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Crup Viral

Es una enfermedad comn en nios pequeos que se manifiesta con voz ronca, tos seca perruna, estridor inspiratorio y dificultad respiratoria de intensidad variable que se instala rpidamente. Definicin y Terminologa El Sndrome Crup incluye: Laringotraqueitis; obstruccin de la VAS en la regin de la laringe, tejidos infraglticos, trquea, es la forma ms frecuente. Crup espasmdico Traquetis bacteriana Laringotraqueobronquitis Laringotraqueobronconeumonitis

Epidemiologia Ms del 15% de las enfermedades respiratorias en pediatra. Aparece fundamentalmente en nios de 1-6 aos, con una media de 18 meses. Es ms frecuente en varones. Se puede manifestar a lo largo de todo el ao pero es ms comn a fines de otoo y en invierno. Etiologa Puede ser infeccioso y no infeccioso como en; aspiracin de cuerpo extrao, trauma (intubacin), y reaccin alrgica (edema angioneurotico).Los virus parainfluenza (1,2,3) causan el 65% de los casos de crup lo tipos 1 y 2 son los responsables de la mayora de los episodios clnicos y brotes epidmicos. Otros; adenovirus, influenza A (cuadros severos) y B, sarampin, VRS. Se han aislado

bacterias como mycoplasma pneumoniae, y otras causas especificas de laringotraqueobronquitis y

laringotraqueobronconeumonitis por S. pyogenes, S. pneumoniae, S.aureus, H. influenzae y M. catarrhalis. Patogenia La infeccin viral en la laringotraqueitis, laringotraquobronquitis, y laringotraquobronconeumonitis comienza en la nasofaringe y se disemina hacia el epitelio respiratorio de laringe y trquea donde puede detenerse o seguir ms abajo por el rbol respiratorio. Se produce inflamacin difusa, eritema y edema en las paredes de la trquea y se deteriora la movilidad de las cuerdas vocales. La porcin de la trquea subglotica es la parte ms estrecha de la va area superior del nio, y cualquier edema en esta zona puede limitar significativamente el flujo de aire. Este estrechamiento origina un estridor inspiratorio audible y el edema de las cuerdas vocales origina voz ronca. Al avanzar la enfermedad, exudado fibrinoso y seudomembranas obstruyen ms la luz de la trquea. La extensin de la enfermedad desde la trquea hasta los bronquios y alveolos genera laringotraqueobronquitis y laringotraqueobronconeumonitis, respectivamente. Sin embargo la progresin a este nivel se debe a compromiso bacteriano secundario. En el crup espasmdico el edema es no inflamatorio por lo que se presume que no hay compromiso viral directo y que la obstruccin se debe a aparicin sbita de edema no inflamatorio dentro de la submucosos de la trquea subglotica, del que no se ha identificado origen. Se cree que el edema es mas reaccin alrgica a antgenos virales que una infeccin directa. Presentacin clnica Laringotraqueitis aguda Comienza con rinorrea, faringitis, fiebre y tos leve de unos das de duracin. Luego de 1248 hrs. Se observa un cuadro de obstruccin de la VAS. Se desarrolla una tos perruna caracterstica, ronquera, estridor inspiratorio con fiebre o sin ella. Al examen fsico hay voz ronca, coriza, faringe normal o levemente inflamada, y frecuencia respiratoria levemente aumentada. La velocidad de progresin y el grado de dificultad respiratoria pueden variar sustancialmente. Vara desde solo tos perruna y ronquera a obstruccin grave manifiesta por aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, aleteo nasal y cianosis con tiraje supra e infraesternal y clavicular. Este cuadro se normaliza gradualmente de 3-7 das y en los casos ms graves puede durar hasta 14 das. Los laboratorios tiene mnima utilidad puesto que el diagnostico es clnico, si se realizan se puede observar un recuento leucocitario >10.000 con predominio polimorfonuclear. Los recuentos muy elevados (>20.000) con formas en cayado sugieren sobreinfeccin bacteriano u otro diagnostico como epiglotitis. Las radiografas de trax de frente pueden revelar estrechamiento subglotica. Laringotraqueobronquitis y laringotraqueobronconeumonitis Son muy poco frecuentes y pueden ser consideradas como extensin de la laringotraqueitis aguda. Comienza con signos y sntomas de laringotraqueitis leve a moderada durante los primeros 5-7 das que sbitamente progresa a enfermedad grave. La gravedad se debe a sobreinfeccin bacteriana y se manifiesta por un deterioro sbito,

reaparicin de la fiebre y aumento del esfuerzo respiratorio. En el momento de presentacin el nio tiene un aspecto toxico, fiebre alta y signos y sntomas de obstruccin de vas areas superiores e inferiores. Se encuentra taquipnea, rales, sibilancias y atrapamiento areo. Las radiografas de trax pueden revelar infiltrados pulmonares. La obstruccin generalmente requiere intubacin o traqueotoma. Se han relacionado casos con sndrome de shock toxico. Crup espasmdico Tiende a ocurrir en la noche en nios de 3 meses- 3 aos. El nio se despierta por la noche con disnea sbita, tos perruna, y estridor inspiratorio. No tiene fiebre y se alivia al tranquilizarlo y administrarle aire hmedo. Es difcil distinguirlo de la laringotraqueitis, se pueden diferenciar con examen endoscpico; la mucosa de la laringe esta plida y hmeda en el crup espasmdico mientras que en la laringotraqueitis esta eritematosa e inflamada. El nio puede tener sntomas de constipado a tener un aspecto normal. El cuadro se debe a un edema subgltica sbito, y el nio puede repetir los ataques en la misma noche y durante las siguientes 3 o 4 noches.

Diagnostico diferencial Epiglotitis aguda Se debe determinar la vacunacin con HiB, principal causa de epiglotitis. Al examen fsico no hay tos perruna, pero si babeo, aspecto toxico, ansiedad y aprensin crecientes. El nio se encuentra sentado con el mentn estirado hacia afuera, rechaza acostarse, y la epiglotitis se encuentra color rojo cereza, mientras que en la laringotraqueitis esta normal. En la radiografa se puede observar el signo del campanario que revela estrechamiento

del rea subglotica mientras que en la epiglotitis encontramos el signo del pulgar de la epiglotis edematosa. Aspiracin de cuerpo extrao Edema angioneurotico En general se presenta con otros signos de edema de cara y cuello. Difteria Larngea Antecedentes de vacunaciones, signos clnicos de compromiso farngeo, mayor grado de ronquera y progresin relativamente lenta de la enfermedad. Absceso retrofaringeo o periamigdalino Estenosis subglotica Mononucleosis infecciosa Traquetis bacteriana Intoxicacin por paracuat

Diagnostico Clnico, las radiografas muestran el signo del campanario con una columna de aire estrecha en la regin subgltica, la hipofaringe puede estar sobredistendida pero esto solo se logra ver en el 50% de los casos y el signo del campanario puede estar presentes en nios sin crup segn la fase de la respiracin. Puede haber hipoxia o baja saturacin solo en casos graves y si hay afeccin de va area inferior. Tratamiento Vapor: El vapor frio es tan eficiente como el vapor caliente y evita el riesgo de quemaduras por agua caliente. Su efecto es humedecer las secreciones de la va area y as disminuir su viscosidad y alivia la mucosa inflamada. En algunos casos la humedad puede intensificar el broncoespasmo y las sibilancias. Adrenalina: Se usa en nebulizaciones en casos muy graves (necesidad de intubacin, manifiestan compromiso respiratorio junto con tiraje y aquellos con estridor que no responden al vapor frio) para evitar la traqueotoma. Se puede utilizar en nebulizaciones una dosis de 0.25-0.75 ml de solucin de adrenalina racemica al 2.25% en 2.5 ml de solucin fisiolgica cada 20 min. Se cree que su mecanismo de accin es la estimulacin de los receptores alfa-adrenrgicos, con la subsiguiente constriccin de las arteriolas

capilares. Esto genera la reabsorcin de lquidos en vez de la filtracin desde el espacio intersticial y as disminuye el edema de la mucosa larngea. Disminuye el estridor inspiratorio y el tiraje intercostal. Dentro de sus reacciones adversas se encuentran; hipertensin y taquicardia lo que limita su uso. Adems su efecto es corto (<2hrs.) y a medida que disminuye su actividad puede aparecer un efecto rebote. Es seguro dar de alta a un nio con crup que recibi adrenalina nebulizada despus de 3-4horas si: a. No tiene estridor en reposo b. Tiene entrada de aire normal c. Tiene color normal d. Nivel de conciencia normal e. Recibi una dosis de 0.6 mg/kg de dexametasona VO o IM Corticoides: disminuyen el edema de la mucosa larngea. La mejora clnica no es evidente hasta 6 hrs despus de la administracin. La dexametasona es la ms usada a dosis nica de 0.6 mg/kg va (dosis max. 10mg/kg) parenteral. La budesonida nebulizada es tan eficaz como la dexametasona y su efecto comienza 2-4 hrs de su administracin. Intubacin endotraqueal: Es necesaria para casos graves que no responden al tratamiento mencionado y hay hipercarbia con insuf. Respiratoria inminente, como aumento del estridor, de la frec. Cardiaca y respiratoria, tiraje, aparicin de cianosis, agotamiento o cambios en la conciencia. Mezcla de helio y oxigeno: El helio es un gas inerte, no toxico, con baja viscosidad y densidad lo que le permite a travesar las vas areas obstruidas con mayor facilidad, lo que mejora el flujo gaseoso laminar y disminuye el trabajo mecnico de los msculos respiratorios. Al combinarlo con oxigeno mejora la oxigenacin sangunea. Antibiticos: Solo cuando se ha comprobado su origen bacteriano, deben estar dirigidos a S.aureus, S. pyogenes, S. pneumoniae, H. influenzae. Se puede iniciar con una cefalosporina de 2 generacin sola (cefuroxima) o tratamiento combinado con penicilina semisintetica, nafcilina, oxacilina, y una cefalosporina de 3 generacin.

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