La variacin del ritmo cardiaco

UNA DE LAS TCNICAS MS COMUNES PARA ESTUDIAR EL FUNCIONAMIENTO CARDIACO ES EL ELECTROCARDIOGRAMA (ECG), EL CUAL MIDE LAS CORRIENTES ELCTRICAS GENERADAS POR EL CORAZN AL LATIR.

Jess Guillermo Contreras

De acuerdo con informacin del INEGI,1 los problemas
cardiacos son una de las principales causas de muerte en nuestro pas, especialmente en varones a partir de los cincuenta aos de edad. Este fenmeno no es particular de Mxico, sino que se repite en muchas otras partes del mundo y repercute en la gran importancia que la sociedad le otorga a los estudios del corazn. El corazn es un rgano sumamente interesante, no slo desde el punto de vista mdico, sino tambin como parte de un sistema extremadamente complejo, cuyos componentes interactan entre s y que, adems, estn expuestos a influencias externas que cambian continuamente conforme pasa el tiempo. Por lo tanto, el corazn tiene que modular su funcionamiento en respuesta tanto a las condiciones del medio ambiente como a las necesidades especficas de otros rganos. As, el ritmo cardiaco, aun cuando nos encontramos en reposo, se est ajustando en forma continua para satisfacer nuestras necesidades; a pesar de que en apariencia los latidos se suceden con regularidad, en realidad, el ritmo cardiaco de un corazn sano est caracterizado por ser variable. El estudio de estas variaciones se ha desarrollado mucho en los ltimos aos, especialmente aplicado a mediciones realizadas de manera continua a lo largo de periodos que van desde un par de horas hasta un da. La
aplicacin de tcnicas e ideas de la fsica a problemas de biologa y medicina. Pertenece al Sistema Nacional de Investigadores, nivel II. Recibi el Premio de Investigacin de la AMC en el 2005. jgcnmda@cinvestav.mx

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Jess Guillermo Contreras Se doctor en la Universidad de Dortmund (Alemania). Actualmente es investigador del Departamento de Fsica Aplicada del Cinvestav, Unidad Mrida. Su especialidad es la fsica experimental de altas energas. Entre sus intereses principales figura la

motivacin principal ha sido entender el comportamiento de estas variaciones, tanto en sujetos con corazones sanos como en sujetos enfermos, utilizando ideas y tcnicas de la fsica estadstica. A pesar de que esta rea es relativamente joven, ya cuenta con una comunidad grande, activa, y que ha obtenido resultados muy interesantes. Es un rea multidisciplinaria en la cual participan lo mismo mdicos que fsicos, matemticos y expertos en cmputo, entre otros. Atrados por la belleza de las tcnicas matemticas utilizadas en esta rea, por la disponibilidad en lnea y de forma gratuita de amplias bases de datos,2 y el inters en aplicar tcnicas de fsica a estudios de importancia en medicina, hemos realizado algunas incursiones en este campo de estudio. A continuacin se presenta una breve resea del rea, as como algunos resultados que hemos obtenido. Al final, algunas reflexiones de mis experiencias al adentrarme en el mundo de la fsica mdica.

Series de tiempo R-R

Una de las tcnicas ms comunes para estudiar el funcionamiento cardiaco es el electrocardiograma (ECG), el cual mide las corrientes elctricas generadas por el corazn al latir. El ECG consta de varias ondas que se repiten latido a latido, como se muestra en la figura 1. La ms prominente, un pico delgado y alto, se llama onda R. La serie de tiempo construida por intervalos sucesivos de ondas R se le llama serie R-R. En las series de tiempo se observa que, a pesar de que los latidos se mantienen en un margen relativamente estrecho de tiempos, la serie es altamente irregular. Uno de los principales objetivos de los estudios que a continuacin se describen es extraer de estas series, aparentemente sin estructura, comportamientos estadsticos que revelan correlaciones de largo tiempo en el funcionamiento del corazn y utilizarlos para distinguir de manera no invasora la presencia de enfermedades.

Uno de los primeros resultados importantes en el estudio de series de tiempo RR de larga duracin es el reportado por Kobayashi y Mushi en 1982.3 Ellos estudiaron el espectro de potencias de una serie R-R, el cual se obtiene al aplicar una transformada rpida de Fourier (FFT) a la serie original y graficando los mdulos de los coeficientes de la FFT en funcin de la frecuencia. Lo que se encuentra es una ley de potencias con exponente compatible con uno. A este comportamiento se le llama ruido 1/f y se le considera una seal clara de que existen correlaciones de largo alcance en la seal. El origen de esta ley de potencias en el espectro de latidos cardiacos es todava desconocido, pero una gran variedad de fenmenos en reas tan diferentes como fsica, biologa, economa, geografa o lingstica

El corazn de un ostin
Los estudios descritos en la seccin anterior, y muchos otros no mencionados por falta de espacio, demuestran que el latido del corazn se comporta de manera compleja y presenta correlaciones compatibles con comportamientos fractales o con sistemas cercanos a un punto crtico. Es entonces de gran inters descubrir el mecanismo que produce un comportamiento tan complejo e interesante. En los humanos, el sistema que regula el funcionamiento del corazn es el sistema nervioso

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Ruido 1/f, DFA y CVAA

presentan un comportamiento similar, lo que despert el inters por el estudio de series R-R de larga duracin. El anlisis espectral no es una tcnica idnea para el estudio de seales no estacionarias, como es el caso de los sistemas biolgicos. Adems, debido a que las series de tiempo son finitas, presentan problemas tcnicos para separar las componentes provenientes de ruido de las seales biolgicas relevantes. Una tcnica que resuelve algunos de los problemas relacionados con los mtodos espectrales es la de eliminacin de tendencias lineales o DFA (detrended fluctuation analysis) propuesta por Peng et al.4 Esta tcnica consiste en separar la seal original en intervalos de tamao n. Para cada intervalo se elimina la tendencia lineal y se calcula la fluctuacin media F(n). Lo que se espera es que F(n)~n. El valor del exponente da informacin de las correlaciones presentes en la seal original. Al utilizar DFA se encontr que pacientes sanos jvenes producan un exponente de valor 1 correspondiente al comportamiento de fractalidad, mientras que los pacientes con disfuncin cardiaca presentan un exponente de valor 0.5 correspondiente a ruido blanco. Otra tcnica que se propuso por esas fechas por Ivanov et al.5 es el llamado anlisis de amplitudes mediante variacin acumulada (CVAA). ste aplica una transformada Wavelet a la serie de tiempos original, seguida por una transformada de Hilbert, y con estos ltimos coeficientes calcula las amplitudes de cada componente. Finalmente, estudia la distribucin estadstica de estas amplitudes encontrando que todos los casos que se estudiaron de pacientes sanos colapsan en la misma distribucin, una funcin gamma, mientras que los pacientes enfermos de apnea de sueo no lo hacen. Adems de estas tcnicas existen muchas otras, y se siguen proponiendo nuevas, que permiten analizar en forma estadstica el comportamiento de series temporales de larga duracin. El hecho de que estos tipos de anlisis pudieran separar pacientes sanos de enfermos en forma no invasora tuvo gran repercusin. Estudios posteriores han encontrado que los resultados no son tan generales como se crea en un principio, pero se sigue confiando que este tipo de anlisis puede ser eventualmente de utilidad en el mundo clnico.

Inervalo R-R

R
1.2
2.14 2.31 2.18 2.28 2.24 2.23 2.22 2.21 2.28

1.1 1.0

0.0 0.8

Q S

Q S

2960

2965

2960 Tiempo (s)

2965

2970

Figura 1. Diagrama de un ECG normal. Se distinguen varias estructuras; la ms prominente es la as llamada onda R. La distancia temporal entre dos ondas R consecutivas forma el intervalo R-R. 2

Figura 2. Fragmento de un cardiograma de un ostin obtenido con la tcnica de reflexin lser. Los nmeros entre cada pico del espectro corresponden a los intervalos R-R.
Distribuciones de siete moluscos 1 0.9
molusco #1 molusco #2 molusco #3 molusco #4 molusco #5 molusco #6 molusco #1

1.5
0.8

1 Log F (n) 1.00 0.5

0.7 0.6 0.5 0.4

0
0.93

-0.5 -1 0.5 1.5

0.54
0.2 0.1

2.5 Log n

3.5

0.5

1.5

2.5 3 x * P(max)

3.5

4.5

Figura 3. Resultados de aplicar la tcnica de DFA a series temporales de larga duracin de un ostin. La grfica muestra dos comportamientos de series de potencia. A valores bajos de n se obtiene una pendiente compatible con ruido blanco, mientras que para valores grandes de n se tiene una pendiente igual a la reportada en el anlisis de series de tiempo de corazones pertenecientes a jvenes sanos.

Figura 4. Distribuciones de amplitudes obtenidas con el mtodo CVAA aplicado a diferentes moluscos. Claramente, todos ellos presentan un comportamiento muy similar y la distribucin de amplitudes est descrita por una distribucin gamma.

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autnomo, a travs de la accin de sus sistemas simptico y parasimptico. A fin de explorar la necesidad de un sistema tan complicado para la generacin de la variacin del ritmo cardiaco descubierta, decidimos estudiar un sistema con un corazn mucho ms simple. Elegimos el molusco Crassostrea virginica.6 El corazn de este animal slo tiene tres cmaras en lugar de las cuatro del humano; su sistema circulatorio es abierto y no cerrado como en los mamferos. Adems, est expuesto directamente a variaciones del medio ambiente, como la temperatura o la salinidad, y no protegido de influencias externas directas, como el nuestro. Finalmente, este molusco carece de sistemas simpticos y parasimpticos. En resumen, es un sistema completamente diferente al de los humanos. Pues bien, no es tan diferente. Desarrollamos una tcnica para medir in vivo e in situ el latido cardiaco de este molusco7 y encontramos que se pueden identificar claramente estructuras equivalentes a la onda R del ECG, lo que nos permiti definir series de tiempo R-R, como se muestra en la figura 2.

Utilizando estas series de tiempo repetimos8 los anlisis DFA y CVAA, mencionados anteriormente, encontramos un comportamiento exactamente equivalente al de humanos sanos. Los resultados para el caso del molusco se muestran en las figuras 3 y 4. Estos estudios9 sugieren que existe un mecanismo general, implementado por los sistemas simptico y parasimptico en el caso del latido del corazn humano sano, que genera comportamientos extremadamente complejos e interesantes.

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Modelos del ritmo cardiaco

Los estudios descritos anteriormente proponen medidas para evaluar el comportamiento cardiaco, pero no explican el origen de estas medidas. Adems, debido a los promedios matemticos que se realizan al aplicar estos mtodos, es difcil explicar qu comportamiento especfico de la seal original es responsable del comportamiento observado y, por lo tanto, su relacin con la fisiologa del corazn es bastante tenue. Una opcin para relacionar el comportamiento de series R-R

En los humanos, el sistema que regula el funcionamiento del corazn es el sistema nervioso autnomo, a travs de la accin de sus sistemas simptico y parasimptico.

con el funcionamiento del corazn es buscar observables ms simples. Otra opcin es proponer modelos del latido cardiaco que sean relativamente simples, pero que generen el comportamiento complejo observado en las series R-R reales. Recientemente hemos intentado seguir estas dos vas.10 Hemos obtenido resultados parciales en ambos frentes. Por un lado, encontramos un comportamiento interesante de los coeficientes Wavlets directamente; i.e. sin usar la transformada de Hilbert como se hace en CVAA, y, por otro lado, desarrollamos un modelo estocstico que reproduce algunos de los comportamientos reportados en la literatura. La base del modelo es que en lugar de considerar que las diferentes influencias externas modifican el intervalo R-R, proponemos que estas influencias modifican la probabilidad de que el corazn lata en determinado momento. Actualmente nos encontramos en una revisin de este modelo, para ver si se puede extender de tal manera que reproduzca otras medidas de la variabilidad cardiaca, que hasta la fecha no reproduce satisfactoriamente.

Reflexiones
Mi rea principal de estudio no es la fsica mdica. Los trabajos que he mencionado, y otros que no han sido incluidos aqu, han sido realizados en paralelo a mis otras actividades. La primera reflexin es que me tom alrededor de tres o cuatro aos, trabajando parcial e irregularmente, para realmente adentrarme en el tema. Estudiar a fondo un fenmeno nuevo es muy gratificante, pero requiere una inversin sustancial en tiempo para poder publicar artculos serios de investigacin. No slo requiere tiempo, tambin estudiantes interesados y comprometidos. Esto me lleva a la segunda reflexin. La mayora de los trabajos los he realizado con estudiantes de Ingeniera Fsica (en la zona sureste de nuestro pas no existe ninguna licenciatura en Fsica), quienes han realizado sus prcticas profesionales y

posteriormente su tesis de ingeniera conmigo. Sin embargo, excepto uno, los dems han continuado sus estudios de postgrado en diversas reas de la Ingeniera. Desde el momento de iniciar su trabajo conmigo era claro para ellos que su maestra la haran en otro lugar. Los estudiantes que llegan a nuestro departamento son pocos y vienen ya tambin con una idea ms o menos clara de lo que quieren estudiar, por lo que es difcil involucrarlos en un trabajo de un grupo que apenas est empezando. As, una dificultad es adentrarse en el tema; otra es generar un grupo de trabajo atractivo para estudiantes. La tercera dificultad es pasar a trabajos en colaboracin con un doctor en medicina. Normalmente, los mdicos estn ms interesados en investigaciones con aplicaciones clnicas directas que en investigaciones bsicas con una aplicacin clnica incierta. Realizar una investigacin conjunta requiere de mucho tiempo por ambas partes, lo cual, al menos en mi caso, ha sido difcil de conseguir, pero que empieza a ser posible conforme se va consolidando un grupo con experiencia y continuidad. En resumen, para m ha sido muy interesante y divertido adentrarme en otra rea. Ha sido tambin muy importante conservar mi visin externa al rea; i.e., ver el problema desde el punto de vista de la fsica. El tiempo que le he invertido a este proyecto a lo largo de los aos empieza a producir algunos frutos interesantes y mientras ms avanzo, ms fcil es dar el siguiente paso. Desde este punto de vista, puedo recomendar descansar haciendo adobes, como deca mi abuela; cuando nuestro trabajo principal se complica y necesitamos un respiro, tener un rea de estudio alterna, como la fsica mdica, puede ser muy saludable.

Agradecimientos
Los resultados presentados aqu han sido obtenidos en colaboracin con los Drs. J. J. Alvarado-Gil y P. Ritto, y el Ing. D. Escamilla. A todos ellos agradezco las muchas horas de diversin trabajando estos temas.

[Referencias]
1 www.inegi.gob.mx, ver tablas de mortalidad en la seccin de dinmica de la poblacin. 2 www.physionet.org 3 Kobayashi, M. y Musha, T. 1/f fluctuation of the beat period. IEEE transaction of Biomedical Engineering. 29:456-457. 1982. 4 Peng, C.K., Havlin, S., Stanley, H.E. y Goldberger, A.L. Quantification of scaling exponents and crossover phenomena in nonstationary heartbeat seies. Chaos. 5: 82. 1995. 5 Ivanov, P.Ch. et al. Scaling behaviour ofhearbeats intervals obtained by wavelet based time-series analysis. Nature. 383:323-327. 1996. 6 Kennedy, V.S., Newell, I.E., Eble Alert, F. (eds). The eastern oyster Cassostrea virginica. Maryland Sea College, University of Maryland. 1996. 7 Ritto, P.A., Contreras, J.G., Alvarado Gil, J.J. Monitoring of heartbeat by laser beam reflection. Meas. Sci. Technol. 14: 317-322. 2003. 8 Ritto, P.A., Contreras, J.G., Alvarado Gil, J.J. Scaling and wavelet based anlisis of the longterm heart rate variability of the Eastern oyster. Physica A. 349: 291-301. 2005. 9 Ritto, P.A. Desarrollo de una tcnica de reflexin lser para monitorear el latido cardiaco. Tesis de doctorado en Ciencias, Departamento de Fsica Aplicada, Cinvestav. Mrida. 2003. Dirigida por J. J. Alvarado-Gil y J. G. Contreras. 10 Escamilla, D.J. Modelo estocstico de la variabilidad del ritmo cardiaco. Tesis de Ingeniero Fsico, Facultad de Ingeniera, UADY. Mrida. 2005. Dirigida por J. G. Contreras.

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