Controversias Recientes en Anestesia Ambulatoria y Procedimientos Quirrgicos fuera del Quirfano

La experiencia y mayor base cientfica en la prctica de la anestesia ambulatoria ha hecho que se rompan algunos esquemas y paradigmas en las normas y guas de atencin anestsica, sin poner en riesgo la calidad de atencin al paciente ambulatorio

Podemos encontrar una serie de controversias en las siguientes etapas del Proceso de Atencin en Ciruga Ambulatoria: Pacientes Cirujanos Anestesilogos Evaluacin pre operatoria (RQcv, ASA, exmenes auxiliares, medicacin pre anestsica) Pre Trans y Post Operatorio Recuperacin (URPA II) Alta

Pacientes
El paciente ambulatorio no est enfermo. No va a afectar su salud o calidad de vida. El paciente en ciruga ambulatoria es lo ms importante. Es necesario dar una adecuada explicacin e informacin de sus expectativas y temores: importancia de la EPO.

Cirujano
La Educacin de esta modalidad de atencin es a todo el grupo multidisciplinario: esto incluye al cirujano. Tiene que ser preparado para la ciruga ambulatoria.

Anestesilogo
El Anestesilogo es una pieza fundamental en todos los procesos de atencin de la ciruga ambulatoria, con visin a la sub especialidad de anestesia ambulatoria. No debe ser un mero administrador de anestesia: debe estar integrado en todos los procesos de atencin.

Evaluacin pre operatoria

La Evaluacin Pre Operatoria EPO da ms del 60% del xito en ciruga ambulatoria. Da tranquilidad y seguridad al paciente o al padre y madre del nio. Integramos informacin quirrgica, anestsicas, cuidados pre y post operatorios etc. Por ningn motivo debe desecharse la EPO.

Medicacin pre operatoria

La medicacin pre operatoria no es mandatoria en ciruga ambulatoria. Ejemplo: los sedantes prolongan estancia y alta en URPA II, la atropina produce fiebre, taquicardia y sequedad de boca incomodando a los pacientes. Una buena EPO es la mejor pre medicacin.

Ayunos
El ayuno es importante. Sin embargo, los nios no la toleran mucho. En este caso, se puede ser ms flexible con las ingestas de lquidos en el pre operatorio:
En nios: de 1 a 2 horas lquidos claros. de 2 a 3 horas lactancia materna. de 4 a 6 horas leche o jugos. a partir de 8 horas, alimentos slidos. En el adulto, el ayuno es desde el da anterior: pudiendo ingerir su medicacin indicada 1 hora antes con 150 cc. de agua

Exmenes de laboratorio
La solicitud de un gran nmero de exmenes auxiliares no es importante en ciruga ambulatoria, ya que basados en la evidencia no se justifica: nios y adultos - hemoglobina y hematocrito adultos mayores RQ cv y anlisis de acuerdo a enfermedad concomitante (ejemplo: diabetes glucosa). Adecuar el pedido de exmenes auxiliares, segn el modelo de ciruga ambulatoria que se practica.

Edad
En la actualidad, en ciruga ambulatoria se estn considerando las edades extremas, sin ningn riesgo y con gran seguridad:
Recin nacidos y lactantes: de 0 a 3 aos Gerontes: mayores de 80 aos (oftalmo y urologa)

ASA
El ASA es un parmetro fundamental del estado fsico del paciente en ciruga ambulatoria. Implica que se trata de un paciente sano o compensado.

R.Q. cv
Si el paciente est sano no se le pide RQ cv. El riesgo cardiovascular en mayores de 50 aos o pacientes asociados con patologas cardiovasculares.

Pre Trans Post operatorio

Pre operatorio: Monitoraje: todo paciente en ciruga ambulatoria debe estar con un monitoraje bsico indispensable, aun si la ciruga es de mnima complejidad (va perifrica EKG Sat O2 y PANI). Aspiracin gstrica: no justifica aspirado gstrico profilctico en ciruga ambulatoria.

Trans operatorio: Tcnica anestsica: siempre se buscar una tcnica anestsica que se adecue al paciente ambulatorio, de acuerdo al estado del paciente, complejidad de la ciruga y tiempo operatorio. Manejo de ventilacin: se debe optar por la mejor alternativa de manejo de ventilacin. En ciruga ambulatoria no existe una predileccin, pero se opta por la menos invasiva.

Eleccin de drogas anestsicas: no existe un anestsico pre determinado en ciruga ambulatoria. Se optar por los anestsicos que cumplan con los objetivos de la anestesia moderna y que se adecuen a la anestesia ambulatoria. Modalidad de ventilacin: se adecuar a la edad del paciente y a la complejidad de la ciruga ambulatoria. De preferencia ventilacin espontanea.

Post operatorio inmediato En ML no aspiracin de secreciones. Aplicacin de analgsicos y antihemticos.

Recuperacin post anestsica

La URPA II deber ser vigilado por el mdico anestesilogo y la enfermera bien entrenada. Monitoraje: debe ser mnimo. Sat O2, PANI va perifrica. Bigote de oxgeno: se puede prescindir del bigote de oxgeno en pacientes con bloqueo local y sedacin. En pacientes con anestesia general o nios si es prescindible de bigote de oxgeno por un tiempo variable, de 15 a 20 minutos.

Ingesta de lquidos en post operatorio inmediato: en adultos y nios con ciruga y compromiso peritoneal no dar lquidos en URPA II. En nios lactantes sometidos a procedimientos ultra cortos, la ingesta de lquidos claros es a 15 minutos de la operacin; lactancia materna, a 30 minutos. En cirugas complejas ambulatorias, dar lquidos claros a los 30 minutos.

Alta en pacientes de ciruga ambulatoria

Existen varios sistemas de evaluacin de alta. La que ms se adeca a ciruga ambulatoria es la siguiente: Siempre con acompaante e informacin escrita. Estado de consciencia: LOTEP Estabilidad hemodinmica (PA, FC): no vare ms del 20% del basal. Deambulacin: precoz. Nauseas y vmitos: controlados. Dolor: controlado. Sangrado quirrgico: nulo o mnimo.

Modelos de atencin de ciruga ambulatoria

Modelo I
Hospital Clnica

SOP

URPA I ANESTESIA FUERA DEL QUIRFANO

Modelo II

Hospital Clnica

Ciruga de Da

URPA II

Modelo III

Ciruga de Da

URPA II

Modelo IV

Office (oficina)

ANESTESIA FUERA DEL QUIROFANO

Ofrecer servicios de anestesia fuera de quirfano. Gran demanda. Desafo: planeamiento razonable. Problemas:
rea fsica Personal no familiarizado (no colabora) Especialistas desconocen riesgo anestsico

Anestesia fuera del quirfano

Equipamiento:
Fuente de oxgeno Fuente de electricidad Fuente de aspiracin Unidad anestsica Monitoraje bsico no invasivo Equipo de reanimacin - desfibrilador Drogas anestsicas y de reanimacin Espacio e iluminacin

Anestesia fuera del quirfano

Diagnstico Tomografa Resonancia magntica Radiologa con contraste Endoscopas Punciones lumbares Punciones de mdula sea etc. Teraputico Cardioversin / electroshock Cateterismo cardiaco Neuroradiologa Embolizaciones Procedimientos de emergencia Cineangeografa etc.

Manejo anestsico
Anestesilogo de experiencia. Enfoque racional. Objetivo: calidad y seguridad. EPO: esencial + autorizacin escrita. Indicaciones:
ASA I II, ASA III compensado. ASA IV aprobado por consenso. Procedimientos cortos.

Contraindicaciones:
Problemas respiratorios serios. Isquemia cardiaca insuficiencia cardiaca. Arritmias cardiacas severas. Depresin del sistema nervioso. Obesos mrbidos. Drogadictos y alcohlicos.

Tcnicas anestsicas: su objetivo es dar calidad y seguridad. Enfoque racional, dosis demanda. Monitoraje bsico no invasivo: EKG, PANI, Sat.O2. Procedimientos no invasivos:
Sedacin mnima : midazolan Sedacin consciente: midazolan + fentanilo Sedacin profunda: midazolan + fentanilo y propofol

Procedimientos invasivos:
Sedacin profunda: midazolan + fentanilo + propofol Anestesia general: EV / INH : propo,remifen,fenta,sevo.

Drogas anestsicas:
Sedacin: midazolan, fentanil, propofol. Anestesia general: propofol, remifentanilo ,fentanil y sevoflurane. Alternativa de Ketamina micro dosis en sedacion.

Cuidados post operatorios: URPA II.

Por seguridad del paciente Monitoraje bsico, Sat. O2 y O2 cbn. Anestesilogo responsable de cuidados y alta.

Alta:
Lotep. Ventilacin espontnea. Funciones vitales estables. Deambulacin precoz. Nauseas y vmitos controlados. Dolor controlado. No sangrado de herida operatoria.