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ERNESTO RODRIGUEZ
DEFINICIN
Implantacin y desarrollo en el segmento inferior del tero, ocluyendo a veces el orificio cervical interno
CLASIFICACION
COMPLETA
PARCIAL
MARGINAL
el borde de la placenta esta en contacto con el orificio cervical interno, pero sin cubrirlo
esta localizada cerca (a 3 cm.), pero no est en contacto con el orificio cervical interno
INSERCIN BAJA
classification
Placenta Previa
Clasificacin
Placenta Previa Lateral o de Insercin Baja (tipo I) Placenta se inserta en segmento uterino Inferior sin alcanzar OCI
Placenta Previa
Clasificacin
Placenta Previa Marginal (Tipo II) Borde de la placenta no cubre el OCI, pero se inserta cerca del mismo
Placenta Previa
Clasificacin
Placenta Previa Oclusiva Parcial (Tipo III) Placenta cubre parcialmente el OCI
Placenta Previa
Clasificacin
Placenta Previa Oclusiva Total o Centroclusiva (Tipo IV) Placenta cubre totalmente el OCI
Placenta Previa
EPIDEMIOLOGIA
1 en 200 a 1 en 390 embarazadas con edad gestacional mayor a 20 semanas. La frecuencia de aparicin con la paridad aumenta
Para nulpara, la incidencia es de 0.2%, mientras que en multparas, puede ser mayor a 5% y la tasa de recidiva es de 4% a 8%.
La placenta previa ocurre en el 1% de las embarazadas despus de una cesrea. La incidencia despus de 4 o ms cesreas se incrementa a 10%.
ETIOLOGIA
UTERINAS.
PLACENTARIAS
Antecedentes de cesrea, legrado uterino, multiparidad, edad sobre 35 aos, intervalo intergensico corto, miomas uterinos (miomectomas tienen 4 veces mayor riesgo), endometritis, antecedente de Placenta Previa (12 veces mayor probabilidad de presentar nuevo episodio).
Reduccin en el oxigeno teroplacentario promueve un aumento en la superficie placentaria asociado con el desarrollo del segmento uterino inferior. Embarazo gemelar, eritroblastosis, feto de sexo masculino, tabaquismo y Cocana.
FACTORES PREDISPONENTES
Edad materna avanzada.
Multiparidad.
Endometritis Crnica.
Cesreas. Legrados. Antecedente de placenta previa. Tumores uterinos. Tabaquismo. Cocana. Feto masculino.
Gestaciones mltiples.
Anemia.
Histeroscopia Operatoria.
Cicatriz previa por miomectomia, o cirugia uterina.
FISIOPATOLOGA.
Endometrio: menor grosor que determina una decidua ms delgada. Musculatura: menos fibras musculares en relacin al segmento superior y con mayor cantidad de fibras colgenas Membranas: en el borde placentario son ms gruesas y menos elsticas
En el parto: contracciones del trabajo de Parto que causan la formacin del canal cervico-segmentario y la dilatacin cervical.
CUADRO CLINICO
Sangrado genital
Indoloro, con expulsin de sangre liquida, roja rutilante, que aparece en forma brusca e inesperada, la mayora de las veces en reposo e incluso durante el sueo.
HEMORRAGIA
El 35% de las pacientes con placenta previa presentan el primer episodio de hemorragia genital antes de la semana 30
promedio de edad gestacional en el que aparece el primer episodio de hemorragia es de 29, no se asocia con mortalidad materna y se resuelve espontneamente
Sangrado genital est presente en el 80% de los casos. Hemorragia + dinmica uterina en un 10-20%.
Metrorragia en el parto procede de la oclusiva, siendo en este caso el primer y nico episodio, y de gran intensidad.
La primera hemorragia aparece por tercios: 1/3 antes de las 31 semanas, 1/3 entre la semana 32 y 36, y 1/3 sobre las 37 semanas. La precocidad de la primera hemorragia indica un mal pronstico evolutivo.
Placenta Previa
Diagnstico
Exploracin obsttrica
tero: aumentado de tamao acorde a edad gestacional. Maniobras de Leopold: alts. de presentacin, situacin. Fetocardia: normal. Especulo: sangrado endocavitario.
Tacto
DIAGNOSTICO
completa historia clnica examen clnico
Ecografa; 98% de los casos CONF. transabominal y/o transvaginal. La ecografa transvaginal es segura en presencia de placenta previa. Recomendacin B.; buen perfil de seguridad. Evidencia Ib.
Placenta Previa
Diagnstico
Ecografa
OCI
realizar una ecografa transvaginal a todas las mujeres con sospecha de placenta de insercin baja valoradas inicialmente con ecografa abdominal (aproximadamente a las 20-24 semanas), para reducir el nmero de estas ltimas en quienes se necesiten. Recomendacin C.
Placenta Previa
RESONANCIA MAGNTICA
Diagnstico
Eco doppler color debe ser ordenado en mujeres con placenta previa quienes tengan un riesgo incrementado de placenta creta.
Si tubo previamente una cesrea, ha tenido un periodo ntergensico corto la exploracin imagnologica antenatal puede ayudar a establecer un diagnostico en estos casos y las tcnicas que se incluyen son la ecografa, la angiografa, la resonancia magntica y eco doppler color.
Sintomticas a quien se le sospecha una placenta previa parcial el seguimiento imagnologico debe hacerse a las 36 semanas. Recomendacin C.
Asintomticas con sospecha de placenta previa total, una ecografa transvaginal debe realizarse a las 32 semanas, para esclarecer el diagnostico y luego planear el manejo en el tercer trimestre y parto. Recomendacin C.
TRATAMIENTO
Se tendr en cuenta: El grado de sangrado, la edad gestacional, la vitalidad fetal, patologas asociadas y si existe o no trabajo de parto.
TRATAMIENTO
Asegurar el estado materno.
Asegurar el estado fetal. Evitar las complicaciones.
TRATAMIENTO
Evaluacin completa de los factores etiolgicos que favorecen la presencia del sangrado: Infecciones cervicales, infecciones urinarias o vaginales, sobredistensin uterina, factores precipitantes de la actividad uterina de pretrmino.
Los exmenes paraclnicos incluirn: Hemograma, hemoclasificacin, gram y cultivo de secrecin vaginal, parcial de orina (uroanlisis), urocultivo, VDRL, ecografa transabdominal y/o transvaginal para confirmar el diagnstico y evaluar la biometra fetal, as como determinar el peso fetal; en caso de que se considere muy posible la terminacin del embarazo, monitora fetal electrnica bisemanal.
TRATAMIENTO
Definir el estado hemodinmico inicial y las perdidas estimadas: Clasificar el grado de sangrado como leve, moderado y severo
Definir la necesidad de transfusin, si: 1. Presencia de ortostatismo despus de la reanimacin. 2. Hemoglobina menor de 7 mg/dl. 3. Sin respuesta a la reanimacin.
TRATAMIENTO
PP, sangrado vaginal leve y embarazo pretrmino con feto inmaduro.
Reposo absoluto. Tocolticos (nifedipina va oral 40 60 mg/da). Aplicacin de inductores de la madurez pulmonar fetal con corticoides; (Betametasona 12 mg IM cada 24 hs por 2 dosis) en gestaciones de 26 a 34 semanas.
TRATAMIENTO
PP y sangrado vaginal leve con e. g. > 36 sem o feto maduro.
(Anomalas congnitas importantes, infeccin intrauterina TORCH, RCIU, oligohidramnios, etc). Programar cesrea.
TRATAMIENTO
PP y sangrado vaginal severo.
Estabilizar hemodinmicamente a la madre. Reevaluar en el corto tiempo para definir el manejo conservador de una gestacin pretrmino. Proceder a evacuar por cesrea de urgencia en los casos de persistir el sangrado.
TRATAMIENTO
Canalizar vena perifrica e iniciar infusin de cristaloides (Solucin salina al 0,9%, Lactato de Ringer o solucin de Hartman, Haemacel) 1.000 cc a chorro. Luego mantener una infusin entre 150 a 300 ml/hora, tomar muestra para reservar glbulos rojos empacados. Registro continuo de la tensin arterial cada 15 30 minutos. Compromiso muy severo se deber medir la presin venosa central. Control estricto de lquidos administrados y eliminados. Se dejar sonda vesical a permanencia.
COMPLICACIONES
Maternas, Embarazo
Hemorragia shock. Amenaza o parto prematuro.
Anemia.
Ruptura prematura de membranas. Corioamnionitis. Sepsis.
Hemorragias .
COMPLICACIONES
Maternas Alumbramiento Hemorragias por hipo-atona uterina o acretismo placentario. Embolismo de lquido amnitico. Puerperio Hemorragias por retencin de restos placentarios.
Endometritis.
Muerte materna
COMPLICACIONES
Fetales Prematuridad. Hipoxia intrauterina.
Distres respiratorio.
Sepsis.
Malformaciones.
Mayor intervencionismo obsttrico por presentaciones viciosas. Sufrimiento fetal .
BIBLIOGRAFIA
Protocolo placenta previa. Dr. Guillermo Vergara Sagbini. Sub Gerencia Cientfica ESE Clnica Maternidad Rafael Calvo 2009. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Williams Obstetrics. 22nd ed. New York: McGraw-Hill; 2005.
Royal collage of bstetrician and ginaecologists, Placenta praevia and placenta praevia accrete:Diagnosis and Management. Oct. 2005.
Obstetricia y Ginecologia. J Botero. 7 edicion. Pags 198-201.