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Semiologa de aparato respiratorio

Factores de riesgo en enfermedades respiratorias Se investigan los siguientes factores de riesgo: Tabaquismo, incluyendo el nmero de aos que ha fumado, la cantidad de cigarrillos por da y, en caso de que haya dejado de fumar, el intervalo que ha pasado desde entonces; el riesgo de padecer cncer de pulmn disminuye progresivamente en la dcada siguiente de haber cesado en el hbito. La enfermedad pulmonar obstructiva crnica y las neoplasias son las dos complicaciones respiratorias ms importantes del tabaquismo, aunque otras enfermedades respiratorias pueden asociarse con el fumar, entre ellas el neumotrax espontneo, bronquiolitis, el granuloma esonfilo del pulmn y el sndrome de Goodpasture. El tabaquismo pasivo es factor de riesgo para enfermedades respiratorias, en particular el cncer pulmonar, puede ocurrir o haber ocurrido en el hogar, sitios de trabajo o recreativos. Se interroga sobre exposiciones a sustancias inhaladas que puedan por si mismas ser txicas o desencadenar alteraciones inmunolgicas, se incluyen polvos inorganicos como adbesto y slice que son causantes de neumoconiosis; tambin se interroga sobre antgenos orgnicos que producen neumonitis por hipersensibilidad, como antgenos protecos vegetales y/o animales; en el mismo capitulo se incluye las ocupaciones que el paciente haya tenido.

208 El asma es ms comn en la mujer que en el hombre, con frecuencia se presenta o exacerba al exponerse a antgenos ambientales que pudieran estar presentes en el hogar o en el sitio de trabajo. La exposicin a agentes infecciosos patgenos pueden producir enfermedades respiratorias como tuberculosis, histoplasmosis, cocidiodiomicosis y blastomicosis. Algunos padecimientos actuales o pasados predisponen a enfermedades respiratorias, por ejemplo las entidades sistmicas reumticas se asocian con padecimientos pleurales y del parnquima pulmonar, algunos carcinomas dan metstasis pulmonares, las entidades que cursan con inmunosupresin, como diabetes mellitus y SIDA, favorecen las infecciones pulmonares, en particular la tuberculosis. Algunos medicamentos antineoplsicos son inmunosupresores, por lo que al estar en presencia de enfermedades infecciosas pulmonares debe investigarse este antecedente. Los medicamentos bloqueadores beta adrenergicos producen broncoespasmo y obstruccin respiratoria, y los inhibidores de la enzima de la angiotensina (ECA) ocasionan tos. Se interroga sobre el antecedente familiar de ciertas enfermedades hereditarias, es el caso de la fibrosis qustica, la hipertensin pulmonar primaria, la fibrosis pulmonar y sobre todo el asma, entre otras.

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Disnea

Generalidades La disnea es la dificultad para respirar, puede ser subjetiva cuando el paciente la manifiesta y objetiva cuando es evidenciable a la observacin. La respiracin es una funcin autnoma regulada por mecanismos diversos, qumicos y del sistema nervioso central; el proceso no es conciente, a menos que el individuo voluntariamente lo quiera hacer, como tampoco lo son las variables de la respiracin en frecuencia y amplitud; sin embargo cualquiera alteracin de la normalidad respiratoria es bien pronto percibida por el individuo, puede tratarse de disnea o cambios en la frecuencia respiratoria o en la amplitud respiratoria. Es normal que la respiracin se modifique al realizar un esfuerzo fsico o en estados de ansiedad; esfuerzos fsicos intensos pueden producir alguna sensacin desagradable de la respiracin o de plano disnea que pudieran ser transitorias o permanentes, puede tratarse de una reaccin normal o bien estar relacionadas con alguna patologa pulmonar, cardiovascular, hematolgica, entre otras. Grados de disnea Los grados de disnea se refieren a la cantidad de ejercicio necesario para producir la molesta y tambin con el tiempo de reposo requerido para reestablecer la normalidad. La cantidad de ejercicio que un individuo requiere para presentar disnea depende importantemente de la condicin fsica del paciente, algunos individuos entrenados tiene una gran reserva cardiorespiratoria que les permite

210 funcionar adecuadamente con niveles de oxigenacin ms bajos de lo normal; por lo que en ste apartado es importante definir la condicin fsica del enfermo detallando el trabajo que el paciente desarrolla o ha desarrollado y si prctica algun ejercicio fsico en particular los aerbicos. Algunas veces la disnea no se relaciona directamente con el esfuerzo fsico, es el caso de un episodio agudo de disnea parxistica en la embolia pulmonar, en el neumotrax espontneo, en la insuficiencia cardiaca aguda o en una crisis de ansiedad. Los episodios agudos de disnea paroxstica nocturna que caracterizan a la insuficiencia ventricular izquierda, aparecen de ordinario durante el reposo o en la noche. La ortopnea aparece cuando el individuo est acostado y la molesta lo obliga a adoptar una postura ms vertical, ya sea sentarse o pararse. La disnea en el asma bronquial se presenta sin relacin con el esfuerzo fsico, acontece en episodios sbitos, y de ordinario recurrentes, de broncoespasmo. Ante un enfermo con disnea debe considerarse la percepcin individual ya que algunos pacientes con enfermedades disneicas graves pueden manifestar solo sntomas moderados, mientras otros, con enfermedades menos graves, se quejan de disnea intensa. Un paciente con disnea pudiera tener enfermedades concurrentes, pulmonares o cardiovasculares que limitan su ejercicio fsico y precisamente por ello la disnea no aparece, como acontece en un individuo con enfermedad

211 perifrica vascular o con osteoartritis de las extremidades inferiores. Definiciones Como ya se expuso la disnea es la dificultad para respirar. La hiperpnea o taquipnea es la respiracin rpida, en contraparte la bradipnea es la respiracin lenta. En un adulto en reposo la respiracin normal tiene una frecuencia de 14 a 18 ciclos por minuto; en el recin nacido la frecuencia respiratoria es de alrededor de 44 por minuto. La ortopnea es la disnea que se desencadena en posicin de decbito y se alivia cuando el paciente adopta una posicin erecta; la ortopnea, a diferencia de la disnea paroxstica, suele ser la evolucin natural de una disnea de esfuerzo, que evolucion sucesivamente de grandes a medianos y pequeos esfuerzos, para fnalizar en disnea de reposo y ortopena. La disnea paroxstica se presenta en forma sbita, durante el da o la noche, casi siempre cuando el enfermo esta acostado y se alivia al asumir la posicin de sentado o de pe. La disnea de esfuerzo por definicin se asocia al ejercicio fsico, y de acuerdo a ello se divide en disnea de grandes, medianos o pequeos esfuerzos. La disnea de reposo es continua y ocurre incluso cuando el paciente est descansando o acostado, de ordinario se trata de un paciente que primero presento disnea de esfuerzo y que al final evolucion a disnea de reposo.

212 La platipnea aparece cuando el paciente est de pie o sentado y desaparece en posicin de acostado, no es frecuente en la prctica clnica. La disnea suspirosa se asocia con alteraciones del estado de nimo como la ansiedad; se manifiesta con disnea inspiratoria, suspirosa; el enfermo relata la sensacin de falta de aire sin relacin con el esfuerzo. No hay evidencia de patologa pulmonar o cardiovascular y suele acompaarse de otras manifestaciones psicosomticas. La disnea de etiopatogenia pulmonar es secundaria a padecimientos restrictivos u obstructivos del arbol traqueobronquial, se caracterizan por aumento de la resistencia pulmonar a la expansin, puede tratarse de enfermedades pulmonares crnicas como el EPOC, padecimientos infecciosos como neumona, edema pulmonar, entre otros. Otras veces se trata de alteraciones de la pred torcica como xifoescoliosis. Estos padecimientos cursan con hipoxia y aumento en las demandas de oxgeno, el bioxido de carbono incrementado en la sangre circulante estimula el sistema nervioso central produciendo alteraciones de la respiracin.

Tos
Generalidades La tos se define como una espiracin forzada y explosiva como mecanismo protector del rbol traqueobronquial. Cuando la tos es excesiva o molesta es causa frecuente de consulta mdica.

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Mecanismo de la tos
La tos puede ser voluntaria o refleja; el mecanismo reflejo se realiza a travs de vas aferentes y eferentes del sistema nervioso, las aferentes incluyen los receptores distribuidos en los pares craneales trigmino, glosofarngeo, y neumogstrico; las vas eferentes se constituyen por el nervio larngeo recurrente y los nervios espinales. El mecanismo de la tos inicia con una inspiracin profunda, seguida del cierre gltico, relajacin del diafragma y contraccin de los msculos torcicos en contra de una glotis cerrada, lo que produce aumento importante de la presin intratorcica que a su vez ocasiona estrechamiento de la trquea. Una vez que la glotis se abre se establece una diferencia de presiones entre las vas areas bronquiales y la atmsfera, que estrechan ms la trquea y produce en su interior un flujo rpido e intenso de aire. La expulsin violenta de aire a presin elimina las potenciales secreciones bronquiales y cuerpos extraos. Etiologa Una variedad de factores pueden producir tos, como factores irritantes que pueden ser exgenos o endgenos, son exgenos el humo, polvo o cuerpos extraos, son factores endgenos la secreciones respiratorias o el contenido gstrico que invade las vas respiratorias (frecuente en el reflujo gastroesofgico). Tanto los estmulos exgenos como los endgenos irritan directamente los receptores de las vas areas, parti-

214 cularmente en frige, laringe o en el arbol respiratorio mas inferior. La tos puede ser secundaria a padecimientos de las vas respiratorias superiores o gastroesofgicas, son ejemplos del primer caso la rinitis y la sinusitis que produce goteo posnasal; el reflujo gastroesofgico es ejemplo particular de padecimiento gastrointestinal. La irritacin crnica del arbol respiratorio puede producir inflamacin secundaria de las vas respiratorias que a su vez ocasioa tos aun cuando la irritacin primaria haya desaparecido. La tos puede ser producida por cualquier padecimiento que cause inflamacin, estrechez o constriccin de las vas respiratorias; otras veces son infiltraciones del parnquima pulmonar o bronquial o bien su compresin extrinsica por patologas intratracicas. Los padecimientos infecciosos respiratorios de ordinario son bacterianos o virales; la bronquitis viral es un proceso inflamatorio de ordinario agudo aunque puede persistir por mucho tiempo an despes de la resolucin del episodio agudo, en estos casos las manifestaciones pulmonares, en particular la tos, persiste por largo tiempo. La infeccin por H pertussis tambin produce tos persistente en adulto. El asma bronquial es causa comn de episodios agudos episdicos de tos y disnea, el padecimiento es fcil identificable por su historia recurrente caracterstica.

215 El cncer pulmonar, primario o metastsico, produce manifestaciones respiratorias como tos, dolor torcico y en ocasiones hemoptisis. Otros padecimientos menos frecuente que producen tos son sarcoidiosis, tuberculosis pulmonar, tumoraciones torcicas que comprimen las vas respiratorias, aneurismas, absceso pulmonar,y enfermedades pulmonares intersticiales. La insuficiencia cardiaca izquierda, crnica o aguda, es causa frecuente de tos por edema pulmonar y peribronquial. Los medicamentos inhibidores de la enzima de la angiotensina (ECA) producen tos en el 5 a 20% de los usuarios, la molesta puede darse en la primera semana del inicio del tratamiento o tardar hasta 6 meses en aparecer, no se conoce el mecanismo exacto que produce la tos aunque pudiera estar relacionada con la acumulacin de inhibidores de la enzima de la angiotensina (ECA) o sustancia P, ambas degradadas por el medicamento. La tos puede ser aguda o crnica, es aguda cuando dura menos de 3 semanas, siendo sus causas ms frecuentes las infecciones respiratorias superiores, neumona, embolia pulmonar e insuficiencia cardiaca congestiva. Convencionalmente la tos es crnica cuando dura ms de 3 semanas, es frecuente en fumadores, en enfermedad pulmonar obstructiva crnica y en el cncer de pulmn. El goteo posnasal, el asma bronquial y el reflujo gastroesofgico son la causa ms comn de tos crnica en no fumadores; en estos casos la radiografa de trax es normal.

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Interrogatorio del paciente con tos

El interrogatorio detallado con frecuencia provee de informacin importante para clarificar la etiologa de la tos. Se precisa lo siguiente: Definir si la tos es aguda o crnica Si al inicio de la tos haba sntomas asociados que sugeran infeccin respiratoria Si existe relacin o no con las estaciones del ao o con ciertas temporadas, y en estos casos si se asocia la tos con disnea y con estertores silbantes, (asma bronquial) Si se asocia la tos con sntomas que sugieran goteo postnasal, como rinorrea, carraspeo frecuente, comezn o ardor farngea; es importante investigar sobre la existencia de reflujo gastroesofgico, en donde son relevantes el ardor retroesternal, la pirosis y la regurgitacin De asociarse la tos con fiebre o esputo, se definen sus caractersticas (en particular las del esputo) Debe investigarse en detalle el antecedente de enfermedades asociadas que actuan como factores de riesgo, es el caso del tabaquismo crnico, diabetes, SIDA, exposicin a humos, polvos, entre otros Se interroga sobre el antecedente de ingestin de medicamentos inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA). La exploracin fsica del paciente con tos La exploracin se inicia en la rinofaringe y orofaringe para excluir patologas como rinitis, sinusitis o goteo posnasal.

217 La auscultacin del trax es de particular importancia al revelar entidades o sndromes fsicos definidos (como derrame pulmonar, condensacin, atelectasia, enfisema, entre otros). Otras veces se trata de padecimientos agudos como el asma que producen estertores espiratorios silbantes bien caractersticos; los estertores humedos subcrepitantes son frecuentes en los procesos inflamatorios del parnquima pulmonar, como neumonas o edema pulmonar. Estudios de laboratorio Los estudios de imagen son cruciales en la identificacin de las entidades nosologicas pleuropulmonares, as por ejemplo la radiografa simple de trax puede poner en evidencia tumoraciones, enfermedades inflamatorias del parnquima pulmonar como infiltrados, condensaciones, edema pulmonar o padecimientos intersticiales difusos o alveolares. Tambin es fcil evidenciar los derrames pleurales. Estudios ms sofisticados incluyen el TAC, la resonancia magntica y la ecografa. La tomografa axial de alta resolucin puede confirmar la presencia de padecimientos intersticiales y con frecuencia establecer el diagnstico preciso, es el procedimiento de eleccin para confirmar bronquiectasias. Las pruebas de la funcin pulmonar evidencian anormalidades de la funcin respiratoria que con frecuencia acompaan a la tos.

218 El examen del esputo incluye, frotis, cultivo para grmenes ordinarios y especiales e investigacin de clulas neoplsicas, provee informacin importante en la identificacin de las patologas. La existencia en el esputo de un 3% o ms de eosinfilos, en un paciente con antecedentes o sntomas asmticos, sugiere la posibilidad de bronquitis eosinoflica. La broncoscopia con fibras pticas es el procedimiento de eleccin para visualizar el rbol bronquial y obtener material para estudio citolgico e histolgico. La broncoscopia facilmente puede demostrar o excluir neoplasias bronquiales.

Complicaciones de la tos
La tos fuerte y persistente puede producir dolor en la musculatura torcica y abdominal, as como incontinencia urinaria en pacientes con debilidad del piso plvico; algunos pacientes se fatigan con la tos persistente. La tos contnua, persistente y paroxstica puede precipitar el sncope (espiracin forzada con la glotis cerrada que produce reflejo vagal), otras veces ocasiona fracturas costales sobre todo en pacientes con padecimientos seos previos, como osteoporosis, metstasis seas osteolticas o mieloma mltiple. La tos puede ser seca o hmeda, esta ltima obviamente se acompaa de expectoracin y acontece principalmente en padecimientos respiratorios y cardiovasculares. A algunos pacientes se les dificulta expectorar y degluten el esputo, es comn en nios, mujeres y en ancianos,

219 aducen que no saben, no quieren o no pueden expectorar; en estos casos, y de ser necesario, es til estudiar el esputo obtenido mediante lavado gstrico. A la expectoracin se le estudia color, cantidad, consistencia y olor. Los esputos mucosos son blanquecinos, los mucupurulentos verdosos, la expectoracin purulenta es amarilla, en la neumona por neumococo es tpicamente herrumbrosa; cuando contiene sangre el esputo se denomina hemoptoco. En el absceso heptico amibiano abierto a bronquios la expectoracin es achocolatada; en la antracosis es negrusca y en el edema agudo pulmonar es de color asalmonada. La cantidad expectorada vara segn el padecimiento, es abundante en el absceso pulmonar, en las bronquiectasias, en los quistes infectados, en las cavernas pulmonares y en los derrames pleurales que se han comunicado a bronquios. La expectoracin es escasa en algunas bronquitis, en el astma bronquial, traqueitis, por mencionar algunas. La expectoracin de material purulento en gran cantidad se denomina vmica, es comn en el absceso pulmonar abierto a bronquios. La consistencia de ordinario guarda relacin inversa con la cantidad, as, en el edema agudo pulmonar la expectoracin es abundante y de consistencia fluida, en contraparte en el asmtico es escasa, espesa y adherente.

220 El olor del esputo es ftido y desagradable en las bronquiectasias ptridas, abscesos pulmonares, y derrames purulentos abiertos a bronquios; por lo comn el olor desagradable se debe a grmenes anaerobios.

Hemoptisis
Hemoptisis significa expectorar sangre, la cual puede provenir de cualquier parte del arbol respiratorio como trquea, bronquios y tejido pulmonar. Cuando la sangre expectorada es en pequea cantidad y aparece mezclada con la expectoracin se denomina esputo hemoptoico. La hemoptisis puede ser manifestacin de enfermedades respiratorias o cardiovasculares, entre las respiratorias se incluyen la tuberculosis, bronquiectasias, tumores pulmonares, abscesos pulmonares, entre otras; entre las enfermedades cardiovasculares la estenosis mitral, aneurisma de la aorta, entre otras. La hemorragia que procede de la nariz y faringe no son consideradas hemoptisis, aunque los sangrados de estos sitios, cuando son abundantes, pueden fluir hacia el esfago o rbol bronquial provocando respectivamente vmito o tos. La hematemesis se define como el vmito de sangre, puede ser roja y brillante si la sangre no ha sido digerida por el jugo gstrico, y oscura cuando acontece la digestin; en ocasiones la hematemesis es secundaria a la deglucin de sangre procedente de las vas respiratorias superiores.

221 La hematemesis, a diferencia de la tos, va precedida o se acompaa de vmito; el contenido del vmito puede incluir adems de sangre restos alimentarios. La sangre en la hemoptisis aparece roja y aireada, es decir con burbujas; la hemoptisis se acompaa de tos y con frecuencia es precedida o seguida de esputos hemoptoicos. La hemoptisis por su cantidad se divide en mnima, mediana y abundante; siempre debe hacerse un esfuerzo para calcular la cantidad de sangre perdida, para ello se utilizan las referencias que el paciente mencione, que muchas veces no son confiables. Otras medidas directas o indirectas para calcular la cantidad de sangre perdida es la medicin de la presin arterial, sangrados abundantes se acompaan de hipotensin y de sntomas de anemia aguda. De particular inters es la obtencin de la hipotensin ortostatica que se da cuando el paciente cambia de posicin (de acostado a sentado, o de acostado a parado). Una baja de la presin de 20mm de Hg. al cambiar de posicin, indica una prdida aproximada de 1000 cc de sangre.

Cianosis
Se denomina cianosis a la coloracin azulada de la piel y mucosas, se debe a la baja saturacin del oxgeno de la hemoglobina. La coloracin ciantica se aprecia sobre todo en la punta de la lengua, labios, carrillos, orejas, mucosa bucal y lechos ungueales. La baja saturacin de oxgeno se confirma mediante los gases arteriales.

222 La cianosis es comn en la insuficiencia cardiaca cuando la hematosis est dificultada, ocurre tambin en neuropatas extensas y en cardiopatas congnitas que cursan con un corto circuito de sangre desde las cavidades derechas del corazn a las izquierdas, mezclndose la sangre arterial con la venosa, como en la tetraloga de Fallot, sndrome de Eisenmenger, entre otras. En ocasiones la cianosis se acompaa de dedos hipocrticos.

Dolor torcico
El dolor torcico puede originarse en cualquiera de las siguientes estructuras: Piel Msculos Periostio y cartlagos costales Trquea Esfago Aorta y arteria pulmonar Pericardio Corazn Bronquios Pleura (costal y diafragmtica) Piel El dolor originado en la piel es somtico, superficial, bien localizado, punzante o quemante, se agrava a la presin o al roce de la piel, a esto ltimo se le denomina hiperestesia; el dolor se alivia con emolientes y analgsicos comunes. Son causas comunes el herpes zoster, quemaduras y, como dolor referido, en las neuritis perifrica. El herpes zoster es comn en la pared torcica, se caracteriza por dolor ardoroso seguido, das despus, por la

223 aparicin de vesculas sobre el trayecto de los nervios intercostales. Es comn en inmunosuprimidos, como diabticos y sidosos, en ancianos, desnutridos, y en el curso de muchas enfermedades crnicas. El dolor de las quemaduras es ardoroso y muy intenso, en las quemadura extensas solo es aliviado por analgsicos potentes. Las quemaduras de tercer grado son indoloras por la destruccin de las terminales nerviosas de la piel. Msculos El dolor muscular de la pared torcica es somtico, sordo, se agrava con movimientos torcicos y se alivia con el reposo y analgsicos comunes. Es comn en traumatismos, en la fibromialgia primaria y en la miositis. Periostio y cartlagos costales Son estructuras sensitivas al dolor el periostio y pericondio. El dolor en las fracturas costales es bien localizado y puede acompaarse de crepitacin sea, la molestia se agrava con movimientos respiratorio y se atena con el reposo o con la compresin e inmovilizacin del trax lesionado. La palpacin meticulosa del rea fracturada facilmente reconoce el denominado dolor exquisito que localiza con presicin el sitio fracturado. En la costocondritis o sndrome de Tietze es frecuente el dolor costocondral, que es superficial, punzante y bien localizado, es frecuente palpar una masa sobre el cartlago costal enfermo.

224 Mediastino El dolor de las estructuras mediastnicas es casi siempre visceral, aunque puede adquirir componentes somticos al involucrar la patologa la pleura parietal o la pared tracica. Trquea El dolor traqueal casi siempre es secundario a entidades inflamatorios como traqueitis aguda, inflamacin por inhalacin de sustancias irritantes y en los fumadores crnicos. El dolor traqueal se localiza en la regin anterior del trax, sobre todo en su tercio superior, se describe como quemadura, se agrava con la tos y los movimientos respiratorios. La inflamacin traqueal se acompaa de ardor y cosquilleo, otras veces hay sensacin de quemazn, que se empeora al inhalar aire fro o sustancias irritantes y se alivia con la expectoracin. Esfago La esofagitis aguda cursa con dolor, es frecuente que la molesta se acompae de reflujo gastroesofgico y espasmo esofgico. El esfago recibe la inervacin a travs de los nervios DI-DVI, por lo que su dolor se refiere o irradia al trayecto de estos dermatmas. Cuando el dolor se origina en la mucosa esofgica se localiza en la regin retroesternal.

225 El dolor que se produce en el msculo esofgico es caracteristicamente sordo. El dolor del espasmo esofgico es sbito y se alivia al ingerir lquidos o por la accin de la nitroglicerina. El dolor urente, acompaado de pirosis y referido a la regin retroesternal es tpico del reflujo gastroesofgico, se atenua al sentarse o al adoptar el paciente la posicin vertical. Dolor pleural La pleura parietal tiene gran cantidad de fibras nerviosas sensitivas; la pleura visceral no posee iervacin sensitiva. Las fibras sensitivas de la pleura parietal se dirigen hacia los nervios intercostales; las que parten de las porciones perifricas de la pleura diafragmtica, y que son dependientes de los intercostales V y VI, se irradian a la parrilla costar inferior al lado correspondiente y es ah donde el dolor se manifiesta. El rea central del diafragma, en sus caras torcica y peritoneal, es inervada por el frnico; el dolor producido en estos sitios se refiere al cuello u hombro correspondiente; las patologas que lo producen pueden ser padecimientos supra o subdiafragmticos. El dolor de la pleura diafragmtica perifrica es referido hacia delante o atrs de los costados, otras veces a la pared torcica anterior, siguiendo el borde de las costillas, en ocasiones se irradia a epigastrio, a la regin subcostal o a la lumbar.

226 El dolor de la pleuritis diafragmtica se agrava con lo movimientos respiratorios, es sbito y generalmente lancinante. El dolor de la pleura parietal torcica de ordinario se acompaa de tos seca, hipertermia o fiebre y leucocitosis; la exploracin fsica en ocasiones identifica frotes pleurales o derrame pleural. El dolor es brusco, intenso y lancinante, se refiere a la regin mamaria o sub-mamaria del lado enfermo, los pacientes lo describen como dolor de costado; empeora con los movimientos respiratorios, como toser o rerse, y se atena al disminuir o atenuar los movimientos torcicos, como acostarse sobre el lado enfermo o inmovilizar, en cualquier forma, el hemitrax. La pleuritis puede cursar con derrame o sin derrame, en este ltimo caso es fcil encontrar los datos fsicos del derrame pulmonar como hipomotilidad del hemotrax, matidez a la percusin y silencio respiratorio a la auscultacin. El dolor de la pleuritis diafragmtica se agrava con los movimientos respiratorios, es de inicio sbito y generalmente lancinante. Dolor en el neumotrax El dolor en el neumotrax se produce al penetrar aire en el espacio pleural, que puede provenir del rbol bronquial o del exterior, el primer caso se denomina neumotrax cerrado, el segundo se llama neumotrax abierto y es secundario a traumatismos. El neumotrax espontneo es un neumotrax cerrado, se caracteriza por dolor en dos tecios de los casos, la

227 molesta se localiza en la pared costal, se irradia hacia el cuello y hombro del mismo lado, menos veces se refiere al cuadrante superior del abdomen o al epigastrio; es intenso, terebrante y de inicio sbito. Al penetrar aire en el espacio pleural se producen cambios en la presin negativa intratorcica, por lo que puede haber disnea, cianosis, taquicardia, hipotensin arterial e incluso shock. El trax con neumotrax presenta resonancia a la percusin, anormalidades en el murmullo vesicular, y en ocasiones enfisema subcutneo. Glosario El sistema mtrico decimal o simplemente sistema mtrico es un sistema de unidades basado en el metro, en el cual los mltiplos y submltiplos de una unidad de medida estn relacionadas entre s por mltiplos o submltiplos de 10. Fue implantado por la 1 Conferencia General de Pesos y Medidas en Pars, en 1889. El Sistema Internacional de Unidades, abreviado SI, tambin denominado Sistema Internacional de Medidas, es el sistema de unidades ms extensamente usado junto con el antiguo sistema mtrico decimal, que es su antecesor y que ha perfeccionado. Fue creado en 1960 por la Conferencia General de Pesas y Medidas, que inicialmente defini seis unidades fsicas bsicas o fundamentales. En 1971, fue aadida la sptima unidad bsica, el mol. El metro es la unidad de longitud. El kilogramo es la unidad de masa. El segundo es la uidad de tiempo. El kelvin (K), es la unidad de temperatura termodinmica, es la fraccin 1/273,16 de la temperatura termodinmica del punto triple del agua. El mol (mol) es la cantidad de sustancia de un sistema que contiene tantas entidades elementales como tomos hay en 0,012 kilogramos de carbono 12.

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Exploracin fsica del trax pleuropulmonar

En la exploracin del trax se utilizan como referencia las siguientes regiones y lneas anatomoclnicas: La unin del mango con el cuerpo al esternn, o ngulo de Louis, corresponde al segundo cartlago costal La bifurcacin de la trquea que se proyecta anteriormente sobre el ngulo esternal El borde superior de la escpula que corresponde a la segunda costilla El ngulo inferior de la escpula corresponde a la apfisis espinosa de la sptima vrtebra dorsal Al flexionar el cuello la apfisis espinosa ms prominente suele ser la stima cervical, en ocasiones puede ser la primera dorsal o, menos frecuente, ambas La bifurcacin de la trquea corresponde posteriormente al cuerpo de la cuarta dorsal. Se trazan lneas anatomoclnica convencionales: La lnea medioesternal, es vertical y divide al esternn en dos partes iguales Las paraesternales siguen los bordes esternales La medioclavicular o mamaria, desciende desde la parte media de la clavcula La lnea axilar anterior desciende siguiendo el pliegue anterior de la axila La lnea axilar posterior desciende continuando la direccin del pliegue posterior de la axila La lnea vertebral sigue de arriba abajo las apfisis espinosas

229 La escapular desciende desde el ngulo inferior de la escpula La lnea axilar posterior separa la cara posterior de las laterales. La lnea axilar anterior es el lmite entre la cara anterior y las laterales. Caras clnicas del trax Anterior Posterior Laterales.

En la cara anterior del trax se incluyen las siguientes regiones: La regin supraclavicular que forma parte de la base del cuello y que en la prctica se le considera tambin parte del trax, ya que all se proyecta el vrtice pulmonar y los ganglios linfticos que reciben drenaje de los rganos contenidos en el interior del trax. Los lmites de la regin supraclavicular son el borde superior de la clavcula, el posterior del esternocleidomastoideo y el borde interno del trapecio. La regin infraclavicular se sita por debajo de clavcula, a ella le corresponden los dos primeros espacios intercostales; su parte externa, la ms deprimida, se le denomina fosa de Monenheim. Las regiones mamaria corresponden a los pectorales, el resto de la cara anterior son las regiones costales. En la cara posterior se encuentra la regin supraescapular, situada por arriba de la escpula, su limite su-

230 perior es una lnea que une la sptima cervical con el vrtice de la acromin. La regin escapular comprende todo el omoplato, se subdivide por la espina, en supraespinosa e infraespinosa. La regin interescapulovertebral se limita entre la columna vertebral y el borde interno de la escpula. Generalidades sobre la tcnica de exploracin del trax pleuropulmonar El paciente debe estar sentado y cmodo, en relajacin muscular, con los brazos a los lados del cuerpo y los antebrazos sobre los muslos; se requiere de temperatura ambiental e iluminacin adecuada. La regin por examinar debe estar descubierta por completo, en la mujer, por respeto al pudor, se descubre por separado, y con gentileza y siempre debe estar presente un auxiliar de consultorio, de preferencia del mismo sexo del explorado. El trax se explora en su totalidad, cara por cara y se aplica en todas ellas la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Inspeccin del trax La inspeccin del trax determina alteraciones en la forma, tamao, estado de la superficie y de los movimientos torcicos. El trax en el nio es cilndrico, en el adulto cilindrocnico, aplanado en sentido anteroposterior y con base

231 inferior; en el anciano hay aumento en el dimetro anteroposterior, por acentuacin de la curvatura dorsal de la columna y aplanamiento de los discos intervertebrales. Las alteraciones de la forma pueden ser bilaterales o unilaterales, entre las primeras se describe el trax en inspiracin permanente, tambin denominado en tonel o enfisematoso, se caracteriza por el aumento de los dimetros anteroposterior y vertical, los diafragmas estn descendidos, los espacios intercostales separados. En el trax tsico o en inspiracin permanente hay aplanamiento en sentido anteroposterior, se observa en longilneos con escaso desarrollo muscular. En el pectum excavatum o trax en embudo o pecho excavado el esternn esta deprimido, llegado en algunos casos a estar casi en contacto con los cuerpos vertebrales, se debe al acortamiento congnito de las fibras de insercin del diafragma, el padecimiento de no ser resuelto ocasiona que el corazn se desplace hacia la izquierda con las consecuentes alteraciones cardiovasculares. En la xifosis dorsal hay disminucin importante de la capacidad respiratoria, la movilidad torcica est muy restringida y se hace solo a expensas del diafragma. La escoliosis o desviacin lateral de la columna produce asimetra importante entre los hemitrax, ocasiona disminucin de la capacidad respiratoria. Es comn que las deformidades se presenten asociadas, se denomina xifoescoliosis. En el trax de pjaro o en quilla, el esternn esta desplazado hacia delante con el consecuente aumento del dimetro anteroposterior, los cartlagos costales vecinos al esternn estn deprimidos.

232 Las alteraciones unilaterales del trax pueden ser abombamientos y depresiones, los primeros se presentan en los grandes derrames pleurales, cardiomegalias y hepatomegalias, entre otros. Los hundimientos o depresiones acontecen en las atelectacias, paquipleuritis y fibrotrax, son ms frecuentes en la infancia. Los movimientos respiratorios tienen un ciclo bifsico, con una fase inspiratoria y otra espiratoria. La parte del trax que se expande durante la inspiracin vara principalmente con el sexo y la edad, recibe el nombre de tipo respiratorio. En el nio la respiracin es abdominal, en la mujer es torcica superior y en el varn adulto, costoabdominal. Las modificaciones del tipo respiratorio sugieren algunas patologas, as, un nio con respiracin torcica podra tener algn problema abdominal, y una mujer con respiracin abdominal alguna patologa pleural o pulmonar. A los movimientos respiratorios se les estudia frecuencia, profundidad, simetra, ritmo y el esfuerzo para realizarlos. La frecuencia respiratoria en el adulto normal es de 17 a 20 por minuto, en el recin nacido oscila entre 40 y 60 por minuto. El aumento de la frecuencia respiratoria se denomina taquipnea. La respiracin aumentada en frecuencia y profundidad recibe el nombre de hiperpnea o hiperven-

233 tilacin. La bradipnea es la disminucin de la frecuencia respiratoria. Son alteraciones en el ritmo respiratorio la respiracin quejumbrosa o anhelante, la de Cheyne-Stokes, la de Biot, y la de Kussmaul. La respiracin quejumbrosa o anhelante se acompaa de frecuentes suspiros, es comn en el sndrome de hiperventilacin en algunas neurosis. La respiracin de Cheyne-Stokes tpicamente tiene periodos prolongados de apnea, la respiracin se inicia por pequeos movimientos que van en aumento progresivo para luego disminuir en la misma forma hasta llegar a la apnea. Es comn en traumatismos craneales, hemorragia cerebral, coma urmico, meningitis e intoxicacin por opiceos. La respiracin de Biot consta de periodos de apnea con movimientos respiratorios activos e iguales, es frecuente en la meningitis y tambin en tumores y hemorragias cerebrales. La respiracin de Kussmaul tpicamente consta de una inspiracin profunda y ruidosa, despus una pausa, a la que sigue espiracin breve y quejumbrosa, seguida de nueva pausa; se observa en las acidosis metablicas, sobre todo en diabticos descompensados. La retraccin costal unilateral durante la inspiracin puede ser secundaria a fracturas costales, pleuritis con contractura de los msculos intercostales, derrame pleural, neumotrax, padecimientos pulmonares extensos y obstruccin unilateral de bronquios por cuerpos extraos o tumores.

234 En el enfisema avanzado es frecuente observar la falta de excursin bilateral de la cara torcica. Se denomina respiracin paradjica cuando el trax se deprime en inspiracin y se expande en espiracin, puede deberse a mltiples facturas costales. Se denomina tiro intercostal a la retraccin de los espacios intercostales durante la respiracin, indica obstruccin bronquial y manifiesta una presin intratracica mucho menor que la atmosfrica, se presenta en grandes atelectasias. Palpacin La palpacin del trax permite confirmar y completar los datos de la inspeccin, en ello destaca los movimientos torcicos; la palpacin torcica permite adems despertar dolor en caso de inflamacin condrocostal y en las fracturas de costillas. Son importantes las palpaciones particulares, como las vibraciones bronquiales, las de la voz, las vocales y las pleurales (vibraciones pleurales). Objetivos de la palpacin del trax pleuropulmonar Una vez obtenidos los datos de la palpacin general del trax, se contina con los siguientes objetivos particulares: Movimientos torcicos mediante la amplexin y amplexacin Palpacin de vibraciones vocales, bronquicas y pleurales (frmitos palpables) Delimitacin de los niveles de los hemidiafragmas

235 Palpacin de laringe y trquea Explorar en busca de ganglios anormales en regiones supraclaviculares Buscar sensibilidad anormal.

La sensibilidad anormal se explora en particular en los sitios donde hay dolor o lesiones evidentes, como condritis, fracturas costales, del esternn, artritis, entre otros; la tcnica es simple, se palpa con la punta de los dedos tratando de despertar dolor, se presiona con gentileza procurando no molestar, el explorado informa si se produce dolor o no. Movimientos torcicos La frecuencia respiratoria se obtiene colocando la mano sobre el trax del paciente al mismo tiempo que se cuentan las respiraciones en un minuto. La amplexin y la amplexacin determinan anomalas en la amplitud y simetra de los movimientos respiratorios; la amplexin examina los movimientos torcicos en el eje anteroposterior; la amplexacin determina los movimientos hacia los lados. Para la amplexin se sita el examinador de pie y al lado derecho del paciente, se coloca una mano en la cara anterior del trax y la otra en la posterior, primero en la parte media de los hemitrax y despus en cada uno por separado, se le solicita al paciente que respire en forma normal y despus con respiraciones profundas, en esa forma se observa la excursin torcica comparando el trax explorado con el homlogo.

236 Para realizar la amplexacin de la cara posterior del trax, se colocan las manos en ese sitio y con los pulgares a poca distancia de las apfisis espinosas, el resto de las manos descansan con suavidad a cada uno de los lados del trax, se solicita al explorado que respire normalmente y despus en forma profunda, al tiempo que se aprecia la expansin torcica, prestando particular atencin a la igualdad o desigualdad entre ambos hemotrax; la amplexacin en la cara posterior del trax se realiza en el tercio superior, medio e inferior, se denominan respectivamente amplexacin superior, media e inferior. La maniobra puede hacerse en la cara anterior, aunque con menos aplicaciones prcticas. Frmitos palpables Los frmitos palpables son las vibraciones vocales, las bronquicas y pleurales, las vocales son la percepcin tctil de la voz transmitida a la pared del trax; las bronquicas o estertores pulmonares, se producen por estrecheces, espasmos bronquiales o secreciones en el rbol bronquial. Los frotes pleurales, se producen al rozar entre s las hojas visceral y parietal al estar inflamadas; se palpan sobre todo al final de la inspiracin, a diferencia de los estertores bronquiales no se modifican con la tos. Para explorar las vibraciones vocales se solicita al sujeto que pronuncie palabras ricas en consonantes y de tono grave, en seguida se aplica la palma y los dedos paralelos a los espacios intercostales; se comparan las vibraciones de ambos hemitrax; el procedimiento se inicia en la parte superior del trax y se desciende por tramos

237 hasta la base, con excepcin de las regiones escapulares. Las vibraciones vocales se reportan como normales, aumentadas, disminuidas o abolidas. Delimitacin del nivel de proyeccin de los hemidiafragmas Para delimitar la proyeccin de los hemidiafragmas sobre la pared torcica posterior se aplica el lado cubital de la mano paralela a los espacios intercostales, se le pide al paciente que pronuncie una palabra grave y en forma pausada y repetida, al mismo tiempo se desplaza progresivamente la mano hacia abajo hasta donde deja de percibirse el sonido con claridad, siendo ese sitio el nivel de proyeccin del diafragma. La exploracin se hace en ambos hemotrax, sobre todo en las caras posterior y laterales, el procedimiento debe ser simtrico y los hallazgos comparados; el hemidiafragma derecho est situado un poco ms alto que el izquierdo, entre la IX y X vrtebras dorsales. Palpacin de laringe y trquea La trquea normalmente est situada en la lnea media del cuello, cualquier desviacin debe anotarse; se explora con el paciente con la cabeza extendida ligeramente y se estima, mediante inspeccin y palpacin, el desplazamiento traqueal; en la parlisis de un hemidiafragma la trquea se desva hacia el lado enfermo; tambin se desva en padecimientos pleuropulmonares, por ejemplo, se rechaza hacia el lado sano en los grandes derrames pleurales y es traccionada hacia el lado enfermo en la pleuritis retrctil. La laringe puede fcilmente elevarse en procesos inflamatorios o neoplsicos de los rganos vecinos, tambin puede desplazarse en la parlisis diafragmtica.

238 La laringe puede presentar pulsaciones anormales transmitidas de aneurismas articos, cuando la arteria distendida pulsa sobre el bronquio izquierdo, la trquea se desplaza y la laringe se mueve en sincrona con el pulso arterial. Exploracin de ganglios supraclaviculares La regin del cuello alberga un tercio de los ganglios totales del organismo. Los ganglios del cuello pueden ser afectados por patologas de la boca, faringe, tiroides, odo, y patologas torcicas y abdominales. Los ganglios supraclaviculares pertenecen a la cadena cervical transversa, en el lado izquierdo estn en intima relacin con la desembocadura del conducto linftico torcico, y en el lado derecho con la gran vena linftica, la subclavia y la yugular. La ms de las veces las adenopatas supraclaviculares son consecuencia de neoplasias malignas pulmonares, a ellas les corresponde el 80%, el resto son secundarias de procesos inflamatorio pulmonares o pleurales. El ganglio de Virchow o de Troisier, es nico y rodeado de pequeos ganglios satlites, puede ser desde el tamao de una aceituna a una nuez, duro, indoloro y localizado en la fosa supraclavicular izquierda, casi siempre es secundario a una metstasis precoz de un carcinoma digestivo, de estmago, hgado, pncreas o recto. Las adenopatas supraclaviculares en el lado derecho casi siempre son metstasis de neoplasias pulmonares o del esfago.

239 Los ganglios escalnicos son parte de los ganglios cervicales inferiores profundos, se sitan profundamente en las regiones supraclaviculares, son aferentes del trax y casi nunca son palpables, pero con frecuencia se requiere su extraccin quirrgica para estudio histopatolgico. Percusin Mediante la percusin se aprecian las variaciones de sonoridad de la caja torcica y con ello se deduce si los rganos contenidos presentan alteraciones en su estado fsico. La percusin torcica permite adems delimitar los contornos de los rganos y los lmites entre regiones normales y patolgicas. Las vibraciones sonoras provocadas varian de acuerdo a la fuerza del golpe, grosor de la pared torcica, y la densidad de las estructuras subyacentes. De acuerdo con las diferencias en intensidad, tono y duracin, se describen las siguientes notas de percusin: Matidez Submatidez Resonancia o claro pulmonar Hiperresonancia Timpanismo.

La matidez es de intensidad suave, tono alto, de poca duracin, se obtiene al percutir el muslo o hgado. La submatidez tiene intensidad, tono y duracin media, se obtiene al percutir condensaciones pulmonares pequeas. La resonancia o claro pulmonar es de intensidad fuerte, tono bajo y de larga duracin, como al percutir el pulmn normal.

240 La hiperresonancia es de intensidad muy fuerte, de tono bajo y de larga duracin, se obtiene al percutir el pulmn sobredistendido en enfisematosos. El timpanismo es de intensidad fuerte, tono bajo y larga duracin, como al percutir la cmara gstrica o cualquier otra vscera hueca abdominal distendida. El mtodo percutorio ms empleado es el digito-digital, en el cual los dedos de una mano, habitualmente el ndice o el medio, golpean los dedos de la otra mano que estn sobre la pared torcica. El trax se percute de arriba hacia abajo y comparando la regin con la homloga. La percusin solo permite alcanzar rganos o patologa que estn a no ms de 6 cm de profundidad. La percusin es un recurso til en grandes condensaciones pulmonares y en derrames pleurales, tambin en el neumotrax de ms de un 70%. Auscultacin La auscultacin del trax se realiza con el estetoscopio convencional, se escucha primero la respiracin tranquila y despus respiraciones ms profundas, posteriormente, de existir secreciones bronquiales, se hace toser al paciente para diferenciar un estertor de un frote pleural, al final se ausculta la transmisin de la voz. La auscultacin se realiza de arriba hacia abajo y comparando regiones equivalentes, debe escucharse por lo menos una respiracin completa en cada localizacin. El ruido respiratorio normal est conformado por el soplo gltico y el murmullo vesicular, el soplo gltico es fisiolgico, tambin se llama ruido laringotraqueal, se

241 produce al pasar el aire a travs de la hendidura gltica; el murmullo vesicular se produce por la entrada y salida del aire en los alvolos pulmonares, durante la inspiracin y la espiracin. Se consideran ruidos normales a los bronquiales, que se escuchan sobre la trquea y vas areas mayores, a los vesiculares que se perciben sobre los lbulos inferiores en la pared posterior y el broncovesicular que es un ruido intermedio que se ausculta en la regin interescapulovertebral y debajo de la clavcula. Son ruidos respiratorios anormales todos los auscultados en regiones que normalmente tienen vesiculares. La respiracin ruda o ruidosa es el aumento en la intensidad o volumen de los ruidos respiratorios. Los ruidos adventicios son los estertores y los frotes pleurales, los primeros son producidos por lquido o secreciones en el rbol bronquial, se clasifican segn su origen, en traqueales, bronquiales y broncoalveolares, y pueden ser roncantes, silbantes o crepitantes. Los estertores roncantes se deben a secreciones en trquea y bronquios mayores, son de carcter ronco y aparecen en las bronquitis crnica, bronquiectasias y en la fase terminal de muchas enfermedades o cuando hay depresin del sistema nervioso central, como en ciertas la intoxicacin alcohlica, . Los estertores roncantes se modifican o desaparecen con la tos y pueden ser inspiratorios y espiratorios. Los estertores silbantes o sibilancias son ocasionados por cualquier factor que estreche o disminuya la luz

242 bronquial, como en el espasmo bronquial, edema de mucosa, secreciones, aumento de lquido intersticial en los alvolos pulmonares. La causa ms comn de estertores silbantes espiratorios bilaterales es el asma bronquial, tambin se observan en las bronquitis, EPOC, entre otros. Los estertores bronquiolo-alveolares son crepitantes y ocasionados por lquido pulmonar en los alvolos pulmonares, son sobre todo inspiratorios y se modifican por la tos, reflejan patologa inflamatoria o congestiva de las vas areas terminales. Los frotes pleurales son inspiratorios y espiratorios, de timbre spero y no desaparecen con la tos; son debidos a la inflamacin pleural al rozar entre s las hojas pleurales inflamadas. Para auscultar la transmisin de la voz se le pide al paciente que cada vez que se coloque el estetoscopio en el trax, diga una palabra de tono grave; la voz puede auscultarse normal, aumentada, disminuida o abolida. La auscultacin de la voz debe hacerse en forma alterna, comparando ambos hemitrax y simtricamente en los hemitrax. La broncofona es el aumento en la intensidad de las vibraciones de la voz; pectoriloquia es la percepcin de la voz articulada. La egofona es la vibracin de la voz ms aguda y prolongada. El soplo tubario es la transmisin del soplo larngeo, durante la espiracin, hacia la pared costal a travs de reas condensadas del pulmn (normalmente solo se escucha espiracin prolongada)

243

Sndromes pulmonares de exploracin fsica

La exploracin fsica pleuropulmonar identifica los siguientes sndromes pulmonares: Sndrome de condensacin pulmonar Sndrome de atelectasia pulmonar Sndrome de rarefaccin pulmonar Sndrome de derrame pleural Sndrome de neumotrax.

Sndrome de condensacin pulmonar Sndrome de condensacin pulmonar es todo proceso que densifica al parnquima. Cuando un segmento, lbulo o todo un pulmn pierde su estructura normal y aumenta su densidad aparece la condensacin pulmonar; sucedeen procesos inflamatoriosy neoplsicos. La condensacin pulmonar puede coexistir con obstruccin bronquial o sin ella, en el primer caso es condensacin-atelectasia o sndrome de atelectasia pulmonar. Hallazgos en la condensacin pulmonar sin obstruccin bronquial En las condensaciones de cierta magnitud hay hipoquinesia que se corrobora mediante la amplexin y amplexacin; a la palpacin el frmito vocal est aumentado, a menos que coexista obstruccin bronquial y atelectasia. La percusin del rea consolidada es mate o submate dependiendo del tamao y/o profundidad de la lesin. La auscultacin puede revelar aumento del frmito vocal, pectoriloquia, broncofona y soplo tubario. La radiografa del trax revela las reas densas consolidadas.

244 Hallazgos en el sndrome de condensacin pulmonar con obstruccin bronquial (atelectasia) A la inspeccin hay hipoquinesia del lado afectado, que se corrobora mediante amplexin y amplexacin. El frmito vocal est ausente, ya que la voz no se transmite a travs de un bronquio obstruido. A la percusin hay matidez o submatidez dependiente del tamao y profundidad de la lesin. A la auscultacin hay ausencia del frmito vocal y de los sonidos respiratorios. Como se observa las diferencias ms importantes de ste sndrome con la condensacin con bronquio no obstruido, se refiere a la transmisin de la voz. La radiografa de trax confirma la condensacin pulmonar y se observa adems desviacin del mediastino y elevacin del diafragma hacia el lado afectado. La atelectasia es un estado patolgico que se caracteriza por la ausencia del aire en los alvolos, puede suceder en una porcin del pulmn o en su totalidad. La atelectasia pulmonar puede deberse a la obstruccin bronquial por secreciones bronquiales de cualquier naturaleza, cuerpos extraos o neoplasias, algunas veces la comprensin bronquial es extrnseca por tumores del mediastino o de ganglios linfticos crecidos. El pulmn actelectasiado o no aireado, disminuye en volumen y aumenta en densidad.

245 Las pequeas atelectasias de las bases pulmonares solo se identifican en estudios radiolgicos. El pulmn atelectasiado disminuye de volumen y la presin intratracica aumenta en tal forma que la trquea, los rganos mediastinicos y el diafragma se desvan hacia el lado afectado. Sndrome de rarefaccin pulmonar El sndrome se caracteriza por sobredistensin de los alvolos pulmonares; hay distensin y ruptura alveolar, prdida de la elasticidad y atrapamiento de are con aumento del volumen pulmonar; el trax se haya en inspiracin permanente, incrementa su dimetro anteroposterior y desciende el diafragma. En el sndrome avanzado las costillas se horizontalizan y el esternn se proyecta hacia delante, produciendo el trax en tonel. Hallazgos en el sndrome de rarefaccin pulmonar A la inspeccin hay aumento del trax en todos sus dimetros, sobre todo en el anteroposterior, producindose el trax en barril o tonel. Pueden observarse tiros intercostales, supraesternales o supraclaviculares. Es frecuente que el paciente se auxilie con los msculos accesorios de la respiracin. Los movimientos torcicos estn disminuidos en amplitud y aumentados en frecuencia. La amplexacin y la amplexin muestran hipoquinesia. Puede existir polipnea. Las vibraciones vocales palpables estn ausentes o disminuidas. Hay descenso de los hemidiafragmas.

246 A la percusin hay hiperesonancia y se comprueba el descenso de los hemidiafragmas y su poca movilidad. A la auscultacin el frmito vocal, la voz y los ruidos respiratorios estn disminuidos o ausentes, ya que el aire contenido en los pulmones transmite mal las vibraciones. Hay ausencia de la cualidad del murmullo vesicular. Pueden existir estertores roncantes o silbantes por secreciones bronquiales o por broncoespasmo. En la radiografa de trax los campos pulmonares se muestran grandes y con claridad exagerada, las costillas estn horizontales y los espacios intercostales ensanchados; el diafragma se observa descendido, aplanado y horizontal, y los senos costofrnico y cardiofrnico abiertos y con poca movilidad diafragmtica. El tejido pulmonar en general aparece bien definido observando algunas imgenes anulares. Sndrome pleural con derrame lquido Se denomina derrame pleural a cualquier lquido en la cavidad pleural en cantidad anormal, hay dos tipos, libre y enquistado. El lquido del derrame puede ser sangre, pus o lquido seroso por trasudado o exudado; otras veces es secundario a traumatismos. Son causa frecuente de derrame bilateral, tipo trasudado, la insuficiencia cardiaca, la insuficiencia renal y heptica. El carcinoma broncognico con metstasis a pleura ocasiona exudados.

247 Hallazgos en el sndrome pleural con derrame lquido A la inspeccin y la palpacin se demuestra hipoquinesia. La transmisin de la voz est disminuida. Mediante la percusin se manifiesta matidez e hipomotilidad diafragmtica en el lado afectado. A la auscultacin se observa disminucin o abolicin del murmullo vesicular y de la transmisin de la voz. En los rayos X, en el derrame libre, se observa una densidad uniforme con borde ntido, el seno costofrnico del lado enfermo est obliterado y se borra la imagen del diafragma; el borde que limita al derrame libre forma una curva cncava hacia arriba que se denomina curva de Damoiseau. Un derrame muy abundante desva las estructuras mediastnicas hacia el lado opuesto. El derrame libre se modifica con los cambios de posicin del paciente. Los rayos X en el derrame encapsulado qustico, muestran una densidad uniforme, con borde ntido y convexo, puede observarse engrosamiento pleural y la imagen del derrame no vara al cambiar al enfermo de posicin. Sndrome de neumotrax Se denomina neumotrax a la coleccin de aire en la cavidad pleural; puede ser secundario a traumatismos o bien por ruptura de bulas areas subpleurales, a esto ltimo se le denomina neumotrax espontneo.

248 Hallazgos en el sndrome de neumotrax A la inspeccin hay hipoquinesia del lado afectado; la palpacin corrobora la hipoquinesia y detecta disminucin y/o ausencia de las vibraciones vocales. La percusin es hiperresonante, y en casos de neumotrax a tensin puede ser timpnico. A la auscultacin hay disminucin o ausencia de los ruidos respiratorios o de la transmisin de la voz. Los rayos X muestran un aumento total de la transparencia en todo el hemitrax sin visualizacin de la sombra de los vasos, se observa una masa parahiliar bien limitada que corresponde al pulmn colapsado. En el neumotrax parcial o incompleto se visualiza una rea radio transparente que rodea el pulmn, el cual se observa limitado por una lnea bien definida que corresponde a la pleura visceral. Hallazgos en el sndrome pleural mixto (gas y lquido) Se denomina hidroneumotrax. El derrame lquido se colecta en la parte baja del hemitrax y el are en la superior, hay entre ambos una delimitacin muy bien definida, que en los rayos X se visualiza horizontal, se denomina nivel hidroareo. La imagen caracterstica es de opacidad densa producida por el lquido en la parte baja, que es homognea y borra el diafragma, y la hiperclaridad en la parte superior que es producida por el aire. A la inspeccin y palpacin hay hipoquinesia del lado afectado.

249 A la palpacin hay ausencia de las vibraciones vocales. La percusin es hiperesonante en la parte superior, que en algunos casos puede llegar al timpanismo. La percusin en la parte inferior puede ser mate o submate. La auscultacin revela disminucin o ausencia de los ruidos respiratorios y de la transmisin de la voz. La radiografa de trax muestra la imagen caracterstica con nivel hidroareo. Glosario Ren Thophile Hyacinthe Lannec (Quimper, Bretaa 17 de febrero, 1781- 13 de agosto, 1826), mdico francs, inventor del estetoscopio. En 1816, debido a la dificultad embarazosa que el mdico senta al acercar su odo al trax de las pacientes cre un cilindro de madera de 30 cm de largo, origen del instrumento. Josef Leopold Auenbrugger o Leopold von Auenbrugg (19 de Noviembre de 1722, Graz, Austria; 17 de Mayo de 1809), mdico austraco que invent el mtodo de diagnstico mdico denominado percusin. Durante el ejercicio de su profesin se dio cuenta de que golpeando ligeramente el trax de sus pacientes podan intuirse las cualidades de los tejidos y rganos subyacentes. Esta tcnica quiz tenga sus orgenes en las pruebas de nivel de vino en los barriles de la bodega de su padre. Atelectasia La atelectasia es el colapso de una parte perifrica del pulmn (segmentaria o lobar) o de todo el pulmn, debido a la obstruccin de la va area, en bronquios o bronquiolos, o provocado por una respiracin muy superficial, que impide el intercambio gaseoso.

250 Debido a la obstruccin bronquial el aire no fluye al tejido pulmonar. El aire que inicialmente estaba en los alveolos se reabsorbe o pasa a los alvolos vecinos a travs de los poros de comunicacin entre las paredes alveolares. La consecuencia es que esa zona de pulmn se va retrayendo y colapsando. Se acumulan en ella las secreciones y la evolucin espontnea sin tratamiento de esta zona es el deterioro irreversible del tejido pulmonar. El trmino atelectasia procede de atele (incompleto) y ktasis (expansin). Bronquiectasia La bronquiectasia es una dilatacin anormal e irreversible del rbol bronquial, encargado de conducir el aire desde la trquea hasta la unidad funcional respiratoria (alveolo pulmonar), que puede ser localizada o generalizada. Fue descrita por primera vez en 1819 por el mdico francs Ren Lannec. Neumotrax El neumotrax se define como la presencia de aire en el espacio pleural. Causa un mayor o menor colapso del pulmn, con su correspondiente repercusin en la mecnica respiratoria y hemodinmica del paciente. En cuanto a la etiologa puede ser: Traumtico: La causa del neumotrax se debe a un traumatismo (ya sea abierto o cerrado) que provoca la entrada de aire entre las dos capas de pleura. Espontneo: El neumotrax aparece sin ningn traumatismo previo. Podemos distinguir entre neumotrax espontneo primario (si no hay enfermedad pulmonar subyacente) o neumotrax espontneo

251 secundario (si el paciente sufra algn tipo de neumopata previa) A tensin: supone un tipo de neumotrax en el que el aire entra de forma progresiva a la cavidad pleural con mecanismo de vlvula y provoca el colapso pulmonar con desplazamiento contraleteral del mediastino Derrame pleural El derrame pleural es un acumulacin patolgica de lquido en el espacio pleural. El lquido puede tener dos orgenes distintos, puede ser un exudado o un trasudado. El exudado es el conjunto de elementos extravasados en un proceso inflamatorio, que se depositan en el intersticio de los tejidos o cavidades del organismo, se diferencia del trasudado por la mayor riqueza de protenas y clulas. El trasudado se da en casos de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) en un 40-72%, mientras que el exudado es ms frecuente en cuadros paraneumnicos (50-70%), neoplasias (42-60%) y tuberculosis, (235%).