Desarrollo e implementacin de una Historia Clnica Electrnica de Internacin en un Hospital de alta complejidad

Gonzlez Bernaldo de Quirs Fernna, Soriano Enriquea, Luna Daniela, Gomez Adrina, Martinez Marcelaa, Gastn Lopeza, Schpilberg Mnicab, Lopez Osornio Alejandrob
a

Departamento de Informacin Hospitalaria, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina b Residencia de Informtica Mdica, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina de internacin. Los mdulos contemplados fueron los siguientes: Mdulo de datos administrativos y pases Mdulo de epicrisis electrnica y carta de alta Mdulo de solicitud estructurada de exmenes complementarios Mdulo de visualizacin de resultados de exmenes complementarios Mdulo de interconsultas Mdulo de resumen ambulatorio Mdulo de indicaciones Mdulo de registro de enfermera Mdulo de ingreso y examen fsico Mdulo de evolucin diaria Mdulo de parte quirrgico Mdulo de ingreso estructurado de patologas Sistemas de soporte para la toma de decisiones A la fecha los 6 primeros mdulos ya estn implementados y a continuacin se comentan los aspectos relacionados a su desarrollo y puesta en marcha. Mdulo de datos administrativos y pases Al ingreso a la historia clnica de internacin es posible filtrar los pacientes segn episodios abiertos o por el histrico de internaciones en un rango de tiempo a determinar. Los pacientes se pueden buscar por apellido y nombre o nmero de episodio. Es posible ordenar la visualizacin por servicio a cargo o sectores de internacin, as como imprimir listados. Este mdulo presenta todos los datos provenientes de la apertura del episodio de internacin tales como los datos filiatorios del paciente tomados del maestro nico de pacientes de la Institucin [2], financiador, tipo y nivel de internacin, servicio a cargo, sector y cama, fecha de

Resumen La creacin e implementacin de una historia clnica electrnica es un complejo proceso. El proyecto ITALICA del Hospital Italiano de Buenos Aires tiene como objetivo integrar sistemas informticos preexistentes en la institucin a una historia clnica electrnica. Este trabajo presenta alguna de las caractersticas del sistema de registro electrnico de pacientes internados y as como experiencias en cuanto a la implementacin de diferentes mdulos asistenciales como: datos administrativos y pases de servicio, epicrisis y carta de alta, solicitud y visualizacin de exmenes complementarios, solicitud de interconsultas y resumen ambulatorio. Se presentan las caractersticas de los prximos mdulos a incorporar. Palabras claves: Historia clnica electrnica, Sistemas de Informacin Hospitalarios, Ingreso estructurado de rdenes mdicas.

Introduccin
El Hospital Italiano de Buenos Aires tiene 150 aos de vida y posee una larga historia en cuanto a desarrollo propietario de sistemas informticos. El crecimiento del hospital se vio acompaado del surgimiento de diferentes grupos en la institucin que generaron desarrollos informticos aplicados tanto a la administracin como a la actividad asistencial. En el ao 1998 la institucin tom la decisin de encarar un proyecto de integracin de todos lo sistemas existentes acoplados al desarrollo de una Historia Clnica Electrnica denominado ITALICA. Para la integracin de dichos sistemas se opt por la utilizacin del estndar HL7 [1].

Descripcin de la Historia Clnica Electrnica de Internacin

Uno de los objetivos planteados en el proyecto ITALICA fue la creacin modular de una historia clnica electrnica

ingreso y mdico que intern. Si el paciente tuvo internaciones previas, desde este mdulo es posible seleccionar alguna de ellas para ver los datos contenidos en las mismas (Figura 1).

epicrisis est estructurada de tal forma que permite que el texto libre sea ingresado segn criterios predefinidos y posteriormente pueda ser codificado segn la CIE-9-MC [5] y su posterior asignacin de un GRD (versin HCFA) [6]. Componentes de la epicrisis electrnica La epicrisis esta estructurada para el ingreso de los datos referidos a la internacin segn la abstraccin de los siguientes aspectos relacionados a la misma: Motivo de internacin: situacin o causa que determina que el paciente se haya internado, puede ser un conjunto de signos y sntomas, sndromes o diagnsticos. Es la utilizada operativamente para la confeccin de la lista de pacientes internados. Diagnostico Principal: es la enfermedad (entidad fisiopatolgica o anatomo-clnica) que al alta del paciente se interpreta como la responsable de la internacin. Se debe consignar solamente UNO. Diagnsticos secundarios (Otros diagnsticos): son nuevos diagnsticos no relacionadas al diagnostico principal ni a las complicaciones del mismo, que se obtienen durante la internacin pudiendo estar presentes desde el ingreso o desarrollarse durante la misma. Antecedentes: Son las enfermedades preexistentes ya diagnosticadas y que fisiopatologicamente NO estn activas, por ende no generan ningn acto mdico (intervenciones, estudios, tratamientos, etc.). Comorbidades: Son enfermedades preexistentes ya diagnosticadas que fisiopatologicamente estn activas y generan actos mdicos (intervenciones, estudios, tratamientos, etc.) sin relacin al diagnostico principal. Complicaciones: las complicaciones son enfermedades que son originadas en forma secundaria al diagnostico principal o efectos adversos de medidas diagnosticas, teraputicas o procedimientos utilizados para la resolucin del diagnstico principal, pueden estar presentes desde el ingreso del paciente o aparecer durante el desarrollo de la internacin. Procedimientos Primarios: Son practicas invasivas especializadas, por lo general diagnosticas y/o teraputicas, utilizadas para la resolucin del diagnostico principal. Procedimientos Secundarios: Son practicas invasivas especializadas por lo general diagnosticas y/o teraputicas que se emplean para resolver problemas que NO estn relacionados al diagnostico principal. Evolucin: lugar donde se puede explayar en la descripcin narrativa de lo acontecido en la internacin, es lo que da cuerpo a la carta de alta que el paciente recibe al alta. El mdulo de epicrisis contempla la posibilidad de ver los datos cargados previamente en otras internaciones y llevar los mismos (un diagnstico principal previo puede ahora ser una comorbidad o un antecedente) a las reas que correspondan en la internacin actual, de esta manera se mantiene una correcta correlacin en la historia de la

Figura 1 Mdulo de datos administrativos y pases En este mdulo tambin es posible visualizar los diferentes cambios de cama, servicio y mdico a cargo que dicho paciente tuvo en este episodio de internacin, estos datos provienen del sistema de seguimiento de pacientes o Censo en lnea [3] por medio de mensajera electrnica [4]. Mdulo de epicrisis electrnica y carta de alta Este mdulo permite el cargado del reporte de internacin con dos finalidades: Asistencial: permite que con los datos ingresados en texto libre o narrativo se arme en forma automtica una carta de alta que se le entrega al paciente en el momento de su egreso con un resumen de lo acontecido durante el episodio de internacin, permite tambin seleccionar plantillas prediseadas por los servicios mdicos que internan (Figura 2).

Figura 2 Carta de alta Gestin administrativo-epidemiolgica: la

informacin cargada. Por otro lado permite adjuntar a la internacin actual informacin que podra haber sido pasada por alto (Figura 3).

Una vez que el paciente egres la historia clnica en papel es tomada en el Archivo Central por un grupo de transcriptores-codificadores quienes cumplen tres funciones: Verificacin: revisan la historia en papel y verifican que la abstraccin y completitud de los datos sean correctos, as como ver informacin electrnica de internaciones previas si correspondiese. Transcripcin: de ser necesario, por omisin total o parcial de informacin, transcriben los datos faltantes en la epicrisis electrnica. Codificacin: por ltimo codifican la internacin con CIE-9CM y GRD. Este grupo de transcriptores-codificadores son estudiantes avanzados de medicina especialmente entrenados que realizan tareas de codificacin centralizada y secundaria en otros mbitos de atencin [7]. Mdulo de solicitud estructurada de exmenes complementarios Este mdulo utiliza el complejo control de vocabulario en mltiples capas (vocabulario de interfase, vocabulario de referencia y vocabulario de facturacin) desarrollado en la institucin para permitir el ingreso estructurado de rdenes mdicas (Physician Order Entry) ya implementado en la historia clnica electrnica ambulatoria [8]. Los profesionales pueden utilizar diferentes estrategias para la bsqueda y seleccin de los estudios a solicitar (Figura 5): Bsqueda Alfabtica Bsqueda Jerrquica Bateras

Figura 3 Carga de la epicrisis electrnica Ciclo de captura de la informacin de la epicrisis electrnica Con el propsito de cumplir con los dos objetivos de este mdulo se implement un ciclo para el cargado de los datos y puntos de control. El proceso se inicia al ingreso del paciente con la apertura de un episodio de internacin y su historia clnica en papel. Posteriormente los mdicos deben solicitar (es la nica va salvo contingencia) por medio de la historia clnica electrnica los exmenes complementarios y pueden ir cargando datos de la epicrisis electrnica, si el paciente tuviera cambios de mdico o servicios a cargo, el sistema permite que esto se vea reflejado y es posible hacer una epicrisis parcial con lo actuado hasta ese momento (Figura 4).

Figura 5 Mdulo de solicitud de exmenes complementarios Bsqueda Alfabtica Figura 4 Ciclo de captura de la informacin de la epicrisis electrnica Mediante el ingreso de un texto libre, se realiza la bsqueda comparando el texto ingresado con las descripciones de las prcticas y sus sinnimos, que representan la jerga local.

Esto permite que los mdicos se expresen en su vocabulario habitual y encuentren fcilmente las prcticas a solicitar. Este vocabulario de interfase se encuentra representado en la tabla maestra de prcticas ya comentada.

Figura 8 Solicitud por bateras Una vez seleccionado el o los estudios a solicitar el sistema solicita informacin adicional cuando corresponde con respecto a tipo de muestra (por ejemplo si seleccion sodio en lquido biolgico el mdico debe marcar si es lquido asctico, pleural, etc.), tipo de traslado (estudios a realizarse en el efector, en camilla, silla, etc.) tipo de prioridad (rutina, urgencia), momento de realizacin y observaciones pertinentes al efector por parte del solicitante. Finalizado el pedido en caso de existir muestra esta se remite identificada al efector, por ltimo la historia clnica electrnica enva un mensaje HL7 con la solicitud electrnica [9]. Se realizan a travs de este sistema pedidos para ms de 35.000 prcticas por mes. Mdulo de visualizacin de resultados de exmenes complementarios Este mdulo se nutre de la informacin contenida en un Servidor de Resultados [10] que almacena los datos de los exmenes complementarios enviada por los efectores va mensajera electrnica [9]. Dado que el servidor de resultados almacena la informacin centrada en el paciente y en forma independiente de los niveles de atencin (ambulatoria, guardia, internacin) es fundamental buscar formas cmodas de navegacin por los mismos, agrupndolos segn diferentes criterios. Luego de un ao y medio de implementacin el servidor de resultados actualmente almacena informacin de ms de 7 millones de prcticas, disponibles para consulta desde las historias clnicas ambulatoria y de internacin. Los resultados de exmenes complementarios se visualizan en tres secciones: Resultados de texto Tabla de resultados numricos Grfica de resultados

Figura 6 Bsqueda por conceptos y sinnimos En la Figura 6 se observa que introduciendo la palabra PEG , abreviatura muy usada para Prueba Ergomtrica Graduada , recupera todas las prestaciones que cumplen con dicho requisito luego del Mapeo Automtico de Trminos por medio de los sinnimos aparecen todos los diferentes tipos de ergometras que se realizan. Bsqueda Jerrquica Es posible acceder a las prcticas navegando por categoras y subcategoras que dan marco referencial a las prcticas contenidas en las mismas. Una prctica puede estar en ms de una categora.

Figura 7 Bsqueda por contexto En la Figura 7 vemos una categora de Ecografa Cardiovascular , y dentro de ella una subcategora denominada Ecocardiografa , dentro de la misma es posible encontrar los estudios bajo la misma. Este tipo de estrategia de bsqueda contextual es muy til cuando no se recuerda exactamente el nombre del estudio o una variacin del mismo. Bateras En esta seccin es posible encontrar agrupaciones estudios predefinidos para una determinada especialidad o cuadro clnico. Cada especialidad mdica defini una combinacin de prcticas de uso diario o sistemticas de estudios de enfermedades especficas. El uso de este tipo de bateras puede generar sobreutilizacin de ciertos recursos incluidos en las mismas, por lo que no se incluy una opcin para pedir la batera completa, cada profesional debe elegir manualmente las practicas a incluir (Figura 8).

Figura 9 Resultados de exmenes complementarios Texto Resultados de texto En esta seccin se agrupan todos los resultados que contienen texto narrativo en sus informes, si bien la mayora estn estructurados, la naturaleza narrativa de los datos obliga a que sean ordenados y visualizados en forma

individual (a diferencia de los datos numricos que se pueden ver un una tabla). En esta seccin es posible seleccionar algn tipo de vista a saber (Figura 9): Por protocolo, en ella es posible visualizar los informes de los efectores segn el identificador propio de cada uno de ellos. Por jerarqua, este tipo de ordenamiento se puede navegar por contexto cada uno de los servicios que envan resultados a la historia clnica electrnica. Por fecha, en esta visualizacin el ordenamiento es estrictamente cronolgico. A su vez cada tipo de vista puede ser acotado segn el episodio de internacin que se est cursando, los anteriores o todos, as como los restantes niveles de atencin. En esta seccin es posible ingresar en forma manual resultados de exmenes complementarios del paciente que no se encuentren en forma electrnica (de otras instituciones por ejemplo). Tabla de resultados numricos La posibilidad de visualizar los resultados en una grilla para comparar los valores es una de las funcionalidades ms solicitadas por los profesionales. Esta conformado por una tabla donde se muestran en las filas los diferentes estudios que se informan con resultados numricos y en las columnas las fechas y valores de las determinaciones. Se defini un ordenamiento con criterio mdico de los conceptos mostrados. Para esto se le asign a cada una de las prcticas un nmero de orden que agrupa prcticas con un sentido clnico, similar a los formatos de informes de laboratorio en papel ya existentes en el hospital. Este ordenamiento est asociado al cdigo de LOINC [11] [12] de cada prctica, lo que permite compartirlo con otras instituciones o laboratorios. Se utiliz un sistema de colores para resaltar los valores fuera del rango normal, con rojo los valores elevados, con azul los valores bajos y con verde los textos explicativos (Figura 10).

de este graficador es que mantiene el eje temporal en forma proporcional al tiempo transcurrido entre cada valor. En el caso de dos determinaciones con unidades de medida diferentes cada una de ellas se muestra en ejes independientes (Figura 11).

Figura 11 Grfica de resultados numricos Mdulo de interconsultas Durante la internacin de un paciente, hay circunstancias que hacen que el mdico a cargo solicite la intervencin de un profesional de otro servicio como interconsultor. Este profesional evala al paciente internado y emite una conclusin. En esta primera etapa del desarrollo se realiz una interfase mediante la cual el mdico a cargo elige el servicio y explica el motivo del pedido de interconsulta, al confirmar la operacin se enva un correo electrnico al grupo mdico correspondiente, notificando el pedido, con los datos filiatorios del paciente, su ubicacin en el hospital y datos del resumen de historia clnica. Los mdicos que realizan las interconsultas imprimen el correo electrnico y utilizan el mismo como un formulario para registrar sus opiniones en el registro en papel. En una segunda etapa, cuando se implemente el registro electrnico de las evoluciones diarias, el interconsultor registrar su evolucin directamente en la historia clnica electrnica.

Figura 10 Tabla de resultados numricos Es posible acotar la visualizacin de una o ms determinaciones para ver solo las seleccionadas, as como el episodio en curso o todo lo contenido en el servidor de resultados. Grfica de resultados Por ltimo es posible graficar tendencias de una o ms determinaciones. Una de las caractersticas ms importantes Figura 12 Resumen ambulatorio

Mdulo de resumen ambulatorio La integracin de la informacin mdica de los diferentes niveles de atencin un nico repositorio centrado en el paciente es una de las claras ventajas de las historias clnicas electrnicas. Desde esta historia clnica electrnica de internacin es posible repasar la informacin mdica registrada en las consultas ambulatorias de los pacientes, incluyendo la lista de problemas, evoluciones, los registros de consumo de frmacos y control de signos vitales (Figura 12).

de los residentes mayores, que es caracterstico en todos los modelos de residencia. Se defini un proceso de control de calidad en el que se tratan de detectar los usuarios que requieran capacitacin adicional y errores comunes. Cada ao son procesadas en el sistema ms de 22.000 internaciones, manejadas por 110 residentes menores y mas de 200 residentes mayores y mdicos de planta.

Prximas etapas
A lo largo del prximo ao tenemos planeado implementar los siguientes mdulos de la historia clnica electrnica de internacin: Mdulo de Indicaciones Este mdulo permitir realizar las indicaciones para la administracin de medicacin. Este es uno de los puntos donde ms evidencia podemos encontrar publicada sobre el beneficio de los sistemas de soporte de decisin ayudando al mdico a detectar rangos de dosis apropiadas, alergias e interacciones. Se crear un Monitor de eventos clnicos que desencadenar las alarmas Mdulo de registro de enfermera Mediante este mdulo los enfermeros que asisten al paciente registrarn la administracin de medicacin y todos los controles de signos vitales peridicos de las rondas de enfermera. Mdulo de Evoluciones diarias Este mdulo permitir el registro diario de la evolucin del paciente, por parte de los mdicos a cargo y los interconsultores. A partir de la implementacin del mismo se abandona el registro en papel. Mdulo de parte quirrgico Para informatizar los procesos del quirfano es necesario el desarrollo de este mdulo especfico que contemple la realidad de las prcticas quirrgicas del hospital. Mdulo de ingreso estructurado de patologas Con los mdulos anteriores queda constituida la forma bsica de la HCE, luego se desarrollarn nuevos mdulos para el seguimiento de patologas especficas, lo que permitir el almacenamiento de informacin estructurada para su utilizacin en investigacin y para el Monitor de Eventos Clnicos. Sistemas de soporte para la toma de decisiones El sistema debe aportar un beneficio diferencial que mejore la calidad de la atencin mdica. La primera caracterstica que se incorporar ser el sistema de deteccin de interacciones farmacolgicas. Luego se disear un monitor de eventos clnicos que desencadenar alarmas para asistir a los mdicos en el diagnstico y manejo de determinadas situaciones clnicas.

Tecnologa utilizada
Se desarroll una aplicacin con arquitectura clienteservidor, programada en Power Builder, bajo un entorno Unix. La aplicacin accede a una base de datos Sybase.

Proceso de implementacin
Si bien un formato similar de la epicrisis electrnica y orientado principalmente al objetivo de gestin epidemiolgica del team de internacin del Plan de Salud (Prepago de la institucin) se implement en 1998, la generalizacin de ITALICA en el mbito de la internacin comenz en el ao 2001. La etapa inicial se hizo en forma gradual, servicio por servicio, con una capacitacin personalizada de todos los mdicos, a cargo de mdicos residentes de Informtica Mdica involucrados en el proyecto. Los mdulos se implementaron en el orden descrito anteriormente, a un ritmo de un nuevo mdulo cada 4 meses aproximadamente. El sistema est siendo utilizado diariamente por cerca de 500 mdicos. El hospital tiene un promedio de 2000 internaciones mensuales, se realizan ms de NN pedidos diarios a travs de la HCE y llegan al servidor de resultados ms de NN prcticas diarias. Tradicionalmente el encargado del papeleo durante la atencin de un paciente internado es el residente menor (residentes de aos inferiores), por lo tanto estos son los principales usuarios del sistema y el principal foco de la implementacin. Cada ao ingresan aproximadamente 110 residentes nuevos, sobre los que va a recaer esta tarea, y otra cantidad similar deja el hospital, lo que requiere un proceso anual de capacitacin inicial masiva en pocos das a todos los mdicos ingresantes. Para la capacitacin anual se realizan clases generales con la participacin de todos los ingresantes, donde se los introduce al sistema de informacin hospitalaria y se hace una breve resea de los aplicativos. Se entrega un manual impreso de los aplicativos a utilizar y un trptico como gua rpida de orientacin. Luego se conciertan citas individuales donde un capacitador, un mdico residente en Informtica Mdica, lo capacita en la totalidad de las funciones del sistema. Hay adems un mecanismo espontneo de aprendizaje informal desde el conocimiento

Referencias
1. Gomez, A., et al. Implementacin de un sistema de mensajeria electrnica -HL7- para la integracin de un sistema multiplataforma. in 4to Simposio de Informtica en Salud - 30 JAIIO. 2001. Buenos Aires, Argentina: SADIO. Garfi, L., et al. Implementacin de un sistema centralizado para la identificacin de pacientes en un hospital de alta complejidad. in 5to Simposio de Informtica en Salud - 31 JAIIO. 2002. Santa Fe, Argentina: SADIO. Navajas, P., et al. Desarrollo e implementacin de un sistema de administracin de "Censo en Lnea" en un Hospital de alta complejidad. in 6to Simposio de Informtica en Salud - 32 JAIIO. 2003. Buenos Aires, Argentina: SADIO - En prensa. Gomez, A., et al. Implementacin de mensajera HL7 para la admisin y egresos de pacientes internados. in 5to Simposio de Informtica en Salud - 31 JAIIO. 2002. Santa Fe, Argentina: SADIO. U.S. Dept. of Health and Human Services, C.f.D.C.a.P., Health Care Financing Administration,, ICD-9-CM international classification of diseases, ninth revision, clinical modification, sixth edition. Offical ed. 2000, [Washington, D.C.]. Hart, A. and K. Schmidt, DRG Expert - A comprehensive reference to the DRG Classification System. Nineteenth ed. 2003: Ingenix. 616. Luna, D., et al., Reliability of secondary central coding of medical problems in primary care by 8.

2.

9.

3.

10.

4.

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5.

non medical coders, using the International Classification of Primary Care (ICPC). Medinfo, 2001. 10(Pt 2): p. 300. Otero, P., et al. Desarrollo e implementacin de un sistema estructurado de solicitud de exmenes complementarios desde una Historia Clnica Electrnica Ambulatoria. in 4to Simposio de Informtica en Salud - 30 JAIIO. 2001. Buenos Aires, Argentina: SADIO. Gomez, A., et al. Implementacin de mensajera HL7 en un sistema de solicitud de exmenes complementarios. in 5to Simposio de Informtica en Salud - 31 JAIIO. 2002. Santa Fe, Argentina: SADIO. Gonzlez Bernardo de Quirs, F., et al. Implementacin de un servidor de resultados en una Historia Clnica Electrnica. in 6to Simposio de Informtica en Salud - 32 JAIIO. 2003. Huff, S.M., et al., Development of the Logical Observation Identifier Names and Codes (LOINC) vocabulary. J Am Med Inform Assoc, 1998. 5(3): p. 276-92. Forrey, A.W., et al., Logical observation identifier names and codes (LOINC) database: a public use set of codes and names for electronic reporting of clinical laboratory test results. Clin Chem, 1996. 42(1): p. 81-90.

6.

Direccin para correspondencia

Dr. Fernn Gonzlez Bernaldo de Quirs: fernan.quiros@hospitalitaliano.org.ar Vicedireccin Mdica. Departamento de Informacin Hospitalaria. Hospital Italiano de Buenos Aires. Gascn 450. Ciudad Autnoma de Buenos Aires. Argentina. (C1181ACH)

7.