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DEFINICION: Abdomen Agudo es un trmino utilizado para un episodio de dolor severo que persiste por varias horas o ms, se asocia comnmente a molestias gastro-intestinales o gnito-urinarias y requiere atencin mdica. Un diagnstico oportuno es imperativo ya que es causado por una emergencia intra-abdominal que es potencialmente quirrgica. CLASIFICACIN: el abdomen agudo puede ser: Peritontico o inflamatorio como en la apendicitis aguda o la colecistitis. Obstructivo como en el caso de una obstruccin intestinal complicada o no con isquemia. Hemorrgico como en caso de trauma abdominal cerrado o embarazo ectpico roto.

SNTOMAS: el interrogatorio debe orientarse tanto a sntomas especficos de una patologa como a sntomas inespecficos. 1. SNTOMAS INESPECFICOS: deben obtenerse primero. A. Dolor I. Dolor periumbilical progresivo indica irritacin del peritoneo visceral como en la apendicitis aguda, diverticulitis y otros procesos inflamatorios. A medida que el proceso avanza, el dolor tiende a localizarse. II. Dolor severo, explosivo Indica un proceso que contamina el peritoneo parietal como la perforacin de una

vscera hueca. El dolor puede ser localizado o generalizado. III. Dolor severo progresivo Sugiere una condicin intraperitoneal que empeora como la necrosis isqumica del intestino o de otro rgano. IV. Dolor localizado que se generaliza Sugiere que el rgano inflamado se ha perforado. La apendicitis aguda inicia con dolor localizado en cuadrante inferior derecho y se generaliza al sufrir perforacin. V. Dolor espasmdico (clico) Indica obstruccin del tracto gastro-intestinal. Este tipo de dolor tiene un componente de aumento progresivo hacindose muy severo y luego disminuyendo a veces hasta desaparecer, este ciclo se repite indefinidamente. El cambio de dolor espasmdico a continuo sugiere que el segmento involucrado sufri isquemia o gangrena. B. Anorexia, nausea y vmito Son sntomas asociados frecuentes de los procesos inflamatorios abdominales agudos. En la apendicitis aguda es ms constante la anorexia que la nausea y vmito. Si bien son datos confiables asociados a condiciones quirrgicas, estn presentes en condiciones mdicas (gastroenteritis) y en estos casos, siempre preceden al dolor. C. Cambios del hbito defecatorio. Son tan comunes que rara vez son de utilidad a menos que las alteraciones sean especficas como por ejemplo:

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Diarrea sanguinolenta. Sugiere colitis, salmonelosis o isquemia colnica. Pacientes con obstruccin intestinal usualmente paran las deposiciones y/o la canalizacin de gases uno o varios das antes de buscar atencin mdica.

B. Episodios previos similares de dolor permiten valorar la evolucin del mismo y el resultado de estudios diagnsticos realizados. C. Maniobras caractersticas que atenan el dolor deben ser investigadas. I. En la peritonitis aguda, el paciente tiende a estar inmvil ya que el menor movimiento exacerba el dolor. II. En caso de clculos renales o del coldoco, el paciente se muestra agitado y buscando infructuosamente una posicin en que se atene el dolor. III. El dolor de la lcera pptica se alivia con la ingesta de alimentos o anticidos mientras que en caso de colecistitis o pancreatitis, los alimentos lo exacerban. D. Enfermedades previas La historia de patologas de otros sistemas puede ser de utilidad. I. Tracto urinario. Se investiga disuria, hematuria o cambios en hbito o caractersticas de la miccin. II. Tracto reproductor femenino. Historia actual o reciente de leucorrea, dismenorrea o enfermedad plvica inflamatoria (EPI). ltima menstruacin, cambios significativos en las caractersticas de la misma o sangrados anormales. III. Sistema cardio-vascular. Fibrilacin auricular o uso de digital se asocia a isquemia mesentrica.

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D. Sntomas de sepsis Su presencia orienta a condiciones especficas: La fiebre asociada a la apendicitis aguda rara vez excede los 38.5C pero en caso de perforacin suele ser muy alta. Colangitis y coldocolitiasis cursan siempre con escalofros.

2. SNTOMAS ESPECFICOS: Su presencia orienta a condiciones tambin especficas. A. Ciruga previa siempre orienta a afecciones especficas. I. Formacin de adherencias en la cavidad peritoneal provocando obstruccin intestinal. II. Si la ciruga fue por una condicin maligna, esta puede recurrir produciendo dolor, sepsis, obstruccin u otros sntomas. III. La extirpacin previa de un rgano (apndice, vescula biliar, tero, ovarios o trompas de Falopio) excluye estas posibilidades diagnsticas. IV. Ciruga previa con extirpacin de la vescula biliar debe sugerir Colangitis o coldocolitiasis residual.

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IV. Diabetes mellitas se asocia a sepsis.

IV. Hernias que son ms visibles al estar el paciente de pie. (Fig. 1) B. Palpacin El abdomen se palpa con delicadeza y se inicia la misma en la zona ms alejada del dolor. I. La regin inguinal se examina en busca de hernias o de procesos inflamatorios. II. Se debe determinar los puntos de hipersensibilidad en el abdomen o de dolor referido. La hipersensibilidad de rebote ocurre cuando el retiro rpido de la mano del examinador de la pared abdominal del paciente produce dolor. Es un signo de irritacin peritoneal.

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EXAMEN FSICO. Debe orientarse a reforzar la informacin obtenida en el interrogatorio. As como en la anamnesis, hay hallazgos especficos e inespecficos. 1. Un EXAMEN FSICO COMPLETO debe realizarse para evitar pasar desapercibidos diagnsticos extraabdominales que tengan relacin o no a la causa del dolor. Los siguientes puntos requieren atencin especial: A. Cambios en signos vitales particularmente fiebre, taquipnea, hipotensin o alteraciones del ritmo cardiaco. B. Ictericia, deshidratacin, alitosis, neumona, desorientacin u obnubilacin. C. Disminucin o pulsos perifricos. prdida de

2. EXPLORACIN ABDOMINAL A. Inspeccin I. Distensin abdominal con peristalsis visible sugiere obstruccin intestinal. II. Defensa muscular o rigidez particularmente en una zona especfica del abdomen. III. Abdomen excavado puede estar asociado a herniacin del contenido intestinal al trax a travs de un defecto en el diafragma particularmente con el antecedente de trauma abdominal cerrado.

Figura 1 Hernia inguinal izquierda

(Tomado de Clinically Oriented Anatomy. Keith L. Moore. Williams & Wilkins. 1980)

III. Rigidez de la pared abdominal se determina por la depresin cuidadosa de la misma.

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Compara dos reas simultneamente permite al examinador diferenciar lo normal de lo que no lo es. Se considera rigidez voluntaria cuando el paciente tensa los msculos en respuesta al dolor y es rigidez involuntaria cuando el msculo est en espasmo en relacin a un proceso inflamatorio subyacente.

sugiere gas libre intra-peritoneal pero corrientemente se asocia a gas dentro de las asas intestinales. III. Una zona amplia de timpanismo en el cuadrante superior izquierdo se asocia a dilatacin gstrica la cual se asocia a hipotensin refleja por un reflejo vaso-vagal. D. Auscultacin. til en muchas condiciones intra-abdominales. I. Un abdomen silencioso indica ausencia de peristalsis y sugiere peritonitis difusa que se asocia a sepsis abdominal, isquemia intestinal o gangrena o a obstruccin intestinal prolongada (mayor de 3 das) con distensin severa. La ausencia de peristalsis se presenta en el leo reflejo en casos de neumona, clico reno-ureteral o trauma. II. Descargas peristlticas (peristalsis de lucha) seguidas de silencio intestinal sugiere obstruccin y ms si estos episodios coinciden con dolor. Algunas condiciones mdicas como la gastroenteritis producen peristalsis enrgica intermitente pero el patrn del dolor usualmente no es sincrnico con dichos episodios. 3. TACTO RECTAL Se realiza en forma rutinaria en todo paciente con dolor abdominal agudo. I. Puede localizarse una zona de dolor o hipersensibilidad y este puede ser el nico dato positivo

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IV. Palpacin de masas abdominales debe ser sistemtica. Una masa en un cuadrante especfico sugiere a su vez un diagnostico especfico. Cuadrante Superior Derecho: colecistitis aguda o una de sus complicaciones: hidrops o empiema vesicular, absceso heptico o sub-heptico. Cuadrante Inferior Derecho: apendicitis aguda, plastrn o abs-ceso apendicular. Cuadrante Superior Izquierdo: (poco comn en el abdomen agudo) complicaciones de neoplasias gstricas o colnicas y abscesos subfrnicos, Cuadrante Inferior Izquierdo: diverticulitis o absceso peridiverticular. rea Peri-Umbilical: neoplasias o abscesos pancreticos, complicaciones de lcera perforada o un aneurisma roto de aorta abdominal. C. Percusin del abdomen I. til para confirmar zonas de mximo dolor y la presencia de hipersensibilidad de rebote. II. En raras ocasiones el hipertimpanismo abdominal

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en el examen fsico de un paciente con apendicitis aguda de localizacin plvica. II. La presencia de sangre se asocia a neoplasias, hemorroides, colitis o trauma. III. La palpacin de una masa puede corresponder a un absceso plvico secundario a una perforacin visceral, EPI o metstasis. IV. La prostatitis aguda se diagnostica a travs del tacto rectal ya que clnicamente puede cursar solo como un dolor abdominal inferior vago.

hacer diagnstico diferencial de orquiepididimitis. 6. SIGNOS ESPECIALES. Son tiles para diagnstico de abdomen agudo. A. Puo-percusin heptica o renal sugiere hepatitis, absceso heptico o pielonefritis. B. Signo del Psoas es dolor en la regin inferior del abdomen y la regin del psoas que se demuestra posicionando al paciente en decbito izquierdo y extendiendo el miembro inferior derecho, si la maniobra resulta dolorosa; sugiere un proceso inflamatorio adyacente al msculo como apendicitis aguda o absceso peri-nefrtico. C. Signo del obturador se considera positivo si al flexionar el muslo del paciente y rotarlo internamente se produce dolor. Sugiere un proceso inflamatorio en el agujero del obturador como una hernia obturatriz. D. Signo de Murphy se explora con el paciente en decbito dorsal. Se coloca la mano bajo el reborde costal en la lnea medio-clavicular y se solicita al paciente que inspire. Al descender la vescula inflamada y hacer contacto con la mano del explorador, se detiene la inspiracin por el dolor provocado. E. Signo de Dumphy ocurre si al solicitar al paciente que tosa se produce dolor abdominal (el dolor puede ser localizado en

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4. EXAMEN GINECOLGICO Se realiza en todo paciente femenino con dolor abdominal agudo (la vejiga urinaria debe estar vaca). A. Dolor cervical o peri-uterino sugiere EPI. B. Masas uterinas, ovricas o plvicas sugieren: I. Embarazo II. Embarazo ectpico con ruptura y hemorragia. III. EPI con o sin absceso. IV. Neoplasias plvicas o ginecolgicas. C. Toda leucorrea asociada con dolor agudo debe ser investigada por gonococo. 5. EXAMEN DE GENITALES EXTERNOS Debe ser realizado a todo paciente masculino. La torsin testicular se presenta con dolor abdominal bajo e hipersensibilidad escrotal. El levantamiento del testculo manualmente aumenta el dolor en estos casos (signo de Prenh) y es una forma prctica de

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caso de un proceso inflamatorio como apendicitis aguda o difuso en caso de un proceso extendido como una perforacin de lcera pptica con Escurrimiento de contenido gstrico a la cavidad peritoneal).

radicular pueden eventualmente simular una condicin quirrgica aguda.

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F. Equimosis en flancos (signo de Grey - Turner), en regin peri-umbilical (signo de Cullen) o en el dorso se asocia a hemorragia retroperitoneal. Las posibles causas son trauma, pancreatitis hemorrgica, ruptura de un aneurisma de aorta abdominal o gangrena intestinal extensa. G. Enfisema sub-cutneo, subfascial o plvico sugiere infeccin por anaerobios que debe ser diagnosticada y tratada a la brevedad. CONDICIONES MDICAS MANIFIESTAS COMO ABDOMEN AGUDO 1. Neumona basal derecha, infarto agudo de miocardio, ceto-acidosis diabtica y hepatitis aguda deben ser descartadas. 2. Poliserositis aguda (asociada a enfermedades vasculares de la colgena), fiebre reumtica, porfiria e intoxicacin crnica por plomo son causas raras de dolor abdominal agudo difciles de diagnosticar antes de una ciruga. Un interrogatorio y examen fsico cuidadosos pueden sin embargo revelar estas posibilidades. 3. Padecimientos msculo-esquelticos principalmente la compresin

EXMENES DE LABORATORIO. Si bien proveen informacin valiosa en algunos casos, la clnica prevalece al momento de realizar una cor-relacin clnico-laboratorial. Se considera ms apropiado y sensato tomar decisiones teraputicas en base a la evolucin clnica de un paciente a travs de evaluaciones peridicas y no en base a estudios laboratoriales seriados. Las fluctuaciones significativas en la frmula roja o blanca pueden tomar mucho tiempo y su grado de confiabilidad es variable. La ocurrencia de apendicitis aguda con poca o ninguna reaccin leucocitaria ha sido reportada tan alta como de 50% y es por esto que su diagnstico y la decisin de llevar a cabo un procedimiento quirrgico es eminentemente clnico. 1. HEMOGRAMA COMPLETO (BIOMETRA HEMTICA) A. La cuenta de glbulos rojos puede revelar anemia o hemoconcentracin secundaria a deshidratacin. B. El conteo de glbulos blancos y diferencial (leucograma) est usualmente desviado a la izquierda. A. Cuentas de 20,000 a 40,000 sugieren un proceso sptico con requerimiento de ciruga en forma rpida. Sin embargo, pacientes ancianos, diabticos o inmunosupresos no tienen la capacidad de desarrollar un

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respuesta inflamatoria adecuada y cursan con conteos equvocos o normales en presencia de condiciones spticas severas. B. Leucopenia profunda y ms si se acompaan de predominio de linfocitos orientan a patologa viral. C. Otras condiciones como leucemia y la intoxicacin por plomo se diagnostican a travs de un hematolgico completo.

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5. ELECTROLITOS SRICOS, NUS, CREATININA SRICA Y COAGULOGRAMA. Son otros estudios requeridos con frecuencia. ESTUDIOS RADIOLGICOS. 1. PLACA DE TRAX PA, PLACA SIMPLE DE ABDOMEN DE PIE Y EN DECBITO DORSAL. Son requeridos en la mayora de los pacientes con abdomen agudo. La placa de trax permite descartar procesos extra-abdominales como neumona. La placa de trax es superior a la placa simple de abdomen para demostrar gas libre subdiafragmtico. (Fig. 2)

2. EXAMEN GENERAL DE ORINA. Usualmente descarta una infeccin urinaria o enfermedad litisica. Los procesos inflamatorios plvicos en contacto con el urter o la vejiga urinaria pueden cursar con eritrocituria y/o leucocituria leve. En casos de duda, un urograma excretor (PIV) y/o un ultrasonido de vas urinarias debern ser realizados antes de someter a un paciente a ciruga. 3. AMILASA SRICA. Debe ser solicitada en todo paciente con abdomen agudo sin diagnstico especfico. Niveles elevados se observan entre las 6 y 48 horas de evolucin en pacientes con pancreatitis aguda. Otras condiciones que elevan la amilasa incluyen: lcera pptica perforada, colecistitis gangrenosa, trombosis mesentrica y la salpingitis aguda. Los pacientes dislipidmicos cursan generalmente con cuadros de pancreatitis normo-amilasmicas. 4. GASES ARTERIALES. Indispensables para identificar acidosis metablica asociada a sepsis severa o necrosis tisular lo que indica ciruga inmediata si otras condiciones como ceto-acidosis son descartadas.

Figura 2 Placa de trax PA. Gas libre subdiafragmtico

A. Anormalidades en estructuras seas frecuentemente son obviadas y pueden ser impor-

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tantes en pacientes de trauma o neoplasias. B. Patrn de gas gastro-intestinal. Comnmente hay aire en el estmago y colon. La presencia de aire en el intestino delgado es anormal y sugiere un proceso patolgico. I. leo paraltico. Aire distribuido uniformemente en intestino delgado y grueso significa parlisis intestinal secundaria a un proceso no quirrgico. leo localizado en un rea especfica significa dilatacin refleja por contigidad a un proceso inflamatorio como el asa centinela del duodeno adyacente al pncreas en la pancreatitis aguda. II. Dilatacin gstrica aguda sugerida por una burbuja gstrica marcadamente agrandada. (esta condicin aumenta la presin intra-abdominal provocando dolor severo e hipotensin por reflejo vaso-vagal, ambas condiciones resuelven rpidamente al descomprimir el rgano con una SNG. III. Obstruccin mecnica intestinal se evidencia por la presencia de asas intestinales distendidas por aire y lquido proximal al punto de bloqueo y por intensa descompresin distal al mismo. (Fig. 3 y 4) El aire est ausente en el tracto distal particularmente en el recto a menos que se haya realizado un enema en las ltimas 24 horas. La oclusin puede producir isquemia y necrosis. Cuando ambos extremos de la obstruccin estn obstruidos co-

mo ocurre en el vlvulo, se conoce como obstruccin de asa cerrada y representa una emergencia quirrgica por el alto riesgo de perforacin y peritonitis. Adherencias post-operatorias, hernias y carcinoma de colon son las causas ms frecuentes de obstruccin intestinal. El patrn de aire intestinal puede llevar a diagnosticar las causas especficas: Las hernias permiten ver aire intestinal en localizaciones noanatmicas por ejemplo un asa repleta de aire por debajo del ligamento inguinal. El vlvulo resulta de la torsin de un segmento intestinal sobre s mismo provocando con esto, obstruccin e isquemia. Aparece en las placas simples como un asa distendida con un extremo estrecho similar al pico de un pjaro. (Fig. 5) El vlvulo de sigmoides puede ser descomprimido por va endoscpica. Otros tipos de vlvulo requieren ciruga. El intestino isqumico y gangrenoso puede producir varias imgenes radiolgicas. Si afecta al colon el edema de la mucosa puede evidenciarse como impresiones digitales en la pared del colon dilatado. La distensin exclusiva del colon por gran cantidad de aire puede asociarse a varios procesos patolgicos como por ejemplo en la oclusin colnica distal por neoplasias, impactacin fecal, estrecheces o vlvulo.

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Figura 3 Obstruccin mecnica intestinal

(Placa simple da abdomen de pie)

Figura 5 Vlvulo de sigmoides

Figura 4 Obstruccin mecnica intestinal

(Placa simple da abdomen en decbito supino)

El megacolon txico (dilatacin masiva colnica asociada a colitis aguda) (Fig. 6) y el leo colnico

idioptico (sndrome de Ogilvie o seudo-obstruccin colnica), entidad de etiologa oscura asociada a pacientes hospitalizados con antecedentes de enfermedades crnicas, patologa psiquitrica o uso de narcticos y con predominio de ciego y colon derecho. (Fig. 7) Si el ciego se distiende ms de 10 12 cms. de dimetro hay riesgo significativo de perforacin. VI. Presencia anormal de aire fuera del intestino: i Gas libre en la cavidad peritoneal apunta a perforacin de una vscera hueca y es indicativo de ciruga de emergencia. Esta condicin est presente en el 80% de las perforaciones gastroduodenales y 25% de las perforaciones colnicas. (Fig. 2)

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El gas libre peritoneal rara vez se asocia a otras causas pero ocasionalmente est presente en pacientes con dilisis peritoneal y ms frecuentemente en pacientes sometidos a laparotoma. ii. Colecciones de aire en la pared del colon una condicin conocida como neumatosis Intestinal, generalmente indica perforacin intestinal aislada. (Fig.8)

v. Aerobilia (gas en va biliar) in-

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dica comunicacin anormal de la va biliar con el tracto intesti-nal. (Fig. 9) Puede ser por una derivacin quirrgica (coldoco-duodenoanastomosis) o a madores de gas o a una fstula bilio-entrica la cual es rara y sucede

Figura 6 Megacolon txico. Pared engrosada. Falta de haustras y plicas. Nodularidad.

Figura 7 Sndrome de Ogilvie Ntese la intensa distensin del ciego

iii. Diseccin area de los tejidos blandos puede indicar enfisema subcutneo en asociacin a un neumotrax, pero tambin puede ser la manifestacin de una infeccin anaerobia en progreso y en este caso es una verdadera emergencia quirrgica. (Fig. 9) iv. Niveles hidro-areos extra-intestinales se asocian a absceso sub-frnico o heptico.

Predominantemente en pacientes ancianos con clculos de gran tamao que erosionan la vescula biliar y el duodeno subyacente permitiendo la entrada de aire al rbol biliar y la migracin de la piedra al intestino todo esto poco sintomtico al inicio pero das despus, la impactacin del clculo en el leon terminal produce obstruccin (leo por clculo biliar) (Figs. 10 y 11)

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Figura 9 Diseccin area en el surco paraclico derecho que dibuja el borde inferior del hgado en un paciente con apendicitis aguda (flecha)

proceden de tejido necrtico intestinal, apndice o colon izquierdo C. Calcificaciones anormales I. Clculos renales son radiopacos en el 85% de los casos y pueden verse en los clices renales, pelvis renal y trayecto ureteral. II. Fecalitos (material calcificado en la luz del apndice). Tmese siempre como un dato asociado fuertemente a apendicitis aguda en un paciente con dolor abdominal. III. Calcificaciones pancreticas sugieren pancreatitis crnica. IV. Clculos biliares son radiopacos en el 15% de los casos.
(Fig. 10 y 11).

Figura 8 Neumatosis intestinal

(Tomado de www.medscape.com)

iv. Aire en la vena porta formado cuando grmenes productores de gas afectan esta estructura (pileflebitis) generalmente

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Figura 9 Gas en la va biliar y clculo que erosion la vescula produciendo fstula vsicoduodenal Figura 10 Placa simple de abdomen que muestra obstruccin intestinal completa causada por un clculo radiopaco (flecha) que obstruye el leon distal.

V. Calcificaciones vasculares severas evidentes en casos de isquemia mesentrica. VI. Masas como en teratomas o neoplasias malignas. D. Sombras de tejidos blandos I. Lneas de grasa peritoneal o sombras del msculo psoas. Se pierden en infecciones que progresan en forma acelerada, hematomas o abscesos. Es hallazgo frecuente en apendicitis retrocecal. II. Mrgenes de rganos slidos (rin, hgado, bazo) desplazables de su localizacin normal por una masa, hematoma o absceso. III. Globo vesical es causa de dolor abdominal severo y puede ser visible en placas simples de abdomen.

Figura 11 leo biliar. Yeyuno dilatado. Vlvulas conniventes estiradas y clculo biliar (flechas)

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2. ESTUDIOS CONTRASTADOS. Son de gran utilidad en casos de abdomen agudo cuya causa no ha sido precisada por otros medios. Estn contraindicados en pacientes con hipersensibidad al medio de contraste, pacientes embarazadas, insuficiencia renal, pacientes con anuria u oliguria. A. Programa excretor o pielograma intravenoso (PIV) se solicita si hay sospecha de litiasis renal. til tambin en pielonefritis, absceso peri-nefrtico o infarto renal. En caso de sospechar apendicitis en un paciente con hematuria microscpica, el PIV diferencia un proceso litisico de una inflamacin periapendicular. (Fig. 12)

ciada a violentos episodios de vmito (sndrome de Boerhaave) y que usualmente drena a la cavidad pleural izquierda lo que se demuestra con la salida del medio de contraste. El estudio con Bario es superior al realizado con medio hidrosoluble (con porcentajes de falso negativo del 22% al 33%); pero implica el riesgo de mediastenitis qumica que es casi sienpre fatal a pesar de un manejo rpido y agresivo. (Fig. 13)

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Figura 13 Esfagograma con Bario

(Tomado de General Thoracic Surgery, Shields TW, 3rd Ed. Lea & Ferbiger. 1989)

Figura 12 Urograma excretor

B. Esfagograma. Estudio de utilidad en caso de sospecha de perforacin esofgica aso-

C. Serie Gastro-Duodenal (SGD) utilizando diatrizoato de meglumina (Gastrografina) que es medio hidrosoluble, se requiere para confirmar perforacin gstrica o duodenal en caso de ausencia de gas libre en la placa de trax (20% de los casos). D. Estudios contrastados de colon y recto se realizan con precaucin en sospecha de una condicin inflamatoria o en

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sospecha de perforacin dado que cualquier aumento de presin en tejido friable puede acarrear perforacin. I. De gran utilidad en pacientes inmuno-deprimidos con sospecha de perforacin. En estos casos se considera ms seguro el uso de medios hidrosolubles ya que el Bario una vez en contacto con heces y detritos del proceso inflamatorio se adhiere fuertemente a la pared peritoneal promoviendo la formacin de absceso a pesar de lavados quirrgicos exhaustivos.

to, el uso de medios de contraste y la necesidad de Interpretacin especializada la limita para el abordaje expedito del paciente con abdomen agudo.

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E. Trnsito intestinal para seguimiento del trnsito del bario por el intestino delgado. til para identificar un punto de obstruccin cuando la anamnesis, examen fsico y estudios radiolgicos simples no aportan datos objetivos para diagnstico.
(Fig. 14)

3. ULTRASONIDO ABDOMINAL (US) Habitualmente es de poco o ningn apoyo en pacientes con distensin abdominal y dolor intenso. Su principal utilidad es en pacientes con colecistitis aguda, ictericia obstructiva, abscesos o para detectar lquido libre. Su principal limitacin es la experiencia del ejecutor para su interpretacin. 4. TOMOGRAFA COMPUTARIZADA (TC). Es el estudio de eleccin en pacientes post-operados, traumatizados, distendidos y con dolor severo. En el resto de los casos se reserva para pacientes cuya condicin permanece sin diagnstico una vez agotada toda otra posibilidad. Su elevado cos-

Figura 14 Intestino delgado. Obstruccin yeyunal por brida.

PRINCIPIOS GENERALES EMPLEADOS EN EL ABORDAJE DE PACIENTES CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO 1. EVALUACIN CUIDADOSA Y SISTEMTICA. La mayora de los pacientes tendrn un diagnstico rpido y bien documentado si se observa este principio. 2. PRIMERO LOS DIAGNSTICOS ESTADSTICAMENTE MS FRECUENTES como apendicitis o gastroenteritis, mientras que condiciones menos frecuentes como por ejemplo

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pileflebitis, son asumidos al descartar lo ms comn. El clnico debe abstenerse de buscar diagnsticos ocultos cuando problemas comunes son probablemente los correctos. 3. CUANDO EL DIAGNSTICO NO ES CLARO AL INICIO, OBSERVAR AL PACIENTE Y HACER UNA CORRELACIN CLNICA, LABORATORIAL Y RADIOLGICA ADECUADA Y REPETIDA SI ES NECESARIO. Puede llevar al diagnstico correcto a medida que el cuadro evoluciona. Nunca olvidar que el diagnstico de abdomen agudo es eminentemente clnico. 4. EVITAR ANALGSICOS, particularmente opiceos hasta tener un diagnstico o hasta decidir un procedimiento quirrgico. 5. EVITAR ANTIBITICOS hasta la realizacin del diagnstico en caso de considerarse necesarios. La nica excepcin a este principio es el paciente en choque sptico de etiologa no precisada; en estos casos, los antibiticos de amplio esprecto se inician durante la resucitacin. 6. CORREGIR DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLTICOS antes de cualquier procedimiento quirrgico. Las pocas excepciones son A. Condiciones exanguinantes B. Condiciones en las cuales el desequilibrio no pueda corregirse en un periodo de tiempo razonable. Como aquellas condiciones que cursan con acidosis profunda como la gangrena intestinal. En este

proceso, la acidosis se corrige hasta extirpar el segmento necrtico.

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7. SONDA NASOGSTRICA. Se colocar justo antes de la induccin anestsica para vaciar el estmago y minimizar as, el riesgo de bronco-aspiracin.

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OBSTRUCCIN INTESTINAL

El trnsito del contenido intestinal puede bloquearse debido a una obstruccin mecnica o funcional (por alteracin de la motilidad intestinal). Al instalarse el cuadro, comnmente se constituye en un abdomen agudo. DEFINICIN: la obstruccin u oclusin intestinal es la detencin completa y persistente del contenido intestinal en algn punto a lo largo del tubo digestivo. Si la interrupcin no es completa (el paciente no evacua pero canaliza gases) se denomina obstruccin intestinal parcial. OBSTRUCCIN MECNICA es comn y se asocia a variadas condiciones benignas y malignas. El trmino leo mecnico es ambiguo ya que hoy en da el trmino leo es exclusivo para procesos funcionales y por tanto se encuentra en desuso. De no tratarse adecuada y oportunamente, puede volverse fatal en forma rpida. La obstruccin aguda ocurre en horas o das y tiene una evolucin rpida y progresiva que frecuentemente termina en ciruga. La obstruccin crnica tiene un curso insidioso asociado a desnutricin, estreimiento y otros signos de enfermedad crnica. TIPOS DE OBSTRUCCIN: 1. OBSTRUCCIN SIMPLE. No hay factores agravantes como isquemia o perforacin. 2. OBSTRUCCIN ESTRANGULADA. Cuando el riego sanguneo del segmento intestinal afectado est comprometida ya sea por torsin

(como en el vlvulo) o por compresin (por una brida o un anillo herniario). (Fig. 15)

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Figura 15 Tipos de estrangulamiento. A. por torsin B. por compresin

3. OBSTRUCCIN DE ASA CERRADA. El colon est obstruido pero la vlvula ileocecal es funcional y as, permite el paso del contenido intestinal hacia el segmento ocluido promoviendo as la distensin del ciego. De no tratarse oportunamente, ocurre perforacin. 4. INTUSUSCEPCIN. (Fig. 16) El intestino se invagina originando disminucin de la luz y obstruccin subsiguiente. Se asocia a proceso infecciosos virales o a plipos intraluminales.

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resultado de cirugas previas. Pueden ser difusas involucrando todas las estructuras abdominales o aisladas comprometiendo solo un rea del intestino. 2. HERNIAS. (20% - 25%). Segundas en frecuencia. Un segmento del intestino pasa a travs de un defecto de la pared (hernia externa) o a travs de un defecto mesentrico o del epipln (hernia interna) y se atora en el anillo estrecho o cuello herniario. 3. TUMORES INTESTINALES. Son la tercera causa. El tumor ms frecuentemente asociado es el adenocarcinoma de colon o recto. Tumores benignos de intestino delgado o colon (como por ejemplo lipomas o plipos) se asocian a intususcepcin. Otros tumores como el carcinoide o linfoma; pueden eventualmente llegar a ser obstructivos. 4. OTRAS LESIONES INTRNSECAS intraparietales o intraluminales se asocian a obstruccin: A. Lesiones congnitas. Bridas, malrotaciones o atresias. B. Lesiones inflamatorias. Enfermedad de Crohn, diverticulitis, colitis ulcerativa o infecciones granulomatosas crnicas (tuberculosis).

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Figura 16 intususcepcin

5. OBSTRUCCIN CON PERFORACIN. La sobre-distensin del segmento previo a la obstruccin causa perforacin. CAUSAS: (Fig. 17)

Figura 17 Causas de obstruccin intestinal

C. Cuerpos extraos. Bezoares, parsitos, clculos. D. lesiones por radiacin, trauma o endometriosis. 5. OTRAS LESIONES EXTRNSECAS pueden comprimir la luz

1. ADHERENCIAS INTESTINALES. Es la causa ms comn de obstruccin intestinal. Corresponde el 35% 40% de los casos. Habitualmente son

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intestinal como sucede en los tumores intra-abdominales o abscesos. OBSTRUCCIN FUNCIONAL (LEO) Es un bloqueo del trnsito intestinal resultado de una alteracin de la motilidad (leo paraltico o adinmico). Generalmente resuelve con tratamiento mdico (lquidos y electrolitos, soporte nutricional) hasta que se resuelve la causa. Las posibles causas son: A. Irritacin directa del intestino. Como en la peritonitis. La irritacin del peritoneo es un factor importante en el leo persistente del postoperatorio; leo adinmico que puede durar 3 a 7 das posterior a la ciruga. B. Causas extra-peritoneales. Puede ser un leo reflejo por condiciones retroperitoneales (hematomas, inflamacin del pncreas o tracto urinario, diseccin quirrgica en la nefrectoma o reflejo entro-entrico por distensin prolongada, lesin medular o compresin radicular. C. Algunas condiciones metablicas tambin producen leo prolongado, entre ellas la hiperuricemia, hipokalemia, coma diabtico, hipoteroidismo, isquemia (embolia arterial o trombosis venosa), intoxicacin por metales pesados, porfirias o uso de bloqueadores ganglionares.

carcter clico en las obstrucciones mecnicas o continuo en el leo paraltico y la isquemia. Las crisis de dolor suelen estar separados por intervalos de 4-5 minutos. Estos intervalos se relacionan con la distancia de la obstruccin. As, la frecuencia de crisis dolorosas ser menor en las obstrucciones bajas y mayor en las altas. En los casos tardos, el dolor desaparece porque la propia distensin del asa inhibe todo movimiento peristltico. En el leo paraltico el dolor no es sntoma predominante. 2. DISTENSIN ABDOMINAL. Al examen fsico, el abdomen luce tenso y timpanizado. Es consecuencia de la distensin de las asas intestinales que se encuentran llenas de aire y lquido, lo que provoca un aumento en el volumen del contenido de la cavidad abdominal y en el dimetro de la misma, incrementando la presin intra-abdominal y las repercusiones fisiopatolgicas dependen del aumento de la misma pudiendo desencadenar un sndrome de compartimiento abdominal. 3. Los VMITOS son de origen reflejo al principio del cuadro, como consecuencia del dolor y la distensin, pero conforme la obstruccin va evolucionando, son debidos a la regurgitacin del contenido de las asas. En un principio sern alimentarios, despus biliosos o de contenido intestinal y ms tardamente fecaloides. Los vmitos sern tanto ms abundantes y frecuentes cuanto ms alta sea la obstruccin.

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MANIFESTACIONES CLNICAS 1. DOLOR es el sntoma ms frecuente en la obstruccin intestinal. Es un dolor de inicio progresivo, habitualmente mal localizado y de

4. PARO DE EVACUACIONES Y DE CANALIZACIN DE GASES POR RECTO no es tan constante como se espera. As, puede haber estreimiento sin obstruccin de la misma forma que puede haber obstruccin con emisin de heces con caractersticas anormales (heces acintadas o de aspecto gelatinoso) como en el carcinoma colorrectal o la expulsin de los remanentes colnicos en obstrucciones altas. Un interrogatorio cuidadoso ser la manera ms segura de establecer si hay un verdadero paro de evacuaciones. EXAMEN FSICO 1. EXAMEN FSICO COMPLETO. Los siguientes puntos requieren atencin especial: A. Cambios en signos vitales particularmente fiebre, taquipnea, hipotensin o alteraciones del ritmo cardiaco ya que estn en asociacin con deshidratacin grave, peritonitis o ambas. 2. EXPLORACIN ABDOMINAL A. Inspeccin La distensin abdominal suele ser evidente. No obstante, el examinador debe distinguir si se debe a obstruccin intestinal o a ascitis. Esta ltima se caracteriza por onda lquida y matidez cambiante. El grado de distensin depende de la localizacin y tiempo de evolucin. A veces, hay peristalsis visible a travs de la pared en pacientes delgados. Se debe buscar cicatrices quirrgicas previas dada la implicacin etiolgica de la ciruga previa.

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B. palpacin El abdomen suele ser doloroso de forma difusa. La sensibilidad localizada, hipersensibilidad de rebote y defensa muscular involuntaria harn sospechar peritonitis y/o estrangulacin. En algunos casos, se podrn detectar masas abdominales como neoplasias, abscesos, intususcepcin, etc. Nunca debe faltar en este tipo de pacientes la exploracin sistemtica y metdica de las ingles en busca de hernias encarceladas. La exploracin rectal se realiza metdicamente en todos los pacientes en busca de masas extraluminales, fecalomas, restos hemticos, neoplasias, etc. C. La auscultacin abdominal en los pacientes con obstruccin intestinal revela un peristaltismo aumentado de intensidad; en caso de obstruccin mecnica, el dolor se relaciona a la misma. La peristalsis se ausenta a medida que se desarrolla el cuadro. La calidad de los sonidos se caracteriza por un tono alto. EXMENES DE LABORATORIO Debe solicitarse hemograma completo, coagulograma, pruebas de funcin renal y electrolitos. No existen datos especficos de obstruccin intestinal. Habitualmente, en la etapa temprana del proceso no hay alteraciones pero ms adelante, la deshidratacin producir hemoconcentracin y leucocitosis, bien como consecuencia de la propia hemoconcentracin, o como heraldo de sufrimiento del asa intestinal.

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ESTUDIOS RADIOLGICOS. 1. PLACA DE TRAX PA, PLACA SIMPLE DE ABDOMEN DE PIE Y EN DECBITO DORSAL. La radiologa del abdomen es esencial para confirmar el diagnstico y brinda datos acerca de la altura de la obstruccin. Los intentos por incluir el diafragma en las proyecciones abdominales para descartar perforacin de vscera hueca pueden provocar que el diagnstico pase desapercibido. La placa de trax es superior a la placa simple de abdomen para demostrar gas libre subdiafragmtico (Fig. 2) En la exploracin radiolgica, suelen descubrirse gas en intestino delgado y la aparicin de niveles hidroareos en la placa simple de pie, producido por el acmulo de gas y lquido en las asas distendidas. Las asas de intestino delgado ocupan la porcin ms central del abdomen, y se disponen transversalmente a modo de peldaos. La imagen de las vlvulas conniventes ocupan todo el dimetro del asa (imgenes en pila de moneda). (Fig. 18) Es importante determinar si est distendido el intestino delgado, el colon, o ambos. Las asas de intestino grueso, se disponen en la periferia, mostrando los pliegues de las austras que no atraviesan completamente el asa. Los pacientes con obstruccin mecnica de intestino delgado no suelen tener gas en colon, y, si existe, es muy escaso. Cuando se observa una dilatacin intestinal generalizada de todo el tubo digestivo y heces en ampolla y/o gas distal, debemos sospechar un leo

paraltico y dudar del diagnstico de obstruccin mecnica. En los casos de obstruccin de colon, con vlvula ileocecal competente, tendrn distensin de colon, pero poco gas en intestino delgado, cuando la vlvula es incompetente, observaremos un patrn radiolgico de distensin de intestino delgado y colon.

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Figura 18 Obstruccin intestinal. Placa simple de abdomen en decbito. Distribucin escalonada de las asas intestinales y vlvulas conniventes

Existen algunas situaciones concretas con imgenes radiolgicas caractersticas, que pueden orientarnos hacia la etiologa de la obstruccin: aerobilia en el caso de leo biliar o signo del grano de grano de caf en el vlvulo. (Fig. 5) 2. ESTUDIOS CONTRASTADOS. El enema con Bario en urgencias es de gran utilidad en caso de obstruccin intestinal de intestino grueso

tales como vlvulo, colitis ulcerativa o enfermedad de Crohn (Figs. 19, 20 y 21) Los estudios contrastados del intestino delgado se indican en casos en los cuales el diagnostico no ha sido definido por ninguna otra va diagnstica. Han sido tiles para establecer casos de intususcepcin, obstrucciones parasitarias y otras patologas menos frecuentes. (Figs. 22 y
23)

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Figura 20 Enema de Bario en colitis ulcerativa crnica. Ntese zonas alternas de estrechez en el colon.

Figura 19 Enema de Bario en un vlvulo de sigmoides. El medio de contraste y el aire llenan el recto y el colon sigmoides distal parando abruptamente en el punto de torsin (flecha). Figura 21 Colitis de Crohn. Este enema baritado demuestra inflamacin segmentaria de colon izquierdo, caracterstico de la enfermedad. El recto est respetado hallazgo til para el diagnostico.

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Figura 22 Estudio contrastado de intestino delgado que muestra intususcepcin de yeyuno.

Figura 23 A-C. Tricobezoar gstrico. A. Abdomen simple, B. Estudio contrastado C. Pieza quirrgica

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TRATAMIENTO.

1. En la mayora de los casos, el tratamiento de la obstruccin intestinal es quirrgico, la excepcin a la regla la constituyen las oclusiones debidas a adherencias y las oclusiones parciales en las cuales las medidas generales pueden resolver el cuadro obstructivo despus de un tiempo prudente de observacin. La seudo-obstruccin intestinal y los leos paralticos o de etiologa funcional no son, en principio, indicativos de tratamiento quirrgico. En estos casos, se debe instaurar un tratamiento mdico con especial atencin a la hidratacin del paciente y al equilibrio electroltico. 2. Cuando la causa de la obstruccin se debe a adherencias debe intentarse tratamiento conservador con descompresin gstrica con SNG, reposo intestinal, control de electrolitos diario o con la frecuencia que sea necesaria. La reposicin hidroelectroltica debe ser adecuada y en los pacientes ancianos o con poca reserva cardiovascular se requiere la medicin de la presin venosa central. El paciente ser valorado con la periodicidad que lo requiera prestando atencin al grado de distensin, intensidad y evolucin del dolor, la conversin del dolor de intermitente a contnuo alerta sobre la posibilidad de isquemia y perforacin, presencia o no de ruidos peristlticos, cantidad y caracterstica de la aspiracin nasogstrica y estado general; as mismo, se efectuarn controles radiolgicos seriados para una adecuada correlacin. Si el cuadro no mejora o se agrava en un plazo de 24-48 horas o

hay deterioro cido-base, con marcada tendencia a la acidosis metablica, est indicada la intervencin quirrgica urgente sobre las bases de una complicacin (isquemia, perforacin y/o sepsis). 3. En las obstrucciones incumpletas del intestino grueso y siempre que el estado general del paciente lo permita, debe probarse tratamiento conservador para evitar ciruga de urgencia y la posterior realizacin de un procedimiento en forma electiva ya que las compilaciones disminuyen si la condicin del paciente se optimiza antes del procedimiento. 4. La hernia encarcelada puede ser reducida manualmente si no hay datos de isquemia intestinal, las medidas tradicionales incluyen: I. Colocar al paciente en pocin de Trendelenburg para disminuir la presin intra-abdominal. II. Administrar una benzodiacepina para promover relajacin muscular. (diazepn 10-20 mgs. IV lento) III. Colocar compresas tibias en la zona de encarcelamiento herniario tratando as de disminuir el edema. IV. Proceder a la relajacin manual con suavidad para evitar desgarrar o perforar el asa atrapada. Una vez reducida el paciente deber ser observado en las horas siguientes en el hospital por el potencial riesgo de perforacin o de un nuevo encarcelamiento.

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Idealmente, el paciente debe ser programado para la reparacin de la hernia en el mismo internamiento.

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SANGRADO DIGESTIVO ALTO Las causas de sangrado digestivo alto (SDA) masivo demostrada por endoscopia se muestran en la tabla 1. Tabla 1. Causas de SDA Causa Incidencia Ulcera duodenal 40% Ulcera gstrica 10-20% Gastritis erosiva 15-20% Varices esofgicas 10% Sndrome de MalloryWeiss 10% Carcinoma gstrico < 5% TIPOS DE SANGRADO El diagnostico de sangrado es generalmente obvio, pero la correcta localizacin del sangrado puede ser difcil. El tipo de sangrado puede orientar a su fuente. 1. Hematemesis es el vmito de sangre ya sea rutilante o con evocacin a residuos de caf. Hematemesis usualmente indica sangrado originado antes del ligamento de Treitz. El sangrado similar a residuos de caf indica que la sangre ha estado en contacto con el acido gstrico el sufriente tiempo para convertir la hemoglobina en metahemoglobina. 2. Hematoquecia es el paso de sangre rutilante por el recto. Si bien indica sangrado gastro-intestinal no define el nivel de sangrado. No es correcto asumir que el sangrado es colo-rectal ya que si el transito intestinal se aumenta por irritacin al contacto con la sangre, puede ser

expulsada velozmente sangrado alto.

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siendo

un

3. Melena es la deposicin de heces negras alquitranadas. Si bien melena significa mayor permanencia de la sangre en el tracto gastro-intestinal que la sangre rutilante, no garantiza que el sangrado provenga del tracto superior. 4. Sangre mezclada con heces y moco produce deposiciones similares a jalea de pasas. Esto se asocia fuertemente al divertculo de Meckel, especialmente en nios. HISTORIA La historia debe incluir el antecedente de sangrados previos, uso actual o reciente de medicamentos (aspirina, AINES o warfarina) o enfermedades asociadas (discrasias sanguneas, alcoholismo, enfermedad cido-pptica o episodios recientes de vmitos. EXAMEN FISICO Debe descartarse sangrado de origen naso-farngeo, hipertension portal, prdida de peso, neoplasias, enfermedades sistmicas como falla renal o heptica. DIAGNSTICO La causa y localizacin del sangrado debe ser confirmada a menos que choque hipovolmico demande medidas inmediatas. En condiciones menos apremiantes, una vez que el paciente se estabilice con las medidas iniciales, se puede continuar con los procedimientos diagnsticos.

1. La ENDOSCOPIA ALTA es el medio diagnostico de eleccin ya que permite ver en forma rpida la causa del sangrado hasta en el 80% de los casos. El nico requisito es que el paciente haya sido estabilizado con las medidas iniciales. El uso de sedantes es arriesgado ya que se promueve con esto la bronco-aspiracin. La endoscopia permite: A. Determinacin del tamao y nmero de lesiones sangrantes en la mayora de los casos. (las lesiones son mltiples en el 15% de los casos). B. Establecer el sitio de sangrado activo. C. Establecer el ritmo o velocidad del sangrado, en el caso de un sangrado proveniente de una arteria en la base de una lcera duodenal, la posibilidad que el sangrado ceda es mnima. D. Establecer la lesin especifica. E. Determinacin de si la lesin es benigna o maligna. 2. La SERIE GASTRO DUODENAL (SGD) ayuda a definir la anatoma o una patologa en forma ms completa pe-ro desafortunadamente no establece la lesin definida es la causante del sangrado. 3. Colocacin de una SONDA NASOGSTRICA permite determinar si la fuente del sangrado es proximal al ligamento de Treitz.

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4. La ANGIOGRAFA O EL SCAN CON RADIONCLIDOS (con marcaje de glbulos rojos) permite en forma ocasional, localizar el sitio de sangrado pero la mayor utilidad de ambos estudios es en el sangrado digestivo bajo. TRATAMIENTO Si se trata en forma expedita e integral el paciente con sangrado digestivo alto tiene grandes posibilidades de recuperacin. Los objetivos del tratamiento son mantener la estabalidad hemodinmica del paciente y a detener el sangrado. Si las medidas de resucitacin son necesarias se inician en el momento en que el paciente llega a la Emergencia. 1. El TRATAMIENTO MDICO de los factores agravantes empieza al concluir la resucitacin. A. Se coloca una SNG y el contenido hemtico y cogulos son removidos del estmago con solucin salina fra ya que esta medida promueve aunque sea en pequeo grado, la vasoconstriccin de los vasos mucosos del estmago. B. Factores de coagulacin. Utilizados para corregir cualquier anormalidad de los mismos. I. Plasma fresco congelado en caso de prolongacin del Tiempo de Protombina. II. Plaquetas en caso de trombocitopenia. III. Vitamina K en caso de sangrado por vrices esofgicas.

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C. Anticidos se inician en forma agresiva. La administracin de 1-2 onzas de anticido por SNG cada hora con monitoreo del Ph gstrico es hasta hoy, la forma ms efectiva de parar la hemorragia. B. Los Bloqueadores H2 o antagonistas de la histamina 2 como la ranitidina en dosis de 100-150 mgs. por da en dosis fraccionadas son me-nos efectivos que el anti-cido para la deteccin de la hemorragia sin embargo si previenen el desarrollo de gastritis erosiva. Tienen la ventaja de poder ser combi-nados con el esquema de an-ticidos. C. Los bloqueadores de la bomba de protones han demostrado ser efectivos en condiciones agravadas. Su principal limitante es su alto costo. Se recomienda el uso de bombas de infusin para su correcta administracin. I. Omeprazole. El siguiente esquema es recomendado: a) 80 mgs. en 200 cc de SSN a pasar IV en 30 minutos. b) 120 mgs. en 300 cc de SSN a pasar IV en 12 horas. c) 80 mgs. a pasar IV en 200 cc de SSN c/12 Hs. por un mximo de 5 das. II. Lanzoprazole. El siguiente esquema es recomendado: 40 mgs. IV c/24 Hs. a pasar en 10-15 minutos. D. La vasopresina es un poderoso vasoconstrictor. Puede ser administrado por va perifrica a razn de 1 mg. /minuto o instilado directamente a

la lesin a travs de angiografa dirigida. I. Este procedimiento disminuye la hipertensin portal al producir vasoconstriccin arterial mesentrica. II. Es efectiva aplicada va endovenosa o endoarterial. III. Controla la hemorragia por cortos perodos de tiempo hasta en el 75% de los casos. IV. Est contraindicado en pacientes con cardiopata isqumica. La disminucin del gasto cardiaco provocada por el medicamento puede ser revertida con el uso de Isoproterenol (dado con precaucin en pacientes con hipertensin portal). E. La endoscopia fibrptica adems de ser diagnstica puede ser teraputica. Permite la coagulacin de pequeos focos de sangrado o la esclerosis (para inducir trombosis de la vena) o ligadura de vrices esofgicas (procedimientos de eleccin luego de un primer sangrado por esta causa). (Fig. 24) I. Este procedimiento controla temporalmente el sangrado en 80% de los casos. Se asocia a mortalidad de 1020%. II. Este es hoy en da el mtodo preferido para el manejo de las vrices esofgicas en la mayora de los centros. F. La Angiografa tambin ha sido de utilidad para embolizar pequeos vasos sangrantes o para la adminis-

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tracin de vasopresina por va intraarterial. G. El taponamiento con baln es utilizado con xito en el control tem-

con balones para comprimir las vrices sangrantes. I. Este procedimiento controla el sangrado hasta en un 35% de los casos pero el sangrado puede recurrir al desinflar los balones. II. Dado que muchos pacientes desarrollaban neumona por aspiracin de las secreciones retenidas en el esfago, se agreg una SNG adicional fijada por encima del baln esofgico para facilitar la aspiracin de dichas secreciones. III. El mayor riesgo es la ruptura del esfago por isquemia. Para minimizar este riesgo, el baln esofgico se insufla con una presin de 10-12 mm Hg regulada con un manmetro y el procedimiento se usa por perodos no mayores de 48 horas. IV. De esta manera se resuelve el sangrado en forma temporal y solo mientras el paciente es puesto en condicin para un procedimiento ms apropiado. 2. El TRATAMIENTO QUIRRGICO se orienta a la causa especfica del sangrado.

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Figura 24 A,B,C. Tcnica de esclerosis de vrices esofgicas D,E. Tcnica de ligadura

poral del sangrado en los pacientes con vrices esofgicas. La sonda de Sengstaken-Blakemore (Fig. 24) es una SNG con 2 vas adicionales

A. El grado de hipovolemia as como la duracin del sangrado, son de suma importancia. Por ejemplo, pacientes cardipatas no pueden tolerar sangrados masivos o prolongados y as son candidatos de ciruga temprana.

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B. Aproximadamente un 10% de los casos requieren ciruga. C. Las indicaciones para ciruga son las siguientes:

Los pacientes se manejan con ciruga en los siguientes casos: I. Si se requiere ms de 4 unidades de sangre en la resucitacin inicial. II. Si el sangrado contina a un ritmo de ms de 1 unidad cada 8 horas. III. Si un episodio corto de hipotensin puede acarrear consecuencias catastrficas para el paciente como es el caso en pacientes con cardiopata isqumica o enfermedad cerebro-vascular o en pacientes mayores de 60 aos. (3) Hemorragia continua a pesar de las medidas instituidas. I. La tasa de mortalidad por sangrado digestivo alto es baja en pacientes que requieren transfusiones de menos de 6-7 unidades. II. La tasa aumenta dramticamente con transfusiones de ms de 7 unidades. As, la ciruga se lleva a cabo antes que los requerimientos superen este nmero.

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Figura 25 Sonda de Sengstaken-Blakemore modificada con SNG adicional para aspiracin esofgica

(1) Hemorragia exanguinante. Un paciente con hemorragia incontrolable en el cual el grado de sangrado es mucho ms rpido que el grado en que puede reponerse la prdida debe ser intervenido de emergencia para controlar el foco de sangrado. (2) Hemorragia profusa. En especial si se asocia a hipotensin.

(4) Recurrencia del sangrado en el mismo internamiento. Alrededor de un 25% de los casos resangran y al hacerlo la tasa de mortalidad se eleva a ms del 30% en contraste con el 3% de los pacientes que no lo hacen. (5) Aspectos patolgicos especficos del sitio de sangrado que aumentan el riesgo de recurrencia del mismo. I. Una lcera duodenal posterior con arteria visible en su base.

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II. Una lcera gstrica gigante ( 2.5 cms de dimetro)

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3. Algunas CONDICIONES ESPECIALES modifican los cursos habituales de manejo. I. Un paciente con tipo sanguneo raro deber ser intervenido antes de agotar la sangre disponible. II. Pacientes que rehsan transfusiones de sangre o sus derivados como los testigos de Jehov debern ser intervenidos en forma temprana. III. Un paciente con coagulopata deber tener controlado el desorden antes de intervenirlo quirrgicamente. 4. El PRONSTICO de cualquier paciente con sangrado digestivo alto que no sea ocasionado por vrices esofgicas es el que sigue: I. Un 20-25% de los casos resangran en un perodo de 5 aos posterior al primer episodio y de estos, el 20% requerirn ciruga. II. El ndice de mortalidad es bajo (menos del 3%) si el sangrado para espontneamente. Y asciende a ms del 30% en los pacientes que resangran en forma temprana.

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SANGRADO DIGESTIVO BAJO

DEFINICIN: Se denomina sangrado digestivo bajo (SDB) a todo sangrado originado distalmente al ngulo de Treitz y que se manifiesta por evacuacin de sangre rutilante o de heces con sangre por el orificio anal. Hay casos en que se presenta como melena (sangrado de yeyuno, leon o colon derecho asociado a trnsito intestinal lento) la cantidad de sangrado 50 cc puede detectarse como sangre oculta. En el 80% de los casos el sangrado se origina en la regin colo-rectal. El 20% restante se localizan en el yeyuno, leon y en el canal anal (hemorroides, fisuras anales). La mayora de los SDB son episodios leves e intermitentes que no alteran la condicin hemodinmica de los pacientes. Slo el 10-20% de los casos se presentan con sangrado masivo.

4. El uso de VASOPRESINA podra estar indicado y se utiliza con los mismos lineamientos sealados en el sangrado digestivo alto. ESTUDIOS INICIALES: 1. El TACTO RECTAL debe establecer si el sangrado se debe a hemorroides, fisura anal, carcinoma anal u otras lesiones anorrectales. 2. Debe descartarse SANGRADO DIGESTIVO ALTO. A. La SNG garantiza que el sangrado no proviene del tracto gastroduodenal. B. La endoscopia es necesaria para descartar una fuente digestiva alta. Cuando la causa del sangrado es evidentemente baja ya sea por clnica o por los antecedentes de le-sin anorrectal; la endoscopia alta puede diferirse u omitirse. Sin embargo, cuando se propone una ciruga en la cual es diagnstico es incierto, la endoscopia alta se realiza como mtodo de exclusin diagnstica de lesiones altas. 3. La fuente del SDB debe ser ubicada. Se investiga el intestino delgado distal, el colon y la zona anorrectal. A. Se realiza una recto-sigmoidoscopia. I. En aproximadamente 3% los casos de pacientes con SDB masivo se asocian a carcinoma rectal. II. Sitios de sangrado moderado como lceras o hemorroides se hacen evidentes.

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La hemorragia digestiva baja aguda se aborda de manera muy similar al sangrado digestivo alto. 1. La RESUCITACIN con cristaloides y sangre se inicia de inmediato. 2. El INTERROGATORIO y el EXAMEN FSICO se realizan en forma completa y dirigida. 3. ESTUDIOS DIAGNSTICO especficos se inician al ser posible para establecer el diagnstico.

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III. Una hemorragia superficial difusa sugiere colitis, trombocitopenia o un desorden hematolgico. IV. Aun cuando no se establezca una lesin en la zona rectal, es importante realizar este estudio ya que si se efectuara una laparotoma, los ltimos 15 cms. del recto son inaccesibles por abordaje peritoneal y a la vez, establece que el foco de sangrado es Proxymal a la regin rectosigmoidea.

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B. La anoscopia muchas veces es descartada pero siempre est indicada ya que lesiones hemorroidales sangrantes pueden pasar desapercibidas en la rectosigmoidoscopia. C. Otros estudios diagnsticos dependern de si el sangrado se detiene o contina. Alrededor del 75% de los pacientes dejan de sangrar espontneamente sin requerir Intervenciones diagnsticas adicionales. A. Si el sangrado cede espontneamente, se recomiendan las siguientes acciones: a) Un enema con Bario, una colonoscopia o ambos estudios combinados. I. Para identificar o descartar diverticulosis o carcinoma colnico. (Fig. 26) II.Para dar datos indirectos de isquemia de la mucosa colnica. b) El paciente bebe ser monitoreado desde ese momento y en forma indefinida.

Figura 26 Enfermedad diverticular del colon A. estudio contrastado con Bario. B. colonoscopia

B. Si el sangrado contina el estudio del paciente se extiende en orden de identificar la fuente y para prepararse para una eventual ciruga. a) Si el sangrado persiste en forma leve, se recomienda el colon por enema para visualizar el nmero y tama-

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o de los divertculos. Si el sangrado es moderado y se ha realizado el estudio y se solicita posteriormente una angiografa; los restos de Bario imposibilitan una adecuada interpretacin de este estudio. b) Si el sangrado es profuso, una angiografa o un scan con radionclidos estn indicados. I. La angiografa mesentrica selectiva identifica el o los sitios de sangrado hasta en el 80% de los casos en que el sangrado excede los 0.5 cc/min. Y es de gran utilidad para detectar angiodisplasia del colon. II. El scan con radionclidos tilzando glbulos rojos marcados con Tecnecio 99m (99mTc), es lo suficientemente sensible para detectar sangrados de hasta 0.1cc/-min. c) La colonoscopia es de poca utilidad y hasta peligrosa cuando el SDB es copioso ya que la visualizacin es pobre y el riesgo de perforacin es alto. D. Las indicaciones para ciruga son generalmente la hemorragia persistente. 1. El fracaso para corregir la hipovolemia, la cantidad y duracin del sangrado son los factores a considerar, igual que en el sangrado digestivo alto. 2. El objetivo de la ciruga es remover la causa del sangrado, esto involucra en la mayora de los casos, resecciones y anastomosis intestinales y

en los casos extremos, ileostomas o colostomas. 3. Ocasionalmente la causa del sangrado no puede establecerse. I. En estos casos, se debe explorar cuidadosamente el estmago, duodeno e intestino delgado. Los divertculos de Meckel, la enfermedad de Cronh y otras lesiones inflamatorias o malignas deben ser consideradas y descartadas. II. Una colecto ma total a ciegas es necesaria en casos de sangrados masivos en los cuales no hay otro foco evidente de sangrado y peligra la vida del paciente. 4. La mortalidad para el sangrado digestivo bajo es de aproximadamente 10%.

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APENDICITIS AGUDA

SINOPSIS Es la condicin que ms comnmente requiere ciruga abdominal. 1. INCIDENCIA. El pico mximo de aparicin es entre la segunda y tercera dcada de la vida. Un 5-10% de los casos se presentan en pacientes mayores de 60 aos. Es muy rara en nios de corta edad. 2. ETIOLOGA A. La obstruccin del lumen apendicular es la principal causa. I. Fecalitos es la principal causa de obstruccin. II. Correlacionando la edad de los casos con el tamao y distribucin del tejido linftico, est claro que una obstruccin parcial o total del lumen apendicular por la hiperplasia de este tejido puede ser causa habitual de apendicitis en pacientes muy jvenes. III. Otras causas menos frecuentes son: Bario, parsitos intestinales (Ascaris lumbricoides, Tricocfalo trichuris), cncer de ciego, carcinoide apendicular, cuerpo extrao. B. La obstruccin de la luz permite el crecimiento acelerado de bacterias y el moco sigue producindose provocando elevacin de la presin intraluminal y distensin excesiva de la pared. En este punto, hay congestin linftica y venosa y el inicio de la isquemia del apndice. La respuesta

inflamatoria se desarrolla por la proliferacin bacteriana y el edema parietal. Ocurre entonces necrosis de la pared y translocacin bacteriana a travs de la misma, conocindose esto como apendicitis gangrenosa. Si no se trata a tiempo, la gangrena conlleva a perforacin y derrame del contenido apendicular a la cavidad peritoneal. Si estos eventos se llevar a cabo lentamente, la respuesta inflamatoria vecina (epipln) puede contener el proceso y producir una peritonitis localizada y en otros casos a la formacin de un absceso peri-apendicular. Si la respuesta inflamatoria regional no es adecuada el proceso se extiende por la cavidad peritoneal llevando a una peritonitis generalizada. 3. El DIAGNSTICO de apendicitis aguda es fundamentalmente clnico. Los datos de laboratorio pueden ser equvocos en un elevado nmero de casos. Eventualmente se requiere estudios radiolgicos o imgenes mdicas. A. Historia Clnica a) La historia clsica incluye dolor como sntoma principal. I. El dolor inicia tpicamente en epigastrio y gradualmente migra a la regin periumbilical y finalmente; en un perodo de tiempo que vara entre 1-12 horas, se localiza en el cuadrante inferior derecho. II. Esta secuencia de dolor vara mucho debido a la gran variacin de localizaciones del apndice
(Fig. 27)

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c) El vmito est presente en tres cuartas partes de los casos. d) La secuencia de los sntomas es importante para establecer el diagnstico. La anorexia seguida de dolor y posteriormente de vmito (cuando ocurre) es el curso clsico. Cuando los vmitos preceden al dolor debe poner el diagnstico de apendicitis en duda. B. EXAMEN FSICO. Los hallazgos clnicos durante la exploracin fsica dependern del estadio de la enfermedad al momento del mismo y de la localizacin del apndice. a) Al inicio del cuadro, el pulso y la temperatura pueden aumentar levemente. La elevacin de la frecuencia del pulso es no solo el ms temprano sino tambin el ms constante de los signos de una apendicitis. Una elevacin trmica muy alta obliga a pensar en una complicacin como perforacin o absceso, independientemente de la evolucin cronolgica del cuadro. b) La palpacin del punto de McBurney (punto entre el tercio externo y los tercios internos de una lnea trazada de la espina ilaca anterosuperior derecha al ombligo) (Fig. 27B) es usualmente dolorosa cuando el apndice est localizado anteriormente. Debe enfatizarse que el punto mximo de dolor puede estar en cualquier sitio en un crculo de 360 trazado a partir de la localizacin del ciego. Cuando su localizacin es plvica, los hallazgos a este nivel son mnimos y el tacto rectal ser probablemente la nica forma de establecer el diagnstico. En otras locali-

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Figura 27 Variantes de localizacin A. del apndice B. del ciego

b) Anorexia es el segundo sntoma predominante y est casi siempre presente en mayor o menor grado.

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zaciones como por ejemplo retro-ileal, el dolor puede encontrarse al palpar la pared lateral derecha hacia el lmite del flanco y la fosa ilaca. Las localizaciones retro-peritoneales pueden manifestarse con dolor anterior poco definido y un signo del psoas positivo, si descansa cerca de la vejiga urinaria se asocia a irritacin vesical y las localizaciones altas pueden inclusive simular una colecistitis aguda. c) La presencia de resistencia muscular involuntaria o espasmo muscular que puede llegar hasta lo que se conoce como abdomen en tabla y la hipersensibilidad de rebote difusa refleja casi siempre un estadio avanzado de la enfermedad con peritonitis generalizada. d) Algunos signos clnicos apoyan el diagnstico al estar presentes: I. Signo de Rovsing. Es positivo al desencadenar dolor en la fosa ilaca derecha al palpar la fosa ilaca izquierda. Esto sucede al desplazar las vsceras y hacer compresin contra el peritoneo parietal inflamado contra-lateral. II. Signo del Psoas. Es dolor desencadenado al extender la extremidad inferior derecha con el paciente en decbito lateral izquierdo. III. Signo de Dumphy. Se positiviza al producirse dolor en la fosa ilaca derecha al aumentar sbitamente la presin intraabdominal (por medio de

la tos o maniobra de Valsalva). IV. Signo del obturador. Es positivo al producir dolor cuando realizamos rotacin interna de la extremidad inferior derecha flexionada con el paciente en decbito supino. C. EXMENES DE LABORATORIO a) Leucocitosis moderada (11,00016,000 glbulos blancos totales GBT) con predominio neutroflico es la regla. Sin embargo, se observan pacientes con recuento total de glbulos blancos dentro del lmite normal pero con neutrofilia importante (desviacin izquierda). El uso de valores porcentuales es siempre equvoco y se recomienda la utilizacin de nmeros totales; as, una simple regla de 3 resolvera la duda. Ejemplo. Si se reporta 9,800 GBT y 86% de segmentados el nmero total es 8,428 NS; si el rango normal de neutrfilos segmentados es de 3,4006,200 obviamente hay desviacin izquierda y un proceso inflamatorio en este caso apendicitis aguda est presente. En todo caso, un leucograma normal no descarta apendicitis aguda y por tanto, la correlacin clnica es de superlativa importancia. b) El Examen General de Orina puede en ocasiones asociarse a hematuria microscpica o leucocituria leve. La presencia de estearasa leucocitaria y/o nitritos positivos permite diferenciar una infeccin urinaria de un proceso apendicular. El clico renoureteral puede ser indistinguible de la

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apendicitis antes de la intervencin quirrgica. D. Los ESTUDIOS RADIOGRFICOS son habitualmente utilizados cuando el diagnstico est en duda ya que los hallazgos especficos e inespecficos de apendicitis aguda solos o combinados, se encuentran en el rango del 1-10% de los casos. a) Los signos radiolgicos especficos incluyen: I. leo localizado en el cuadrante inferior derecho. II. Fecalito radiopaco en el cuadrante inferior derecho. III. Diseccin area de los planos de tejido blando (apendicitis perforada)
(Fig. 9)

apendicitis aguda pero estos datos son difciles de reproducir ya que el diagnstico depende directamente de la experiencia y pericia del ejecutor. La ultrasonografa es de trascendental importancia para diferenciar un plastrn peri-apendicular de un absceso y por ende establecer la conducta idnea para cada caso. a) Los hallazgos sugestivos de apendicitis aguda comnmente reportados incluyen: I. Demostracin de un apndice no compresible (rgido) con dimetro antero-posterior de 7 mm o mayor. II. Demostracin de un fecalito intraluminal en asociacin a dolor intenso en el cuadrante inferior inducido por el transductor. III. Interrupcin de la continuidad ecognica de la placa de la submucosa apendicular. (Fig. 28A) IV. Masa o lquido peri-apendicular con disrupcin de la integridad de la placa submucosa. (Fig. 28B) b) Los falsos positivos son frecuentes en patologas inflamatorias vecinas: salpingitis, enfermedad inflamatoria intestinal y otras. c) Los falsos negativos son comunes en apndices de localizacin retrocecal con gas abundante acum.lado en el ciego. As mismo, la perforacin del apndice disminuye la capacidad de evaluar la rigidez del mismo e impedir la realizacin del diagnstico. Cuando se anticipan los criterios que provocan falsos positivos o negativos

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b) Los signos radiolgicos inespecficos incluyen: I. Escoliosis anti-lgica. II. Borramiento de las lneas de grasa en el flanco derecho por edema. c) Un enema con Bario puede ser requerido en casos de difcil diagnstico. Un defecto de llenado en el ciego es el signo ms confiable de diagnstico. La exclusin del apndice puede observarse en casos en que hay un fecalito en su luz pero no necesariamente significa que el paciente curse con apendicitis aguda. E. La ULTRASONOGRAFA (US) es de utilidad en casos especiales en los que el diagnstico persiste equvoco. Se ha reportado en la literatura sensibilidad de hasta 85% y especificidad de ms de 90% para diagnstico de

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se recomienda la realizacin de una tomografa computarizada.

emergencias abdominales es trascendental. 4. El DIAGNSTICO DIFERENCIAL de un cuadro de dolor en cuadrante inferior derecho incluye: A. Adenitis mesentrica. La ocurrencia simultnea o reciente de sntomas inflamatorios peri-amigdalinos en pacientes adolescentes o jvenes es frecuente en estos casos. La persistencia de la duda diagnstica obliga en la mayora de los casos a realizar una intervencin quirrgica. B. Ileitis regional C. Gastroenteriritis. El diagnstico diferencial se basa en mucho en la secuencia de los sntomas. D. Diverticulitis de Meckel. El divertculo de Meckel es el divertculo ms comn del tracto gastro-intestinal. Su incidencia es de 3%. Puede estar localizado a cualquier nivel de los ltimos 1.5 mts. del intestino delgado pero en la mayora de los casos se ubica a unos 90 cms. de la vlvula ileocecal. I. La mayora de divertculos de Meckel sintomticos se observan en nios. La hemorragia por ulceracin pptica de la mucosa ileal adyacente a la mucosa gstrica ectpica que reviste el divertculo. II. En los adultos, los problemas se asocian a obstrucin intestinal, sangrado y diverticulitis aguda la cual puede ser clnicamente indistinguible de apendicitis aguda. (Fig. 29)

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Figura 28 A. Interrupcin de la continuidad ecognica de la submucosa apendicular B. lquido peri-apendicular con disrupcin de la integridad de la placa submucosa
(Tomado de Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed., Copyright 2004 Elsevier)

F. La TOMOGRAFA COMPUTARIZADA (TC) es requerida en casos atpicos de apendicitis aguda. Pero para que sea de ayuda se requieren cortes hasta de 0.5 cms. y se necesita medio de contraste tanto en el leon terminal como en el ciego y por va endovenosa para aumentar la posibilidad de acierto. La interpretacin del estudio por un radilogo experimentado en el diagnstico de

III. El hallazgo incidental de un divertculo de Meckel asintomtico no indica su reseccin. E. Diverticulitis cecal o sigmoidea.

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Figura 29 Divertculo de Meckel complicado con perforacin y absceso. A. relacin del divertculo con el intestino B. zona de perforacin.

F. Condiciones ginecolgicas. Ya sean inflamatorias o hemorrgicas producen dolor en cuadrante inferior derecho. La ruptura de un quiste ovrico o la torsin del mismo se asocian

muchas veces a dolor sbito, continuo y persistente con hipersensibilidad de rebote presente pero incongruente con la intensidad del dolor referido por la paciente ya que cursa con poca o ninguna resistencia muscular involuntaria cuando la exploracin es cuidadosa y repetida. I. Enfermedad Plvica Inflamatoria (EPI). La fiebre, escalofros, nausea y vmitos son acompaantes prominentes del dolor. La ocurrencia de leucorrea actual o reciente, la historia de EPI previa o una tincin positiva por diplococos Gram negativo intracelulares de la descarga trans-vaginal hacen la diferenciacin. La presencia de una masa anexial hipersensible al examen bimanual obliga a pensar en la formacin de un absceso tubrico. El US es til para confirmar esta condicin. II. Ruptura de quiste ovrico III. Torsin de un quiste ovrico. IV. Embarazo ectpico organizado o roto. La ruptura de un embarazo tubrico ocasiona dolor localizado intenso de aparicin violenta y de progresin acelerada. Poco despus se asocia a distensin abdominal con dolor e irritacin peritoneal difusa ms signos francos de hipovolemia con palidez

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mucocutnea marcada, alteracin progresiva del sensorio y eventualmente choque. La ocurrencia de un perodo menstrual previo es de 10-15% pero invariablemente este perodo es reportado como diferente en cantidad y duracin a los perodos menstruales habituales. Ante la sospecha de esta condicin la intervencin quirrgica no debe diferirse. La morbi-mortalidad aumenta logartmicamente si la paciente se Interviene en condicin de choque hipovolmico. V. Ruptura de un folculo ovrico (Sndrome del dcimocuarto da). De gran utilidad en pacientes con ciclos menstruales regulares. La cronologa para establecer los extremos del ciclo menstrual de la paciente son fundamentales. Ante la posibilidad de esta condicin, los hallazgos clnicos arriba mencionados y un US con reporte de lquido libre en la cavidad plvica o peri-apendicular permite decidir la observacin temporal del cuadro. Son las evaluaciones peridicas de la progresin o regresin del dolor los que deciden una Inter.vencin. VI. tumor ovrico. La compresin o adhesin a estructuras vecinas por un tumor y la hemorragia

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intra-tumoral puede manifestarse por dolor y en caso de ruptura como un abdomen agudo hemorrgico. El cuadro es sugerido en pacientes en extremos de la vida con o sin masa en el cuadrante inferior derecho y sntomas de evolucin prolongada que se agudizan. Los antecedentes ginecolgicos deben ser indagados cuidadosamente en pacientes mayores de 60 aos con datos similares a estos.

G. Infecciones del tracto urinario (ITU). El diagnstico diferencial es clnico apoyado por un examen general de orina sugestivo del proceso. I. La presencia de piuria y bacteriuria son cruciales para el diagnstico diferencial. La cantidad de la muestra, la tcnica de recoleccin y manipulacin de la misma deben ser supervisadas cuidadosamente. II. El estado de hidratacin del paciente al momento de recolectar la muestra es tambin una limitante para una correcta evaluacin del estudio. III. La presencia de estearasas leucocitarias y nitritos orientan al diagnstico de ITU. IV. La reduccin de la glucosa urinaria y la deteccin de la catalasa en orina son tiles en los casos en que los criterios anteriores no son confiables.

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H. Clculos renales. El clico renoureteral (conocido antiguamente como clico nefrtico), es ocasionalmente un diagnstico diferencial de apendicitis aguda. I. El cuadro se hace Prom.nente cuando un clculo migra hacia la vejiga y se impacta en el tercio medio del urter derecho. El dolor en este punto se localiza muy cerca del punto de McBurney en el llamado punto ureteral medio derecho (cruce de las lneas trazadas horizontalmente a la altura del ombligo y verticalmente en el borde externo del recto abdominal de ese lado). II. En contraposicin con el paciente inmvil por irritacin peritoneal, este cuadro se relaciona a agitacin y constantes cambios de posicin del paciente en busca de una posicin en que el dolor se aminore. III. El peritoneo posterior puede irritarse por continuidad y esta irritacin puede en ciertos casos extenderse al peritoneo parietal lateral siendo valiosa la presencia de hipersensibilidad en el lmite del flanco y fosa ilaca derecha en el diagnstico diferencial de esta entidad. IV. El examen general de orina reporta casi invariablemente hematuria y cristaluria. V. El 85% de los clculos urinarios son evidentes en la radiografa simple de abdomen. No debe obviarse que la presencia de leo reflejo con abundante gas y lquido

en las asas intestinales disminuye la posibilidad de visualizacin de los mismos. VI. El US exhibe las mismas limitantes que la radiografa simple en relacin al leo; pero la visualizacin de pielocaliectasia y eventualmente de hidronefrosis orienta a diferenciar el diagnstico con respecto a apendicitis aguda. VII. Un nmero significativo de pacientes son sometidos a un procedimiento quirrgico al persistir un alto grado de duda diagnstica.

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5. El TRATAMIENTO de eleccin es la apendicetoma. A. El uso de antibiticos en la apendicitis aguda tiene indicaciones especficas. El espectro de sensibilidad antibacteriana del medicamento debe incluir los grmenes ms comnmente asociados a las complicaciones de la enfermedad (Tabla 2) y la duracin del tratamiento depender de la fase del padecimiento en que se inician los antibiticos.

Tabla 2. Grmenes comnmente a-sociados a complicaciones de Apendicitis Aguda

Grmenes aerobios y anaerobios facultativos

Escherichia coli Klebsielas Pseudomona aeruginosa Enterocococos Estreptococo viridans Estreptococos Grupo D

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Grmenes anaerobios

Bacteroides fragilis Peptoestreptococo Clostridios Fusobacterias

a) La indicacin de antibiticos en el preoperatorio se basa: I. En los hallazgos clnicos que sugieren una complicacin. II. La evolucin cronolgica del padecimiento y la sospecha en base a la misma de un estadio avanzado (apendicitis gangrenosa por ejemplo). III. Los pacientes con factores agravantes como diabetes mellitus, embarazo, enfermedades crnicas o neoplasias y uso de esteroides; exigen prevencin de las complicaciones spticas de apendicitis. b) Los antibiticos como monoterapia recomendados son los siguientes: I. Piperazilina + Tazobactam: a razn de 4g+0.5g IV c/6 horas. La piperazilina es una ureidopenicilina (penicilina de 5 Generacin). Su espectro bsico mejora con el Tazobactam y cubre las enterobacterias, estreptococos y Bacteroides. La cobertura de estafilocos se reduce a cepas spp. II. Imipenem: antibitico semisinttico de estructura betalactmica carbapenmica. Su amplio espectro incluye estafilococos menos el S. aureus meticilino resistente y enterococos (faecium) por lo cual es recomendable uti-

lizarlo con Ampicilina en casos de apendicitis aguda. Se recomienda 500 mgs. IV c/6 horas. III. Ampicilina+Sulbactam: cubre adecuadamente Gram negativos, enterococos y Bacteroides. Se recomienda a razn de 1g+0.5gs. IV 6-8 horas. Existen reportes de cepas resistentes de E. coli. c) Los antibiticos para terapia combinada recomendados son los siguientes: I. El uso de Cefalosporinas se limita a la cobertura de enterobacterias. La utilizacin de una cefalosporina de 2 o 3 generacin sola excluye la cobertura de enterococos y deja descubierto hasta el 20% de los Bacteroides. 1) La Cefoxitina cubre adecuadamente las bacterias Gram negativos y fusobacterias, no es til para enterococos y su cobertura para Bacteroides es de 80%. Por lo anterior es de obligada combinacin con penicilinas de 2 o 3 Generacin (Oxacilina, Ampicilina) para estas coberturas. La proteccin anti-anaerobia deber ser reforzada con Clindamicina o Metronidazol. 2) La Ceftriaxona tiene mejor actividad contra Gram negativos. No cubre enterococos ni Bacteroides fragilis. Los reportes de resistencia creciente de E. coli a este medi-

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camento lo hacen poco seguro para su cobertura. Las recomendaciones de asociacin de cobertura son las mismas que para la Cefoxitina. 3) La Cfalotina tiene una cobertura limitada para enterobacterias (80%) por lo que no se recomienda su uso en apendicitis aguda. II. Los aminoglucsidos son la alternativa de las cefalosporinas para la adecuada cobertura de enterobacterias. 1) La Gentamicina es de uso generalizado pero muchas bacterias crean resistencia ya que muchas enzimas pueden inactivarla. Su dosificacin habitual es de 3-5 mgs. por kg/da (c/8 horas). 2) La Amikacina es ms utilizada ya que no comparte la desventaja de la Gentamicina. Se administra a razn de 15 mgs./Kg/da (c/12 horas). III. La Ampicilina se recomienda para cobertura de enterococo fecalis y faecium, tiene menos actividad contra enterococo spp. IV. La cobertura antianaerobia no debe ser subestimada. La adecuada terapia contra Bacteroides, peptoestreptococos y Clostridios es mandatoria. El uso de Cloranfenicol no est recomendado ya que la actividad contra Bacteroides no llega al 60%. 1) La Clindamicina es una lincosamina con accin

eficaz contra grmenes anaerobios (menos enterococos) hay resistencia de 5% de Bacteroides, 10% de Peptoestreptococos. Los Clostridios no-perfiringens y las fusobacterias son resistentes. Se recomienda a razn de 600-900 mgs. IV c/8 horas. 2) El Metronidazol es de amplio espectro contra anaerobios menos enterococos contra los cuales, se reporta variaciones amplias de accin. Se recomienda 250750 mgs. IV c/6 horas. V. Las combinaciones recomendadas en ausencia de medicamentos para monoterapia son las siguientes. 1) Una penicilina de 2 (Oxacilina) o 3 generacin (Ampicilina) + un aminoglucsido o una cefalosporina de 2 o 3 generacin + un antianaerobio. Con este esquema se garantiza la accin contra enterobacterias, enterococos y Bacteroides y as, se minimiza la necesidad de cambios de teraputica antibacteriana y reduce la posibilidad de resistencia y complicaciones adicionales. B. La duracin del tratamiento en el post-operatorio depende de la fase en que se encuentre la enfermedad al momento de la ciruga.

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I. En caso de apendicitis edematosa o supurada se recomienda ya sea suspender los antibiticos iniciados en el preoperatorio o extenderlos por 24 horas. II. En caso de apendicitis gangrenosa, se recomienda extender el tratamiento por 3 das. III. En la apendicitis perforada con peritonitis localizada o formacin de absceso, el tratamiento deber durar de 5-7 das. IV. En la apendicitis perforada con peritonitis generalizada, el tratamiento es de 7-10 das.

formacin de masa (plastrn o absceso) en el cuadrante inferior derecho, indican perforacin. En ocasiones, la masa solo es detectable en el tacto rectal. F. El desarrollo de perforacin aumenta significativamente la morbilidad y la mortalidad. El ndice de mortalidad en apendicitis no complicadas es menor del 1% y asciende a ms de 15% en los casos complicados. El abordaje quirrgico de un paciente con diagnstico o sospecha de apendicitis aguda debe ser expedito ya que es la nica manera de evitar las complicaciones. El tratamiento de las complicaciones exige la escogencia correcta de los antibiticos y el uso juicioso de lquidos parenterales. El momento de la ciruga deber ser escogido individualizando a cada paciente. La confirmacin de un plastrn por US permite extender el tratamiento mdico por 10-14 das y realizar la apendicetoma despus de un intervalo de tiempo no mayor de 6 semanas.

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6. COMPLICACIONES. A. Sin diagnstico y tratamiento oportuno, la apendicitis aguda se perfora. B. Seguido a la perforacin, las vsceras intra-abdominales vecinas puede contener el proceso, formando un plastrn peri-apendicular (masa inflamatoria que involucra el epipln y los intestinos) el cual puede evolucionar a un proceso fibroso totalmente aislado o a la formacin de absceso. C. Si el intento de contener el proceso falla, la contaminacin se extiende al resto de la cavidad peritoneal creando una peritonitis generalizada. D. Fiebre alta y taquicardia (P > 140/min.), leucocitosis severa y signos de peritonitis con o sin