Rejane Scanagatta Basso, Marister Piccoli

RESUMO: Diagnstico de enfermagem um tema relevante e atual, o objetivo deste estudo foi identificar os diagnsticos de enfermagem mais freqentes na unidade de recuperao ps-anestsica. Para fundamentarmos o estudo optamos pelo modelo conceitual de Levine. A amostra foi composta por 15 pacientes com idade entre 21 e 70 anos. Os dados foram coletados por meio de um instrumento que foi utilizado no acompanhamento de pacientes na primeira hora em que permaneceram na URPA. Na identificao dos diagnsticos de enfermagem utilizamos o processo de raciocnio diagnstico descrito por RISNER (1986), que apontaram categorias as quais denominamos de acordo com a Taxonomia II da NANDA. O resultado evidenciou nove diagnsticos de enfermagem sendo que os que tiveram freqncia superior a 80% foram: temperatura corporal desequilibrada (hipotermia leve) (100%), (Alto) risco para infeco (100%), (Alto) risco para leso por posicionamento perioperatrio (100%), interao social prejudicada (100%), (alto) risco para funo respiratria alterada (93,33 % e (alto) risco para aspirao (80%). Este estudo nos permitiu identificar os diagnsticos de enfermagem com vistas a implementao da assistncia e preveno de complicaes, objetivando ateno integral na referida unidade. PALAVRAS-CHAVES: Enfermagem. Diagnstico de Enfermagem; Enfermagem Perioperatria; Filosofia em

ABSTRACT: Diagnostic of nursing is na excellent na current subject, the objetive of this assignment was to identify the most frequent diagnostic of patients in the unit of post-anaesthetic recuperation. To base the present study we opted to the conceptual model of Levine.The sample was composed by fifteen patients of with age that range between 21 and 70 years. The date were collected by na instrument previously elaboratedthat was used in the accompaniment of the patients in the first hour they remained in the URPA. In the identification of the nursing diagnostic using the process of diagnostic reasoning described by RISNER (1986), that indicated categories in whitc they were denominated according to the taxonomy II by NANDA. The result evidenced nine diagnostic of nursing and the ones that obtained frequency higher than 80% were: Unbalanced body temperature (light hypothermia) (100%), (higgh) risk for infection (100%), (High) risk for injury because of the perioperative positioning (100%), harmed social interaction (100%), (High) risk for modified respiratory function (93,33 %) , (high) risk for aspiraion (80%). This study allowed identify that nursing diagnostic, for the implementation of complications about assistance and prevention, having in mind the target of total attention in the related unit. KEYWORDS: Nursing Diagnosis; Perioperative Nursing; Philosophy, Nursing. RESUMEN: Diagnstico del de enfermeria es um tema actual excelente, el objetivo deste estudio foi identificar el diagnstico ms frecuente de pacientes en la unidad de la recuperacin del pos-anestsico. Para embasar este estudio optamos el modelo conceptual de Levine. La muestra fue compuesta por quince pacientes com edad que se extienden entre 21 y 70 aos. Los dados fueram recogidos por el instrumento que fue utilizado previamente en el acompaamiento de los pacientes sobre la primera hora que permanecan en el URPA. En la identificacin del diagnstico del oficio de enfermera usando el proceso del razonamiento de diagnstico descrito por RISNER (1986), e las categoras indicadas fueron denominados segn la taxonoma II por NANDA. El resultado evidenci el diagnstico nueve del oficio de enfermera y de los que obtuvo frecuencia ms arriba el de 80% era: Temperatura del cuerpo desequilibrada (hipotermia ligera) (100%), riesgo para la infeccin (100%), riesgo para lesin debido a la colocacin perioperative (100%), interaccin social daada (100%), riesgo para la funcin respiratoria modificada (93.33 %es), riesgo para el aspiracion (80%). Este estudio permitido identifica ese diagnstico del oficio de enfermera, para la puesta en prctica de complicaciones sobre ayuda y la prevencin, teniendo en mente la atencin total en la unidad relacionada. PALABRAS CLAVES: Diagnstico de Enfermera; Enfermera Perioperatoria; Filosofa en Enfermera.

INTRODUO

O Perodo de recuperao ps-anestsica considerado crtico, uma vez que o paciente passa por um procedimento cirrgico e recebe drogas anestsicas, exigindo vigilncia constante da equipe cirrgica. A maior incidncia de complicaes anestsicas ou ps-operatrias imediata acontecem neste perodo, sendo que as mais freqentes so as respiratrias e circulatrias (AVELAR, 1991). De acordo com POSSARI (2003) os recente avanos da cirurgia e da anestesia, principalmente com o advento da monitorizao invasiva, passaram a necessitar uma rea que oferea meios de recuperao anestsica cirrgica e so visveis as vantagens de uma Unidade de Recuperao Ps-anestsica (URPA), pois alm dos cuidados especiais aos pacientes existem benefcios, tais como: redues da mortalidade psanestsica e ps-operatria; facilidade para o trabalho de rotina nas unidade de internaes; sensao de maior segurana ao paciente e tambm a seus familiares e reduo de possveis acidentes e complicaes ps-operatrias e ps-anestsicas. Baseado nas consideraes acima relatadas acreditamos ser necessrio a enfatizao na assistncia de enfermagem pautada na deteco, ateno e preveno das complicaes que possam resultar do procedimento anestsico cirrgico. A utilizao da taxonomia da North American Nursing Diagnostics Association (NANDA, 2002), prev a adoo de uma forma de comunicao na enfermagem, seja no ensino, na pesquisa ou na assistncia. Os diagnsticos de enfermagem dos pacientes na URPA, elaborado com base nesta taxonomia, oferece fundamentao para determinar as intervenes de enfermagem facilitando a implementao da assistncia. Assim possvel avaliar a necessidade de recursos e a qualidade da assistncia de enfermagem, e, a partir desta avaliao, propor medidas para a modificao da pratica por meio de programas de educao continuada e implementao da sistematizao da assistncia de enfermagem (ROSSI et al. 2000). A assistncia de enfermagem ao paciente no perodo ps-anestsico relacionada ao desenvolvimento das atividades de enfermagem j planejadas desde a sada do paciente da sala de cirurgia at o momento da alta do paciente da URPA. Embora a assistncia no perodo ps-anestsico esteja relacionada s situaes que envolvem o paciente no perodo perioperatrio como um todo, cabe a equipe de enfermagem estar atenta a possveis complicaes que possam ocorrer ao paciente, como tambm a situaes decorrentes do procedimento e no atendidas, partindo para uma complicao. Nesse sentido, a observao necessita ser constante at que as funes vitais estejam totalmente estabilizadas. Destacamos aqui que as particularidades de cada paciente precisam ser consideradas no somente nas alteraes estruturais decorrentes do procedimento anestsico cirrgico, mas tambm nas situaes emocionais decorrentes do momento vivenciado. Sendo assim, este estudo tevecomo objetivo realizar a identificao dos diagnsticos de enfermagem na unidade de recuperao ps-anestsica, com vistas a possibilitar a prescrio de enfermagem nesta unidade permeada pela sistematizao da assistncia de enfermagem e fundamentada no modelo conceitual de Levine. APONTAMENTOS DA LITERATURA CONSULTADA

Unidade de Recuperao Ps-Anestsica O sculo da anestesia moderna comeou no ano de 1846, historicamente na data de 16 de outubro do mesmo ano sendo considerada a data em que se realizou a primeira cirurgia com anestesia geral (THORWALD, 2002). De acordo com o autor acima citado naquele dia, s 10 horas no anfiteatro do hospital geral de Masseachusetts em Boston o cirurgio John Collins Warren, realizava a extirpao de um tumor no pescoo de um rapaz de 17 anos. Ele foi anestesiado pelo dentista William Thomas Greem Morton, com ter, por meio de um inalador que foi idealizado por ele. O episdio no foi registrado, sendo que o fotgrafo foi acometido de um mal estar ao presenciar a interveno cirrgica. Mais tarde, o pintor Robert Hunchy idealizou a cena em um quadro, pintado em 1882. A prtica de extraes dentrias sem dor, feitas pelo Dr. Morton, com a inalao de ter, foram um sucesso, em virtude disto, foi solicitado a sua demonstrao naquele hospital, tendo a autorizao para a prtica, pois ela antevia a possibilidade das cirurgias sem dor. Conforme relata THORWALD (2002), Morton no revelou o nome da substncia qumica usada, dando o nome de Letheon (em grego, IHLGH, esquecimento), sendo obrigado posteriormente a revelar, por ordem da associao mdica de Boston, que a substncia usada era ter sulfrico puro, condio esta, que lhe valia a permisso para a realizao de novas intervenes cirrgicas sem dor. Nos meios acadmicos da poca a insensibilidade dor no momento da prtica cirrgica era considerada utopia, com exceo da China, a qual j utilizava a tcnica da acupuntura. Outros recursos eram utilizados para amenizar a dor, como o caso da utilizao de plantas, as quais possuam efeitos sedativos e analgsicos concomitantemente. A hipnose e as bebidas alcolicas, tambm faziam parte da relao de elementos curativos (THORWALD, 2002). De acordo com REZENDE (2000), na idade mdia era utilizado um mtodo de anestesia originado na escola de Alexandria, cuja frmula foi divulgada na sua descoberta no mosteiro de Monte Casina. Tratava-se de uma esponja soporfera, que era embebida com pio, sucos de amoras amargas, euforbio, mermendio, mondragora, hera e sementes de cicuta. De acordo com o autor era utilizado aproximadamente 28 g de cada substncia, aps fervia-se e deixava-se evaporar por completo, colocava-se a esponja em gua fervendo por uma hora e em seguida era colocado nas narinas do paciente at que este dormisse. Para que o mesmo acordasse, utilizava-se uma esponja com vinagre para ser inalado. Joseph Prieslley descobriu o Dixido de Nitrognio (NO2) em 1773. Em 1796 coube a um aprendiz de farmcia chamado Humphry Dovy que residia na pequena cidade de Penzance, na Inglaterra, experimentar a inalao com NO2. Na ocasio foi observado que o gs produzia uma sensao agradvel e uma vontade incontrolvel de rir, foi dado o nome de gs hilariante ao dixido. Em uma ocasio Joseph estava com dor de dente e ao inalar o NO2 sua dor desapareceu por completo, naquele momento ele deduziu que o NO2 suprimia a dor. Em um de seus escritos, com o ttulo de Vapores Medicinais, sugeriu a utilizao do gs em cirurgias, considerando que o mesmo parecia possuir a propriedade de acalmar as dores fsicas, a medicina oficial no tomou conhecimento da sugesto (REZENDE, 2000).

O autor acima citado coloca que, Henry Hill Hichman, mdico e cirurgio ingls, experimentava em animais o NO2 realizando pequenas operaes, sem que estes demonstrassem qualquer sinal ou reao a dor. Hichman solicitou autorizao da Royal Society e da Associao mdica de Londres, para a realizao da experincia em seres humanos. Seu pedido foi negado e ele foi considerado um visionrio. Conforme relata o autor, Hichman escreveu ao rei da Frana como ltima tentativa e solicitou a Carlos X para submeter o seu projeto do NO2 avaliao da academia de Paris. Em sesso de 28 de setembro de 1828, convocada especialmente para este fim, a academia deu parecer negativo. Dois anos aps, Hickman faleceu com apenas 29 anos de idade, sem ver em desenvolvimento o seu sonho da realizao da interveno cirrgica sem dor. De acordo com REZENDE (2000), Michael Faraday (1797-1867), fsico ingls, estudando a liquefao de gases e os lquidos volteis, descobriu que os vapores do ter possuam efeitos inebriantes, semelhantes aos encontrados por Prieslley no Dixido de Nitrognio. Ao publicar uma nota no jornal Of Art And Schl na Inglaterra, chamou a ateno para o fato dos efeitos do ter produzirem insensibilidade total. Novamente os achados foram ignorados. THORWALD (2002) coloca que nos Estados Unidos eram freqentes os espetculos pblicos com a inalao de gs hilariante, assim como, as inalaes de ter em reunies reservadas conhecidas como ether parites. Em um desses espetculos foi que Horace Wells, dentista na cidade de Hartfort, teve contato pela primeira vez com a substncia. Constatou que o perxido de nitrognio (NO2) possua poder de causar insensibilidade e teve a idia de utiliz-lo na realizao de extraes dentrias. Solicitou ento a um colega para que este extrasse um dente seu, fazendo experimentando, assim, em si prprio. Aps a inalao com o NO2 no sentiu nenhuma dor e ainda teve uma sensao de euforia e bem-estar. Conforme relata THORWALD (2002), Wells obteve permisso para que fizesse uma demonstrao da aplicao da substncia, para os professores e estudantes da Faculdade de Medicina de Harvard em Boston. Para que pudesse demonstrar foi necessria a participao de um estudante. Sua demonstrao foi um fracasso, no transcorrer da mesma, o estudante gritou de dor e Wells foi convidado para que se retirasse da instituio de ensino e foi considerado pela comunidade acadmica como sendo charlato. Em sua cidade, fez nova tentativa na qual aplicou uma maior quantidade da substncia levando o paciente a uma parada respiratria, a qual quase o levou a bito. Este fato foi de grande relevncia, o qual culminou com o abandono de suas experincias e tambm de sua profisso. THORWALD (2002) coloca que William Thomas Greem Morton obteve sucesso nas extraes dentrias sem dor, substituindo NO2 por ter, aps ter consultado seu professor de qumica, Charles Thomas Jackson, o qual recomendou o uso de ter retificado e falou onde poderia obt-lo. Os resultados dessa nova experincia foram um sucesso, superiores aos obtidos quando da aplicao do NO2. Conforme o autor acima citado, Morton anteviu a possibilidade da cirurgia sem dor e conseguiu permisso para demonstrar a experincia no Massachusetts General Hospital. Assim, chegou-se ao dia 16 de outubro de 1846, data em que ficou registrada na histria da medicina, como o marco inicial da cirurgia sem dor. Warrem relatou as seguintes

palavras: Daqui a muitos sculos, os estudantes viro a este hospital para conhecer o local onde se demonstrou pela primeira vez a mais gloriosa descoberta da cincia (THORWALD, 2002, p.97). REZENDE (2000) relata que esta no foi a primeira cirurgia realizada com anestesia geral por ter, na cidade de Jefferson, no estado da Gergia nos Estados Unidos, em 1841, um mdico chamado Crowford Willianson Long, realizava sesses de ther frolics em casa. Muitas vezes, aps usar ter ele se machucava sem sentir dor e foi essa experincia emprica que o despertou para a observao minuciosa, diante do fato da substncia causar-lhe a insensibilidade dor na parte do corpo que estivera em contato com o ter. A partir dessa constatao, Long passou a realizar pequenas cirurgias. A primeira realizada por ele foi em um amigo, sendo que esta foi presenciada por vrias pessoas. Nesta ocasio ele retirou dois tumores da nuca de seu amigo sem que ele nada sentisse. Para ter certeza, Long amputou dois dedos de um escravo que havia se queimado, o primeiro sob o efeito do ter, e o segundo aps ter cessado o seu efeito. O rapaz relatou ter sentido dor, somente quando da amputao do segundo dedo provando dessa forma a ao anestsica que o ter possua. Conforme descreve THORWALD (2002), Long realizou oito cirurgias sob o efeito do ter, mas no acreditava ser possvel realizar grandes intervenes. Considerava que somente se o paciente inalasse ter durante todo o perodo em que estivesse sendo submetido interveno cirrgica teria efeito, mas acreditava estar colocando em risco a vida do paciente, sendo assim, foi obrigado a abandonar a utilizao do ter em suas cirurgias e a renuncia deu-se atravs da solicitao de uma comisso local, segundo a qual, havia um temor da populao de que na realizao de alguma cirurgia pudesse ocorrer um bito, o que culminaria inevitavelmente na revolta da comunidade que l residia. Long abandonou suas experincias pioneiras, as quais tornar-se-iam conhecidas somente muitos anos depois. Jackson, cirurgio reconhecido internacionalmente, reivindicou para si nos pases europeus a prioridade da descoberta relatando que este era desonesto. Wells, com o seu fracasso cometeu desatinos, como ser preso e posteriormente se suicidar na priso, nesta ocasio estava ele com trinta e trs anos de idade. Morton morreu subitamente em uma via pblica aos quarenta e nove anos, pobre e desacreditado. Aps sua morte houve um reconhecimento a seu favor, proveniente da populao norte-americana onde foi construdo um monumento no local de sua sepultura com os seguintes dizeres: Aqui jaz W. T. G. Morton, o descobridor e inventor da anestesia. Antes dele, a cirurgia era sinnimo de angstia, por ele foram vencidas e aniquiladas as dores do bisturi. Depois dele, a cincia senhora da dor. (REZENDE,2000, p.2-4). De acordo com o autor acima citado, Jackson, aps tomar conhecimento deste fato, sentiu-se derrotado e tornou-se alcolatra, terminando sua vida num hospcio onde morreu aos setenta e cinco anos em 1880. Long faleceu subitamente aos sessenta e trs anos, arrependido de no ter divulgado sua descoberta, a qual precedeu a de Morton em quatro anos. REZENDE (2000) relata que nos anos seguintes foram introduzidos novos agentes anestsicos, como o Clorofrmio, usado pela primeira vez em 1847 por James Simpson, em um trabalho de parto. Em 1930 o Ciclopropano, e em 1956 o halotano

Paralelamente anestesia geral desenvolveram-se outros meios de analgesia sendo elas: anestesia local, sedao e a raquianestesia dentre outras. A anestesia geral chegou ao Brasil em 1847 no Hospital Militar do Rio de Janeiro, pelo Dr. Roberto Jorge Haddock Lobo. Em 1848 o ter foi substitudo pelo Clorofrmio pelo professor Manuel Feliciano Pereira de Carvalho, na Santa Casa do Rio de Janeiro (REZENDE, 2000). De acordo com REZENDE (2000), no sculo XIX, nos Estados Unidos, os enfermeiros foram o primeiro grupo de anestesistas, considerados como a primeira especialidade de enfermagem clnica, desenvolvida em resposta a grande demanda de cirurgias. Alice Magaw, considerada me da anestesia, documentou e divulgou, em vrios jornais mdicos, no perodo de 1899 a 1906, a idia da formao de enfermeiros na prtica da anestesia. REZENDE (2000) coloca tambm que na primeira guerra mundial os enfermeiros treinavam tambm os mdicos, alm de outros enfermeiros, para que os mesmos estivessem habilitados para desenvolverem o procedimento anestsico. Foram os principais prestadores de servios em anestesia, nas reas de combate onde havia a participao dos Estados Unidos. A regularizao do ensino mdico no campo da anestesia no aconteceu at a segunda guerra mundial, onde registrou-se sete residentes em anestesia, com prtica de pelo menos um ano na especializao. Nessa guerra, haviam dezessete enfermeiros que atuavam na anestesia para cada anestesista mdico. No Vietn, eram trs profissionais enfermeiros, para cada mdico. No golpe do Panam, foram somente profissionais anestesistas mdicos e com certificado registrado. Hoje, no Brasil e no mundo, apenas profissionais mdicos exercem a profisso de anestesiologistas (REZENDE, 2000). De acordo com Nocite (1987) apud PENICHE (1998), a histria da unidade de recuperao ps-anestsica (URPA) teve incio antes da descoberta da anestesia a aproximadamente 200 anos. Foi nos Estados Unidos onde se reservou uma sala menor ao lado da sala de operao para atender e dar cuidados especiais aos pacientes em estado crtico ou pacientes submetidos cirurgias de grande porte. Em meados do sculo passado, houve relatos da existncia deste local tambm implementado por Florence Nightingale. Em 1942 nos Estados Unidos utilizou-se pela primeira vez o termo sala de recuperao ps-anestsica (Nocite apud PENICHE, 1998, p.167). O progresso da medicina trouxe consigo a exigncia das URPAs nas instituies hospitalares e a portaria 400 do Ministrio da Sade, de 06 de dezembro de 1977, prev desde aquele ano o local em todas as unidades de centro cirrgico, mas a obrigatoriedade da unidade somente foi estabelecida em 1993, por um Decreto Federal, com a Resoluo CFM n 1363/93 (TAVARES, 1999). Conforme relato do autor acima citado, para que o paciente seja melhor atendido, a URPA deve localiza-se o mais prximo do centro cirrgico, facilitando o transporte do paciente e mantendo a estabilidade de seus sinais vitais aps ser retirado da sala de cirurgia, exigindo total rapidez, ateno e acesso fcil da equipe cirrgica nos casos de urgncia. Considerando a questo da localizao, o espao fsico apropriado e os recursos materiais, existe a necessidade do planejamento de recursos humanos para que a

assistncia em URPA seja implementada, resultando em uma equipe multidisciplinar preparada para o atendimento especializado e individulizado (PENICHE, 1998). Quanto a equipe de enfermagem, de acordo com a autora acima citada, sta necessita ser composta por enfermeiros e tcnicos de enfermagem e deve ser planejada de acordo com a quantidade de leitos na unidade e a complexidade dos procedimentos anestsicos cirrgicos realizados na instituio. BELLO (2000) coloca que a alta do URPA de responsabilidade do anetesiologista e necessita ser baseada em ndices de avaliao que permitam o retorno seguro do paciente ao seu leito de origem. ALDRET (1970), indicam um mtodo de avaliao numrico para avaliar o estado geral do paciente aps estes terem sido submetidos ao procedimento anestsico, tendo em vista todos os sinais e complicaes que possam aparecer no decorrer de sua permanncia na URPA. Diante do que foi acima exposto acreditamos que a URPA depende da existncia de assistncia sistematizada, uma vez que esta permite verificar, ao longo do tempo, se as condutas adotadas, so eficazes e se permitem a preveno de complicaes neste perodo, considerando as especificidades do paciente e tambm dos procedimentos anestsicos e cirrgicos, intermediado com o trabalho em equipe. Assistncia Na Unidade De Recuperaco Ps-Anestsica A incidncia das complicaes no perodo ps-operatrio imediato podero estar associadas as condies do paciente no pr-operatrio, as especificidades do procedimento cirrgico, intercorrncias no perodo trans-operatrio e as medidas teraputicas adotadas. De acordo com KEARS (1989) todo procedimento anestsico traz consigo o potencial de gerar complicaes, para que possamos atuar preventivamente necessrio conhecermos as complicaes que o procedimento pode acarretar, assim iremos discorrer brevemente as comumentes encontrados em nosso meio profissional. Complicaes Respiratrias. As complicaes respiratrias so estatisticamente as principais causas de mortalidade e morbidade relacionada a anestesia e alguns fatores como: idade avanada, tabagismo, doenas pulmonares previas, obesidade, cirurgia torcica ou em abdmen superior podem aumentar consideravelmente o risco de complicaes pulmonares relacionadas ao ato anestsico (MANICA et al. 1994). A obstruo parcial ou completa das vias areas pode ocorrer a qualquer momento, sendo que a queda da lngua a causa mais freqente de obstruo de via area alta, ocorrendo inconscientemente pelo relaxamento da musculatura do assoalho da boca e do maxilar inferior, impedindo a passagem do ar ao nvel da hipofaringe, este esforo respiratrio causa uma respirao ruidosa, que solucionada com a hiper-extenso do pescoo, com projeo da mandbula para frente e para cima, quando esta manobra no surgir efeito, necessrio o uso de cnulas oral ou nasofaringeanas (MANICA et al. 1994).

O decbito lateral o mais indicado na recuperao do paciente inconsciente pois, nesta posio a lngua normalmente no causa obstruo de vias areas e esta posio tambm reduz o risco de aspirao de sangue e secreo, desde que no haja contra indicao pelo procedimento cirrgico (MANICA et al. 1994). Complicaes Relacionadas a Intubao e Extubao Estas complicaes podem ocorrer em qualquer fase da intubao, sendo que neste momento podem ocorrer dificuldades devido ao trauma na orofaringe, intubao seletiva, instabilidade cardiovascular, aspirao, obstruo do tubo por corpo estranho, problemas relacionados ao balonete e desconexo do sistema. Na extubao os problemas mais freqentes so: laringoespasmo, aspirao, instabilidade cardiovascular, dor na garganta e laringe (MANICA, et al, 1994). A embolia Pulmonar ... a complicao tardia no ps-operatrio, especialmente nos pacientes com longa permanncia no leito, que se submetem a um procedimento anestsico-cirrgico de longa durao e com grande manipulao (MANICA et al 1994, p.465), e qualquer partcula ou substancia insolvel dentro de um vaso tem potencial para causar embolia nos pulmes. Hipotecai a diminuio da presso parcial de oxignio no sangue arterial (PaO 2) sendo que esta para a sua normalidade depende da idade, da frao inspirada de O 2 (FiO2), da presso parcial de CO2 no sangue arterial (PaCO2) e da presso barmica. A hiperventilao a causa mais comum de hipoxemia na recuperao ps-anestsica (MANICA et al. 1994). A hipercapmia Ocorre quando a ventilao alveolar insuficiente em relao produo de CO2 (gs carbnico). definida como um aumento da PaCO2, acima dos valores normais estimados (MANICA et al. 1994, p.490-491) sendo que: (...) a depresso respiratria central a principal causa de aumento de PaCO 2, no psoperatrio imediato, pode ser causada principalmente por sobredose de anestsicos, hiperventilao exagerada durante a anestesia, hipotermia, de modo especial em crianas de baixa idade, e leses do sistema nervoso central (Isquemia, trauma, tumor). No caso de broncoespasmo, segundo MANICA et al. (1994) necessrio inicialmente fazer um diagnstico diferencial entre o broncoespasmo verdadeiro e as causas que o simulam, uma vez que o termo broncoespasmo usualmente utilizado para definir de modo abrangente os rudos e sibilos que ocorrem durante a anestesia. No entanto, muitas so as situaes que produzem estes rudos, no esto diretamente relacionadas a uma contrao da musculatura lisa bronquial, necessitando portanto de uma conduta teraputica diferente. As simulaes de broncoespasmos podem ser por obstruo das vias areas por tubo endotraqueal dobrado ou obstrudo, presena de secreo na rvore traqueobrnquica e edema de vias areas. Segundo MANICA et al. (1994) a aspirao do contedo gstrico uma complicao potencialmente fatal em anestesia, podendo ocorrer em qualquer momento da anestesia, foi descoberto por Mendelson em 1946, que associou as manifestaes clinicas encontradas, a aspirao do contedo gstrico. Os pacientes que oferecem maior risco so: com obstruo intestinal, abdmen agudo, gestantes obesas, pacientes submetidos

a cirurgia de emergncia sem jejum adequado, traumatizados com leses neurolgicas, lcool e intoxicao por droga. De acordo com os autores o diagnstico facilmente realizado quando se observa vomito e o contedo gstrico aspirado atravs da traquia, que pode ser regurgitado silenciosamente. As manifestaes clnicas so predominantemente: cianoses, dispnia, taquipnia, sibilos e roncos a ausculta. A recuperao ps-anestsica algumas vezes um momento decisivo para o paciente cirrgico, pois neste espao de tempo que este pode apresentar algumas alteraes no estado geral que determinam o prosseguimento da recuperao do procedimento cirrgico. O enfermeiro da URPA e a equipe necessitam de ateno para estes problemas uma vez que possam ser detectados precocemente e a assistncia implementada. Relataremos a seguir algumas complicaes que freqentemente podem se fazer presentes nesta unidade Segundo HOFFER (1997), as nuseas podem ser causadas pelo estimulo do centro do vmito na medula por impulsos oriundos do trato gastrintestinal de outros centros cerebrais decorrentes de drogas. Eles ocorrem mais freqentemente em mulheres do que em homens, sendo que alguns fatores contribuintes podem ser: historia de intolerncia aos movimentos, fase do ciclo menstrual, dor, medicamentos utilizados no perioperatrio, tcnicas anestsicas, distenso abdominal durante a cirurgia, local da cirurgia (abdmen superior e trax), hipotenso perioperatria, insuficincia respiratria, obesidade, posicionamento do paciente e movimentos rpidos no transporte do paciente (HOFFER, 1997). Segundo HOFFER (1997), a dor na recuperao ps-anestsica quando no tratada constante queixa dos pacientes sendo que algumas vezes faz-se necessrio uma quantidade adequada de anestsicos para o controle satisfatrio da dor. As medicaes administradas na URPA devem ser IV (intravenosa) pois sua absoro mais rpida, enquanto a IM (intramuscular) so retardadas e altamente variadas. Medidas recentes de alvio da dor, incluem a administrao de drogas anestsicas e narcticas por cateteres intraespinhais e epidural. (HOFFER, 1997) De acordo com HOFFER estudos demonstram que estas novas tcnicas diminuem a estada do paciente hospital, e tambm a quantidade de drogas administradas. Na primeira hora da recuperao ps-anestsicas so comuns alteraes na funo neurolgica como agitao e tremores. As causas mais comuns esto associadas a dor, disfuno respiratria, distenso gstrica ou urinria, desequilbrio eletroltico, abuso de drogas e fatores psicolgicos persistentes. Normalmente estas alteraes so resolvidas com o passar do tempo de recuperao e tratamento dos fatores contributivos (HOFFER, 1997). Segundo HOFFER (1997), mltiplas arritmias cardacas podem ocorrer no perodo psoperatrio, alguns fatores predisponentes como: doena cardiovascular preexistente, dor, hipotermia, disfuno respiratria resultando em hipxia, alcalose e desequilbrio hidroeletroltico ou cido bsico.

A hipotenso experimentada por cerca de 3% dos pacientes no ps-operatrio (FROST, 1992). A hipotenso tem sido definida como uma presso arterial menor que 20% do nvel basal ou que a presso do pr-operatrio. Muitas vezes os sinais clnicos da hipotenso so mais confiveis como um indicador, especialmente no paciente com apenas um registro de presso no pr-operatrio. Os sinais clnicos podem incluir: pulso rpido e filiforme, desorientao, sonolncia, oligria, pele fria e plida. O dbito cardaco e a resistncia vascular determinam a presso arterial (HOFFER, 1997). A hipotenso pode ser devida a disfuno cardaca como: infarto do miocrdio, tamponamento, embolia ou medicaes incluindo agentes anestsicos. Neste caso, o corao no estar bombeando eficazmente. O oxignio e estimulantes cardacos poder ser usados quando necessrios juntamente com a monitorizaro hemodinmica (HOFFER, 1997). A hipertenso arterial sistmica geralmente definida como uma presso arterial maior que 20% do nvel basal do paciente ou do pr-operatrio. Se novo, os sinais clnicos so os mais importantes indicadores da gravidade da hipertenso. A cefalia, alteraes no estado mental e dor subexternal so todos indicadores de danos de um rgo-fim (HOFFER, 1997). A hipertenso assintomtica uma ocorrncia comum na URPA e geralmente considerada como inofensiva e a soluo determinada, geralmente, pela causa. A presso arterial elevada faz causar aumento da tenso na parede ventricular, ps-carga e trabalho miocrdico. O paciente com uma historia de doena cardaca corre maior risco de resultados adversos e a hipertenso pode ser devida ao volume pr-carga ou edema pulmonar, que causa um aumento no dbito cardaco (HOFFER, 1997). Segundo o autor, outras causa de hipertenso podem ser: dor, ansiedade, hipotermia, hipoxemia, hipercardia e distrbio vesical. Os pacientes com dor so medicados e os pacientes com hipotermia so aquecidos, tambm so bem oxigenados e ventilados se necessrio, para melhorar a hipoxemia ou hipercardia, os pacientes necessitam ser incentivados a urinar ou so cateterizados para esvaziar toda a bexiga (HOFFER, 1997). Diagnstico De Enfermagem O processo de enfermagem foi difundido por meio das escolas com sua implantao nos currculos e suas etapas foram includas na Lei n 7.498, de 25 de junho de 1986 que dispe sobre o Exerccio Profissional como competncia do enfermeiro (BRASIL, 1986). De acordo com PICCOLI (2000) embora tenha-se alcanado algum xito nos ltimos tempos, percebe-se que os enfermeiros ainda buscam adaptar o processo de enfermagem, bem como a sua implementao nas instituies de sade. Para HORTA (1979), o processo de enfermagem caracteriza-se pelo inter-relacionamento e dinamismo de suas fases. Esses passos so seis: histrico de enfermagem; diagnstico de enfermagem; plano assistencial; plano de cuidados ou prescrio de enfermagem e evoluo.

Diante das etapas do processo acima relacionadas, destacaremos neste trabalho ateno especial ao diagnstico de enfermagem por ser nosso objeto de estudo. Conforme CARPENITO (1997) em 1973, realizou-se a primeira conferncia sobre diagnsticos de enfermagem com o intuito de identificar o conhecimento de enfermagem e estabelecer um sistema de comunicao adequado. Desta conferncia nasceu o National Group for the Classification of Nursing Diagnosis, composto por enfermeiros dos Estados Unidos e Canad atuantes na prtica, educao e pesquisa. De acordo com Carpenito apud PICCOLI (2000) a autora acima citada em seu primeiro encontro em 1973, este grupo determinou uma fora-tarefa para: reunir e disseminar informaes sobre o diagnstico de enfermagem; encorajar as atividades educacionais para a implementao dos diagnsticos incluindo a realizao de conferncias e outros; e, promover e organizar as atividades com o objetivo de continuar o desenvolvimento, a classificao e a testagem cientfica dos diagnsticos de enfermagem, incluindo conferncias nacionais, a identificao de critrios para a aceitao dos diagnsticos, o levantamento de atividades de pesquisa e a explorao de mtodos de classificao. Uma proposta de fora-tarefa mais formal foi aprovada na quinta conferncia nacional e o grupo passou a ser chamado North American Nursing Diagnosis Association (NANDA, 2002), a qual possui representantes eleitos para direo e comits fixos. Em 1987, a American Nurses Association (ANA) sancionou oficialmente a NANDA como a organizao encarregada do sistema de classificao de diagnsticos de enfermagem (CARPENITO, 1997). Em maro de 1990, durante a nona conferncia da NANDA, a assemblia aprovou uma definio oficial de diagnstico de enfermagem como sendo: Um julgamento clnico sobre as respostas do indivduo, famlia ou comunidade aos problemas de sade, processos vitais reais ou potenciais. O diagnstico de enfermagem proporciona a base para a seleo das intervenes de enfermagem, visando o alcance de resultados pelos quais a enfermeira responsvel (CARPENITO, 1997, p. 28). A autora acima citada relata que a integrao dos diagnsticos prtica um processo coletivo e pessoal. Individualmente, cada profissional luta com seu raciocnio e confirmao diagnstica. CARPENITO (1997) coloca que os diagnsticos de enfermagem derivam de avaliaes considerando que o paciente est a todo momento interagindo com o ambiente, e que o diagnstico no pode ser retirado do contexto do processo de enfermagem, isto resultaria em mau uso do conceito e rotulao prematura a esteretipos, resultando em assistncia inapropriada. Ressalta que, cada passo depende da exatido do passo precedente e que a coleta de dados e a avaliao so relacionados ao diagnstico, ao planejamento e a implementao. Sendo assim, a separao por passos explicativa, pois na prtica o processo contnuo e suas fases so interrelacionadas e a aplicao coloca em prtica as aes de enfermagem. De acordo com CARPENITO (2003), na ultima dcada o desenvolvimento desta linguagem e a sua implementao na prtica e educao tem evoludo rapidamente, sendo que a pratica da enfermagem freqentemente apresenta interface com as praticas de outros profissionais de sade.

Acreditamos que o uso de tal sistema pode acelerar as atividades de pesquisa e facilitar a comunicao entre a enfermagem, o paciente e os outros profissionais de sade. Desde a publicao da primeira edio da NANDA a utilizao do diagnstico de enfermagem cresceu consideravelmente nos Estados Unidos e Canad. No Brasil, um caminho que ainda est sendo percorrido nas instituies de sade e muitas universidades j esto inserindo na grade curricular, sendo que a experincia com os diagnsticos de enfermagem para a sua implementao na prtica varia da iniciao para a integrao por aproximadamente quinze anos (CARPENITO, 1997). De acordo com CARPENITO (2003), a elaborao de um diagnstico de enfermagem exige conhecimento e prtica e se for usado de forma sistemtica, a exatido ser aumentada, uma vez que o ser humano complexo, exclusivo e em constante mudana. Modelo Conceitual De Myra Strin Levine De acordo com LEONARD (1993), Levine no tinha inteno de desenvolver uma teoria de enfermagem, mas em 1969, aps uma publicao em uma revista de enfermagem, foi referido este trabalho como uma teoria, mas ainda hoje ela prefere dizer que um modelo conceitual. A teoria de Levine se divide em Adaptao, conservao e integridade sendo que a adaptao o processo de vida pelo qual ao longo do tempo as pessoas mantm sua integridade ou totalidade ao reagir com o ambiente, e a conseqncia da interao da pessoa e do ambiente (GEORGE, 2000). A conservao o produto da adaptao que tem um conceito universal, uma lei natural que trata da totalidade e integridade do sistema sendo que na enfermagem a atuao na conservao auxiliar a pessoa a manter-se nica e total, atravs do mnimo esforo despedido e divide-se em quatro princpios que so: conservao de energia, conservao da integridade estrutural, conservao da integridade pessoal e conservao da integridade social (LEONARD, 1993). Segundo Levine apud PICCOLI & GALVO (2004), os processos da vida exigem uma constante troca de energia, e no pode haver um equilbrio absoluto de energia no sistema vivo, porque os sistemas de produo de energia no corpo fsico so sistemas qumicos, e um equilbrio qumico ocorre somente com a morte. Relata tambm que a habilidade do corpo humano desempenhar o trabalho da vida dependente do seu balano de energia, a soma de nutrientes de produo de energia medida contra a vazo de atividades de uso de energia. Para a autora acima citada todas as pessoas que j estiveram doentes, mesmo um resfriado comum, sabem que aparecem caractersticas e fadiga que fazem necessria a limitao de atividades. A energia exigida pelas alteraes na funo fisiolgica durante a doena representa uma exigncia adicional feita nos sistemas de produo de energia, e a fadiga to freqentemente sentida com a doena uma medida emprica da demanda adicional de energia. Um aumento na temperatura do corpo sinaliza um aumento na vazo de produo de energia, sendo que para cada aumento de grau na temperatura do corpo ocorre um aumento de 7% no metabolismo.

Na conservao da integridade estrutural, Levine apud PICCOLI & GALVO (2004) afirma que todos os procedimentos cirrgicos so realizados para restaurar a integridade estrutural para todo o corpo, mesmo quando ocorre a amputao de uma parte ferida ou doente, ela entende que a integridade estrutural restaurada quando a cicatriz finalmente parte integrante dentro da continuidade da parte afetada. A autora acrescenta, que muitos ferimentos ou doenas curam sem deixar marcas, o que significa que no restar cicatriz visvel e que muitos processos s estaro recuperados com a retirada dos pontos e eliminao das clulas mortas que fizeram parte do processo de cicatrizao, neste caso, no poder haver maiores problemas com a funo da estrutura. Para a autora, a conservao da integridade estrutural a defesa necessria do todo anatmico e fisiolgico e a base para as intervenes de enfermagem. O principio de conservao da integridade pessoal caracteriza que em todo indivduo, o senso de identidade a mais completa evidncia de totalidade e existe sempre uma privacidade da vida do indivduo que dividida atravs de experincia comum, mas a deciso de dividir ou no sempre uma expresso de privacidade de algum. A necessidade do indivduo de assumir a responsabilidade pelas prprias decises desenvolve-se com o processo gradativo de crescimento e desenvolvimento, e mesmo a criana, aprende a tratar com respeito o direito de tomar algumas decises que so dela (Levine apud PICCOLI & GALVO 2004). Para a autora so poucas as experincias de vida que representam uma grande ameaa para o prazer prprio do que um episdio de doena, e particularmente quando este episdio requer hospitalizao e uma vez reconhecida a necessidade de submeter-se aos cuidados de outras pessoas, o indivduo j sente o temor da perda de sua independncia e pode ameaar sua habilidade em tomar decises sozinho e coloca tambm que o respeito do enfermeiro essencial para o auto-respeito do paciente, e isto deve incluir a boa vontade de permitir que o paciente tome decises sozinho quando possvel, e ele (o enfermeiro) necessita auxiliar nas decises, e mais ainda, que a censura moral no tenha lugar no cuidado de enfermagem. A integridade pessoal do paciente deve ser guardada e defendida pelo enfermeiro. Quanto a conservao da integridade social Levine apud PICCOLI & GALVO (2004), a vida do indivduo somente tem sentido no contexto da vida social, todo indivduo divide seu tempo em comunidades sociais, seja ela na famlia, no emprego, com amigos, igreja, grupos tnicos, cidades, vilas, estado ou nao, e em tempo de comunicao, com o mundo. Para a autora os modos nos quais o indivduo se relaciona com um destes grupos, influencia seu comportamento, existem tipos de relaes que caraterizam a vida em casa, que diferente daquela nos grupos pblicos e nenhum indivduo pode reconhecer o seu todo sem que esteja envolvido com outros seres humanos. Para a autora as foras que vm das relaes humanas so necessrias quando os episdios de doena acontecem, e freqentemente a famlia profundamente afetada pelas mudanas que podem resultar da doena, as vezes esses perodos so longos, e , muitas vezes pode isolar o paciente de sua famlia e seus amigos por longos perodos, coloca tambm que os enfermeiros pertencem ao meio social hospitalar e que os pacientes so dependentes da boa conduta e preocupao da equipe, a atitude de que o paciente vem em primeiro lugar tem servido como meio para excluir os membros da famlia da genuna interao com o paciente. A autora acrescenta que este tem sido um

problema difcil nas unidades de cuidado intensivo onde as necessidades do paciente so colocadas em prioridade, mas freqentemente sobre preocupao e medo dos parentes e sendo assim, em alguns momentos na hospitalizao ocorre falha em no considerar a famlia e os amigos, no somente a excluso da famlia cria problemas emocionais para o paciente e sua famlia, mas tambm a contribuio que a famlia pode dar para o cuidado do paciente aps a hospitalizao no considerada por alguns profissionais de sade. Os quatro princpios de conservao propostos por Levine segundo LEONARD (1993), servem como fundamento a todas as aes de enfermagem, e para ns, acreditamos ser um modelo que atende as necessidades do paciente cirrgico, pois alm de se preocupar com a integridade estrutural em virtude de todos os riscos que o paciente passa ao ser submetido a um procedimento anestsico cirrgico, preocupa-se tambm com a presena da famlia como sendo um elo importante no processo de recuperao das energias gastas sejam elas psicolgicas ou fisiolgicas. Frente ao exposto, selecionamos o modelo conceitual de Levine para fundamentarmos a presente investigao na unidade de recuperao ps-anestsica uma vez que este mesmo modelo j foi utilizado por PICCOLI & GALVO (2004) no perodo Pr-operatrio. OBJETIVO Identificar os diagnsticos de enfermagem na unidade de recuperao ps-anestsica em pacientes adultos, que se submeteram a procedimento anestsico cirrgico geral, de pequeno e mdio porte. METODOLOGIA Este estudo foi desenvolvido em um hospital com atendimento pblico e privado, de mdio porte, localizado na cidade de Cascavel no estado do Paran. A unidade composta de seis salas cirrgicas, uma unidade de recuperao ps-anestsica (com trs leitos) e duas salas obsttricas. A unidade de centro cirrgico atende a todas as especialidades, inclusive cirurgias cardacas, neurocirurgias, transplantes renais e de crneas. O volume cirrgico , em media de quatrocentas e cinqenta cirurgias ms. A direo do servio de enfermagem e direo clnica foram consultadas quanto viabilidade da realizao do presente estudo e esclarecida quanto ao seu desenvolvimento. A amostra constou de quinze pacientes adultos que foram submetidos a procedimento cirrgico geral de pequeno e mdio porte que foram consultados e esclarecidos atravs de termo de consentimento por escrito ainda no perodo pr-operatrio, garantindo o direito de desistirem da participao, assim como o completo anonimato. O projeto do presente estudo foi encaminhado ao Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual do Oeste do Paran, o qual foi avaliado e aprovado conforme Protocolo n 008889/03. Este estudo foi desenvolvido com o seguinte percurso: Elaborao de um instrumento de coleta de dados fundamentado no modelo conceitual de Levine, na literatura pesquisada e na experincia profissional dos pesquisadores. Com a finalidade de obtermos subsdios

para verificarmos a adequao e a forma de aplicao do instrumento, foi realizado um teste piloto e nenhum ajuste foi necessrio. A coleta de dados foi realizada por meio do acompanhamento dos pacientes na unidade de recuperao ps-anestsica por um perodo de uma hora, utilizando o instrumento elaborado, sendo que esta ocorreu nos meses de agosto e setembro de 2003. Aps a coleta de dados procedemos a identificao dos diagnsticos de enfermagem de cada paciente, utilizando o processo de raciocnio diagnstico descrito por Risner (1986) sendo a anlise e a sntese as etapas de processo. Aps a anlise e a sntese construmos as afirmativas diagnsticas tendo como referncia a Taxonomia II da NANDA (2002) e Carpenito (2003). APRESENTAO E DISCUO DOS RESULTADOS Caracterizao Da Amostra Tabela 01 - Pacientes cirrgicos entrevistados, segundo o sexo. Cascavel, 2003. Sexo Feminino Masculino Total N 11 04 15 % 73.33 17.67 100.00

Na tabela 1, em relao a varivel sexo, verifica-se uma desigualdade entre mulheres, que representam 73.33% e dos homens 17.37 % dos entrevistados. Tabela 02 - Pacientes cirrgicos entrevistados, segundo a idade. Cascavel, 2003. Idade 21 a 30 31 a 40 41 a 50 51 a 60 61 a 70 Total N 1 3 4 4 3 15 % 6.66 20.00 26,67 26.67 20.00 100.00

A distribuio dos pacientes por idade observada na tabela 2 indicando que de 41 a 60 anos correspondem a 53.34 % dos entrevistados. Tabela 03 - Pacientes cirrgicos entrevistados, segundo o tipo de anestesia. Cascavel, 2003. Tipo de Anestesia Anestesia Geral Raquidiana Geral mais Raquidiana Total N 10 3 2 15 % 66.67 20.00 13.33 100.00

Dos pacientes cirrgicos entrevistados 80.00 % dos pacientes foram submetidos ao procedimento anestsico geral, sendo que 2 cirurgias foram complementadas com anestesia raquidiana. Diagnsticos De Enfermagem Identificados A seguir apresentamos em ordem de freqncia os diagnsticos de enfermagem identificados em quinze pacientes acompanhados na unidade de recuperao psanestsica. Tabela 04 - Diagnsticos de Enfermagem identificados nos pacientes entrevistados. Cascavel, 2003. Diagnstico de Enfermagem Temperatura Corporal Desequilibrada (Hipotermia Leve) Alto Risco para Infeco. Alto Risco para leso por posicionamento perioperatrio Interao social prejudicada Alto Risco para Funo Respiratria Alterada Alto Risco para Aspirao Mucosa Oral Alterada Integridade da Pele Prejudicada Senso e Percepo Alterado N 15 15 15 15 14 12 5 3 2 % 100.00 100.00 100.00 100.00 93.33 80.00 33.33 20.00 13.33

A anlise geral da freqncia demonstra que a hipotermia leve (100%), risco para infeco (100%), risco para leso por posicionamento perioperatrio (100%) e interao social prejudicada (100%) so diagnsticos preponderantes na amostra, tendo em vista que os mesmos foram identificados em todos os pacientes. importante mencionar que os diagnsticos de risco para funo respiratria alterada e risco para aspirao tambm so relevantes, pois todos os pacientes com estes diagnsticos foram submetidos anestesia geral o que levou a identificao destes diagnsticos. A seguir, apontaremos os enunciados diagnsticos das categorias diagnsticas que obtiveram freqncia acima de 80% identificadas na presente investigao Tabela 05 - Pacientes cirrgicos entrevistados segundo o enunciado da categoria diagnstica (Alto) Risco de Infeco. Cascavel, 2003. Enunciados Diagnsticos (Alto) risco de infeco: relacionado ao local de invaso dos organismos secundrios cirurgia, e procedimentos invasivos (intubao, anestesia geral, tricotomia e venopuno). (Alto) risco de infeco: relacionado ao local de invaso dos organismos secundrios cirurgia e procedimentos invasivos (tricotomia e venopuno). n 11 % 73.33

13.33

(Alto) risco de infeco: relacionado ao local de invaso dos organismos secundrios cirurgia e procedimentos invasivos (intubao, anestesia geral e venopuno). (Alto) risco de infeco: relacionado ao local de invaso dos organismos secundrios cirurgia, e procedimentos invasivos (anestesia raquidiana, tricotomia e venopuno) Total

6.67

6.67

15

100.00

Alto risco para infeco o estado em que o indivduo est em risco de ser invadido pr um agente oportunista ou patognico (vrus, fungos, bactrias, protozorio ou outros parasitas) de origem endgena ou exgena (CARPENITO, 1997, p.357). Estar em risco aumentado de ser invadido pr organismos patognicos (NANDA, 2002, p.134). Este diagnstico descreve um indivduo cujas defesas hospedeiras esto comprometidas, ameaando assim, a sensibilidade aos patgenos ambientais ou sua prpria flora endgena (ADAMES, 2002). O diagnstico de alto risco de infeco foi identificado em quinze pacientes (100% da amostra), sendo que os fatores de risco foram os procedimentos invasivos (tricotomia, intubao, anestesia geral, venopuno e anestesia raquidiana) e o procedimento cirrgico. O diagnstico de enfermagem (alto) risco de infeco foi introduzido na taxonomia da NANDA em 1986, recebendo a classificao n 1.2.1.1 do padro de resposta humana trocar, que envolve o metabolismo do organismo em um processo de permuta com o meio fsico, onde ocorrem a captao, a transformao e a eliminao de elementos (CRUZ & CRUZ, 1991). No presente estudo, foi constado que o procedimento cirrgico e os procedimentos invasivos incluindo a anestesia geral, intubao, tricotomia e venopuno foram os de maior freqncia na amostra. CARPENITO (1997), coloca que pele lesada leva duas vezes mais tempo para cicatrizar nos adultos devido taxa de menor proliferao epidrmica. Segundo Cruz et al apud PICCOLI (2000), o procedimento invasivo, caracterizado pela inciso cirrgica, punes, tricotomia, intubao entre outros, constitui-se em fonte de infeces pela perda de barreira protetora (pele) devido ao procedimento invasivo. Consideramos que este diagnstico de enfermagem est relacionado ao modelo conceitual de Levine nos quatro princpios de conservao. Tabela 06 - Pacientes cirrgicos entrevistados segundo o enunciado da categoria diagnstica Temperatura Corporal Desequilibrada (Hipotermia Leve). Cascavel, 2003. Enunciados Diagnsticos n %

Temperatura corporal desequilibrada (Hipotermia Leve): relacionado e exposio ao ambiente frio, uso de medicaes vasodilatadoras e metabolismo diminudo. Temperatura corporal desequilibrada (Hipotermia Leve): relacionada e exposio a um ambiente muito frio, uso de medicaes vasodilatadoras, metabolismo diminudo e extremidades frias Total

14

93.33

6.67

15

100.00

Na tabela acima, demonstramos os enunciados diagnsticos da categoria diagnstica de hipotermia (Leve), que obteve 100% de freqncia nos pacientes entrevistados No caso da identificao deste diagnstico, o mesmo necessita de comunicao urgente para o tratamento de reaquecimento. A prescrio de enfermagem para hipotermia leve deve iniciar assim que a situao for identificada, prevenindo o agravamento (CARPENITO, 1997). De acordo com a autora citada, o organismo humano tem dois compartimentos, o externo e o interno. A transferncia os envolve possibilitando que o externo esteja frio e o interno quente, ou vice-versa, sendo que a regulao da temperatura corporal envolve quatro mecanismos que so: conduo, conveco, radiao e evaporao. Para SMELTZER & BARE (2002) durante o procedimento anestsico a temperatura do paciente pode cair, considerando que o metabolismo da glicose fica reduzido e conseqentemente pode acarretar em acidose metablica. Este distrbio denominado de hipotermia pode acontecer em uma sala cirrgica ou URPA com baixa temperatura, infuso de lquidos frios, inalao de gases frios, feridas corporais ou cavidades abertas, atividade corporal diminuda, idade avanada ou pelos agentes farmacolgicos utilizados (vasodilatadores, fenotiazinas e anestsicos gerais). A hipotermia pode ser em alguns casos intencionalmente reduzidas para a reduo da taxa metablica do paciente. Considerando os pacientes observados durante o procedimento cirrgico podemos relacionar os diagnsticos identificados Temperatura Corporal Desequilibrada (hipotermia leve) com a temperatura ambiental, a exposio da cabea, da face, das mos e dos ps, sendo que essas reas so vascularizadas por onde o calor conduzido dos vasos sangneos para a pele e desta para o ar, e onde o frio conduzido do ar para a pele e desta para os vasos sangneos. Outro fator tambm considerado durante o perodo trans-operatrio est relacionado infuso de grandes quantidades de lquidos endovenosos frios e gases anestsicos. Frente ao exposto entendemos a identificao do diagnstico na expectativa da preveno de agravos durante e aps o procedimento anestsico cirrgico.

Para estudos futuros consideramos um maior aprofundamento na verificao da temperatura retal e verificao tambm da pele nas extremidades inferiores, sendo que, no atual estudo somente foi realizada a verificao da pele nos membros superiores. Consideramos que o presente diagnstico de enfermagem est relacionado ao modelo conceitual de Levine no princpio de conservao de energia. Tabela 07 - Pacientes cirrgicos entrevistados segundo o enunciado da categoria diagnstica (Alto) Risco para Leso pr Posicionamento perioperatrio. Cascavel, 2003. Enunciados Diagnsticos (Alto) risco para leso por posicionamento perioperatrio: relacionado exigncia de posicionamento durante a cirurgia, perda das medidas protetoras habituais sensoriais (anestesia geral) (Alto) risco para leso por posicionamento perioperatrio: relacionado exigncia de posicionamento durante a cirurgia, perda das medidas protetoras habituais sensoriais (anestesia raquidiana) (Alto) risco para leso por posicionamento perioperatrio: relacionado exigncia de posicionamento durante a cirurgia, perda das medidas protetoras habituais sensoriais (anestesia geral mais raquidiana) Total
n

% 60

20

20

15

100.00

Na tabela acima, demonstramos os enunciados diagnsticos para (alto) risco para leso por posicionamento perioperatrio, que obteve 100 % de freqncia. Alto risco para leso por posicionamento perioperatrio o estado em que o indivduo est em risco para leso resultante das exigncias de posicionamento para a cirurgia e da perda das reaes protetoras habituais secundrias a anestesia (CARPENITO, 1997 p.386). Alto risco para leso por posicionamento perioperatrio estar em risco de leso como resultado das condies ambientais encontradas no cenrio perioperatrio (NANDA, 2002 p.145). De acordo com CARPENITO (1997), os efeitos fisiolgicos do posicionamento dependem de cada posio especfica, e considera como um fator para leso os procedimentos cirrgicos que exigem duas horas ou mais de posicionamento. O posicionamento em geral afeta o sistema cardiovascular, respiratrio, neurolgico e tegumentar. Durante o posicionamento o sistema msculo-esqueltico do paciente pode estar vulnervel, quando os agentes anestsicos deprimem os receptores da dor e presso, ocorre a perda do tnus muscular, relaxamento muscular e os mecanismos de defesa no podem proteger o organismo (SMELTZER & BARE, 2002). CARPENITO (1997), afirma que as pessoas obesas tm mais risco de leso por posicionamento cirrgico devido a alguns fatores como a dificuldade para levanta-las at a posio, o tecido macio e as reas de presso necessitam de ferro extra, a durao

da cirurgia pode ser prolongada devido aos mecanismos de manipulao do tecido adiposo. Tendo em vista o modelo conceitual de Levine, acreditamos que nesse caso o diagnstico de enfermagem est inserido no princpio de conservao da integridade estrutura. Tabela 08 - Pacientes cirrgicos entrevistados segundo o enunciado da categoria diagnstica interao social prejudicada. Cascavel, 2003. Enunciados Diagnsticos Interao social prejudicada relacionada ao isolamento temporrio devido permanncia na recuperao ps-anestsica, barreiras ambientais e de comunicao. Total n 15 % 100.00

15

100.00

Interao social prejudicada o estado em que o indivduo apresenta, ou est em risco para apresentar respostas negativas, insuficientes ou insatisfatrias a interao (CARPENITO, 1997, p. 596). Interao social prejudicada: Qualidade insuficiente ou excessiva ou qualidade ineficaz de troca social (NANDA, 2002, p. 138). CARPENITO (1997), considera que as interaes sociais afetivas dependem da autoestima positiva. Nenhum dado sugere que as pessoas tenham menos auto-estima, se compararmos com pessoas mais jovens. Embora, em pessoas idosas as ameaas comuns auto-estima incluem a desvalorizao, a dependncia, as deficincias funcionais e o senso de controle diminudo. Segundo a NANDA (2002), a incapacidade verbalizada ou observada para receber ou comunicar uma sensao satisfatria de pertencer, de contar, de interar-se ou ter uma histria compartilhada, no podendo comunicar-se com a famlia pois em algumas recuperaes ps-anestsicas estas informaes no so repassadas. Em nossa experincia, observamos a ansiedade dos pacientes na URPA ao despertarem da anestesia para que a famlia seja avisada do trmino do procedimento, ao mesmo tempo, a famlia fica na unidade de internamento sem ter nenhuma informao sobre o que est acontecendo, se o procedimento j terminou ou se seu familiar passa bem. Consideramos a necessidade de um sistema de informaes atravs do enfermeiro da URPA junto famlia, pois este intercmbio de informaes facilitaria a diminuio da ansiedade em ambos os lados, tornando assim, o paciente mais tranqilo para sua recuperao ps-operatria. Segundo a NANDA (2002), os fatores relacionados integridade social prejudicada mostram isolamento temporrio ao qual os pacientes pesquisados tem na sua maioria este isolamento devido ao tempo de permanncia na recuperao ps-anestsica, o qual fica sem poder comunicar-se com a famlia e a mesma sem saber noticias sobre o paciente.

De acordo com o modelo conceitual de Levine este diagnstico de enfermagem est relacionado ao princpio de conservao da integridade pessoal, ao princpio de conservao da integridade social e tambm dentro do princpio de conservao de energia uma vez que a ansiedade aumento o gasto de energia. Tabela 09 - Pacientes cirrgicos entrevistados segundo o enunciado diagnsticos da categoria de (Alto) Risco para Funo Respiratria Alterada. Cascavel, 2003. Enunciados Diagnsticos (Alto) risco para a funo respiratria alterada: relacionado ao efeito depressivo das drogas anestsicas no sistema cardiovascular e respiratrio (Alto) risco para a funo respiratria alterada: relacionado ao efeito depressivo das drogas anestsicas no sistema cardiovascular e respiratrio, com uso de Oxignio. (Alto) risco para a funo respiratria alterada: relacionado ao efeito depressivo das drogas anestsicas no sistema cardiovascular e respiratrio, manifestado com dispnia e uso de Oxignio. (Alto) risco para a funo respiratria alterada: relacionado ao efeito depressivo das drogas anestsicas no sistema cardiovascular e respiratrio, manifestado por dispnia. (Alto) risco para a funo respiratria alterada: relacionado ao efeito depressivo das drogas anestsicas no sistema cardiovascular e respiratrio, manifestado por dispnia e palidez. (Alto) risco para a funo respiratria alterada: relacionado ao efeito depressivo das drogas anestsicas no sistema cardiovascular e respiratrio, com uso de oxignio e palidez. Total No 6 % 42.88

21.42

14.28

7.14

7.14

7.14

14

100.00

Alto risco para a funo respiratria alterada: Estado em que o indivduo est em risco para apresentar uma ameaa a passagem do ar atravs do trato respiratrio e a troca de gazes (O2-CO2) entre os pulmes e o sistema cardiovascular (CARPENITO, 1997, p.511). Segundo CARPENITO (1997), as diversas responsabilidades da enfermagem associadas aos problemas da funo respiratria, incluem a preveno de problemas, a reduo ou eliminao dos fatores contribuintes dos problemas respiratrios, a monitorao do estado respiratrio e o controle da disfuno respiratria aguda. Para a autora acima citada, risco para a funo respiratria alterada foi acrescentado lista da NANDA para descrever um estado no qual o completo sistema respiratrio tenha sido afetado e no apenas reas isoladas, como a desobstruo das vias areas ou a troca gasosa. Segundo a NANDA (2002), reservas de energias diminudas resultam em uma incapacidade do indivduo de manter respirao adequada para sustentar a vida.

Neste sentido, acreditamos que conforme o modelo conceitual de Levine, este diagnstico de enfermagem poder ser justificado nos princpios de conservao de energia, integridade estrutural e integridade pessoal. Tabela 10 - Pacientes cirrgicos entrevistados segundo o enunciado diagnsticos da categoria de (Alto) Risco para Aspirao. Cascavel, 2003. Enunciados Diagnsticos (Alto) risco para a aspirao relacionada depresso dos reflexos da glote e da laringe e reduo do nvel de conscincia secundria a anestesia geral Total n 12 % 100.00

12

100.00

Alto risco para aspirao Estar em risco de entrada de secreo gastrintestinais, secrees orofarngeas, slidas ou fluidas nas vias traqueobrnquicas (NANDA,2002 p.40). Segundo CARPENITO (1997), a depresso do sistema nervoso central interfere no mecanismo posterior dos esfncteres e tambm considera que os tubos endotraqueais causam o estreitamento dos esfincteres e deprimem os reflexos da regurgitao e da tosse. De acordo com SMELTZER & BARE (2002) alguns anestsicos podem produzir aumento da secreo, muco e saliva, podendo o paciente apresentar vmitos e regurgitaes, justificando a rpida identificao do diagnstico de enfermagem evitando complicaes maiores. Considerando o modelo conceitual de Levine acreditamos que o presente diagnstico est relacionado ao princpio de conservao de energia e integridade estrutural. CONCLUSO Dentre os diagnsticos de enfermagem identificados encontramos quatro categorias diagnsticas que foram detectadas nos 15 pacientes acompanhados perfazendo um total de 100% que foram: Temperatura Corporal Desequilibrada (Hipotermia Leve) (Alto) Risco para Infeco, (Alto) Risco para Leso por Posicionamento Perioperatrio e Interao Social Prejudicada. Nestes quatro diagnsticos encontrados a enfermagem poder estar implementando na preveno visualizando o paciente em sua totalidade. Na identificao dos diagnsticos mais dois tiveram freqncia superior a 80 % que foram: (Alto) Risco para Funo Respiratria Alterada (93,33%) e (Alto) Risco para Aspirao (80,00%), nos dois os pacientes foram submetidos anestesia geral. Diante dos diagnsticos de enfermagem identificados nos reportamos ao modelo conceitual de Levine e percebemos que em alguns diagnsticos de enfermagem alguns princpios esto claros, mas que na grande maioria necessitamos considerar a presena dos quatro princpios em todos os pacientes, uma vez que visualizamos a assistncia de enfermagem de forma integral e individualiza em qualquer unidade de atendimento.

Salientamos ainda, que em nosso entendimento Levine considera a famlia como fator insubstituvel, no que podemos considerar a comunicao do enfermeiro atuante na URPA com esta, auxiliando na diminuio da ansiedade, fator gerador do gasto de energia. Olhando para a unidade de recuperao ps-anestsica, percebemos que atualmente os acompanhantes aguardam o retorno do paciente no quarto, pensamos que precisamos repensar esta norma. importante para o paciente e tambm para a famlia que exista uma comunicao efetiva, e sendo assim, consideramos que a famlia necessita ser comunicada do trmino da cirurgia, bem como, que receba o paciente na porta do centro cirrgico no momento da sada, caso seja possvel, e no apenas no quarto. Consideramos que o ser humano interage em muitos nveis, ou seja, o nvel psicolgico no pode ser explicado em funo do fsico, nem o fsico em funo do social e nem o social em funo do psicolgico. Sendo que, cada um deles igualmente vlido e necessita ser considerado dentro de suas relaes. Acreditamos que com este estudo estaremos colaborando cientificamente para a implantao de um sistema de assistncia na URPA que poder ser utilizado e necessita estar em constante aprimoramento tendo em vista as especificidades de cada instituio e procedimento anestsico cirrgico. Levine apud PICCOLI & GALVO (2004) coloca que na medida em que o plano de cuidados implementado, o enfermeiro deve observar as reaes do paciente, onde so coletados dados para a fase de avaliao; acrescenta ainda, que durante a fase de implementao o enfermeiro responsvel pelos cuidados prestados ao paciente e que esperado que este profissional possua habilidades necessrias para realizar as intervenes de enfermagem nos quatro princpios de conservao e que as intervenes de enfermagem visam apoiar e/ou promover a adaptao do paciente. Finalizando, consideramos que a identificao de diagnsticos de enfermagem e conseqente prescrio de enfermagem so absolutamente necessrios e no podem sem implementadas apenas em funo de normativas, sejam elas institucionais ou no, sendo assim, a nossa sugesto de que haja sistematizao da assistncia de enfermagem perioperatria (pr, trans, URPA e ps-operatrio) e que elas estejam fundamentadas em uma teoria de enfermagem que contemple as necessidades do paciente nos diversos momentos, atendendo as especificidades de cada um e que estejam articuladas entre as equipes das unidades de internaes, CC e URPA. Nosso estudo teve a inteno de enfatizar a importncia da assistncia na URPA, mas que no haja fragmentao do cuidado, e sim, continuidade destes. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ADAMES, R. C. Enfermagem perioperatria: diagnsticos de enfermagem no paciente idoso atravs da visita pr-operatria de enfermagem. Cascavel, 2002. Monografia (Graduao) Universidade Estadual do Oeste do Paran. ALDRET, J. A. D. Apostanesthetic recovery score. Anesth anag: v. 49: p. 924-934, 1970. AVELAR, M. C. Q. A prtica do enfermeiro de centro cirrgico. So Paulo, 1991, 181 p., Tese (Doutorado), Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo, USP.

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Texto recebido Publicao aprovada em 10/12/2004
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em

09/08/2004.

Enfermeira Assistencial da Unidade de Centro Cirrgico, URPA e CME do Hospital Policlnica de Cascavel, Especialista em Enfermagem com nfase em Centro Cirrgico pela Universidade Estadual do Oeste do Paran UNIOESTE. E-mail:rejanebasso@brturbo.com.br
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Enfermeira, Professora Assistente do Curso de Enfermagem da Universidade Estadual do Oeste do Paran, UNIOESTE, Mestre em Enfermagem Fundamental pela EERP/USP. E-mail: maristerpiccoli@aol.com Endereo para correspondncia: Rua Paran, 2447, ap.18 Cascavel, Paran.