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1. FUNDAMENTACIÓN Y ANTECEDENTES
En los últimos veinte años se han producido en el campo de la salud una serie
de transformaciones que han determinado importantes cambios en los modelos
sanitarios tanto a nivel macro como microasistencial. Entre ellos el acelerado avance
científico tecnológico, el surgimiento de un nuevo modelo de relación profesional de la
salud paciente (donde prima el derecho del paciente a participar en las decisiones
sanitarias) y los cambios registrados en los modelos de asistencia sanitaria que
manifiestan la necesidad de establecer criterios para la distribución de recursos que
resultan definitivamente escasos.1[1]
Se ha dicho con evidente razón que estos Comités Hospitalarios son comités de
calidad,4[4] porque aumentan la calidad de la toma de decisiones y esto
evidentemente mejora los resultados en salud. La incorporación de valores tanto a la
1
(*) Departamento de Capacitación, Docencia e Investigación. Bioética. Subdirección de
Recursos Humanos y Servicios Técnicos.
(**) Médica. Especialista en Medicina Interna. Cargo Técnico MSP: A cargo de la
Coordinación del “Proyecto de Desarrollo de Comités Hospitalarios de Bioética en los
Hospitales de la Provincia de Córdoba”, Departamento de Capacitación y Docencia,
Ministerio de Salud y Seguridad Social de la Provincia de Córdoba, Rep. Argentina. Socia
Fundadora y Miembro del Consejo Directivo de la Asociación Argentina de Bioética.
[1] Mainetti, José A.: Bioética Sistemática, Quirón, La Plata, 1991.
2
[2] Gracia, Diego: Procedimiento de decisión en Ética Cínica, Eudema, Madrid, 1991.
3
[3] Tealdi, Juan C. y Mainetti, José A.: "Los Comités Hospitalarios de Ética", Bol. Of
Sanit Panam., 108, (5-6), O.P.S. OMS. Washington, 1990, pp.: 431/438.
toma de decisión como a la evaluación de la calidad es un verdadero avance en el
campo de la salud y una necesidad insoslayable en la adecuación a los nuevos modelos
de relación profesional de la salud paciente.5[5]
Uno de los modelos más abordados en los últimos años que parece encontrar su
camino para el cambio de actitudes en la práctica es el de capacitación en servicio (a
través de la estrategia de Educación Permanente en Salud), vinculando el contenido de
los programas educativos en los Servicios de Salud con los problemas que emergen de
la realidad de los servicios (la práctica concreta), a través de la pedagogía de la
problematización.10[10]
Las estrategias desarrolladas para lograr mayor calidad en los servicios de salud
a través de la Educación Permanente en Salud, parecen ser absolutamente compatibles
y “cobijan” en forma perfectamente armónica, las metodologías que en Bioética se han
implementado para la resolución de problemas éticos de la práctica.
4
[4] Gracia Guillen, Diego: “Curso de Bioética”. Comité Cap. Doc. e Inv. Hospital
Italiano. Buenos Aires. Setiembre 1995.
5
[5] Gracia Guillen, Diego: "El qué y el porqué de la Bioética", Cuadernos del Programa
Regional de Bioética, n° 1., O.P.S/O.M.S, Setiembre 1995.
6
[6] Mainetti, José A.: Bioética Ilustrada, Quirón, La Plata, 1994, pp. 105/119. Véase
también: Mainetti, José A. “Estado actual de la Ética Médica”. Actas del Congreso.
Congreso Argentino de Ética Médica. Consejo de Médicos de Cba. Masters. Córdoba,
1993, pp. 17/28.
7
[7] Estevez, Agustín V.: Conferencia: “Procedimientos de toma de decisión en Ética
Clínica”. Curso Introducción a la Bioética. Módulo III. Ministerio de Salud de la Pcia.;
Consejo de Médicos de Córdoba; Consejo de Psicólogos de la Pcia. Córdoba, 1994.
8
[8] Tealdi, Juan C.: "Los Comités Hospitalarios de Ética, 6 años después", Cuadernos
del Programa Regional de Bioética, OPS/OMS, Setiembre 1995. pp.: 122-134., véase
también: Cragno, Norberto.:“Comités Intrahospitalarios de Bioética”, Ethica año III, n°
13 Córdoba, 1994, pp. 27/32
9
[9] Gracia, Diego: “La educación en Bioética. Principios Fundamentales”. Seminario
Taller Educación en Bioética. Programa Regional de Bioética para América Latina y El
Caribe; Asoc. de Fac. de Medicina de Chile; Fac. de Medicina Univ. de Concepción.
Concepción, Chile. Julio, 1995.
10
[10]Rovere, Mario: “Planificación estratégica de RRHH en Salud”, Serie , n° 96, OPS,
Washington, 1993. Véase también : Davini, María Cristina. Bases Metodológicas para la
Educación Permanente en Salud, Publicación n° 19, OPS/OMS, 1989, y Campos,
Armando S.: Educación Permanente en Salud, PASCAP, Publicación n° 21, OPS/OMS,
1989.
Del mismo modo el cambio propuesto para la construcción de una “historia
clínica por problemas” 11[11] manifiesta que una misma metodología se está
proponiendo para mejorar la calidad de las decisiones y las acciones en los servicios de
salud, en distintos campos. Esta metodología consiste en la construcción de
“problemas” y el diseño de un modelo estratégico para la resolución de los mismos.
11
[11] Weed, L..L.: Medical Records, Medical Education and Patient Care, The Problem
Oriented Record as a Basic Tool, The Press of Case Western Reserv University, Cleveland,
1971, y otros; en : Gracia, D.: Procedimientos..., Op.Cit. 4.
12
[12] Donavedian, Avedis “La Calidad de la Asistencia. Cómo podría ser evaluada?”,
Esc. de Salud Públia, Universidad de Michigan, Ann Arbor., EEUU. , JAMA, 260, 1743-
1745, 1988.
13
[13] Asnariz, Teresa L. y Juric, Jadranka: “Abordaje Bioético. Un recorrido
Intertransdisciplinario espiralado”, en Bioética: Cuestiones abiertas, Eledé, Buenos Aires,
1996, pp. 23/38.
14
[14] Tealdi, J. C.: "Los Comités Hospitalarios de Ética, 6 años después", Op cit (8);
véase también: Kottow, Miguel: Temática y funcionamiento de los Comités
Institucionales de Ética Médica/Bioética., CIMBIO, Publicación Especial n° 4, Centro
Interdisciplinario de Bioética, Universidad de Chile. Editor Walter Sanchez Ph D., Chile,
1995. Además: Edurne, Eguino y Osakidetza, Mabel: “El Proceso de Creación de Comités
de Ética Asistencial en los Centros Sanitarios de la Comunidad Autónoma Vasca (92 a
94)”. II Congreso Mundial de Bioética. En “Comunicaciones y Poster”. Buenos Aires,
1994, y : Francesc Abel, S.J: “Comités de Bioética: Necesidad, Estructura y
Funcionamiento”, y “Comités de Ética Asistencial”, Labor Hospitalaria, n° 229, pp.
136/146 y 161/170.
La denominación de “comisión” no se refiere a la que habitualmente se emplea
en el ámbito de la Bioética 15[15], sino que se ajusta a la reglamentación existente en
Córdoba para el funcionamiento de los Comités de Capacitación, Docencia e
Investigación en los Hospitales Provinciales.16[16]
15
[15] Se llama comisión habitualmente a grupos interdisciplinarios que tratan sobre
temas específicos, generalmente con función asesora de diversa índole del nivel
gubernamental (ejecutivo, legislativo o judicial) y con tiempo de funcionamiento
acotado (Ejemplos: Nattional Comission for the Protection of Human Subjets of
Biomedical and Behavioral Reserch, EEUU 1974-78; Biomedical Ethics Advisory
Committee, Congress, 1985- 89); y a las Comisiones Nacionales permanentes como
Commission on Health Ethics and Health Law (Holanda); Comitato Nazionale per la
Bioethica (Italia); Comisión Nacional de Bioética (Argentina), entre otras.
16
[16] “Reglamento para el funcionamiento de los Comités de capacitación, Docencia e
Investigación de las Instituciones dependientes del Ministerio de Salud y Seguridad
Social”. Res. n° 0387/96, modif. c/ Res. n° 1161/97 de la Dirección de Programación y
Fiscalización Sanitaria. MSP. La reglamentación establece que en el Comité de Cap. Doc.
e Inv. de cada Hospital, habrá una Comisión de Postgrado y una de Bioética.
Se pretende inicialmente formar grupos de estudio y reflexión que sean capaces
de detectar y definir los problemas de carácter moral que surjan de la práctica de la
salud, sin que desempeñen una función consultiva con casos abiertos.
Objetivos específicos
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NIVEL CENTRAL
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17
[17] Esta etapa ha sido llevada a cabo casi en su totalidad, por lo que se presentan
juntos la propuesta y lo que ya se ha desarrollado.
desarrollo de la disciplina en el marco del Ministerio. El Área contaría además con siete
subcomisiones para el tratamiento y asesoramiento en temas específicos y una
comisión de religiosos.
2.1. Una Reunión de Apertura en la que se reunió a todas las personas que
habían respondido a la convocatoria institucional (unas 90 personas representando a
todos los hospitales de la Capital y cuatro del Interior de la Provincia). Se desarrolló
en una Jornada de Conferencia, video y debate.18[18]
3. Paso 3: De conformación
Con invitación a todas las instituciones hospitalarias que cuenten con Comité
Hospitalario de Bioética se conformó la Red que se reúne mensualmente, desde su
origen.
18
[18] En la oportunidad se contó con la presencia del Dr. Norberto Cragno, Coordinador
de la Red Nacional de Comités de Ética de la Salud.
1. Autoformación (para el propio grupo).
3. Comunidad.
Criterios de evaluación:
Tiempo de funcionamiento
19
2. Evaluación del proceso educativo. Monitoreo: cualitativa (EPS, OPS). [19]
Primeras Conclusiones
19
[19] Canales, F., Turcios, M..I. y Haddad, J.: Educación Permanente del Personal de
Salud: Fascículo V: “Monitoreo y seguimiento del aprendizaje”. Serie Desarrollo de
Recursos Humanos, n° 82, OPS, 1989, pp. 36/42.
En un año hemos prácticamente cumplimentado la primera etapa del proyecto
con éxito (véanse los anexos 1 y 2).
Sin duda hay otras necesidades que cubrir, muy importantes, pero es la
sensibilidad, la voluntad y la pasión de cada uno de los integrantes de las Comisiones y
Comités donde se cobijan todas las esperanzas. Ellos son el motor para poder avnzar
hacia adelante. Sobre ellos asienta la expectativa de concreción de esta de esta
propuesta.
Tareas pendientes
* Despertar interés en la temática por parte del nivel político a nivel Ministerial y
legislativo.
Obstáculos detectados.
Generales
* Falta decisión para la constitución de un Área de Bioética del Nivel Central para la
coordinación del Proyecto.
* Falta de coordinación entre las áreas de las que deberían depender los Comités
Hospitalarios de Bioética, (asistenciales y de capacitación).
Particulares
Institucionales
Facilitadores
Institucionales.
N° de Instituciones
SI 8
NO 4
SI 2
NO 2
En elaboración 8
Con la DIRECCIÓN 1
Con el CCD e I 2
Ninguna diferencia 9
Profesión n°
Médico 32
Trabajo Social 10
Fisioterapia 3
Nutrición 3
Psicólogo 9
Bioquímico 5
Enfermera 7
Idóneos 2
Administrativos 2
Filósofo 1
1. Magister o Especialidad 0 0
2. Postgrado 0 0
3. Cursos breves 25 26
4. Jornadas o Congresos 19 20
Pasos previos:
Como paso siguiente se realizó un Taller, que pretendían ser un primer modelo de
ejercitación en el debate bioético, para a continuación proponer una tarea que cada
grupo desarrolló en su propia institución con esta guía orientadora.
20
[20] Gracia, D.: Procedimientos..., Op. cit. 4
21
[21] Lic. en Filosofía Cristina Donda Jefa de la Cátedra de Ética I y II de la Facultad
de Filosofía de la UNC, quien colaboró como docente en esta etapa del proyecto.
Tipo 1: Situaciones: Representan situaciones sencillas de la vida cotidiana en las que
se plantean algún tipo de dilema ante el curso de acción a seguir.22[22]
Tipo 2: Casos: Para esta actividad se emplean pequeños resúmenes narrados de casos
clínicos donde se detecte un conflicto entre principios.23[23]
Todos los casos clínicos plantean problemas de carácter ético, sin embargo para
hacer un ejercicio de debate más claro es mejor seleccionar casos con ciertas
características.
* Trate de emplear casos que no tengan numerosos problemas éticos. Será mejor
profundizar en uno o dos problemas, que dispersarse en demasiados. Si el caso
plantea diferentes problemas y de gran complejidad resérvelo para más adelante.
* Pueden detectarse casos en los cuales el conflicto sea del propio profesional por
encontrarse ante cursos de acción que se contraponen con reglas, normas o principios
de mucho peso para el propio profesional.
22
[22] Las situaciones fueron tomadas con modificaciones de : Hoerster, Norbert:
Problemas de ética normativa, Sur, Buenos Aires, 1969.
23
[23] Los casos fueron extraído entre otros de: Mackling, Ruth: Dilemas, Atlántida,
Buenos.Aires, 1992. Este material cuenta con relatos breves en los que se plantea en
general un solo problema para resolver vinculado al título del capítulo, con lo cual se
puede relacionar los casos por áreas temáticas.
24
[24] Kuczewski, M., Wicclair, M., et al.: “Make my case: Ethics teaching and Case
Presentation”, The Journal of Clinical Ethics, vol. 5, n° 4, 1994, pp. 310/315. Véase
también: Connely, J. y DelleMura, S.: “Ethical problems in the medical office”, JAMA, vol.
260, n° 6, 1988, pp. 812/815. También : La Puma, J., Stocking C., et al.: “An Ethics
Consultation Service in a teaching Hospital”, JAMA, vol 260,.n° 6, 1988, pp. 808-811, y
La Puma, J. y Toulmin, S.: “Ethics Consultants and Ethics Committees”, Arch Intern
Med,. vol. 149, May 1989, pp.1109/1112.
* Presente el caso de una forma narrativa, esto es con un lenguaje sencillo,
comprensible, como si contara una historia o relatara una novela que ha leído o una
película que ha visto. La historia narrada tiene como primera persona al paciente.
Esto nos permite cambiar el eje del relato desde el equipo asistencial y la
perspectiva de la enfermedad, a la del paciente. En él la enfermedad constituye un
pequeño episodio en la historia de su vida (en la mayoría de los casos), la cual ha
transcurrido con una gran cantidad de situaciones que son importantes en este relato y
que pueden ayudar a construir la historia de valores de la persona. Introduzca en su
relato todos los elementos que considere de importancia para la definición de
problemas de carácter ético, esta será la historia de valores del paciente.
* Trate de no emplear términos técnicos ni abreviaturas (en el grupo hay personas que
no son profesionales de la salud).
* Trate de comenzar la historia por la vida del paciente y sus antecedentes y no desde
el hospital y los profesionales (la historia de la vida del hombre no comienza con la
internación).
* Trate de dilucidar las motivaciones e intereses de cada parte, en especial las del
paciente.
25
3) Pautas para el debate en el grupo [25] (en la Institución)
* Todos pueden participar y dar sus opiniones, la participación estará libre de toda
discriminación, la relación es de carácter democrático.
* Trate de no emplear las expresiones “porque sí”, “porque me parece”, “es así”.
Intente un ejercicio de argumentación : a todo pregúntese porqué.
* Cada participante puede expresar sus deseos, necesidades y puntos de vista sin
ningún tipo de prejuicios.
25
[25] Para la elaboración de los criterios se emplearon datos de: Kottow, Miguel H.
“Introducción a la Bioética, Universitaria, Chile, 1995. y Cortina, Adela: Etica aplicada y
democracia Radical, Tecnos, Madrid, 1993. También : Kuczewski, M.: Op cit 2.
* Evite dispersarse en temas derivados. Los relatos de experiencias deben tratar de
limitarse a aquellos que enriquezcan la discusión.
* El grupo debe tratar de llegar a un consenso. De otro modo presentará dos mociones
(en la presentación del caso)
Los casos debatidos se presentan en una actividad plenaria que se realiza una
vez al mes, coordinada por el Departamento de Capacitación y Docencia del Nivel
Central y donde se reúnen todas las Comisiones y Comités hospitalarios de Bioética
que constituyen la Red.
26
[26] Para ampliar sobre el tema de construcción e investigación de problemas véase el
trabajo de Róvere, M.: “Planificación...“, Op Cit 12. pp. 79/91. Véase además el tema
de la Historia Clínica por problemas en Gracia, D.: Procedimientos...., Op cit, 4.
Las respuestas se sistematizan con el siguiente puntaje:
a. Completa y precisa.
a. Muy Buena
b. Buena
c. Regular a mala