Captulo 10

EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES

Introduccin Evaluacin Seguridad: La Primera Preocupacin Evaluacin Funcional Prueba Up and Go Prueba de Alcance Funcional Escala del Equilibrio y Movilidad Escala del Equilibrio Funcional Limitaciones de la Evaluacin Funcional Evaluacin de la Estrategia Estrategias Motoras Alineacin Sedente y Bpeda Estrategias Motoras Estrategias Sensoriales Evaluacin de Sistemas: Identificacin de las Deficiencias Sistemas Cognitivos Nivel de Conciencia Estado Mental Sistema Musculoesqueltico Rango de Movilidad Flexibilidad Sistema Neuromuscular Fuerza Tono Muscular Coordinacin Sistemas Sensoriales Evaluacin de la Percepcin Relevante para el Control Postural Lmites de Estabilidad Percepcin del Movimiento Interpretacin de la Evaluacin Tratamiento Tratamiento al Nivel de la Deficiencia Deficiencias Cognitivas Deficiencias Musculoesquelticas Deficiencias Neuromusculares Fuerza Tono Muscular Deficiencias Sensoriales Deficiencias Perceptivas Tratamiento al Nivel de la Estrategia Alineacin Estrategias Motoras Desarrollo de una Estrategia de Tobillo Coordinada Tratamiento de los Problemas de Sincronizacin Tratamiento de los Problemas de Regulacin Desarrollo de una Estrategia de Cadera Coordinada Desarrollo de una Secuencia de Pasos Coordinada Estrategias Sensoriales Lmites de Estabilidad Percibidos Tratamiento al Nivel de la Actividad Funcional Resumen sistemas del control motor recin est comenzando. A medida que la investigacin basada en los sistemas nos proporcione un mayor entendimiento del control postural normal y anormal, surgirn nuevos mtodos para evaluar y tratar los trastornos posturales.

INTRODUCCIN
Este captulo analiza un mtodo orientado a la actividad para evaluar y tratar los trastornos posturales del paciente con una disfuncin neurolgica. En el Captulo 5, presentamos un marco conceptual para la prctica mdica, el cual incorpor cuatro elementos clave: el proceso de toma de decisiones mdicas, la prctica clnica orientada por la hiptesis, un modelo de discapacidad y una teora del control motor. Nos referimos a dicho marco como mtodo orientado a la actividad. Ahora lo combinaremos con nuestro conocimiento sobre el control postural normal y anormal y mostramos su aplicacin al manejo mdico de los trastornos posturales. Es importante recordar que el desarrollo de mtodos clnicos basados en una teora de 178

EVALUACIN
Un mtodo orientado a la actividad evala el control postural en tres niveles: (a) las habilidades funcionales que requieren control postural, (b) las estrategias sensoriales y motoras empleadas para mantener la postura en distintos contextos y actividades y (c) las deficiencias sensoriales, motoras y cognitivas subyacentes que limitan el control postural. La informacin obtenida mediante la evaluacin es utilizada para desarrollar una lista

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integral de los problemas, establecer objetivos a corto y largo plazo y para formular un plan de cuidados a fin de recuperar el control postural. Una evaluacin completa debe incluir un resumen del historial mdico y social del paciente, as como una sntesis de los sntomas y preocupaciones actuales.

Seguridad: La Primera Preocupacin

Durante el transcurso de la evaluacin para el control postural, se pide que los pacientes realicen una cantidad de actividades que probablemente los desestabilizar. La seguridad tiene una importancia primordial. Todos los pacientes deberan usar un cinturn de ambulacin durante las pruebas y estar vigilados de cerca todo el tiempo. En el proceso de determinar cules actividades y acciones producen una prdida de equilibrio, se debe permitir que el paciente experimente la inestabilidad. No obstante, el terapeuta debe protegerlo en todo momento para evitar una cada.

se voltee y vuelva. El desempeo se califica de acuerdo a la siguiente escala: 1 normal; 2 muy levemente anormal; 3 ligeramente anormal; 4 moderadamente anormal; 5 gravemente anormal. Se descubri un gran riesgo de cadas entre los adultos mayores que obtuvieron una calificacin de 3 o ms en esta prueba. La prueba Up and Go modifica la prueba original aadiendo un componente de sincronizacin al desempeo (2). Los adultos neurolgicamente sanos independientes en las habilidades de equilibrio y movilidad pueden realizar la prueba en menos de 10 segundos. Este examen se correlaciona bien con la capacidad funcional calculada por el ndice Barthel (3). Los adultos a quienes les tom ms de 30 segundos completar la prueba eran dependientes en la mayora de las actividades de la vida diaria y habilidades motoras. PRUEBA DE ALCANCE FUNCIONAL La Prueba de Alcance Funcional (4) es otra prueba de un paso desarrollada como una exploracin selectiva rpida para los problemas del equilibrio en adultos mayores. Como se ilustra en la Figura 10.1A, los individuos se paran con los pies separados a la distancia de los hombros y con el brazo elevado a 90 de flexin. Sin mover los pies, deben estirarse lo ms posible manteniendo el equilibrio (Fig. 10.1B). Se calcula la distancia alcanzada y luego se compara con las normas segn edad, Tabla 10.1. La Prueba de Alcance Funcional ha logrado fiabilidad entre los otros ndices, adems, se ha demostrado que predice enormemente las cadas entre los adultos mayores (4). EVALUACIN DE LA MOVILIDAD ORIENTADA AL DESEMPEO Mary Tinetti, una cientfica de la Universidad de Yale, public una prueba para examinar las habilidades para el equilibrio y movilidad en adultos mayores y para determinar la probabilidad de cadas (5, 6). La Tabla 10.2 presenta la escala de Tinetti para el equilibrio y la movilidad, la cual clasifica el desempeo segn una escala de tres puntos. ESCALA DEL EQUILIBRIO FUNCIONAL La Escala Funcional del Equilibrio fue desarrollada por Kathy Berg, una fisioterapeuta canadiense (7). Esta prueba emplea 14 elementos,

Evaluacin Funcional
Un mtodo orientado a la actividad para evaluar el control postural comienza con un examen funcional para determinar lo bien que un paciente puede usar una variedad de habilidades que dependen del control postural. Una evaluacin funcional puede proporcionar al mdico informacin sobre el nivel de desempeo del paciente en comparacin con los estndares establecidos para individuos normales. Los resultados pueden indicar la necesidad de terapia, servir como un punto de referencia para el nivel de desempeo y, cuando se repite a intervalos regulares, puede entregar tanto al terapeuta como al paciente documentacin objetiva sobre algn cambio en el estado funcional. Existen diversas pruebas disponibles para calcular las habilidades funcionales relacionadas con el control postural. Adems de la evaluacin funcional, es bueno reunir informacin del nmero y tipo de cadas o casi cadas e incluirla en el historial de equilibrio y cadas (vase Apndice A). PRUEBA GET UP AND GO La prueba Get Up and Go (1) se desarroll como una herramienta de exploracin selectiva rpida para detectar problemas de equilibrio en pacientes mayores. La prueba requiere que el individuo se levante de una silla, camine 3 metros,

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POSTURA/EQUILIBRIO

Figura 10.1. La Prueba de Alcance Funcional. A, Los individuos comienzan por situarse con los pies separados a la altura de los hombros, el brazo elevado a 90 de flexin y se estira lo ms posible sin perder el equilibrio. Tabla 10.1. Normas 20-40 aos 41-69 70-87 Normas del Alcance Funcional Hombres Mujeres (en pulgadas) (en pulgadas) 16.7 + 1.9 14.9 + 2.2 13.2 + 1.6 14.6 + 2.2 13.8 + 2.2 10.5 + 3.5 LIMITACIONES DE LA EVALUACIN FUNCIONAL Como se seal en el Captulo 5, las evaluaciones funcionales tienen una cantidad de limitaciones. Estas incluyen la incapacidad para (a) evaluar el desempeo de un paciente en actividades bajo contextos ambientales cambiantes, (b) determinar la calidad del movimiento empleado y (c) identificar los subsistemas neuronales o musculoesquelticos especficos dentro del cuerpo responsables de un deterioro en el desempeo.

De Duncan PW, Weiner DK, Chandler J, Studenski S.

Functional reach: a new clinical measure of balance. J Gerontol 1990; 45: M195.

calificados del 0 al 4. la prueba se encuentra en el Apndice A como parte de un sistema integral de evaluacin del equilibrio. Se ha informado que la prueba tiene una buena confiabilidad en nuevos ensayos y entre otros ndices; sin embargo, hasta la fecha, no se han publicado normas para esta prueba.

Evaluacin de la Estrategia
El nivel siguiente de evaluacin analiza las estrategias motoras y sensoriales utilizadas para

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Tabla 10.2.

Evaluacin del Equilibrio y Movilidad

II. Pruebas de Marcha Instrucciones iniciales: El individuo se levanta con el examinador, camina por un pasillo o por una habitacin, primero al paso normal, luego vuelve con paso rpido pero seguro (las ayudas para caminar son normales) 10. Inicio de la marcha (inmediatamente despus de la seal) Cualquier titubeo o mltiples intentos de inicio = 0 Sin titubeos = 1 11. Extensin y altura del paso a. Balanceo del pie derecho No se traspasa el apoyo al pie izquierdo al dar el paso = 0 Traspasa el apoyo al pie izquierdo = 1 El pie derecho no deja el suelo completamente al dar el paso = 0 El pie derecho deja el suelo completamente = 1 b. Balanceo del pie izquierdo No se traspasa el apoyo al pie derecho al dar el paso = 0 Traspasa el apoyo al pie derecho = 1 El pie izquierdo no deja el suelo completamente al dar el paso = 0 El pie izquierdo deja el suelo completamente = 1 12. Simetra del paso La longitud del paso derecho e izquierdo no es igual (estimado) = 0 Pasos derecho e izquierdo iguales = 1 13. Continuidad del paso Detenciones o discontinuidad entre los pasos = 0 El paso parece continuo = 1 14. Paso (estimado en relacin con baldosas en el suelo, de 12 pulgadas de dimetro; se observa la marcha de un pie en aproximadamente 10 pies del curso) Desviacin marcada = 0 Desviacin leve/moderada o emplea una ayuda para caminar = 1 Recto sin ayuda = 2 15. Tronco Balanceo marcado o emplea una ayuda para caminar = 0 Sin balanceo, pero flexin de las rodillas, dolor de espalda o extensin de los brazos al caminar = 1 Sin balanceo, sin flexin, si usar los brazos y sin uso de la ayuda para caminar = 2 16. Tiempo de marcha Talones aparte = 0 Talones casi se tocan al caminar = 1 Puntaje de la marcha: /12 Puntaje del equilibrio y de la marcha:

I. Pruebas de Equilibrio Instrucciones iniciales: El individuo se sienta en una silla slida y sin brazos. Se evalan las siguientes maniobras. 1. Equilibrio sedente Se inclina o resbala = 0 Estable, seguro = 1 2. Levantarse No puede sin ayuda = 0 Sano, se ayuda con los brazos = 1 Sano, no usa los brazos = 2 3. Intentos de levantarse No puede sin ayuda = 0 Sano, requiere + de un intento = 1 Sano, 1 intento = 2 4. Equilibrio Bpedo Inmediato (primeros 5 segundos) Inestable (se tambalea, mueve los pies, balanceo del tronco) = 0 Estable, pero emplea un andador u otro tipo de apoyo =1 Estable sin andador u otro apoyo = 2 5. Equilibrio bpedo Inestable = 0 Estable pero con base ampliada (tobillos separados + de 4 pulgadas) y usa un bastn u otro apoyo = 1 Bipedestacin estrecha sin apoyo = 2 6. Empuje (el individuo en la posicin mxima con los pies lo ms juntos posibles, el examinador empuja levemente al sujeto por el esternn con la palma de la mano 3 veces) Comienza a caer = 0 Se tambalea, se sujeta = 1 Estable = 2 7. Ojos cerrados (a la posicin mxima de no. 6) Inestable = 0 Estable = 1 8. Giro de 360 grados Pasos continuos = 0 Pasos discontinuos = 1 Pasos inestables (se tambalea, se sujeta) = 2 9. Sedente Inseguro (calcula mal la distancia, cae de la silla) = 0 Utiliza los brazos o no est en posicin tranquila = 1 Estable, movimiento calmado = 2 Puntaje de equilibrio: /16

/28

De Tinetti, M. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients. JAGS 1986; 34: 119126.

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POSTURA/EQUILIBRIO

cambios en la alineacin de la cabeza, hombros, tronco, pelvis, caderas, rodilla y tobillos. Adems, puede calcularse y documentarse el ancho de la base de apoyo del paciente en bipedestacin utilizando una cinta para medir la distancia entre el malolo medial (o las cabezas metatarsianas). Formas alternativas de examinar el apoyo del centro de gravedad en bipedestacin incluyen el uso de placas de fuerza esttica para medir el apoyo del centro de presin (Fig. 10.2) o el uso de dos pesas normales para determinar la existencia de discrepancias en el peso de ambos lados (Fig. 10.3). Estrategias Motoras Las estrategias motoras se analizan bajo tres situaciones diferentes: balanceo autoinducido, en respuesta al balanceo inducido externamente y en forma anticipatoria a movimientos de las extremidades superiores potencialmente desestabilizadores (10).

Figura 10.2. El uso de placas de fuerza esttica puede ser til para calcular los cambios en la alineacin esttica en bipedestacin. controlar la posicin del cuerpo en el espacio en distintas condiciones. ESTRATEGIAS MOTORAS La evaluacin de las estrategias motoras del control postural analiza tanto la alineacin de los segmentos del cuerpo al estar sentado o de pie sin perturbaciones como la capacidad del paciente para generar movimientos multiarticulares, o estrategias, las cuales controlen efectivamente el movimiento del centro de gravedad relacionado con la base de apoyo (8-11). Alineacin Sedente y Bpeda Se observa la alineacin sedente y bpeda del paciente. El paciente est erguido? El peso se distribuye simtricamente entre derecha e izquierda, y adelante y atrs? Puede utilizarse una lnea plomada en conjunto con una cuadrcula para cuantificar los

Figura 10.3. Tambin se pueden utilizar dos pesas normales para determinar la alineacin esttica asimtrica en bipedestacin.

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Figura 10.4. Control del balanceo autoinducido en sedente. A, Los movimientos pequeos generan ajustes en la cabeza y tronco. B, Movimientos mayores requieren el contrapeso de los brazos y piernas. C, Cuando la lnea de gravedad de la cabeza y tronco sobrepasa la base de apoyo, el brazo se estira para evitar una cada. Se analizan los movimientos usados para controlar el balanceo corporal autoinducido mientras el paciente cambia el peso hacia delante voluntariamente, luego hacia atrs, luego de lado a lado. El paciente es evaluado tanto sentado como de pie. La Figura 10.4 ilustra el patrn del rango de movimiento observado en individuos sentados neurolgicamente sanos al mover el tronco ms y ms lateralmente. A medida que el peso se transfiere a un lado del cuerpo, el tronco comienza a curvarse hacia el lado sin peso, produciendo una elongacin del costado que soporta el peso y el acortamiento del tronco del sin peso (Fig. 10.4A). A medida que el peso contina transfirindose lateralmente, mantener la estabilidad requiere que el paciente abduzca el brazo y la pierna para mantener la masa del tronco dentro de la base de apoyo (Fig. 10.4B). Finalmente, cuando el centro de gravedad del tronco excede la base de apoyo, el paciente debe extender el brazo en forma protectora para evitar una cada (Fig. 10.4C). La Figura 10.5 ilustra dos tipos de estrategias motoras utilizadas para controlar el balanceo autoinducido en bipedestacin. Se le pidi a dos pacientes que se inclinaran hacia delante todo lo que pudieran sin dar un paso. La Paciente A (Fig. 10.5A) se inclina hacia delante principalmente con los tobillos, empleando la denominada estrategia de

Figura 10.5. Control del balanceo autoinducido en bipedestacin. Se muestran dos tipos de estrategias motoras utilizadas para controlar el balanceo autoinducido en bipedestacin. A, de tobillo y B, de cadera.

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Seccin II

POSTURA/EQUILIBRIO

Figura 10.6. Estrategias motoras utilizadas para recuperarse de una perturbacin externa al equilibrio. A, Se emplea una estrategia de tobillo para recuperarse de un pequeo movimiento en las caderas. B, Un desplazamiento mayor genera una estrategia de cadera. C, El desplazamiento del CG fuera de la base de apoyo requiere un paso para recobrar la estabilidad. tobillo para controlar el centro de movimiento de la masa. En cambio, el Paciente B (Fig. 10.5B) mueve principalmente el tronco y las caderas (una estrategia de cadera), lo cual minimiza el movimiento anterior del centro de gravedad. Tambin se evalan las estrategias motoras utilizadas para recuperarse de una perturbacin. La Figura 10.6 ilustra un mtodo para evaluar los patrones motores utilizados para controlar el balanceo en respuesta a una perturbacin externa, o empujn (10, 12, 13).Sosteniendo al paciente de las caderas, el terapeuta lo desplaza hacia delante, atrs, a la izquierda y luego, a la derecha. La Figura 10.6A ilustra el uso de una estrategia de tobillo para recuperarse de un pequeo desplazamiento posterior. Un desplazamiento mayor por parte del terapeuta generalmente produce una mayor cantidad de movimiento del tronco y caderas, es decir, una estrategia de cadera, a medida que el sujeto contina tratando de mantener el centro de gravedad dentro de la base de apoyo sin dar un paso (Fig. 10.6B). Finalmente, si el terapeuta desplaza al individuo lo suficiente y el centro de masa corporal se mueve fuera de la base de apoyo, la persona dar un paso para evitar una cada (Fig. 10.6C) (10).

Figura 10.8. Se emplea un faro japons modificado para cambiar la exactitud de los impulsos visuales para la orientacin postural.

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CONDICIONES VISUALES
NORMAL VENDAS DOMO

CONDICIONES DE LA SUPERFICIE

Figura 10.8. Las seis situaciones sensoriales utilizadas para examinar la orientacin postural bajo contextos sensoriales alterados. El mtodo evala la capacidad de adaptar la forma de utilizar los sentidos para mantener la orientacin. (De Shumway-Cook A, Horak F. Assessing the influence of sensory interaction on balance. Phys Ther 1986; 66: 1549.) El mtodo ms comn para evaluar una descoordinacin multiarticular de las estrategias motoras especficas a una actividad es mediante la observacin y el anlisis subjetivo. Por ejemplo, el mdico puede notar que durante la recuperacin del equilibrio bpedo el paciente presenta una flexin excesiva de las rodillas, o movimientos asimtricos en las extremidades inferiores, o una flexin o rotacin excesiva del tronco. No obstante, la naturaleza subyacente de la descoordinacin, es decir, los errores especficos de sincronizacin o amplitud de los msculos sinergistas que responden a la inestabilidad, no pueden ser determinados sin utilizar aparatos tcnicos como un electromiograma (8). Finalmente, pueden evaluarse las estrategias motoras empleadas para minimizar la inestabilidad en anticipacin a movimientos potencialmente desestabilizadores haciendo que el paciente levante un objeto pesado lo ms rpido posible. Si el paciente est de pie, una pequea cantidad de balanceo posterior de todo el cuerpo precedera al levantamiento, indicando la presencia de ajustes posturales anticipatorios en la pierna. Si el paciente est sentado independientemente, se podra esperar ver un balanceo posterior del tronco, si se utilizan

ESPUMA

NORMAL

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POSTURA/EQUILIBRIO

los ajustes posturales anticipatorios. Se produce una inestabilidad anterior en los pacientes que no realizan ajustes anticipatorios (10). ESTRATEGIAS SENSORIALES La Prueba Clnica para la Interaccin Sensorial del Equilibrio (CTSIB) es un mtodo propuesto para evaluar la influencia de la interaccin sensorial en la estabilidad postural en bipedestacin (14, 15). La tcnica emplea un trozo de 24 por 24 de espuma de mediana densidad en conjunto con un faro japons modificado. Se corta la mitad de un faro japons grande y se inserta una cinta. Dentro del faro se colocan listas verticales y se cubren los extremos con papel (Fig. 10.7). El mtodo se basa en conceptos desarrollados por Nashner (16) y requiere que la persona mantenga un equilibrio bpedo por 30 segundos en seis situaciones sensoriales distintas que eliminan el estmulo o alteran los impulsos de la orientacin visual y de la superficie. Las seis situaciones se muestran en la Figura 10.8. Los pacientes son evaluados con los pies juntos y las manos en las caderas. Utilizando la situacin 1 como punto de referencia, el terapeuta busca en el paciente cambios en la cantidad y direccin del balanceo durante las cinco situaciones siguientes. Si el paciente no puede estar de pie 30 segundos, se realiza un segundo intento (15). Los adultos neurolgicamente sanos son capaces de mantener el equilibrio por 30 segundos

en las seis situaciones con cantidades mnimas de balanceo corporal. En las situaciones 5 y 6, los adultos normales se balancean un promedio de 40% ms que en la situacin 1 (16). En la Figura 10.9 se resume un posible modelo para interpretar los resultados, el cual est en proceso de validacin. Los pacientes que presentan un aumento en la cantidad de balanceo o pierden el equilibrio en las situaciones 2, 3 y 6 son considerado visualmente dependientes, es decir, altamente dependientes en la visin para el control postural. Los pacientes con problemas en las situaciones 4, 5 y 6 son considerados dependientes de la superficie, es decir, dependen principalmente de la informacin somatosensorial de los pies en contacto con la superficie, para el control postural (9, 10). Sin embargo, es importante recordar la siguiente precaucin al interpretar los resultados que muestran un aumento en el balanceo sobre una superficie amoldable. Aunque suponemos que el efecto primario de pararse sobre una superficie de espuma es la alteracin de la disponibilidad de la informacin sensorial entrante para la orientacin postural, los factores adicionales pueden afectar el desempeo en esta situacin. Estar de pie sobre espuma cambia la dinmica de la produccin de fuerza con respecto a la superficie, lo que puede ser un factor importante que afecta el desempeo en esta situacin. No se han realizado investigaciones que analicen la dinmica de situarse sobre espuma, por lo tanto, los mdicos deben ser cuidadosos al

Patrones Dependiente de la Visin Dependiente de la Superficie Prdida Vestibular Seleccin Sensorial N N N N N/A N N N A N N A N A N A N/A A A A A A A A

N = Balanceo corporal dentro de lmites normales A = Balanceo corporal anormal

Figura 10.9. Modelo propuesto para interpretar la prueba CTSIB basado en la informacin obtenida mediante pruebas posturogrficas dinmicas.

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interpretar los resultados cuando usen este tipo de situacin. Los pacientes que se balancean ms o caen, en las situaciones 5 y 6 del CTSIB, presentan un patrn de prdida vestibular, lo que sugiere una incapacidad de seleccionar los impulsos vestibulares para el control postural en ausencia de seales visuales y somatosensoriales tiles. Finalmente, se piensa que quienes pierden el equilibrio en las situaciones 3, 4, 5 y 6 presentan un problema de seleccin sensorial, definida como una incapacidad de adaptar efectivamente la informacin sensorial para el control postural (10).

Tabla 10.3. Amigos

Escala Cognitiva Rancho Los

Evaluacin de Sistemas: Identificacin de las Deficiencias

El siguiente paso en una evaluacin orientada a la actividad es evaluar los subsistemas sensoriales, motores (neurales y musculoesquelticos) y cognitivos que subyacen al desempeo de la actividad. Esto permite que el mdico identifique las deficiencias que limitan las capacidades funcionales. SISTEMAS COGNITIVOS Comprender los factores cognitivos es una parte importante del proceso de evaluacin, puesto que estos elementos pueden descartar una evaluacin precisa y vlida de las capacidades motoras de un paciente. Los trastorno en el nivel de alerta, atencin, memoria y discernimiento pueden afectar la capacidad del paciente para prestar atencin y realizar comportamientos evaluados (21). Adems, estos factores pueden afectar la capacidad del paciente para cumplir un rgimen de tratamiento. Durante el transcurso de la evaluacin, el mdico analiza muchos aspectos de la funcin cognitiva. Algunos se evalan formalmente; sin embargo, con ms frecuencia, el estado cognitivo es juzgado subjetivamente, basndose en observaciones del comportamiento del paciente durante el curso del proceso de evaluacin. Nivel de Conciencia La Escala Rancho Los Amigos (22) es probablemente el mtodo ms conocido para cuantificar el nivel de conciencia de un paciente con deficiencias neurolgicas. Esta escala se muestra en la Tabla 10.3. La evaluacin del nivel de

I. Sin respuesta: insensible a cualquier estmulo. II. Respuesta generalizada: limitada, inconsistente III. Respuesta localizada: repuestas determinadas; puede seguir ordenes simples; puede concentrarse en objetos presentados. IV. Confuso, agitado: aumento del estado de actividad; confusin, desorientacin; comportamiento agresivo. V. Confundido, impropio; sin agitacin; parece alerta; responde a las rdenes; distrado; no se concentra en las tareas; respuestas agitadas a estmulos externos; verbalmente impropio; no aprende informacin nueva. VI. Confundido, propio: comportamiento dirigido a un objetivo, necesita estmulos; puede reaprender habilidades pasadas como las de la vida diaria (AVD); serios problemas de la memoria; cierta conciencia de s mismo y de otros. VII. Automtico, propio: parece propio, orientado; con frecuencia parece un robot en la rutina diaria; confusin mnima o ninguna; recuerdo superficial; aumento en la conciencia de s mismo, interaccin con el ambiente; ausencia de comprensin de la situacin; menor discernimiento y resolucin de problemas; ausencia de planificacin realista del futuro. VIII. Determinado, propio: alerta, orientado, recuerda e integra eventos pasados; aprende nuevas actividades y puede continuar sin supervisin; independiente en el hogar y actividades diarias; capaz de conducir; defectos en la tolerancia al estrs, discernimiento, persiste el razonamiento abstracto; niveles reducidos de muchas funciones sociales. Reimpreso con autorizacin del Centro Mdico Rancho Los Amigos, Downy, Calif, EE.UU., Adult Brain Injury Service.

conciencia, alerta o estado es una parte fundamental de evaluar el control motor, ya que el comportamiento motor depende mucho del nivel de alerta (23). Estado Mental El estado mental puede determinarse informalmente estableciendo la orientacin del paciente hacia una persona, lugar y tiempo. Una medida ms formal del estado mental puede realizarse utilizando el Mini-Mental State Exam (24) o el Short Portable Mental Status Questionnaire (25). El primero se muestra en el Apndice como parte de una evaluacin postural integral.

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Seccin II

POSTURA/EQUILIBRIO

Otros aspectos de la funcin cognitiva que son evaluados subjetivamente incluyen: atencin, comunicacin y motivacin. La atencin se evala con frecuencia informalmente mediante la observacin de la capacidad del paciente para monitorear selectivamente los estmulos relevantes para la actividad, mientras ignora los estmulos irrelevantes. Tambin se observan las capacidades de comunicacin, incluyendo las habilidades receptivas y de expresin, (22). Determinar la motivacin y objetivos del paciente tambin es una parte importante de la evaluacin. Recuerde la investigacin sobre el aprendizaje motor descrita en el Captulo 2, se facilita el aprendizaje al trabajar en actividades que son consideradas importantes por la persona. Cules son los objetivos del paciente? Qu tan fuerte es su compromiso para trabajar hacia esos objetivos? Sienten que los propsitos estn dentro de sus capacidades? Las respuestas a estas preguntas pueden ayudar al terapeuta a estructurar un programa de tratamiento que sea tanto relevante como significativo para el paciente. SISTEMA MUSCULOESQUELTICO La evaluacin del sistema musculoesqueltico comprende el rango de movimiento y la flexibilidad. La alineacin, la cual generalmente se considera como un aspecto del sistema musculoesqueltico, fue tratada con anterioridad dentro de las estrategias motoras para el control postural. Adems, la fuerza, que posee aspectos neurales y no-neurales, se analiza como parte de los sistemas neuromusculares en la seccin siguiente. Este captulo no discute las tcnicas para evaluar el sistema musculoesqueltico en profundidad; ms bien, el lector debe consultar otros textos (26-29). Rango de Movilidad El rango de movimiento es evaluado utilizando movimientos pasivos lentos. El rango de movimiento pasivo (RMP) de una articulacin particular puede variar entre personas normales segn la edad y sexo. El RMP puede medirse cuantitativamente empleando equipos como el gonimetro o puede ser descrito subjetivamente utilizando una escala similar a la de la Tabla 10.4 (30). La evaluacin del rango de movilidad tambin puede incluir el rango de movimiento activo, es decir, el rango articular que el paciente alcanza sin la ayuda del examinador. Con frecuencia, este es menor que el

Tabla 10.4. Escala de Puntuacin del Rango de Movilidad

0 = ausencia de movimiento (anquilosis) 1 = disminucin considerable del movimiento (hipermovilidad leve) 2 = disminucin leve del movimiento (hipermovilidad leve) 3 = normal 4 = aumento leve del movimiento (hipermovilidad leve) 5 = aumento considerable del movimiento (hipermovilidad moderada) 6 = aumento grave del movimiento (hipermovilidad grave) Adaptado de: Jensen GM. Musculoskeletal anlisis: introduction. En: Scully RM, Barnes MR, eds. Physical therapy. Philadelphia: JB Lippincott, 1989: 331.)

RMP. Finalmente, muchos mdicos examinan el movimiento articular durante la evaluacin de los parmetros musculoesquelticos del control motor. Flexibilidad A veces la flexibilidad se describe segn a la prdida de movilidad de un msculo biarticular (31). La disminucin de la flexibilidad de dicho msculo evita la conclusin simultnea del rango de movilidad completo de las articulaciones relacionadas. El ejemplo ms comn de una disminucin de la flexibilidad es la contractura de los gemelos, la cual limita la dorsiflexin de la articulacin del tobillo cuando la rodilla est extendida. Debido a que los gemelos abarcan las articulaciones del tobillo y rodilla, puede ser ms difcil alcanzar el rango de dorsiflexin completo del tobillo con la rodilla extendida que cuando est flexionada y los gemelos no estn estirados. De esta forma, una articulacin puede ser limitada funcionalmente en el rango de movilidad en forma secundaria a la prdida de flexibilidad muscular.

Sistema Neuromuscular
La evaluacin de las deficiencias neuromusculares incluyen la evaluacin de la fuerza, tono muscular y formas de coordinacin no relacionadas con el equilibrio. Fuerza La capacidad de generar una contraccin voluntaria depende de elementos neurales y no-

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neurales. La fuerza es producto de las propiedades del mismo msculo (aspectos musculoesquelticos de la fuerza) y del reclutamiento apropiado de las unidades motoras y la sincronizacin de su activacin (22, 23-34). Aunque la debilidad es una caracterstica predominante en las lesiones de las neuronas motoras superiores, la medicin de la fuerza muscular en pacientes con lesiones cerebrales an es cuestionada por muchos mdicos (35). Existen algunas evidencias que sostienen la relacin entre una generacin de fuerza deficiente y los resultados funcionales de pacientes con lesiones en las NMS, lo que proporciona la justificacin para incluir el anlisis de la fuerza dentro del conjunto de pruebas para la evaluacin del control motor (32, 36). La fuerza puede ser medida en tres formas: isomtrica, isotnica o isocintica (32). Sin embargo, en la clnica, el mtodo ms comn es examinar la fuerza isomtrica o isocintica durante una contraccin de acortamiento (32, 33). La evaluacin muscular manual es el mtodo clnico ms comn para medir la fuerza. Este examen evala la capacidad de un individuo para mover un segmento del cuerpo a travs de un rango, contra la gravedad o contra una resistencia externa (37). Se emplea una escala ordinal para calificar la fuerza de 0, ausencia de contraccin, a 5, movimiento completo contra la gravedad y la mxima resistencia (37). Una limitacin de la evaluacin muscular manual es que no analiza la capacidad de un msculo para participar en un patrn motor funcional (38). Un mtodo alternativo para calcular la fuerza incorpora el uso de dinammetros manuales, los cuales proporcionan un indicador objetivo de la fuerza del grupo muscular (35, 37). Los dinammetros manuales miden la fuerza requerida para modificar la posicin del paciente durante la evaluacin muscular manual (31, 35, 37). Finalmente, el desempeo muscular puede evaluarse dinmicamente mediante el uso de sistemas instrumentales isocinticos, este tipo de anlisis evala el poder o la capacidad de generar fuerza a travs del rango de movimiento, a diferentes velocidades y en varias repeticiones (22, 31, 39). Tono Muscular El tono muscular anormal, desde la hipotona a la hipertona, puede limitar la capacidad de un paciente de reclutar los msculos necesarios para el

Tabla 10.5. Escala Modificada de Ashworth para el Grado de Espasticidad

0 = Sin aumento del tono muscular 1 = Leve aumento del tono muscular, manifestado leves tensiones o por una resistencia mnima al trmino del rango de movilidad cuando la parte afectada es flexionada o extendida. 1+ = Leve aumento del tono muscular, manifestado por tensin, seguida de resistencia mnima por el resto (menos de la mitad) del rango de movilidad (RM) 2 = Aumento ms marcado del tono muscular en la mayor parte del RM, pero las partes afectadas se mueven fcilmente. 3 = Aumento considerable del tono muscular, movimientos pasivos difciles. 4 = Partes afectadas rgidas al flexionar o extender. Adaptado de Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther 1987; 67: 206-207.

control postural. El grado al cual el tono muscular anormal es una limitacin para controlar los movimientos se encuentra actualmente en un amplio debate en la literatura sobre la rehabilitacin. El tono muscular se evala clnicamente describiendo la resistencia de un msculo al estiramiento pasivo. Usualmente se emplean escalas de valoracin subjetivas, como la que se muestra en la Tabla 10.5, para describir alteraciones en el tono muscular (40). Coordinacin Las pruebas de coordinacin se dividen en pruebas de equilibrio y de no equilibrio (41.43). Las pruebas de coordinacin del equilibrio generalmente reflejan la coordinacin de movimientos multiarticulares para la postura y marcha. Las pruebas de coordinacin relacionadas con el control postural se analizaron en la seccin sobre estrategias de evaluacin. Las pruebas de la coordinacin no relacionadas con el equilibrio son importantes para todos los aspectos del control motor, incluyendo la postura, movilidad y control de las extremidades superiores. Con frecuencia, estos exmenes se utilizan para indicar patologas especficas dentro del cerebelo (42). Pueden incluir: la prueba dedonariz, alternancia rpida de movimientos, sealizacin pasada, prueba taln-mentn, oposicin de dedo, palpaciones (manos o pies) o dibujar un crculo (mano o pie). El desempeo se califica subjetivamente utilizando la siguiente escala: 5 normal, 4 deficiencia mnima, 3

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Seccin II

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deficiencia moderada, 2 deficiencia grave, 1 sin desempeo. SISTEMAS SENSORIALES El control postural requiere la organizacin de los impulsos visuales, somatosensoriales y vestibulares, los cuales informan la posicin del cuerpo en relacin con los objetos externos, incluyendo la base de apoyo y la gravedad. La evaluacin de los componentes sensoriales comienza con el estudio de los sentidos individuales esenciales para el control postural. Se coloca especial atencin a la evaluacin de la sensacin somtica (msculo, articulacin, tacto, presin) de las extremidades inferiores. En el captulo sobre evaluacin mdica del control de las extremidades superiores se encuentra un anlisis ms profundo de la evaluacin sensorial, incluyendo pruebas disponibles en el comercio para comprobar una deficiencia sensorial. Algunas de las pruebas utilizadas para evaluar la sensacin somtica son: 1. Palpaciones: con una varilla de algodn, tocar ligeramente la cara, brazos y piernas del paciente. El paciente debera poder identificar dnde y cundo se aplica el estmulo. 2. Discriminacin de dos puntos: tocar alternadamente uno o dos puntos de la piel del paciente. Determinar si puede sentir uno o ambos puntos y cuanta distancia entre ellos es necesaria para que el paciente diferencie dos ambos puntos de presin. 3. Prueba de extincin: Palpar dos puntos correspondientes en diferentes lados del cuerpo simultneamente. Pdale al paciente que le indique dnde se realiz la palpacin. Debera percibir ambos toques. 4. Temperatura: Toque la piel del paciente con pequeos contenedores de agua caliente y fra. 5. Dolor: Pruebe la capacidad del paciente para distinguir lo afilado de lo romo, usando un alfiler. 6. Sentido de la posicin: puede ser evaluado de diversas formas. Con ms frecuencia, se toma el dedo gordo del paciente y se mueve hacia arriba o abajo. Sin mirar, se le pide al paciente que diga si est arriba o abajo. 7. Sentido del movimiento: mueva una extremidad pasivamente y pdale al paciente que imite el movimiento con la extremidad opuesta.

8. Estereognosis: coloque una serie de objetos comunes en la mano del paciente y pdale que los identifique. 9. Vibracin: Utilizando un diapasn en las prominencias seas como el malolo, rodilla o mueca, el paciente debera poder identificar dnde se produjeron las vibraciones y cuando comienza o se detiene. Adems, se observan los problemas del sistema visual, como glaucoma, cataratas, degeneracin retiniana, una disminucin en la agudeza visual, diplopa y cortes en el campo visual perifrico. EVALUACIN DE LA PERCEPCIN RELEVANTE PARA EL CONTROL POSTURAL Se evalan dos aspectos de la percepcin particularmente importantes para el control postural (9, 10). Lmites de Estabilidad Se evala la representacin interna de los lmites de estabilidad al sentarse o estar de pie. En particular, se determina subjetivamente la consistencia entre los lmites de estabilidad percibidos por el paciente y los reales. Se le pide a la persona que se balancee voluntariamente lo ms posible en todas las direcciones sin caer. Esto determina los lmites de estabilidad percibidos por el paciente. Por otra parte, se le pide al individuo que alcance un objeto ubicado en el lmite exterior de sus lmites de estabilidad. El terapeuta observa la amplitud a la cual puede mover el centro de gravedad y opina subjetivamente sobre si se mueve hasta el lmite mximo en todas las direcciones (8-10). Percepcin del Movimiento La percepcin del movimiento es el sentido consciente de si el cuerpo est quieto o en movimiento. El vrtigo es una percepcin errada del movimiento (sea propio o del entorno) que se produce cuando los impulsos sensoriales son contradictorios en informar el desplazamiento corporal (9, 44, 45). El trmino vrtigo es empleado por los pacientes para describir diferentes sensaciones, como girar, mecerse, inclinarse, una inestabilidad y mareos. La evaluacin comienza con un cuidadoso historial para determinar las percepciones del

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EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES

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Tabla 10.6.

Evaluacin del Control Postural Orientada a la Actividad

Funcin Get up/go Alcance funcional Tinetti Berg Estrategias Alineacin Sedente Bpeda Movimiento Tobillo Cadera Paso Sensorial CTSIB Prueba de equilibrio Deficiencia R. de M. Fuerza Pruebas Manuales Dinamometra Tono Movimiento pasivo Prueba del pndulo Evaluacin del reflejo Coordinacin Sentidos individuales Cognicin Mini Mental Test Escala Rancho Percepcin Lmites de estabilidad Vrtigo

Niveles Pruebas / medidas: (ejemplos)

paciente sobre si el vrtigo es constante o producido y las situaciones o condiciones que lo estimulan. La Prueba de Vrtigo Posicional y Movimientos (9) examina la intensidad y duracin del vrtigo en respuesta a cambios de los movimientos y/o de la posicin de la cabeza al estar sentado, de pie o caminando. Se le pide al paciente que califique la intensidad del vrtigo segn una escala del 0 al 10. Adems, se cronometra y registra la duracin de los sntomas, as como la presencia de nistagmo y de sntomas del sistema nervioso autnomo como nauseas, transpiracin y palidez. Para una descripcin detallada de la evaluacin y tratamiento del vrtigo, el lector deber dirigirse a otras fuentes (9, 44, 45). En sntesis, un mtodo orientado a la actividad para evaluar el control postural utiliza una variedad de pruebas, medidas y observaciones para: (a) documentar las capacidades funcionales relacionadas con el control de la postura y del equilibrio, (b) evaluar las estrategias sensoriales y motoras subyacentes y (c) determinar el nivel de funcin de los sistemas sensoriales, motores y cognitivos subyacentes que contribuyen al control postural. Este concepto se ilustra en la Tabla 10.6. Adems, en el Apndice se muestra un ejemplo de un formulario de evaluacin orientada a la actividad para analizar un paciente adulto con una deficiencia en las NMS. Este formulario de evaluacin se dirige en particular al diagnstico de un paciente adulto en rehabilitacin, ambulatorio o en un programa a domicilio, en vez de un paciente de cuidado grave.

INTERPRETACIN DE LA EVALUACIN
Despus del trmino de la evaluacin, el mdico debe interpretar los datos, identificar los problemas, tanto de la funcin como de las deficiencias, y establecer los objetivos y el plan de tratamiento. MDULO DE APRENDIZAJE ACTIVO Antes de avanzar, tmese un tiempo y trabaje en el siguiente estudio de casos. Su tarea es crear una lista de problemas para Phoebe Hines, una paciente de 53 aos con una hemiplejia en el lado derecho, fue remitida para una evaluacin del equilibrio 5 semanas despus de su ataque. (Vase el formulario de evaluacin en el Apndice A.) Basndonos en nuestro conocimiento del control postural normal y anormal y en el tipo de problemas que se pueden encontrar despus de un derrame, complete la evaluacin. Una vez que termine, elabore una lista con los problemas deducidos de los tres niveles de evaluacin. sela para desarrollar objetivos a corto y largo plazo para el tratamiento. Qu predijo? Encontramos que los problemas obtenidos del primer nivel de evaluacin indican que la paciente parece tener trastornos moderados del equilibrio funcional, como lo indica un puntaje de 42/56 en la Escala de Equilibrio Funcional. Los problemas funcionales especficos incluyen dificultades en las transferencias (de sedente a bpedo, de silla a silla), en la bipedestacin con una base de apoyo reducida y en mantener el equilibrio durante

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actividades dinmicas como caminar o voltearse. Una evaluacin de las estrategias motoras del paciente indica una alineacin asimtrica, el peso est desplazado al lado izquierdo tanto en sedente como en bipedestacin. Adems, las estrategias motoras indican el uso primario de una estrategia de cadera para controlar el balanceo corporal, una incapacidad para utilizar la estrategia de tobillo en la pierna afectada y dificultad para dar un paso con la pierna no afectada cuando el centro de gravedad excede la base de apoyo. Una evaluacin de las estrategias sensoriales indica que la paciente no puede mantener el equilibrio cuando disminuye cualquier informacin sensorial (colapsa en las situaciones 2, 3, 4, 5 y 6 del CTSIB). El tercer nivel de evaluacin indica las siguientes deficiencias: (a) un estado cognitivo reducido; problemas especficos con la orientacin al tiempo y lugar, atencin, memoria y labilidad emocional. Adems, existen problemas moderados de afasia receptiva y expresiva; (b) deficiencias musculoesquelticas, como: 5 de dorsiflexin del tobillo de la pierna derecha; (c) deficiencias neuromusculares, incluyendo: una menor capacidad para generar fuerza voluntariamente (evaluacin muscular manual de 25 en los msculos de la extremidad inferior derecha), una menor capacidad para reclutar los msculos del tobillo de la pierna derecha para el control postural y un aumento moderado en el tono muscular de los flexores del codo y los extensores del tobillo derechos y (c) problemas sensoriales/perceptivos, incluyendo: una menor discriminacin sensorial (sensacin somtica) en el brazo y pierna derechos y hemianopsia derecha. Con este entendimiento inicial de los problemas del paciente, el mdico puede comenzar a establecer los objetivos y planificar el tratamiento. Es difcil tener un entendimiento de todos los problemas del paciente en la primera o segunda sesin de terapia. Ms bien, el entendimiento y la comprensin continan creciendo con cada sesin durante el transcurso del tratamiento. Antes de establecer los objetivos y un plan de cuidados para la Sra. Hines, revisemos un mtodo orientado a la actividad para tratar una alteracin postural.

reentrenar las actividades funcionales y adaptar las estrategias especficas de una actividad para que las actividades funcionales puedan realizarse en contextos ambientales cambiantes.

Tratamiento al Nivel de la Deficiencia

El objetivo de los tratamientos dirigidos a la deficiencia es corregir aquellas alteraciones que pueden ser cambiadas y prevenir el desarrollo de deficiencias secundarias. Aliviar las deficiencias subyacentes posibilita que el paciente vuelva a emplear estrategias desarrolladas anteriormente para el control postural. Cuando las deficiencias permanentes hacen imposible la reanudacin de estrategias previas, ser necesario desarrollar nuevos patrones. DEFICIENCIAS COGNITIVAS Muchos pacientes con lesiones en las NMS presentan anomalas cognitivas considerables que afectan su capacidad para participar totalmente en un programa de entrenamiento. Con esto en mente, la Tabla 10.7 entrega algunas sugerencias para modificar las estrategias del tratamiento al trabajar con una persona con problemas cognitivos. Sin embargo, dentro del campo de esta obra no est el anlisis detallado de los problemas relacionados con el reentrenamiento de las deficiencias cognitivas que afectan el control motor en pacientes con una alteracin neurolgica. DEFICIENCIAS MUSCULOESQUELTICAS Los problemas musculoesquelticos pueden ser evaluados empleando las tcnicas de fisioterapia tradicionales, incluyendo modalidades como calor, ultrasonido, masaje y biofeedback. Se realizan ejercicios del rango de movilidad pasivo para mejorar la movilidad articular y la flexibilidad muscular. Las terapias manuales se enfocan en recuperar el rango pasivo y la funcin articular. Finalmente, se utilizan yesos y frulas para aumentar pasivamente el rango y la flexibilidad del paciente con deficiencias neurolgicas. Para una discusin ms detallada del tratamiento de esta importante rea, el lector deber dirigirse a otras fuentes (26-29). DEFICIENCIAS NEUROMUSCULARES En el Captulo 9 se describen numerosas limitaciones neuromusculares que conllevan a la

Tratamiento
Los objetivos de un mtodo orientado a la actividad para reeducar el control postural incluyen: resolver o evitar las deficiencias; desarrollar estrategias efectivas especficas para una actividad,

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EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES

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Tabla 10.7. Estrategias para Trabajar con un Paciente con Deficiencias Cognitivas
Reduzca la confusin: asegrese que el objetivo de la actividad est claro para el paciente. 2. Aumente la motivacin: trabaje en ejercicios que sena relevantes e importantes para el paciente. 3. Anime la consistencia en el desempeo: sea consistente con sus objetivos y refuerza slo aquellos comportamientos que son compatibles con esos objetivos. 4. Reduzca la confusin: de instrucciones simples, claras y concisas. 5. Mejore la atencin: acente las seales perceptivas que sean esenciales para la actividad y minimice la cantidad de estmulos irrelevantes en el entorno. 6. Aumente la capacidad de solucionar problemas: comience con tareas simples y aumente gradualmente la complejidad de las necesidades de la actividad. 7. Fomente el aprendizaje declarativo y el del procedimiento: haga que el paciente ensaye verbal y/o mentalmente las secuencias al realizar una actividad. 8. Busque un nivel de alerta moderado para optimizar el aprendizaje: modere los estmulos sensoriales del entorno; los pacientes agitados necesitan un estmulo de menor intensidad (voz suave, luces bajas, toques ligeros) para reducir los niveles de alerta; los pacientes aletargados necesitan un estmulo de mayor intensidad (utilice rdenes enrgicas y altas, movimientos rpidos, trabaje en posicin vertical). 9. Proporciones mayores niveles de supervisin, especialmente durante las primeras etapas del reentrenamiento. 10. Reconozca que el progreso puede ser ms lento al trabajar con pacientes que padecen deficiencias cognitivas. 1.

para aumentar la fuerza pueden enfocarse en la generacin de fuerza para mover un segmento del cuerpo, o en la capacidad de resistir un movimiento. Comnmente se emplean ejercicios de resistencia progresivos para aumentar la fuerza de msculos individuales. Tambin puede utilizarse equipamiento isocintico para mejorar la capacidad del paciente para generar fuerza en el rango de movimiento, a diferentes velocidades motoras y en esfuerzos reiterados de msculos individuales o en grupos (22). Pueden utilizarse tcnicas de Facilitacin Neuromuscular Propioceptiva para mejorar la sincronizacin de la generacin de fuerza, as como la interaccin recproca entre agonista y antagonista (46). Tambin puede usarse el biofeedback y la estimulacin funcional elctrica para ayudar a los pacientes a recuperar el control voluntario sobre msculos y articulaciones aislados. Por ejemplo, comnmente se efecta una estimulacin del nervio peroneo en pacientes con hemiplejia para aumentar el control sobre el tibial anterior durante una contraccin voluntaria. Una cantidad de estudios ha demostrado que el biofeedback es efectivo en ayudar al paciente con una deficiencia neurolgica a aprender a iniciar, sostener y/o relajar una contraccin muscular voluntaria (47-49). Existe cierta evidencia que sostiene que el aumento del control sobre un msculo aislado tiene un efecto sobre la marcha. As, los pacientes a quienes se le ha dado terapia relacionada con el control muscular aumentaron la velocidad de la marcha, aunque esta no fue entrenada especficamente (47). Tono Muscular Un esfuerzo considerable se ha dirigido al desarrollo de tcnicas teraputicas para alterar el tono muscular en pacientes con deficiencias neurolgicas. Una forma posible es cambiar el nivel base de actividad de las neuronas motoras del msculo. A medida que este aumenta, tambin lo hace la probabilidad de que el msculo responder a cualquier estmulo entrante, sea desde la periferia o como parte de un comando descendente. Tambin puede suceder lo contrario; a medida que disminuyen los niveles basales de actividad, el msculo es menos propenso a reaccionar. Qu tcnica pueden usarse para alterar la actividad base de las neuronas motoras? Pueden emplearse tcnicas de estimulacin sensorial para facilitar o inhibir la actividad motora,

inestabilidad en el paciente con una deficiencia neurolgica. Puesto que el equilibrio requiere la capacidad de generar y coordinar las fuerzas necesarias para mover el centro de gravedad, las lesiones motoras superiores que producen limitaciones en la fuerza, control de la fuerza y tono muscular producirn las correspondientes anomalas en la estabilidad. Fuerza La capacidad de producir una contraccin voluntaria depende de las caractersticas del mismo msculo y del reclutamiento y sincronizacin apropiada de las unidades motoras. Las tcnicas

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dependiendo del tipo de estmulo y de la forma en que se aplica. Por ejemplo, el hielo puede facilitar la actividad muscular cuando se coloca rpidamente, como un breve movimiento sobre un msculo. En cambio, colocar hielo prolongadamente es considerado inhibitorio, ya que disminuye el nivel de activacin. Tambin pueden utilizarse vibradores para facilitar o inhibir la actividad de un msculo. La vibracin de alta frecuencia tiende a facilitar la actividad muscular, mientras que una frecuencia baja inhibe los niveles de actividad (50, 51). Tambin han sido empleadas tcnicas como la aproximacin, la cual activa los receptores articulares, para facilitar la actividad muscular en el paciente con deficiencias neurolgicas. La aproximacin articular implica comprimir una articulacin manualmente (46) o mediante pesas. Las tcnicas manuales que aplican traccin a una articulacin tambin son usadas para facilitar la actividad muscular (46). El rpido estiramiento de un msculo facilita su activacin mediante el reflejo de estiramiento. En cambio, una elongacin prolongada (sea manualmente o con el uso de yesos, frulas u ortesis) disminuye los niveles de actividad (46). Los toques enrgicos o las palpaciones tambin facilitan la actividad muscular. En cambio, las palpaciones lentas y repetitivas son inhibitorias. Tambin se ha sugerido que alterar la posicin del paciente es una tcnica que puede aplicarse para alterar el tono muscular y postural (54). Las presunciones subyacentes, extradas de la teora refleja jerrquica del control motor, son que el ubicar a los pacientes en cierta posicin alterar la distribucin del tono muscular (y postural), principalmente mediante cambios en la actividad refleja. Por ejemplo, se ha propuesto que colocar un paciente en supino facilitar el tono del extensor, mientras que el tono del flexor es facilitado cuando est en prono, debido a la presencia de reflejo tnico laberntico liberado en pacientes con lesiones en las NMS. Con frecuencia se sugiere el uso de una posicin lateral como una forma de inhibir los efectos del reflejo tnico asimtrico del cuello en el tono muscular, facilitando las actividades simtricas bilaterales (54). DEFICIENCIAS SENSORIALES

extremidad o deficiencias somatosensoriales que produce una disminucin del reconocimiento de los objetos, como algo permanente o no modificable por el tratamiento. No obstante, una cantidad de interesantes estudios sugiere que el tratamiento puede afectar la capacidad del paciente de procesar los estmulos sensoriales. Basados en algunos estudios que examinan la reorganizacin de la corteza somatosensorial en los primates (55), lo cual se analiz previamente en el Captulo 4, diversos investigadores han desarrollado programas de reeducacin sensorial estructurados a fin de mejorar la capacidad de un paciente para discriminar e interpretar la informacin sensorial (56-58). El objetivo de estas intervenciones es aumentar la capacidad para detectar y procesar la informacin del medio ambiente y mejorar as el desempeo motor. En el captulo sobre reentrenamiento del control de las extremidades superiores se presentan sugerencias para reentrenar la discriminacin sensorial en ms detalle. DEFICIENCIAS PERCEPTIVAS El tratamiento para el vrtigo vara, dependiendo de la causa subyacente. La rehabilitacin vestibular es un mtodo de ejercicios para tratar los sntomas del vrtigo y desequilibrio producto de una patologa del sistema vestibular. Debido a que existen muchas causas potenciales para el vrtigo, que incluyen alteraciones metablicas, efectos secundarios de medicamentos, problemas cardiovasculares, como la hipotensin ortosttica, y las patologas dentro de las estructuras vestibulares perifricas o centrales, es esencial que los terapeutas conozcan el diagnstico antes de comenzar un mtodo basado en ejercicios. La Rehabilitacin Vestibular utiliza la repeticin de ejercicios para habituar los sntomas del vrtigo. El paciente debe repetir la posicin o movimientos que producen vrtigo cinco veces seguidas, dos o tres veces al da. Los ejercicios son de naturaleza progresiva. Se comienza con ejercicios bastante simples, como movimientos horizontales de la cabeza en posicin sedente y avanzan a tareas ms difciles, como movimientos horizontales de la cabeza integrados con la marcha. Este mtodo se discute en ms detalle en otra seccin (9, 44, 45).

Tratamiento al Nivel de la Estrategia

Con frecuencia, los mdicos tienden a considerar las deficiencias sensoriales como una prdida del sentido de la posicin de una El objetivo de reentrenar la estrategia implica ayudar o guiar a los pacientes a recuperar o

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desarrollar estrategias sensoriales y motoras efectivas para satisfacer las necesidades posturales de la actividad funcional. Para reentrenar completamente las estrategias, el mdico debe comprender las necesidades inherentes de la actividad que se realiza. Por ejemplo, el control postural tanto bpedo como sedente requiere que el centro de gravedad corporal est dentro de la base de apoyo. Al estar de pie, la base de apoyo se limita a los pies, a menos que el paciente utilice un aparato como ayuda. En el caso del control postural sedente, la masa del tronco debe encontrarse dentro de la base de apoyo definida por las nalgas y los pies. De esta forma, a fin de recuperar la capacidad de pararse o sentarse independientemente, el paciente debe desarrollar estrategias motoras que sean efectivas para controlar el centro de gravedad segn la base de apoyo. Esto implica (a) estrategias que muevan el centro de gravedad en relacin con una base de apoyo estacionaria, en bipedestacin, por ejemplo, una estrategia de tobillo o cadera, y (b) estrategias para cambiar la base de apoyo cuando el centro de gravedad se desplace fuera de este, por ejemplo, una secuencia de paso en bipedestacin o un alcance protectivo en sedente. ALINEACIN El objetivo a reentrenar la alineacin es ayudar al paciente a desarrollar una posicin inicial que (a) sea apropiada para la actividad, (b) sea eficiente con respecto a la gravedad, es decir, con los requerimientos de la actividad muscular mnima para mantener la posicin y (c) maximice la estabilidad, es decir, que site la lnea vertical de la gravedad dentro de los lmites de estabilidad del paciente, esto permite rangos de movimiento mayores para el control postural. Muchas actividades utilizan una posicin vertical simtrica, pero este puede no ser siempre un objetivo realista para todos los pacientes (10). Pueden utilizarse diversos mtodos para ayudar a los pacientes a desarrollar una postura vertical simtrica. Comnmente, el mdico usa seales verbales y manuales para ayudar al paciente a encontrar y mantener una postura vertical apropiada. Ellos practican con los ojos abiertos y cerrados, aprendiendo a mantener una posicin vertical sin seales visuales. Tambin se utilizan espejos para proporcionar al paciente feedback visual sobre su posicin en el espacio. Puede aumentarse el efecto

de un espejo haciendo que el paciente use una camiseta blanca con una franja vertical en el centro y pidindole que trate de calzar la franja vertical de la camiseta con una franja equivalente en el espejo (Fig. 10.10). El paciente puede usar el mtodo del espejo y de la camiseta mientras realiza una variedad de actividades, como alcanzar un objeto, lo cual requiere que el cuerpo se aleje de la lnea vertical y luego reestablezca una posicin erguida. En la Figura 10.11 se ilustra otro mtodo para reentrenar la alineacin vertical el cual emplea linternas adheridas al cuerpo del paciente en conjunto con objetivos en la pared (10). En esta actividad, se le pide a la persona que ponga la luz (o luces) en lnea con el o los objetivos. Las luces pueden encenderse o apagarse durante la actividad para que el feedback visual sea intermitente. Otro mtodo para reentrenar la postura vertical implica que el paciente est de pie (o sentado) con la espalda contra la pared, lo cual proporciona un aumento del feedback somatosensorial sobre la posicin en el espacio. Este feedback puede ser aumentado colocando una regla o un rollo en la pared en forma vertical y haciendo que el paciente se incline en l. El feedback somatosensorial puede ser intermitente al

Figura 10.10. Uso de un espejo al reentrenar la alineacin; el paciente debe hacer coincidir la lnea vertical de su camiseta con la del espejo.

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Los mdicos habitualmente entregan aparatos de ayuda al paciente inestable, como bastones o andadores. Qu efecto tiene proporcionar un apoyo externo como un bastn o un andador? Como se ilustra en la Figura 10.12, un aparato de ayuda como un bastn aumenta la base de apoyo. Ya que la estabilidad requiere mantener el centro de gravedad dentro de la base de apoyo, aumentarla hace que la tarea del equilibrio sea ms fcil. Los investigadores han estudiado los efectos de un bastn en el equilibrio bpedo en pacientes con hemiparesia, utilizando una placa de fuerza para registrar cambios en el centro de presin bajo distintas situaciones de apoyo. Descubrieron que usar un bastn produce un cambio significativo en la posicin del centro de presin hacia el lado del bastn y una disminucin en el balanceo postural anterior-posterior y medial-lateral. As, aunque usar un bastn reducir el balanceo postural, aumenta la alineacin asimtrica de los pacientes hacia el lado que sostiene el bastn (65). ESTRATEGIAS MOTORAS El objetivo al reentrenar las estrategias motoras es ayudar al paciente a desarrollar movimientos multiarticulares coordinados que sean efectivos en satisfacer las necesidades de la postura y del equilibrio al sentarse o ponerse de pie. Reentrenamos las estrategias dentro del contexto de una actividad, ya que la funcin ptima se caracteriza por estrategias eficientes en lograr el propsito de una actividad en un entorno relevante (10). Reeducar las estrategias implica la recuperacin de las estrategias motoras y el desarrollo de estrategias compensatorias. Como lo mencionamos en el Captulo 2, el trmino recuperacin se dirige a alcanzar la funcin mediante los procesos originales, mientras que la compensacin se define como una sustitucin conductual o la adopcin de nuevas estrategias para completar una actividad. Los pacientes son alentados y guiados para desarrollar estrategias de control postural bpedo y sedente, incluyendo la capacidad para mover el cuerpo en todas las direcciones a fin de realizar una actividad funcional. Utilizamos como ejemplo de reentrenamiento de una estrategia, al desarrollo de estrategias coordinadas de tobillo, cadera y secuencia de paso para el control postural bpedo y mostramos cmo estas estrategias pueden desarrollarse dentro del contexto de un balanceo

Figura 10.11. Utilizacin de una linterna en conjunto con objetivos en una pared para ayudar al paciente a aprender a controlar los movimientos del centro de gravedad. ubicar al paciente lejos de la pared, recostndolo en ella solo ocasionalmente para obtener el conocimiento de los resultados (CR). Con frecuencia se utilizan instrumentos de feedback cintico o de fuerza para proporcionar informacin al paciente sobre la alineacin postural y el estado de resistencia al peso (60-64). Puede entregarse feedback cintico mediante instrumentos tan simples como una pesa de bao (Fig. 10.3). Por otra parte, el feedback cintico puede entregarse mediante monitores de la carga sobre la extremidad (60) o sistemas de placas de fuerza de biofeedback (Fig. 10.12) (61). Otros tipos de instrumentos incluyen el uso de un bastn de feedback para aumentar el estado de resistencia a la fuerza del paciente (63).

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Figura 10.12. Los efectos de utilizar un bastn en bipedestacin incluyen la ampliacin de la base de apoyo y un cambio en la posicin media del centro de presin hacia el lado en que se encuentra el bastn. (Adaptado de Milezarek JJ, Kirby LM, Harrison ER, MacLeod DA. Standard and four-footed canes: their effect on the standing balance of patients with hemiparesis. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74: 283.) voluntario autoinducido, en respuesta a perturbaciones externas y durante actividades que requieren ajustes posturales anticipatorios. Recuerde, slo porque limitamos nuestro anlisis a aquellas actividades que pueden usarse para reentrenar estrategias para el control postural bpedo en el plano sagital, no significa que, en realidad, recuperar el control postural en el paciente deba limitarse a estas estrategias. Desarrollo de una Estrategia de Tobillo Coordinada Antes de reentrenar el uso de una estrategia de tobillo para el control postural, es esencial recordar que esta estrategia requiere que el paciente tenga un rango de movilidad adecuado y fuerza en el tobillo (8, 10). Ante deficiencias persistentes que descartan el uso de una estrategia de tobillo, los pacientes seran alentados a desarrollar el uso de estrategias alternativas, como de la cadera o paso, para controlar el balanceo corporal. Al reentrenar el uso de una estrategia de tobillo durante el balanceo autoinducido, se les pide a los pacientes que practiquen balancendose hacia atrs y adelante, de lado a lado, dentro de pequeos rangos, manteniendo el cuerpo erguido y sin doblar las caderas o rodillas. Puede facilitarse el conocimiento de los resultados sobre la distancia a la que se mueve el centro de gravedad durante el balanceo autoinducido utilizando sistemas de reentrenamiento de placas de fuerza esttica (10). Tambin pueden usarse linternas adheridas al paciente en conjunto con objetivos en la pared para animar a los pacientes a moverse de lado a lado (vase Fig. 10.11). Los pacientes que son muy inestables o extremadamente miedosos a caer pueden practicar el movimiento en barras paralelas o en una esquina con una silla o mesa enfrente (Fig. 10.13). Modificar el entorno (casa o clnica) en esta forma permite que un paciente contine practicando las estrategias motoras para el control del equilibrio en una forma segura y sin la continua supervisin del terapeuta. El uso de perturbaciones aplicadas a caderas u hombros es una forma efectiva de ayudar a los pacientes a desarrollar estrategias para recuperar el equilibrio. Las pequeas perturbaciones pueden facilitar el uso de la estrategia de tobillo para controlar el equilibrio, mientras que perturbaciones mayores fomentan el uso de la cadera o del paso. Finalmente, los pacientes realizan una variedad de actividades de manipulacin, como alcanzar, levantar o lanzar objetos, ayudando as al desarrollo de estrategias para el control postural anticipatorio. Puede ser til una jerarqua de actividades que refleje el aumento de las necesidades posturales anticipatorias para reeducar

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POSTURA/EQUILIBRIO

Figura 10.13. Situar al paciente cerca de una pared con una silla enfrente aumenta la seguridad al reentrenar el equilibrio bpedo de una persona temerosa o inestable. a los pacientes en esta importante rea. La magnitud de la actividad postural anticipatoria se relaciona directamente con el potencial de inestabilidad inherente a una actividad. La inestabilidad potencial corresponde a la velocidad, esfuerzo, grado de apoyo externo y complejidad de una actividad. As, pedirle a un paciente sostenido externamente por el terapeuta que levante una carga liviana lentamente, requiere una actividad postural anticipatoria mnima. En cambio, un paciente sin apoyo que debe levantar una carga pesada rpidamente, debe utilizar una cantidad importante de actividad postural anticipatoria para permanecer estable. Tratamiento de los Problemas de Sincronizacin Cmo un mdico puede ayudar a un paciente a recuperar una estrategia de tobillo ante problemas de coordinacin que afectan la sincronizacin y regulacin de las estrategias posturales motoras? Cuando un paciente no puede activar los msculos distales lo suficientemente rpido como para recuperar la estabilidad durante

una actividad postural, el mdico puede usar una variedad de tcnicas para facilitar la activacin muscular. Estas incluyen colocar hielo, palpaciones y vibracin en los msculos distales mientras el paciente est de pie, inmediatamente antes y durante perturbaciones al equilibrio bpedo o al balanceo autoinducido (10). Esto se ilustra en la Figura 10.14. El biofeedback y la estimulacin elctrica tambin pueden usarse para mejorar el reclutamiento automtico y el control muscular durante estrategias motoras especficas a una actividad de postura (67) y marcha (62). Por ejemplo, puede utilizarse la estimulacin elctrica junto con un interruptor de pie para disminuir las latencias iniciales de las respuestas posturales (67). Como se ilustra en la Figura 10.15, puede colocarse un interruptor de pie bajo el taln para que el aumento de peso en los interruptores produzca una estimulacin tetnica del tibial anterior. Una estimulacin elctrica para reclutar un msculo dentro de una estrategia motora postural puede realizarse durante el balanceo autoinducido o durante perturbaciones al equilibrio. Varios mdicos han combinado el uso del biofeedback y de la estimulacin funcional elctrica (EFE) durante el reentrenamiento del control motor y descubrieron que el uso combinado de ambos

Figura 10.14. Se coloca hielo sobre el msculo tibial anterior justo antes de un pequeo desplazamiento posterior para facilitar su activacin durante la recuperacin del equilibrio.

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elementos era superior al uso individual (65). Un mtodo que hemos aplicado exitosamente es usar el biofeedback del EMG en el tibial anterior y unirlo con un estimulador funcional elctrico cuyos electrodos se colocaron en el cuadriceps de la misma pierna (EFE). Las dos unidades fueron ubicadas de tal manera que un nivel mnimo de activacin del tibial era suficiente para producir una estimulacin en el cuadriceps. Este mtodo se us en conjunto con perturbaciones externas al equilibrio y fue exitoso en cambiar la sincronizacin de la activacin del cuadriceps dentro de la sinergia de respuesta postural (66). No se cuenta con una investigacin formal que proporcione una orientacin al mdico sobre la frecuencia y duracin ptimas de las tcnicas de estimulacin durante el reentrenamiento postural. Hemos descubierto que mediante el ensayo y error que 5 minutos de estimulacin, dos veces al da, por 3 a 4 semanas parece ser efectivo en alterar los parmetros de sincronizacin. Sin embargo, se necesita ms investigacin en esta rea.

Tratamiento de los Problemas de Regulacin Para producir movimientos efectivos del centro de gravedad durante el control postural, el nivel de activacin muscular debe ser regulado, o graduado, en forma apropiada a la amplitud del balanceo corporal. Las personas normales utilizan una combinacin de mecanismos de control del feedforward y feedback para regular las fuerzas para el control postural (68). Para aumentar la magnitud de la regulacin de las sinergias posturales, los pacientes pueden practicar respondiendo a perturbaciones de varias amplitudes. El mdico proporciona el feedback sobre lo apropiado de la respuesta. De forma sorprendente, es ms fcil para muchos pacientes cerebelosos, quienes consistentemente sobrerespondieron a pequeos empujes, regular de manera apropiada el movimiento postural hacia perturbaciones grandes (10). Los sistemas de reentrenamiento de placas de fuerza esttica tambin pueden usarse efectivamente para reentrenar los problemas de regulacin. Los pacientes mueven voluntariamente el centro de gravedad hacia diferentes objetivos mostrados en una pantalla, los cuales se hacen progresivamente ms pequeos y son colocados ms juntos, requiriendo una mayor precisin en el control de la fuerza. Se entrega el conocimiento de los resultados con respecto a los movimientos que sobrecargan el objetivo, indicando un error en la regulacin de la amplitud. Finalmente, otro mtodo para tratar los problemas de regulacin en pacientes con una patologa cerebelosa que produce ataxia, es aadir pesas al tronco o extremidades (69, 70). Existen dos razones para explicar los beneficios potenciales de las pesas. La primera es que la compresin de la articulacin asociada con las pesas facilitara la coactivacin de los msculos alrededor de una articulacin, incrementando as la rigidez. La otra explicacin es mecnica: aadir pesas aumenta la masa del sistema. De esta forma, el aumento de las fuerzas generadas en el paciente cerebeloso iguala el de la masa del sistema (69). Los investigadores han descubierto que el adherir pesas a pacientes cerebelosos tiene efectos inconsistentes. Algunos pacientes se vuelven ms estables, mientras otros se desestabilizan por las pesas (69, 70). Desarrollo de una Estrategia de Cadera Coordinada Una estrategia de cadera puede ser facilitada haciendo que el paciente mantenga el equilibrio sin

Figura 10.15. El uso de estimulacin elctrica del msculo distal en conjunto con un interruptor de pie para facilitar la activacin del tibial anterior durante el reentrenamiento del equilibrio bpedo.

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dar un paso y empleando desplazamientos de rangos mayores que aquellos usados para una estrategia de tobillo. Tambin puede facilitarse el uso de una estrategia de cadera restringiendo el movimiento de las articulaciones del tobillo sea con el uso de yesos (bivalvo para que se pueda sacar y poner) o el uso de ortesis de tobillo (10). Se le pide a los pacientes que mantengan diversas posiciones de equilibrio que requieran el uso de una estrategia de cadera para la estabilidad. Ejemplos posibles incluyen estar de pie sobre una viga angosta, pararse sobre los talones o adoptar una bipedestacin en una pierna (10). Desarrollo de una Secuencia de Pasos Coordinada Dar un paso para evitar una cada requiere la capacidad de mantener el peso del cuerpo en una sola extremidad momentneamente, sin que se produzca un colapso de esa extremidad. La secuencia de pasos normalmente es usada para evitar una cada cuando el centro de gravedad se ha movido (o ha sido movido) rpidamente de la base de apoyo. Tradicionalmente, esta estrategia se

ensea dentro del contexto de la iniciacin de los pasos durante el reentrenamiento de la marcha. Con frecuencia, el mdico considera un paso inesperado como una falla de parte del paciente para mantener el equilibrio. Sin embargo, aprender a caminar cuando el centro de gravedad excede la base de apoyo es una parte esencial del reentrenamiento postural. El paso puede ser facilitado manualmente por el mdico cambiando el peso del paciente a un lado y moviendo rpidamente el centro de gravedad hacia la pierna sin peso (Fig. 10.16). Tambin puede ayudar a levantar manualmente el pie y apoyarlo durante la maniobra. Para asegurar la seguridad del paciente, el paso puede efectuarse dentro de barras paralelas o cerca de una pared. Al ayudar a un paciente a desarrollar la capacidad de caminar para el control postural, es importante decirle que el objetivo de ejercicio es dar un paso para evitar una cada. ESTRATEGIAS SENSORIALES El objetivo de reentrenar las estrategias sensoriales es ayudar al paciente a aprender a coordinar efectivamente la informacin sensorial para satisfacer las necesidades del control postural. Para esto es necesario interpretar correctamente la posicin y movimientos del cuerpo en el espacio. El tratamiento de estas estrategias generalmente requiere que el paciente mantenga el equilibrio durante actividades motoras estticas y dinmicas cada vez ms difciles mientras el mdico vara sistemticamente la disponibilidad y exactitud de uno o ms sentidos para la orientacin (9, 10, 44). A los pacientes que muestran un aumento de la dependencia en la visin para la orientacin se les pide que realicen una variedad de actividades de equilibrio cuando las seales visuales estn ausentes (los ojos cerrado o vendados). De otro modo, se pueden alterar las seales visuales para la orientacin mediante el uso de lentes untados con vaselina (ilustrados en la Figura 10.17) o lentes con un prisma. Se puede disminuir la sensibilidad de un paciente a las seales motoras visuales de los ambientes pidindoles que mantengan el equilibrio durante la exposicin a estmulos optocinticos, como el movimiento de cortinas con franjas, de afiches de cartulina con lneas verticales o incluso con habitaciones mviles (10, 71). A los pacientes que muestran una gran dependencia en la superficie para la orientacin se les pide que realicen actividades mientras estn

Figura 10.16. Facilitacin de una secuencia de paso al trasladar manualmente el centro de gravedad del paciente en forma lateral y haciendo que el paciente de un paso en forma manual.

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Figura 10.17. Lentes cubiertos con petrleo utilizados para oscurecer sin eliminar completamente las seales visuales para el control postural. sentados o de pie sobre superficies que entregan menos seales somatosensoriales para la orientacin, como una alfombra o espuma amoldable o superficie mviles, como una tabla basculante. Finalmente, para aumentar la capacidad del paciente de emplear la informacin vestibular restante para la estabilidad postural, se efectan ejercicios que exigen que el paciente se equilibre mientras se reducen simultneamente los impulsos visuales y somatosensoriales para la orientacin, como al estar de pie sobre espuma amoldable (Fig. 10.18) o en una superficie inclinada con los ojos cerrados. Percepcin de los Lmites de Estabilidad Tambin se han utilizado las estrategias de rehabilitacin que involucran el uso de biofeedback del balanceo postural con pacientes que perciben incorrectamente la reduccin de los lmites de estabilidad. Los pacientes deben balancearse empleando reas ms y ms grandes, en un esfuerzo por cambiar la idea de que no pueden mover el cuerpo de forma segura en el espacio.

Figura 10.18. La facilitacin del uso de los impulsos vestibulares para el control postural requiere que el paciente mantenga el equilibrio cuando se reducen o alteran las seales de orientacin de los sistemas visual y somatosensorial al estar sobre una superficie de espuma y usando lentes cubiertos con petrleo Adems, los pacientes pueden visualizar un espacio prximo con lmites en los cuales puedan moverse de forma segura al estar sentados o de pie. Luego se les pide que practiquen moviendo sus cuerpos dentro de esos lmites. Los bordes pueden expandirse gradualmente con el aumento de las capacidades sensoriales y motoras del paciente (8-10, 44).

Tratamiento al Nivel de la Actividad Funcional

Desarrollar capacidades adaptativas en el paciente tambin es una parte esencial de reentrenar el control postural. La capacidad de realizar actividades posturales en entornos naturales requiere que la persona modifique las estrategias segn las cambiantes necesidades de la actividad y del entorno. El objetivo de reentrenar el nivel de la funcin se enfoca en hacer que los pacientes practiquen exitosamente el desempeo de un amplio conjunto de actividades funcionales en diversos contextos.

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Comenzamos nuestro anlisis del reentrenamiento dirigido a la actividad en la seccin anterior orientndonos a reeducar las estrategias para el control postural de tres actividades, el balanceo autoinducido, en respuesta a perturbaciones y anticipatorio a movimientos potencialmente desestabilizadores como caminar, alcanzar o levantar objetos. Ahora ampliamos este concepto para incluir el hacer que el paciente practique una amplia variedad de actividades funcionales con distintas las necesidades de estabilidad y orientacin. Podran incluir (a) mantener el equilibrio con una base de apoyo reducida, es decir, con los pies juntos, uno sobre otro o en un pie, (b) mantener el equilibrio al cambiar la orientacin de la cabeza y del tronco, por ejemplo, mirando por sobre el hombro o inclinndose, (c) mantener el equilibrio al realizar una variedad de actividades con las extremidades superiores, como alcanzar, levantar, empujar o sostener objetos con una o ambas manos. Como lo mencionamos en el Captulo 6, todas las actividades exigen control postural; sin embargo, las necesidades de estabilidad y orientacin variarn con la actividad y el entorno. Al comprender las necesidades posturales inherentes a distintas actividades y entornos, el mdico puede elaborar una jerarqua de actividades para reentrenar el control postural, comenzando con aquellas que poseen relativamente pocas necesidades de estabilidad y avanzando a las que tienen enormes exigencias para el sistema de control postural. Por ejemplo, las necesidades posturales de mantener una postura erguida al estar en una posicin sedente semiapoyada son relativamente pocas. En cambio, sentarse sobre una mesa basculante mvil mientras se sostiene un vaso de agua tiene requerimientos de estabilidad bastante rigurosos, reflejando la naturaleza cambiante e impredecible de la actividad, la cual requiere una constante adaptacin del sistema postural. Por lo tanto, el sentarse apoyado sera una buena tarea para empezar al trabajar con un paciente que padece una grave alteracin postural. A medida que el individuo mejora, pueden introducirse actividades ms difciles y exigentes.

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RESUMEN
1. Un sistema orientado a la actividad para evaluar el control postural utiliza una variedad de pruebas, medidas y observaciones para (a) documentar las capacidades funcionales

relacionadas con el control de la postura y del equilibrio, (b) evaluar las estrategias sensoriales y motoras subyacentes y (c) determinar los sistemas sensorial, motor y cognitivo que contribuyen al control postural. Despus del trmino de la evaluacin, el mdico debe interpretar los datos, identificar los problemas relacionados con la funcin, las estrategias y deficiencias que contribuyen y establecer los objetivos y un plan de cuidados. El plan de cuidados para reentrenar el control postural del paciente con una deficiencia neurolgica variar ampliamente, dependiendo del conjunto de anomalas subyacentes y del grado al cual la persona ha desarrollado estrategias compensatorias que sean eficientes para lograr las necesidades posturales de las actividades funcionales. Los objetivos de un mtodo orientado a la actividad para reentrenar el control postural incluyen (a) resolver o prevenir las deficiencias, (b) desarrollar estrategias efectivas para las actividades particulares, (c) reentrenar las actividades funcionales y (d) adaptar las estrategias particulares a las acciones para que las actividades funcionales puedan realizarse en contextos ambientales cambiantes. Los objetivos de los tratamientos dirigidos a las deficiencias son corregir aquellas anormalidades que pueden ser cambiadas y evitar el desarrollo de anomalas secundarias. El objetivo del reentrenamiento en el nivel de la estrategia implica ayudar a los pacientes a recuperar o desarrollar estrategias sensoriales o motoras que sean efectivas para satisfacer las necesidades posturales de las actividades funcionales. Esto requiere que el mdico comprenda las necesidades inherentes de la actividad que se realiza para que los pacientes sean orientados a desarrollar estrategias efectivas para satisfacer las necesidades de la actividad. El objetivo de reentrenar el nivel de la funcin se enfoca en hacer que los pacientes practiquen efectivamente el desempeo de un amplio conjunto de actividades funcionales en diversos contextos. Debido a que la capacidad para realizar actividades posturales en un ambiente natural requiere la habilidad de modificar las estrategias segn las cambiantes necesidades de la actividad y del entorno, el desarrollo de capacidades adaptativas es una

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parte esencial de reentrenar el nivel de la actividad. 8. El desarrollo de mtodos clnicos basados en una teora de sistemas del control motor est recin comenzando. A medida que una investigacin basada en los sistemas nos

proporcione un mayor entendimiento del control postural normal y anormal, surgirn nuevos mtodos para evaluar y tratar los trastornos posturales.