo Gallegos rea: ciencias de la Salud.

Programa de aulas mviles Puerto Ordaz X Corte seccin B.

Caso Clnico
Proceso de enfermera en usuario con diagnostico de hemorragia digestiva.

Facilitadora: Licda. / Rosa Velsquez.

Participante: T.S.U Josefa Martnez C.I 8.879.527.

Pto Ordaz/ Noviembre 2008.

ndice.

Introduccin..I Objetivos General y Especfico.1 Cuadro fisiopatologico2 Historia de Enfermera..3 Antecedentes personales y familiares Anlisis de laboratorio7 Tratamiento Valoracin por patrones funcionales Valoracin por sistemas Lista de problemas..9 Lista de diagnostico Planes de cuidados.10 Cuadro analtico..12 Conclusin14 Recomendaciones..15 Bibliografa.16

Introduccin

El eje principal de este estudio es la aplicacin del proceso de enfermera, promotores de experiencias significativas que conduzcan a su alcance, estar sustentado en una plataforma de medias y servicios educativos utilizados para el desarrollo de las actividades de orientacin.

El

diagnostico

el

tratamiento

de

los

pacientes

con

trastornos

gastrointestinales requiere un abordaje global, individualizado y equilibrado.

La historia clnica y la exploracin persiguen siendo las bases de la valoracin. La informacin debe obtenerse utilizando un estilo de interrogatorio que anime al paciente al principio a inferir los sntomas por medio de asociaciones espontneos, en lugar de hacerlo respondiendo a preguntas directas.

Objetivos.
Objetivo General. Aplicar el proceso de enfermera en sus diferentes etapas a usuario con diagnostico de hemorragia digestiva superior hospitalizado en medicina que hospital Dr. Ral Leoni de San Flix. Edo Bolvar. Objetivos Especficos. Valorar al usuario utilizando los patrones funcionales de salud y las valoraciones fsicas por sistema. Diagnosticar basndose en la valoracin previa y las respuestas humanas manifestadas. Realizar planes de cuidado relacionadas con el diagnostico analizado. Ejecutar acciones de enfermera acorde con el plan realizado con anticipo. Evaluar los resultados de acuerdo a las acciones desarrolladas.

CUADRO FISIOPATOLOGICO.
Definicin La hemorragia digestiva, puede originarse en cualquier parte desde la boca hasta el ao y pueden ser manifiestas u ocultas. Etiologa -Varices esofgicas -Hipertensin Portal -Ulcera perforada -intoxicacin medicamentosa. Signos y sntomas Anemia Debilidad Fatigabilidad fcil. Palidez cutnea Dolor toraxica Manos. complicaciones -Encefalitis heptica -Cirrosis e hipertensin portal -Insuficiencia heptica. Tratamiento -Concentrado globular -Vitamina K. -Ciclokapron -Omeprazol.

Historia de Enfermera
Identificacin Nombres y Apellidos: F.I.C Sexo: Masculino. Edad: 33 aos. Lugar y Fecha de Nacimiento: Caicara del Orinoco. 29/05/1975. Procedencia: San Flix. Nacionalidad: Venezolano. Ocupacin: Minera. Religin: Catlica. Direccin: Actual: B/ Altamira, Cuele Magallanes, N 54. San Flix. Edo. Bolvar. Motivo de Consulta. Hematemesis y Melena.

Enfermedad actual. Se trata de paciente de 33 aos de edad natural de Caicara del Orinoco, y procedente de su enfermedad actuar el da 01 de septiembre, cuando comenz a presentar fiebre matutina, procedida de escalofri, no cuantificado, de carcter intermitente, atenuada con acetominofen sin llegar a la omisin total. Correctamente presente cefalea frontal pulsante por persistir sintomalogica el da 03 de septiembre al centro ambulatorio en kilometro 88, donde se le realiza gota gruesa, que resulta negativa y le indican tratamiento sistmico. Se traslada a esta localidad y por exacerbacin de esta sintomatologa acude al ambulatorio de Manoa el da 08-9 donde se le realiza gota gruesa que reporta positiva para Plasmodium vivax, por lo que le indican tratamiento a base de cloroquina y primaquina. Tres das despus comienza a presentar vmitos de contenido sanguneo, en forma de cogulos, de color oscuro, ftido, en cantidad variable en 3 oportunidades, mantuvo por el cual consulta a este centro hospitalario indicndole suspensorio del tratamiento anterior e inicio tratamiento. Mejora sintomticamente al segundo da de hospitalizacin y se encuentra asistemtico para el da de hoy. Antecedentes personales: Eruptivas de la infancia sin complicacin refine paludismo en 5 oportunidades por la forma de plasmodium vivax, ltima ocasin en septiembre. Antecedentes familiares: Madre viva de 64 aos de edad, con acontecimiento de E.U.C. PADRE FALLECIDO A LOS 50 AOS DE EDAD, A CAUSA DE INFARTO AL MIOCARDIO. II hermanos, I fallecido a causa de accidente de trastorno, esto aparentemente sanos. Hbitos Psicobiologicos: Ocupacin: Mineral Cafeicos: I taza diaria, tipo caf con leche, hasta la actualidad. Alcohlicos: desde las 19 aos, dos veces por semana, en ocasiones llegando a la embriagues. Sexuales: heterosexuales, dureza estable. Tabquicos: niega.

Anlisis de Laboratorio.
Examen Glicemia Urea Creatinina Calcio Hemoglobina Hematocrito Plaquetas Leucitos Segmentados Linfocitos 10-09 101 83 0,9 7 6 22 43.000 3000 56 44 12-09 103 47 1,3 8,5 5,1 17 45.000 2.400 65 35 Tratamiento. Concentrado globular 2 unidades. Hidrocortisona: 500 mgs V.E. diluido Stat. Furosemida: 20 mg U.E.V posterior al concentrado. Clorotrimetron: 1 ampolla V.I.M previo al concentrado. Vitamina K: I ampolla U.E.V. diluido cada 24 horas. Ciclokapron: I ampolla U.E.V Diluida cada 8 horas Omeprazol: 40 mgs U.E.V diluido O.D Metroclopramida: I ampolla U.E.V. diluida cada 8 horas. Acetominofen: 500 mg V.O. cada 6 Horas. Valoracin por patrones funcionales de Salud. Patrn: percepcin manejo de la salud: paciente refiere manos, debilidad generalizadas, dolor en el abdomen del lado izquierdo, niega fiebre. Patrn: Nutricin y metablico: Usuario infiere no poder engerir bien los alimentos debido a ser enfermedad acta, toma suficiente lquidos, palidez cutnea moderada, piel normal hidratada, mocosas humedad y palidas, con un peso de 67 kilogramos, talla 1.80 cm, temperatura 36,7C. 15-09 78 45 1 8 7 23 103.000 4.100 82 18 Valores Normales 70-110 mg/dl 18-40 mg/dl 0.6-1.4 mg/dl 9.0-11.4 mg/dl 12-16 mg/dl 150.000-320.000

Patrn: Eliminacin: Refiere orinar 5 veces al da normalmente, evacuaciones pastosas, de color negro de aspecto alquitraneo en 2 oportunidades, tambin vmitos de contenido sanguneo.

Patrn: Actividad Ejercicio: El refiere no poder realizar sus actividades debido a su enfermedad, en su vida normal si tiene fuerza y energa para afrentar actividad, camina dos horas- diarias se viste solo y se baa tambin. Patrn: Sueo Descanso: Refiere dormir bien 8 horas al da no utiliza ningn medicamento, el da descansa 3 horas. Patrn: Cognitivo Perceptual: Refiere ver bien, no utiliza lentes, escucha bien, tiene buenas funciones gustativas tctiles y olfativas, dolor en la parte del abdomen, atenundose con analgsicos. Patrn: autopercepcion autoconcepto: Refiere ser una persona compresible y lista conforme a la enfermedad no se han producidos cambios en su cuerpo, dice estar ansioso por su enfermedad. Patrn: Rol Relaciones: Refiere vivir con su familia, que consiste de su esposa y 3 hijos, su familia depende de las muchas cosas importantes en su vida, no tiene problemas con su familia, no tiene problemas en su trabajo y se siente satisfecho con lo que realiza, tiene amigos y se siente parte de la comunidad donde habita. Patrn: Sexualidad Reproduccin: No tiene problemas ni cambios en sus relaciones. Patrn: adaptacin tolerancia al estrs: No ha tenido ningn cambio en su vida ni ha vivido estrs, cuando tiene problemas habla con su esposa. Patrn: Valores Creencias: La religin si es importante en su vida, va a la iglesia a veces.

Examen fsico por sistema.

Neurolgico: paciente consiente, orientado en tiempo, espacio, y persona, capacidad de clculo y razonamiento conservado, normatemico, lenguaje, concentracin y prcticas conservadas, pares crneos sin alteraciones, reflejo establecido presentes. Tono y fuerza muscular normal. Respiratorio: Respiracin, abdominal, trax normoexpancible, resistencia toraxica conservada, vibraciones vocales presentes en ambos hemitorax, sonoridad conservada, murmullo vesicular presente, sin agregadas. Cardiovascular: pex visible y palpable en cuanto espacio intercostal izquierdo con lnea medioclavicular, matiz cardiaca. Pulsos arteriales, presentes y simtricos en sitios habituales. Gastrointestinal: a la inspeccin abdomen distendido, a la palpacin abdomen blando doloroso en la regin de epigastrio a la percusin, sonido timpanizado a la auscultacin, ruidos y hidroaerios. Genitourinario: puopercucion negativa puntos uretrales superficiales y medio negativo. Musculo-esqueleto: a la paciencia no se observan deformacin seas, no signos de inflamacin a la palpacin, articulaciones no dolores. Movilidad activa, pasiva y resistida conservada. Tegumento/piel: a la inspeccin piel morena con palidez cutnea moderada, lisa turgente normohidratada, normotermica. Uas de aspecto y configuracin normal cabello negro, normaimplantado.

Lista de Problemas.
Dolor en el abdomen. Hipertensin. Vmitos con contenido sanguneo Evacuacin patosas de color negro Cefalea.

Lista de Diagnsticos.
Dolor crneo R/C lesiones secundarias al aumento de las secuencias gstricas. Hipertermia R/C enfermedad M/P escalofros. Posible deterioro de la integridad cutnea (perianal) R/C las evacuaciones de color negro M/P verbalmente por el usuario. Rasgo de manejo ineficaz del rgimen teraputico R/C tratamiento signos y sntomas de las complicaciones.

Plan de Cuidado.
Dx de enfermera: dolor crneo R/C lesiones secundarias al aumento de las secreciones gstricas. CRITERIOS DE ACCIONES DE EVALUACIN RESULTADOS ENFERMERIA Virgnea Henderson Usuario mejorara el -relacin enfermera Continuara asistencia a la dolor en un lapso usuario. evolucionando. persona enferma o de media hora. -se administra sana que no se analgsico. puede hacer por si - se brinda higiene mismo por falta de y confort. fuerza, de Se orienta solucin voluntario o de dieta prescrita. conocimiento con -se cuantifican el bien de conserva, signos vitales. o de restablecer su -se ayuda a independencia en satisfacer la satisfacciones del necesidades sus necesidades fisiolgicas. fundamentales. -se realizan reporte de enfermera. TEORIA

Plan de Cuidado.
Dx de enfermera: posible deterioro de integridad cutnea (peri anal) R/C las evacuaciones de color negro M/P verbalmente por el usuario. CRITERIOS DE ACCIONES DE EVALUCION RESULTADOS ENFERMERIA Virgnea Henderson Usuario mejorara el -relacin enfermera Continuara evolucin. capacidad de dolor en un lapso usuario. actuar de forma de media hora. -se administra independiente en analgsico. relacin con sus - se brinda higiene contorno y confort. necesidades Se orienta solucin fundamentales. dieta prescrita. -se cuantifican signos vitales. -se ayuda a satisfacer necesidades fisiolgicas. -se realizan reporte de enfermera. TEORIA

Dx de enfermera: riesgo de manejo ineficaz, del rgimen teraputico R/C el tratamiento signos y sntomas de las complicacin. CRITERIOS DE ACCIONES DE EVALUCION RESULTADOS ENFERMERIA Virgnea Henderson Usuario mejorara el -relacin enfermera Continuara evolucin. ser biolgico, dolor en un lapso usuario. psicolgico y social de media hora. -se administra que tiende hacia la analgsico. independencia en - se brinda higiene la satisfaccin de y confort. sus catorce Se orienta solucin necesidades dieta prescrita. fundamentales. -se cuantifica signos vitales. -se ayuda a satisfacer necesidades fisiolgicas. -se realizan reporte de enfermera. TEORIA

Cuadro Analtico.

Datos Subjetivos Usuario manifiesta sentir dolor en la barriga y presenta diarrea con sangre y vmitos con sangre.

Datos Objetivos Patrn disfuncional A la inspeccin -Percepcin y abdomen manejo de la salud. distendido. -Eliminacin. A la palpacin abdomen blando doloroso en la regin epigastrio. A la percusin sonido timpanizado A la auscultacin ruidos hidroaerios.

Dx enfermera Dolor crnico R/C lesiones secundaria al un aumento de las secuencias gstricas.

Conclusin.

El proceso de enfermera constituye una herramienta bsica y primordial en la labor cotidiana del personal de enfermera debido a que mediante a esta metodologa de trabajo con pasos relacionados, el profesional interacta con el paciente para la formulacin de diagnostico de enfermera que dan a conocer las necesidades que deben satisfacer el usuario. Cabe resaltar que para la aplicacin de este proceso es necesario mantener elevado el grado de interaccin con el usuario y con el familiar del mismo, como fue el caso estudiado. Es importante reconocer que una hemorragia digestiva superior altera notablemente el sistema gastrointestinal. Para concluir, cabe destacar que se lograron los objetivos propuestos al iniciar este estudio de caso. Y as mismo, los objetivos propuestos de iniciar la realizacin de los planes de cuidado.

Recomendaciones.

Orientar al usuario acerca de su enfermedad. Orientar al usuario y familiar sobre la dieta prescrita. Orientar a usuario a cerca de la importancia del cumplimiento con tratamiento. Orientar a usuario sobre la importancia de su higiene y confort Orientar a usuario acerca de la importancia con la relacin de todos los estudios realizables para mayor resolucin de su problema.

Bibliografa.

Mark H. Beers, M.D, y Robert Berkow, M.D El Manual Merck. (1997). Mara C. Torres. Enfermera Bsica (2002)