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CAPITULO SEIS CANCER BUCAL EPIDEMIOLOGIA

En todo el mundo, el carcinoma bucal es uno de los canceres de mayor prevalencia y una de las 10 causas ms comunes de muerte. Casi todos los canceres bucales son de clulas escamosas. El cncer de la boca es una afeccin el envejecimiento: casi 95% ocurre en personas mayores de 40 aos, con edad promedio en el diagnostico de alrededor de 60. Casi todos los canceres bucales afectan la lengua, bucofaringe y piso de la boca. Los labios, las encas, la lengua dorsal y el paladar son sitios menos comunes. Es raro el carcinoma de clulas escamosas primario de los huesos; sin embargo, puede desarrollarse un tumor a partir de restos epiteliales y del epitelio de clulas odontgenas, incluso quistes y ameloblastoma. Las personas que han tenido un cncer previo tienen un riesgo ms alto de una segunda afeccin maligna bucofarngea. ORIGEN Y FACTORES DE RIESGO

Se piensa que la carcinognesis es una serie de fenmenos que inicia cambios que promueven el desarrollo del cncer. Las pruebas de factores etiolgicos se basan en estudios de grupos de riesgo, diferencias en la frecuencia de la enfermedad, estudios de laboratorio de tejidos malignos y estudios en animales. La frecuencia creciente de cncer bucal se relaciona claramente con la edad, lo que puede indicar una declinacin de la vigilancia inmunitaria con los aos y la duracin de la exposicin a factores iniciadores y promotores. Ellos incluye exposicin a irritantes qumicos y fsicos, infecciones virales, efectos hormonales, envejecimiento celular y disminucin de la vigilancia inmunolgica. El uso de tabaco y alcohol es un factor de riesgo conocido de cncer bucal y bucofarngeo. Todas las formas de alcohol, que incluyen licores fuertes, vino y cerveza, se han relacionado con el origen de cncer bucal. Los efectos combinados del tabaco y el alcohol tienen accin sinrgica en el desarrollo del cncer de la boca. En el cncer labial los factores de riesgo son: exposicin al sol, tez clara y tendencia a quemarse, fumar en pipa y el alcohol. PRONOSTICO

Es comn la diseminacin local o regional del cncer bucal de clulas escamosas y afecta la eleccin de la teraputica y el pronstico. Son usuales las metstasis a ganglios linfticos cervicales, pero raras las distantes debajo de la clavcula. L cncer que ocurre en la parte posterior de la cavidad bucal, la bucofaringe y la regin inferior de la boca tiende a acompaarse de un pronstico ms malo. Ellos se explica porque suele diagnosticarse cuando la enfermedad esta avanzada y la frecuencia de diseminacin a ganglios linfticos es ms alta al establecerse el diagnostico. Es comn que haya metstasis a ganglios linfticos ipsolaterales; sin embargo,

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tambin se disemina a los contralaterales y es ms frecuente en lesiones de la lnea media y posteriores. El factor ms importante en la supervivencia es la etapa de la enfermedad cuando se diagnostica. Casi todos los canceres bucales se reconocen despus de que presentan sntomas. LESIONES PRECANCEROSAS

Leucoplasia, eritroplasia. Leucoplasia es una lesin blanca de la mucosa bucal que no puede eliminarse frotndola ni clasificarse como alguna otra alteracin despus del examen histopatolgico. Puede afectar cualquier rea de la mucosa de la boca y con mayor frecuencia representa una queratosis benigna. Se ha relacionado con traumatismos y el uso de tabaco. Existe una relacin de dosis a respuesta entre la frecuencia y duracin del tabaquismo y la leucoplasia. La leucoplasia relacionada con el uso del tabaco suele ser reversible cuando se suspende el tabaquismo. La leucoplasia se ha considerado como la presentacin bucal ms comn de cncer; sin embargo, se ha demostrado que la eritroplasia y la eritroleucoplasia irregular tienen mayor riesgo de displasia o malignidad que las lesiones blancas. Con frecuencia, la leucoplasia se asocia con candida y se ha observado una prevalencia ms alta en la eritroplasia. Liquen plano. Esta afeccin es una enfermedad mucocutanea compleja de mediacin inmunolgica que se observa principalmente en adultos y es ms comn en mujeres. Se ha demostrado que el liquen plano crnico tiene un riesgo de cncer bajo pero mediable, y se ha identificado el desarrollo de cncer bucal a partir de reas e liquen plano atrfico eritematoso. Sfilis, fibrosis submucosa. Tal vez sea necesario diferenciar las lesiones bucales de la sfilis de las malignas. La fibrosis submucosa es una enfermedad de la mucosa bucal caracterizada por atrofia epitelial y fibrosis de la submucosa. Se ha descrito carcinoma de clulas escamosas hasta en un tercio de pacientes con fibrosis submucosa. Leucoplasia vellosa bucal. Esta alteracin se presenta como una placa blanca plegada verticalmente que se observa con mayor frecuencia en los bordes de la lengua. Puede ocurrir en pacientes con inmunosupresin crnica y se acompaa de la presencia de virus Epstein-Barr. Si bien es ms comn en personas con virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), se ha observado en enfermos despus de

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trasplantes de rganos y medula sea. En la leucoplasia vellosa no se observa displasia y no es probable que represente una lesin premaligna. Tratamiento de la leucoplasia. Es necesario eliminar irritantes locales; si la leucoplasia no desaparece, puede estar indicado tratarla. La teraputica puede incluir excisin quirrgica o con laser y tratamientos tpicos. Es posible lograr su remisin con la aplicacin tpica de vitamina A, sin embargo, con frecuencia las lesiones recurren cuando se suspende el tratamiento. VIRUS EN EL CANCER BUCAL

Se estudia de manera febril el posible sitio de los virus en el cncer bucal; su interaccin con otros carcingenos y oncgenos puede ser un mecanismo importante de la enfermedad. Se han estudiado los virus herpticos (HPV) en el cncer bucal. En el laboratorio, pueden transformar clulas. Se ha establecido bien la relacin de HPV con la displasia anogenital y cervical y con los carcinomas in situ e invasor. En algunos estudios, casi la mitad de estas neoplasias contena HPV tipo 16 o 18. BIOLOGIA TUMORAL

Es posible que los estudios de los mecanismos de reparacin del dao celular tengan un sitio en la comprensin y teraputica futura de las enfermedades malignas. Las alteraciones observadas en la expresin del antgeno de leucocitos humanos pueden ser tiles para pronosticar la conducta del tumor. En el infiltrado predominan los linfocitos CD8 (clulas T supresoras), lo que sugiere una evolucin de la supresin inmunitaria con progresin a un carcinoma invasor. El carcinoma de clulas escamosas se disemina principalmente por extensin local directa y regional a travs de linfticos. Son raras las metstasis a sitios distantes. La diseminacin regional en la mucosa bucal puede ocurrir por extensin directa y en algunos casos diseminacin submucosa, que puede dar por resultado reas amplias de afeccin. Ocurre invasin sea cuando se viola la barrera peristica. La comprensin de la biologa de la invasin de clulas malignas puede llevar a conductas adicionales en el diagnostico y tratamiento. NUTRICION: RIESGO Y PROFILAXIS

Se ha comprobado que la vitamina A tiene un sitio en el cncer bucal. La vitamina A puede causar regresin de la leucoplasia premaligna y se estudia el uso profilctico de suplementos en pacientes con riesgo alto de carcinoma de clulas escamosas recurrente o secundario nuevo.

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SIGNOS Y SINTOMAS DE PRESENTACION

El cncer bucal puede ser asintomtico al inicio y con mayor frecuencia los pacientes solo se identifican despus del desarrollo de sntomas y de la progresin de la enfermedad. El sntoma ms comn que lleva al paciente a buscar atencin es una molestia y se encuentra al establecer el diagnostico hasta en un 85% de los pacientes. Los enfermos tambin pueden presentarse porque han identificado una masa en la boca o el cuello. Con menor frecuencia has disfagia, odinofagia, otalgia, limitacin del movimiento y hemorragia bucal. Despus d una valoracin cuidadosa de los ganglios linfticos cervicales y submandibulares debe examinarse la boca, en el examen de la cavidad bucal no debe descuidarse ningn rea, pero es necesario examinar con mayor cuidado los sitios de riesgo alto de carcinoma bucal. La diseminacin linftica del carcinoma bucal suele incluir los ganglios ms altos, submandibulares y digstricos, cervicales superiores y por ltimo los ganglios linfticos restantes a lo largo de la cadena cervical. Los ganglios linfticos relacionados con el cncer se tornan grandes y de consistencia firme a dura; no son sensibles, a menos que se acompaen de una infeccin secundaria o se presente una respuesta inflamatoria despus de la biopsia. La diseminacin del tumor es crtica en el pronstico y la seleccin del tratamiento. AZUL DE TOLUIDINA

Puede utilizarse esta sustancia como un auxiliar para estimar las lesiones con riesgo. El mecanismo del aumento de la captacin de azul de toluidina en lesiones displsicas y malignas puede deberse a un incremento de la sntesis de DNA en las clulas malignas, mayor difusin a travs de clulas de tumor dispuestas de manera muy fortuita y a su difusin por el incremento de conductos en las clulas tumorales. La retencin positiva de azul de toluidina, en particular en reas de leucoplasia o eritroplasia, y la captacin en el patrn perifrico de una ulcera, pueden indicar la necesidad de una biopsia. El azul de toluidina proporciona una gua para seleccionar el sitio de biopsia e indicar los sitios con riesgo de afeccin maligna en reas amplias de leucoplasia, y adems puede ayudar a determinar los bordes de una lesin con fines teraputicos. IMGENES

Las imgenes, que incluyen radiografas usuales, tomografa por computadora (TC), centelleografa nuclear, imgenes de resonancia magntica (IRM) y ultrasonido pueden proporcionar pruebas de invasin sea y de la extensin de algunas lesiones del tejido blando. Es importante la invasin sea para establecer la etapa, la eleccin del tratamiento y el pronstico. Las imgenes para determinar la afecciono sea pueden complementarse con el empleo de las radiografas usuales, de TC y la de grammagramas seos. El centelleograma nuclear puede proporcionar pruebas de invasin sea por el tumor y necrosis del hueso consecutiva a

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radioterapia. La IRM tiene un valor limitado para determinar la afecciono sea, pero puede mostrar la deformacin de las trabeculas. La TC y la IRM ayudan a determinar el estado de los ganglios linfticos cervicales. El ultrasonido de una parte pequea puede tener valor para imgenes de masas de glndulas salivales y estimar ganglios linfticos. OBTENCION DE UNA MUESTRA DE TEJIDO

Adems de las tcnicas de biopsia estndar por incisin y excisin, tambin es posible adquirir tejido para histopatologa mediante aspiracin con aguja fina (AAF). La citologa exfoliativa tiene un valor limitado en la valoracin de cncer, porque es difcil tomar una muestra de mucosa escamosa hasta el epitelio basal, que se requiere para valorar displasia, y es posible que en mucosa queratinizada solo se obtendr queratina. HISTOPATOLOGIA

Para el diagnostico se requiere un examen microscpico. Displasia o atipia describe una gama de anormalidades celulares, que incluye tamao y morfologa celulares, aumento de figuras mitticas, hipercromatismo y alteracin de la orientacin ya maduracin clulas normales. Displasia leve, moderada y grave se refieren a la anormalidad epitelial de gravedad variable que no incluye el grosor total del epitelio. Cuando se afecta este ltimo, el diagnostico es de carcinoma in situ. TRATAMIENTO DEL CANCER BUCAL

El principal objetivo es curar al paciente de cncer. La eleccin del tratamiento depende de factores como tipo celular y grado de diferenciacin, sitio, tamao y localizacin de la lesin primaria; estado de ganglios linfticos; presencia de invasin sea; capacidad para lograr mrgenes quirrgicos adecuados; habilidad para preservar el habla; capacidad para conservar la deglucin; estado fsico y mental del paciente; valoracin amplia de las complicaciones potenciales de cada tratamiento; experiencia del cirujano y el radioterapeuta, y preferencia personal y cooperacin del paciente. En la teraputica del cncer bucal se utiliza ciruga o radiacin con intentos curativos. Se estudia la quimioterapia como adyuvante de estas dos modalidades teraputicas principales. Ciruga. Este mtodo teraputico puede utilizarse solo o combinado con radioterapia en el tratamiento del tumor primario y ganglios linfticos invadidos. La ciruga est indicada en tumores que afectan el hueso cuando cabe esperar que los efectos secundarios de este procedimiento sean menos importantes que los relacionados con la radiacin, en neoplasias radiorresistentes y en tumores recurrentes en reas que recibieron antes una dosis mxima de radioterapia.

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La ciruga origina un sacrificio necesario de estructuras, que puede tener consideraciones estticas y funcionales importantes. El tratamiento de eleccin de ganglios cervicales clnicamente positivos es el quirrgico. Los tumores con invasin ganglionar deben tratarse de manera agresiva por el pronstico ms malo cuando hay ganglios positivos. La excisin quirrgica de lesiones displsicas y malignas puede llevarse a cabo con laser, que en estos casos se tolera bien y suele disminuir el tiempo de hospitalizacin, pero tiene la desventaja de ocultar los bordes para confirmacin histopatolgica. Radioterapia. Esta modalidad puede utilizarse como intento curativo, parte de un tratamiento combinado de radiacin y ciruga o con fines paliativos. La radioterapia radical tiene como fin curar. La radiacin destruye clulas por su interaccin con las molculas cargadas que interactan en los procesos bioqumicos en las clulas. Se altera el DNA y ocurre dao cromosmico. Las clulas afectadas pueden morir o quedar incapacitadas para dividirse. El efecto biolgico de la radiacin depende de la dosis por fraccin, el nmero de fracciones por da, el tiempo total de tratamiento y la dosis total de radiacin. Los canceres de clulas escamosas suelen ser radiosensibles y las lesiones tempranas son muy curables. La radioterapia tiene la ventaja de tratar la enfermedad in situ y evitar la necesidad de extirpar tejido y suele ser el tratamiento de eleccin en muchos tumores T1 y T2. FUENTES DE RADIACION. Para tratar tumores superficiales puede utilizarse radiacin con penetrancia baja; en la teraputica de lesiones de piel y labios suele usarse radiacin de kilovoltaje bajo (50 a 300 kV). PLANEACION DE LA RADIOTERAPIA. El plan de tratamiento con radiacin se determina por el sitio y tamao del tumor, volumen total por radiar, numero de fracciones de la teraputica, total de das de tratamiento y tolerancia del paciente. La planeacin de la radioterapia incluye el diseo para proteger los tejidos u rganos no afectados. Para la mayor parte de las afecciones malignas epiteliales, se proporciona la radiacin en fracciones de 1.8 a 2 Gy por cinco semanas hasta una dosis total de 6000 a 6500 cGy. Es posible acelerar la teraputica para producir una dosis total de 5000 cGy en tres semanas. Los linfomas de cabeza y cuello suelen tratares hasta una dosis total de 3500 a 5000 centigrays.

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Quimioterapia. Se ha considerado esta modalidad para el tratamiento de personas con tumores avanzados o enfermedad recurrente en quienes no es probable que la ciruga o la radiacin logren la curacin. La quimioterapia se utiliza como teraputica de induccin antes de tratamientos locales, quimioradioterapia simultnea y despus de la teraputica local como quimioterapia adyuvante. Se investigan protocolos de quimioterapia y radioterapia combinadas; se ha observado regresin del tumor, pero no ha habido una mejora consistente en la supervivencia a cinco aos. La toxicidad potencial de la quimioterapia incluye Mucositis, nauseas, vmitos y supresin de medula sea. Los principales agentes que se utilizan solos o combinados son metotrexato, bleomicina, cisplatino y derivados del platino, y 5-fluoruracilo. Radiacin y ciruga combinadas. Una de las desventajas de la radioterapia es la posibilidad de erradicar clulas tumorales bien oxigenadas en la periferia de un tumor y para la enfermedad subclnica. La ciruga es ms benfica en masas tumorales con clulas hipxicas relativamente resistentes a la radiacin y cuando el tumor incluye hueso. La radiacin puede utilizarse en el preoperatorio, el posoperatorio o en un mtodo planeado de administracin dividida. Las ventajas de la radiacin preoperatoria incluyen destruccin de clulas perifricas del tumor, posible control de la enfermedad subclnica y posibilidades de convertir lesiones inoperables en operables. Las desventajas son la dificultad para definir la extensin exacta del tumor y el retraso de la ciruga y cicatrizacin posquirrgica. La radioterapia posoperatoria puede utilizarse para destruir clulas que quedan en el borde de reseccin y controlar la enfermedad subclnica. OTROS CANCERES DE CABEZA Y CUELLO

Tumores malignos de las glndulas salivales. Estas neoplasias, que su mayor parte afectan las glndulas partidas, representan menos del 5% del total de los tumores de cabeza y cuello. Cuando incluyen las glndulas submaxilares o sublinguales, hay una probabilidad alta de que sean malignas. En orden de frecuencia decreciente, los tumores malignos de las glndulas salivales son carcinoma mucoepidermoide, carcinoma qustico adenoide, adenocarcinoma, carcinoma de clulas escamosas, adenoma pleomrfico maligno, carcinoma indiferenciado, linfoma, melanoma y un grupo mixto de sarcomas. No se conoce la causa de los tumores de las glndulas salivales, pero se ha identificado que la radiacin ionizante es un factor de riesgo. Los tumores malignos de las glndulas salivales se presentan con mayor frecuencia como una masa que puede acompaarse de ulceracin. Casi todos los tumores de las glndulas salivales menores son malignos. El tratamiento es principalmente por reseccin quirrgica.

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TRATAMIENTO DE TUMORES DE LAS GLANDULAS SALIVALES La principal teraputica de tumores primarios es quirrgica. La radioterapia es eficaz a dosis altas en neoplasias malignas de las glndulas salivales. Suelen utilizarse dosis y fraccionamientos similares a las que se emplean en el tratamiento de carcinoma de clulas escamosas. PRONOSTICO El pronstico en tumores de glndulas salivales se relaciona con el tipo y tamao de la neoplasia, afeccin de ganglios linfticos y extensin de la enfermedad. Los tumores con buena posibilidad de curacin son los pequeos, los de clulas acnicas, el carcinoma mucoepidermoide de grado bajo y los tumores mixtos. Los de mal pronstico son neoplasias grandes, adenocarcinoma y los carcinoma qustico adenoide, mucoepidermoide del grado alto, mal diferenciado y el de clulas escamosas. Lesiones malignas de la mandbula. La afeccin maligna sea mas comn es el sarcoma ostegeno. El tratamiento requiere ciruga, tal vez combinada con radioterapia. El carcinoma primario de clulas escamosas de la mandbula es raro. Puede originarse de restos epiteliales o del epitelio de lesiones odontgenas. Las neoplasias metastsicas mandibulares incluye con mayor frecuencia la parte posterior. Las neoplasias comunes que dan metstasis a la mandbula son adenocarcinomas (mama, prstata y tubo digestivo) y el carcinoma renal. Otros tumores primarios que dan metstasis incluyen los de tiroides, testculos, vejiga, ovarios y cuello uterino. Los sntomas relacionados con metstasis mandibulares pueden incluir dolor, parestesia, anestesia, movilidad de los dientes y tumefaccin. El diagnostico requiere biopsia. Los tumores ms comunes que dan metstasis a la mandbula son los de mama, prstata y colon. Carcinoma nasofarngeo El cncer nasofarngeo puede tener implicaciones en la prctica dental porque es posible que los pacientes tengan molestias que simulen trastornos temporomandibulares. Los sntomas relacionados con carcinoma nasofarngeo incluyen dolor, limitacin de la abertura de la mandbula, dolor de odo y otras molestias auriculares. Las manifestaciones ms comunes de carcinoma nasofarngeo son obstruccin nasal, epistaxis y una masa en el cuello. Los factores de riesgo de carcinoma nasofarngeo incluyen infeccin por virus Epstein-Barr, tabaquismo, consumo durante la niez de pescado curtido y otros alimentos conservados comunes en la dieta cantonesa y origen del sur de China. El tratamiento requiere radioterapia. La ciruga puede tener un sitio en los ganglios del cuello invadidos pero no el tratamiento del tumor primario.

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Carcinoma de clulas basales. Esta neoplasia es una cncer ulceroso que destruye localmente y puede ocurrir en cabeza y cuello. Se considera que el principal factor etiolgico es la exposicin del sol. La teraputica suele incluir excisin local o quimioterapia tpica. Si bien el carcinoma de clulas basales rara vez da metstasis, son comunes las recurrencias o nuevas lesiones primarias. Melanoma maligno. Esta afeccin puede presentarse como un rea de alteracin de la pigmentacin de la piel. El melanoma maligno de la boca es muy raro. Las lesiones bucales suelen ser pigmentadas, aunque se han observado algunas sin pigmento. Esta neoplasia es una enfermedad maligna agresiva y es comn que haya metstasis amplias por la va linftica y hematgena. Se requiere una teraputica agresiva del tumor primario e investigacin cuidadosa de metstasis. Enfermedad maligna de cabeza y cuello en el SIDA. La enfermedad HIV que origina inmunosupresin aumenta el riesgo de una afeccin neoplsica. La ms comn en el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es el sarcoma de kapossi. La de incremento ms rpido es el linfoma. Los linfomas son agresivos e implican mal pronstico. En pacientes con enfermedad HIV se ha observado carcinoma bucofarngeo de clulas escamosas; sin embargo, no se han establecido los ndices de prevalencia. El sarcoma de kapossi es una proliferacin neoplsica multicntrica de clulas endoteliales; puede ocurrir hasta en 55% de varones homosexuales con SIDA y ser el primer signo de progresin a esta afeccin o presentarse durante la evolucin de la enfermedad. El sarcoma de kapossi es menos comn en personas con SIDA cuyo factor de riesgo no es la transmisin sexual, lo que sugiere su relacin con un agente de transmisin sexual. Las lesiones inciales son asintomticas, aunque puede causar molestias e interferir con el habla y la alimentacin cuando progresan. Para establecer el diagnostico definitivo requiere biopsia. Como el sarcoma de kapossi es una enfermedad neoplsica multicntrica, pueden afectarse muchos sitios, que incluyen piel, ganglios linfticos, tubo digestivo y otros rganos. Se ha comprobado que la quimioterapia intralesional del sarcoma de kapossi bucal proporciona paliacin eficaz. El sarcoma de kapossi es radiosensible y es posible que la radiacin sea paliativa para la afeccin regional. VALORACION BUCAL Y DENTAL ANTES DEL TRATAMIENTO

Antes de iniciar la teraputica del cncer se necesita una valoracin bucal y dental detallada. La primera se requiere para identificar trastornos que deberan tratarse antes del tratamiento de cncer a fin de reducir el riesgo o gravedad de las complicaciones, disminuir el peligro de

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infecciones de la denticin y la mucosa, minimizar el desarrollo de xerostoma y tratar sus complicaciones e instituir un programa preventivo de caries. Las intervenciones previas a la teraputica se dirigen a conservar la integridad de la mucosa y el hueso, la salud mental y periodontal y la funcin de las glndulas salivales, y a prevenir las posibles complicaciones de la teraputica. El examen debe ser amplio e incluir cabeza y cuello con atencin a la presencia de linfadenopatia, el examen de la mucosa intrabucal y exploracin dental y periodontal; esta ultima debe incluir sondeo periodontal completo. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DEL CANCER

Las complicaciones crnicas o reacciones tardas a la radiacin se deben a cambios en el riego, fibrosis de tejido conjuntivo y musculo y alteraciones de la celularidad de los tejidos. El efecto en la mucosa es de atrofia epitelial, alteracin del riego y fibrosis de tejido conjuntivo, y origina una mucosa atrfica, friable. En las glndulas salivales ocurren perdida de clulas acinares, alteraciones del epitelio de los conductos, fibrosis y degeneracin grasa. En el hueso, la hipovascularidad e hipocelularidad originan el riesgo de osteorradionecrosis. Mucositis. Esta complicacin ocurre cuando los efectos de la radiacin exceden el ndice de crecimiento y reparacin celulares, y origina adelgazamiento, erosin y ulceracin epitelial. Los primeros signos de Mucositis pueden ser un aspecto blanco de la mucosa debido a hiperqueratinizacin y edema intraepitelial o de color rojo por hiperemia. La dosis, fraccin y duracin de la radiacin son los factores principales que influyen en la gravedad y el desarrollo de Mucositis por radiacin. TRATAMIENTO DE LA MUCOSITIS. Un objetivo que se persigue constantemente es prevenir la Mucositis. La higiene bucal y la eliminacin de irritantes locales pueden influir en el desarrollo de Mucositis. La Mucositis no se reduce mediante el uso de enjuagues de clorhexidina durante la radioterapia. En estudios controlados de suspensin de sucralfato para tratamiento de la Mucositis bucal el xito ha sido variable. El sucralfato puede ser til en la paliacin de la Mucositis establecida por sus efectos de recubrimiento y protectores. Una comparacin del sucralfato y una difenhidramina aunada a la suspensin de caoln y pectina no mostro mayor eficacia de cualquiera de las suspensiones pero en ambos grupos se observo una Mucositis reducida en comparacin con los testigos histricos. Tambin hay informes clnicos de su eficacia combinada con anestsicos tpicos (benzocana).

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Tratamiento de la Mucositis: Frmacos para dilucin: Solucin salina, enjuagues de bicarbonato, enjuagues frecuentes con agua, enjuagues con perxido de hidrogeno diluido.

Frmacos para recubrimiento: Caoln-pectina, cloruro de aluminio, hidrxido de aluminio, hidrxido de magnesio, hidroxipropilcelulosa, sucralfato.

Lubricacin de los labios: Lubricantes hidrosolubles, lanolina.

Anestsicos tpicos: Clorhidrato de diclonina, lidocana, benzocana y difenhidramina.

Frmacos analgsicos: Clorhidrato de bencidamina.

Xerostoma. Cabe predecir que la exposicin bilateral de las glndulas salivales mayores a la radioterapia origina xerostoma. Quienes reciben dosis totales de radiacin mayores de 3000 tienen riesgo si se encuentran en el campo todas las glndulas mayores. Con dosis totales de 6000 Gy por cinco semanas ocurren efectos irreversibles. La radiacin origina atrofia y necrosis de clulas acinares, cambios en el tejido conjuntivo vascular y alteraciones de la funcin neurolgica. Durante la radiacin, se afectan los acinos serosos antes que los mucinosos, lo que origina una secrecin gruesa, viscosa, que puede ser incomoda para el paciente. A continuacin, disminuye con rapidez la produccin salival y es posible que se reduzca hasta un 50% despus de una semana de radiacin fraccionada. Segn la cuanta del tejido salival incluido en el campo, la xerostoma puede recuperarse en el transcurso de seis meses, pero en muchos casos la perdida funcional es permanente. La xerostoma puede perdurar toda la vida y en consecuencia quiz sea necesario prevenir de manera indefinida las complicaciones bucales. Los objetivos en el tratamiento de la xerostoma son estimular la funcin de las glndulas salivales restantes y, si no se logra, paliacin de la xerostoma, prevenir caries y tratar los cambios de la flora microbiana.

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ESTIMULACION DE LA FUNCION. El uso de sialagogos proporciona la ventaja de estimular la secrecin salival, que puede incluir todos los componentes normales y proporcionar las funciones protectoras de la saliva. El uso de goma de mascar sin azcar o de caramelos tambin puede ayudar a estimular cualquier funcin glandular residual. La pilocarpina es el sialagogo que se ha estudiado mejor. Es un frmaco parasimpatomimtico, con efectos principales en el receptor muscarnico-colinrgico de clulas acinares de las glndulas salivales. A dosis hasta de 15 mg/da aumenta la secrecin de saliva y se ha observado pocos efectos secundarios cardiovasculares. PALIACION DE LA XEROSTOMIA. Cuando no es posible estimular la funcin pueden utilizarse frmacos humectantes de la boca o sustitutos de la saliva. Son esenciales sorbos frecuentes de agua y una diete hmeda. Las caractersticas deseables en sustitutos de la saliva son lubricar, humedecer la superficie, inhibir el crecimiento excesivo de microorganismo patgenos, conservar la dureza de estructuras dentales, sabor agradable, efecto prolongado, fecha de caducidad amplia y costo bajo. Casi todos los productos disponibles son a base de carboximetilcelulosa. Candidiasis. La infeccin clnica ms comn de la bucofaringe en pacientes radiados es la candidiasis. Durante la radioterapia aumentan el nmero de enfermos con colonias de candida, las cuentas cuantitativas y la infeccin clnica. Los enfermos radiados deben tratares con antimicticos tpicos porque la candidiasis bucal produce molestias en la boca pero no originan infeccin sistmica a menos que el paciente esta inmunocomprometido. Caries. Las caries relacionadas con la xerostoma afectan de manera caracterstica al tercio gingival y las puntas de las cspides incisales de los dientes. La causa se relaciona con la falta de produccin de saliva que origina la prdida del potencial de remineralizacin y la capacidad amortiguadora, aumento de la acidez y alteracin de la flora bacteriana. Debe conservarse una higiene bucal escrupulosa, tratarse la xerostoma y llevarse a cabo ensayos completos de sialagogos. Es posible endurecer la estructura dental con el uso de fluoruros y aumentar la remineralizacin con estos ltimos y productos remineralizantes. Necrosis tisular. La necrosis del tejido blando puede incluir cualquier sitio de la boca, incluso los carrillos y la lengua. La afeccin del tejido que recubre hueso que ha recibido una dosis alta de radiacin puede

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predisponer a necrosis del tejido blando y el hueso. La osteonecrosis posradiacin puede ser crnica y progresiva. Los sntomas y signos pueden incluir molestia o hipersensibilidad en el sitio, mal sabor, parestesia y anestesia extrabucal y bucoantral, infeccin secundaria y fractura patolgica. El riesgo de necrosis dura toda la vida y puede ocurrir muchos aos despus de la radiacin. La prevencin de osteonecrosis posradiacin se inicia con el examen dental previo a la radiacin y planeacin de la radioterapia. Antes de esta ltima deben extraerse los dientes que se encuentran en la fraccin de dosis alta cuyo pronstico es dudoso, en particular debido a una afeccin periodontal, y en quienes no es probable que se adapten a un cuidado bucal regular. Si se planean extracciones, es aconsejable un tiempo de cicatrizacin tan prolongado como sea factible. Se ha sugerido siete a 14 y hasta 21 das como periodos como cicatrizacin antes de la radioterapia. El tiempo necesario puede depender de la naturaleza de la extraccin, que cuando es experta y atraumtica requiere menos tiempo para cicatrizar. Cuando se presenta osteonecrosis posradiacin, el tratamiento incluye evitar irritantes de la mucosa, suprimir el uso de dispositivos dentales si estn en contacto con el rea lesionada, conservar el estado nutricional y suspender el consumo de tabaco y alcohol. Los enjuagues con antibiticos tpicos (como tetraciclina) o antispticos (clorhexidina) puede reducir el potencial de irritacin local de la flora microbiana. El tratamiento con oxigeno hiperbrico aumenta la oxigenacin tisular, incrementa la angiognesis y promueve la funcin de osteoblastos y fibroblastos. Habla, masticacin. Despus de ciruga o radiacin puede haber anormalidades en el habla por fibrosis que afecta la movilidad de la lengua y la mandbula y la funcin del paladar blando. Los principales medios para tratar estas complicaciones son la teraputica el lenguaje y prtesis. Nutricin. La radioterapia origina cambios en el gusto y el olfato. El primero puede afectarse por un efecto directo en los botones gustativos o indirecto debido a xerostoma e infecciones secundarias. Una dosis total fraccionada mayor de 3000 Gy reduce la agudeza para todos los sabores: dulce, acido, amargo y salado. Con frecuencia, el gusto se recupera con lentitud durante varios meses, pero puede haber una alteracin permanente. Disfuncin mandibular. Es posible que se presenten sndromes musculosqueleticos por fibrosis muscular, que puede ser consecutiva a la radiacin y ciruga, interrupcin posquirrgica de la continuidad mandibular y el estrs emocional relacionado con la enfermedad y su tratamiento.

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El tratamiento puede incluir dispositivos para estabilizacin oclusal, fisioterapia, ejercicios, inyeccin en el punto de desencadenamiento y analgsicos, relajantes musculares, medicamentos tricclicos y otras estrategias para tratar el dolor crnico. Anormalidades dentofaciales. Cuando un nio recibe radioterapia en el esqueleto facial pueden afectarse el crecimiento y desarrollo futuros. Es posible que ocurran agenesia de los dientes y las races, formas radiculares anormales o calcificacin anormal. Es posible que se afecte el crecimiento del esqueleto facial en el campo radiado y origine micrognatia, retrognatia, alteracin del crecimiento de los maxilares y desarrollo asimtrico. Dolor. El dolor de cabeza, cuello y boca puede deberse al tumor, la teraputica del cncer o no relacionarse con este ultimo. Siempre hay dolor despus de la radioterapia y la ciruga. La afeccin dental y periodontal que causa dolor puede controlarse con analgsicos y antibiticos; sin embargo, se requiere tratamiento dental definitivo. Deben proporcionarse analgsicos segn el grado de dolor, la accin farmacolgica y duracin del efecto del medicamento. Tratamiento de dolor en el cncer de cabeza y cuello: Categora de medicamento: Anestsico tpico Analgsico Antiinflamatorio Antimicrobiano Anticonvulsivo Ansioltico Antidepresivo Accin: anestesia tpica eleva el umbral del dolor reduce la inflamacin, analgsico leve a moderado modifica el proceso patolgico modifica el proceso patolgico antiansiedad reduce la depresin, efecto analgsico, promueve un sueo adecuado reduce la tensin o el espasmo muscular

Relajante muscular

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Prescripcin de analgsicos en el dolor por cncer: Dolor leve a moderado Analgsico no narctico: acetominofeno, analgsicos antiinflamatorios no esteroides Medicamentos coadyuvantes Dolor moderado No narctico mas narctico ligero: codena Medicamentos coadyuvantes Dolor intenso No narctico y narctico potente: morfina Medicamentos coadyuvantes CONCLUSION

En todas las fases del diagnostico y tratamiento de pacientes con cncer de cabeza y cuello es importante el cuidado bucal y dental.