DEFINICION

El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria de la mucosa bronquial que se acompaa de sntomas nasales oculares o de otras mucosas. Al producirse esta inflamacin aparecen:

Tos Silbidos en el pecho Secreciones (flemas) Disnea o fatiga

Suele cursar en crisis, durando esta inflamacin unos das y cediendo, o bien cursar con inflamacin continua con agudizaciones ocasionales ms intensas. El origen del asma bronquial es la inflamacin producida en origen por la alergia a productos conocidos o desconocidos. Sobre esta inflamacin actan otros mecanismos de empeoramiento:

Infecciones Olores fuertes Cambios bruscos de temperatura Esfuerzo Stress, nerviosismo Alteraciones de la digestin, reflujo gastro-esofgico Otros.

La evolucin esperada es hacia la curacin en un gran porcentaje de los pacientes, dependiendo de la edad, intensidad de la enfermedad, cumplimiento del tratamiento y, sobre todo, de la voluntad de curacin y confianza en el mdico por parte del paciente.

CLASIFICACION
A lo largo de este siglo se han intentado desarrollar clasificaciones apropiadas del asma, basadas en factores provocadores nicos (alergenos, drogas, sustancias ocupacionales, etc.), en el grado de reactividad bronquial, en la fisiopatologa, la respuesta teraputica u otros elementos, pero ninguna de ellas cuenta con aceptacin general. A efectos prcticos, se han asumido clasificaciones convencionales que resulten tiles en la categorizacin clnica de los pacientes, de acuerdo con los factores etiolgicos ms importantes, el curso de la enfermedad y la gravedad de los sntomas. Clasificacin etiolgica . El asma bronquial no slo se caracteriza por las amplias variaciones en la expresin de la enfermedad, sino tambin por la frecuencia con la que se encuentran, en el mismo paciente, mltiples factores implicados. De hecho, es poco probable que un solo factor causal sea responsable de todas las alteraciones que acompaan al asma, aunque, por supuesto, un agente concreto puede ser el responsable de los sntomas en un momento de la evolucin. Desde que Rackemann introdujo en 1918 los trminos de asma extrnseco y asma intrnseco, stos se han venido utilizando de forma tradicional, pese a todas las limitaciones de esta clasificacin. Asma extrnseco incluye a aquellos pacientes en los que puede demostrarse una reaccin antgeno-anticuerpo como desencadenante del proceso. En general esta reaccin antgeno-anticuerpo est mediada por IgE (asma extrnseco
1.

atpico), mientras que en otros casos generalmente de origen ocupacional no puede demostrarse una reaccin de hipersensibilidad tipo I de Gell y Coombs (asma extrnseco no atpico). 2. Asma intrnseco es un trmino ms amplio y se aplica a un grupo heterogneo de pacientes con la caracterstica comn de que no es posible detectar un antgeno concreto como causa precipitante. El asma intrnseco tiene adems una serie de caractersticas propias que lo diferencian del extrnseco: Suele comenzar en la vida adulta, en muchos casos se asocia con plipos nasales, sinusitis maxilar, y/o idiosincrasia a aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos trada A.S.A. o de Vidal, y presenta un curso crnico con frecuente necesidad de esteroides orales para su control. Por otra parte, dentro de una clasificacin etiolgica del asma bronquial es necesario hacer mencin de determinadas formas especiales de asma. Asma inducido por ejercicio. Es un fenmeno que puede ocurrir de forma aislada o en asociacin con cualquier tipo de asma. Muchos pacientes experimentan obstruccin de las vas areas de 5 a 20 minutos despus de completar el ejercicio o en el curso del mismo, por un mecanismo que parece incluir el enfriamiento y sequedad relativa de la va area secundarios al aumento de la ventilacin. 2. Asma ocupacional. Es producido por la inhalacin de humos industriales, polvos y emanaciones que se encuentran en el lugar de trabajo. Se han descrito cuatro patrones de respuesta en el asma ocupacional: Inmediata exclusiva, tarda exclusiva, dual, y nocturna recurrente durante varios das. Estos pacientes, aunque variando segn el tipo de respuesta que muestren, suelen mejorar fuera de su lugar de trabajo, durante las vacaciones, fines de semana y perodos de baja. Las revisiones recientes describen varios posibles mecanismos patognicos para el asma ocupacional, variando desde la simple reaccin irritativa en pacientes con hiperreactividad bronquial (p. ej., SO2 NO2) a las reacciones antgeno-anticuerpo mediadas o no por IgE (p. ej., epitelios de animales, semillas y algunos compuestos de bajo peso molecular como isocianatos o resinas epoxi).
1.

Clasificacin segn el curso evolutivo. En cuanto a su curso temporal, se habla de asma intermitente o episdico si la enfermedad cursa con crisis de disnea con intervalos asintomticos, y de asma crnico o persistente si

los sntomas son ms o menos permanentes y sostenidos con exacerbaciones peridicas. Clasificacin en cuanto a la severidad. Es esencial agregar alguna referencia a la gravedad del proceso en cada paciente en particular. ASMA LEVE es el que no interfiere con las actividades cotidianas y es de sencillo control farmacolgico. ASMA MODERADO es aquel que, en ocasiones, interfiere con las actividades normales, y a veces, requiere terapias ms agresivas para su control. ASMA GRAVE(severo) es el que interfiere seriamente con las actividades cotidianas, implica un control exhaustivo y politerapia, o cursa con episodios que ponen en peligro la vida (status asmtico).

DIAGNOSTICO
Diagnstico de asma (propiamente dicho) y de la severidad-evolucin. o MEDICION DE PICO MAXIMO ( PEAK-FLOW), mediante aparato medidor para autocontrol. o PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIA. Espirometra forzada mediante un espirmetro ... o PRUEBA DE BRONCODILATACION. El criterio de positividad para el diagnstico de asma es la mejora de FEV1 mayor de un 15% tras inhalacin de un broncodilatador. o PRUEBA DE METACOLINA, o prueba de obstruccin tras la inhalacin de metacolina , el criterio de positividad para el asma es una dosis baja inhalada que produce un descenso de FEV1 mayor de un 20%. o Diagnstico etilolgico o de las causas. o PRUEBAS CUTANEAS Acaros del polvo domstico y de almacenaje, plenes de gramneas, malezas y arboles, hongos, productos drmicos animales y harinas y otros alergenos ocupacionales. o MARCADORES DE LA INFLAMACION
o 1. 2. 3.

IgE total y especfica en suero. Proteina catinica del eosinfilo (ECP) en suero Niveles de Oxido Ntrico en aire exhalado.

TRATAMIENTO

1. Control ambiental
Son las medidas de control sobre la exposicin a las causas conocidas como causantes de la enfermedad en cada paciente (caros, plenes, etc...). Para disminuir la presencia de caros (protenas de caros) en el ambiente domstico se utilizan acaricidas (por ejemplo el Benzil benzoato que, aplicado adecuadamente, y luego realizando una limpieza a fondo produce una disminucin del contenido de alrgenos de caros en las casas). Otro mtodo que se utiliza son los desnaturalizadores de protenas como el cido tnico. Como las formas de acin son diferentes pueden actuar sumando sus efectos y se pueden utilizar ambos sistemas simultneamente . Adems hay en el mercado diferentes cobertores de colchones, almohadas, edredones etc... de fibra no permeable a los caros (no permite su contacto con el paciente) que, a la vez, permiten la transpiracin. Los mtodos basados en filtros de aire, deshumidificadores, aspiradoras con filtros HEPA (electroestticos) tambin estn indicados. Como precaucin en los tratamientos de Hipertensin arterial y ocular, se debe evitar los medicamentos que pueden empeorar su asma . Evitar: B- bloqueantes - Atenolol - Captopril - Metoprolol - Enalapril - Acebutolol. o Inhidores de ECA - Lisinopril - Esnolol. - Tinolol. Nadolol. - Pindolol. - Labetalol. o ALTERNATIVAS (frmacos que si puede utilizar)
o

Diurticos Clonidina Hidralacinas Inhibidores de la bomba del Calcio - Nifedipina Verapamilo - Diltiazem
1. 2. 3. 4.

2. Medicamentos preventivos

Son los antiinflamatorios, que pueden ser cromonas (Cromoglicato disdico, nedocromil sdico) o esteroides tpicos (Fluticasona, Budesonide, Beclometasona). Los esteroides tpicos se utilizan en el asma intenso por sus efectos secundarios (hongos en la boca,...). Por su absorcin pueden producir osteoporosis y disminucin del crecimiento. Las cromonas son inocuas. Todos estos medicamentos se utilizan para mantener la enfermedad sin sntomas. Deben tomarse regularmente. La falta de cumplimiento por el paciente es, actualmente, la mayor causa de fracaso en la curacin del asma bronquial.

3. Medicamentos para las agudizaciones

Estos medicamentos se utilizan de forma ocasional cuando los sntomas de la enfermedad aumentan, con el objetivo de disminuir los sntomas en unos das. Son un grupo de medicamentos llamados (Beta-2 mimticos selectivos, por su actuacin sobre estos receptores) producen la relajacin del msculo bronquial. El mtodo de aplicacin ideal es la inhalativa, siempre que exista un entrenamiento adecuado para su administracin. Los ms usuales son el Salbutamol y la Terbutalina, ambos de efectos inmediatos (minutos) y de unas 2 a 4 horas de duracin. Actualmente existen en el mercado otros Betamimticos de accin ms prologada con efectos de 8/10 horas de duracin (Sus efectos secundarios son el temblor y nerviosismo. Los efectos de taquifilaxia (dejar de hacer efecto) se ven en pacientes que toman dosis exageradas y continuas (mal control del asma). El procaterol es similar a los anteriores. Recientemente han salido al mercado los beta-2 mimticos selectivos de larga duracin, como el Salmeterol. ste comienza su efecto a los 20-30 minutos de su administracin inhalada y permanece activo entre 7 a 9 horas. Se suelen asociar a los preventivos antiinflamatorios como ahorrador de dosis de los mismos. Los anticolinrgicos (Bromuro de Ipratropio) no ofrecen ventajas sobre los beta-2 mimticos y tiene ms efectos secundarios (sequedad de mucosas) por lo que son de escasa utilidad en el asma.

Las teofilinas (aminofilina, teofilina) actan como broncodilatadores con mecanismo desconocido. Tienen efectos secundarios a altas dosis (cefaleas, vmitos, malestar, incluso confusin y coma) por lo que se debe ajustar la dosis a cada individuo (mediante analtica de sangre). Por esta razn estn cayendo en desuso. ESTEROIDES Son medicamentos antiinflamatorios hormonales. Producen por su toma habitual efectos secundarios graves como son retraso del crecimiento, osteoporosis, elevacin de azcar en sangre, inflamacin de msculos, adelgazamiento de piel y vasos sanguneos, etc... Por ello, a pesar de su gran eficacia en el asma, slo se usan en casos rebeldes a otros tratamientos o en las crisis. Se suelen utilizar en las crisis (Prednisolona, Metil prednisona, etc...) en pautas de 1 a 4 das, por lo que sus efectos secundarios son slo de molestias gstricas . Si se utilizan ms continuamente se dan en dosis matutinas y en das alternos, siempre que la situacin del paciente lo permita.

4. Vacunas
Se llama inmunoterapia (vacuna) a la administracin los mismos productos que producen el asma bronquial en cantidades mnimas para que el organismo se acostumbre a no rechazarlos y, en consecuencia el asma no aparezca. Su eficacia depende del contenido de protenas adecuado a cada paciente (Dermatophagoides pt., Lolium p., Parietaria, etc....) y de su estandarizacin (homologacin del contenido en protenas alergnicas de cada envase). Es un tratamiento a largo plazo, mediante la aplicacin de inyecciones subcutneas, con una regularidad establecida y controlado por un especialista entrenado. No se debe abandonar sin consultar con el mdico responsable produci