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TUMORES NEUROENDOCRINOS.
SÍNDROME CARCINOIDE
I. INTRODUCCIÓN
Los tumores neuroendocrinos (TNE) son procesos poco frecuentes, pero es
necesario saber que existen por si se nos presenta algún caso.
Los TNE proceden de células de estirpe neuroendocrina que se organizan de una
forma especial que permite distinguir dos tipos de sistemas neuroendocrinos:
• Sistema neuroendocrino difuso: puede localizarse en cualquier parte del
cuerpo, pero se ve sobre todo en el sistema gastrointestinal y en el pulmón.
• Sistema neuroendocrino confinado: localizado en un órgano concreto, como
por ejemplo el páncreas.
Estas células neuroendocrinas no tienen un origen embrionario común, sino que
durante el periodo embrionario adquieren la capacidad para captar y descarboxilar
precursores de aminas. Estas células forman el antiguamente llamado sistema APUD,
que hoy en día se conoce como sistema neuroendocrino.
Las células neuroendocrinas presentan gránulos secretores que no son específicos
(es decir, que no secretan un tipo de hormona en concreto) sino que son polivalentes
(pueden liberar distintos tipos de hormonas).
Entre 1960 y 1970, Pearse describe la capacidad de estas células para captar y
descarboxilar precursores de aminas, a partir de los cuales forman enzimas y
hormonas.
Actualmente, al sistema APUD se le llama sistema neuroendocrino, pero esto no
implica necesariamente una procedencia neural. El término neuroendocrino hace
referencia a un fenotipo celular característico que procede de la acción de múltiples
genes que codifican caracteres endocrinos y neurales.
Hoy día, gracias a las técnicas inmunohistoquímicas se pueden detectar células
neuroendocrinas por todo el cuerpo, y se ha visto que a partir de las células
neuroendocrinas primarias pueden surgir distintos tipos celulares que dan lugar a sus
correspondientes tumores:
• Células neuroblásticas y paragangliónicas: neuroblastoma periférico,
feocromocitoma, paraganglioma, neuroepitelioma periférico.
• Células T parafoliculares del tiroides: carcinoma medular de tiroides.
• Células principales paratiroideas: adenoma/carcinoma de paratiroides.
• Células de la adenohipófisis: adenoma/carcinoma de hipófisis.
• Células endocrinas del timo: carcinoide, carcinomas de células pequeñas,
carcinoma de célula neuroendocrina grande.
• Células de Merkel en la piel: carcinoma.
• Células endocrinas pancreáticas: adenoma/carcinoma pancreático, carcinoma
de células pequeñas.
• Células endocrinas gastrointestinales: adenomas/carcinoma/tumor carcinoide.
• Células endocrinas broncopulmonares: carcinoides, carcinoma de células
pequeñas y de células neuroendocrinas grandes.
• Células neuroendocrinas en sitios diversos: carcinoide, carcinoma de células
pequeñas, carcinoma de células neuroendocrinas grandes.
Hoy día, con técnicas inmunohistoquímicas podemos saber qué tipo de secreción
tiene el tumor, y por tanto, su origen. También es muy útil para el diagnóstico de los TNE
el microscopio electrónico.
Gracias a estas nuevas técnicas se han podido clasificar los TNE en tres grupos:
• De origen predominantemente neural: produce neurofilamentos. A mayor
grado de diferenciación del tumor, mayor producción de neurofilamentos.
• De origen predominantemente epitelial: produce citoquinas
(citoqueratinas).
• De origen mixto: producen citoquinas y neurofilamentos. Estos TNE son los
más frecuentes. Se localizan principalmente en pulmón, sistema
gastrointestinal, páncreas, tiroides y piel.
Ahora comentó unas imágenes histológicas de las diapositivas:
Citoqueratinas (CK): los TNE liberan muchos tipos distintos, que reconocemos por las técnicas
inmunohistoquímicas en las que se utilizan marcadores específicos. La más importante es la cromogranina
A, que se puede detectar mediante tinciones especiales. En ocasiones, cuando el paciente presenta
hipoglucemias de repetición y sospechamos TNE de páncreas, podemos pedir una determinación
plasmática de la misma, ya que así se consigue un diagnóstico más rápido que con las pruebas de
glucemia. Otros marcadores de tumor pancreático son: sinaptofisina y la enolasa neuronal específica (EEN).
Los TNE de estirpe epitelial dan positivo a anticuerpos Anti-CK. Su secuenciación orienta el
diagnóstico del TNE o el diagnóstico de metástasis del mismo.
Tumor de Merkel: sus citoqueratinas específicas son la CK-20 y la neurofisina.
IV. ENZIMAS LIBERADAS POR TNE (no aprender, sólo saber que existen)
• Enolasa específica neuronal tipo γ-γ: los Acs policlonales anti EEN tienen alta
sensibilidad para el diagnóstico de TNE, pero tienen baja especificidad, al contrario
que los Acs monoclonales. Por tanto, los mejores Acs para hacer el diagnóstico son
los policlonales.
• PGP9.5: está presente en neuronas y en TNE y tiene un comportamiento similar a
EEN. Su especificidad es baja, e incluso puede ser (+) en tumores no
neuroendocrinos.
• PAM (peptidil glicina α-amino monooxigenasa): predomina en TNE productores de
péptidos aminados (tumores bronquiales, gastrointestinales, carcinoma medular de
tiroides o gastronoma) pero también en TNE no productores de estos péptidos.
Vemos en una diapositiva una imagen de feocromocitoma con una tinción especial para
cromogranina, la cual es muy útil para su estudio.
Ahora viene la imagen de un carcinoide de estómago teñido con cromogranina A. Este tipo de tinción
es muy útil para determinar si el tumor tiene una disposición nodular (se podría extirpar quirúrgicamente
para conseguir la curación) o una disposición difusa (en la que la cirugía no es tan efectiva).
Por lo tanto, el estudio del tumor con estas tinciones tiene importancia de cara al tratamiento.
2. Sinaptofisina:
a) Es una glicoproteína abundante en membranas de las vesículas sinápticas
y en las células neuroendocrinas, tanto de estirpe neural como epitelial.
b) En las células neurales tiene un patrón de membrana.
c) En las células epiteliales tiene un patrón citoplasmático.
d) La sinaptofisina no es específica de TNE, ya que se puede expresar en
células de la corteza suprarrenal tanto normales como neoplásicas.
Se proyectan imágenes histológicas marcadas con sinaptofisina (que es captada por las células β)
en islotes pancreáticos y en carcinoide gástrico.
Los marcadores tumorales sirven fundamentalmente para saber ante qué tipo de
TNE estamos, ya que a veces, por la histología pensamos que se trata de una clase
determinada de tumor pero luego, al hacer técnicas inmunohistoquímicas, vemos que en
realidad es de otro tipo. P.ej.: estamos ante un paciente con un tumor en la glándula
suprarrenal, hacemos una biopsia y mandamos la muestra a Anatomía Patológica. Sólo
con la imagen histológica podríamos pensar que se trata de un tumor de la capa
fasciculada de la corteza suprarrenal; sin embargo, con técnicas de inmunohistoquímica
vemos que se trata de un feocromocitoma.
Los marcadores tumorales que vamos a ver nos sirven para diferenciar entre
tumores de la médula suprarrenal, de la corteza suprarrenal y del riñón. Para
establecer esta distinción deberemos pedir marcadores que sean positivos en unos
tumores u otros, según nuestra sospecha diagnóstica. P.ej.:
• La cromogranina A es positiva en el 95% de los tumores de la médula
suprarrenal y negativa en los tumores de la corteza suprarrenal. Por tanto, la
usaremos como marcador si pensamos que estamos frente a un tumor de la
médula suprarrenal.
• La pancitoqueratina o antígeno epitelial de membrana es positivo en casi
el 100% de los tumores renales, mientras que apenas es captado por los
tumores suprarrenales. Por tanto, lo utilizaremos para diferenciarlos.
• La sinaptofisina no es un buen marcador para diferenciar tumores de la
médula y de la corteza suprarrenal, ya que en el primer caso es positivo en
casi un 100% y en el segundo caso puede ser positivo hasta en un 80%.
• Carcinomas no diferenciados.
3. Otros:
• Carcinoide de timo.
• Carcinoide de hígado.
• Carcinoide cutáneo de células de Merkel.
• Carcinoide de oído medio.
• Otros: mama, próstata, teste, cervix…
La clínica no suele aparecer hasta los 12 años del inicio del tumor. Durante
todo este periodo el paciente ha estado asintomático o con algunas molestias
gastrointestinales, y el tumor primario ha ido creciendo y dando metástasis generalizadas.
1. Somatostatina
a) Historia: se empieza a usar en el año 1971, gracias a que unos años antes
Krulich y sus colaboradores, durante sus estudios sobre la GHRH,
encontraron una sustancia capaz de inhibir la liberación de la GH. Esta
sustancia era la somatostatina de 14 aas. Más tarde, en el año 1980,
Pradayrol describe otra somatostatina de 28 aas aislada en el intestino del
cerdo.
b) Por tanto, actualmente se conocen 2 formas activas de la somatostatina: de
14 y 28 aas. Ambas formas de somatostatina proceden de una molécula
mayor de 92 aas, llamada prosomatostatina.
c) La somatostatina está presente en la mayor parte de los tejidos, no sólo
de los mamíferos, sino también de otros vertebrados, plantas y procariotas.
d) Las dos formas de somatostatina serían útiles para inhibir el crecimiento
del tumor carcinoide, pero tienen el problema de que su vida media es
muy corta, por lo que se necesitaría su administración en perfusión
continua (en forma depot) para que tuvieran efecto.
e) Para salvar este problema se sintetizaron los análogos de la
somatostatina, que son principalmente dos: Octeótrido (el más importante)
y Lanreótido. Constituyen sustancias con estructura similar a ella, por lo que
pueden unirse a sus receptores y hacer sus mismas funciones, con la
ventaja de que tienen un periodo de vida media mucho más largo.
f) Hay 5 tipos de receptores para somatostatina, numerados del 1 al 5:
• El octeótrido se une principalmente al receptor 2. También se une,
aunque en menor medida, al 5. Con menos afinidad aún se une al
receptor 3. No se une a los receptores 1 y 4.
• Lanreótido se une a los mismos receptores que el octeótrido.
• Actualmente se dispone de un nuevo análogo capaz de unirse también
a los receptores 1 y 4.
g) Efectos de la somatostatina en el sistema gastroenteropancreático:
• Es el inhibidor por excelencia, ya que lo inhibe casi todo (hormonas y
neurotransmisores).
• Además, posee las siguientes acciones: (esta lista la pasó sin pararse)
− Sobre la motilidad:
o Incrementa el tono del esfínter esofágico inferior.
Dr. Tébar Massó Médica III (Endocrino)/6º 2-11-07 13/17
− Litiasis biliar.
− Diarrea.
− Dolor abdominal.
− Disfunción biliar.
• Son muy caros.
j) A los cinco años de tratamiento aproximadamente puede aparecer
“fenómeno de escape”, debemos entonces cambiar a Interferón.
2. SOM 230: novedad que está en puertas. Es un ciclohexapéptido capaz de
unirse a recptores de somatostatina 1, 2, 3 y 5. Su perfil puede suponer una
mejora en el tratamiento de los TNE.
3. Interferón:
a) Se tolera peor que los análogos de la somatostatina.
b) Se administra mejor solo o con análogos
c) Mecanismos de acción:
• Actividad inmunomoduladora.
• Actividad prodiferenciante.
• Efecto antiangiogénico.
• Efecto citostático.
d) Acción:
• Control de la secreción hormonal.
• Control de los síntomas.
• Control del crecimiento tumoral.
e) El interferón es útil en el tratamiento de TNE de bajo grado:
• Respuesta subjetiva del 50%.
• Respuesta objetiva del 10%.
Dr. Tébar Massó Médica III (Endocrino)/6º 2-11-07 15/17
− 15% objetiva.
− 65% sintomática.
• Efectos secundarios: mielodepresión.
b) In111-DTPA-octeótrido:
• Poca experiencia con este tratamiento.
• Precisa una gammagrafía previa con In111-pentotreoide o con In111-
DOTA-Lanreotide.
• Se hizo un estudio en 40 TNE en estado terminal. 31 de ellos recibieron
20 GBq, de los cuales en 6 se produjo disminución del tumor y en 8 se
produjo estabilización.
5. Tratamientos isotópicos en prueba:
• Y90(r-b) unido a octeótrido o lanreótido.
Dr. Tébar Massó Médica III (Endocrino)/6º 2-11-07 16/17
• Lu177-octeótrido.
Otros tratamientos:
Embolización.
Cirugía Crioterapia.
MIBG-I131.
Octeótrido-In111.
Para mis chicas, porque sin ellas estos seis años no se me hubieran hecho tan amenos.
Estudiar esta carrera ha merecido la pena sólo por haberos conocido. Gracias por haber
permanecido a mi lado, tanto en los momentos buenos como en los que no lo fueron tanto.
Espero que no perdamos el contacto en un futuro, porque me gustaría seguir disfrutando
de vuestra amistad siempre. Ayyy… que esto tiene sabor a final… ¡Os quiero nenas!