REAL ACADEMIA DE MEDICINA DE SEVILLA. CICLO DE CONFERENCIAS Y MESAS REDONDAS OBJECIN DE CONCIENCIA EN LA PRCTICA MDICA:ES POSIBLE EL ACUERDO.

Rafael Gmez Garca. Mdico geriatra

INTRODUCCIN: la objecin de conciencia de los mdicos se propone en los ltimos tiempos de forma muy frecuente, sobre todo por los colegios de mdicos , que son las instituciones que ms habitualmente representan esta postura de los mdicos frente a la sociedad civil. Recientemente la reforma del cdigo deontolgico de la O.M.C. ha dedicado un captulo especfico a este tema, era necesario?. Hay varias preguntas que contestar y sobre las que construir mi exposicin. A) QU ES REALMENTE LA OBJECIN DE CONCIENCIA? B) POR QU EN LA ACTUALIDAD NOS PARECE MS FRECUENTE EL USO DE LA OBJECIN DE CONCIENCIA? C) UNA PROPUESTA DE GESTIN DE LA OBJECIN DE CONCIENCIA: LA BIOTICA D) UNA NUEVA MISIN PARA LA MEDICINA? A) QU ES REALMENTE LA OBJECIN DE CONCIENCIA? Propongo empezar por las definiciones para saber dnde estamos. De la Real Academia Espaola1.:

conciencia.(Del lat. conscienta, y este calco del gr. ). 1. f. Propiedad del espritu humano de reconocerse en sus atributos esenciales y en todas las modificaciones que en s mismo experimenta. 2. f. Conocimiento interior del bien y del mal. objecin.(Del lat. obiecto, -nis). 1. f. Razn que se propone o dificultad que se presenta en contra de una opinin o designio, o para impugnar una proposicin. ~ de conciencia. 1. f. Especialmente en el servicio militar, negativa a realizar actos o servicios invocando motivos ticos o religiosos. deontologa. (Del gr. , -, el deber, y -loga).
1. f. Ciencia o tratado de los deberes. Creo que podemos estar de acuerdo que nos movemos en el terreno de la tica y la moral, ms concretamente en el campo de la biotica , porque tratamos de temas de la salud y la vida humana. El profesor Francisco J. Alarcos, lo resume muy bien en Objecin de conciencia y sanidad, en este prrafo:

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...La conciencia, en cuanto centro profundo del yo personal, del que brotan las actitudes
fundamentales que configuran la experiencia diaria, es considerada como la fuente ltima de las opciones humanas, a partir de la cual cobra sentido y consistencia la actividad del hombre. Es aqu donde emergen las razones de conciencia...2 Pero los mdicos atendemos a pacientes, que no son mdicos, que puede no tengan nuestra conciencia, o no compartan nuestra visin moral de la vida, de qu estamos hablando? , volvamos a aclarar conceptos. En el artculo tica, Moral, Derecho y Religin. Un mapa de conceptos bsicos para entender

la biotica clnica, Pablo Simn et al nos proponen esta aproximacin conceptual : .

La palabra tica proviene del trmino griego "ethos", mientras que la palabra moral proviene del vocablo latino "mos - moris". Su traduccin es en ambos casos "morada" en una primera acepcin, y en una segunda, ms interesante para nosotros, "hbito", "costumbre", "carcter" o "modo de ser". La tica o moral tiene que ver, por tanto, en primer lugar, con la forja de un buen carcter, de una forma de ser y estar en la vida que nos capacita para adoptar buenas decisiones. Y las buenas decisiones son aquellas que, segn la tradicin griega, nos llevan a la Felicidad, a ser hombres en el sentido pleno. Como puede verse el sentido originario de las palabras tica y moral no tiene que ver tanto con las"prohibiciones", con las "normas" y las "reglas de conducta", como con la actitud vital, con la urdimbre de nuestra biografa...El problema de la tica o moral en el mundo moderno estriba en que, a diferencia del mundo griego antiguo, no existe consenso unnime acerca de lo que sea la Felicidad 3
En realidad el uso habitual de ambos conceptos, aunque iguales en su etimologa, es algo distinto 4:

As, reservaremos el sustantivo "moral" para referirnos al conjunto de valores que configuran el ideal de vida buena, el ideal de Felicidad que tiene una persona. La moral es siempre de mximos, marca el horizonte de la Excelencia. En cambio utilizaremos el sustantivo "tica" para describir el conjunto de valores que una sociedad est obligada a respetar para garantizar el respeto mutuo, la convivencia pacfica y justa. Estos valores slo pueden ser pocos, aunque fundamentales, por eso hablaremos de"tica de mnimos". Adems son los valores que guan en su conjunto a la sociedad civil, a la ciudadana, por eso la caracterizaremos como "tica civil", "tica ciudadana ...2 Estos conceptos se enmarcan en una sociedad que es plural, cada vez ms, y que necesita ordenar sus normas de convivencia en distintos niveles de jerarqua para hacerse operativa: As como la Religin se conecta con la Moral, el Derecho se conecta con la tica. Por tanto, la vida moral de una sociedad, de un grupo, de una persona, se mueve siempre al menos en tres planos, que son la Moral, la tica y el Derecho. Adems, puede existir en algunas personas un cuarto plano que

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alimente la Moral, es la Religin... En cualquier caso el verdadero pluralismo moral slo aparece en una sociedad cuando es capaz de articular adecuadamente estos cuatro planos.2

Para seguir definamos objecin de conciencia profesional: es la negativa a cumplir un

cometido profesional exigido pro las leyes o por algn reglamento o protocolo institucional, o impuesto por las autoridades legtimas, aduciendo para ello razones morales o de conciencia5
En el libro tica de la objecin de conciencia, publicado por la Fundacin ciencias de la salud y Fundacin para la formacin de la Organizacin mdica colegial siguen aclarndonos el concepto de objecin de conciencia La desobediencia civil es el incumplimiento deliberado y generalmente no violento de ciertas leyes que se consideran injustas por parte de individuos o grupos sociales, como medio de presionar polticamente y promover su cambio...de ah que est ms relacionada con la objecin de ley... ...de conciencia alude a su carcter individual y concreto. La objecin de conciencia es estrictamente moral...

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...quien hace objecin de conciencia no est cuestionando necesariamente la ley sino objetando a su aplicacin prctica en ciertas situaciones5 El otro la fuente del conflicto El prof. Alarcos vuelve su mirada en el ensayo sobre la conciencia a la realidad relacional del hombre:

...fuera de la relacin no hay individualidad humana. El ser humano es un ser constitutivamente

relacional...2 Es en esta relacin de grupo donde aparece el conflicto entre la norma establecida en el grupo, y la conciencia del individuo, entre la ley otorgada por la comunidad y la moral individual, un conflicto tan viejo como el mundo. En su obra pstuma, Platn propone que sean los jueces quienes, desde su comprensin del sentido de las leyes, las adapten a las circunstancias especiales: la ley propone lo general, mientras el juez dedica su atencin a lo concreto...Esta es, precisamente, la esencia de la epiqueya -apostilla Aristteles-: justificacin de la ley all donde presenta lagunas en razn de su redaccin genrica. La epiqueya se convierte, as, en principio dinmico de la justicia qu hacer en caso de conflicto? 2 Fruto de este desencuentro, entre derecho y moral aparecen manifiestos de este tipo: Manifiesto sobre la objecin de conciencia sanitaria ...Plataforma de organizaciones sanitarias, sociales y jurdicas, para la difusin del manifiesto, as como para trabajar de cara a que cualquier regulacin de la objecin de conciencia anteponga el derecho de los ciudadanos a tener acceso a las prestaciones sanitarias legalmente reconocida.. ..."En un Estado Social, Democrtico y de Derecho como el nuestro resulta admisible que el Ordenamiento Jurdico reconozca a los ciudadanos, en determinados supuestos, el derecho a no actuar en contra de su conciencia; sin embargo no parece discutible que los derechos individuales, incluso los fundamentales, aun siendo bienes merecedores de proteccin jurdica, no pueden serlo de un modo absoluto e ilimitado y deben en todo caso ser conjugados con los derechos de los dems....

3.

Resulta obvio que, siendo imposible la uniformidad de conciencia en el conjunto de los

ciudadanos, cualquier precepto legal podr colisionar con los principios ticos de cualesquiera individuos o grupos de individuos. Esta previsible colisin no puede en ningn caso impedir que el Estado de Derecho garantice ?el imperio de la ley como expresin de la voluntad popular?, voluntad popular que se concreta en el ejercicio democrtico de las mayoras...6

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B) POR QU EN LA ACTUALIDAD NOS PARECE MS FRECUENTE EL USO DE LA OBJECIN DE CONCIENCIA?

Es evidente que el debate no es nuevo, por qu ahora?, estamos ante un mal uso del derecho?, no sabemos usar la epiqueya -el juicio y la aplicacin razonable del derecho- de los filsofos griegos,? los mdicos queremos protestar y desobedecer la ley bajo la forma de objecin de conciencia, que nos protege ms? El profesor Alarcos argumenta esta situacin de conflicto como derivada de la primaca de la autonoma de la voluntad individual como valor a defender en todo momento: la autonoma de la voluntad es el nico principio de todas las leyes morales y de los deberes que les convienen; por el contrario , toda heteronoma del arbitrio, no slo no funda obligacin alguna, sino que ms bien es contraria a su principio y a la moralidad de la voluntad... ...se ha configurado un marco cultural en el que las decisiones tomadas en libertad son identificadas con ser tomadas en conciencia, con lo que se podr rechazar desde la conciencia todo lo no elegido... ...si la autonoma moral y el ejercicio de la libertad individual se ponen como obligaciones perfectas, las situamos dentro de la tica de mnimos, aquellas que han de ser respetadas incluso coactivamente...Lo cual quiere decir que su desarrollo ha de vincularse con los mximos de cada uno, pero ste es el mbito de donde se sita la objecin de conciencia. Nadie, en principio, objeta desde los mnimos que garantizan la civitas, sino desde los mximos a los que se aspira como sujeto moral autolegislador. Mucho antes que regular la objecin, hay que deliberar sobre cmo resolver los valores en conflicto y los paradigmas en los que se sustentan stos, superando el reduccionismo liberal y el reduccionismo jurdico.. Lo jurdico tendr que situarse, pues, en los mnimos que garantizan la convivencia y la justicia, pero no en las ideas de lo bueno que cada individuo posee. Esto plantea a las sociedades moralmente plurales, por lo menos, dos grandes problemas. Como primer problema...qu tipo de respuesta debe dar el Estado a las diferentes concepciones del bien...El segundo problema...y que no se plantea al estado sino a las personas que desarrollan su existencia en el contexto de una sociedad moralmente plural, es que la vida moral no se puede sostener slo atendiendo a los mnimos, pues stos garantizan la convivencia , pero no dotan de sentido y argumento a la biografa de cada cual. 2

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Siguiendo la argumentacin del profesor Alarcos, creo que la razn principal de este dilema sobrepasa el campo de la deontologa profesional, y nos lleva a la tica civil de una sociedad donde la pluralidad del pensamiento moral ha desembocado en la primaca de la libertad individual como valor principal de una tica de mnimos. Secundariamente esta situacin nos ha llevado al relativismo moral como forma de gestionar el bien y el mal, que es incompatible con el derecho. Esta incompatibilidad se ha gestionado de forma algo sesgada, ya que me parece imposible mantener la primaca de la libertad individual en asuntos morales sin renunciar al derecho como forma de gestionar la sociedad, incluso gestionar una tica de mnimos. Como solucin se busca en la mayora democrtica la fuente de la verdad, sin un dialogo real que fundamente esta solucin. Hemos pasado de legislar sobre mnimos morales a legislar sobre mximos morales, sin caer en la cuenta que esta tarea necesita del consenso y respeto de todas las morales individuales. Un ejemplo de esta forma de gestionar el derecho lo podemos encontrar en la distinta concepcin que se tiene del embrin humano en la legislacin sobre reproduccin asistida frente a la concepcin que se contempla en la legislacin sobre el aborto. En relacin con lo anterior, y en una situacin opuesta, creo que podemos situar la actitud paternalista de la profesin mdica, an identificable en muchos mbitos profesionales aunque cada vez menos- , tambin en el de la deontologa, la cual daba poco margen a la autonoma del paciente en sus postulados y no lo consideraba como interlocutor de la tica asistencial. Creo que no debe perderse de vista la influencia que los modernos sistemas pblicos de atencin sanitaria, los llamados sistemas nacionales de salud, han tenido sobre la relacin mdicopaciente, favoreciendo stos el empoderamiento del paciente frente a la figura del mdico, ayudando a confrontar estas actitudes paternalistas de forma ms clara, que en la antigua relacin individual mdico-paciente.

La crisis del pensamiento mdico actual es la consecuencia an no superada de una reconversin

moral. Aposentados en una conciencia paternalista que nos obligaba exclusivamente a evitar el mal y a hacer el bien, nos sentamos moralmente cmodos y hasta honrados por una sociedad que respetaba nuestros juicios y disculpaba nuestros errores. El mdico de los viejos principios estaba sometido slo al control de su conciencia y de la deontologa profesional que le permitan ocultar la verdad e incluso a mentir si as beneficiaba a su paciente. Era esta una moral de escasos conflictos ticos y sin mayores discernimientos.7

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C) UNA PROPUESTA DE GESTIN DE LA OBJECIN DE CONCIENCIA: LA VISIN DE LA BIOTICA:

El lenguaje de la biotica es el dilogo

Siguiendo al profesor Rubio este choque entre autonoma y ejercicio profesional fue un factor decisivo en el desarrollo de la tica mdica: El paternalismo histrico se quebr del todo en el ltimo tercio del pasado siglo con el reconocimiento del derecho de los enfermos a participar en las decisiones sobre su enfermedad. Roto el cntaro se vaci su contenido llevndose por delante el rol sacerdotal del mdico y su autoridad moral, hiriendo de muerte al privilegio teraputico y, a mi forma de ver lo ms importante, dejando a los mdicos en un estado de confusin e incertidumbre moral que ha provocado el despertar de la tica mdica7

Todo problema moral parte siempre y necesariamente de un conflicto de valores. Uno de esos valores es, sin duda, el respeto a la conciencia del profesional que por razones morales piensa que no debe realizar o participar en la ejecucin de un acto concreto. El otro valor es el respeto del derecho de la otra parte a una prestacin que l considera valiosa y que adems es legal. La obligacin moral exige siempre respetar lo ms que se pueda ambos valores en conflicto , o lesionarlos lo menos posible. Los cursos extremos de accin, que coinciden siempre con la opcin por uno de ambos valores con la exclusin del otro, son frecuentemente subptimos. Las soluciones prudentes suelen ser siempre intermedias.

El mtodo para llegar al camino intermedio: 1. Presentacin del caso objeto del anlisis 2. Aclaracin de los hechos propios del caso (objetivos y subjetivos) 3. Identificacin de los valores en conflicto en el caso 4. Estudio de los cursos de accin posibles 5. Identificacin del (o de los) curso (s) optimo (s) 6. Conocimiento del marco jurdico de la decisin En una revisin reciente sobre este tema, La objecin de conciencia en el mbito clnico. Propuesta para un uso apropiado (I)8, Azucena Couceiro aborda la forma de gestionar el

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desencuentro entre conciencia individual y de convivencia que se plantea:

derecho, hasta conseguir un equilibrio posible y

deseable, contemplando el problema desde una optica ms global que intenta abordar el problema ...En cambio, s lo es la conciencia, si entendemos que este trmino designa los compromisos ticos de cada persona, que se perciben como vinculantes para quienes creen en ellos, ya sea su origen religioso o secular. Por esta razn apelar a un gobierno democrtico no equivale a disponer de soberana absoluta sobre los individuos, pero tampoco a que el consenso de la mayora pueda prevalecer incondicionalmente sobre la conciencia individual de cada ciudadano. La tercera cuestin deriva directamente de la anterior, y nos conduce a la pregunta sobre cmo articular en dicho Estado democrtico el espacio poltico o pblico, regido por leyes deliberadas entre sus ciudadanos, y el espacio personal de cada individuo, que puede entrar en conflicto con ellas. Siendo as que tanto la conciencia del ciudadano como la legislacin resultante del consenso de la mayora son bienes a proteger, pueden darse varios modelos de relacin (tabla 1). El primer modelo es aquel que, en caso de conflicto, hace primar la conciencia individual sobre la legislacin vigente. Es un modelo extremo, que otorga proteccin absoluta a la conciencia y genera la desproteccin de las leyes democrticas. Es habitual que los profesionales de la medicina se ubiquen aqu cuando invocan su derecho a la objecin de conciencia, sin percatarse de la consecuente desproteccin que su objecin, as formulada, conlleva para el paciente. En el otro extremo se sita un modelo de separacin estricta entre la conciencia y las creencias individuales y la esfera poltica, excluyendo las primeras del espacio pblico deliberativo y anulando al ciudadano. Consecuentemente, en caso de conflicto nunca prevalecera la conciencia, sino el respeto obligatorio a las leyes positivas del Estado democrtico. Ambos modelos, por su carcter extremo, presentan graves deficiencias, que pueden ser corregidas si se adopta un sistema de proteccin bilateral de ambos bienes, un modelo intermedio que garantiza el respeto y el libre ejercicio de la conciencia y, al mismo tiempo, el cumplimiento de las leyes, exigiendo ajustes recprocos para conseguir el mximo respeto de los dos bienes en conflicto. Ese ejercicio de equilibrio se puede resumir en los siguientes puntos: Debe reconocerse el derecho a la objecin de conciencia. La objecin tiene carcter excepcional (la regla general es el cumplimiento de las normas y los deberes jurdicos). La conciencia no prevalece siempre: la legitimidad de la objecin de conciencia exige analizar el contexto en que se produce el conflicto y ponderar los bienes y derechos en juego.

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La objecin de conciencia exige simultneamente respetar y garantizar el ejercicio de los derechos de los ciudadanos reconocidos por las leyes vigentes. La objecin debe hacerse explcita, sealando dnde radica el conflicto entre el deber jurdico y el deber de conciencia. De esta forma se equilibra la proteccin constitucional de la conciencia con el deber de obedecer las normas jurdicas, que es lo que persigue este modelo jurdico-poltico. No basta simplemente apelar a la conciencia individual para que se reconozca el derecho a la objecin, como habitualmente se piensa en el mbito de la medicina, sino que es necesario analizar en cada caso los bienes y derechos en conflicto. La autora resume su posicin en este cuadro

El camino: la excelencia. La correccin profesional vendra determinada por la clsica deontologa, que ha tenido un largo recorrido en algunas profesiones. El juicio jurdico versar siempre sobre lo legal o lo ilegal, lo que se adapta o respeta la norma establecida en la ley. El juicio tico, por su parte, se articula sobre lo bueno y lo malo. ..la aspiracin al mayor bien inherente a cada profesin no se puede imponer. Slo detectando, profundizando y estimando el fin bueno, el mejor, implcito en cada actividad, cada cual lo puede incorporar como deber moral. Es en esa dinmica donde se abre el camino de la aspiracin a la excelencia2

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Siguiendo al profesor Alarcos, creo que el camino correcto es buscar la excelencia en el desempeo profesional, en este camino la biotica resulta una compaera imprescindible para alcanzar la excelencia profesional del mdico. ...las razones de conciencia siempre deberan estar vinculadas a las razones de excelencia. Cualquier profesional que slo desarrolle su actividad desde la norma jurdica, en las actuales circunstancias, estara renunciando a esta aspiracin... ...la objecin de conciencia es el final de un proceso deliberativo donde las decisiones no vienen marcadas previamente ni por la legalidad, ni por la generalidad, ni por principios absolutos o inconmovibles a favor de la vida, sino por la optimizacin de los valores en conflicto que se pretenden salvar...si vinculamos objecin de conciencia y excelencia profesional en cada caso, hay que deliberar en ese caso concreto a fin de tratar de encontrar el optimum pertinente, la justificacin del mayor bien posible o, en su defecto, del menor mal evitable, esto es, de lo menos malo. La objecin de conciencia, pues, no es una figura del pasado. Tampoco es el reducto de posiciones ideolgicas ms o menos conservadoras. Es el compromiso con las decisiones ptimas que humanicen y dignifiquen la vida humana, frente a todo aquello que viene dado por la legalidad, el imperativo tecnolgico, econmico y burocrtico, desde los valores de la excelencia. La objecin es una exigencia de la excelencia profesional, que se eleva sobre los alicortos mnimos morales de la ley. Si la objecin de conciencia no responde ni a la verdad, ni a la justicia, ni a la excelencia, hay que cuestionarse si es una objecin de conciencia o de conveniencia... 2 El prof. Rubio tambin nos orienta sobre este camino de excelencia y la importancia de la biotica en este camino Aunque sean otros muchos los factores implicados no cabe la menor duda que la prdida del poder real del mdico, su desencanto, est ntimamente relacionado con esta crisis en la bsqueda de la excelencia profesional... ...para alcanzar su bien interno la profesin mdica debe desarrollar al mximo sus virtudes propias en el marco de la conciencia moral de cada tiempo. Esto slo puede conseguirse por medio de una medicina con slidos fundamentos y recursos ticos. La biotica moderna, poseedora de un patrimonio de valores y posibilidades muchas an por descubrir, puede proporcionarnos esos fundamentos y esos recursos imprescindibles para que el mdico del futuro, una vez superada la incertidumbre de la encrucijada actual, pueda aspirar con confianza a la consecucin del bien clnico como fin principal y ltimo de su vocacin y de su ejercicio profesional. El ejercicio clnico requiere de la tica como elemento natural; sin ella perder su calidad de encuentro personal y decisivo para quedar reducida a una mera prctica instrumental y
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deshumanizada. para poder llevar a cabo este modelo de profesionalismo orientado hacia la excelencia los mdicos necesitamos el equilibrio de curar y ser curados, de cuidar y ser cuidados, de escuchar y ser escuchados, de comunicar y estar informados, de gestionar y ser gestionados. Necesitamos discernimiento para obrar con racionalidad, libertad para ser realmente libres, una dosis menor o mayor de autoestima y reconocimiento por parte de la sociedad; necesitamos buena administracin y responsabilidad, aceptar la realidad de los tiempos y caminar conforme a los nuevos valores nos demandan9. El mtodo de la biotica encaja muy bien en este lema de nuestros profesores: Pensar en todo. Hacer las cosas bien. Resolver los problemas

D) UNA NUEVA MISIN PARA LA MEDICINA? En los tiempos que corren es difcil mantener grupos sociales con cdigos ticos de conducta dispares, sobre todo para los mdicos que estamos al servicio de los dems. Deberamos darnos cuenta de que nuestros valores necesitan ser compartidos por nuestros pacientes, y no ejercidos como derecho exclusivamente, nuestra deontologa debe ser origen de nuestros deberes y nuestros compromisos, creo que nos va en ello nuestra credibilidad. Necesitamos pasar, con actitud proactiva, de una actitud paternalista a una alianza con el paciente, que va ms all del mero conocimiento de la situacin del paciente y la consiguiente respuesta profesional sino que es una colaboracin amistosa que compromete a ambos en un proyecto comn a compartir, un mismo itinerario por el que discurren y encuentran sentido a la vida a cuidar del paciente y la propia vida del profesional sanitario9. Debemos pasar de ser el padre bueno que busca el bien de su hijo, al compaero de camino que, por haberse asomado a los abismos del mismo, sabe aconsejar sobre el camino y sus senderos. Una de los temas que deban servir para mi exposicin era abordar los puntos calientes de la practica mdica que suscitan ms controversias en este campo de la objecin de conciencia: el problema del aborto y los dilemas al final de la vida; motivos de espacio no me permiten hacerlo con suficiente extensin, pero quisiera hacer la siguiente reflexin. Creo que ambos problemas son algo distintos a nivel tcnico, en cuanto a conocimientos, conocemos muy bien el inicio de la vida y algo menos el final de la misma. Creo que podemos coincidir tambin en que en el tema del aborto, el trasfondo ltimo del mismo es un problema de educacin sexual ; algo que est relacionado con la educacin en salud pero cuya razn de ser me

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parece ms situada en el mbito de la consideracin moral de la relacin sexual; el conflicto de la actuacin mdica es casi colateral, somos un actor necesario para resolver el problema en uno de sus caminos posibles, pero somos ajenos, como profesionales de la medicina, al origen del mismo. En el final de la vida creo que ocurre algo similar, la lex artis parece clara y poco discutible a nivel tcnico, el conflicto aparece en la distinta valoracin moral del sufrimiento humano que hacemos, todos, no slo los mdicos, no hay muchos dilemas de evidencias cientficas en este campo. Ambos conflictos implican en su discusin la consideracin del valor que tiene la vida humana, algo directamente relacionado con la concepcin filosfica de la vida que se tenga. qu concepcin tenemos los mdicos de la vida humana? Yo creo que los mdicos no somos muy distintos de la sociedad que nos acoge, no somos sino una muestra de la misma. por ser mdicos deberamos tener una visin distinta del valor vida humana? Yo creo que s, creo que en general nuestra concepcin de la vida es ms humanista que la habitual en nuestra sociedad, quizs porque hemos conocido alguno de los misterios de la vida que nos han marcado, pero: realmente nos han marcado? , en este sentido puede que los mdicos seamos poco representativos. Creo que hemos dejado sin regar la semilla de la humanidad del paciente y sobre todo no la hemos compartido con l, hemos abandonado la compasin? . Recientemente hemos retirado de nuestro cdigo deontolgico el juramento hipocrtico y la oracin de Maimnides, las nicas referencias que tenamos a la divinidad en dicho texto; una retirada que me parece consecuencia natural de la sociedad en la que vivimos, y que era una situacin algo arcaica a la vista de la realidad de nuestra profesin. No nos estar pasando que nos hemos olvidado que somos algo ms que carne y huesos, y mente? Nuestra nueva misin como mdicos quizs sea ayudar a descubrir al resto de la sociedad que la vida humana est preada de trascendencia, de divinidad? - ponga cada uno el nombre del dios que quiera, a mi el ms teraputico me parece el nombre de Pap-; y que es esta dimensin trascendente la que nos hace sufrir de forma incurable, a esto no podemos objetar si queremos ser excelentes, si queremos un oficio nos basta con aprobar los exmenes. En Fundacin CUDECA, donde trabajo actualmente, sabemos que si no cuidamos el espritu de nuestro paciente no aseguraremos una muerte sin sufrimiento, creo que no se nos olvida porque
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todos los das nos asomamos al abismo de la muerte, y somos capaces de cruzarlo, junto a ellos. Cuanto sufrimiento vemos por no cuidar el espritu!, basta con estar ah:

Velad conmigo significa mucho ms que aprender habilidades, intentar entender el sufrimiento mental y la soledad, o transmitir lo que hemos aprendido. Significa tambin muchas cosas que no son entender. Cuando se dijo por primera vez velad conmigo no se pretenda decir entended lo que est pasando y an menos quera significar explicad o apartad de aqu. Por mucho que podamos calmar la angustia, por mucho que podamos ayudar a los pacientes a encontrar un nuevo sentido a lo que les est ocurriendo, siempre habr un momento en el que tendremos que parar y tomar conciencia de que realmente no les podemos ayudar eficazmente.10
no ser que no sabemos manejar la semilla de divinidad que tenemos dentro? no ser que nos hemos olvidado del amor? Mi Dios es Amor,

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A las preguntas del moderador : Es necesaria una regulacin jurdica de la objecin de conciencia ante determinadas acciones mdicas contempladas en la ley, por ejemplo el aborto? A quien y cmo compete su regulacin? Yo respondo que la solucin corresponde al campo de la tica. Me resulta difcil pensar en una ley general que prevea en su mismo seno que se pueda disentir de la misma, al menos no como derecho genrico, ira contra su mismo espritu como ley general. Nuestro compromiso con la tica debe ir ms all de los casos que resultan conflictivos para nuestra moral y abordar, quizs tambin mostrando nuestra objecin profesional hacia otras formas de hacer maleficientes de nuestra profesin, buscando siempre el compromiso con el paciente, y sabiendo que este debe ir ms all de la ley; en este sentido tenemos mucho que ganar si nos movemos de forma positiva para defender los valores del paciente y comprometindonos con el conjunto de la sociedad, por ejemplo: no deberamos objetar a que un mdico tenga menos de 10 minutos por paciente? no es esto claramente maleficiente? Dnde podra establecerse el lmite o la frontera entre la obligacin profesional de respetar la ley y los deseos de los pacientes y la fidelidad del mdico a sus conocimientos, creencias y valores? Es posible el acuerdo entre ambos deberes y lealtades? Me parece difcil encontrar un punto donde no haya posibilidad de encuentro y de respeto de posturas distintas desde el punto de vista moral. Es evidente que existe el acuerdo y en los puntos donde existe el conflicto la conciliacin es difcil ya que son posiciones sobre la esencia humana difcilmente reconciliables. En cualquier caso el acuerdo debera ser un dogma para todos los que se sientan a dialogar, sin embargo noto que existe cierta asimetra en el respeto hacia las distintas morales. Me parece que no se entiende que para muchas personas la vida humana es un terreno casi sagrado, posiblemente porque no se hace el esfuerzo de ponerse en el lugar del otro. Est tratada de manera Deontolgico? Me gustara tener una visin ms amplia del problema deontolgico para poder opinar
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justa y suficiente la Objecin de Conciencia en el nuevo Cdigo

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con ms fundamento, al menos lo que s puedo decir es que en el nuevo cdigo deontolgico me ha parecido mejor tratada que el anterior cdigo deontolgico, ya que se le dedica un captulo completo y aunque conciso (no podra ser de otro modo) me parece que establece los principios bsicos de una objecin de conciencia ticamente correcta Apoya la Organizacin Mdica Colegial el Registro de Objetores? Qu beneficios le reportara a los mdicos y a los pacientes su funcionamiento? Creo que los registros van en contra de la definicin de objecin de conciencia profesional. Objetar a priori es objetar a buscar una solucin favorable a los dos actores implicados, es renunciar a los caminos intermedios, es renunciar a la excelencia. Creo que tener una lista genrica con explicitacin de algunas particularidades podra ayudar a gestionar mejor este fenmeno, pensando sobre todo en la gestin del servicio sanitario en una institucin, y en algunas situaciones, p.e. si imaginramos una legalizacin de la eutanasia como ocurre en Holanda sera til saber las posiciones morales que van a condicionar la respuesta de los profesionales. En el caso del aborto no lo considero adecuado ya que las razones de la mujer pueden ser varias, y necesitan un abordaje distinto de la argumentacin moral; y aunque reconozco que en nuestro medio la inmensa mayora de las IVE son por motivo eugensico y/o para proteccin de la salud de la madre, no podemos arriesgarnos a desvirtuar la objecin. Como mdico no renuncio a atender y enfrentarme a una peticin de eutanasia, aunque sepa que la rechazar siempre, renunciar a priori me negara la oportunidad del encuentro, de compartir mis valores con esa persona y la posibilidad de orientar su camino, esto que parece una actuacin casi mesinica, creo que es expresin de mi vocacin, estoy llamado a curar y cuidar a mi paciente y a proporcionar el mayor bien posible, en muchas ocasiones no tendr medicinas para aliviar el sufrimiento pero el paciente seguir necesitndome .

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Tomado de www.rae.es Objecin de conciencia y sanidad. Francisco Jos Alarcos Martnez (dir.) Editorial Comares. Granada 2011

Simn Lorda, Pablo; Barrio Cantalejo, Ins M. tica, Moral, Derecho y Religin. Un mapa de conceptos bsicos para entender la biotica clnica. tica de los Cuidados. 2008 jul-dic;1(2). Disponible en <http://www.index-f.com/eticuidado/n2/et6740.php>. Consultado el 11 de Enero de 2009.

En las definiciones de estos trminos de el diccionario de R.A.E. tambin podemos encontrar este matiz diferenciador: 1 tico , ca. : 4 f. Parte de la filosofa que trata de la moral y de las obligaciones del hombre. 5. f. Conjunto de normas morales que rigen la conducta humana. 1: moral 3adj. Que no concierne al orden jurdico, sino al fuero interno o al respeto

humano. 4. f. Doctrina del obrar humano que pretende regular de manera normativa el valor de las reglas de conducta y los deberes que estas implican.

tica de la objecin de conciencia. Coleccin de Guas de tica en la practica mdica. Fundacin ciencias de la salud y Fundacin para la formacin de la Organizacin mdica colegial. Nota del autor: Ver en esta gua los conceptos de seudo-objecin y cripto-objecin

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Nota del autor: no he encontrado el manifiesto de forma pblica salvo en noticias de distintos medios de difusin, accesible en http://tinyurl.com/2whlzzy Discurso del Prof. Dr. D. Jos Mara Rubio Rubio, con motivo de su ingreso como Acadmico Correspondiente por eleccin.

Couceiro A, et al. La objecin de conciencia en el mbito clnico. Propuesta para un uso apropiado (I). Rev Calid Asist. 2011;26(3):188193.

Discurso de recepcin del acadmico electo Prof. Dr. D. Jos Mara Rubio Rubio. Ledo el 12 de diciembre de 2010 en la Real Academia de Medicina de Sevilla.

10 Velad conmigo, Inspiracin para una vida en Cuidados Paliativos. Cicely Saunders. Primera edicin en castellano, 2011.