Revista Dental de Chile 2003; 94 (3): 13-17

Reporte Clnico

Autores:
Dra. Ana Vera Cabrera.1 Dra. Ivonne Bustos Alvarez.1 Dr. Ramiro Castro Barahona.2 1. Departamento de Rehabilitacin buco-mxilofacial, curso Clnica Integral del nio I. 2. Departamento de Rehabilitacin buco-mxilofacial, curso Clnica Integral del adulto II. Escuela de Odontologa. Universidad de Talca. Avenida Lircay s/n, Talca. e-mail: axverac@hotmail.com

Rehabilitacin Protsica en Odontopediatra: Reporte de Tres Casos Clnicos

Prosthetic Rehabilitation in Pediatric Dentistry: Report Three Clinic Cases
Trabajo recibido el 15/04/2003. Aprobado para su publicacin el 30/06/2003.

Resumen
La ausencia de mltiples piezas dentarias temporales causa una serie de trastornos fsicos, funcionales y sicolgicos en el nio. Para ellos, se describe como tratamiento rehabilitador la prtesis dental infantil de acrlico, con retenedores labrados y con dientes artificiales tallados a partir de tabletas inferiores de adultos. Se analizan 3 casos clnicos de nios con ausencia de sus piezas dentarias temporales por diferentes causas: amelognesis imperfecta, caries de bibern y displasia ectodrmica, quienes fueron rehabilitados en el Centro de Clnicas Odontolgicas de la Universidad de Talca. Palabras Claves: Prtesis Peditrica Acrlica.

Summary
Multiple dental loss produces sicological, functional and physical alterations in children. A restorative treatment described for these cases, is a pediatric acrylic prothesis, having wrought retainers and artificial teeth obtained from adults standard acrylic teeth. In this present study, three clinical cases are presented. All of them had lost their teeth for different reasons: amelogenesis imperfecta, nursing bottles caries and ectodermal dysplasia. They received treatment in the Centro de Clnicas Odontolgicas of the Universidad de Talca. Key Words: Pediatric Acrylic Prothesis.

Introduccin
Los dientes son tan necesarios para los nios como lo son para los adultos. La ausencia de mltiples piezas dentarias temporales causa alteraciones importantes en procesos fisiolgicos como la masticacin, deglucin y fonacin. En nios de corta edad, los problemas sicolgicos y la baja autoestima no son evidentes hasta que son repuestas sus piezas dentarias, pues se observan cambios favorables en el comportamiento y en la sociabilizacin. Brandhoerst (1932), considera que el 37% de las alteraciones dento-faciales se debe a la prdida prematura de piezas dentarias temporales. (1) Autores como Brauer (1), Finn (2) y Silva (4), concuerdan en los tipos de trastornos que pueden causar la falta de piezas dentarias temporales, como: alteracin en la fontica, trauma sicolgico, capacidad reducida en la masticacin, disminucin de la dimensin vertical, aparicin de malos hbitos orales, migracin de piezas dentarias prximas al vano, elongacin de antagonistas, erupcin tarda o precoz de los dientes permanentes de reemplazo. Las causas ms frecuentes de destruccin de piezas dentarias temporales son traumatismos dentoalveolares, anomalas estructurales como la amelognesis y dentinognesis imperfecta, anomalas congnitas como la displasia ectodrmica. Sin embargo, la causa de mayor prevalencia sigue siendo la caries, que puede llevar a la prdida de mltiples piezas dentarias temporales, siendo la ms frecuente en lactantes y preescolares, la caries del bibern. Mc Fall (1941) se refiri a la responsabilidad de los odontlogos en ayudar a estos pacientes para reemplazar los dientes ausentes y tratar o corregir la maloclusin resultante, de modo que sean nios y adolescentes sanos, felices y tiles.(1) Es escasa la informacin sobre prtesis en nios en la literatura especializada. Pauly en la dcada del 70 encontr solo un artculo en el Journal of Dentistry for Children. Entre 1980 y 1999, en la misma revista, se reportan 2 artculos.(1, 4) Se desconocen cifras exactas de pacientes peditricos que necesitan de un tratamiento rehabilitador con prtesis. Los nios de corta edad son difciles de rehabilitar con prtesis, ya que se necesita de especialistas que manejen tcnicas de control de conducta y realicen las restauraciones indicadas, adems de aparatos protsicos, que son modificados o cambiados, segn el crecimiento y desarrollo de los arcos dentarios. En el presente trabajo se describen 3 casos clnicos de nios a quienes se les instala prtesis, de los cuales dos son exitosos y una fue rechazada por el nio, que se neg a usarla.
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Casos Clnicos
CASO 1:

M.G., nia de 5 aos y 10 meses, derivada del Consultorio Rural de San Rafael, VII Regin, al Centro de Clnicas Odontolgicas de la Universidad de Talca. Se realiza examen clnico, radiogrfico y modelos de estudio. (Fotos 1 y 2) Diagnstico: paciente, sexo femenino, 5 aos 10 meses de edad, buen comportamiento, con riesgo social (ndice de Graffar 22), sin riesgo biolgico general, sin riesgo nutricional, denticin mixta primera fase, gingivitis generalizada, riesgo cariognico alto (mltiples restos radiculares superiores e inferiores), malos hbitos (chicle, succin de objetos). No hay antecedentes mrbidos importantes. Nia desdentada total superior y parcial inferior Amelognesis imperfecta? Los padres no recuerdan otros casos similares en el grupo familiar (se vio prtesis a temprana edad de abuela). Pronstico: bueno (nia y padres muy interesados). Tratamiento: Se extraen todas las piezas dentarias al estado de raz, sellantes en los cuatro primeros molares, restauracin de laterales y caninos inferiores con resinas compuestas (nicas piezas dentarias posibles de restaurar) (Foto 3) y confeccin de prtesis superior y mantenedor de espacio removible inferior. Se considera la motivacin para el uso de stos aparatos protsicos (superior e inferior). Se realiza una prtesis parcial removible su-

perior con una va de carga mucosoportada, por medio de una tcnica de impresin de presin selectiva. Para ello se confecciona una cubeta individual superior con silicona de adicin regular. La relacin intermaxilar y dimensin vertical se determinan con rodetes de altura, en base a un cierre labial no forzado, borla del mentn no contrado y lnea de la sonrisa, posteriormente se articula en un articulador semiajustable. Las piezas dentarias temporales se obtienen por tallado de dientes anteroinferiores de adulto. El ordenamiento dentario se realiza, teniendo en cuenta que la forma del arco dentario a los 5 aos es semicircular, el plano oclusal es horizontal y el eje de implantacin de las piezas dentarias es perpendicular al plano oclusal, la sobremordida horizontal y vertical es de 1 mm. Adems, a esta edad se observa un desgaste fisiolgico en caninos y molares, junto a la presencia de diastemas, en algunos casos. Al mantenedor de espacio inferior, que se instala con el objeto de evitar la mesializacin de los primeros molares permanentes, se le colocan apoyos oclusales para las piezas 3.6 y 4.6, sin preparacin cavitaria, evitando la prdida de estructura dentaria. Una de las caractersticas del diseo del aparato protsico superior son los ojales que se realizaron en el acrlico, a nivel de los primeros molares superiores, para no interferir en la etapa de erupcin. (Foto 4)

Se evala la capacidad funcional de las prtesis observando la emisin de fonemas (S, V, F, Z), de frases cortas y esttica, tratando de conservar la sonrisa gingival presente en los nios. Instruccin de higiene (escobilla de uas) y manejo de los aparatos protsicos, con ayuda de los padres. A la nia se le recomienda no retirarla ni prestarla en la escuela y retirarla al dormir. Se controla a la semana. La cooperacin de la paciente permite que el manejo de los aparatos protsicos sea ptimo. Los padres relatan que la personalidad de la nia cambi: sonre, come y sociabiliza con sus pares. (Foto 5) La frecuencia de mantencin y control se programa de acuerdo a la erupcin de las piezas dentarias, apoyndose en el examen radiogrfico y de acuerdo al crecimiento de los huesos maxilares. El primer control fue a la semana, al mes, dos meses y luego cada quince das peridicamente. Seis meses despus de la instalacin de la prtesis inferior, se inicia la erupcin de los incisivos inferiores. Se efectan los ajustes y desgastes para proporcionar el espacio suficiente. Los primeros molares permanentes continan su erupcin normal en relacin Clase I molar. (Foto 6) Un ao despus erupciona la pieza dentaria 1.1. Se desgasta la prtesis en la zona correspondiente para permitir su erupcin.

Foto 1. Estado inicial del paciente, arcadas en oclusin.

Foto 2. Radiografa panormica.

Foto 3. Etapa post exodoncias e inicio de operatoria.

Foto 4. Prtesis superior con ojales en los primeros molares y mantenedor de espacio removible inferior, en acrlico de termopolimerizado.
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Foto 5. Instalacin de aparatos en boca.

Foto 6. Control a los 6 meses de tratamiento, en erupcin incisivos inferiores.

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CASO 2:

I.O., nia de 5 aos y 6 meses, fue derivada del Consultorio Rural de Pelarco, al Centro de Clnicas Odontolgicas de la Universidad de Talca. Se realiza examen clnico, radiogrfico y modelos de estudio. (Foto 7) Diagnstico: paciente, sexo femenino, 5 aos y 6 meses de edad, buen comportamiento, con riesgo social (ndice de Graffar 19), sin riesgo biolgico general, denticin temporal, fusin de piezas 8.1 y 8.2, agenesia de pieza 7.2, gingivitis generalizada, riesgo cariognico alto, caries del bibern, mal hbito (mamadera). Pronstico: Bueno, padres interesados y cooperadores. Tratamiento: indicaciones de higiene, dieta y la supresin inmediata de la mamadera. Obturaciones en los segundos molares temporales; extracciones de 5.4, 6.4, 7.4, 8.4 y restos radiculares de los incisivos superiores. Prtesis parcial base acrlica superior y mantenedor de espacio removible inferior. Se disea una prtesis parcial dentosoportada con retenedores tipo Adams en piezas 5.5 y 6.5; retenedores circulares en caninos y mantenedor de espacio removible inferior con apoyos oclusales para las piezas 7.5 y 8.5 (sin preparacin cavitaria). (Foto 8) La dimensin vertical se mantiene por la presencia de los segundos molares temporales, se articula en articulador

semiajustable. Los parmetros controlados fueron: cierre labial no forzado, borla del mentn no contrado, concordancia de los tercios faciales y armona lnea de la sonrisa. Se evala la capacidad funcional del aparato prottico mediante frases cortas y esttica. (Foto 9) Al momento de la instalacin de la prtesis superior, la pieza dentaria 2.1 inicia una erupcin adelantada, con formacin radicular escasa (Etapa 7 de Nolla). Se libera el acrlico en la zona para no interferir en su proceso de erupcin. (Foto 10) Citaciones a controles peridicos programados cada quince das, reevaluando: higiene oral y de los aparatos, dieta, control del mal hbito, estado de obturaciones, ajuste de los aparatos segn la evolucin de los dientes permanentes y crecimiento del hueso alveolar. Comentario: nia muy contenta, al igual que sus padres.

Foto 8. Prtesis superior con retenedores Adams, para las piezas dentarias 5.5 y 6.5, y retenedores circunferenciales para las piezas dentarias 5.3 y 6.3. Mantenedor de espacio removible inferior.

Foto 9. Instalacin prtesis superior y mantenedor de espacio inferior removibles.

FALTA ESTA FOTO

Foto 7. Estado inicial del paciente.

Foto 10. Desgaste del aparato protsico en la zona de la pieza dentaria 2.1.

CASO 3:

P. M., nio de 3 aos, fue derivado del Consultorio Norte, VII Regin, al Centro de Clnicas Odontolgicas de la Universidad de Talca. Se realiza examen clnico, radiogrfico y modelos de estudio (Foto 11). El nio no habla, slo emite ruidos, pero entiende todo lo que se le dice. La madre relata que fue rechazado en un Jardn Infantil, por tener esta enfermedad. Se observa el cabello muy fino y escaso, uas delgadas, surco nasolabial y mentolabial marcados. Aspecto general senil. Al examen intraoral presenta 2 incisivos centrales y los segundos molares temporales en el maxilar superior y los 2 segundos molares temporales inferiores. Los rebordes alveolares son poco prominentes,

a excepcin de zona canina superior e inferior. En la radiografa panormica se aprecia la presencia de todos los primeros molares y caninos permanentes y de los centrales superiores. Agenesias mltiples de grmenes temporales y permanentes. Diagnstico: paciente, sexo masculino, 3 aos de edad, mal comportamiento, con riesgo social (ndice de Graffar 23), con riesgo biolgico general (displasia ectodrmica, informe de estudio gentico), sin riesgo nutricional, denticin temporal con oligodoncia, riesgo cariognico mediano, malos hbitos de mascar y succin de objetos. Pronstico: reservado por la edad y escasa colaboracin del nio. Padres muy cooperadores. Tratamiento: instruccin de higiene oral,

sellantes en 5.5, 6.5, 7.5 y 8.5 y prtesis parcial superior e inferior. Se disea la prtesis superior mucosoportada con ojales para los incisivos y molares temporales. Se toman impresiones con cubeta individual, usando una tcnica de presin selectiva con silicona regular. En el maxilar inferior se disea una prtesis removible con retenedores en abrazadera unidos por un asa lingual y apoyos oclusales para las piezas 7.5 y 8.5 (sin preparacin cavitaria). Aunque la dimensin vertical esta alterada, no se modifica, para una mejor adaptacin del nio a los aparatos. Los parmetros que se toman para evaluarla son el: cierre labial no forzado, borla del mentn no contrado y armona de la lnea de la sonrisa. La relacin intermaxilar se determina con rodetes de altura. Se articulan los modelos
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en un articulador semiajustable, con registro de mordida en MIC.Se confeccionan las prtesis, pero el nio a pesar de haber permitido la realizacin de todas las etapas anteriores, sin rechazo evidente, se neg a usarlas. Se decidi esperar un ao y reevaluar. (Foto 12). Comentario: para instalar una prtesis o aparatos protsicos, el nio debe querer usarlo, estar consciente de su problema esttico - funcional y comprender la ayuda que stos aparatos le pueden brindar. Debido a la complejidad y lo interesante del caso, se decidi incluirlo en este trabajo.

Foto 11. Examen frontal.

Foto 12. Prtesis superior e inferior.

Comentario Final
Los autores citados en este trabajo, concuerdan en que el material de eleccin para la confeccin de prtesis peditrica es el acrlico, ya que permite las modificaciones necesarias para acompaar el crecimiento y desarrollo del sistema estomatogntico hasta la denticin adulta, requiriendo de seguimiento por varios aos.(1 - 4) Adems, la base acrlica de una prtesis peditrica debe tener una extensin y espesor adecuado para que no altere los contornos faciales del nio y no desplace o dificulte la movilidad y funcionalidad de la lengua. En la indicacin de terminacin en el laboratorio, se deben marcar rugosidades palatinas para la correcta ubicacin de las praxias linguales. En los tres casos presentados, el material de impresin fue la silicona de adicin regular, ya que nos otorga buena reproduccin de detalles y mejor control de la cantidad de material con que se trabaja, evitando que fluya hacia la orofaringe. En el primer y segundo casos presentados los parmetros para evaluar la dimensin vertical son similares a los de adultos: * Prueba esttica. Se evala la concordancia de los tres tercios faciales, borlas del mentn no contrado, cierre labial no forzado, surcos faciales no marcados. * Prueba fonticas. Se evala la emisin de fonemas S, F, Z.(1) En el tercer caso, slo se evalu la prueba esttica, ya que el nio slo emita ruidos. Si el nio, ha perdido la mayora de sus piezas dentarias temporales, en especial del sector posterior, como en el primer caso clnico, la dimensin vertical estar alterada, existiendo una inestabilidad oclusal, debindose confeccionar rodetes de altura para determinar la relacin intermaxilar, controlando parmetros estticos y fonticos. Posteriormente ste registro se lleva a un articulador semiajustable. Si la prdida dentaria es slo en el sector anterior, como en el segundo caso, la dimensin vertical no sufre alteracin y es mantenida. El registro de la posicin mandibular se hace en MIC (mxima intercuspidacin). Las tcnicas de manipulacin mandibular para obtener relacin cntrica, no son recomendables, porque la eminencia articular en nios an no est desarrollada (por la ausencia de gua anterior). Adems, tienen aumentados los valores de laxitud normal y se podra obtener fcilmente una posicin articular retruda (relacin cntrica ligamentosa).(15) Este registro es difcil, por la incapacidad del nio para comprender las indicaciones del odontlogo, por lo tanto, es aconsejable obtener varios registros de mordida, para asegurar una reproduccin exacta de la MIC en el articulador. Actualmente en el mercado especializado, no hay dientes artificiales para nios. Para la realizacin de estas tres prtesis, se obtuvieron dientes artificiales de adultos anteroinferiores color 41 de marca Marche, (los ms pequeos y blancos), los que se tallaron con micromotor, dando la anatoma correspondiente. Sin embargo, se pueden obtener a travs de distintas formas: Confeccionar en forma directa dientes en resina compuesta de fotopolimerizacin, lo que permite seleccionar el color de acuerdo a las piezas remanentes del nio, si es que existen. Banco de dientes naturales temporales para rehabilitar principalmente el sector anterosuperior. Son dientes extrados que no presentan caries ni destruccin coronaria.(14) Impresin a un nio de similar edad, que presente los dientes requeridos y se realiza un vaciado con acrlico de autopolimerizacin del color deseado.(1, 2, 4) Tallar con cera para patrn en el modelo preliminar las piezas dentarias temporales necesarias, tomar una impresin y hacer el vaciado con acrlico de autopolimerizacin del color deseado. Los retenedores usados en las prtesis peditricas deben ser labrados porque son ms elsticos y flexibles, para transmitir menos fuerza a la pieza pilar. Hay controversia en lo que se refiere a la colocacin de tornillo de expansin, para acompaar el crecimiento. Su instalacin disminuye en forma importante la estabilizacin del aparato protsico. El tornillo inserto en el acrlico, estrecha el espacio para la correcta ubicacin de la lengua, dificultando la fonacin. Adems, como no se usa de noche, no interfiere con el crecimiento normal. Cuando ste sobrepasa al aparato protsico, queda inmediatamente desajustado y se debe confeccionar uno nuevo. Esto es especialmente vlido para los nios con displasia ectodrmica, en los cuales existen mltiples agenesias, por lo

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tanto el crecimiento es menor por falta de hueso alveolar. Es preferible confeccionar nuevas prtesis segn la edad y necesidades del nio. En el segundo caso clnico, se inici la erupcin de la pieza dentaria 2.1 al momento de la instalacin de la prtesis superior. Este suceso ya se haba tenido en cuenta en el momento de tomar las impresiones definitivas, pues se contaba con una radiografa panormica que se tom como exmenes complementarios junto con la ficha clnica y modelos de estudio. Se decidi continuar el tratamiento por el deseo de la nia de tener dientes. La correcta y rigurosa higiene debe ser siempre supervisada por un adulto, para evitar acumulo de placa bacteriana (en es-

pecial en la zona de retenedores) y micosis en las mucosas. Puede realizarse con un cepillo de dientes o con una escobilla de uas, teniendo presente el riesgo de fractura, por lo tanto se puede realizar la higiene sobre un recipiente con agua, para amortiguar el golpe. La frecuencia de limpieza es igual a la de los dientes, despus de cada comida y antes de dormir. Tal vez la etapa ms importante sea la instalacin de las prtesis en boca. El Odontopediatra debe observar cuidadosamente las reacciones del nio, sin interrumpirlo, ni dar indicaciones en un primer momento. Ms bien es necesario estimularlo a relatar cmo se siente, cmo se ve, como habla, como sonre. En base a stas observaciones se hacen los ajustes necesarios.

En los dos primeros casos, hay un cambio positivo en la autoestima del nio al verse con dientes. Sicolgicamente es muy importante para el nio y adolescente el igualarse a sus pares, desde el punto de vista esttico. Este tipo de tratamiento es complejo y de largo plazo, con procedimientos que deben ser aceptados por el nio, de modo que es necesario evaluar de quin es la motivacin para el uso de la prtesis. Es inters del nio o slo interesa a los padres que tenga dientes? La edad cronolgica, mental y emocional del nio-paciente afecta su habilidad para entender y cooperar en el tratamiento. Esto concuerda con lo ocurrido con el tercer caso expuesto.

Sugerencias
Es escasa la literatura especializada en prtesis peditrica a pesar de los diversos trastornos que ocasionan la falta de piezas dentarias temporales. Por lo tanto, se hace necesario describir un protocolo de rehabilitacin protsica para nios con extracciones mltiples y/o sndromes que presenten ausencias mltiples de piezas dentarias. Al ser el nio una persona en constante crecimiento y cambios, debe ser tratado como un todo, por un equipo multidisciplinario de salud, por ejemplo: ortodoncista, rehabilitador, odontopediatra, siclogo, etctera, para poder llegar a un buen diagnstico y exitoso plan de tratamiento; para que posteriormente pueda ser insertado en su ncleo sico-social.

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