Continuación de los síndromes de origen ovárico puro…

3) DEFECTO DE FASE LÚTEA

El defecto de fase lútea o insuficiencia luteínica es un cuadro en el que o
bien el cuerpo lúteo no produce suficiente progesterona, o bien es el endometrio el
que no responde a la misma. Como consecuencia de esto, la paciente no quedará
embarazada (esterilidad) y/o tendrá abortos de repetición.
Es muy importante no confundir anovulación y defecto de fase lútea ya que
en la primera no hay ovulación ni progesterona mientras que en la segunda sí hay
ovulación y, aunque en menor cantidad de lo normal, progesterona.
En estudios que se han realizado sobre la población normal se ha visto que
muchas mujeres fértiles tienen de vez en cuando ciclos en los que hay defecto de
fase lútea. Hace unos años, cuando una paciente llegaba a la consulta porque no
podía quedarse embarazada (esterilidad) o porque había abortado varias veces
(infertilidad), se valoraba las concentraciones de progesterona y si ésta estaba
disminuida se hacía el diagnóstico de esterilidad/infertilidad por defecto de fase
lútea, la mujer se trataba y después podía quedar embarazada; lo que no se sabe
es que, si estas pacientes lograban quedarse embarazadas y llevar el parto a
término, lo hacían por el tratamiento o porque la mujer tenía ciclos ovulatorios
alternados con ciclos anormales.

ETIOLOGÍA
1) Folículo que no madura lo suficiente. Es la causa más frecuente. Se
produce un folículo que puede ser ovulado pero cuyo cuerpo lúteo queda con
una granulosa inadecuada y es incapaz de producir suficiente progesterona.
Puede ocurrir en: menarquia, perimenopausia, amenorreas de tipo
hipotalámico, amenorreas de estrés, hiperprolactinemia, a lo largo de la vida
de la mujer de forma totalmente fisiológica…
2) Pico ovulatorio de LH insuficiente
3) Factores luteínicos que desconocemos

CLÍNICA
1. Esterilidad: incapacidad de quedarse embarazada.
2. Infertilidad: incapacidad de llevar a término un embarazo (aborto):
 A veces, puede detectarse porque esté asociado a otras enfermedades como
hipotiroidismo, hiperprolactinemia, etc.

DIAGNÓSTICO
1) Medida de la progesterona en suero sanguíneo en la segunda mitad del
ciclo (20-25 día), haciendo 3 determinaciones y obteniendo un valor medio
de las mismas. En una mujer normal, se obtiene un valor superior a 30
ng/ml; menos de 10 ng/ml generalmente se acepta como diagnóstico de
insuficiencia luteínica. Para obtener un diagnóstico certero habría que
hacerlo en varios ciclos sucesivos.

2) También se puede realizar una biopsia endometrial hacia el día 26-27 del
ciclo, cercano a la menstruación. Si nos encontramos con un endometrio
secretor1 no totalmente desarrollado (con retraso de más de 2 días)
podemos diagnosticar defecto de fase lútea.

3) Otras técnicas inútiles: temperatura basal, histoquímica endometrial…

TRATAMIENTO
Tenemos varias opciones:
1. Suplementos de progesterona natural en la segunda mitad del ciclo. Se
puede administrar por vía vaginal o por vía oral, aunque se prefiere por vía
vaginal ya que así actúa más directamente.

2. Inducir la ovulación, como si estuviéramos ante un caso de anovulación, con

Clomifeno2 o β-HCG; si esto falla, se pasa a la inducción con
gonadotropinas.

3. Si se detecta alguna enfermedad, como hiperprolactinemia o hipotiroidismo,

tratarla.

1
Recordemos que existen dos tipos de endometrio dependiendo del momento del ciclo ovárico en el que
nos encontremos: proliferativo (debido a los estrógenos) y secretor (debido a la progesterona).
2
Clomifeno: agonista parcial estrogénico que bloquea los receptores hipotalámicos para los estrógenos,
impidiendo la retroacción negativa sobre el hipotálamo y provocando la liberación de FSH y LH.
 LUF (Luteinised Unruptured Follicle o Folículo no roto luteinizado)

En el Síndrome del Folículo no roto luteinizado no hay expulsión del óvulo

pero la pared folicular sufre cambios como si fuera un cuerpo lúteo (luteinización)
produciendo, por tanto, progesterona.

Debido a dicha producción de progesterona, al realizar pruebas tales como la

medida de la temperatura basal, el test de progesterona plasmática, una biopsia o
la medida del pico de LH, obtenemos resultados que hacen creer que ha habido
ovulación; sin embargo, tras realizar una ecografía o una laparoscopia y no
encontrar en el ovario ningún estigma folicular, se puede concluir que la mujer no
ha ovulado. El problema es que podría ser que la mujer sí hubiese ovulado pero que
el estigma ya se hubiera cerrado, por lo que para estar seguro de que no hay
estigma, el estudio ecográfico o laparoscópico debe hacerse justo después del
momento esperado de ovulación.

ETIOLOGÍA
Actualmente, el LUF es una entelequia3 del pasado que puede darse en
algunos ciclos de mujeres sanas, en las adherencias postoperatorias o post-
enfermedad pélvica inflamatoria y en otras situaciones imaginativas muy bonitas
pero sin sentido alguno. Según ciertos estudios, es más frecuente en mujeres con
endometriosis.

DIAGNÓSTICO
Es muy difícil:
1. Ecografía: hay que ser muy imaginativos.
2. Laparoscopia: es muy complicado ver si está o no el estigma folicular.

TRATAMIENTO
Inducción4 “a ojo” de la ovulación, por lo que algunas pacientes van bien y otras
van mal.

3
Entelequia: en la filosofía aristotélica, estado de perfección hacia el cual tiende cada especie de ser.
4
En el LUF, la inducción suele hacerse con hCG.
 4) SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO (SOP)

El Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP) es un desorden hormonal y

metabólico que afecta a 1 de cada 12-15 mujeres en edad reproductiva. Es un
estado de anovulación crónica, de origen desconocido, asociado a una
esteroidogénesis anormal y secreción gonadotropa inadecuada con aumento de la
sensibilidad hipofisaria a los pulsos de GnRH.

Realmente el SOP no es una enfermedad sino un signo más dentro de una

disfunción orgánica múltiple que puede afectar a ovario, hipófisis, metabolismo de
la insulina y otras hormonas. Da lugar a un ovario anovulatorio e hiperandrogénico
(pero no siempre se cumplen estos dos criterios):
SOP = Anovulación + Hiperandrogenismo

HISTORIA
Se conoce desde tiempos remotos, cuando Herófilo empezó a diseccionar
mujeres ajusticiadas en cuyas autopsias observaba ovarios muy grandes, brillantes,
casi sin cicatrices, con el aspecto de los testículos de toro o de buey que hay en las
carnicerías (por eso los denominó “los testículos femeninos”); se parecen a
castañas pilongas o almendras garrapiñadas.

En 1921, los franceses describieron un cuadro donde se ponía en relación el

hiperandrogenismo con la diabetes y que denominaron “diabetes de las mujeres
barbudas” o Síndrome de Ashard Thiers: enfermedad rara que afecta a mujeres
postmenopaúsicas y se caracteriza por diabetes y virilización (desarrollo de
caracteres sexuales secundarios masculinos).

En 1935, los americanos Stein y Leventhal describieron un cuadro clínico

que encontraban en mujeres con alteraciones menstruales y que cursaba con:
1) Oligo y amenorrea intercalada con episodios de metrorragias disfuncionales
2) Hirsutismo (hiperandrogenismo)
3) Obesidad
4) Esterilidad

A esta tétrada, asociada a SOP (esto lo supieron cuando realizaron

laparotomías a varias mujeres), se la denominó Síndrome de Stein y Leventhal.
 Cuando Stein y Leventhal hacían la laparotomía intentaban biopsiar los
ovarios, y se dieron cuenta de que estas mujeres después de pasar por quirófano
ovulaban y tenían incluso hijos, es decir, el cuadro parecía que se curaba. Esto era
debido a que en la laparotomía realizaban una resección en cuña 5 de los ovarios,
con ello disminuía el espesor de la corteza, y por tanto el tejido encargado de la
producción de andrógenos. Entonces la hipófisis volvía a segregar con normalidad la
LH y estas mujeres volvían a ovular.

A mediados del siglo XX, Rokitansky describió estos ovarios como ovarios
escleroquísticos.

En los años 70 se realizaron estudios acerca de la función hipotálamo-

hipofisaria ya que existía el radioinmunoanálisis. Se observan cuadros que cursan
con exceso de LH y se inventó la GnRH sintética.

En los años 80 aparece la ecografía. Se diagnostican muchos cuadros de

SOP pues el 20% de la población tenía imágenes compatibles con ovario
poliquístico.

En los 90 se observa que muchas de las mujeres diagnosticadas de SOP

también presentan resistencia a la insulina.

Y así se quedaron los conocimientos, más o menos dispersos…

ANATOMÍA PATOLÓGICA

MACROscópicamente, con ecografía se observa unos

ovarios gordos (volumen > 9 ml), nacarados y de
superficie lisa sin estigmas de ovulación. Cortical
engrosada, numerosos (más de 12) folículos periféricos
subcapsulares de tamaño menor a 1 cm y un centro
estromal que supone más del 25% del volumen total
ovárico.

5
Anteriormente a estas resecciones en cuña, ante cualquier trastorno ovárico, se practicaba la
ovariectomía que, aunque era una faena para las jóvenes muchachas, resultaba útil en los casos de
metrorragia al no existir aún los anticoagulantes.
Imágenes ecográficas de ovarios poliquísticos

MICROscópicamente destaca:

- Albugínea gruesa (de ahí el aspecto nacarado), seguramente consecuencia

del exceso de andrógenos.
- Múltiples folículos en vías de crecimiento periféricos y pequeños (< 1 cm).
- Granulosa insuficientemente desarrollada.
- Hipertecosis
- Hiperplasia y fibrosis del estroma.
- Ausencia de cuerpo lúteo.
- Comisión año pasado: puede haber un exceso de células hiliares
(equivalentes a las células de Leydig del testículo) que también producen
andrógenos.

Cuando las mujeres no ovulan, ya sea por la toma de anticonceptivos

anovulatorios como por la menopausia, se observa ovarios multiloculares: con
muchos folículos por todo su espesor, sin distribución periférica, sin aumento del
tamaño ovárico y sin cambios en el estroma. Por tanto, hay que saber diferenciar
un ovario poliquístico de un ovario multilocular.
CLÍNICA

1. ANOVULACIÓN CRÓNICA. 60-70% de las pacientes tienen ausencia de ciclos

ováricos.

2. HIPERANDROGENISMO
- Hirsutismo (60%)
- Acné (30-40%)
- Alopecia (5-10%)

3. OBESIDAD (30-40%). Favorece el hiperandrogenismo debido a la capacidad

transformadora de los adipocitos de precursores androgénicos a andrógenos
más potentes. Además, la obesidad se asocia con una disminución de la
concentración de proteína transportadora, por lo que aumenta la concentración
de testosterona libre y favorece la aparición de hirsutismo, y el exceso de grasa
contribuye al aumento de la conversión periférica de androstendiona a estrona,
creando un clima de hiperestronismo.

4. METRORRAGIAS en cuadros de larga evolución

5. ACANTOSIS NIGRICANS (2%): hiperqueratosis (aumento del estrato

espinoso) en zonas de pliegue (cuello y axilas). La piel aparece rugosa y vasta,
como tela de pana.

6. INTOLERANCIA A LA GLUCOSA por resistencia a la insulina (altas tasas de

insulina tras la administración oral de glucosa, pero no en glucemia basal).
Normalmente en mujeres jóvenes no se observa, solamente en un 2%, y si son
jóvenes y obesas en un 10%. Si no se trata, cuando estas mujeres tengan más
edad (40-50 años), muy probablemente desarrollarán diabetes.

7. PROBLEMAS CARDIOVASCULARES consecuencia de la intolerancia a la

glucosa, por anomalías del metabolismo lipídico, alteraciones de la coagulación…

8. CÁNCER DE ENDOMETRIO. En los ovarios anovulatorios poliquísticos de larga

evolución sin tratamiento, hay una producción de estrógenos pero no de
progesterona, por lo que el endometrio prolifera de forma masiva pudiéndose
 producir cáncer de endometrio. Actualmente, los cánceres de endometrio que se
ven antes de la menopausia son debidos a:
1) Ovarios poliquísticos
2) Síndrome de Lynch (CCR)
3) Enfermedad de Cushing
De todas formas, su frecuencia ha disminuido porque las chicas acuden
pronto al ginecólogo.

NOTA: A pesar de toda esta clínica, la mortalidad no es mayor en las mujeres con
SOP que en las sanas.

ANALÍTICA
La principal característica del SOP es su heterogeneicidad. El tipo de hallazgos
clínicos y bioquímicos del SOP oscilan de forma importante desde más grave,
síndrome de Stein-Leventhal, hasta más leve, SOP asintomático con ovulaciones.

1) ESTEROIDES
¤ Progesterona: no hay, y si la hay es en el 20% de SOP que ovulan, y
este caso no sería en cantidades normales sino disminuida.
¤ Andrógenos: aumento. El andrógeno por excelencia es la testosterona
libre. El 50-60% de los SOP padecen hiperandrogenismo.
¤ Estrógenos: niveles altos durante todo el ciclo (es como si todo el ciclo
fuera fase folicular en cuanto a nivel estrogénico se refiere), con
predominancia de estrona y estradiol libre. No hay pico de estrógenos.

2) GONADOTROPINAS
¤ LH: persistentemente aumentada
¤ Hiperpulsatilidad LH.
¤ Cociente LH/FSH aumentado en 2-3 veces lo normal (incluso a veces
hasta 5-7 veces), debido al aumento de LH con FSH en niveles normales o
algo disminuidos. Cuanto más aumentado esté cociente, peor pronóstico.

3) SHBG (Globulina de conjugación de hormonas sexuales) está disminuida

debido a:
- Hiperandrogenismo
- Insulina
- Obesidad
 4) Disminución de IGFBP (Proteína de unión al factor de crecimiento
insulínico)
5) Resistencia a la INSULINA (no hay que confundirla con Diabetes Mellitus ni
con Intolerancia a la glucosa). Es tan frecuente que se recomienda que
todas las mujeres con SOP sean sometidas a un test consistente en la
realización de una curva de insulinemia basada en el test de sobrecarga oral
a la glucosa con 75 gr de glucosa; si la suma de los valores de insulinemia
basal, insulinemia a la hora, 2 horas y 3 horas es mayor de 155 μU/ml,
podremos decir que la paciente padece de resistencia a la insulina.

El profesor empezó a divagar sobre el porqué de esta resistencia, dijo que

tal vez se debiera a una mutación en el receptor insulínico o a un fenómeno
de fosforilación del mismo. Sobre el tema he encontrado lo siguiente en
internet, pero no os preocupéis, que el profe no le dio mucha importancia:

Según Dunaif et al se presenta en el 50% de los casos de SOP una disminución en la fosforilación 

de tirosina en el receptor de insulina con aumento de fosforilación de serina. Esto reduciría el 

transporte   de   la   glucosa   y   estimularía   la   actividad   de   la   P450c   17   alfa,   enzima   llave   del 

androgenismo.   Podría   responder   a   un   defecto   génico   común.  Por   otra   parte,   existe  cierta 

evidencia que vincula una variante polimórfica del promotor del gen de la insulina (repetición 

en tandem de secuencia de nucleótidos) con mayor susceptibilidad para presentar SOP.

6) Hipersecreción de INHIBINAS por la estimulación de los andrógenos de la

teca. Este aumento de inhibinas puede tener interés patogénico.

7) PROLACTINA está aumentada en un 25% de los casos.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SOP

(Consenso 2004)
Excluyendo otras patologías (ej. síndrome de Cushing), se diagnostica SOP
cuando se cumplen al menos 2 de los siguientes criterios:
1. ECO de ovario poliquístico
2. Anomalías menstruales (sobre todo amenorrea)
3. Hiperandrogenismo bioquímico o clínico

Mery