TRASTORNOS DEL SUEÑO: HIPERSOMNIAS E HIPOSOMNIAS.

CLINICA, DIAGNOSTICO, EVALUACION Y TRATAMIENTOS

1. INTRODUCCIÓN

El sueño es un estado del organismo, regular, recurrente y fácilmente

reversible, que se caracteriza por una relativa tranquilidad y por un
gran aumento del umbral o de la respuesta a los estímulos externos
en relación con el estado de vigilia.
El sueño es un estado biológico y conductual. Ciertas características
electroencefalográficas (EEG) y poligráficas forman parte de la
definición del sueño en razón de su asociación regular y constante
con el sueño.

2. SUEÑO NORMAL

Cuando una persona se duerme, sus ondas cerebrales experimentan

ciertos cambios característicos, clasificados como fases 1, 2, 3 y 4. El
EEG vigil se caracteriza por ondas de 8 a 12 cps y una actividad de
bajo voltaje de frecuencia mixta. Cuando la persona se duerme,
empieza una desaparición de la actividad . La fase 1, considera la
etapa de sueño más ligero, se caracteriza por actividad regular de
bajo voltaje de 4 a 6 cps. Tras unos segundos o minutos, esta fase
deja paso a la fase 2, una pauta que muestra trazados frecuentes en
forma de huso de 13 a 15 cps (huso del sueño) y ciertas puntas de
alto voltaje conocidas como complejos K. Poco después, hacen su
aparición las ondas : actividad de alto voltaje de 0,5 a 2,5 cps (fase
3). Eventualmente, en la cuarta fase, estas ondas ocupan la mayor
parte del registro. La división del sueño en las fases 1 a 4 es una
división algo convencional de un proceso continuo.

El sueño es cíclico, con cuatro o cinco períodos de emergencia de las

fases 2, 3 y 4 a una etapa similar a la fase 1. Las personas
despertadas durante estos períodos de emergencia, frecuentemente
-entre 60 y 90% de las veces- afirman haber estado soñando. Estos
períodos se caracterizan no sólo por pautas de EEG de fase 1, sino
también por movimientos rápidos y conjugados de los ojos (REM) y
por muchos otros factores distintivos, incluyendo la irregularidad del
pulso, del ritmo respiratorio y de la presión arterial, erecciones del
pene parciales o totales, y atonía muscular generalizada interrumpida
por movimientos esporádicos de los grupos de mùsculos pequeños.
Estos períodos difieren marcadamente del sueño típico de fase 1, así
como de las otras tres fases. En razón de sus características
distintivas y de su carácter neurofisiológico y químico específico,
estos períodos se consideran casi universalmente con constituyentes
de un estado de sueño independiente. Esta idea está reforzada por el
hecho de que se hallan períodos similares de sueño que difieren del
resto en casi todos los mamíferos y pájaros estudiados.

Este estado diferenciado de sueño se conoce como sueño D (sueño

desincronizado o de ensoñación), y el resto del sueño,como sueño S
(sueño sincronizado). Estas dos etapas del sueño se conocen también
con sueño REM (de movimientos oculares rápidos) y sueño NREM (de
movimientos oculares no rápidos), como sueño paradójico y sueño
ortodoxo y como sueño activo y sueño tranquilo. Véase la tabla 1,
para conocer los diferentes términos que describen las fases del
sueño. En esta sección utilizamos de forma intercambiable D y REM, y
S y NREM.

Tabla 1. Terminología de la fase del sueño (*)

Sueño sin Sueño con movimientos rápidos de los ojos

movimientos rápidos de los ojos
También conocido
También conocido como:
como:
Sueño NREM Sueño REM
Sueño S Sueño D
Sueño S Sueño D
Estado S Estado D
Sueño ortodoxo Sueño paradójico
Sueño de ondas
Sueño rápido
lentas
Sueño tranquilo Sueño activo
(*) S = sincronizado; D= desincronizado o con ensoñación.

Hay que destacar varias características importantes del sueño

nocturno típico. Ante todo, hay cuatro o cinco períodos D (o períodos
REM) durante la noche, y el tiempo total que ocupan estos períodos
(tiempo D) es aproximadamente una hora y media, un poco más del
20% del tiempo de sueño total. El primer período D ocurre entre los
70 y 120 minutos posteriores al comienzo del sueño; el intervalo
puede ser más largo en algunas personas normales, pero es
significativamente más breve en algunas condiciones clínicas y
experimentales anormales, como la deprivación D y la narcolepsia.

La naturaleza cíclica del sueño es bastante regular y predictible; un

período D ocurre cada 90-100 minutos durante la noche. El primer
período D suele ser el más corto, habitualmente menos de 10 min.;
los períodos D posteriores pueden durar 15 a 40 min. cada uno. La
mayor parte del tiempo D ocurre en el ùltimo tercio del sueño,
mientras que la mayor parte de la fase 4 de sueño tiene lugar
durante la primera tercera parte de la noche.

El sueño S (sueño sincronizado NREM o sueño sin ensoñación), puede

ser organizado fácilmente segùn su profundidad; la fase 1 es la etapa
más superficial, y la fase 4 es la etapa más profunda, medida por el
umbral de activación y por el aspecto del EEG. Sin embargo, el sueño
D (sueño de ensoñación) no encaja en este continuo. Sólo los datos
de EEG en seres humanos pueden indicar que el sueño D es un sueño
superficial. Pero el umbral de activación en los animales es superior
en el sueño D que en el sueño S, y el potencial de reposo muscular es
inferior durante el sueño D. Así, el sueño D no es realmente ni un
sueño verdaderamente superficial ni un sueño profundo, sino un tipo
de sueño cualitativamente diferente.

Las características regulares y constantes de una noche de sueño

normal son sensibles indicadores de una alteración.Pueden ser
utilizadas para estudiar las alteraciones asociadas con diversas
formas de patología o producidas por diversos fármacos.

Gran parte del trabajo básico sobre el sueño deriva de los estudios
realizados por Eugene Aserinsky, Nathan kleitman y William Dement
en los años 50.

Los registros simples de diversos parámetros fisiológicos -pulso,

presión arterial, respiración, potencial muscular, respuesta galvánica
cutánea y erecciones del pene- revelan ciertos patrones bastante
diferenciados. En las personas normales, el sueño S es un estado
apacible en relación con el estado vigil. El pulso es típicamente lente,
entre 5 y 10 ppm. menos que el ritmo normal de vigilia en reposo, y
el pulso durante el sueño S es muy regular. La respiración se
comporta de la misma forma, y la presión arterial también tiende a
ser baja, con algunas variaciones de minuto a minuto. El potencial de
reposo muscular de la musculatura corporal es inferior en el sueño S
que en la vigilia. No hay movimientos rápidos de ojos, o hay pocos, y
raras erecciones del pene. También es ligeramente menor el flujo de
sangre en la mayoría de los tejidos, incluyendo el flujo de sangre en
el cerebro.
Así, en muchos aspectos, el sueño NREM, es un sueño tranquilo y
apacible. Sin embargo, las partes más profundas del sueño NREM -las
fases 3 y 4- van asociadas en ocasiones con características de
activación poco frecuentes. Cuando alguien es despertado entre
media hora y una hora después de empezar a dormir -habitualmente
en la fase 3 ó 4- se halla desorientado y probablemente rendiría poco
en un examen formal del estado mental realizado entonces. En
ciertas personas, la desorganización durante la activación de la fase 3
ó 4 da lugar a problemas específicos, como enuresis, sonambulismo,
y a pesadillas o terror nocturno durante la fase 4 del sueño.
Igualmente, la respuesta galvánica cutánea (RGC), que muestra poca
actividad durante la mayor parte del sueño NREM demuestra
sùbitamente en ocasiones una actividad altamente aumentada
(tormentas RGC) durante la cuarta etapa del sueño. Este fenómeno
puede representar también una activación parcial inhabitual durante
el sueño normalmente más profundo y apacible.

El sueño REM, es considerablemente diferente. Muchas mediciones

poligráficas muestran pautas irregulares próximas en ocasiones a las
pautas de activación vigil. De hecho, si no conociéramos el estado
conductual de la persona o animal y estuviéramos registrando una
variedad de medición fisiológica (pero no el potencial muscular)
durante los períodos REM, concluiríamos, casi con toda seguridad,
que la persona o el animal se encontraba en estado vigil activo. El
pulso, la respiración y la presión arterial en las personas son elevados
durante el sueño REM -mucho más que durante el sueño NREM y
frecuentemente más elevados que durante el estado de vigilia.
Incluso más sorprendente que el nivel o el ritmo, es la variabilidad de
minuto a minuto. Los ritmos respiratorios y el pulso más rápidos y
más lentos de la noche se producen durante el sueño REM. El sueño
REM va asociado también con los movimientos rápidos conjugados de
ambos ojos, y en el animal opersona joven, con movimientos fásicos
rápidos de otros mùsculos pequeños. Casi todo período REM va
acompañado, en el hombre, así como en los machos de otras
especies, de una erección del pene parcial o total; esto se ha
demostrado en el mono, y también, en el hombre. Toda esta actividad
aparentemente activada se superpone en un estado muscular muy
relajado: el potencial muscular registrado de los mùsculos mayores
del esqueleto, sobre todo en los mùsculos antigravitatorios, muestra
la menor actividad durante el sueño REM; los mùsculos están incluso
más relajados durante el sueño NREM. Esta activación, unida a una
musculatura relajada y a un umbral de activación relativamente alto,
es la razón por la que el sueño D o sueño REM, ha sido denominado
también sueño paradójico.

Texto tomado de H.I.Kaplan y B.J.Sadock (ver bibliografía).

3. TRASTORNOS DEL SUEÑO

Al abordar los trastornos del sueño, sólo hay que considerar tres
síntomas básicos o grupos de síntomas: el insomnio, la dificultad para
iniciar o mantener el sueño; la hipersomnolencia, que incluye un
sueño excesivo y excesiva somnolencia durante el día; y las
alteraciones episódicas del sueño. El insomnio, es con mucho, el
síntoma más comùn, y es también el más frecuentemente observado
por los psiquiatras.

En muchos casos, la exploración de las causas del insomnio y la

hipersomnolencia conduce a enfermedades médicas y psiquiátricas
bien conocidas como factores causales.

3.1. HIPOSOMNIAS:

3.1.1. INSOMNIO

El insomnio es un síntoma que puede tener causas muy diferentes.

Algunas de estas causas empiezan a ser entendidas ahora; cada año
se descubren causas nuevas (tabla 2).
ETIOLOGÍA

Todavía resulta ùtil la agrupación de los insomnios por la queja

principal -dificultad en dormirse (insomnio de comienzo del sueño) y
dificultad en permanecer dormido- aunque hay un considerable
solapamiento; algunas causas pueden producir uno o ambos
síntomas. Algunos se refieren a tres síntomas: dificultad en dormirse,
frecuentes despertares durante la noche y despertar temprano. Sin
embargo, el segundo y tercer síntoma casi siempre van juntos y van
asociados con la misma causa probable. Por ello, los agrupamos aquí
en el síntoma de dificultad en permanecer dormido.

La dificultad en dormirse es mucho más común en la juventud, y la

dificultad en permanecer dormido es más frecuente en las personas
de edad avanzada, pero hay las suficientes excepciones como para
seguir manteniendo la distinción. La prevalencia del insomnio es
mayor en las mujeres.

Las dos columnas de la tabla 2, representan amplias categorías de

factores causales. Las enumeraciones no son, en modo alguno,
definitivas o estáticas. La creciente atención hacia el insomnio en los
estudios del sueño en laboratorio ha aumentado gradualmente el
número de casos de insomnio clasificables. No más del 20% de los
pacientes insomnes deben ser clasificados como idiopáticos.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE INSOMNIO: (DSM-III-R)

A. El síntoma predominante es la dificultad para iniciar o mantener el

sueño, o la falta de sueño reparador (sueño aparentemente adecuado
en cantidad, pero que deja al sujeto con la sensación de no haber
descansado).

B. La alteración se presenta por lo menos tres veces a la semana

durante un mes y es lo suficientemente grave como para dar lugar a
cansancio diurno o a la observación por parte de los demás de otros
síntomas atribuibles a una alteración del sueño, como irritabilidad o
deterioro de la actividad diurna.

C. El trastorno no aparece solamente en el curso de un trastorno del

ritmo sueño - vigilia o de una parasomnia.

Otras posibles causas del insomnio pueden ser:

- Dolor o malestar.

- Factores dietéticos.
- Efectos medicamentosos directos.

- Efectos de la retirada de fármacos.

- Disfunción tiroidea.

- Lesiones del tallo cerebral e hipotalámicas.

- Envejecimiento.

- Ansiedad.

- Depresión.

- Cambios ambientales y de fase.

3.2. HIPERSOMNOLENCIA

La hipersomnolencia incluye dos grupos de síntomas: quejas por la

cantidad excesiva de sueño (hipersomnia) y quejas por una
somnolencia excesiva durante el día (somnolencia). En algunas
situaciones, ambos síntomas están claramente separados, pero
muchas de las enfermedades responsables de la hipersomnolencia
pueden producir ambos síntomas a la vez.

Al igual que con los síntomas de insomnio, hay condiciones límite y

situaciones difíciles de clasificar, así como casos idiopáticos. Sin
embargo, la idea principal es la misma: la hipersomnolencia debe
considerarse un síntoma con muchas causas, y deben investigarse
éstas.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LAS HIPERSOMNIAS

A. El síntoma predominante es 1) ó 2):

1). Excesiva somnolencia diurna o crisis de sueño no explicables por

una falta de sueño.

2). Transición prolongada al estado completo de vigilia (borrachera de

sueño).

B. La alteración en A tiene lugar diariamente por lo menos durante un

mes, o episódicamente durante prolongados períodos de tiempo y es
lo suficientemente grave como para provocar un deterioro en la
actividad laboral, en las actividades sociales más frecuentes o en las
relaciones con los demás.
C. La alteración no aparece únicamente en el curso de un trastorno
del ritmo sueño-vigilia.

3.3. PARASOMNIAS

Bajo este epígrafe se incluye una serie heterogénea de

comportamientos que aparecen anormalmente en el sueño, algunos
de los cuales son vestigios o representaciones de conductas normales
de la vigilia.

En el niño, las parasomnias más habituales son el sonambulismo, los

terrores nocturnos y la enuresis funcional tipo nocturno. Estos
transtornos presentan varias características comunes. Así:

a) Son mucho más frecuentes en los niños que en las niñas.

b) A menudo coexisten en un mismo paciente (Triada, enuresis,

sonambulismo, terrores nocturnos). Esto sugiere cierto componente
genérico.

c) Se presentan con mayor prevalencia en las familias de los

enfermos que en la población general.

d) Son trastornos de despertar parcial desde los niveles más

profundos del sueño NREM y se presentan una vez cada noche (en
constante con las parasomnias de origen epiléptico, que a menudo
ocurren más de una vez por la noche), habitualmente durante las dos
o tres primeras horas desde el inicio del sueño.

e) Son benignas, en el sentido de que no es habitual que estén

asociadas con psicopatología y en general desaparecen al llegar la
adolescencia.

No está indicado el tratamiento farmacológico de estos trastornos, a

no ser que se trate de una alteración persistente o grave. En estos
casos el sonambulismo y los terrores nocturnos a menudo mejoran
con pequeñas dosis de benzodiacepinas o imipramina. No obstante,
habitualmente es suficiente informar y tranquilizar a los padres.

Para evaluar las parasomnias no está indicada la exploración de

sueño en el laboratorio, a no ser que deba realizarse un diagnóstico
diferencial con la epilepsia nocturna. La persistencia de la epilepsia o
de los terrores en el adulto impone una evaluación neurológica y
psiquiátrica cuidadosa. Por ejemplo, la probabilidad de que exista
psicopatología asociada es mucho mayor en las parasomnias del
adulta que en las del niño.
De forma parecida, si se parte ùnicamente de los datos clínicos,
puede ser difícil distinguir de forma clara entre crisis de angustia
nocturnas, manifestaciones conductuales de los trastornos
respiratorios del sueño y las parasomnias de origen epiléptico. Para
aclarar el diagnóstico diferencial entre estas enfermedades a menudo
puede ser necesaria una exploración del sueño en el laboratorio, con
monitorización de la respiración y un registro simultáneo del EEG y de
la conducta en circuito cerrado de televisión.

El clínico, debe saber también que además de las alteraciones

vinculadas con la epilepsia, pueden intensificarse también durante el
sueño, otras alteraciones de tipo orgánico. Serían ejemplos de ello, el
angor nocturno y, las cefaleas relacionadas con el sueño REM.

ENURESIS

Hasta la edad de 5 ó 6 años, cabe considerarla normal. Su presencia

es lo que le confiere valor patológico. Se atenùa y frecuentemente
desaparece en la pubertad. Es un trastorno doblemente más
frecuente en niños que en niñas. Aunque rara vez existe causa
orgánica del proceso (1%), resulta obvio señalar que debemos
destacarla previamente y que, si no se halla, cabepensar por lo
menos en que existe un déficit madurativo en las estructuras que
controlan la micción. Se distinguen dos tipos de enuresis:

A) Primarias, cuando el sujeto no ha dejado de orinarse nunca en la

cama; con gran frecuencia el trastorno es familiar y aparentemente
más "orgánico".

B) Secundarios, cuando el sujeto habría dejado de orinarse en la

cama y ha vuelto a hacerlo tras un intervalo seco (al menos de
algunos meses). Aunque no siempre se aprecian claramente, a veces
existen motivos psicológicos que sustentan el trastorno en forma de
conflictos emocionales, como por ejemplo: nacimiento de hermanos
menores, problemas escolares o familiares, etc., que producen
ansiedad y regresión afectiva. Estos conflictos pueden articularse con
la apetencia de control del niño hacia una madre sobreprotectora o
bien rechazo de las disciplinas impuestas, etc.

Los estudios del sueño de los enuréticos, particularmente los de tipo

primario muestran que los episodios de micción van más relacionados
con las horas de sueño que con alguna de sus etapas. Cuando los
episodios miccionales son ùnicos, su máxima frecuencia está entre la
4ª y la 5ª hora de sueño. Si son mùltiples se distribuyen más
uniformemente a lo largo de la noche, si bien con un pico en la 2ª
hora para la primera micción y las siguientes cuatro horas después. El
patrón de sueño global de los enuréticos aparece más superficial que
en los normales, existiendo un aumento porcentual de fase I,
despertares intermitentes y reducción de fases IV y delta.

TERRORES NOCTURNOS

Se trata de un fenómeno que también aparece en el sueño profundo

(fase III y IV) y por tanto más frecuente en la primera parte de la
noche. Se produce más a menudo en niños comprendidos entre 5 y 7
años y se presenta infrecuentemente después de la pubertad.

Consiste en la aparición sùbita de una intensa agitación corporal y

vegetativa, acompañada de pánico. Se aceleran el pulso y la
respiración y aparecen midriasis y sudación; el individuo con una
facies aterrorizada, grita, llora o emite gemidos o palabras y a veces
se incorpora en la cama; padece un miedo intenso con sensación
física de opresión parálisis o asfixia. Es difícil despertarle y aparece
entonces confuso y desorientado, aunque luego puede volverse a
dormir. A menudo hay una amnesia marcada del episodio, y cuando
se le pregunta por la mañana, apenas recuerda vagamente
sensaciones de miedo o de presión torácica.

La presencia de la psicopatología es más probable si el trastorno se

presenta o perdura después de la pubertad.

Kales y Cols (1980), hallaron diagnósticos psiquiátricos en el 85% de

estos pacientes adultos; los más frecuentes fueron trastornos de
ansiedad, fóbicos, depresión neurótica y trastornos de personalidad
con rasgos pasivo-dependientes,pasivo-agresivos y esquizoides. Ya
hemos mencionado la elevada frecuencia de asociación con el
sonambulismo; el 96% de las pacientes que padecen temores
nocturnos tienen familiares que sufren estos temores, sonambulismo
o ambos. Parece pues, que estos dos trastornos comparten una
predisposición genética comùn y el sonambulismo es la manifestación
más benigna y frecuente del mismo substrato que subyace en los
temores nocturnos. Se considera que la expresión de esta
predisposición puede estar influida por factores ambientales
estresantes.

Es importante distinguir los terrores nocturnos de las mucho más

habituales pesadillas. Estas ocurren típicamente más bien al final de
la noche, ya que son auténticos ensueños que tienen lugar en los
períodos REM. La angustia es aquí más controlada (recordemos la
atonía muscular de la fase REM) y el individuo si se despierta, lo hace
al final de su ensueño, que puede haber durado unos 20 minutos.
Son imágenes penosamente observadas (en los terrores nocturnos
apenas hay imágenes), con una intensidad menos lancinante que las
anteriores. No se registra la actividad vegetativa descrita y el mismo
paciente sea capaz de distinguir sus pesadillas de un acceso de terror
nocturno.

4. EVALUACIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

La evaluación de los trastornos del sueño se puede realizar en un

primer momento a través de la entrevista, después se puede
completar con autorregistros llevados a cabo por el sujeto o sus
familiares.

En las clínicas de sueño se realiza un examen completo del sujeto así

como registros psicofisiológicos en los que se incluye el EEG.

Además toda la exploración se puede complementar con una

valoración psicológica general para descartar otro tipo de alteración
mental (p.ej., depresión, ansiedad, etc.): entrevistas estructuradas
del tipo de la ADIS-R, DIS. Cuestionarios de depresión, ansiedad, etc.
Pruebas psicométricas del tipo MMPI, CPI, EPI, etc. Y registros
diseñados para valorar la conducta problema.

Son también de gran utilidad los registros psicofisiológicos así como

una exploración médica para descartar causa orgánica del trastorno.
Con todos estos datos podemos confeccionar el análisis funcional del
problema y llegar a las decisiones terapéuticas.

A nivel de diagnóstico podemos utilizar los criterios del DSM-III-R,

descritos en el tema.

En el tratamiento va a ser importante determinar si hay otro tipo de

alteración que sea causal del problema y si la hay aplicar el
tratamiento correspondiente en un primer lugar. Una vez resuelto
este trastorno o si no lo hay, podemos establecer un plan de
tratamiento específico que en general puede constar de:

- Relajación: Progresiva de Jacobson o entrenamiento autógeno de

Schultz.

- Control de estímulo: 1) Mismas horas para dormir y levantarse

todos los días. 2) Usar el dormitorio y la cama sólo para dormir. 3) No
dormir durante el día. 4) Evitar estímulos distractores a la hora de
dormir.

- Intención paradójica: Decirle al sujeto que no se duerma.

- Control de pensamiento: Stop de pensamiento, pensamiento

alternativo, etc.
- Desensibilización sistemática.

- Biofeedback: Diferentes técnicas de feedback se han utilizado con

éxito para ayudar a las personas a dormir. EMG, RPG, etc.

- Farmacoterapia: Puede ser interesante complementar el tratamiento

psicológico de los casos difíciles con el tratamiento farmacológico.
Para esto se han utilizado tranquilizantes e hipnóticos para el
insomnio y estimulantes para las hipersomnias.

BIBLIOGRAFIA

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- Guillamón, A. y Segovia, S. Fundamentos Biológicos de la Conducta II.Tomo 2.

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- Krumboltz y Thoresen. "Métodos de consejo Psicológico". Ed. DDB.

- Kaplan y Sadock. "Compendio de Psiquiatría". Ed. Masson-Salvat.

- Vallejo Ruiloba. "Introducción a la Psicopatología y Psiquiatría". Ed. Salvat.

-Fuentenebro, F. y Vazquez, C.: "Psicología Médica, Psicopatología y Psiquiatría".

Edt. Interamericana- McGraw-Hill