Recomendao da Sociedade Brasileira de Pediatria para Antibioticoterapia de Crianas e Adolescentes com Pneumonia Comunitria

Recommendation from the Brazilian Society of Pediatrics for Antibacterial Therapy of Children and Adolescents with Community-Acquired Pneumonia

Resumo Objetivo: padronizar o uso dos antibiticos para o tratamento das crianas e adolescentes com pneumonia comunitria no Brasil. Fontes dos dados: bases de dados Medline e Lilacs, documentos da Organizao Mundial de Sade / Organizao Panamericana de Sade, de 1980 a 2002, busca na Internet, em portugus, espanhol e ingls, utilizando-se as palavras-chave pneumonia, criana, adolescente, etiologia, tratamento, e questionamentos a pesquisadores com reconhecido saber sobre o assunto. Sntese dos dados: recomenda-se utilizar taquipnia como critrio para distinguir entre as crianas com Infeco Respiratria Aguda aquelas que tm pneumonia e tiragem subcostal para indicar hospitalizao; este ltimo classifica a pneumonia como grave. Chama-se pneumonia muito grave quando associam-se convulses, sonolncia, estridor em repouso, desnutrio grave, ausncia da ingesto de lquidos ou sinais de insuficincia respiratria grave como cianose central. Crianas < 2 meses sempre devem receber tratamento hospitalar com ampicilina associada a aminoglicosdeo ou a cefalosporina de terceira gerao. Crianas > 2 meses podem ser tratadas com amoxicilina ou penicilina procana quando o tratamento for ambulatorial, e, quando o tratamento for hospitalar, penicilina cristalina ou ampicilina para os casos graves, oxacilina associada a cloranfenicol ou a ceftriaxona para os casos muito graves. Sempre que houver a suspeita da etiologia ser C. trachomatis, C. pneumoniae, M. pneumoniae, B. pertussis deve-se utilizar um macroldeo, preferencialmente a eritromicina. Concluses: O diagnstico de pneumonia pode ser baseado em avaliao clnica, assim como a indicao de hospitalizao. Os principais antibiticos a serem utilizados so amoxicilina, penicilina, eritromicina, ampicilina, oxacilina, cloranfenicol, ceftriaxona, aminoglicosdeos, conforme a faixa etria e a gravidade. Palavras-chave: pneumonia, antibitico, tratamento, criana, adolescente. Introduo As Infeces Respiratrias Agudas (IRA) so uma causa comum de morbidade na faixa etria peditrica, (1) sendo a pneumonia a forma mais sria de todas as IRA. (2) Embora a freqncia anual de IRA nos primeiros anos de vida seja uniforme em todo o mundo (4 a 8 episdios anuais nos primeiros 5 anos de vida), (3) a incidncia de pneumonia 5 a 10 vezes maior nos pases em desenvolvimento que nos pases desenvolvidos. (4-6) Ademais, naquele primeiro grupo de pases, as pneumonias so responsveis por elevadas taxas de hospitalizao e bito, especialmente em crianas menores de cinco anos. (4, 7-11) Em 1995, 11,6 milhes de crianas, cujas idades se encontravam entre zero e cinco anos, morreram em todo o mundo (12), 95% delas em pases em desenvolvimento. (13) Neste grupo de indivduos, pneumonia considerada a causa mais freqente de morte, sendo a ela atribudos 4 milhes de bitos anuais, (13) situao que a caracteriza como a mais importante causa prevenvel de bito. (7) Metade das mortes relacionadas pneumonia ocorrem em crianas cuja idade inferior a um ano. (14) No Brasil, durante o ano de 1998, 5,4% e 12,8% dos bitos ocorridos nas faixas etrias menores de um ano e entre um e quatro anos, respectivamente, foram causados por pneumonia. (15) Na atualidade, as estatsticas oficiais do Ministrio da Sade apontam as IRA como a segunda ou terceira causa de morte em menores de cinco anos, nas diferentes regies, superadas apenas pelas Afeces Originadas no Perodo Perinatal e pelas Doenas Infecciosas e Parasitrias, (15-18) sendo que 85% dos bitos atribudos s IRA so devido pneumonia.(5, 19) Nos diversos pases das Amricas, as IRA so responsveis por cerca de 20 a 40% de todas as hospitalizaes em crianas com idade inferior a cinco anos, englobando causas como pneumonia, bronquite,
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bronquiolite e outras afeces do aparelho respiratrio. (20) No Brasil, durante o ano de 1999, 8,1% (969.752/11.950.797) de todas as internaes foram 5 ocasionadas por pneumonia, sendo que, em crianas menores de cinco anos, 26,7% (459.680/1.721.121) de todas as internaes foram atribudas a esta causa. (21) Os fatores identificados como favorecedores da maior gravidade e mortalidade das IRA nos pases em desenvolvimento encontram-se listados na Tabela 1, tendo sido imputada maior importncia dificuldade e demora de acesso ao atendimento mdico. (13) Por conseguinte, fica demonstrada a relevncia das Pneumonias como doena prevalente na faixa etria peditrica, nos cenrios mundial e nacional. Diagnstico Pneumonia um quadro sindrmico resultante da inflamao do tecido pulmonar. Desta forma, as manifestaes clnicas decorrentes desta inflamao so comuns s diversas etiologias, (2730) embora algumas manifestaes guardem relao estreita com determinado agente etiolgico. (27, 30) Pneumonia comunitria a que decorre de infeco por agentes oriundos da comunidade em que o paciente est. Do ponto de vista prtico, em virtude da importncia das IRA como causa de morbidade e das pneumonias como causa de morbidade e mortalidade, conforme apresentado na seo anterior, mister distinguir entre as crianas com IRA as que tem pneumonia. Um estudo realizado por Shann (1984) demonstrou associao entre bito em crianas com pneumonia em pases em desenvolvimento e etiologia bacteriana. (31) Foi buscando reduzir a mortalidade por pneumonia neste grupo de indivduos, que a Organizao Mundial de Sade (OMS), atravs do Programa de Controle de Infeces Respiratrias Agudas, desenvolveu, na dcada de 1980, normas para o diagnstico e conduta de casos de pneumonia em crianas menores de cinco anos, nos pases em desenvolvimento. (32, 33) Tais normas so passveis de serem aplicadas por agentes comunitrios de sade de forma a contrapor a dificuldade e a demora de acesso ao atendimento mdico. Este Programa comeou a ser implantado no Brasil em 1984, tendo sido incorporado s aes bsicas do programa para a assistncia integral sade da criana. (34) Em 1994, o Ministrio da Sade lanou as normas para a assistncia e controle das infeces respiratrias agudas na infncia (35) e, em 1997, a Organizao Panamericana de Sade (OPAS) props a incluso destas normas na estratgia de Ateno Integral s Doenas Prevalentes na Infncia (AIDPI). (20) Entre os objetivos desta estratgia encontra-se o de simplificar o diagnstico de pneumonia para o menor nmero de sinais prontamente identificveis com maior sensibilidade e especificidade para detectar, entre as numerosas crianas com IRA, aquelas que tm alta probabilidade de ter pneumonia (13), classificar a gravidade da doena e definir o uso de agentes antibacterianos (14). A classificao visa identificar o grupo de crianas com pneumonia grave ou muito grave que requer tratamento antimicrobiano e admisso imediata em um hospital, o grupo de crianas com pneumonia sem gravidade que requer tratamento antimicrobiano em nvel ambulatorial e o grupo de crianas sem pneumonia que no deve receber antimicrobiano. Os sinais propostos como critrio de entrada so tosse e / ou dificuldade para respirar. A CLASSIFICAO DO CASO EM PNEUMONIA BASEIA-SE, A PARTIR DA, NA DETECO DE TAQUIPNIA, sinal clnico com melhor sensibilidade e especificidade, valores preditivos positivo e negativo, em diversos estudos (31, 36-39). A define-se taquipnia como freqncia respiratria >60 incurses/minuto em crianas <2 meses, freqncia respiratria >50 incurses/minuto em crianas cuja idade esteja entre 2 e 11 meses, e freqncia respiratria > 40 incurses/minuto em crianas cuja idade esteja entre 12 e 59 meses. A classificao em pneumonia grave baseia-se na presenca de tiragem subcostal e em pneumonia muito grave na presena de convulses, sonolncia, estridor em repouso, desnutrio grave, ausncia da ingesto de lquidos ou sinais de insuficincia respiratria grave como cianose central, para as crianas com idade >2 meses. Para o grupo menor de 2 meses, define-se como pneumonia grave a presena de taquipnia ou tiragem subcostal e pneumonia muito grave a presena de convulses, sonolncia, estridor em repouso, sibilncia, febre ou temperatura baixa ou ausncia de ingesto alimentar. (35, 40)
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Vale a pena ressaltar que nesta estratgia busca-se identificar as crianas com maior probabilidade de morrer entre as crianas com IRA, ou seja, aquelas que tm pneumonia bacteriana (31). No entanto, apesar de taquipnia, quando ausente, ser o melhor achado que individualmente afaste a probabilidade de pneumonia e a presena de tiragem, juntamente com outros sinais de esforo aumentado para respirar aumente a chance de haver pneumonia, estas mesmas alteraes podero estar presentes em outras afeces das vias areas inferiores como bronquiolite e asma aguda. (41, 42) Estudo recente realizado na ndia sugere que se pesquise histria de episdio anterior de dificuldade respiratria e se busque escutar sibilos para utilizar broncodilatador pela via inalatria e s aps tal abordagem considere-se a freqncia respiratria para classificar a probabilidade da criana ter pneumonia. (43) J o diagnstico de bronquiolite pode ser sugerido pelo estado geral da criana, que freqentemente est preservado, apesar do desconforto respiratrio, requerendo, no entanto, para a confirmao diagnstica, avaliao radiolgica onde se busca encontrar hiperinsuflao pulmonar. (44) Portanto, enquanto o diagnstico diferencial com asma aguda pode ser vivel atravs da abordagem clnica do paciente, o diagnstico diferencial com bronquiolite requer avaliao radiolgica complementar. Vale a pena tambm ressaltar que o uso de antimicrobianos em crianas com crise aguda de asma ou bronquiolite no alterar o curso clnico da doena; no entanto, o no uso de antimicrobianos em crianas com pneumonia bacteriana colaborar para a evoluo desfavorvel do caso, motivo pelo qual se aceita o uso de antimicrobianos quando h sinais de comprometimento das vias areas inferiores na impossibilidade de se firmar o diagnstico diferencial entre aquelas patologias. Chamamos a ateno para a necessidade da criana ter a freqncia respiratria contada e a presena de tiragem subcostal pesquisada apenas por inspeo, antes de qualquer manobra para a realizao de outras partes do exame fsico, e quando a mesma estiver tranqila, sendo alimentada ou dormindo, durante um perodo completo de um minuto, ou por dois perodos de trinta segundos. (45) Quando possvel, a radiografia de trax deve ser realizada em duas posies (psteroanterior e perfil), no s para o diagnstico diferencial entre as diversas afeces das vias areas inferiores, mas como tambm com o objetivo de avaliar a extenso e as complicaes nas crianas com pneumonia. (45, 46) No entanto, em vista do exposto anteriormente, ressaltamos a importncia da deciso baseada em dados clnicos para o manejo da criana com IRA, quando a investigao radiolgica no for passvel de ser realizada. Etiologia Uma grande variedade de agentes infecciosos pode causar pneumonia. (47) No entanto, a dificuldade para a obteno de material do tecido infectado e a ausncia de mtodos confiveis que possam de modo rpido informar sobre a participao dos diversos agentes tornam difcil a determinao individual da etiologia de cada caso de pneumonia. (1) Deste modo, utilizamos na prtica clnica informaes oriundas de investigaes cientficas e que orientam a probabilidade etiolgica conforme dados clnicos de fcil obteno como a idade, como est apresentado na Tabela 2. Alguns estudos tm sugerido que a Moraxella catarrhalis tambm pode ser agente causal de pneumonia na faixa etria peditrica. (49-52) Devido freqncia de bactrias piognicas com capacidade de invadir a corrente sangnea entre as causas de pneumonia, a coleta de hemocultura continua sendo um mtodo onde o material de fcil obteno e que possibilita o conhecimento do agente causal em cerca de 1 a 3% dos casos ambulatoriais (27, 28, 53) ou 1-4,5% dos casos hospitalizados. (49, 54, 55) A importncia da implementao deste meio diagnstico tem sido defendida largamente, (56, 57) de maneira a assegurar a realizao das hemoculturas seguindo as normas tcnicas vigentes (58), pelo menos entre as crianas com pneumonia que necessitam de tratamento hospitalar. (55) Outro mtodo importante para a investigao de etiologia bacteriana a cultura do lquido pleural, passvel de ser realizada quando h derrame, com a sensibilidade maior quando realizada antes do incio do tratamento antimicrobiano. No Brasil, dados do estudo SIREVA-VIGIA (Sistema Regional de Vacinas) tm mostrado uma taxa de isolamento do agente etiolgico em 20% nestes casos. (Comunicao Pessoal) Na Tabela 2 tambm esto apresentadas as principais
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etiologias das pneumonias comunitrias e seus aspectos clnicos relevantes, nas diferentes faixas etrias. A viso clssica de que o infiltrado alveolar ou intersticial est associado a etiologia bacteriana ou viral, respectivamente, (59) dando avaliao radiolgica um poder de 11 diferenciar entre estes dois grupos etiolgicos tem sido modificada ao longo dos ltimos anos. Um estudo finlands, utilizando mtodos especficos de investigao etiolgica apenas disponveis em laboratrios de pesquisa, mostrou que infeco bacteriana pode apresentar infiltrado alveolar assim como infiltrado intersticial. (60) Um estudo realizado recentemente no Brasil mostrou que o padro radiolgico pode ser influenciado pela idade, possivelmente em decorrncia de diferenas nas respostas inflamatrias dos indivduos mais jovens quando comparados com os mais velhos. (61) Desta forma, a presena de sinais radiolgicos como consolidao, derrame pleural, pneumatocele podem ser vistos como sinais que tm associao com etiologia bacteriana mas a ausncia deles no significa que a etiologia no seja bacteriana. (60). Tratamento Devido dificuldade do pronto diagnstico etiolgico das pneumonias, o tratamento institudo via de regra emprico. (46) A primeira deciso a ser tomada quanto necessidade de hospitalizao. Segundo a estratgia do AIDPI, as crianas que apresentarem pneumonia grave ou muito grave devero ter a teraputica antimicrobiana iniciada por via venosa, e a assistncia hospitalar. (12) A Tabela 3 apresenta um resumo das principais indicaes de hospitalizao em pacientes com pneumonia na faixa etria peditrica. Justificamos que a indicao de hospitalizao reside na maior chance de bito que tais pacientes apresentam devido maior gravidade na apresentao da doena ou da menor capacidade em responder teraputica ambulatorial. (62, 63) A taxa de hospitalizao entre indivduos com pneumonia e idade < 16 anos em um estudo brasileiro foi 24%. (64) Os pacientes que podem ser tratados ambulatorialmente devem ser reavaliados nas primeiras 48 horas de tratamento de modo a assegurar a boa resposta teraputica instituda. (46) Os cuidados gerais tambm devem ser orientados como a manuteno da oferta farta de lquidos por via oral de modo a permitir a manuteno da hidratao, a oferta alimentar conforme o que for melhor aceito pelo paciente, a desobstruo das vias areas superiores atravs de medidas habituais de higiene, o uso de broncodilatadores quando necessrios e a orientao quanto ao retorno imediato unidade de sade quando surgir qualquer um dos sinais de gravidade. Este tratamento ambulatorial possvel para os que tm idade > 2 meses e neste caso a teraputica antimicrobiana dever ser dirigida para, principalmente, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae, justificando a indicao de penicilina procana por via intramuscular ou amoxicilina por via oral, durante 7 a 10 dias. (1) Caso ao ser reavaliado o paciente no melhore mas tambm no apresente indicao de assistncia hospitalar, pode ser realizada a substituio do antimicrobiano em uso por outros que sejam 13 resistentes ao das betalactamases. (Figura 1A) Tal conduta baseia-se no fato de que H. influenzae e Moraxella catarrhalis podem causar pneumonia e podem tambm produzir betalactamases. (65) Quando a suspeita clnica for Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae ou Bordetella pertussis, a opo um dos macroldeos, preferencialmente a eritromicina durante 14 dias, (47), devido ausncia de estudos clnicos sobre o uso dos novos macroldeos em crianas. (66) Para as crianas com idade < 2 meses, em que o tratamento iniciado ser SEMPRE sob regime de internao hospitalar, emprega-se a associao ampicilina e aminoglicosdeo ou ampicilina e cefalosporina de terceira gerao (cefotaxima ou ceftriaxona). Esta associao visa o tratamento dos agentes mais freqentes neste grupo etrio como o estreptococo do grupo B, enterobactrias, Listeria monocytogenes e S. pneumoniae (Tabela 2). O aminoglicosdeo pode ser gentamicina, amicacina ou tobramicina, devendo esta escolha ser feita conforme o perfil regional de resistncia bacteriana. Em recm-nascido (idade < 28 dias), prefere-se a cefotaxima ceftriaxona em virtude dessa ltima ligar-se s protenas sricas e por isso poder deslocar a bilirrubina, (67) gerando risco aumentado de kernicterus.
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Havendo suspeita de infeco por C. trachomatis, emprega-se a eritromicina por 14 dias.Para os indivduos com idade > 2 meses e que necessitam de tratamento hospitalar, o esquema antimicrobiano dever ser escolhido conforme a gravidade: para os casos graves, inicia-se a penicilina cristalina ou a ampicilina e para os casos muito graves a oxacilina associada ao cloranfenicol ou ceftriaxona. Tal classificao baseia-se na falta de tempo para a observao da resposta teraputica nos casos muito graves, em que opta-se por um esquema antimicrobiano que trata Staphylococcus aureus e H. influenzae produtor de betalactamase, alm de tratar o S. pneumoniae e os H. influenzae no produtores de betalactamases. Tambm para as crianas hospitalizadas so importantes as medidas de suporte, como a hidratao, a nutrio, a oxigenoterapia, o uso de broncodilatadores e antitrmicos, entre outras, conforme a necessidade de cada caso. Um algoritmo em que as condutas acima esto resumidas apresentado na Figura 1A e Figura 1B. Caso o paciente evolua de forma desfavorvel e passe do tratamento ambulatorial para hospitalizado, ou do quadro grave para muito grave, a mudana de teraputica antimicrobiana segue o mesmo raciocnio apresentado na Figura 1A. A posologia dos principais antimicrobianos utilizados no tratamento das pneumonias em crianas e adolescentes apresentada na Tabela 4, Tabela 5 e Tabela 6. Nos ltimos 20 anos, tem sido crescente o nmero de relatos de pneumococo no susceptveis penicilina em todo o mundo. (68) O mecanismo de resistncia atribudo ao pneumococo alterao nas PBPs (penicillin bound protein) no envolvendo a produo de betalactamases (67) e esta resistncia pode ser classificada em intermediria ou absoluta conforme a concentrao inibitria mnima. (58) Estudos diversos demonstraram que o uso de antimicrobianos em doses habituais trata adequadamente as infeces que no comprometem o Sistema Nervoso Central causadas por pneumococo com resistncia intermediria penicilina. (69-71) Dados do estudo SIREVAVIGIA vm demonstrando que aqui no Brasil a taxa de resistncia intermediria de cepas invasivas de pneumococo tem oscilado em torno de 17,5% no perodo compreendido entre 1993 e 2001. (72, 73, Comunicao Pessoal) Esta mesma casustica apresenta taxa de resistncia absoluta em torno de 2,2%. No entanto, no existem estudos clnicos sobre a resposta teraputica das infeces pneumoccicas onde a resistncia penicilina absoluta. Apesar da pouca freqncia deste tipo de situao no nosso pas, chamamos a ateno para, neste tipo de infeco, a indicao da vancomicina. (74) Um estudo que vem sendo realizado em Salvador desde 1998, integrante de um estudo multicntrico da OPAS para a avaliao da resposta teraputica penicilina cristalina em crianas com pneumonia grave mostrou que, at julho de 2001, de 98 crianas avaliadas, em 13 (13,3%) houve necessidade de trocar o antibitico. (75) Concluses Conclumos que as pneumonias comunitrias na faixa etria peditrica cuja idade seja > 2 meses podem ser tratadas com amoxicilina ou penicilina procana quando o tratamento for ambulatorial, e, quando o tratamento for hospitalar, penicilina cristalina ou ampicilina para os casos graves, oxacilina associada a cloranfenicol ou a ceftriaxona para os casos muito graves, e para os < 2 meses ampicilina associada a aminoglicosdeo ou a cefalosporina de terceira gerao. Sempre que houver a suspeita da etiologia ser C. trachomatis, C. pneumoniae, M. pneumoniae, B. pertussis deve-se utilizar um macroldeo, preferencialmente a eritromicina.