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LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES)

Trastorno autoinmunitario sistémico prototípico, caracterizado por la presencia de numerosos autoAc

(especialmente autoAc anti-nucleares [ANA])

• Agudo o insidioso en su comienzo, es una enfermedad crónica, con remisiones y recaídas, a

menudo febril, caracterizada por daño en piel, articulaciones, riñón y membranas serosas
• Incidencia: 1:2500 personas (población general); 1:700 en mujeres en edad reproductiva
• Relación varón:mujer 1:9

Etiología y fisiopatología.- La causa es desconocida, pero la presencia de numerosos Ac contra

constituyentes propios indica que el defecto fundamental en lupus es una falla en los mecanismos
regulatorios que sustentan la autotolerancia
• los Ac son contra componentes nucleares y citoplasmáticos, y contra Ag de superficie de los
elementos sanguíneos
• además de su valor para diagnóstico y manejo de los pacientes, tienen significado
patogenético
• los ANA se detectan con inmunofluorescencia (IF) indirecta (en 100% de casos); los patrones de IF
son inespecíficos, pero sugieren el Ac circulante:
• homogéneo o difuso nuclear: Ac contra cromatina, histonas, y ocasionalmente ADN
bicatenario
• periférico: Ac contra ADN bicatenario
• moteado: Ac contra constituyentes nucleares no ADN (Ag Sm, RNP, Ag reactivos SS-A y SS-
B)
• nucleolar: Ac contra ARN nucleolar
• La IF para ANA es sensitiva pero no específica, ya que los ANA aparecen en otros trastornos
autoinmunes y en hasta un 5-15 % de personas normales (incidencia aumenta con la edad)
• Ac frente a DNA bicatenario (“double-stranded”), nativo; y frente al Ag de Smith son
virtualmente diagnósticos de LES

• 40-50 % presentan Ac antifosfolípido (en realidad contra proteínas plasmáticas unidas a

fosfolípidos), algunos de los cuales se unen al Ag cardiolipina dando resultados (+) falsos en la
VDRL
• otros prolongan las pruebas in vitro de la coagulación; estos anticoagulantes lúpicos son realmente
procoagulantes in vivo (mecanismo desconocido), causando trombosis vasculares recurrentes,
abortos repetidos y cuadros de isquemia cerebral (síndrome de Ac antifosfolípidos)
• factores genéticos:
• miembros de familia con riesgo aumentado
• 20 % de parientes cercanos tienen autoAc u otras anomalías inmunoregulatorias
• concordancia en gemelos monocigóticos (24 %) mayor a la de los dicigóticos (1-3 %)
• asociación con HLA y genes no MHC
• 6 % han heredado deficiencia de los primeros componentes del complemento (C2 o C4)
• factores no genéticos: o exógenos (fármacos, radiación UV, infecciones virales, estrógenos)
• factores inmunológicos: algún defecto básico en el sistema inmune está involucrado en la
patogenia del lupus
• actualmente se cree que el impulsor de la respuesta inmune son los linfocitos T CD4+, que
producen una activación oligoclonal de linfocitos B con producción de Ac patogenéticos
contra autoAg
• los autoAc son los mediadores del daño tisular
• lesiones viscerales son mediadas por inmunocomplejos (IC) (hipersensibilidad tipo III)
• autoAc contra GR’s, GB’s y plaquetas median sus efectos vía hipersensibilidad tipo II
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• núcleos de células lesionadas reaccionan con los ANA, pierden sus patrones cromatínicos y
forman los cuerpos LE homogéneos (cuerpos hematoxilínicos); fagocitosis de estos cuerpos
por neutrófilos o macrófagos (in vitro) da lugar a las células LE (hasta en un 70% de
pacientes)
Morfología.- La lesión más característica resulta de la deposición de complejos inmunes, y se
encuentra en vasos, riñones, tejido conectivo y piel
• vasculitis necrotizante aguda con depósitos fibrinoides en todos los tejidos, con afectación de
arterias de pequeño calibre y arteriolas
• en casos crónicos, los vasos muestran engrosamiento fibroso con estenosis luminal
• Riñón: afectado en casi todos los casos; 5 tipos de nefritis lúpica
• Clase I: sin alteraciones microscópicas; infrecuente
• Clase II: glomerulonefritis (GN) lúpica mesangial, la más leve de las lesiones
o 20 % de pacientes
o manifestaciones clínicas mínimas: hematuria leve o proteinuria transitoria
o leve a moderado incremento de celularidad y matriz mesangial
o depósitos mesangiales granulares de Ig y complemento
o posiblemente sean la lesión más temprana, IC filtrados se acumulan
primariamente en el mesangio
• Clase III: GN proliferativa focal
o 20 % de pacientes
o lesión focal, afecta menos del 50 % de glomérulos, y sólo porciones de cada glomérulo
o tumefacción glomerular con proliferación endotelial y mesangial, infiltrado de neutrófilos
y, a veces, depósitos fibrinoides y trombos capilares
o hematuria y proteinuria
o a veces progresa a GN proliferativa difusa
• Clase IV: GN proliferativa difusa, la lesión más seria
o 40-50 % de pacientes
o proliferación endotelial, mesangial y, a veces, epitelial (pueden producirse semilunas
epiteliales)
o presencia de necrosis fibrinoide y trombos hialinos indican enfermedad activa
o se afectan la mayoría o todos los glomérulos, y la totalidad de cada glomérulo
o hematuria micro o macroscópica, proteinuria que causa síndrome nefrótico en 50 % de
casos, hipertensión, y leve a severa insuficiencia renal
• Clase V: GN membranosa
o 15 % de pacientes
o paredes capilares engrosadas en forma difusa, con depósitos subepiteliales de IC
o proteinuria severa con síndrome nefrótico
• el mecanismo patogenético es el mismo para todas las formas: depósitos de complejos ADN-
anti ADN en el glomérulo
o los complejos se forman “in situ”: primero se deposita el ADN en la membrana basal,
seguido de Ac anti-ADN
• ME: IC electrónicamente densos mesangiales, intramembranosos, subepiteliales o
subendoteliales
o todos los tipos muestran depósitos en el mesangio
o en GN membranosa predominan depósitos subepiteliales
o en proliferativa difusa predominan los subendoteliales
• forman las “asas de alambre” que indican enfermedad activa y pronóstico pobre
• puede haber lesiones en intersticio y túbulos

• Piel: afectada en mayoría de pacientes

• eritema malar, incluyendo el puente nasal (“alas de mariposa”), en 50 %
• lesiones cutáneas variables (urticaria, ampollas, máculo-pápulas, ulceraciones, eritema) en
cualquier sitio; la luz solar incita o exacerba las lesiones
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• degeneración licuefactiva de la capa basal, edema en la unión dérmica, dermis con edema e
infiltración mononuclear perivascular y perianexial, vasculitis con necrosis fibrinoide de los
vasos, depósitos de Ig y complemento a lo largo de la unión dermoepidérmica (estos últimos
pueden verse también en esclerodermia y dermatomiositis)
• Articulaciones: sinovitis no erosiva inespecífica; deformidad articular mínima
• SNC: manifestaciones neuropsiquiátricas, secundarias a lesión endotelial y oclusión de vasos (Ac
antifosfolípidos), o a alteración de función neuronal
• Serositis: fibrinosa con vasculitis local, necrosis fibrinoide y edema; evoluciona a la aparición de
adherencias con obliteración de cavidades serosas
• Sistema CV: principalmente pericarditis; miocarditis más rara
• anomalías valvulares son frecuentes, mitral y aorta
• engrosamiento valvular difuso, asociado a disfunción
• endocarditis verrugosa no bacteriana de Libman-Sacks (frecuencia menor en tratados con
corticoides)
• numerosas vegetaciones (1-3 mm) en superficies de cualquier válvula, de ambos lados;
formadas por restos necróticos, fibroblastos en degeneración, células inflamatorias y
material fibrinoide
• cada vez más pacientes, especialmente jóvenes y tratados con corticoides, tienen evidencia clínica
(angina, IM) de coronariopatía (aterosclerosis, patogenia desconocida)

• Bazo: moderada esplenomegalia con engrosamiento capsular e hiperplasia folicular; fibrosis

perivascular marcada alrededor de arterias penicilares, en catáfila de cebollas (con depósitos de Ig,
C3 y DNA)
• Pulmones: Pleuritis con derrames pleurales (50 %)
• a veces daño alveolar (edema y hemorragia); fibrosis intersticial crónica
• Otros órganos:
• vasculitis aguda en espacios porta (triaditis no específica)
• cuerpos hematoxilínicos o LE en M/O
• linfadenomegalia con signos de activación de células B

Evolución clínica.- Muy variable

• paciente típico es mujer joven con eritema facial en alas de mariposa, fiebre, dolor en
articulaciones periféricas sin deformidad, dolor torácico pleurítico y fotosensibilidad
• presentación puede ser sutil (FOD, anomalías en orina, enfermedad articular tipo AR)
• ANA’s se pueden encontrar en 100 %
• Ac contra ADN bicatenario y Ag Sm
• hematuria, cilindros hemáticos, proteinuria, síndrome nefrótico apuntan a compromiso renal
• autoAc contra componentes hematológicos pueden dar anemia, leucopenia, trombocitopenia
• aberraciones mentales, psicosis, convulsiones pueden ser manifestación principal
• predispuestos a infecciones
• evolución es variable e impredecible
• a veces es fulminante, con muerte en semanas o meses
• en general, exacerbaciones y remisiones en el transcurso de muchos años, controlada con
regímenes terapéuticos inmunosupresores
• ocasionalmente, curso benigno aún sin tratamiento

• sobrevida a 10 años es del 80%

• fallecimiento debido a insuficiencia renal, infecciones intercurrentes, enfermedad difusa
del SNC, y ahora enfermedad arterial coronaria

• existen algunos síndromes con afectación predominante o exclusivamente cutánea

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LE discoide crónico.-
Lesiones cutáneas similares a las vistas en el LES, manifestaciones sistémicas raras
• placas cutáneas con edema, eritema, descamado, taponamiento folicular y atrofia de piel, rodeadas
de borde eritematoso elevado
• habitualmente en cara y cuero cabelludo
• 5-10 % desarrollan enfermedad sistémica después de años
• algunos pacientes con LES tienen lesiones discoides en piel
• 35 % tienen un test de ANA positivo; Ac contra ADN bicatenario son muy raros
• depósitos de Ig y C3 en unión dermoepidérmica, como LES (pero a diferencia de este último, solo
en áreas lesionadas)

LE cutáneo subagudo.-
Lesiones no cicatrizantes superficiales diseminadas con enfermedad sistémica leve
• fuerte asociación con Ag SS-A y genotipo HLA-DR3
• parece ser un grupo intermedio entre LES y lupus localizado únicamente en piel

LE causado por fármacos.-

Drogas (hidralacina, procainamida, isoniacida, D-penicilamina) que causan aparición frecuente de
ANA y, menos frecuente, un síndrome tipo LES
• en éste último caso hay afectación multiorgánica, pero es muy infrecuente el compromiso de riñón
y SNC
• no son frecuentes los Ac contra ADN bicatenario, pero si los anti-histonas
• asociación con HLA-DR4 (riesgo aumentado)
• suele remitir luego de la interrupción del fármaco causante
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SINDROME DE SJÖGREN
Entidad clinicopatológica caracterizada por sequedad de ojos (queratoconjuntivitis seca) y sequedad de
boca (xerostomía), debido a una destrucción inmunológica de glándulas lagrimales y salivales
• 40% presentan estas alteraciones en forma aislada (primaria, síndrome seco)
• 60% asocia estas alteraciones con otros trastornos autoinmunes como artritis reumatoide (más
frecuente), LES, esclerodermia, polimiositis, vasculitis, enfermedad mixta del tejido conectivo o
tioriditis
Etiología y fisiopatología.- La disminución de lágrimas y saliva es resultado de infiltración linfocítica
y fibrosis de las glándulas
• linfocitos T CD4+ colaboradores predominan; hay algunas células B y plasmocitos
• 75 % presenta factor reumatoide, sea que coexista o no AR
• se detectan ANA’s en 50-80 % de pacientes
• los más importantes son los Ac contra 2 Ag RNP, SS-A (Ro) y SS-B (La), detectables en 90 % de
pacientes
• marcadores serológicos de la enfermedad, no diagnósticos
• pacientes con títulos altos de Ac contra SS-A tienden a tener manifestaciones extraglandulares
(vasculitis, nefritis)
• asociación con alelos HLA (HLA-B8, HLA-DR3, DRW52, HLA-DQA1, HLA-DQB1); el heredar
cierta clase de moléculas clase II predispone a la aparición de los Ac
• probablemente sea iniciado por células T CD4+, que aparentemente se expanden clonalmente
(sugiriendo estimulación antigénica)
• se cree en virus como potenciales agentes etiológicos
• HIV-1, HTLV-1, EBV (menos probable)
Morfología.- Las glándulas lagrimales y salivales (y otras glándulas exócrinas) muestran inicialmente
un infiltrado linfocitario periductal y perivascular (células T4 y algunas B), que con el tiempo se vuelve
denso y extenso
• hay hiperplasia epitelial ductal y obstrucción luminal
• esto evoluciona a atrofia acinar, fibrosis, hialinización y sustitución grasa del parénquima
• alteraciones secundarias:
• córneas secas, con inflamación, erosión y ulceración
• atrofia de la mucosa bucal con fisuras inflamatorias y úlceras
• sequedad nasal y formación de costras con ulceración; a veces, perforación del tabique
• laringitis, bronquitis o neumonitis (afectación respiratoria)
• aumento de tamaño inflamatorio de glándulas lagrimales y salivales (síndrome de Mikulicz)
puede ser debido a otras causas: sarcoidosis, leucemia, linfoma; para el diagnóstico de
síndrome de Sjögren, entonces, es esencial una biopsia de labio (examinar glándulas salivales
menores)
• afectación extraglandular:
• nefritis tubulointersticial con atrofia tubular (acidosis tubular renal, exceso de eliminación de
uratos y fosfatos)
• lesiones glomerulares son extremadamente raras
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• adenopatías con infiltrados pleomórficos en ganglios linfáticos, al principio policlonales

Manifestaciones clínicas.- 90 % son mujeres entre 35 y 45 años
• visión borrosa, quemazón y picazón, secreciones espesas en el saco conjuntival
• dificultad para tragar alimentos sólidos, habilidad disminuida para apreciar sabores, fisuras y
roturas, sequedad bucal
• agrandamiento de la parótida (50 %)
• sequedad nasal, epistaxis, bronquitis recurrente, neumonitis
• sinovitis, fibrosis pulmonar difusa, neuropatía periférica
• síntomas y signos de enfermedad autoinmune asociada
• riesgo >40 veces de padecer linfoma en glándulas y GL’s afectados (linfomas de la zona marginal)

ESCLEROSIS SISTEMICA (ESCLERODERMIA)

Cuadro que cursa con excesiva fibrosis sistémica (por todo el cuerpo), especialmente en piel;
eventualmente afecta tracto GI, riñones, corazón, músculos y pulmones
• en algunos, la enfermedad parece confinada a la piel
• en la mayoría, progresa a compromiso visceral con muerte debida a insuficiencia renal,
cardíaca, pulmonar o a malabsorción intestinal
• se clasifica en 2 categorías mayores:
• esclerodermia difusa: compromiso diseminado de piel al inicio, progresión rápida y
compromiso visceral temprano
• esclerodermia localizada: compromiso de piel limitado (confinado a dedos de mano,
antebrazos, cara), compromiso visceral tardío, curso clínico relativamente benigno
• síndrome CREST (calcinosis, fenómeno de Raynaud, dismotilidad esofágica,
esclerodactilia, telangiectasia)
Etiología y patogénesis.- Causa desconocida; deposición excesiva de colágeno debida a múltiples
factores interactuantes que llevan a la producción de factores de crecimiento de fibroblastos y a daño
endotelial vascular
• fibrosis es secundaria a activación anormal del sistema inmune (no hay defecto primario en
fibroblastos o colágeno)
• células T CD4+, respondiendo a algún Ag, se acumulan en la piel y liberan citoquinas que
reclutan células inflamatorias
• estas células T son oligoclonales, siendo su expansión impulsada por Ag’s
• se liberan múltiples mediadores que supraregulan los genes que codifican el colágeno y otras
proteínas extracelulares
• enfermedad microvascular está siempre presente temprano en el curso de la esclerosis sistémica
• fibrosis de la íntima, dilatación y destrucción capilar, distorsión y desaparición de ovillos
capilares de la uña, etc.
• también hay agregación plaquetaria
• mediadores solubles liberados por las células inflamatorias causarían daño vascular
• estrechamiento diseminado de microvasculatura lleva a lesión isquémica
• todos los pacientes tienen ANA’s; hay 2 característicos (raro que estén los 2 en un mismo
paciente):
• anti-Scl 70, contra ADN topoisomerasa I, altamente específico, en 28-70 % de pacientes con
esclerodermia difusa
• los que lo presentan tienen tendencia a fibrosis pulmonar y enfermedad vascular
periférica
• anti-centrómero, en 22-36 %
• menos específico para esclerosis sistémica (está en 9-30 % de pacientes con CBP)
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• 96 % de aquellos que lo presentan (incluyendo aquellos con CBP) tienen el síndrome

CREST
Morfología.- Se afecta virtualmente cualquier órgano
• Piel: esclerosis difusa con atrofia, empieza habitualmente en dedos de la mano y se extiende
proximalmente
• inicialmente, áreas afectadas aparecen edematosas, pastosas
• edema e infiltrados perivasculares (CD4+), tumefacción y degeneración de fibras
colágenas
• capilares y arterias pequeñas muestran engrosamiento de la lamina basal, daño endotelial, y
oclusión parcial
• fibrosis progresiva de la dermis, fuertemente unida a estructuras subcutáneas
• aumenta colágeno compacto en dermis junto con adelgazamiento de la epidermis, pérdida
de las redes de crestas, atrofia de anexos cutáneos, y engrosamiento hialino de paredes de
capilares y arteriolas dérmicas
• finalmente, dedos fibróticos con afilamiento y disposición en garra y disminución de la
movilidad, cara con expresión fija
• obliteración local de irrigación provoca ulceración; a veces, autoamputación de las puntas de
los dedos
• Sístema GI: afectado en el 90 % de pacientes
• atrofia progresiva y colagenización de la muscular propia, especialmente en esófago; rigidez
de 2/3 inferiores, tipo “manguera de caucho”
• disfunción de esfínter esofágico inferior provoca reflujo y sus complicaciones: Barrett y
estricturas
• en todo el tracto GI: mucosa adelgazada y ulcerada, colagenización de lámina propia y
submucosa
• pérdida de vellosidades y microvellosidades en intestino delgado: malabsorción
• alteraciones vasculares similares a las cutáneas
• Sistema musculoesquelético: sinovitis inflamatoria con hipertrofia e hiperplasia de tejidos
blandos sinoviales, que evoluciona a fibrosis; destrucción articular infrecuente
• 10 % muestran miositis inflamatoria indistinguible de polimiositis
• afectación muscular empieza en zona proximal: edema e infiltrado perivascular de linfocitos;
evoluciona a fibrosis intersticial con degeneración de fibras musculares
• engrosamiento de membrana basal de vasos
• Riñones: afectados en 2/3 de pacientes
• insuficiencia renal es causa de muerte en 50% de pacientes
• paredes vasculares (arterias interlobulillares) con engrosamiento intimal debido a depósito de
material mucinoso o colágeno (glicoproteínas, mucopolisacáridos)
• proliferación concéntrica de células de la íntima
• hipertensión en 30%, el 20% de los cuales es de tipo maligno; esto acentúa más las
alteraciones vasculares, con necrosis fibrinoide, trombosis y necrosis
• no hay cambios glomerulares específicos
• Pulmones: comprometidos en más del 50 % de pacientes
• hipertensión pulmonar y fibrosis intersticial

• Corazón: afectado en 1/3 de pacientes

• pericarditis con derrames, fibrosis miocárdica, engrosamiento de arteriolas intramiocárdicas
• SNC: lesiones arteriales similares a las del riñón, con alteraciones isquémicas distales
• neuropatía periférica debido a esclerosis vascular perineural
Curso clínico.- Predomina en mujeres (3:1), con incidencia pico a los 50-60 años
• característica distintiva son cambios cutáneos
• fenómeno de Raynaud (vasoconstricción episódica de arterias y arteriolas de extremidades)
precede a síntomas en 70 % de casos
• disfagia en 50 % de pacientes; eventualmente dilatación esofágica, especialmente parte distal
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• dolor abdominal, obstrucción intestinal, síndrome de malabsorción con pérdida de peso y anemia
• dificultad respiratoria puede llevar a disfunción cardíaca derecha
• fibrosis miocárdica lleva a arritmias o insuficiencia
• proteinuria leve en 70 % (raras veces síndrome nefrótico)
• hipertensión maligna lleva a insuficiencia renal fatal
• pacientes con síndrome CREST (ya descriptos)

MIOPATIAS INFLAMATORIAS
Grupo infrecuente de enfermedades inflamatorias mediadas por mecanismos inmunitarios, en las que se
lesiona el músculo esquelético; pueden ocurris solas o asociadas a otras enfermedades autoinmunes
(especialmente esclerosis sistémica). Se incluyen:
Dermatomiositis.- Afectación de piel y músculo esquelético, en niños y adultos
• erupción cutánea clásica: zona de coloración violácea en párpados superiores que se acentúa con
exposición al sol; edema periorbitario
• lesiones rojizas descamativas o parches rojo-oscuros (lesiones de Grotton) en nudillos, codos y
rodillas
• debilidad muscular gradual, simétrica, bilateral, afectando músculos proximales en primer lugar
• disfagia en 1/3 de pacientes
• a veces manifestaciones extramusculares: enfermedad pulmonar intersticial, vasculitis, miocarditis
• riesgo aumentado de padecer cánceres viscerales (6-45 % de pacientes tienen cáncer)
Polimiositis.- Afectación muscular similar a anterior, sin afectación cutánea ni asociación
significativa con tumores malignos; ocurre predominantemente en adultos
• compromiso inflamatorio de corazón, pulmones y vasos
Miositis con cuerpos de inclusión.- Afectación muscular asimétrica,
inicialmente en músculos distales (extensores de rodillas, flexores de muñeca y dedos)
• trastorno insidioso, afecta individuos > 50 años
Etiología y fisiopatología.- Causa desconocida, daño tisular aparentemente mediado por mecanismos
inmunológicos
• en dermatomiositis, los capilares son el blanco principal
• microvasculatura atacada por Ac y complemento, dando lugar a focos de necrosis isquémica
de miocitos
• complejo de ataque de membrana (C5b-9) presente en vasos pequeños, precediendo
inflamación y destrucción
• células B y T CD4+ presentes en músculo, pero ausentes en áreas de daño miofibrilar
• polimiositis parece estar causada por daño mediado por células
• células citotóxicas CD8+ y macrófagos cerca de fibras lesionadas; expresión aumentada de
moléculas HLA clase I
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• la cosa es menos clara en miositis con cuerpos de inclusión

• se observan células T CD8+ citotóxicas en músculo
• terapia inmunosupresiva no es útil (si en las otras)
• ANA están presentes en número variable de casos
• Ac contra tRNA sintetasas parecen ser más o menos específicos de miopatías inflamatorias
• el llamado anti-Jo-1 está presente en 15-25 % de casos
• significado patogenético desconocido, su presencia es un marcador de fibrosis pulmonar
intersticial coexistente
Morfología.-
• dermatomiositis: infiltrados inflamatorios alrededor de vasos pequeños y en tejido conectivo
perimisial
• atrofia perifascicular es característica (hipoperfusión)
• reducción marcada de capilares intramusculares
• signos de necrosis y regeneración de fibras musculares
• polimiositis: infiltrados inflamatorios en endomisio
• linfocitos rodean e invaden fibras musculares sanas
• fibras necróticas y regenerativas presentes
• no hay evidencia de daño vascular
• miositis con cuerpos de inclusión: hallazgo diagnóstico es presencia de vacuolas de bordes
nítidos
• dentro de miocitos, con gránulos basofílicos en periferia
• fibras vacuoladas tienen depósitos amiloides
• infiltrado inflamatorio similar al de polimiositos
Diagnóstico.- características clínicas, electromiografía, elevación de la creatin quinasa, y biopsia de
músculo esquelético

ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONJUNTIVO

Enfermedad identificada por coexistencia de características sugestivas de LES, polimiositis y esclerosis
sistémica
• serológicamente: títulos altos de Ac contra U1 RNP
• ausencia de enfermedad renal
• respuesta extremadamente buena a corticosteroides
• se presenta con artritis, tumefacción de manos, fenómeno de Raynaud, movilidad esofágica
anormal, miositis, leucopenia y anemia, fiebre, linfadenopatía e hipergammaglobulinemia
• es controvertido si representa un subgrupo heterogéneo de otras enfermedades autoinmunes, o
si es una entidad clínica separada; mayoría no cree que sea entidad específica