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los medicamentos premezclados

y su papel en la seguridad de las unidades de cuidado intensivo


n Diego Rosselli
Mdico neurlogo. Magster en Educacin y en Polticas de Salud Academia Nacional de Medicina diego.rosselli@gmail.com

n Claudia Caldern
Mdica administradora en salud

n Tatiana Caldern
Mdica residente en gestin de la Fundacin Santa Fe de Bogot y la Universidad del Rosario

GrfIco 1 Nmero de artculos aNuales sobre error clNico-asisteNcial*

La expresin equvoca de error mdico viene ocupando cada vez ms pginas en las publicaciones de temas de salud. Esta literatura cientfica creciente alrededor del error clnico-asistencial (como ms apropiadamente debera llamarse) es bastante variada. Una importante proporcin de artculos pone el relieve en la magnitud del problema (Grfico 1). As mismo, la ms citada de todas las referencias al error es el libro publicado en 1999 por el Instituto de Medicina de los Estados Unidos (equivalente a la Academia Nacional de Medicina). Este estudio, bautizado con el provocativo ttulo de Errar es humano (1), super ya las cuatro mil
* Medical Error [MeSH]) en la base de datos de Pubmed.

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Introduccin

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Tabla 1 clasificaciN del error de medicaciN Omisin de dosis Dosis inadecuada Concentracin inadecuada Medicamento incorrecto Presentacin incorrecta Tcnica de administracin incorrecta Va incorrecta Tasa de administracin incorrecta Tiempo de la dosis incorrecto Paciente incorrecto
Fuente: adaptado de Calabrese y cols. (3).

El panorama colombiano, tanto en prevalencia de errores como en costos, apenas se est empezando a explorar. Ya hay, sin embargo, normas que buscan intervenir sobre este tema (como son el Decreto 2200 de 2005, que reglamenta el servicio farmacutico, y la Resolucin 0444 de febrero de 2008,
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Tabla 2 coNsecueNcias del error de medicaciN

Categora B Categora C Categora D Categora E Categora F Categora G Categora H Categora I

Medicamento errado, pero no se alcanza a administrar Se administra, sin consecuencias Se requiere monitora del paciente, no hay sntomas Hay sintomatologa, se requiere intervencin Se requiere hospitalizacin o prolongacin de la estancia Hay consecuencias permanentes Riesgo de muerte (anafilaxis o paro cardiaco) Muerte del paciente

Fuente: Adaptado de Calabrese y cols. (3).

que adopta el respectivo instrumento de verificacin de cumplimiento).

citaciones, cuando usualmente se asume que ser citado 400 veces eleva un artculo a la categora de clsico. Las cifras de Errar es humano son escalofriantes: podran, por ejemplo, ser fcilmente cincuenta mil las muertes atribuibles directamente a errores de la atencin en salud slo en Estados Unidos. En ese mismo pas, otro estudio (2) calcula en 177 mil millones de dlares el costo directo de la mortalidad y la morbilidad asociada con los eventos adversos de medicamentos de uso ambulatorio, un porcentaje significativo de ellos atribuibles a errores en la medicacin. Ese monto es mayor, sorprendentemente, que el costo total de los medicamentos prescritos ese ao 2000, estimado por los mismos autores en 121 mil millones de dlares.

El panorama colombiano, tanto en prevalencia de errores como en costos, apenas se est empezando a explorar. Ya hay, sin embargo, normas que buscan intervenir sobre este tema (como son el Decreto 2200 de 2005, que reglamenta el servicio farmacutico, y la Resolucin 0444 de febrero de 2008, que adopta el respectivo instrumento de verificacin de cumplimiento). Pero no todas las noticias de la literatura internacional son malas. A medida que se han precisado las definiciones y clasificaciones del error (que son de por s complicadas), se han diseado tambin intervenciones que inciden eficazmente en la probabilidad de que ocurra un error y en la gravedad de sus consecuencias (tablas 1 y 2).

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El anlisis sistemtico de la literatura acerca del tema tiene, sin embargo, varios inconvenientes. Los estudios sobre las intervenciones que reducen de manera eficaz los errores se suelen clasificar como de bajo o (en el mejor de los casos mediano) nivel de evidencia. Los estudios de antes y despus o las comparaciones entre dos o ms establecimientos dismiles conforman la mayora de la investigacin sobre el tema, en ausencia de estudios aleatorizados. A eso se agrega el hecho de que las intervenciones para reducir errores suelen ser multimodales, lo que impide determinar el valor aislado de una u otra actividad puntual. Con esa perspectiva en mente, nuestro grupo de trabajo decidi documentar el posible costobeneficio de los medicamentos denominados premezclados, como uno de los elementos de un programa hospitalario de reduccin de errores en

una hipottica unidad de cuidado intensivo (UCI) colombiana. Se escogi la UCI por ser un sitio donde los errores clnico-asistenciales han demostrado ser comunes y donde, por tratarse de pacientes clnicamente afectados y de medicamentos de rango teraputico estrecho, el riesgo es bastante ms elevado.

Materiales y mtodos
Los medicamentos premezclados a los que se refiere este estudio son principalmente medicamentos cardiovasculares (p. ej., dopamina, dobutamina y nitroglicerina), antibiticos y antibacterianos (ciprofloxacina, metronidazol, fluconazol) y anticoagulantes (heparina no fraccionada), que ya vienen diluidos y empacados en monodosis, con su respectivo equipo de conexin a la venoclisis o al catter venoso central.

Al venir preparados y diluidos desde la fbrica, se reducen los riesgos de contaminacin, de errores en la dosificacin y en la dilucin del medicamento, a la vez que se ahorra tiempo de enfermera o del qumico farmacutico de la central de mezclas del hospital; adicionalmente, se facilita el pronto acceso en casos urgentes, al disponer de los medicamentos directamente en la UCI. Tras elaborar un hipottico rbol de decisin, se realizaron bsquedas bibliogrficas en Pubmed, empleando los siguientes trminos de bsqueda: premix OR pre-mix, medical errors [MeSH], medication errors [MeSH], drug delivery systems [MeSH], infusions, intravenous [MeSH], equipment contamination [MeSH], drug administration schedule [MeSH], con sus cruces respectivos. De cada una de las referencias consideradas pertinentes, se revisaron tanto los trminos relacionados de

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GrfIco 2 Hipottico rbol de decisiN

c_error: costo del error de medicacin; c_premezc: costo incremental del premezclado; p_error: probabilidad de que ocurra un error con consecuencias clnicas; reduc_riesgo: reduccin del riesgo atribuible al uso de premezclado; #: complemento necesario para que las respectivas probabilidades sumen 1.

manera automtica por Pubmed (vnculo related articles), as como sus respectivas referencias bibliogrficas (Grfico 2).
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Tambin se utiliz el portal de bsquedas Google Acadmico (http://www.scholar.google. com) para hacerles seguimiento a las referencias ms pertinentes. Las referencias clsicas citadas ms abajo se obtuvieron de esta manera. Los resultados de estas bsquedas se complementaron con otras referencias, principalmente literatura gris y normatividad nacional e internacional, que aport el panel de expertos, conformado por profesionales de la salud seleccionados de manera independiente por los investigadores (sin intervencin del financiador) en tres ciudades colombianas (vase el apartado de Reconocimientos, al final del documento).

En las reuniones con los tres grupos de expertos se analizaron los propsitos del estudio y se revisaron los resultados obtenidos en la literatura. Todos ellos, a su vez, revisaron versiones iniciales de este manuscrito e hicieron comentarios pertinentes que seran acogidos o no por el grupo investigador. La que aqu se expresa es responsabilidad de los autores y no necesariamente refleja la posicin de los miembros del grupo asesor, de las instituciones que ellos representan, ni del laboratorio financiador.

es humano, cinco referencias sobresalientes, que tienen ms de 400 citaciones, podran ser de inters para los lectores (4-8). No se encontraron estudios, ya fuera clnicos aleatorios o de farmacoeconoma, que compararan la preparacin usual de medicamentos con el empleo de premezclados. Este hallazgo no fue sorpresa para el grupo investigador o el grupo de expertos. Un primer producto de este trabajo grupal fue la seleccin de referencias ndice, que sirvieran de lecturas complementarias para las personas interesadas en el tema del error mdico en UCI. Una de ellas se seleccion por ser una revisin adecuada, en espaol, del tema de los errores en medicacin (9). Las otras tres (10-12) se centran en los tipos de errores que ms frecuentemente ocurren en UCI.

resultados
La bsqueda bibliogrfica, con seleccin posterior de las referencias pertinentes, arroj un total de 61 referencias bibliogrficas, listado que est disponible mediante solicitud a los autores. De esas referencias, y adems del citado estudio de Errar

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Tabla 3

Al intentar asignar unos valores a las variables del rbol de decisin (Grfico 2), se observ que, con la excepcin del costo incremental de los premezclados, todas las otras variables son imposibles de estimar con alguna precisin. Determinar el costo promedio de un error de medicacin es un ejercicio complejo, pero ms lo es el tratar de determinar su probabilidad de ocurrencia y su grado de severidad (vanse tablas 1 y 2). Es bien sabido que la mayora de los errores no tienen consecuencias clnicas, o estas no son reconocidas como tales. Los nicos costos disponibles para alimentar el modelo son los costos incrementales de los medicamentos premezclados (Tabla 3). Una variable crtica de este hipottico modelo sera, claro, la reduccin del riesgo que se lograra al emplear medicamentos premezclados. Se ha establecido de manera clara en los procesos de calidad y ha sido motivo de una editorial en esta misma revista (13) que para reducir la tasa de error en un proceso es necesario disminuir el nmero de pasos o mejorar la confiabilidad de cada uno de ellos. Con el uso de premezclados se lograran, a juicio del panel de expertos, los dos objetivos. Tambin es cierto que las reducciones del error se limitaran a un subgrupo de ellos, hacia el final del proceso de administracin de medicamentos (un error de prescripcin, por ejemplo, no se evitara as). Cabe anotar que, dada su posicin al final del proceso, los errores de administracin tienen menos probabilidad de ser detectados que los errores de prescripcin.

costos de cuatro medicameNtos eN su preseNtaciN Normal y eN forma de premezclados (miles de pesos)

Producto Nitroglicerina

Costo bruto* 6

Costo neto** 13,5

C. premezclado 18

Diferencia 4,5

Dopamina

11,5

15

3,5

Dobutamina

9,5

15

5,5

Ciprofloxacina

13,5

18

4,5

**

Promedio ponderado de precios de venta. Precio que incluye jeringa desechable y agua destilada (o solucin salina).

menos el costo del medicamento corriente (c_medic), menos el costo del error evitado. Este ltimo se estimara a partir del costo de un error (c_error) multiplicado por la probabilidad de ocurrencia (p_error) y por el factor de reduccin (reducc) que sera un nmero entre 0 (si la intervencin no modifica su probabilidad de ocurrencia) y 1 (si la intervencin erradicara completamente el error). Un costo marginal de cero pesos igualara el costo con el beneficio, y sera un gran logro, dado que, por definicin, se estara gastando lo mismo al tiempo que se logra alguna reduccin de errores. Un costo marginal negativo implicara un ahorro de recursos para el pagador. A manera de ejemplo, si se toman los costos de la dopamina y suponemos que se presenta un error grave de administracin cada 500 veces que se suministra este medicamento (p = 0,002) y suponemos tambin que el medicamento premezclado reduce el error en apenas el 20% de los casos, el costo marginal sera cero pesos para errores de un costo total de algo menos de nueve millones de pesos.

Con estos mismos valores constantes, modificando tan slo la reduccin de riesgo de error para asumir ahora que su probabilidad se reduce con los premezclados a la mitad (el riesgo de equivocacin pasara as de uno en quinientos a uno en mil), se concluye que el punto de equilibrio se obtendra con un costo de complicacin de 3,5 millones de pesos por error. Se obtendra tambin un costo marginal de cero pesos, dado un medicamento premezclado con un costo adicional de cuatro mil pesos sobre un medicamento corriente en las siguientes circunstancias: para errores de un costo promedio de un milln de pesos y una frecuencia de ocurrencia de 1%, se necesitara que los premezclados redujeran el riesgo de error en un 40%. La misma reduccin del 40% lograra el equilibrio para errores de 10 millones de pesos de costo total con una ocurrencia de uno entre mil (0,1%). Ahora, si cargamos estos datos contra el modelo, es decir, asumimos que el error grave es infrecuente (una de cada mil administraciones del
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clculo del beneficio potencial


La frmula para calcular el beneficio neto al emplear medicamentos premezclados es: c_marg_premezc = c_premezc c_medic [reducc (c_error p_error)] Donde c_marg_premezc es el verdadero costo del premezclado (su costo marginal), que se obtendra del costo del premezclado (c_premezc)

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representen incluso un ahorro de dinero para los pagadores de los servicios de salud.

reconocimientos
Este trabajo fue financiado por Baxter Healthcare Colombia. Tanto los autores como los asesores del panel de expertos fueron libres para expresar sus ideas. Los autores agradecen a los doctores Henry Gallardo, John Henry Moore y Gustavo Quintero, en Bogot; a David Guerra y Jairo Prez, en Medelln, y a Betty Gmez y Gonzalo Aristizbal, en Cali.

Referencias
1. Institute of Medicine. To err is human: building a safer health system. Washington: National Academy Press; 1999. 2. Ernst FR, Grizzle AJ. Drug-related morbidity and mortality: updating the cost-of-illness model. J Am Pharm Assoc (Wash). 2001;41(2):192-9. 3. Calabrese AD, Erstad BL, Brandl K, Barletta JF, Kane SL, Sherman DS. Medication administration errors in adult patients in the ICU. Intensive Care Med. 2001; 27(10):1592-8. 4. Epstein RM, Hundert EM. Defining and assessing professional competence. JAMA. 2002;287(2):226-35. 5. Gurwitz JH, Field TS, Harrold LR, Rothschild J, Debellis K, Seger AC, et al. Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting. JAMA. 2003;289(9):1107-16. 6. Seymour NE, Gallagher AG, Roman SA, OBrien MK, Bansal VK, Andersen DK, et al. Virtual reality training improves operating room performance: results of a randomized, double-blinded study. Ann Surg. 2002;236(4):458-63. 7. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study I. 1991. Qual Saf Health Care. 2004;13(2):145-51. 8. Jencks SF, Cuerdon T, Burwen DR, Fleming B, Houck PM, Kussmaul AE, Nilasena DS, et al. Quality of medical care delivered to Medicare beneficiaries: a profile at state and national levels. JAMA. 2000;284(13):1670-6. 9. Lacasa C. Accidentes con medicamentos: conceptos, clasificacin y mtodos de deteccin. En: Lacasa C, Humet C, Cot R, editores. Errores de medicacin: prevencin, diagnstico y tratamiento. Madrid: Cornell de Llobregat; 2001. 10. Balas MC, Scott LD, Rogers AE. Frequency and type of errors and near errors reported by critical care nurses. Can J Nurs Res. 2006;38(2):24-41. 11. Blegen MA. Patient safety in hospital acute care units. Annu Rev Nurs Res. 2006;24:103-25. 12. Tissot E, Cornette C, Demoly P, Jacquet M, Barale F, Capellier G. Medication errors at the administration stage in an intensive care unit. Intensive Care Med. 1999;25(4):353-9. 13. Seguridad del paciente: primero, cultura justa [editorial]. Va Salud. 2007;(39):2-5.

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medicamento) y que sus consecuencias son relativamente poco costosas (dos millones de pesos por caso), estaramos pagando, al usar premezclados, cinco millones de pesos por error grave evitado. Eso si se asume que el premezclado reduce a la mitad el riesgo del error. Esta reduccin estara dentro de los lmites de lo usualmente aceptado como costo-efectivo.

Los errores en la medicacin se han reconocido como una causa importante de morbimortalidad entre los pacientes de cualquier institucin de salud en el mundo, muy particularmente en las UCI. Es claro que las instituciones deben abordar el problema de forma multidisciplinaria y as generar un cambio en la prescripcin y en la aplicacin de medicamentos, mediante la cultura de la seguridad. La simplificacin de los procesos es un elemento esencial en esta reduccin de los errores. Este documento propone el anlisis por parte de la UCI de los medicamentos premezclados como una opcin til en la reduccin de los errores de medicacin. En errores infrecuentes, su empleo clasifica como costo-efectivo. En errores ms comunes (aproximadamente 1%) y ante complicaciones con costo elevado (varios millones de pesos), es bastante factible que los medicamentos premezclados, adems de reducir complicaciones y errores,

conclusiones
La atencin en salud cada da es ms compleja. El personal asistencial tiene cada vez ms riesgo de cometer errores, al tiempo que debe asumir una mayor responsabilidad sobre el error y sus consecuencias. En toda atencin asistencial, ya sea hospitalaria o ambulatoria, existen riesgos para el paciente, algunos de ellos relacionados con el curso de su enfermedad, mientras otros se derivan de la atencin recibida. Muchos de estos ltimos son evitables.

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