15/ 4/03 Clase n6

CLASIFICACION Y TRATAMIENTO DE HERIDAS

El manejo que se tenga de los tejidos blandos es de suma importancia ya que es lo que el paciente ve aparentemente. A el le importa la parte esttica mas que la funcional. Por eso es importante tener un manejo adecuado, clasificar bien las heridas, tratarlas bien para que cicatricen de la mejor forma, que no hayan secuelas ni complicaciones y el paciente tenga un buen postoperatorio. El trauma ocurre siempre en tejidos blandos ya que al haber una fractura lo primero que se afectan son los tejidos blando. La piel normal esta constituida principalmente por estas 3 capas que son: 1) Epidermis 2) Dermis 3) Hipodermis 1.- Epidermis: Se compone de una parte superficial o cornea y otra subyacente de gran valor biolgico, ya que esta capa interviene en la formacin de elementos nuevos y en la determinacin del color de la piel. 2.- Dermis: Tambin llamada el armazn o sustento de la piel. Presenta igualmente dos capas, el cuerpo papilar y el corion o dermis propiamente dicha. 3.- Hipodermis: Capa mas interior, bajo la dermis. Separa y asla los tegumentos de las partes subyacentes. La hipodermis tiene un papel de va de paso a los vasos sanguneos y nervios que se dirigen hacia la epidermis. Bajo ella comienzan a aparecer los tejidos, las aponeurosis, la grasa, los msculos, el hueso. GENERALIDADES HERIDA: Son lesiones que producen perdida de la integridad, o solucin de continuidad de los tejidos blandos. En esta clase se hablara de trauma y heridas aguda, originadas por un trauma. Tambin existen las heridas crnicas que se originan por la perdida del aporte vascular, por ej en las personas diabticas, pierden al aporte vascular, y generalmente a nivel de las extremidades se producen ulceras, pie diabtico, por la falta del aporte vascular. LABIOS DE LA HERIDA: Son los mrgenes o bordes de una herida.

SIGNOS Y SINTOMAS 1. Dolor producto de la lesin 2. Hemorragia 3. Separacin de los bordes 4. Inflamacin que es la primera respuesta a la reparacin 5. Shock, que no es propiamente tal de las heridas excepto en las quemaduras. Esto se produce mas bien por el dao vascular, la perdida del tejido intravascular que en definitiva se traduce en una alteracin del sistema vascular. GRAVEDAD DE LA HERIDA depende de: 1. Extensin de la herida 2. Profundidad de la herida 3. Organos comprometidos 4. Area anatmica afectada 5. Grado de limpieza 6. La presencia de cuerpos extraos, hemorragias o fracturas asociadas la herida Recordar que un trauma a nivel facial por ej el primero que recibe el golpe es el tejido blando, luego el tejido duro. CLASIFICACION Las heridas se pueden clasificar de acuerdo a:
a)

LA ETIOLOGA : 1.- Mecnicas: a) Contusas b) Cortantes c) Punzantes d) Lacerantes e) Mordeduras f) Arma de fuego

2.- Quemaduras: a) Qumicas b) Fuego c) Electricidad d) Radiacin

b) TIEMPO /INFECCIN: 1.- Limpias 2.- Contaminadas 3.- Infectadas c) LA PROFUNDIDAD: 1.- Simples 2.- Complejas: a) Penetrante b) Transfixiante
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d) PRESENTACIN: 1.- Abrasivas 2.- Netas 3.- En bisel 4.- Perdida de tejido 5.- A colgajo 6.- Mutilantes 7.- Complejas 8.- Arma de fuego

A) SEGN ETIOLOGIA

1.- Mecnicas
a) Contusas: Son producidas por objetos duros, pero sin filo, con bordes romos. Hay dolor en el caso de sangramiento. Hay equimosis, puede haber hematoma cuando el sangramiento es de mayor envergadura. La herida presenta bordes irregulares. Se producen por la resistencia que ofrece el hueso ante el trauma o golpe, y se produce la lesin de los tejidos blandos. Generalmente la lesin es de tipo estrellada, irregular. b) Cortantes o incisas: Se producen por elementos con filo, como latas, vidrios, cuchillos, que pueden seccionar dependiendo la profundidad, todo el espesor de la piel y comprometer msculos, tendones y nervios. Dentro de este grupo se pueden incluir las incisiones quirrgicas. Los bordes de la herida son limpios, lineales. La hemorragia puede ser escasa, moderada o abundante, dependiendo de la ubicacin, numero y calibre de los vasos sanguneos seccionados. c) Punzantes: Son producidas por objetos con punta, sin filo, como clavos o agujas. Es una lesin muy dolorosa, sobre todo cuando son en la regin plantar del pie. La hemorragia es escasa por ser una lesin puntiforme, el orificio de entrada es poco notorio.(no se sabe cuan profundo puede llegar a ser) Es una lesin grave, considerada la mas peligrosa porque puede ser profunda, puede haber perforacin de vsceras y provocar hemorragias internas. El peligro de infeccin es mayor debido a que no hay accin de limpieza producida por la salida de sangre al exterior. d) Lacerantes: Producida por un objeto de borde dentado (serruchado o latas) Hay desgarramiento de tejidos. Los bordes de la herida son irregulares. Sin bordes netos.
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e)

Mordeduras: Son producidas por la dentadura de una persona o animal. Estas pueden ser solo puntiformes o pueden ser grandes desgarros producto de la perdida de tejido. Se consideran siempre heridas contaminadas o infectadas.

Estas a su ves pueden ser: -

Mordeduras activas: donde el agresor ataca a la vctima y genera la mordida. Automordedura: por ej al caerse se muerde los labios y lengua con sus propios dientes. Mordedura pasiva: cuando alguien va a pegarle a otro persona y le pega en los dientes generndose una herida

Arma de fuego: Producidas por proyectiles. La magnitud del dao va a depender del calibre del arma de fuego, y la distancia a la que se produjo el disparo del proyectil. Generalmente el orificio de entrada es pequeo, redondeado, limpio y el de salida es de mayor tamao. La hemorragia depende del vaso sanguneo lesionado. Puede haber fractura o perforacin visceral, segn la localizacin de la lesin.
f)

2.- Quemaduras
Es el resultado clnico del contacto o exposicin del organismo con el calor. Las quemaduras obedecen a mltiples causas, siendo comnmente de origen accidental, laboral o domestico, especialmente en nios. Las quemaduras pueden ser producidas por el fuego, lquidos calientes, productos custicos, qumicos, electricidad y por el sol. La valoracin de la severidad en relacin a las quemaduras va a depender de la extensin y de la profundidad de la quemadura.

EXTENSION: Es el primer factor a considerar en la valoracin de la severidad de una quemadura. Para calcular el grado de compromiso de una quemadura se utiliza como mtodo sencillo, la Regla de los nueve de Wallace, segn la cual se divide la superficie corporal del adulto o nio en 11 reas, cada una de las cuales supone el 9% o un porcentaje mltiplo de nueve con relacin a la superficie corporal total. Tambin es importante considerar si existe o no compromiso de la va area producto del fuego.

Cuadro resumen de extensin de las superficies corporal en nios y adulto AREA Cabeza y cuello Cada exteremidad superior Cara anterior de abdomen Espalda y nalgas trax y PORCENTAJE EN NIOS 18 % 9% 18 % 18 % 13 % 1% PORCENTAJE EN ADULTOS 9% 9% 18 % 18 % 18 % 1%

Cada extremidad inferior Genitales

PROFUNDIDAD Esta directamente relacionada con la temperatura del agente y del tiempo de duracin del contacto. Podemos clasificar las quemaduras segn su profundidad en tres tipo: - Primer grado - Segundo grado - Tercer grado PRIMER GRADO:

Son muy superficiales Destruye solamente la epidermis y se expresa tpicamente por un enrojecimiento (eritema) que no palidece a la presin. Es dolorosa y no se asocia con evidencia de desgarro de la piel, ni tampoco hay formacin de ampollas. Ej: herida por radiacin SEGUNDO GRADO:

Destruye la epidermis y un espesor mayor o menor de la dermis. Su aspecto es rosado o rojo, con presencia de vesiculacion de contenido plasmatico (ampollas) y tienden a una epitelizacion espontanea Son dolorosas y no palidece por la presin.

TERCER GRADO:

Destruye todo el espesor de la piel y salvo que sean muy pequeas, no tiene posibilidad de epitelizacion espontanea. Su aspecto es plido y se aprecian pequeos vasos coagulados. Hay bordes necroticos, iregulares. La piel esta carbonizada Son indoloras por que se han quemado todas las terminaciones nerviosas en esa zona y no palidecen por la presin.

B) TIEMPO /INFECCIN 1.- Limpias: Son heridas no infectadas en la que no se encuentra inflamacin y en la que no se penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario. Son heridas que han ocurrido en un tiempo menor a 6 horas, y que presentan una incisin bastante limpia, por ej con un cuchillo. La frecuencia de infeccin no debe pasar de un rango de 2%. 2.- Contaminadas: Son heridas abiertas, frescas y accidentales. Desde que ocurri la herida han pasado mas de 6 horas. Aquellas heridas en las cuales se encuentras signos de inflamacin aguda no purulenta, se debe incluir en esta categora. Heridas que comprometan el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario. El rango esperado de infeccin para este tipo de heridas puede oscilar entre un 10 y 20 %. 3.- Infectadas: Heridas traumticas viejas con retencin de tejido desvitalizado. Donde ha transcurrido mucho tiempo. Aquellas heridas que tienen infeccin clnica o vsceras perforada.(intestino delgado), sea hay presencia de heces en la herida. La infeccin puede ocurrir en mas del 20%. C) SEGN PROFUNDIDAD 1.- Simples : Son aquellas donde solo se compromete la piel o el msculo pero si tener una mayor profundidad 2.- Complejas: a) Penetrante: Donde se comprometen compartimentos anatmicos distintos por ej en el cuello , una herida que supere el msculo platisma o cutneo del cuellos. Ac hay comunicacin de dos estructuras anatmicas distintas.

b) Transfixiante: Cuando una herida supera el msculo y adems comunica dos cavidades distintas, por ej la va area con el medio externo.
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D) PRESENTACIN: 1.- Abrasivas: Se producen por friccin de una superficie dura e irregular sobre la piel. Son lesiones con diferentes grados de profundidad dependiendo de la superficie sobre la cual se produjo el trauma. Generalmente son heridas contaminadas o infectadas porque en su trayecto arrastran tierra, piedras, etc. Puede ser considerada como una quemadura por el roce que se genera. 2.- Netas: Son aquellas que tiene bordes regulares. Ej, incisiones quirrgica, heridas cortantes. Bordes simtricos con el lado opuesto, que al afrontarlos coinciden. Se produce una buena cicatrizacin por los bordes que presenta. 3.- En bisel: Son generalmente heridas contusas de corte oblicuo con bordes de distinto espesor, por lo tanto no coinciden, de bordes irregulares por lo que se deben regularizar los bordes al momento de afrontarlos, para dejarlos lineales, y as no generar levantamientos ni cicatrices inestticas. 4.- Perdida de tejido: En estas heridas se ha perdido una porcin de tejido, secundario a un agente traumtico externo. Este tejido no se recupera, no se puede suturar un borde con el otro. 5.- A colgajo: En estas heridas la solucin de continuidad compromete la piel, aponeurosis y/o msculos. La piel queda plegada sobre si misma en forma distal o adherida por un estrecho pedculo. Son irregulares, anfractuosas y con fondo de saco. Son de difcil manejo. 6.- Mutilantes: El agente traumtico externo destrozo completamente todas las estructuras de un segmento. Puede haber avulsion del segmento. Producidas generalmente por maquinaria o aplastamiento. El tratamiento es complejo, con injertos microciruga, etc 7.- Complejas: Adems de las lesiones cutneas, aponeuroticas y musculares, hay lesiones de otros tejidos como tendones, nervios, vasos sanguneos importantes y huesos. Hay gran destruccin de tejidos, abrasiones, asimetras faciales. 8.- Arma de fuego: Son aquellas producidas por proyectil de baja y alta velocidad. Puede ser con o sin salida de proyectil. La distancia a la que se produce influye en el tipo de herida que se genera. El orificio de entrada es pequeo, y el orificio de salida es de mayor tamao. El trayecto por el que transcurre el proyectil se considera necrotico o desvitalizado. Cuando una herida de este tipo se produce a muy poca distancia se puede ver que los bordes son estrellados( porque hay compromiso de hueso y al producirse la detonacin no solo la bala penetra, sino que la onda expansiva tambin provoca daos) , y tambin puede generar un tatuaje de plvora en su recorrido, dejando una impronta.
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TRATAMIENTO

Cicatrizacin: Es la cura de una herida a expensas del tejido conjuntivo o por regeneracin de los propios tejidos afectados. Reparacin: es la sustitucin de los tejidos destruidos por un tejido conjuntivo neoformado. Ac quedara cicatriz. Regeneracin: el tejido daado es reparado a expensas del mismo tejido, con las mismas caractersticas anatmica y funcionales, por lo tanto no hay evidencia de una cicatriz. Funciona igual que el tejido original. Sustituye los tejidos destruidos por otros histologicamente semejantes. Puede ser que la regeneracin sea insuficiente o defectuosa resultando as un proceso de cicatrizacin mixta. Cuanto mas especializado sea el tejido daado, tanto menor ser su capacidad de regeneracin

TIPOS DE CICATRIZACION:
a)

Por primera intencin: Es una forma de cicatrizacin primaria que se observa en las heridas operatorias y las heridas incisas. Los bordes de la herida coinciden, no hay elementos de inflamacin, ni necrotico. Tampoco ha pasado mucho tiempo y al afrontar los labios de la herida, queda una solucin de continuidad lineal que repara fcilmente. Ej. herida quirrgica para abordar una determinada zona.

b) Por segunda intencin: sta ocurre en forma lenta y a expensas de un tejido de granulacion

bien definido, dejando como vestigio una cicatriz larga, retrada y antiesttica. Por lo general ocurre cuando hay perdida de sustancia o dificultad para afrontar los bordes de una herida o tambin cuando existe un compromiso infeccioso en la herida. Ej abrasin en la pierna, se forma una costra que luego se pierde y esta generar la cicatriz posterior. Cicatrizacin por tercer intencin: As denominada cuando reunimos las dos superficies de una herida, en fase de granulacion, con sutura secundaria. Cuando la misma herida por segunda intencin presenta un borde granulado, un borde necrotico. Entonces se reaviva la herida, se procede a debridar eliminando el tejido necrotico, se limpia bien y se sutura la piel. Pero hacia abajo puede haber una perdida de continuidad, lo que repara secundariamente, por lo que seria una mezcla de ambas cosas.
c) d) Cicatrizacin por curta intencin: Cuando aceleramos la cura de una herida por medio de

injertos cutneos.

TRATAMIENTO. 1.- Anestesia local o general: Debemos considerar - La extensin y gravedad de la herida - Edad del paciente - lesiones asociadas (fracturas)

2.- Lavado de la herida: Toda herida debe ser lavada para eliminar cualquier cuerpo extrao que pueda presentar. Se puede lavar con - suero - a presin, porque a veces es difcil eliminar los cuerpos extraos (tierra, vidrios, etc) - antisptico: povidona yodada clorhexidina. Para hacer un lavado posterior de la herida. 3.- Debridamiento - Eliminacin de cuerpos extraos en las heridas ( tierra, vidrios,) - Eliminacin de zonas necroticas de la herida 4.- Hemostasia: Es la coagulacin de los vasos sangrantes. - Se consigue la coagulacin de vasos de pequeo calibre, y de capilares. - Vasos de mayor calibre requieren de ligadura. - Cuando una herida esta sangrando profusamente lo primero que se debe hacer es la hemostasia y luego continuar con los pasos correspondientes. 5.- Sutura - Afrontamiento de los labios de la herida - El material depende de la zona a tratar: hay materiales reabsorbibles, y no absorbibles. - En caso de que sean heridas lineales o incisas se puede poner una especie de pegamento como histocril? que es un adhesivo biolgico, o cialoacrilato que tambin se utiliza para el manejo de heridas que sean lineales, sin necesidad de poner una sutura. Tambin se pueden colocar vendas adhesivas. 6.- Cuidado de la herida - Curacin con antispticos, una vez que se ha tratado. - Proteccin solar: para que no se tian. En un comienzo las heridas tiene una coloracin media rojiza, sobre toda en las abrasiones. - Compresin cuando hay problemas en la cicatrizacin como los queloides. Se hace compresin, con elementos siliconados y masoterapia.

Consideraciones especiales en:

Herida de labio: Tambin cuenta para prpados, margen nasal donde hay coexistencia de dos bordes, de dos estructuras, que son la mucosa y regin epitelial, ya que la confrontacin inadecuada de esos bordes genera cicatrices inestticas y alteraciones funcionales. Se debe primero afrontar el limite mucocutaneo, luego el resto de la herida. Si la herida es transfixiante, osea que va de la piel hasta la mucosa, se debe reparar (suturar primero) desde la mucosa hacia la piel. Tener mucho cuidado con el plano muscular ya que una alteracin en la sutura de este plano, traer una perdida de la funcin y una cicatriz inesttica. - Se usa sutura absorbible en planos mucoso, muscular y subcutneo. - Se usa sutura no absorbible en piel.

Heridas y fracturas: Si hay fractura en relacin a la herida, se debe tratar en un primer tiempo las fracturas, luego las heridas en los tejidos blandos. - Si no se pudiera tratar completamente se debe afrontar las heridas sin pretender suturarlas ni hacer algo esttico. - La herida se puede utilizar como abordaje para tratar la fractura. - Los bordes de la herida se afrontan para: - evitar que la herida sea puerta de entrada de infeccin - mantener irrigacin, porque el tejido que esta subyacente vuelve a irrigarse por lo tanto no se necrosa y no se pierde. - La herida se repara secundariamente.

COMPLICACIONES 1.- Hemorragia: por alteracin de la hemostasia o por una hemostasia inadecuada. Pueden haber hematomas en la zona de la herida. En heridas de lengua que es una zona muy irrigada y donde solo hay tejido blando es importante considerar que el edema podra llevar eventualmente la lengua hacia atrs y obliterar la va area. 2.- Infeccin : De la herida Rabia Ttanos 3.- Dao de elementos nobles: nervios, arterias que pueden dejar secuelas (parlisis) 4.- Cicatriz inestetica: Es lo mas importante por que es lo que el paciente ve.

RABIA

Definicin: Encefalomielitis virica aguda, grave producida por el Rhabdovirus del genero Lyssavirus. Existen dos presentaciones: Paraltica , Agitada (con convulsiones) Reservorio: Todos los mamferos son susceptibles a la enfermedad, pero los responsables del mantenimiento y propagacin de la enfermedad en humanos son los carnvoros y los quiropteros. (murcilagos). Existen 2 tipos de infeccin: un rango urbano y un rango rural.

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Epidemiologa (rango urbano)

1969: Apliacion del programa nacional de rabia 1972: Ultimo caso de rabia humana transmitido desde el perro 1996: Ultimo caso de rabia humana transmitido por murcilago 1997: Ultimo caso de rabia canina transmitido por murcilago Letalidad de 100% Transmisin: Inoculacin de saliva infectada (inoculacin del virus en la saliva del animal infectado) Periodo de incubacin: 2 a 8 semanas en el hombre 10 das a varios meses en el perro

Vacunacin post exposicin: Persona mordida, rasguada o lamida por un animal con signos sospechosos de rabia o diagnosticado rabioso. Persona mordida por un animal vago que muera. Persona mordida por un animal vago que desaparece. Persona mordida por un animal silvestre carnvoro. Persona mordida o que haya estado en contacto con murcilago.

Vacuna: Vacuna antirrbica de cultivo celular en clulas VERO VACUNACION Esquema 1: La persona fue mordida e inmediatamente es tratada 5 dosis 1 dosis los das 0 3 7 14 y 28.

Esquema 2: La persona fue mordida pero dejo pasar unos das antes de ir a algn centro medico y tampoco tiene informacin del animal que lo mordi. 5 dosis 2 dosis el da 0 1 dosis los das 7- 14 y 28 vacunacin en forma tarda exposicin masiva (mordedura fue de gran envergadura)

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Personas anteriormente vacunadas: Hace menos de 1 ao: 1 dosis los das 0 y 3 Entre 1 y 5 aos: 1 dosis los das 0, 3 y 7. Hace mas de 5 aos: Esquema completo

TRATAMIENTO POST EXPOSICION

Esta disponible el animal para observacin?

NO ANIMAL PROVOCADO

SI OBSERVACION 10 DIAS

NO TRATAR

SI NO TRATAR

POSITIVO TRATAR

NEGATIVO NO TRATAR

TETANOS El ttano es una infeccin grave producida por exotoxinas causadas por la bacteria anaerobica Clostridium Tetani. Esta enfermedad infecciosa aguda se caracteriza por severos espasmos y contracciones musculares. La primera manifestacin de la aparicin del ttanos es en nuestro territorio, porque se genera trismus, por contractura de la musculatura masticatoria, luego compromete las extremidades y luego la musculatura respiratoria. El periodo promedio de incubacin es de 10 das (4-21 das)

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Heridas que se consideran pueden ser tratables del ttano CLINICA Antigedad Configuracin Profundidad Etiologa Signos de infeccin Tejido desvitalizado Contaminantes Tejido denervado HERIDA NO TETANOGENA menos de 6 hrs Herida lineal < 1 cm Borde cortante Ausente Ausente Ausente Ausente HERIDA TETANOGENA Mas de 6 hrs Herida estrellada, avulsion, abrasin >1 cm Proyectil, aplastamiento, quemaduras Presente Presente Presente Presente

Que hacer en caso de tener una herida que es considerada tetanogenica? HISTORIA DE VACUNACION Desconocido o < 3 dosis Mas 3 Dosis (2) HERIDAS NO TETANOGENAS Td (1) TIG SI NO NO (3) NO HERIDAS TETANOGENAS Td (1) TIG SI SI NO(4) NO

Td: Toxoides adsorbidos tetnico y difterico, para uso en adultos. TIG: Inmunoglobulina tetnica humana.

Consideraciones:
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Nios < 7 aos: DTP; >Td Si solo se han recibido tres dosis de toxoides, se debe administrar una cuarta dosis, preferentemente adsorbido. S, si han transcurrido > 10 aos desde ultima dosis S, si ha transcurrido > 5 aos desde la ultima dosis
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Si son nios de menos de 7 aos, en los cuales la vacunacin con la DTP (difteria-tetano-pertusi? [tos convulsiva]) ha sido a los 2, 4 y 6 meses y a los 4 aos se debe colocar la vacuna Td. Si no sabe si le han colocado la vacuna y tiene menos de 7 aos, es mejor preferir la vacuna DTP por sobre la Td. Si tiene mas de 7 aos o es adulto se prefiere el Toxoide adsorbido tetanico difterico. Si es nio se dan 4 dosis a los 2, 4, 6,meses y a os 4 aos y luego un refuerzo a los 4 o 6 aos despus de haber colocado la 4ta dosis. Si solo ha recibido 3 dosis se debe colocar la vacuna,.Td Si no es tetanogenico no se coloca nada si tiene mas de tres dosis. DOSIS: Toxoide adsorbido (Td): 0,5 ml Inmunoglobulina tetanica (TIG): 25

PACHI

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