ECLAMPSIA, COMPLICACIONES NEUROLOGICAS

Dr. Gonzalo De la Fuente Daz*

INTRODUCCIN La Eclampsia es una forma extremadamente grave de preeclampsia, por lo que se constituye en una de las entidades patolgicas de los cuadros Hipertensivos del Embarazo (cuadro 1) de alto riesgo obsttrico, se hace difcil comprender lo que es la eclampsia, sin estudiar previamente la preeclampsia, por que la eclampsia se caracteriza por la aparicin de convulsiones o coma no causadas por alguna enfermedad neurolgica coincidente en una paciente preeclamptica, sin estar estrictamente relacionada con la gravedad, ya que pueden aparecer abruptamente las convulsiones incluso existiendo pocos signos de preeclampsia. La eclampsia se observa en el 0,2-0,5% de todos los nacimientos y puede complicar hasta el 1,5% de los embarazos gemelares. La eclampsia se produce anteparto en 46,3% de los casos, intraparto en un 16,4% y posparto en un 37,3%.
Cuadro 1 TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS DE LA GESTACIN A. 1. Hipertensin gestacional 2. Proteinuria gestacional 3. Hipertensin proteinrica gestacional o preeclampsia 4. Eclampsia (anteparto, intraparto, posparto) B. 1. Hipertensin crnica 2. Enfermedad renal cronica 3. Hipertensin crnica con preeclampsia sobreagregada C. 1. Hipertensin y/o proteinuria no clasificadas.

La incidencia de preeclampsia recibe la influencia de varios factores demogrficos que incluyen paridad, atencin prenatal, raza, enfermedades mdicas y edad de la mujer, surge con mayor frecuencia en nulparas y malnutridas, otros grupos de alto riesgo incluyen multparas mayores de 35 aos de edad, y mujeres con embarazos extrauterinos y que han tenido embarazos mltiples o una mola hidatiforme, y aumenta a un 30% en el embarazo gemelar. PRESENTACIN CLNICA: La preeclampsia es una enfermedad multisistmica inducida por el embarazo, caracterizada por hipertensin arterial, proteinuria y edema. Aparece habitualmente antes de las 20 semanas de gestacin, ms frecuentemente en el tercer trimestre y revierte en el postparto, Afecta preferentemente a primigestas (75%), la severidad de la enfermedad depende de los niveles de presin arterial y de la magnitud del dao de otros parenquimas entre los que destacan el rion, el higado y el cerebro (cuadro 2). La hipertensin se define como la presin diastlica de 90 mmHg, como mnimo, o la sistlica de 140 mm hg, como mnimo, o un
Cuadro 2 CLASIFICACIN DE PREECLAMPSIA Moderada Severa Presin arterial (mm Hg) < 160/110 > / = 160/1100 Proteinuria (g/24 h) <3 >/=3 Oliguria (< 500 ml/24 h) + Edema leve/mod generalizado Cefalea leve/mod intensa Trombocitopenia + Compromiso heptico + Compromiso neurolgico
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Mdico Gineclogo Obstetra Miembro de la Comisin Cientfica de la Sociedad Pacea de Obstetricia y Ginecologa Director de la Maternidad Pampahasi Bajo SEDES La Paz 32

incremento de 15 mm hg, en la diastlica como mnimo, o de 30 mm hg en la sistlica; estas presiones deben manifestarse cuando menos en dos ocasiones, al ser medidas con una diferencia de seis horas o ms. La proteinuria se define como la presencia de protenas en orina (1+) en los estudios con tiras colorimtricas, en dos ocasiones independientes separadas por un lapso de seis horas como mnimo, o la acumulacin de ms de 300 mg de protenas en orina de 24 horas. El edema normalmente en el embarazo se hace presente en las extremidades inferiores, sin embargo, el de la preeclampsia tpicamente afecta tambin las manos y la cara. La acentuacin progresiva de la hipertensin, proteinuria y/o edema le dan carcter de gravedad a la preeclampsia y son premonitorios de la aparicin de eclampsia o ataque convulsivo producido por la encefalopata hipertensiva. Se debe considerar inminente una crisis eclmptica frente a: elevaciones tensionales de 30 mmHg para la presin diastlica y 60 mmhg para la presin sistlica; presencia de edema generalizado o anasarca, proteinuria superior a 3g/24 horas y/o instalacin de oligoanuria (diuresis menor de 500 ml en 24 horas o de 25 ml/hora) En la etapa previa a la crisis convulsiva aparecen signos neurolgicos como cefalea intensa, hipoacusia, tinnitus, hiperreflexia, diplopia, escotomas, visin borrosa o ceguera; signos generales como taquicardia y fiebre; signos gastrointestinales como nuseas, vmitos, dolor epigstrico, hematemesis; hematuria u oliguria que puede progresar a anuria. Existen casos aislados en que el ataque convulsivo no es precedido de sntomas o signos premonitorios, lo habitual es la presencia de una atmsfera, o aura, que precede al ataque convulsivo. La convulsin eclmptica no puede distinguirse de un ataque de gran mal epilptico, con convulsiones tonicoclnicas generalizadas, pero a veces pueden ser solo motoras focales.; puden aparecer
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antes del parto, durante l, o una vez acaecido, pero por lo comn lo hacen en trmino de las primeras 24 horas de puerperio. Sin embargo en algunas mujeres el comienzo se produce despus de los siete primeros das del parto y se ha informado de crisis eclmpticas que se produjeron 26 das posteriores al parto. El fondo de ojo puede revelar hemorragias y exudados despus de las convulsiones. Puede haber desprendimiento de retina que se asocia con ceguera sbita, hecho que suele ser reversible. La hemorragia del parto y alumbramiento es algo mayor que la de grupos controles y es mal tolerada por las eclmpticas dada su hipovolemia y hemoconcentracin. Las causas inmediatas de muerte en la eclampsia son: edema pulmonar, accidentes cerebrovasculares, shock secundario al desprendimiento placentario y grandes alteraciones del equilibrio cido-bsico. Las causas tardas de la muerte son la neumonia aspirativa secundaria a vmitos y la insuficiencia heptica o renal secundarias ambas a la alteracin de la perfusin de los rganos respectivos. La mortalidad de la crisis eclmptica varia entre el 0% y el 13,4%. ETIOPATOGENIA A pesar de mltiples estudios la causa precisa del origen de la preeclampsia no es an esclarecida. Existen sin embargo, una serie de hechos que se encuentran presentes en la enfermedad entre los que destacan como agentes etiolgicos, una alteracin inmunogentica y una isquemia tero-placentaria ocasionada precozmente en el embarazo por una falla en la migracin del trofoblasto y un defecto en la placentacin. Lo anterior resulta en un estado de hipoperfusin trofoblstica y tisular generalizada con produccin de sustancias que generan dao endotelial y un desbalance entre agentes vasodilatadores (prostaciclina, xido ntrico) y vasopresores y agregantes plaquetarios (tromboxano). Esto favorece un
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Figura 1 Hiptesis para la etiopatogenia de la preeclampsia (Dekker & Sibai, Am J Obstet Gynecol 1998;179: 1359-75)
Alteracin inmuno-gentica

Anormalidad del citotrofoblasto Anormalidad de citoquinas deciduales Invasin inadecuada del trofoblasto

Aterosis aguda

Stress oxidativo

Isquemia placentaria

Disfuncin endotelial xido ntrico tromboxano prostaciclina

Compromiso fetal

Activacin de neutrfilos del endotelio vascular elastasas proteasas radicales libres

Endotelio malo

Endotelio bueno (Balance)

Hipovolemia PE severa

Vasoconstriccin

Agregacin plaquetaria PE moderada

Compromiso materno

estado de vasoconstriccin, aparicin de hiper- Las hemorragias profundas en tallo enceftensin y dao de rganos4 (Figura 1). lico, ganglios basales y corona radiada puden ocurrir junto con grandes hemorragias en la corteza o como datos aislados; por lo comun ANATOMIA PATOLGICA no hay ataque al cerebelo. La eclampsia constituye un severo trastorno multisistmico causado por intensa vasoconstriccin e hipertensin, al que se puede agregar coagulacin de pequeos vasos. Los hallazgos postmorten en pacientes que han fallecido despus de presentar una eclampsia demuestran alteraciones severas a nivel de parnquima renal, cerebral y heptico, siendo las ms importantes el edema y la hemorragia cerebral. El edema cerebral que se identifica por tomografa computarizada del cerebro se acompaa de mayor presin de lquido cefalorraquideo y papiledema. Las lesiones hemorrgicas menos intensas pueden aparecer en la corteza en la forma de petequias en surcos y microinfartos alrededor de capilares, precapilares y arteriolas.
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DIAGNOSTICO El diagnstico de preeclampsia es fundamentalmente clnico y se plantea cuando en una mujer embarazada sin antecedentes de hipertensin arterial se detecta un aumento sostenido en las cifras de presin arterial por sobre 140/90 y que se acompaa de proteinuria >300 mg en orina de 24 horas o >1 gr/lt en muestra de orina aislada y edema de distinta magnitud. Segn la severidad del cuadro puede existir cefalea, exaltacin de reflejos osteotendneos (ROT), tinitus, fotopsias y epigastralgia. En los exmenes de laboratorio existe habitualmente hemoconcentracin con aumento del hematocrito, hiperuricemia, disminucin variable del clearance de creatinina y proteinuria. En el exaRevista de Neurologa

men de fondo de ojo puede haber signos de vasoconstriccin y edema de papila. En casos severos puede aparecer aumento en las transaminasas, signos de hemlisis y trombocitopenia lo que sugiere una complicacin grave de esta enfermedad conocida como HELLP (Hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count)6. La tomografia computarizada de la cabeza ha indicado diversos procesos patolgicos en 29 a 75% de las eclampticas. Estudios individuales en una serie de menor magnitud han sealado edema cerebral y diversos tipos de hemorragias como la del tallo enceflico, la subaracnoidea, la subependimaria y la intracerebral, e infartos. En otros estudios no se han identificado anormalidades en la tomografia computarizada. Las imagenes de resonancia magntica han demostrado hipodensidades laterales reversibles en los ganglios basales, edema cerebral focal e isquemia en zonas limitrofes. La angiografa ha sealado obstruccin reversible de arterias cerebrales, que en opinin de los expertos se debe a hiperplasia de la intima, as como vaso espasmo reversible. Los trazos electroenceflicos en casi todas las eclmpticas son anormales, los datos incluyen lentificacin focal y difusa y actividad epileptiforme focal y generalizada. TRATAMIENTO No es frecuente el recurrir a los neurlogos para tratar la preeclampsia, aunque a veces intervienen en la asistencia de las enfermas que presentan eclampsia, es decir pacientes con convulsiones, coma o dficit neurolgicos focales. Los mtodos utilizados en la prevencin de la preeclampsia, han tratado de corregir algunas anormalidades supuestamente involucradas en la etiologa de la enfermedad. Entre estos mtodos destacan drogas antihipertensivas (metildopa, labetalol, atenolol y diurticos) en hipertensas crnicas, suplementacin diettica con calcio, zinc, magnesio, aceite de pescado y bajas dosis de asRevista de Neurologa

pirina. Los resultados son contradictorios y aunque inicialmente fueron alentadores en particular con el uso de aspirina, no han logrado ser reproducidos en grandes estudios multicntricos recientes. Sin embargo, en pacientes con historia de hipertensin arterial crnica o de preeclampsia, en particular si ha sido severa, aquellas con antecedentes de retardo de crecimiento fetal y en portadoras de sndrome antifosfolipdico se recomienda el uso de aspirina en dosis de 100 mg/da desde las 12-14 semanas de gestacin7. Tratamiento: El tratamiento definitivo de la preeclampsia es la interrupcin del embarazo. Sin embargo, esta decisin depende, entre otros factores, de la severidad de la preeclampsia, de la edad gestacional al momento del diagnstico, de la condicin fetal y de las condiciones obsttricas. Tratamiento de la preeclampsia moderada: Hospitalizacin. Reposo en cama (decbito lateral izquierdo). Control seriado de presin arterial, pulso y ROT (cada 6 h). Rgimen comn normosdico. Peso y diuresis diaria. Antihipertensivos si la presin arterial es ?150/100. Los medicamentos recomendados en esquema de monodroga son: 1) hidralazina oral 25-50 mg cada 8-6 h 2) Nifedipino sublingual 10-20 mg cada 86h 3) metildopa oral 250-500 mg cada 8-6 h. El diazepam oral como sedante en dosis de 5-10 mg, cada 12-8 h puede estar indicado en algunos casos. Estn contraindicados los inhibidores de la enzima convertidora. Interrupcin del embarazo desde las 37 semanas. La va del parto se decide segn
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las condiciones cervicales y la condicin materno-fetal. Lo ms recomendable es la induccin del parto con anlogos de prostaglandina E 2 (misoprostol vaginal u oral) u ocitocina e/v con bomba de infusin. La operacin cesrea se plantea si existe contraindicacin al parto vaginal. Tratamiento de la preeclampsia severa: hospitalizacin (aislada de ruidos/poca luz), reposo absoluto (decbito lateral izquierdo), control seriado de presin arterial pulso frecuencia respiratoria y ROT (cata 2-4 h), rgimen de alimentacin segn estado de la paciente, balance hdrico, peso y diuresis diaria, medicamentos antihipertensivos igual que en preeclampsia moderada en las dosis mximas recomendadas. En caso de crisis hipertensiva se puede utilizar hidralazina 5-10 mg e/v directo o nifedipino sublingual 10-20 mg repetidos cada 20 minutos segn respuesta hasta lograr presin arterial < 150/100, sulfato de magnesio 4-5 g e/v directo en 20 minutos para seguir con 2-4 g/hora en suero glucosado 5% de mantencin. El objetivo es prevenir la crisis convulsiva (eclampsia). Debe controlarse con niveles de magnesemia y clnicamente con diuresis, frecuencia respiratoria y estado de ROT. En casos de sobre dosis de sulfato de magnesio se debe utilizar 1 g e/v de gluconato de calcio (antdoto), diazepam oral 5-10 mg cada 8 hrs, interrupcin del embarazo desde las 34 semanas con induccin de madurez pulmonar fetal con Betametasona 12 mg, IM cada 24 horas por 2 veces segn indicacin. Al igual que en la preeclampsia moderada la va del parto se decidir segn el estado de la paciente. Los medicamentos antihipertensivos deben mantenerse en los primeros das del puerperio y suspenderlos de manera gradual. El sulfato de magnesio debe mantenerse las
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primeras 12-24 horas post parto ya que en este perodo pueden ocurrir crisis convulsivas hasta en 1/3 de las pacientes. Tratamiento: Las acciones teraputicas a realizar en una paciente con eclampsia incluyen: hospitalizacin (UCI y cercana a rea quirrgica); Va venosa y va area permeable (cnula Mayo o intubacin endotraqueal); rgimen cero; tratamiento de la crisis convulsiva: se utiliza sulfato de magnesio en igual forma que la descrita para preeclampsia severa y diazepam 10 mg e/v . En casos de refractariedad a este tratamiento se puede utilizar pentotal 100-200 mg e/v; tratamiento antihipertensivo semejante al descrito para preeclampsia severa; evaluacin multisistmica con nfasis en aspectos hemodinmicos, del equilibrio cido-base y del compromiso neurosensorial (edema cerebral). Deben evaluarse la funcin renal heptica y los factores de coagulacin; interrupcin del embarazo una vez estabilizada la paciente. La va del parto se definir segn las condiciones cervicales y la severidad del cuadro. Al igual que en la preeclampsia severa el tratamiento antihipertensivo debe mantenerse durante la primera semana del post-parto. El sulfato de magnesio debe mantenerse durante las primeras 24-48 horas del puerperio por el riesgo de repeticin de un ataque eclmptico. Desde hace varios aos se viene empleando el sulfato de magnesio en la prevencin de las convulsiones recurrentes en las pacientes con eclampsia. No obstante, hasta el momento slo se han producido muy pocos ensayos clnicos comparativos y controlados, que sustenten su eficacia en la prevencin de las convulsiones durante el trabajo de parto en
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mujeres con hipertensin inducida por el embarazo. De hecho, en muchas instituciones de salud se prefiere el tratamiento con compuestos anticonvulsivantes convencionales como fenitona o diazepam, aunque tampoco existen informes concluyentes con respecto a la efectividad especfica de fenitona en estos casos. Investigadores del Departamento de Obstetricia y Ginecologa de la Universidad de Texas efectuaron un estudio comparativo para evaluar la eficacia de sulfato de magnesio y fenitona en la prevencin de convulsiones durante el trabajo de parto, en mujeres con hipertensin inducida por el embarazo. Se incluyeron 2.138 mujeres que fueron aleatoriamente asignadas a recibir sulfato de magnesio en dosis inicial de 10 mg intramusculares (IM), seguida de dosis de mantenimiento a razn de 5 mg IM cada cuatro horas. En los casos de preeclampsia severa, la dosis inicial consisti en cuatro gramos de sulfato de magnesio, en solucin al 20%, administrados por va intravenosa. El segundo grupo recibi fenitona a una dosis de carga inicial de 1.000 mg administrados en infusin continua a lo largo de una hora, seguida de una dosis de 500 mg, por va oral diez horas despus. Los esquemas teraputicos se mantuvieron las primeras 24 horas subsecuentes al parto en ambos grupos de estudio, y en ellos se determin la incidencia de eclampsia, definida como la aparicin de una convulsin tnico-clnica generalizada y seguida de una fase postictal caracterizada por amnesia y compromiso del estado de conciencia. Mientras que en las 1.049 mujeres manejadas con sulfato de magnesio no se present ningn caso de eclampsia, 10 de las 1.089, que recibieron fenitona presentaron convulsiones eclmpticas, sin que existiera diferencia estadsticamente significativa en cuanto a factores de riesgo para el desarrollo de la misma. Finalmente, la determinacin de la evolucin materna y fetal fue bastante similar

y prcticamente no se encontraron diferencias entre uno y otro grupo. Los autores concluyeron que el sulfato de magnesio es eficaz y claramente superior a fenitona en el tratamiento profilctico de las convulsiones eclmpticas, durante y despus del trabajo de parto, en mujeres con hipertensin inducida por el embarazo. Esa misma conclucin se obtuvo con el famoso estudio multicentrico MAGPIE, que se efectuo el ao 1995 en 23 centros colaboradores de 8 paises (Argentina, Brasil,Colombia, Ghana, India, Uganda Venezuela y Zimbawe). Para la comparacin de sulfato con fenitoina se estudiaron 777 eclampticas provenientes de 4 centros de la India y Surafrica. La coordinacin central del trabajo fue realizada por el Servicio de Estudios Clnicos (PTS) de la Unidad de Epidemiologa Perinatal (NPEU) de la Universidad Oxford, en colaboracin con los centros de Argentina, Colombia y Venezuela, coordinados por el Centro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP), de Argentina. El protocolo de estudio fue aprobado por los Comits de Etica Mdica de los centros y el de la Organizacin Mundial de la Salud. BIBLIOGRAFIA
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