EMBARAZO GEMELAR CON UN BITO: RESCATE MEDIANTE TRANSFUSIN INTRAVASCULAR INTRAUTERINA

Andrs Poblete L.1, Jorge Carvajal C.1, Fidel Ferreira N.1, Luis Kushner D.1, Bernardita Donoso B.1, Ruth Durn V.a, Carolina Robles F.a, Enrique Oyarzn E.1
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Unidad de Medicina Materno Fetal, Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Pontificia Universidad Catlica de Chile

RESUMEN Se presenta el caso de un embarazo gemelar monocorial con un gemelo muerto a las 24 semanas de embarazo, manejado en forma expectante luego de efectuada una transfusin intrauterina de rescate. La paciente evolucion con anlisis de coagulacin dentro de lmites normales y pruebas de bienestar fetal satisfactorias. A las 35 semanas de embarazo se asisti un parto vaginal eutcico; el recin nacido, tuvo un examen fsico y una ultrasonografa cerebral sin hallazgos patolgicos al tercer da de vida. PALABRAS CLAVE: Embarazo gemelar monocorial, trasfusin intrauterina de rescate

INTRODUCCIN La muerte de un gemelo en un embarazo monocorial constituye una situacin de alto riesgo para el gemelo sobreviviente; su posibilidad de morir in tero o en el periodo neonatal es alta, pudiendo alcanzar hasta 38%. Otros riesgos, no menos significativos, se refieren a la posibilidad de dao en rganos tales como el rin, hgado o cerebro con consecuencias irreversibles para su vida postnatal. Las teoras ms aceptadas para explicar los daos en el gemelo sobreviviente, corresponden a la ocurrencia de eventos tromboemblicos de un feto a otro, o bien, a una anemia aguda del sobreviviente, con grave dao en los rganos que tienen irrigacin terminal. La pronta interrupcin del embarazo ha sido propuesta como una medida eficaz para evitar la progresin del dao; sin embargo, eso es imposible en gestaciones alejadas del periodo de viabilidad fetal. Se presenta el caso de un embarazo gemelar monocorial con uno de los gemelos muerto, manejado en forma expectante luego de efectuada una transfusin intrauterina de rescate. CASO CLNICO Paciente de 24 aos, primigesta, con embarazo gemelar monocorial biamnitico (Figura1), de curso fisiolgico hasta las 20 semanas. En control ecogrfico de rutina, se detecta a las 23 semanas polihidroamnios del gemelo I y oligohidramnios del gemelo II. Con diagnstico de ARTICULO OBITO FETAL EN EMBARAZO GEMELAR

sndrome de transfusin feto-fetal (Figura 2), se realizaron 3 amniocentesis evacuadoras de aproximadamente 1200 ml de lquido amnitico cada una, en un periodo de 10 das. En control ultrasonogrfico seriado, a las 24 semanas se evidencia bito fetal del gemelo donante. En las horas siguientes al diagnstico, se realiz determinacin de hematocrito y estado acido-bsico fetal mediante puncin percutnea de la vena intraheptica del gemelo sobreviviente. Con un valor de hematocrito de 18% y pH 7,37 se realiz transfusin intrauterina de 35 ml de glbulos rojos IV-O Rh negativo irradiado, con pruebas serolgicas negativas. Postranfusin el hematocrito final fue de 37,5%. La paciente evolucion con pruebas de coagulacin dentro de lmites normales (Tabla 1). El crecimiento fetal fue estable en percentil 10 en sucesivos controles ecogrficos y las pruebas de bienestar fetal fueron normales. A las 35 semanas de embarazo se asisti un parto vaginal eutcico de recin nacido masculino de 2130 gramos, Apgar 7-9. La evolucin puerperal fue normal, siendo dada de alta al tercer da postparto. El recin nacido, tuvo un examen fsico y una ultrasonografa cerebral sin hallazgos patolgicos al tercer da de vida. El desarrollo psicomotor ha sido normal hasta el ao de vida, con RMN cerebral normal a los 11 meses de vida.

Figura 1. Preparacin H&E donde se demuestra la ausencia de corion entre las membranas amniticas confirmando la corionicidad (monocorial-biamnitico).

Figura 2. Placenta a nivel de la membrana de separacin, ntese la diferencia de color entre la placenta del gemelo muerto (derecha) y el gemelo sobreviviente (izquierda). Anastomosis vascular (flecha).

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Tabla I Resultado de las pruebas de coagulacin realizadas a la paciente durante el manejo expectante del embarazo Semanas gestacin Fibringeno mg/dl Dmero D ng/ml Plaquetas x1000/mm3 26 962 3229 306 27 846 28 538 29 452 4203 240 30 340 4690 322 31 340 7008 274 32 305 5865 203 33 305 6610 243

3230 3453 270 230

DISCUSIN Los reportes de Fusi y Gordon y Okamura y cols en la dcada del 90, establecieron la existencia de anemia en los gemelos sobrevivientes de embarazos monocoriales biamniticos, los que junto a los de Nicolini y cols publicados recientemente, hacen hincapi en el mal pronstico perinatal de aquellos fetos que se encontraban anmicos al momento de la cordocentesis. El hallazgo de lesiones cerebrales isqumicas en gemelos monocoriales relaciona el dao cerebral con los cambios hemodinmicos (hipotensin e hipovolemia) a que fueron sometidos estos fetos en el tero. Los casos reportados por Tanawattanacharoen y cols avalan la transfusin intrauterina de rescate para evitar la muerte del gemelo sobreviviente, resaltando la necesidad de realizarla antes de que ocurra acidosis fetal. Senat y cols promueven la cordocentesis en las horas siguientes a la muerte fetal con el objetivo de determinar el pronstico perinatal de los fetos afectados, ya que aquellos fetos no anmicos tienen en ambas series un excelente pronstico postnatal. El diagnstico de anemia en el gemelo sobreviviente no basta para tomar la decisin de realizar una transfusin intrauterina; debe considerarse adems el estado cido-bsico fetal, ya que los reportes existentes en la literatura relacionan la presencia de anemia y acidosis con muerte fetal intrauterina. La deteccin precoz de lesiones cerebrales secundarias a fenmenos hipxico-isqumicos requiere un control ultrasonogrfico seriado, reservando la resonancia nuclear magntica para aquellos casos con lesiones sospechosas al ultrasonido. La ausencia de tales lesiones en las 4 semanas siguientes a la muerte de un gemelo debe ser considerada un factor de buen pronstico. No existe consenso en la literatura acerca de la necesidad de realizar un control seriado de las pruebas de coagulacin maternas en este tipo de casos. Sin embargo, dada la expectativa de prolongar el embarazo ms all de 4 semanas, recomendamos realizar un tamizaje de trastornos de la coagulacin, basado en un control de fibringeno semanal y pruebas completas de coagulacin cuando el valor del fibringeno descienda de los 250 mg/dl. No recomendamos utilizar como tamizaje el dmero D o productos de degradacin del fibringeno (PDF) dadas las grandes fluctuaciones de los valores observados durante el embarazo. ARTICULO OBITO FETAL EN EMBARAZO GEMELAR

En aquellos casos de muerte de un gemelo lejos del periodo de viabilidad fetal, debemos realizar acciones que permitan prolongar el embarazo con el menor riesgo posible para la madre y el gemelo sobreviviente. El uso de la cordocentesis para valorar el hematocrito y el estado acido-bsico fetal nos permite seleccionar adecuadamente los fetos que se beneficiarn de la transfusin intrauterina de rescate, cumpliendo los objetivos de prevenir la muerte y el dao parenquimatoso del gemelo sobreviviente. Teniendo en cuenta la frecuencia y complejidad de esta patologa se debe considerar el manejo de los casos de transfusin feto-fetal, en los centros terciarios de medicina perinatal. Una adecuada valoracin inicial de los casos, la referencia oportuna y el manejo de acuerdo a la mejor evidencia debe lograr como resultado una disminucin de la morbimortalidad atribuida a tan compleja complicacin de los embarazos gemelares.

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