DIAGNSTICO LABORATORIAL DA INFECO PELO HIV

Importante: Pginas retiradas do documento: Recomendaes para terapia anti-retroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV 2007/2008 Documento preliminar
Ministrio da Sade- Secretaria de Vigilncia em Sade - Programa Nacional de DST e Aids O documento completo pode ser conferido no site www.aids.gov.br ou www.saude.rio.rj.gov.br/aids//media/dstaids_consenso_adulto_2008.pdf.

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3 DIAGNSTICO LABORATORIAL DA INFECO PELO HIV

O diagnstico da infeco pelo HIV no Brasil em indivduos com idade acima de dois anos baseado na deteco de anticorpos, de acordo com a Portaria N 59/GM/MS, de 29 de janeiro de 2003 (disponvel na pgina www.aids.gov.br). Alternativamente, para a identificao da infeco pelo HIV em crianas nascidas de mes soropositivas, utilizam-se testes para quantificao da carga viral do HIV-1, em funo da transferncia passiva de anticorpos da me para o beb, que pode ocasionar resultados falso-positivos nos testes para deteco de anticorpos. Os testes para detectar anticorpos anti-HIV podem ser classificados como: ? ? Ensaios de triagem: desenvolvidos para detectar todos os indivduos infectados, ou Ensaios confirmatrios: desenvolvidos para identificar os indivduos que no esto infectados, mas tm resultados reativos nos ensaios de triagem(1). Os testes de triagem possuem um alto grau de sensibilidade1, enquanto os testes confirmatrios possuem um alto grau de especificidade2. Testes com alta sensibilidade produzem poucos resultados falso-negativos, enquanto os testes com alta especificidade produzem poucos resultados falso-positivos (1).

No Brasil, para a realizao do diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV, somente podem ser utilizados testes registrados na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), do Ministrio da Sade. Um dos critrios para registro desses testes que eles possuam 100% de sensibilidade e pelo menos 99,5% de especificidade em avaliao laboratorial realizada pelo
1

Sensibilidade capacidade de um teste em identificar os indivduos verdadeiramente positivos ou a sua capacidade em detectar antgenos ou anticorpos na amostra, mesmo quando presentes em pequenas quantidades.
2

Especificidade - capacidade de um teste em identificar os indivduos verdadeiramente negativos ou a sua capacidade de caracterizar amostras no-Reagentes, nas quais antgenos ou anticorpos no esto presentes.

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Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade, da Fundao Oswaldo Cruz. Cabe enfatizar que erros tcnicos podem ocorrer e existem fatores biolgicos que podem limitar a acurcia dos testes. Para garantir a qualidade do resultado dos testes, necessria a implementao de programa de garantia de qualidade, controle de qualidade e avaliao de qualidade (1).

Janela imunolgica
Anticorpos especficos contra o HIV comeam a ser produzidos aps o contgio. No entanto, o tempo exato para seu aparecimento depende de vrios fatores, relacionados ao hospedeiro e ao agente viral, dentre outros. Esses anticorpos podem estar presentes em nveis baixos durante a infeco recente, mas no no limite de deteco de alguns ensaios. Ensaios mais recentes, incluindo os ensaios de terceira gerao do tipo sandwich, podem detectar anticorpos em 3-4 semanas aps a infeco
(1)

. De acordo com Fiebig et al(2) o

perodo de janela imunolgica para deteco de anticorpos em um ensaio imunoenzimtico que detecte anticorpos da classe IgM de 22 dias, para a deteco de antgeno p24 de aproximadamente 17 dias e deteco de RNA HIV de 12 dias aps o perodo de eclipse. Esse perodo caracterizado por marcadores virais indetectveis em amostras de sangue, podendo durar at sete dias aps a exposio viral. O perodo total para a deteco de anticorpos (janela imunolgica) a soma do perodo de eclipse (sete dias) e o perodo de deteco de anticorpos anti-HIV da classe IgM (22 dias), ou seja, em mdia, 29 dias, j que em torno de 90% das infeces so detectadas nesse perodo. Os anticorpos anti-HIV so detectados mais precocemente nos testes Elisa (EIA) do que nos testes Western Blot (WB), em funo dos EIA serem mais sensveis que os WB. Esta a razo pela qual a Portaria N 59/ GM/MS determina que em uma amostra com resultado reagente no EIA e negativo ou indeterminado no WB, deve-se investigar a soroconverso no indivduo, coletando-se uma nova amostra 30 dias aps a coleta da primeira amostra e realizando todos os testes preconizados na referida portaria.

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Os ensaios de 4. Gerao que detectam o antgeno p24 e anticorpos anti-HIV podem reduzir em poucos dias o perodo de janela imunolgica. No entanto, importante observar que em caso de reatividade nesses testes, seja investigado se a mesma inerente presena de anticorpos, realizando-se os testes confirmatrios, uma vez que o diagnstico da infeco pelo HIV baseiase na soroconverso completa. O Ministrio da Sade recomenda que o teste anti-HIV seja realizado 60 dias aps uma possvel infeco.

Fatores biolgicos que causam resultados falso-positivos na pesquisa de anticorpos anti-HIV

Inmeros fatores biolgicos podem apresentar resultados falso-positivos para os testes que pesquisam anti-HIV, incluindo os testes Elisa e western blot, dentre outros. ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Artrite reumatide; Doenas auto-imunes, como lupus eritematoso sistmico, doenas do tecido conectivo e esclerodermia; Colangites esclerosante primria; Terapia com interferon em pacientes hemodialisados; Sndrome de Stevens-Johnson; Anticorpo anti-microssomal; Anticorpos HLA (classe I e II); Infeco viral aguda; Aquisio passiva de anticorpos anti-HIV (de me para filho); Neoplasias malignas; Outras retroviroses; Mltiplas transfuses de sangue; Anticorpos anti-msculo liso.

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Diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV

Para a realizao do diagnstico da infeco pelo HIV em laboratrios no Brasil, um conjunto de procedimentos seqenciados (algoritmo ou fluxograma de testes) regulamentado por meio da Portaria N 59/GM/MS, de 28 de janeiro de 2003 (Anexo 1).

Diagnstico da infeco pelo HIV utilizando-se os testes rpidos

O desempenho dos testes rpidos para deteco de anticorpos anti-HIV tem sido aprimorado, nos ltimos anos, aumentando sua sensibilidade e especificidade, partir de ensaios baseados em novas tecnologias(3). Como conseqncia disso, alguns testes rpidos tm desempenho comparvel aos Elisa. Os testes rpidos so de fcil execuo, no requerem equipamentos ou mo-de-obra especializada e podem ser executados em poucas etapas em um tempo inferior a 20 minutos. Em regies de baixa prevalncia da infeco pelo HIV (< 1% da populao geral), o valor preditivo positivo de um nico teste pode no ser suficientemente alto. Em geral, o aumento da prevalncia da infeco na populao, incrementa a probabilidade que o indivduo com resultado positivo esteja realmente infectado (4). Uma vez que o valor preditivo 3 do teste de triagem depende da prevalncia da infeco do HIV na populao, bem como da sensibilidade e especificidade do teste, um nico teste rpido no permite o diagnstico rpido do HIV no Brasil. Para definir sua utilidade no diagnstico da infeco do HIV no Brasil, o Ministrio da Sade, em cooperao com o Centers for Disease Control (CDC), promoveu uma avaliao do desempenho dos testes registrados no pas, com o objetivo de elaborar um algoritmo para o diagnstico da infeco pelo HIV utilizando-se somente testes rpidos.
3

Valor preditivo negativo a proporo de indivduos com resultado negativo que no esto infectados. Valor preditivo positivo a proporo de indivduos com resultado positivo que esto infectados. 20

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Os testes rpidos selecionados para o estudo tiveram o seu desempenho (sensibilidade e especificidade) comparados aos Elisa e western blot testes que compem o algoritmo padro para o diagnstico da infeco pelo HIV no Brasil. Os resultados da avaliao permitiram selecionar trs diferentes testes rpidos, para composio do algoritmo nacional, com sensibilidade de 100% (utilizados na primeira etapa do algoritmo) e um terceiro teste a ser utilizado como tiebraker somente quando os dois testes iniciais apresentarem resultados discordantes (Anexo 2 - Portaria N. 34, de 28 de julho de 2005). Os resultados do estudo demonstram que a utilizao do algoritmo de testes rpidos dispensa a necessidade do teste confirmatrio. A vantagem da adoo de um algoritmo com teste rpido sua simplicidade e rapidez quando comparado ao algoritmo que utiliza Elisa e western blot para confirmao (5). A realizao do diagnstico da infeco pelo HIV por meio dos testes rpidos regulamentada pela Portaria N 34/SVS/MS, de 28 de julho de 2005.

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ANEXO 1 PORTARIA N 59, DE 28 DE JANEIRO DE 2003 Procedimentos seqenciados, para deteco de anticorpos anti-HIV em indivduos com idade acima de dois anos. (*)

Com o objetivo de realizar a deteco de anticorpos anti-HIV para o diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV, exigido o cumprimento rigoroso dos procedimentos seqenciados, agrupados em trs etapas: Etapa I - Triagem Sorolgica Etapa II - Confirmao Sorolgica por meio da realizao de um segundo imunoensaio em paralelo ao teste de Imunofluorescncia Indireta para o HIV-1 (IFI/HIV-1) ou ao teste de Imunoblot para HIV. Etapa III - Confirmao Sorolgica por meio da realizao do teste de Western blot para HIV-1 (WB/HIV-1). Todos os conjuntos de diagnstico utilizados devero estar obrigatoriamente registrados no Ministrio da Sade.

Etapa I - Triagem Sorolgica Todos os laboratrios que realizam testes para deteco de anticorpos anti-HIV para o diagnstico laboratorial devero adotar, obrigatoriamente, a realizao de um imunoensaio, nesta primeira etapa de testes de qualquer amostra de soro ou plasma. O imunoensaio utilizado no poder ser de avaliao rpida (teste rpido) e dever ser capaz de detectar anticorpos anti-HIV-1 e anti-HIV2. A) as amostras no-reagentes, tero seu resultado definido como "Amostra Negativa para HIV "; B) as amostras reagentes ou inconclusivas devem ser submetidas:

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B.1) ao segundo imunoensaio em paralelo ao teste de Imunofluorescncia Indireta para HIV-1 ou ao teste de Imunoblot para HIV. O segundo imunoensaio dever ter princpio metodolgico e/ou antgenos distintos do primeiro imunoensaio utilizado. B.2) diretamente ao teste de Western blot . As etapas subseqentes, II e III, destinam-se confirmao do diagnstico sorolgico.

Etapa II - Confirmao Sorolgica por meio de um segundo imunoensaio em paralelo ao teste de Imunofluorescncia Indireta (IFI) para o HIV-1 ou ao teste de Imunoblot para HIV. O Ministrio da Sade colocar a disposio dos laboratrios pblicos o ensaio confirmatrio de Imunofluorescncia Indireta. Os laboratrios que no dispuserem deste teste devero realizar o teste de Imunoblot ou o teste de Western blot . Para interpretao do teste de Imunoblot devero ser observados os critrios adotados pelo fabricante do conjunto de diagnstico. A) As amostras no-reagentes no segundo imunoensaio e negativas nos testes de Imunofluorescncia Indireta ou de Imunoblot tero seu resultado definido como "Amostra Negativa para HIV-1 ", ou "Amostra Negativa para HIV ", respectivamente, de acordo com o ensaio realizado. B) As amostras reagentes no segundo imunoensaio e positivas nos testes de Imunofluorescncia Indireta ou de Imunoblot tero seu resultado definido como "Amostra Positiva para HIV-1 " ou "Amostra Positiva para HIV ",

respectivamente, de acordo com o ensaio realizado. obrigatria a coleta de uma segunda amostra para repetir a Etapa I visando a confirmar a positividade da primeira amostra. C) As amostras no-reagentes ou inconclusivas no segundo imunoensaio e positivas ou indeterminadas nos testes de Imunofluorescncia Indireta ou de Imunoblot devero ser submetidas ao teste Western blot (etapa III).

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D) As amostras reagentes ou inconclusivas no segundo imunoensaio e negativas ou indeterminadas nos testes de Imunofluorescncia Indireta ou de Imunoblot, devero ser submetidas ao teste Western blot (etapa III).

Etapa III - Confirmao Sorolgica pelo Teste Western blot (WB) Para interpretao do teste Western blot, devero ser observados os seguintes critrios: Amostra no-reagente: ausncia de bandas Amostra reagente: presena de, no mnimo, 2 (duas) bandas dentre as: gp 160/120; gp 41; p24. Amostra indeterminada: qualquer outro padro de bandas diferente dos descritos anteriormente. A) As amostras negativas tero seu resultado definido como "Amostra Negativa para HIV-1 " e podero ser submetidas investigao de soroconverso ou pesquisa de anticorpos anti-HIV-2. B) Amostras positivas no teste Western blot tero seu resultado definido como "Amostra Positiva para HIV-1 ". obrigatria a coleta de uma segunda amostra para repetir a Etapa I visando a confirmar a positividade da primeira amostra. C) As amostras indeterminadas tero seu resultado definido como "Amostra Indeterminada para HIV-1 " e podero ser submetidas investigao de soroconverso ou pesquisa de anticorpos anti-HIV-2.

RECOMENDAES: Investigao de soroconverso: Para investigao de anticorpos, recomenda-se proceder a coleta de uma segunda amostra 30 dias aps a emisso do resultado da primeira amostra e repetir o conjunto de procedimentos seqenciados descritos nesta Portaria. Pode-se tambm utilizar outros testes baseados na deteco de antgenos ou de cido nuclico. O resultado definitivo da infeco deve ser baseado na soroconverso completa.

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Investigao de HIV-2 Aps a realizao de todas as etapas obrigatrias e tambm recomendadas para a deteco de anticorpos anti-HIV-1, em amostras com resultado indeterminado, recomenda-se realizar a investigao de HIV-2 quando os dados epidemiolgicos forem sugestivos de infeco por este vrus ou se os dados clnicos forem compatveis com a infeco HIV/aids.

OBSERVAES: 1) As amostras com resultado definido como positivo devero ter o resultado da primeira amostra liberado com a ressalva, por escrito, de que se trata de um resultado parcial e que somente ser considerado como definitivo aps a anlise da segunda amostra. 2) Para amostras com resultado definido como positivo ser obrigatrio proceder a coleta de uma segunda amostra e repetir da etapa de triagem sorolgica descrita acima, para confirmar a positividade da primeira amostra, preferencialmente em um intervalo de at 30 dias aps a emisso do resultado referente primeira amostra. Caso o resultado do teste dessa segunda amostra seja no-reagente ou inconclusivo, devero ser cumpridas todas as etapas do conjunto de procedimentos seqenciados. Em caso de resultados conclusivos discordantes na primeira e segunda amostra, dever ser coletada uma terceira amostra e realizados todos os testes para a concluso do diagnstico. 3) Sempre que os resultados da segunda amostra forem diferentes dos obtidos com a primeira amostra, ser preciso considerar a possibilidade de ter havido troca de amostras ou algum erro inerente aos procedimentos de realizao dos testes. 4) O laboratrio que emitiu o primeiro laudo dever realizar a anlise da segunda amostra para a confirmao da positividade da primeira amostra. No caso de recusa por parte da pessoa a que se refere o primeiro laudo em permitir a coleta da segunda amostra, dever ela firmar Termo de Responsabilidade indicando os motivos da recusa.

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5) A deteco de anticorpos anti-HIV em crianas com idade inferior a dois anos no caracteriza infeco devido transferncia dos anticorpos maternos anti-HIV atravs da placenta, sendo necessria a realizao de outros testes complementares para a confirmao do diagnstico. 6) Devero constar dos laudos laboratoriais do diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV: as metodologias e os antgenos virais utilizados em cada imunoensaio, e a seguinte informao: "O Diagnstico Sorolgico da infeco pelo HIV somente poder ser confirmado aps a anlise de no mnimo 02 (duas) amostras de sangue coletadas em momentos diferentes.

(*) Essa portaria ser republicada em virtude da alterao quanto idade para aplicao do diagnstico usando anticorpos anti-HIV, que passa a considerar a idade acima de 18 meses ao invs de 2 anos

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ANEXO 2

PORTARIA N 34/SVS/MS, DE 28 DE JULHO DE 2005

Regulamenta o uso de testes rpidos para diagnstico da infeco pelo HIV em situaes especiais.

O SECRETRIO DE VIGILNCIA EM SUDE, no uso das atribuies que lhe confere o Art.36 do Decreto n. 4.726, de 9 de junho de 2003, e considerando

Que o conhecimento do status sorolgico da infeco pelo HIV e a precocidade do diagnstico torna possvel adoo de medidas que possibilitam a interrupo da cadeia de transmisso, alm de permitir uma ateno adequada para os indivduos infectados;

Que, em alguns locais do pas, h a ausncia de uma rede de laboratrios que permita um atendimento eficiente e integral da demanda de testes anti-HIV existente;

Que o Ministrio da Sade promoveu uma avaliao do uso dos testes rpidos, que validou o seu uso para o diagnstico da infeco do HIV; e

A necessidade de buscar alternativas para a ampliao do acesso ao diagnstico da infeco pelo HIV, em atendimento aos princpios da eqidade e da integralidade da assistncia, bem como da universalidade de acesso aos servios de sade do Sistema nico de Sade, resolve:

Art. 1 Regulamentar a realizao de testes rpidos para diagnstico de infeco pelo HIV em servios de sade e maternidades, como estratgia de ampliao do acesso ao diagnstico da infeco pelo HIV.

Art. 2 O diagnstico da infeco pelo HIV poder ser realizado em servios de sade localizados em reas de difcil acesso e maternidades, em parturientes que no tenham sido testadas para o anti-HIV no pr-natal.
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Pargrafo nico. Nos demais casos em que haja necessidade da implantao dessa estratgia, de acordo com a definio da Secretaria de Vigilncia em Sade - SVS/MS, utilizar-se- os testes rpidos para deteco de anticorpos anti-HIV.

Art. 3 O procedimento de realizao dos testes rpidos somente poder ser feito de acordo com normatizao definida pela SVS/MS, a partir do resultado do estudo de avaliao dos referidos testes, conforme disposto no Anexo desta portaria.

Pargrafo nico. Os procedimentos seqenciados de que trata o Anexo desta Portaria, somente podero ser aplicados em servios de sade e de acordo com cronograma de implantao estabelecido pela SVS/MS.

Art. 4 Os testes rpidos para o diagnstico da infeco pelo HIV sero realizado exclusivamente por profissionais de sade capacitados, segundo programa de treinamento a ser definido pela SVS/MS.

Art. 5 O diagnstico da infeco pelo HIV utilizando-se testes rpidos somente poder ser utilizado em indivduos com idade acima de 18 (dezoito) meses.

Art. 6 Todos os laboratrios pblicos, privados e conveniados que realizam testes para deteco de anticorpos anti-HIV devero seguir, obrigatoriamente, o disposto na Portaria n. 59/GM, de 28 de janeiro de 2003.

Art. 7 As instituies privadas podero realizar os testes rpidos com recursos prprios, desde que: I. Adquiram os testes definidos pela SVS/MS; II. Desenvolvam programa de treinamento para a realizao dos testes rpidos, que dever ser submetido para apreciao e aprovao da SVS/MS; e III. Atendam ao disposto no Anexo desta Portaria.

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Art. 8 O Ministrio da Sade, por meio da SVS, responsabilizar-se- pela aquisio e distribuio dos testes rpidos aos servios de sade e maternidades pblicas, onde achar pertinente a aplicao destes.

1 Os testes rpidos devero ser submetidos a uma anlise de controle no Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade- INCQS/FIOCRUZ, antes da concluso do processo licitatrio para a sua aquisio.

2 A aquisio ser efetivada aps atender: a) aprovao do INCQS/FIOCRUZ; e b) registro no Ministrio da Sade.

9 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. JARBAS BARBOSA DA SILVA JNIOR

ANEXO

PROCEDIMENTOS

SEQENCIADOS

PARA

REALIZAO

DO

DIAGNSTICO DA INFECO PELO HIV UTILIZANDO-SE TESTES RPIDOS EM INDIVDUOS COM IDADE ACIMA DE 18 (DEZOITO) MESES

Com o objetivo de realizar o diagnstico da infeco pelo HIV, utilizando-se os testes rpidos, exigido o cumprimento rigoroso dos procedimentos seqenciados de acordo com o seguinte algoritmo:

Todos os conjuntos de diagnstico utilizados devero estar obrigatoriamente registrados no Ministrio da Sade e devero ter sido submetidos a uma anlise de controle.

Os servios de sade que realizam testes rpidos para o diagnstico da infeco pelo HIV devero adotar, obrigatoriamente, a realizao de dois testes - T1 e T2 - em paralelo, nesta primeira etapa de testes de qualquer amostra de sangue total, soro ou plasma. Os dois primeiros imunoensaios devero
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apresentar valores de sensibilidade de 100% na anlise de controle a ser realizada no INCQS/FIOCRUZ. a) As amostras negativas nos dois testes rpidos tero seu resultado definido como Amostra negativa para HIV; b) As amostras que apresentarem resultados positivos nos dois testes rpidos tero seu resultado definido como Amostra positiva para HIV;

Em caso de resultados discordantes nos dois primeiros ensaios, a amostra dever ser submetida a um terceiro teste rpido - T3, que dever apresentar valor igual ou superior a 99,5% de especificidade na anlise de controle a ser realizada no INCQS. a) Quando o terceiro teste apresentar resultado positivo, a amostra ser considerada positiva para HIV; b) Quando o terceiro teste apresentar resultado negativo, a amostra ser considerada negativa para o HIV. Nesse caso, recomenda-se proceder coleta de uma segunda amostra, 30 dias aps a emisso do resultado da primeira amostra e repetir todo o conjunto de procedimentos seqenciados.

OBSERVAES: 1) A deteco de anticorpos anti-HIV em crianas com idade inferior a 18 meses no caracteriza infeco, devido transferncia dos anticorpos maternos anti-HIV atravs da placenta, sendo necessria a realizao de outros testes complementares para a confirmao do diagnstico. 2) Devero constar dos laudos do diagnstico da infeco pelo HIV o nome do ensaio e as metodologias de cada conjunto de diagnstico. 3) Todos os conjuntos de diagnstico devero ser capazes de detectar anticorpos anti-HIV-1 e anti-HIV-2

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ALGORITMO DE TESTES RPIDOS PARA DETECO DE ANTICORPOS ANTI-HIV EM INDIVDUOS COM IDADE ACIMA DE 18 MESES

TESTE 1 + TESTE 2

NEGATIVO/NEGATIVO

NEGATIVO/POSITIVO

POSITIVO/NEGATIVO

POSITIVO/POSITIVO

AMOSTRA NEGATIVA PARA O HIV

TESTE 3

AMOSTRA POSITIVA PARA O HIV

NEGATIVO

POSITIVO

AMOSTRA NEGATIVA PARA O HIV

AMOSTRA POSITIIVA PARA O HIV

COLETAR NOVA AMOSTRA APS 30 (TRINTA) DIAS E REPETIR TODO O ALGORITMO

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Referncia bibliogrfica Constantine N. HIV Antibody Assays. HIV InSite Knowledge Base Chapter Bibliografia 1. Constantine N. HIV Antibody Assays. HIV InSite Knowledge Base Chapter 2. Fiebig EW, Wright DJ, Rawal BD, Garret PE, Schumacher RT, Peddada L, Heldebrant C, Smith R, Conrad A, Kleinman SH, Busch MP. Dinamics of HIV viremia and antibody seroconversion in plasma donors implications for diagnosis and staging of primary HIV infection. AIDS 2003, 17;1871-1879 3. Branson, BM. Rapid tests for HIV Antibody. AIDS Rev 2000; 2: 76-83. 4. World Health Organization. Rapid HIV tests: guidelines for use in HIV testing and couselling services in resource-constrained settings. Geneva, 2004. 5. Ferreira Jr OC, Ferreira C, Riedel M, Widolin MRV, Barbosa-Jnior A for the HIV Rapid Test Study Group. Evaluation of rapid tests for anti-HIV detection in Brazil. AIDS 2005, 19 (suppl 4):S70-S75. 6. Diagnstico sorolgico do HIV Testes de triagem Braslia: Ministrio da Sade, Programa Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e AIDS. 1997. (Srie TELELAB) 7. ________Portaria N. 59, 28 de janeiro de 2003. Dirio Oficial da Unio. Braslia, 30 de janeiro de 2003 8. ________Portaria n. 34, de 28 de julho de julho de 2005. Dirio Oficial da Unio. Braslia, 29 de julho de 2005. Seo 1, p-77-78.

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