limites e possibilidades no mbito da Estratgia de Sade da Famlia*

Leny Alves Bomfim Trad1 Monique Azevedo Esperidio2

TRAD, L.A.B.; ESPERIDIO, M.A. Participative management and co-responsibility in healthcare: limits and possibilities within the scope of the Family Health Strategy. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.13, supl.1, p.557-70, 2009. According to the National Humanization Policy of the Brazilian Unified Health System (Humaniza-SUS), participative management implies the involvement of healthcare workers, managers and users in a pact of co-responsibility based on contracts and commitments with the healthcare system. This paper discusses the limits and possibilities for incorporating participative management and the principle of co-responsibility within the scope of the Family Health Strategy. A multiple-case study was developed, integrating qualitative (dominant) and quantitative strategies, with emphasis on professionals and users perceptions. Six municipalities in Bahia, Sergipe and Cear were included. The study showed that the process of social participation and the incorporation of the principle of co-responsibility within the scope of the management and healthcare of the Family Health Strategy is at a very early stage. It was observed that the professionals did not encourage citizen participation and that many users took an attitude of gratitude for the services received. De acordo com a Poltica Nacional de Humanizao do SUS HumanizaSUS - a gesto participativa implica o envolvimento dos trabalhadores da sade, gestores e usurios em um pacto de corresponsabilidade baseado em contratos e compromissos com o sistema de sade. Este artigo discute limites e possibilidades de incorporao da gesto participativa e incorporao do princpio da corresponsabilidade no mbito da Estratgia Sade da Famlia (ESF). Foi desenvolvido um estudo de casos mltiplos, integrando estratgias qualitativas (dominante) e quantitativas, no qual se privilegiou a percepo de profissionais e usurios. Foram contemplados seis municpios da Bahia, Sergipe e Cear. Evidenciou-se que o processo de participao social e a incorporao do princpio da corresponsabilidade no escopo da gesto e ateno na ESF bastante incipiente. Constatou-se que a participao cidad no incentivada pelos profissionais e que muitos usurios assumem uma atitude de gratido diante dos servios recebidos.

Keywords: Humanization. Coresponsibility. Social participation. Family Health Strategy. Participative planning.

Palavras-chave: Humanizao. Corresponsabilidade. Participao social. Estratgia Sade da Famlia. Planejamento participativo.

* Artigo indito, resultado de Pesquisa sobre Humanizao no PSF , financiada pelo CNPq, edital 37/2004. A pesquisa no apresenta conflitos de interesses e o projeto base foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa, registro 023-06/CEP-ISC/UFBA. 1 Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia (ISC/ UFBA). Rua Baslio da Gama, s/n, Campus Universitrio Canela. Salvador, BA, Brasil. 40.110-040 trad@ufba.br 2 Doutoranda, ISC/UFBA.

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Gesto participativa e corresponsabilidade em sade:

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Introduo
A Poltica Nacional de Humanizao (PNH) reconhece claramente o princpio da democratizao como um dos requisitos da humanizao em sade. A PNH, entendida como uma poltica que atravessa as diferentes aes e instncias gestoras do SUS, prope a transversalizao destas instncias, reafirmando o exerccio da descentralizao e da autonomia da rede de servios e dos coletivos que integram o Sistema nico de Sade (SUS) (Brasil 2006, 2004a). Entre os princpios desta poltica, destacam-se alguns diretamente relacionados com novos modos de produo e circulao de poder em sade, a saber: a construo da autonomia e protagonismo dos sujeitos e coletivos que constituem o SUS; o aumento do grau de corresponsabilidade na produo de sade e de sujeitos ou nos processos de gesto e ateno em sade; o fomento da autonomia e do protagonismo dos sujeitos; o estabelecimento de vnculos solidrios e de participao coletiva no processo de gesto (Brasil, 2006, 2004b). A PNH preconiza a construo de uma gesto participativa que envolva trabalhadores da sade, gestores e usurios em um pacto de corresponsabilidade baseado em contratos e compromissos com o sistema de sade. Campos (2005) categrico ao afirmar que no possvel haver projeto de humanizao, sem que se leve em conta o tema da democratizao das relaes interpessoais e, em decorrncia, da democracia em instituies. Ele defende o aperfeioamento do sistema de gesto compartilhada no SUS de modo a integrar os distritos, servios e relaes cotidianas na sade. Refora-se ainda a necessidade de estratgias que se destinem a aumentar o poder do usurio ou da populao em geral frente ao poder e autoridade sanitria. Trata-se de mecanismos preventivos que dificultem o abuso de poder, lembrando que a predominncia de sadas jurdicas, post factum, um sintoma da perversidade de instituies e das normas vigentes (Campos, 2005). O debate sobre democratizao, participao social ou o princpio de corresponsabilidade contido tanto nas diretrizes da Estratgia de Sade da Famlia (antes denominada programa), quanto na PNH, remetem inevitavelmente a questes de ordem tica e poltica que pem em evidncia categorias como sujeito, igualdade e autonomia. Com efeito, o projeto de humanizao em sade que vem sendo delineado no Brasil persegue:
a produo de um cuidado orientado pelo reconhecimento de pessoa [o sentido de ser membro, de pertencimento a um ethos, a uma cultura, a um grupo que define os prprios significados do eu] e de sujeito [o sentido de uma identidade a partir de uma biografia singular, articulada a uma cultura, capaz de dotar de legitimidade a autonomia de cada um]. (Deslandes, 2005, p.40)

Benevides e Passos (2005a) defendem a idia de que a aposta da humanizao do SUS se faz pela produo de subjetividades, e esclarecem que tal proposio no pressupe a busca de uma equivalncia ou indiferenciao entre os mltiplos atores presentes no campo da sade. Eles refutam esta hiptese apoiados na convico de que a posio diferenciada que ocupa o conjunto de sujeitos da sade resulta em subjetividades dspares e conflitivas que produzem a realidade e so produzidas por ela. Ao entender que as subjetividades so produzidas, estes autores propem que o trabalho de explicitao do plano de produo do institudo deve ser acompanhado por um outro trabalho, que o de criar condies para a emergncia de efeitos-subjetividades compatveis com as mudanas das prticas de sade preconizadas pelo SUS. Advertem ainda que a predeterminao daquilo que se espera alcanar em termos de ao inventiva dos sujeitos envolvidos com o processo de produo de sade, dificulta o processo de valorao dos processos de autonomia, protagonismo, corresponsabilidade ou cogesto. Os desafios para a participao no mbito da gesto em sade no Brasil, particularmente pela via dos conselhos de sade e/ou conferncias, vm sendo alvo privilegiado no debate na produo mais recente sobre o tema. Um entusiasmo inicial sobre as potencialidades destes mecanismos, enquanto vetores de participao poltica e de controle social, cede lugar a uma posio mais ctica, ou qui mais crtica. Com efeito, termos como dilemas, utopias, desafios, problemas so evocados por diferentes autores para realar as dificuldades evidenciadas nos processos de participao social no Brasil (Martins et al., 2008; Guizardi, Pinheiro 2006; Morita et al., 2006; Silva, 2006).
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Ribeiro (2007) destaca trs questes essenciais na produo de polticas pblicas comprometidas com a garantia do direito sade e valorizao dos direitos humanos e da cidadania: a integridade e a dignidade como fundamentos para a organizao e regulao das intervenes pblicas; o reconhecimento e o respeito diferena como condio para a realizao do direito sade; a territorializao dos problemas e das polticas na produo de respostas s novas realidades. Discute-se menos, na literatura nacional, a corresponsabilidade referida ao cuidado em sade. A concepo de humanizao do cuidado, segundo Howard (1975 apud Deslandes, 2006), deveria se basear numa relao de igualdade, posto que as posies de inferioridade e superioridade seriam anttese de um cuidado humanizado. Compartilhar decises e responsabilidades seria uma consequncia e uma reafirmao do fato de se considerar o outro como igual. Entretanto, a literatura consultada pelo prprio Howard j questionava essa possibilidade, dada a assimetria entre o conhecimento especfico que o profissional (mdico em especial) detm no que diz respeito ao paciente (termo utilizado pelo autor), alm de caber moralmente ao mdico a tomada de decises. Assim sendo, o acesso informao sobre o diagnstico, tratamento e suas consequncias apontado como condio necessria para se construrem relaes menos desiguais no mbito do cuidado em sade. O trabalho de Delfino et al. (2004) descreve uma experincia de cuidar participante realizada com um coletivo de gestantes. O processo se desenvolveu por meio de aes que integravam momentos de anlises, reflexes e snteses abrangendo as seguintes dimenses: a gestante com ela prpria; a gestante com o seu beb e com os familiares; e os familiares e a gestante com a comunidade. Segundo o autor, esta experincia revelou que a adoo da abordagem participante influenciou na ampliao do conceito de sade e de cidadania no contexto das gestantes e dos seus coletivos. Deslandes (2006) salienta que a questo da autonomia e legitimidade dos pacientes para a tomada de decises um tema bastante discutido no debate sobre humanizao e, sem dvida, suscita muitas polmicas. Ela levanta uma srie de questionamentos com respeito s proposies de Howard. Seria legtimo eleger, como faz Howard, os pacientes de determinado nvel educacional? Numa sociedade hierarquizada, seria real pressupor a relao entre pessoa doente e cuidador como uma relao de iguais? Qual a diferena entre considerar a capacidade do paciente em dividir decises como referncia a ser construda em cada encontro real e tom-la, de forma equivocada, como substituto da responsabilidade mdica em arbitrar tecnicamente? Pode-se dizer que o lugar atribudo ao paciente vem sendo progressivamente transformado. A passividade e fragilidade do papel de paciente cederam lugar ao reconhecimento de um paciente-consumidor, sujeito e portador de direitos, entre eles: o de informao, autonomia (ainda que relativa) e arbtrio, aproximando-se do que denominamos hoje usurio. Em texto anterior (Deslandes, 2005), a autora trazia duas outras questes: de quais capitais de protagonismo e autonomia os diferentes atores usufruem? Quais as margens e mecanismos de negociao e ampliao destas fronteiras? No caso dos profissionais, a liberdade de ao pode ser restringida em consequncia da limitao de recursos, de compromissos e exigncias administrativas ou pela presso dos seus pares. Os usurios, por sua parte, poderiam ter sua liberdade limitada pela ocorrncia de determinadas enfermidades, pela falta de conhecimentos especializados ou pelas normas estabelecidas em protocolos institucionais. preciso dizer que, a despeito dos desafios conceituais e prticos que possam permear o debate sobre mecanismos de democratizao, protagonismo dos sujeitos ou autonomia, existe um consenso sobre a necessidade de se enfrentarem estas questes e se criarem as bases de um movimento realmente instituinte do projeto de humanizao em contexto ao iderio do SUS (Ayres, 2006; Deslandes, 2006; Trad, 2006; Benevides, Passos, 2005b; Caprara, Franco, 1999). Na busca de possveis alternativas aos dilemas apresentados, vislumbram-se possveis vias no enfrentamento destas questes. Benevides e Passos (2005a) sugerem a ampliao do grau de transversalidade das prticas e relaes em sade, o que permitiria uma comunicao multivetorializada construda na interseo dos eixos vertical (que hierarquiza os gestores, trabalhadores e usurios) e horizontal (que cria comunicaes por estames). O conceito de transversalidade adotado pelos autores deriva de Guattari (1981) e diz respeito ao grau de abertura que garante, s prticas, a possibilidade de diferenciao ou inveno, a partir de uma tomada de posio que faz dos vrios atores sujeitos do processo de produo da realidade em que esto implicados.
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Ayres (2006) prope um processo de dilogo e responsabilizao mtua que comprometa tecnicamente e moralmente profissionais e usurios na tarefa do cuidado. Um movimento que ser mais facilitado quanto maior for a confiana no outro, embora a responsabilidade prescinda dessa garantia: responsabilizar-se implica tornar-se cauo de suas prprias aes (p.73). Outra alternativa, j referida em trabalhos anteriores (Trad, 2006), conceber a interao trabalhador de sade-usurio enquanto rede de relaes e de comunicaes, nos moldes sugeridos por Teixeira (2001). preciso reconhecer, sobretudo, a complexidade inerente ao encontro entre estes sujeitos e as contradies que ele encerra. Vale destacar que, ao focalizar a questo da corresponsabilidade na gesto e no cuidado em sade no mbito da ESF, se reconhece a sua clara vinculao com a temtica mais ampla da participao social. Neste sentido, considera-se que o conceito de autopromoo proposto por Demo (1996) permite estabelecer uma aproximao entre as categorias corresponsabilidade e participao social. O autor define autopromoo como caracterstica de uma poltica social centrada nos prprios interessados, os quais passam a autogerir ou cogerir a satisfao de suas necessidades e a reconhece enquanto uma conquista processual e um expoente da cidadania. O presente estudo procurou investigar os limites e possibilidades da incorporao da gesto participativa ou corresponsabilizao de trabalhadores da sade, gestores e usurios com o sistema de sade, conforme preconiza a PNH (Brasil, 2006, 2004b) no mbito da ESF e pela PNH. Focalizou-se, especificamente, a experincia de seis municpios da Bahia, Sergipe e Cear.

Metodologia
Esta investigao consiste em um estudo comparado de casos mltiplos (Yin, 1989) de tipo qualiquanti, com primazia do enfoque qualitativo. O estudo foi realizado em trs estados do Nordeste: Bahia, Sergipe e Cear. Para a escolha destes estados, foram decisivos os seguintes aspectos: 1) o tempo diferenciado de implantao efetiva e cobertura da ESF: o Cear destaca-se como um estado pioneiro neste processo e que apresenta maior cobertura, seguido pelos estados de Sergipe e Bahia; 2) a experincia prvia da equipe de pesquisa em estudos de avaliao da ateno primria de sade nos trs estados. Foram selecionados, em cada estado, dois municpios, considerando: o critrio populacional, a cobertura do PSF e um quadro positivo em termos da implantao do PSF No critrio populacional, . foram consideradas duas situaes: um municpio de pequeno porte com at vinte mil habitantes com 100% de cobertura do PSF; um municpio de grande porte caracterizado como grande centro urbano e includo no PROESF (Projeto de Expanso e Consolidao da ESF), excluindo as capitais. Destaque-se que, nos municpios de grande porte, a margem de escolha foi reduzida, uma vez que um dos estados (Sergipe) dispunha apenas de um municpio enquadrado no PROESF alm da capital. , Com base nos critrios mencionados, foram selecionados os seguintes municpios: Madre de Deus (13.824 hab.) e Vitria da Conquista (285.925 hab.), no estado da Bahia; Nossa Senhora do Socorro (171.842 hab.) e Carmpolis (10.960 hab.), no estado de Sergipe; Maracana (193.879 hab.) e Pindoretama (17.138 hab.), no estado do Cear. Em cada municpio foram eleitas reas de estudo que contemplassem os seguintes critrios: quatro reas nos municpios de grande porte que variavam segundo a qualidade de vida (boa, intermediria; precria e uma rea rural, semirrural ou bastante perifrica); uma rea urbana e uma rea rural, semirrural ou perifrica nos municpios de pequeno porte. Para a abordagem extensiva (quanti) foram elaborados dois questionrios de mltipla escolha aplicados, respectivamente, a uma amostra intencional de profissionais das unidades de sade da famlia contempladas no estudo (168) e uma amostra aleatria de usurios residentes nas reas de abrangncia das mesmas unidades (1.223). Os questionrios de usurios foram aplicados majoritariamente nos domiclios dos entrevistados. No caso dos profissionais, este processo ocorreu no seu local de trabalho. Ambos os instrumentos foram testados em estudo piloto e foram realizados ajustes prvios a sua aplicao. A abordagem qualitativa, que pretendeu explorar dimenses mais subjetivas associadas com as questes de estudo, foi realizada por meio de grupos focais envolvendo equipes e usurios. Foram
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realizados 18 grupos focais com usurios nas seis reas selecionadas para estudo, nos trs estados: quatro nos municpios de grande porte e dois nos de pequeno porte. Em mdia, os grupos contaram com o nmero de 12 participantes e duraram em torno de uma hora e vinte minutos. Os questionrios e roteiros de grupos focais foram orientados pelas seguintes categorias de estudo: os sentidos ou significados da humanizao para os usurios; a relao entre profissionais e usurios da ESF nos diferentes espaos de atuao da equipe, considerando aspectos como: escuta, comunicao (transmisso adequada de informaes e orientaes); acolhimento s demandas do usurio (consultas, orientaes, medicamentos, encaminhamento para outras unidades etc.); infraestrutura (instalaes, equipamentos etc.) disponvel no programa. Na anlise dos dados utilizou-se o programa EPI-Info para o tratamento dos dados coletados por meio dos questionrios. Para a sistematizao e interpretao dos contedos dos grupos focais, adotouse a anlise de contedo. O estudo seguiu rigorosamente as recomendaes ticas previstas na resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade. O projeto base foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa (CEP). Ressalta-se ainda que todos os nomes de usurios e/ou profissionais referidos no texto so fictcios.

Resultados e discusso
Corresponsabilidade na gesto e no cuidado: a viso dos usurios
Ao focalizar a viso dos usurios, sob uma perspectiva panormica, encontramos vrios indcios da fragilidade de ordem conceitual e prtica associada aos temas de participao ou controle social, cidadania, direito sade etc., nos seis municpios pesquisados. Foram recorrentes depoimentos que revelam uma postura de conformismo diante dos problemas do sistema de sade local, mesmo aqueles que afetam mais diretamente o cotidiano dos territrios investigados. Apesar de reclamarem do tempo de espera e/ou da dificuldade de acesso a alguns servios, ao adotarem uma anlise retrospectiva, na qual comparam a situao atual com aquela anterior implantao da ESF muitos usurios tendem a , reconhecer como normal ou, pelo menos, aceitvel estas ocorrncias. Chama ateno, sobretudo, o fato de que a maioria dos usurios consultados mantm uma postura de gratido diante de avanos identificados em termos de ampliao do acesso ou qualidade dos servios de sade. So raros aqueles que reconhecem os progressos no sistema de sade como um direito de cidadania. Nestes termos, a qualidade dos servios e as melhorias no funcionamento da unidade so percebidas quase como favores. Por outro lado, interessante identificar, entre os usurios, depoimentos que revelam um exerccio de autocrtica diante deste quadro:
Eu acho que h relaxamento, muitas vezes, por parte da comunidade [...]. Isso vem de longe, uma falta de informao, mais por parte, por causa da questo social, que muita gente se acomoda mesmo. Ns estamos aqui, n? Somos todos iguais. Ento, eu acho que falta conscientizao da comunidade de tambm buscar. A gente sabe muito reclamar em casa, com o vizinho, mas na hora de recorrer pras autoridades, a gente se inibe. Eu no sei porque, isso acontece muito. (Usurio, Jardim Bandeirantes, Maracana, Cear)

A ausncia de interesse da comunidade por questes relativas organizao ou qualidade dos servios de sade justificada, tambm, como decorrncia da postura adotada pelos profissionais de sade ou pela descrena na efetividade da participao. H tambm os que se interrogam sobre o qu poderiam fazer, indicando um desconhecimento quanto aos possveis mecanismos de mobilizao social diante dos problemas identificados no sistema de sade:
Antes, eles se preocupavam muito com a opinio da gente, hoje no tem mais isso...h trs anos atrs...o ltimo mdico fazia reunio e tudo, agora no, teve mas eu no vou porque
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no resolve nada. Algumas pessoas quando tem reunio tambm no quer falar, ou no vai. Diz: Eu perdi o que l? Tenho mais o que fazer! Depende da pessoa porque nem todo mundo quer ir, no sabendo que muito importante ir. (Usurio, Programa de Sade da Famlia (PSF) III, Madre de Deus, Bahia) Tem endoscopia, gastro e tudo demora demais. Ento, eu achava melhor assim, se pudesse, n... O qu que a gente podia fazer pra no demorar tanto assim, n?! E tambm a respeito de mdica, sabe?! uma mdica s. O qu que a comunidade podia fazer pra vir mais de um mdico para aqui? (Usurio, Igu, Zona rural, Vitria da Conquista, Bahia) Destoando da tnica dominante, encontramos, no discurso de um usurio da USF da Vila Serrana, em Vitria da Conquista (Bahia), o reconhecimento de que determinadas aes realizadas pelas equipes de sade traduzem um direito conquistado pela sociedade: Tratar bem o idoso no que eles esto fazendo de boa vontade no obrigao, tem o estatuto do idoso que ta ai em vigor e todo mundo tem que obedecer, no porque eles so bonzinhos no. (Usurio, Vila Serrana, Vitria da Conquista, Bahia)

A maioria dos usurios consultados nos seis municpios demonstra que desconhece o papel dos conselhos locais de sade e as aes dos seus representantes nestes conselhos. No limite, desconhece a sua existncia.
Eu vejo falar que tem...Mas aqui acho que no tm conselho dos idosos, essas coisas. S sade mesmo, n? O conselho da sade aqui, n? O postinho. Das meninas, n? Porque a gente vem prai, n? (Usurio, Sede, Carmpolis, Sergipe)

Os trabalhos de Vzquez et al. (2005) reforam a importncia de se investir na divulgao dos mecanismos de participao social para a populao, ressaltando, contudo, que no suficiente ter conhecimento sobre a existncia destes. Em um inqurito populacional realizado com usurios dos servios de sade, em dois municpios de Pernambuco, constatou-se que cerca de metade da populao entrevistada conhecia o Disque Sade e o Conselho Municipal de Sade (CMS). Entretanto, a taxa de participao era bastante inferior. Voltando ao nosso estudo, observamos que, entre aqueles usurios que demonstram uma postura mais crtica e participativa, encontramos um sentimento de descrdito em relao queles que deveriam representar os interesses da populao (ocupantes de cargos polticos, representantes de associaes etc.), ou mesmo uma lacuna em termos de lideranas que possam assumir o papel de porta-voz da comunidade:
Aqui no tem algum trabalho de pastoral, de igreja, de comunidade... no tem nada.. S poltico, que vem... Vem, mas s promete. Eles s vm fazer promessas. (Usurio, Taioca, N. S. do Socorro, Sergipe) Aqui no temos representantes. Aqui no temos fiscal. Aqui no temos uma pessoa do prefeito que a gente possa se dirigir pra fazer, pra comunicar as ocorrncias. Ento, quando tem necessidade de falar sobre o trabalho administrativo municipal, fica de lado, n?! Porque no existe uma pessoa que tenha, assim, autonomia pra chegar e fazer e resolver os problemas. (Usurio, Igu, Zona rural, Vitria da Conquista, Bahia)

Com relao participao em reunies promovidas pelas equipes da ESF muitos usurios atribuem a , baixa representatividade da comunidade nestes eventos a um descuido ou descompromisso por parte deles. Os agentes convidam, mas a populao no vai (como se verificou em Madre de Deus). Tanto nas unidades urbanas, quanto na rural, nota-se certa apatia das comunidades estudadas. Outra
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A gente fica calado [...]. Ento se agente no atendida aqui agente vai para Pindoretama, se faltar l vai para Pratius ...se tiver ficha bem, se no tiver vamos se embora. (Usurio, Coqueiro do Alagamar, Pindoretama, Cear) Eu pelo menos nunca reclamei, to falando agora, eu nunca cheguei para enfermeira chefe para reclamar nada no.... mas sempre algum fala n? (Usurio, Conjunto Industrial, Maracana, Cear) E eu no podia participar. Mesmo assim, eu fiquei como suplente [do conselho local de sade] porque no tinha outra pessoa. E foi Iraci... na hora de falar... Iraci tima. Porque Iraci velha de idade, mas nova em esprito. Iraci muito mais jovem do que eu... Agora mesmo, tava olhando pro relgio querendo sair, mas ela no t nem preocupada com isso. (Usurio, Igu, Zona rural, Vitria da Conquista, Bahia)

Em alguns casos, a apatia aparece como resposta ao medo da perda do servio, fazendo do usurio um usurio cativo, sem poder de escolha entre os servios:
Aqui as pessoas parece que tem medo de falar quando surge, mas no d nem tempo n...no sei se porque os mdicos faltam muito n?...eles vo embora, mudam muito ai no d tempo nem de reclamar para botar outro. (Usurio, Conjunto Industrial, Maracana, Cear)

Por outro lado, em diferentes momentos, os usurios relataram experincia de participao em reunies entre as equipes da ESF e a comunidade, enfatizando a importncia de terem tido a oportunidade de discutir / opinar / sugerir sobre o funcionamento do USF.
Toda vez que teve reunio eu participei. A gente pelos menos sabia, falava o queria, ouvia o que eles queriam dizer, n? (Usurio, PSF III, Madre de Deus, Bahia) Eu acho importante estas reunies porque eles passam a maneira deles l de trabalhar, de fazer as coisas, mas ns passamos a maneira que a gente gostaria que fosse. (Usurio, PSF III, Madre de Deus, Bahia)

No caso de Madre de Deus, alguns usurios lamentaram o fato de que a frequncia dessas reunies ou a participao da comunidade tenha diminudo aps a mudana de local da USF:
Quando era l em cima que tinha reunies existia sugestes tudo isto, eu participei de algumas, agora depois que mudaram desapareceu isso. (Usurio, PSF III, Madre de Deus, Bahia)

No estudo quantitativo, observamos informaes complementares no entendimento de atitudes dos usurios relativas corresponsabilidade na gesto e no cuidado na ESF Do total de usurios dos seis . municpios investigados, 60,8% declararam conhecer as normas da unidade; 52,8% declararam ser consultados sobre as visitas domiciliares das equipes, contudo, 50% declararam no conhecer o horrio de trabalho dos profissionais. Em Piratininga, nota-se um envolvimento dos mdicos no fortalecimento do controle social dos usurios:

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posio frequente assumida pelos usurios transferir para outro, com mais tempo, com mais jeito para falar:

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Dr. Josildo sempre procura incentivar a gente a lutar pelos direitos da gente, se [a gente] quer tirar um funcionrio [que a gente] acha que no t servindo que a gente tem que fazer abaixo-assinado e tudo, ele sempre procura passar isso pra a gente. Ali na frente tem uma caixinha onde a gente d sugestes, mas nunca vi ningum fazendo. (Usurio, Piratininga, Maracana, Cear)

Constata-se a dificuldade de estabelecimento de uma relao que respeite a viso do usurio como sujeito de escolha e da autorresponsabilizao por sua sade. Em conformidade com os achados de Schimith e Lima (2004), so observadas situaes contraditrias, que vo desde o abandono do usurio sua prpria sorte, at a sobrerresponsabilizao da equipe. Como ressaltam os autores, as equipes da ESF no reconhecem, no vnculo com os usurios, uma oportunidade para promover a autonomizao do usurio ou a sua participao na organizao do servio. No se deve esquecer que se trata de um campo onde as vises biomdicas e populares de sade se cruzam, numa espcie de sincretismo teraputico. Como ressalta Kleinman (1978), a maior parte dos sistemas de cuidados sade contm trs arenas sociais, dentro das quais se experimenta e se reage doena: o popular, o profissional e o folk. Desta forma necessrio que os profissionais de sade mostrem-se sensveis diversidade de convices e escolhas da comunidade assistida. Se, para muitos usurios, o nico caminho eficaz, em caso de doena, a consulta ao mdico e a teraputica por ele ministrada, para outros, no h conflito em conciliar alternativas caseiras com estratgias biomdicas:
Ch pra mim, de pixilinga, noz moscada, isso no funciona. Reza tambm no. Pra mim s Deus e tratamento mdico tossiu, j estou l, tem que ir pra mdica. (Sede, Carmpolis, Sergipe) Elas [a moa do posto e a Agente Comunitria de Sade (ACS)] respeitam a gente. Ela mesma [a mdica] mandou que eu tomasse ch.... ela aceita. (Usurio, Sede, Carmpolis, Sergipe)

O estudo evidencia que mesmo na ESF onde se preconiza a implementao de aes de educao e promoo da sade ainda so lentos os avanos em termos de prticas educativas. As prticas relatadas revelam a dificuldade em romper com as abordagens autoritrias e prescritivas baseadas, ora no discurso higienista, ora no processo de imposio ao tratamento e as medidas higieno-dietticas exigidas ou indicadas pelos protocolos clnicos.
A gente consegue entender o que os profissionais falam porque elas explicam mais de uma vez, devagar. Com educao [...] quando a Dra. Selma marcava, sempre ns vinha[...]. Pra discutir a folha de sade da gente. O que a gente podia comer. Essas coisas [...] parar de fumar e ela (Dra. Selma) fazia caminhada... com a gente que tinha presso alta. Ns ia pro balnerio, andava mais com ela. (Usurio, Sede, Carmpolis, Sergipe)

Quando analisamos os dados quantitativos referentes ao conhecimento que os usurios detm sobre as prticas educativas desenvolvidas pelas equipes das USF, vimos que este bastante limitado. Na anlise global dos municpios, encontramos que 62% dos usurios declararam no conhecer os grupos educativos. O percentual daqueles que declaravam desconhecer subiu para 75,6% quando a pergunta referia-se ao horrio de funcionamento dos grupos.

Corresponsabilidade na gesto e no cuidado: a viso dos profissionais

De modo geral, se apreende uma grande dificuldade das equipes da ESF investigadas em reconhecer o usurio enquanto cidado, estimulando-o, assim, a participar ativamente de processos relativos sua sade e da sua comunidade. Ainda que muitos enfatizem a importncia de promover o engajamento da populao por eles assistida, na prtica no incentivam de forma mais contundente a participao social.
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Eu acho assim porque Madre de Deus em termos de PSF exemplo [...] temos muito benefcios, muitos benefcios mesmo, e eles reclamam muito entendeu, eles no esperam [...] ele quer uma coisa imediata, chega quer ser atendido de imediato, que passar na frente do outro, ele chega no momento da dor ele reclama, a gente vai orientar ele no quer saber. (Auxiliar de Consultrio Dentrio (ACD), Madre de Deus, Bahia)

Os municpios do estado do Cear investiram no desenvolvimento de estratgias permanentes de escuta aos usurios, a exemplo das ouvidorias ou caixa de sugestes. Entretanto, estas foram sendo, progressivamente, desativadas.
Ns tnhamos aqui, mas no s aqui, mas em todas as unidades do municpio um sistema de ouvidoria. Ns tnhamos na unidade uma urna onde as pessoas colocavam seus questionamentos, suas reflexes, reclamaes e sugestes tambm. Esse material era levado secretaria e l era aberto na auditoria e fazia um levantamento de como que estava a unidade, mas nesses ltimos meses esse sistema parou de funcionar [...] agora as reclamaes so feitas diretamente a secretaria (Mdico, Conjunto Industrial, Maracana, Cear)

O carter burocrtico do sistema de ouvidoria, a ausncia de uma cultura de formalizao de queixas por parte da populao, bem como a baixa utilizao dos dados coletados pelas equipes foram referidos como fatores que conduziram sua desativao. A sistemtica atual, em que as queixas ou reclamaes da populao so remetidas diretamente secretria ou gerente (dado comum a unidades dos outros dois estados), foi criticada pelas equipes. Os profissionais alegaram que nem sempre os gerentes ou coordenadores da ESF repassam para as equipes as questes trazidas pelos usurios em relao aos servios ou outros problemas de sade no territrio:
O coordenador [gerente], s vezes, ele mesmo resolve e no passa pra gente. Agora, importante que tivesse um maior acesso, tanto das enfermeiras como os mdicos, com o coordenador pra que tudo que se passasse l tambm fosse transparente pra gente. Pra gente saber realmente o que que t acontecendo na Unidade. (Mdico, Jardim Bandeirantes, Maracana, Cear)

Para os profissionais com menos tempo nas unidades, se agravam as dificuldades na mobilizao de usurios e no endereamento das suas queixas. Alm disso, se evidencia aqui a necessidade de que os trabalhadores dispusessem tambm de espaos para expresso de suas dvidas, problemas etc.:
Por que nunca foi passado nada para a gente [sobre no ter ouvidoria, caixa de sugestes], a gente t muito solto, ns estamos trabalhando por amor, ns estamos trabalhando por amor, isso que eu digo ns estamos trabalhando por amor, porque ns no temos uma coordenadora da ESF ns no temos aquela pessoa que a gente confie contar nossa mgoa, , ningum tem ainda, por que vocs sabe? (Mdico, Coqueiro do Alagamar, Pindoretama, Cear)

Um dos fortes empecilhos a uma maior participao da comunidade, seja em atividades de planejamento ou avaliao, ou em processos ligados mais diretamente ao cuidado em sade, consiste na dificuldade de os profissionais valorizarem o saber popular. Sobre este aspecto, foram observadas claras contradies nos depoimentos das equipes de sade. Muitos relatos, como nos exemplos abaixo, enfatizam a necessidade de se colocar no mesmo nvel dos usurios, recusando uma relao de tipo hierrquica. Entretanto, o mesmo profissional define o seu conhecimento como superior ao do usurio:

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Alguns chegam mesmo a questionar o direito do usurio de reclamar da ESF, tendo em vista os benefcios a ele associados.

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A gente fez uma vivncia que foi muito interessante, a gente avaliou desenhos de crianas [...] ela e o pai, ela pequenininha e o pai grande, ela e a professora, a porque ela se sente diminuda em relao ao pai. A gente no pode se comportar assim frente ao paciente, seja ele um paciente que esteja lhe pagando, seja do prprio SUS [...] ou do PSF. A gente tem que se colocar no mesmo nvel, claro que a gente tem um conhecimento maior, a gente vai passar este conhecimento pra ele. (Dentista, PSF III, Madre de Deus) A equipe em geral... T orientando o paciente a famlia, o responsvel, porque sempre tem aquele que responsvel pela famlia [...] tanto o agente comunitrio na casa, como a enfermeira como a mdica, todo mundo falando a mesma linguagem [...] tem este ponto positivo, todo mundo t entendendo que o paciente tambm responsvel pela sua sade. O papel da gente orientando mesmo. (ACS, Madre de Deus, Bahia)

Ambos os depoimentos incorporam a noo de igualdade, mas, em ultima instncia, enfatizam o papel doutrinador dos profissionais. No limite, a responsabilidade do paciente nos processos de cuidado em sade traduzida pela obedincia s prescries dos especialistas, referendadas pelo conhecimento cientfico. Desconsidera-se, neste caso, a importncia do conhecimento prtico das pessoas, fruto de suas vivncias e histrias de vida, bem como das crenas socialmente compartilhadas. comum que o reconhecimento e a valorizao dos saberes no-tcnicos sejam entendidos como obscurantismo ou atraso; no entanto, valorizar a dignidade dessa sabedoria prtica uma tarefa e um compromisso fundamental quando se quer cuidar (Ayres, 2006). Por outro lado, no se pode atribuir aos profissionais toda a responsabilidade da incipincia dos processos de participao social ou da apatia da comunidade diante dos problemas de sade que afetam a coletividade. Os dados anteriores referentes postura dos usurios corroboram as queixas das equipes da ESF de que a comunidade no responde de forma expressiva s oportunidades que lhe so oferecidas de maior integrao (ou engajamento) com os servios. A baixa frequncia da populao em determinadas reunies convocadas pelas equipes da ESF foi apontada como um indicativo deste fato. Um aspecto importante na anlise da gesto participativa diz respeito ao grau de democratizao existente no ambiente interno dos servios. Em um dos grupos focais, os profissionais denunciaram o fato de que, nos municpios de pequeno porte, as questes polticas e a precariedade das formas contratuais de prestao de servio impedem que profissionais exponham as ms condies de trabalho e lutem por melhores condies, sob pena de serem destitudos de suas funes. O temor a perder o emprego referido tambm como um fator inibidor de processos de mobilizao social:
Olhe eu vou falar no especificamente do municpio que eu estou [...] mas em relao a municpios do interior de uma forma geral, creio que isso seja um problema pior nos municpios de pequeno porte... Assim devido ao nosso vinculo trabalhista, que zero, ns no temos carteira assinada, no temos direito, podemos ser demitidos a qualquer momento sem justa causa, sem nada[...] e no interior voc sabe que todo mundo sabe de tudo, voc fala uma coisa hoje e amanh j to falando o que voc falou... muitas vezes se voc estimular uma ao do cidado paciente, isso s vezes interpretado pelo prefeito como critica n? (Mdico, Coqueiro do Alagamar, Pindoretama, Cear)

Em outro municpio de pequeno porte, tambm encontramos a aluso ingerncia poltica nos processo de gesto da ESF desta feita, interferindo diretamente nos processos de avaliao realizada , pelos usurios. Denuncia-se a manipulao da opinio dos usurios, vinculando os servios municipais de sade, incluindo as Unidades de Sade da Famlia a uma determinada corrente ou grupo poltico no municpio. Tais estratgias incluem, por vezes, a veiculao de informaes distorcidas sobre a USF e o trabalho das equipes. Apesar das dificuldades assinaladas, encontramos indcios do empenho de alguns gestores e de equipes da ESF em fomentar o controle social e a participao comunitria. Na unidade de Piratininga,

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Existe a participao da comunidade, por exemplo, qualquer deciso que a gente quer tomar a gente no toma s. A gente toma ouvindo a comunidade [...] eu atendo hoje hipertenso, hoje tarde, mas se a comunidade acha que a hipertenso tem que ser de manh [...] ento, a comunidade decidiu, a gente acata, transfere, faz o horrio [...] ningum faz aqui deciso de cima para baixo no, at porque quando voc acerta com o povo voc vai junto com eles, se voc acerta fora dele, voc t frito n? (Mdico, Piratininga, Maracana, Cear)

Alguns profissionais reconhecem que uma maior participao da comunidade nos processos de discusso sobre os princpios da ESF seu funcionamento e problemas cotidianos iria contribuir para , ampliar o entendimento da populao sobre esta proposta. Vale notar que o entendimento incipiente da comunidade acerca das diretrizes e normas da ESF apontado, em alguns relatos, como um fator que gera dificuldades na relao com a comunidade atendida e concebe uma responsabilizao da equipes e dos usurios nos rumos da ESF:
Eu tento mostrar ao paciente que ele faz parte deste programa, faz parte do projeto, sem ele no vai adiantar nada, ter o agente explicando, ter a mdica se ele no contribuir , a gente pe desta forma, mostrando que ele faz parte do meu programa, faz parte do PSF [...] todo mundo t entendendo que o paciente tambm responsvel pela sua sade. O papel da gente orientando mesmo. (ACS, PSF III, Madre de Deus, Bahia)

Compartilhar com os usurios os problemas enfrentados pelas equipes no dia-a-dia do seu trabalho na unidade e no territrio pelo qual so responsveis contribuiria para tirar o usurio de uma posio de demandante: algum que espera pacientemente (ou no) que suas necessidades de sade sejam atendidas. Ao mesmo tempo, preciso reconhecer a complexidade de categorias como corresponsabilidade e participao social, especialmente em contextos sociais marcados pela desigualdade de capital cultural, econmico e poltico. Demo (2005) ressalta que, na avaliao da dimenso participativa, preciso distinguir e considerar os seguintes elementos: intensidade comunitria, coeso ideolgica e prtica, identidade cultural, envolvimento conjunto e o clima de presena engajada. Todos estes aspectos devem ser dimensionados em processos que se destinem a promover uma participao efetiva de usurios dos servios de sade e da comunidade em geral.

Consideraes finais
O estudo evidencia que o processo de participao social e a incorporao do princpio da corresponsabilidade no escopo da gesto e ateno na ESF bastante incipiente. Constata-se que as aes empreendidas pela equipes de sade da famlia no mbito da participao comunitria e do controle social no incentivam autonomia ou protagonismo dos sujeitos nos processos relacionados com a gesto ou o cuidado em sade. O cenrio encontrado distancia-se, assim, de um projeto pautado no reconhecimento de singularidades e direitos referidos a pessoas e sujeitos (Deslandes, 2005) e na construo da responsabilizao mtua de trabalhadores de sade e usurios na produo de sade (Ayres, 2006; Benevides, Passos 2005a). Contata-se que muitos usurios mantm uma atitude de gratido pelos servios prestados ou de passividade diante dos problemas encontrados. Por outro lado, a despeito de uma aparente despolitizao dos usurios, nota-se o interesse da comunidade na resoluo dos problemas de sade locais e na melhoria da unidade. Os dados reforam a tese de que a participao comunitria, um dos princpios destacados do SUS, no se garante apenas pelas conquistas obtidas no plano legal, preciso que ela se expresse na prtica

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destaca-se o relato de uma experincia de compartilhamento com a comunidade de decises relativas gesto dos servios:

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cotidiana dos servios de sade (Cohn, 2000; Crtes, 2000). Para avanar na efetivao da pretendida corresponsabilidade na gesto e no cuidado, seria recomendvel apostar na implementao dos seguintes dispositivos propostos pela PNH: a ampliao do dilogo entre os trabalhadores, entre os trabalhadores e a populao, e entre os trabalhadores e a administrao, promovendo a gesto participativa, colegiada, e a gesto compartilhada dos cuidados/ateno; a implementao de sistemas e mecanismos de comunicao e informao que promovam o desenvolvimento, a autonomia e o protagonismo das equipes e da populao, ampliando o compromisso social e a corresponsabilizao de todos os envolvidos no processo de produo da sade (Brasil, 2006).

Colaboradores Leny Alves Bomfim Trad coordenou o estudo, participou de todas as etapas da pesquisa e da redao do artigo, sendo responsvel pela definio do seu escopo, redao do seu ncleo bsico e pela reviso geral da verso final do manuscrito. Monique Azevedo Esperidio coordenou o trabalho de campo no estado do Cear, participou de todas as etapas da pesquisa e da redao do artigo e dividiu com a primeira autora a responsabilidade na reviso da verso final do manuscrito. Referncias
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TRAD, L.A.B.; ESPERIDIO, M.A. Gestin participativa y co-responsabilidad en salud: lmites y posibilidades en el mbito de la Estrategia de Salud de la Familia. Interface Comunic., Saude, Educ., v.13, supl.1, p.557-70, 2009. De acuerdo con la Politica Nacional de Humanizacin del Sistema nico de Salud brasileo, la gestin participativa implica la cooperacin de los trabajadores de la salud, gestores y usuarios en un pacto de co-responsabilidad basado en contratos y compromisos con el sistema de salud. Este artculo discute los lmites y posibilidades de incorporacin de la gestin participativa e incorporacin del principio de coresponsabilidad en el mbito de la estrategia de salud de la familia. Se ha desarrollado un estudio de casos mltiples, integrando estrategias cualitativas (dominante) y cuantitativas en el que se privilegia la percepcin de profesionales y usuarios. Se contemplan seis municipios de Bahia, Sergipe y Cear, estados de Brasil. El estudio ha puesto en evidencia que el proceso de participacin social y la incorporacin del principio de la co-responsabilidad en el escopo de la gestin y atencin en la Estrategia de Salud de la Familia es bastante incipiente. Se constata que la participacin ciudadana no es incentivada por los profesionales y que muchos usuarios asumen una actitud de gratitud ante los servicios recibidos.

Palabras clave: Humanizacin. Co-responsabilidad. Participacin social. Estrategia de Slud de la Familia. Planificacin participativa.
Recebido em 02/12/08. Aprovado em 12/05/09.

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