ERNESTO RODRIGUEZ S.

SEPTIMO SEMESTRE GINECOLOGIA 2011

am. Cavidad amnitica. b.c. Cogulo sanguneo. b.s. Body-stalk. ect. Ectodermo del embrin. ent. Endodermo. mes. Mesodermo. m.v. Vasos maternos. tr. Trofoblasto. u.e. Epitelio uterino. u.g. Glndulas uterinas. y.s. Saco vitelino.

Grupo de trastornos que tienen en comn la proliferacin del trofoblasto gestacional

En EEUU 0.6 /1000 partos Japn 2/1000 partos Europa 1.1/1000 partos Chile 1/1000 partos Colombia 1/600

Aproximadamente el 10-17% de las molas puede progresar a mola invasora. Aproximadamente el 2-3% de las molas progresa a coriocarcinoma 50%

Recurencincia de molas ocurre en 0.5-2.6% de los pacientes, y estos pacientes tienen un mayor riesgo posterior de desarrollar mola invasora o coriocarcinoma

Harriet O. Smith, Obstet Gynecol Clin N Am, 32 (2005) 661 684, Choriocarcinoma and Gestational Trophoblastic Disease

Elaborado por: DR. GUILLERMO VERGARA SAGBINI. Sub Gerencia Cientfica ESE Clnica Maternidad Rafael Calvo.

Enfermedades molares Enfermedades no molares

Enfermedades molares

Mola hidatidiforme: Completa y Parcial Mola invasora.

Enfermedades no molares

Coriocarcinoma. Tumor trofoblstico del sitio placentario. Tumor trofoblstico epiteliodeo.

Origen gentico Mola parcial(14 % de los casos). Mola completa (86 % de los casos).

Potencial metastsico Enfermedad no metastsica: sin signos de patologa fuera del tero. Enfermedad metastsica: cualquier signo de patologa fuera del tero.

BENIGNA Mola hidactiforme/embarazo molar (completa o incompleta)

MALIGNA Mola invasora Coricarcinoma (coriepitelioma) Tumor trofoblastico del sitio placentario

Tumefaccion quistica de las vellosidades placentarias

Anormal gametogenesis y fertilizacion

MOLARES
COMPLETA PARCIAL Consta de placenta y de feto. Triploide, 69XXY o 69XXX. Tiene menores tasas de -hCG y de malig. Un feto con graves defectos, se autolisa.

El cariotipo en ms del 90% es 46XX y raramente ser XY, la masa de tejido esta completamente compuesta de clulas anormales > malig. No hay feto ni tejido fetal y no se encuentran hallazgos en la primera exploracin.

INVASORA Penetra en el miometrio y sus vasos sanguneos; metstasis pulmn, vagina, hgado, encfalo y TGI

Caractersticas Caractersticas de las vellosidades coriales

Mola completa

Mola parcial

Intensa y generalizada (afecta a Grado variable. Focalizada(se Degeneracin hidrpica todas las vellosidades coriales) reconocen algunas vellosidades) Vesculas Epitelio corionico Patrn histolgico Grandes tamaos uniforme Intensa hiperplasia y displaca no anaplasia Conservado Tamao variable En menor grado. No anaplasia conservado precente en cierto grado (permite cierto desarrollo del embrin)

Vascularizacin

ausente o casi ausente (el embrin muere precozmente por falta de nutricin, siendo reabsorbido)
Ausente 46 XX

Feto membranas y cordn umbilical Cariotipo

Presente (feto muerto) Trisomia o triploidia 69 (xxx, xxy)

 Metrorragia 97% (anemia) Tamao uterino excesivo 50% Preeclampsia precoz (< 20 semanas) 27% Hiperemesis gravdica 25% Hipertiroidismo 7%(taquicardia, calor, temblor) Embolizacin trofoblastica 2%(dolor toraxico, disnea, taquipnea, taquicardia, insuficiencia respiratoria) Quistes tecalutenicos 50% (> 6cm por estmulo de hCG)

 Signos menos intensos que la mola completa

Sntomas y o signos de aborto incompleto Diagnstico solo con revision histologica de restos ovulares ,estigmas de triploida fetal)

 CLINICA; eliminacin de vesculas (signo patognomnico). HCG (sub U B) cifras > 100.000 UI/ml compatibles con mola. ECOGRAFIA copos de nieve CURETAJE Dx y terapeutico LAPAROSCOPIA CH, RADIOGRAFIA DE TORAX, HORMONAS TIROIDEAS.

 Estabilizacin Hemodinmica : anemia, lquidos.

Evacuacin del embarazo molar: < = 12 sem dilatacin y curetaje , >12 sem; laparotoma, histerectoma. Quimioterapia : E.M. alto riesgo.
Anticoncepcin. Seguimiento: Ex plvico cada 2 sem. Luego cada mes por 6 meses, frac. B de hCH cada semana hasta que sea normal, luego 2-4 semanas para conformar regresin, luego cada mes por 6 meses desp, del hallazgo normal.

EPIDEMIOLOGIA Coriocarcinoma 1/40,000.

50% Coriocarcinoma es precedido por una mola hidatidiforme. 12-14% Coriocarcinoma es precedido de un embarazo normal un aborto.

MOLA INVASIVA Presencia de vellosidades coriales Invasin de estructuras vecinas. El trofoblasto penetra el miometrio y/o los vasos sanguneos con facilidad. Metstasis a distancia

CORIOCARCINOMA Citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto sin presencia de vellosidades coriales. Invasin uterina y de tejidos adyacentes. Metstasis a distancia.

MOLA INVASIVA
Vellosidades molares en el miometrio y/o vasos. Pleomorfismo celular. Proliferacin marcada del trofoblasto. Maligna

CORIOCARCINOMA
Ausencia de vellosidades por proliferacin intensa. Trofoblasto indiferenciado. Crecimiento muy activo. Maligna

TUMOR TROFOBLSTICO EPITELIODEO

TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO PLACENTARIO

Ndulo uterino endomiometrial, que suele protruir hacia la cavidad endometrial. Mide hasta 5 cm y puede ser slido o qustico al corte. Metstasis ocurren en un 25% de los casos Histerectomia

Se origina en el sitio de implantacion de la placenta. Despues del embarazo, aborto espontaneo, terminacion del embarazo, embarazo ectopico o molar. Cirugia Quimioterapia Maligna

 Sangrado uterino anormal.

Ausencia de gestacin.
Tirotoxicosis. Perforacin uterina.

Hemorragia interna.

 Sub-involucin uterina. Asintomticas.

Persistencia de la actividad trofoblstica. Sntomas propios de las metstasis.

 Metstasis a mltiples rganos (pulmn, vagina,

pelvis, cerebro, hgado, etc.)

Imagen tumoral pulmonar, disnea, hemoptisis.

Tumor cerebral, hemorragia, hipertensin. Masa heptica con dolor e ictericia

Common Sites for Metastatic Gestational Trophoblastic Tumors

Site
Lung Vagina Vulva/cervix Brain Liver Kidney Spleen

Gastrointestinal

Per cent 60-95 40-50 10-15 5-15 5-15 0-5 0-5 0-5

FIGO Staging System for Gestational Trophoblastic Tumors

Stage Description
Limitada a cuerpo uterino Se extiende a la anexos, fuera del tero, pero se limita a la estructuras genitales Se extiende a los pulmones con o sin tracto genital Todos los dems sitios de metstasis

IIa

IIb vagina (30%),

pulmn (80%)

IIIa<3cm or locate in half lung IIIb disease beyond IIIa

cerebro (10%),

HISTORIA CLINICA Ecografa *Titulacin de hCG RAYOS X

Metodo de eleccin

*niveles persistentes tras evacuacin Qx uterina

Yale y cols.1999

QUIMIOTERAPIA MONODROGA

METROTEXATE* + AC. FOLINICO *MA:- DHF reductasa enzima escencial para sint de ac nucleicos.factor citrovorum
disminuye la toxicidad ya que las cel neoplasicas no sn capaces de utilizarlo.

ACTINOMICINA D 2 opcin ante:

Estabilizacin o aumento del titulo con uso MTX Toxicidad MTS

POLIQUIMIOTERAPIA HISTERECTOMIA

EMA-CO: (etoposido,MTX,actinomicina D, ciclofosfamida, vincristina).eleccion

MAC: (MTX, actinomicina D, ciclofosfamida) CHAMOMA: (ciclofosfamida, hidroxiurea, MTX, actinomicina D, melfalan, vincristina)
Metastasis: Radioterapia

Determinaciones seriadas cuantitativas de Sub hCG c/intervalos de 1 semana hasta obtener 3 consecutivos negativos*
Cada 15 dias x 3 meses Cada 1mes hasta 1 ao Cada 6 meses luego del ao de remision (optativo) Anticoncepcin x 1 ao

A partir del titulo negativo de Sub hCG, 2 ciclos mas de quimioterapia

Exploracin fsica

Rx Torax, Eco abdominopelviana, hepatograma,TAC-RM (dependiendo sitio de MTS)

Riesgo de aborto, prematurez,malformaciones , RN vivos de termino y tasas de cesrea.

Quimioterapia mnima afeccion sobre la capacidad reproductiva

Ecografa precoz para confirmar desarrollo normal.

La placenta o los productos de la concepcin deben estudiarse histopatologicamente al momento del nacimiento

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA James Drife y Magowan pags 285-289. OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA Jaime Botero U. pags. 643-646. PROTOCOLO NEOPLASIA TROFOBLSTICA GESTACIONAL. Elaborado por: DR. Guillermo Vergara Sagbini. Sub Gerencia Cientfica ESE Clnica Maternidad Rafael Calvo. Harriet O. Smith, Obstet Gynecol Clin N Am, 32 (2005) 661 684, Choriocarcinoma and Gestational Trophoblastic Disease