AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA

INFORME TCNICO No 05/07

Surto de Enterococo Resistente vancomicina em Estabelecimentos de Assistncia Sade

Fundamentos e esclarecimentos gerais Gerencia de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos Adversos Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade

Fevereiro de 2008

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA

Diretor-Presidente Dirceu Raposo de Mello

Diretores Cludio Maierovitch Pessanha Henriques Maria Ceclia Martins Brito Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade Flvia Freitas de Paula Lopes Gerencia de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos Adversos Leandro Queiroz Santi Equipe tcnica: Suzie Marie Gomes Mariana Verotti Carolina Palhares Lima Cntia Faical Parenti Heiko Thereza Santana Fabiana Cristina de Sousa Mateus Menezes de Jesus Elaborao: GOMES, Suzie Marie; FLOSI, Fernando. Participao especial e Reviso do texto: Cludia Santiago, Elizabete Chaves, Heiko Santanna, Cintia Faical, Lia Galvo (CCIH-HGB).

Informe 05/07 Esclarecimento sobre surto por VRE O que um surto? o aumento na ocorrncia de um agravo sade acima dos nveis esperados. Em geral, nos servios de sade, os surtos esto relacionados a: Quebras nas rotinas tcnicas, Utilizao de produtos com desvio de qualidade e Introduo de novas tecnologias. Essas situaes aumentam a morbidade e a mortalidade entre os pacientes envolvidos e elevam os custos assistenciais, com grande impacto no sistema de sade. O controle de situaes de surto em servios de sade demanda aes rpidas e bem direcionadas, com o objetivo principal de reduzir a gravidade dos casos e o nmero de pessoas afetadas. A investigao dos possveis fatores de risco, fontes e causas dos surtos contribuem para o entendimento da dinmica de ocorrncia desses eventos, orientando mudanas nas prticas assistenciais e regulamentaes.

O que VRE? a sigla de Vancomycin-resistence enterococcus (VRE), que pode ser traduzida para o portugus como sendo enterococo resistente a vancomicina (ERV). O Gnero Enterococcus representado por nove espcies, sendo as duas espcies principais e que causam a maioria das infeces relacionadas assistncia sade: E. faecalis (mais freqente no Brasil 90%) e E. faecium com 5% a 10%. http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/reniss/manual%20_controle_bacte rias.pdf A prevalncia de Enterococcus spp resistentes vancomicina (VRE) emergente em hospitais ao redor do mundo, e as unidades que mais freqentemente apresentam pacientes infectados ou colonizados por VRE so as unidades de transplante, unidades oncolgicas e principalmente, as unidades e centros de terapia intensiva (UTI).

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Infeco diferente de colonizao? Quando o ser humano nasce inicia-se a colonizao no intestino e, medida que o recm nascido vai se desenvolvendo, essa composio vai sendo alterada naturalmente, tornado-se um fator de proteo. No entanto, do desequilbrio dessa microflora podem sobrevir alguns malefcios. O enterococo est presente na flora do trato gastrintestinal do homem, podendo tambm ser encontrado na mucosa oral e vaginal e na pele (Fonte: Trabulsi, Microbiologia). Alm disso, habita o solo, os alimentos, e cresce em solues salinas e em detergentes. So gram positivos aerbios e facultativos anaerbios. No paciente colonizado, o VRE est presente no trato gastrointestinal (observa-se crescimento do microrganismo na cultura de swab retal), no entanto, a bactria neste momento no est causando infeco. Esta ocorre quando a bactria translocada para rgos ou locais sensveis, como trato urinrio, feridas cirrgicas e corrente sangunea. Desta forma, a colonizao considerada uma das fontes de disseminao do microrganismo. Uma parte dos pacientes colonizados, dependendo da gravidade das suas condies clnicas, poder desenvolver um processo infeccioso. A ocorrncia de um nmero elevado de casos de infeco pode caracterizar um surto. A infeco confirmada com o crescimento da bactria em amostras clnicas onde esta no deveria estar presente (ex.: sangue, lquidos cerebrais e peritoneais) e se o paciente apresentar sintomas de infeco. Ou seja, o colonizado aquele que portador da bactria, mas que no desenvolve a doena infecciosa e pode representar agente de disseminao da bactria. O infectado aquele que tem o processo infeccioso pelo ERV. As infeces geralmente ocorrem em doentes mais graves. So situaes de risco para infeco ou colonizao por VRE: Uso prvio de antimicrobianos de amplo espectro; Longa permanncia hospitalar; Internao em UTI ou unidade de queimados; Ter infeco de stio cirrgico; Leito prximo ao de um paciente colonizado ou infectado por VRE; Insuficincia renal; Cateterismo vesical e cateterismo vascular.

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Outro reservatrio importante que contribui para a disseminao do microrganismo em ambientes hospitalares a falta de higiene. Seja pelo contato direto das mos do colonizado, ou por meio do contato indireto com superfcies ou equipamentos contaminados (como o aparelho de presso e os termmetros). A principal fonte de disseminao e reintroduo do VRE nos hospitais so as mos: mos dos prprios pacientes que esto internados, mos dos profissionais de sade que trabalham nos hospitais, mos dos visitantes e acompanhantes, que entram e saem dos estabelecimentos de sade e que ajudam a equipe de sade nos cuidados e manuseio com o paciente.

http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/reniss/material_arquivos/precauco es_contato.pdf Sendo assim, a medida mais importante a higienizao das mos para evitar a transmisso cruzada de infeces relacionadas assistncia sade. H evidncias de que a bactria sobreviva por uma semana em superfcies e objetos e sendo assim, o simples ato de higienizar as mos antes e aps a assistncia ao paciente pode evitar estas infeces. http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/index.htm Considerando o modo de transmisso descrito acima, os cuidados para evitar a disseminao deste microrganismo devem ser adotados tanto para pacientes colonizados, quanto para pacientes infectados. Isso no significa que o portador do enterococo esteja doente ou que tenha a infeco. A diferena que o paciente infectado necessita de tratamento com antimicrobianos, e o colonizado no. Ou seja, devem ser adotadas as medidas de precauo de contato, de modo semelhante ao que feito nos casos de surto de infeco por outros microrganismos multirresistentes, sendo indicado o isolamento dos pacientes colonizados e infectados para evitar a disseminao do VRE a outras pessoas. Os profissionais, acompanhantes e visitantes tm papel fundamental para evitar a disseminao da bactria e devem observar as seguintes orientaes:

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No hospital: Os pacientes colonizados devem ser mantidos em precauo de contato. O paciente que tem o VRE no trato intestinal ou infectado deve ter o leito claramente identificado, por exemplo, com uma placa de cor diferente ou algum sinal que o diferencie dos outros. Esse procedimento no estranho ou indica gravidade, apenas indica que os cuidados de precao de contato devem ser utilizados.

http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/reniss/material_arquivos/preca ucoes_contato.pdf Verifique se instrumentais, como termmetros e estetoscpio, foram desinfetados com lcool 70% antes de ser usado no familiar hospitalizado; Examine se durante a limpeza de superfcies (como o leito) e outros mobilirios do hospital, banheiro e lavatrios utilizada soluo desinfetante; Verifique se os profissionais de sade lavam as mos com gua e sabonete ou com preparaes alcolicas para as mos (gel ou soluo) antes e aps tocar no familiar infectado com a bactria, ou ao passar da ateno de um paciente para o outro, e ainda, se trocam as luvas entre os contatos com os pacientes. Veja a tcnica de higienizao das mos. http://www.anvisa.gov.br/hotsite/higienizacao_maos/index.htm Como o VRE transmitido pelas mos, se for ajudar no cuidado do paciente colonizado: lave as mos com gua e sabonete lquido antes e aps o contato; utilize luvas de procedimento (por exemplo: ao dar banho, mudar de posio ou trocar fralda) quando for manipular o paciente; evite ajudar outros pacientes sem os mesmos cuidados que devem ter os profissionais.

Sempre lave as suas mos com gua e sabonete lquido, antes, durante e aps a visita. Evite tocar nos objetos existentes no hospital ou de uso do paciente (por exemplo: copos, roupas, aparelhos de presso, cmodas e outros).

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A coleta rotineira de culturas ambientais ou de profissionais de sade no indicada. As culturas de vigilncia podem ser utilizadas em situaes especficas objetivando o conhecimento do perfil epidemiolgico e formas de preveno de transmisso. Quando a endemicidade baixa ou ausente podem ser realizadas em reas de risco para colonizao por ERV (UTI, unidades de transplantes e onco-hematolgicas), na qual cada estabelecimento de assistncia sade deve determinar a freqncia de coleta de swab retal, de acordo com o tamanho da populao de risco e das unidades de internao envolvidas. Na confirmao da infeco (isolamento de VRE em amostras com significado clnico como sangue, urina, lquor, lquido asctico), todos os pacientes que compartilharam quarto/enfermaria com paciente devem ser submetidos, quando possvel, coleta de swab retal e continuar sob precauo de contato at a definio das culturas. Tantos os pacientes colonizados, quanto os infectados podem ser colocados em outra unidade separada e os profissionais devem sempre utilizar luvas e avental. Esta medida serve para evitar a transmisso pelo contato durante o perodo de hospitalizao ou de reinternao. Deve-se individualizar dentro do possvel os equipamentos mdicos, como termmetros, estetoscpios. Ao acompanhante/visitante: jamais sente no leito do doente! E, se estiver sabidamente colonizado, evite ir ao hospital visitar o familiar ou amigo.

Quando no houver disponibilidade de quarto individual, o servio de sade pode manter os pacientes colonizados/infectados em uma mesma enfermaria (coorte), observando as precaues de contato. O uso racional dos antimicrobianos no hospital e na comunidade uma das principais medidas para a reduo da resistncia microbiana.

Em casa: Os utenslios domsticos, como pratos e talheres, as roupas do portador, as roupas de cama devem ser lavados rotineiramente com gua e sabo de uso domstico.

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A possibilidade de as pessoas da famlia contrarem a infeco, em casa, apenas por cuidar do colonizado pequeno, mas as medidas de higiene citadas acima so imprescindveis. Resumindo: Colonizao no a mesma coisa que infeco; A bactria transmitida de forma direta (mos) ou indireta (superfcies) e propagada pelas pessoas; Acompanhantes, visitantes e profissionais de sade tm papel fundamental para conter a disseminao do evento; A higienizao das mos uma das medidas mais eficazes para conter as infeces (e colonizaes) relacionadas assistncia sade.

Saiba mais: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/reniss/manual%20_controle_bacte rias.pdf ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/ih/NT07_IHENTERO.pdf http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00039349.htm http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/MDROGuideline2006.pdf http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation.html

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