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DIF MUNICIPAL
CUETZALAN DEL PROGRESO, PUEBLA.
NOMBRE: _______________________________________________________________________
EDAD: ___________________
SEXO: _____________
LUGAR DE ORIGEN: ___________________________________________________________
CUETZALAN DEL PROGRESO, PUEBLA A ______ DE __________ DEL__________________
C.D. COLUMBA M. ALVEREZ ARROYO
CEDULA PROFESIONAL 6780896
EXAMEN DE RUTINA
1.- Esta Ud. En tratamiento actualmente?
Si _______no _____motivo_______
Si _______no ________motivo______
Si _______no ________motivo
Si _____no _______cuando_____
Si ______no__________________
Si ______no_________________
_____________________
Si ______no__________________
Pulso
Ritmo respiratorio
_________
MOTIVO DE LA CONSULTA
TEJIDOS BUCALES
Localizacin
Labios
Duracin- progreso
Carrillos
Sntomas
Paladar duro
ENFERMEDAD PARODONTAL
Paladar blando
Placa dentobacteriana
Lengua
Materia alba
Piso de boca
LESIONES PULPARES
Supra gingival
Exposicin pulpar
Gingivitis
Pulpitis
Bolsas parodontales
Absceso agudo
Absceso parodontal
Absceso crnico
Reabsorcin sea
______________________
Normal (x)
Anormal (x)
O.D.
ODONTOGRAMA
18 17 16
55
54
85
84
15 14 13 12 11 21 22 23
53
83
52
82
51
81
48 47 46 45 44 43 42 41
61
71
24 25 26 27
62
28
63
64
65
72 73
74
75
31 32 33 34 35 36 37 38
PLAN DE TRATAMIENTO
FECHA DE CITA
TRATAMIENTO REALIZADO
Si _______no _____motivo_______
Si _______no ________motivo______
Si _______no ________motivo
Si _____no _______cuando_____
Si ______no__________________
Si ______no_________________
_____________________
MOTIVO DE LA CONSULTA
Localizacin
Duracin- progreso
Sntomas
ENFERMEDAD PARODONTAL
Placa dentobacteriana
Materia alba
Sarro Sub gingival
Supra gingival
Gingivitis
Bolsas parodontales
Absceso parodontal
Reabsorcin sea
Si ______no__________________
Pulso
Ritmo respiratorio
_________
______________________
TEJIDOS BUCALES
Normal (x)
Anormal (x)
Labios
Carrillos
Paladar duro
Paladar blando
Lengua
Piso de boca
LESIONES PULPARES
Exposicin pulpar
Pulpitis
Absceso agudo
Absceso crnico
Lesin peri apical (Rx)
O.D.
ODONTOGRAMA
18 17 16
55
54
85
84
15 14 13 12 11 21 22 23
53
83
52
82
51
81
48 47 46 45 44 43 42 41
61
71
24 25 26 27
62
28
63
64
65
72 73
74
75
31 32 33 34 35 36 37 38
PLAN DE TRATAMIENTO
FECHA DE CITA
TRATAMIENTO REALIZADO