Luis Daniel Herrera Ruiz

31-ago-11

Hemorragia de tubo digestivo alto

Definicin:
Es una hemorragia que tiene su origen en algn punto desde la boca, bucofaringe, esfago, estomago y duodeno hasta el ligamento de Treitz

Epidemiologia
Constituye una de las patologas mas frecuentes de la gastroenterologa con una incidencia entre el 50 150/100.000 personas al ao. Es la urgencia gastroenterolgica mas frecuente con una tasa de mortalidad de 10 %, ascendiendo al 35 % para los pacientes internados. Del total de los casos registrados el 33 % corresponde a pacientes hospitalizados por otras patologas, especialmente en unidades crticas, evaluaciones recientes indican que casi 50% de los episodios de hemorragia gastrointestinal se desarrolla en hospitales. Estudios endoscpicos han demostrado que en 75% de los casos de sangrado del aparato digestivo alto por gastritis, ulcera gstrica o ulcera duodenal, la enfermedad acidopeptica es el factor comn. El incremento de la incidencia de sangrado por ulcera gstrica se ha atribuido al uso de AINEs y la disminucin de los ingresos hospitalarios a la disponibilidad de bloqueadores H2. Estos dos hechos epidemiolgicos explican porque la tasa de mortalidad por hemorragia gastrointestinal permanece sin cambios, en un rango entre 10 y 20%. En EUA mueren de 10000 a 20000 personas cada ao por sangrado gastrointestinal. Los factores de riesgo identificados en la hemorragia del aparato digestivo alto son: Edad mayor de 60 aos Enfermedades concomitantes Coagulopatias Inmunosupresin Magnitud del sangrado (consecuencias hemodinmicas) Diagnostico errneo Sangrado intrahospitalario Recidiva del sangrado Hallazgos endoscpicos

Etiologa
Hemorragia Aguda Varices esofgicas lcera gastroduodenal Sndrome de Mallory-Weiss Sndrome de Dielafoy Incidencia Ulcera pptica ( Duodenal, gstrica ) 30-50 % Mallory Weiss 10-20 % Gastropata erosiva 0-15 % Hemorragia Crnica Esofagitis Ectasia antral vascular Gastritis de diversa etiologa Tumores

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Esofagitis 5- 10 % Neoplasias 1-2 Angiodisplasias o malformaciones vasculares 5 % Rotura de varices esofgicas despus de ulcera pptica

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Fisiopatologa
La ulcera petica ocasiona 50% de as hemorragias agudas del aparato digestivo alto y los pacientes sangran de dos a cuatro veces mas por ulcera duodenal que por ulcera gstrica. Tres factores preisponen a la patologa de ulceras son: acido cloridrico, H. pylori y AINE. Los AINE son bien conocidos como causa de enfermedad acidopptica y se relacona sobre todo con el aumento de las complicaciones de ulcera, sobre todo en ancianos. Las personas expuestas a tales medicamentos tiene tres a cuatro veces mas probabilidades de hemorragia digestiva alta que las que no los ingieren. Los mecanismos que causan ulcera gstrica o duodenal son: dao local y sistmico, ya que existe disminucin de la sntesis de prostaglandinas y aumento de la secrecin de HCl que favorece la recurrencia ulcerosa y hemorrgica. Sin embardo los sujetos que ingieren AINE de forma habitual sangran de manera mas espordica, su estancia hospitalaria es mas corta y menor su mortalidad hospitalaria en comparacin con los que no consumen AINE. LA infeccin por H. pylori se vincula estrechamente con enfermedad acidopeptica; la exitosa erradicacin de esta bacteria ha permitido reducir la recurrencia de ulceras duodenales. La gastritis erosiva es efecto de lesiones de la mucosa gstrica que provoca sangrado por un desequilibrio entre los factores protectores y agresores de la mucosa como estrs AINE, ingestin de alcohol, o hipertensin portal. Las lesiones de la gastritis erosiva no penetran la muscular de la mucosa, suelen ser difusas y se encuentran, sobre todo, en cuerpo y fondo gstrico. Las varices esofgicas se presentan cuando existe resistencia al flujo sanguneo a travs del sistema nervioso porta del hgado y se desarrolla al formarse flujo contra lateral. Las varices esofgicas se forman 2-3 cm por arriba de la unin gastroesofagica, a partir de las de las venas submucosas profundas y algunas venas subepiteliales

Cuadro clnico
1. Hematemesis. Sangre expulsada por la boca, habitualmente con el vmito y que puede variar de color. Desde rojo rutilante (indicara sangrado proximal intenso) a sangre degradada por el jugo gstrico adoptando un color negro o negruzco (poso de caf), y cuyo origen puede localizarse desde el esfago hasta el duodeno. 2. Melena. Expulsin por recto, con las heces, de sangre negra, de consistencia alquitranada y muy mal oliente. Indica hemorragia en tramos altos del tubo digestivo. De manera excepcional, la sangre procedente de aquel origen, puede ser de color rojo o rojizo, indicando que la hemorragia puede ser importante y asociada a un trnsito intestinal acelerado.

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3. Sangre oculta. No visible. Este concepto se refiere a la deteccin de sangre en heces, mediante tcnicas de laboratorio y/o la presencia de anemia por dficit de hierro, sin que haya evidencia de prdida macroscpica de sangre. 4. Hemorragia de origen oscuro. Concepto que indica la presencia de hemorragia, que persiste o recurre, de origen desconocido, tras la realizacin de endoscopia alta y baja. Este tipo de hemorragia se presenta de dos formas: como hemorragia oscura-oculta, manifestada con anemia ferropnica y/o pruebas positivas para sangre en heces, y como hemorragia de origen desconocido pero visible. 5. Choque hipovolemico. Cuyos grados varian segn sea el volumen de sangre perdido. - Grado 1: menos de 750 mL de perdida, FC <100, TA normal, FR normal, ansiedad discreta - Grado 2: 750-1500mL FC>100, FR 20-30, gasto urinario de 20-30 mL/h, ansiedad y confusin, - Grado 3: de 1550-2000mL, FC >120, FR 30-40, TA<, gasto urinario de 5-15 minuto ansiedad y confusin - Grado 4: perdida mayor de 2000mL, FC >140, TA<, FR >35, gasto urinario mnimo, paciente confundido y letrgico,

Diagnostico
Se debe realizar un breve interrogatorio dirigido y un examen fsico para llegar al diagnostico probable que permita sospechar o llegar al origen del sangrado. Las actividades de lahemorragia justo en el momento de la evaluacin es un dato pronostico clave, pues si el sangrado es activo, en ese momento la mortalidad se incremeta al doble o triple. La herramienta mas til para sospechar una hemorragia activa es la colocacin de una sonda nasogastrica. La sensibilidad de las caractersticas del sangrado por sonda nasogastrica para evaluar la actividad de la hemorragia alcanza 79%, con un aspirado claro la mortalidad es de 6%, con una hemorragia en poso de caf se eleva a 10% y cuando el aspirado muestra sangre fresca, roja brillante es de 18%. Tratamiento endoscpico Agentes tpicos Reaccionan con lquidos corporales y ocluyen el vaso sangrante Adhesivos tisulares, Factores de coagulacin, Colagena, Combinacin de trombina y fibringeno Agentes inyectables Efectos esclerosantes, vasoconstrictores o combinados Adrenalina 1:10000, etanol hemostasia 85-100%, policadol al 1%, combinaciones Mtodos trmicos Control rpido de la hemorragia activa localizada Electrocoagulacin monopolar 79-92% Electrodos bipolares 64-100% Lectrohidroterapia Termocoagulacion (heater probe) 90-95% Agentes mecnicos Hemoclips ocluyen vaso sangrante involucran mucosa y submucosa

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Bandas elsticas: ligadura de varices

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Tratamiento farmacolgico hemorragia no varicosa Omeprazol bolo inicial 80mg 8mg/hora x 72horas Ranitidina 300mg x da infusin continua Tratamiento hemorragia varicosa Tx Farmacolgico Vasopresina: presin portal y flujo venoso 0.1 a 1 U/min Somatostatina: flujo sanguneo portal Bloqueadores no selectivos (propanolol o nalodol) profilaxis, episodio agudo 12mmHg y se puede continuar Tx Endoscpico Escleroterapia: tx de eleccin controla hemorragia de 80-95% de los casos Ligadura de varices: con bandas elsticas o aditamentos para suturas controlan la hemorragia en 80% casos. Sonda se Sengstaken-Blackemore: globo gstrico retiene 200ml de aire y el esofgico a presin de 30-40 mmHg Tratamiento TIPS Tx quirrgico Intervencin de urgencia en 1520% de hemorragias que no remiten Seleccionar procedimiento Derivacin: portocava termino lateral, laterolateral, interposicin mesocaval

Bibliografia: Tratado de Ciruga General Asociacin Mexicana de Ciruga General, A.C. Consejo Mexicano de Ciruga General, A. C 2da edicin Hemorragia digestiva alta no originada por vrices Carlos Contardo Zambrano1, HernnEspejoRomero2 Acta Med Per 23(3) 2006 Hemorragia digestiva alta: protocolo diagnstico-teraputico M. Calabuig Snchez An Esp Pediatr 2002;57(5):466-79 Libros virtuales www.intramed.net Hemorragia de tubo digestivo alto no variceal Dr. Sergio Zepeda Gmez Revista de Gastroenterologa de Mxico 2010;Supl.2(75):31-34