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Fo

Saffi Giustini
Medico di Medicina Generale

Conflitti di interessi dichiarati

Responsabile Nazionale SIMG Area Farmaco

Buona pubblicazione Da oltre 15 mesi stoppata . Abbiamo chiesto ma ..

1. ..the first step is to increase audiences awareness of a disorder, and to highlight present deficits in its treatment 2. Having persuaded people of the treatment need, the next stage is to introduce the new medicine, telling of its unique advantages (Lancet 2002; 360: 1405-9)

E se inventassimo una malattia?[1]

[1] Moynihan R & al. Selling sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering. BMJ 2002; 324: 886-90

BIF 2005; XII: 130

Medici, farmaci, cittadini, malati Medici, farmaci, cittadini, malati

Negli ultimi venti anni le disuguaglianze di salute, anche all'interno dei paesi industrializzati che garantiscono un accesso universale a prestazioni e servizi, invece di diminuire si sono al contrario accentuate. La promozione della salute, tecnologia per definizione povera, stata totalmente oscurata dalla dinamica in atto da una decina d'anni, ed in fase di significativa accelerazione, di sistematica medicalizzazione della societ e della vita promossa dal marketing dell'industria con il sostegno dei media, dei professionisti della sanit e dei vari guru locali e nazionali di riferimento.

Gianfranco Domenighetti 06 marzo 07

Promuovere salute . Promuovere salute .

1. Altri due fattori hanno sicuramente ostacolato la diffusione della promozione della salute: la difficolt oggettiva di valutare lefficacia di questi interventi secondo il paradigma della evidence based medicine e il fatto che la politica sia pi propensa a privilegiare limplementazione di tecnologie pesanti, anche se magari palesemente inefficaci o poco utili, ma sicuramente pi in grado di rendere evidente ai cittadini che ci si sta attivamente occupando della loro salute e che la stessa, secondo un tacito consenso, dipende essenzialmente dalla sempre maggior disponibilit di tecnologia sofisticata.

2.

Gianfranco Domenighetti 06 marzo 07

Ruolo della comunicazione nel campo della promozione Ruolo della comunicazione nel campo della promozione della salute della salute La comunicazione essenziale, senza di essa non si raggiungerebbero i cittadini in vista di un loro empowerment nella direzione desiderata. Il problema , tuttavia, un altro. Nel campo della promozione della salute essenziale identificare chiaramente chi emette le informazioni nel senso che lagente emittente dovr essere assolutamente insospettabile quanto a conflitti di interesse. Di conseguenza esso non potr essere che lattore meno sottoposto alle pressioni del mercato, cio lattore pubblico e la comunicazione dovr quindi essere di tipo istituzionale.

Gianfranco Domenighetti 06 marzo 07

Ruolo della comunicazione nel campo della promozione della salute Ruolo della comunicazione nel campo della promozione della salute

Se guardiamo tuttavia i budget pubblici destinati a tale scopo ci rendiamo immediatamente conto del divario di mezzi e risorse rispetto alle disponibilit di altri agenti e attori privati che fanno del marketing nella sanit con lunico scopo di espandere i mercati, accrescere i profitti oppure aumentare la loro considerazione pubblica o autorevolezza. Le undici pi importanti case farmaceutiche hanno destinato nel 2004 circa 100 miliardi di dollari per spese di marketing (contro circa 50 per la ricerca e lo sviluppo) senza contare le somme che gli altri produttori di tecnologia medico-sanitaria hanno speso per convincere i medici, le associazioni dei pazienti, i media, lopinione pubblica e i politici ad investire nei loro prodotti.
Gianfranco Domenighetti 06 marzo 07

UNA CONSIDERAZIONE Nel mercato farmaceutico : Chi sceglie (medico) n paga n consuma Chi consuma (assistito) n paga n sceglie ; Chi paga (SSN) n sceglie n consuma

Parlane col tuo medico

Segnalazione di GF Domenighetti - Canton Ticino novembre 2005

10

Lespansione del mercato Lespansione del mercato Lespansione del mercato dei farmaci mediante lampliamento del numero dei possibili utilizzatori dei farmaci stessi. Fenomeno noto nella letteratura anglosassone come disease mongering e che in italiano potrebbe definirsi marketing della malattia, ha ricevuto negli ultimi anni crescente attenzione.

Come nasce una malattia

Costituire un Advisory board con opinion leader riconosciuti Sviluppare Linee Guida di Buona Pratica Diffondere una News Letter tra i medici Avviare un programma di sostegno ai pazienti Promuovere associazioni di malati Convincere tutti che si tratta di malattia seria e credibile
Fonte Robero Satolli
12

Panorama 2.3.2006

Il ciclo di intervento crescente

Fonte Roberto Satolli

14

disease mongering disease mongering Sebbene la precisa definizione di disease mongering e i limiti tra linformazione corretta sulla prevenzione e terapia di malattie croniche (disease management) non siano del tutto chiari, esiste un ampio consenso nel considerare il disease mongering come la tecnica di trasformare il malessere in malattia, allargando cosi i confini del mercato a vantaggio di coloro che vendono o somministrano un trattamento farmacologico.

Lespansione del mercato Lespansione del mercato

farmaci antidepressivi, ipocolesterolemizzanti, disfunzione erettile, ipertensione, deficit di attenzione e iperattivit, disfunzione sessuale femminile, sindrome premesrtruale, osteoporosi, colon irritabile.

Lespansione del mercato Lespansione del mercato Secondo una recente indagine la spesa per il mercato il doppio rispetto a quella per la ricerca mentre in Italia secondo Farmindustria (*) addirittura il triplo. La trasformazione di fattori di rischio in malattia, induce la percezione da parte del paziente della necessit del trattamento. Questa pratica aggressiva di marketing della malattia forza individui sani a considerarsi malati ed espone gli stessi agli effetti indesiderati dei farmaci.
(*) fonte: Dott. Sergio Domp, al Convegno su Attualit e criticit della Sperimentazione Clinica in Italia. Comitati Etici e Imprese del farmaco a confronto Roma, Farmindustria,10 luglio 2008.

La filiera di cure
Una catena di produttori di beni e di servizi dedicati a una malattia o condizione Ciascun elemento, entrando in funzione, promuove il coinvolgimento degli anelli successivi, con andamento circolare Tutti legati dalla comune necessit di reclutare nuovi clienti

Fonte R. Satolli

Lunico modo Lunico modo per difendersi dal difendersi dal disease disease mongering conoscerlo conoscerlo

Esempio n. 1 Esempio n. 1

Aspettavo Tom seduto su una comoda poltrona di pelle al quarto piano di un elegante stabile situato sulla Pennsylvania Avenue in pieno centro a Washington. Pensavo a come dagli uffici di questo palazzone, adibiti a piccole ditte farmaceutiche, partissero idee e proposte che avrebbero condizionato la vita e la salute di milioni di persone in tutto il mondo. Un vero centro di lancio di nuovi farmaci, come missili su di noi, aventi come target ora il cervello, ora il cuore ora altri organi e tessuti. Hi Giambi disse Tom in tono come sempre gentile, introducendomi nel suo studio.

fonte: Giovanni Umberto Corsini, Professore di Farmacologia, Universit di Pisa

Esempio n. 1 Esempio n. 1

Dopo lunghi convenevoli, Tom incominci a parlarmi del suo lancio: una nuova molecola, di cui la sua ditta teneva il brevetto e della quale non poteva per ora rivelarmi la struttura. Una nuova molecola per colpire un sintomo, non una malattia: un sintomo presente a volte in ognuno di noi, a volte pi marcato in alcune patologie psichiatriche e non, lAPATIA. What? Did I understand correctly? Apathy? chiesi a Tom incuriosito. Vorresti curare lapatia?

fonte: Giovanni Umberto Corsini, Professore di Farmacologia, Universit di Pisa

Esempio n. 1 Esempio n. 1

Lidea mi sembr assai futile, anche perch esistono tanti farmaci che possono migliorare lapatia, basti pensare agli psicostimolanti; ma, dopo un primo momento di sbigottimento, capii che quanto proponeva era serio e che forse avrebbe trovato acquirenti e conquistato i mercati, pardon.le farmacie di tutto il mondo. Tom stato un grande nello studio della malattia di Parkinson e mi sembr strano che ora, andato in pensione, si dedicasse a produrre farmaci dichiarando guerra non a una patologia altolocata come era abituato a fare, ma a un disturbo che, a prima vista, potesse sembrare insignificante.

Esempio n. 1 Esempio n. 1

Tom continu a spiegarmi che lapatia un disturbo invalidante e che molte persone ne sono affette senza averne coscienza. Un farmaco utile in questo senso migliorerebbe la qualit della vita di queste persone e creerebbe cultura su un sintomo e sulle patologie ad esso correlate. S! Un farmaco che si aggiunge ai tanti che la gente, gi farmacomniaca, assume giornalmente, pensai, un altro farmaco per una patologia inesistente.

Esempio n. 1 Esempio n. 1

Mentre mi rimettevo nel traffico caotico della Pennsylvania Avenue, ripensavo a quanto accaduto e consideravo come ormai fossero tanti gli esempi in cui, in passato si sono costruite nuove patologie o nuovi aspetti di vecchie patologie per collocare e riposizionare nuovi e vecchi farmaci. I neurolettici, per esempio, nati come tranquillanti maggiori, uscirono ben presto dalleccezionale ed esclusivo ruolo nelle psicosi per approdare, con molteplici derivati, ora come antiemetici, ora come antichinetosici, ora come procinetici, o nei rivoli delle varie sindromi psichiatriche che di volta in volta venivano riconsiderate.

fonte: Giovanni Umberto Corsini, Professore di Farmacologia, Universit di Pisa

Esempio n. 1 Esempio n. 1

Per non parlare degli antidepressivi dellultima generazione, che hanno permesso di scoprirci sempre pi spesso depressi, ma contenti di poterci curare con una pillola. Pensavo, mentre tornavo a Bethesda in metropolitana, che forse Tom non facesse altro che perpetuare una vecchia storia e non capivo, in fin dei conti, perch mi fossi tanto stupito. E ormai chiaro che pi facile produrre farmaci per le persone sane che per quelle veramente malate.
fonte: Giovanni Umberto Corsini, Professore di Farmacologia, Universit di Pisa

Esempio n. 2 Esempio n. 2 In un originale articolo comparso su BMJ nellaprile del 2002, un giornalista finanziario, un medico di base ed un farmacologo clinico australiani discutono di disease mongering e sistema farmaceutico [1].

[1] R Moynihan, I Heath, D Henry, Selling sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering BMJ 2002;324:886-891 fonte: C. Chiamulera, R. Leone e G. Fumagalli, Professori di Farmacologia, Universit di Verona

Esempio n. 2 Esempio n. 2

Nellarticolo si riportano diversi casi emblematici di questa pratica di ampliamento dei confini diagnostici di una malattia mirata allespansione del mercato farmaceutico; tra questi spicca il caso della Fobia Sociale che fu oggetto di particolare attenzione in occasione dellintroduzione nel mercato australiano di un nuovo antidepressivo da parte della Roche. La Fobia Sociale uno stato patologico caratterizzato da sintomi dansia che limitano il normale svolgimento della vita di un soggetto. Questo disordine descritto sia nella ICD-10 che nel DSM-IV dove viene compresa nel pi vasto capitolo dei Disturbi dAnsia.

fonte: C. Chiamulera, R. Leone e G. Fumagalli, Professori di Farmacologia, Universit di Verona

Esempio n. 2 Esempio n. 2

1.

2.

3.

I sintomi che caratterizzano la Fobia Sociale sono rappresentati da: Paura marcata e persistente in una o pi situazioni sociali o prestazionali nelle quali la persona esposta al giudizio di altri. Lesposizione alla situazione temuta provoca invariabilmente ansia, che pu assumere le caratteristiche di Attacco di Panico. Lansia si pu manifestare anche con pianto, scoppi dira, irrigidimento ed esitamento, in particolare nei bambini. I sintomi dansia interferiscono significativamente con la vita della persona adulta nel funzionamento lavorativo.

fonte: C. Chiamulera, R. Leone e G. Fumagalli, Professori di Farmacologia, Universit di Verona

Esempio n. 2 Esempio n. 2

Il decorso della malattia spesso continuativo. La sua insorgenza tipica dellet infantile ed adolescenziale, e talvolta emerge da una storia di inibizione o timidezza. Il problema nasce proprio dalla caratterizzazione della timidezza. Quando questa un reale problema medico? Quanto della diffusione di questo quadro sintomatico riflette un reale disturbo psichiatrico, diagnosticabile ed eventualmente trattabile, e quanto invece riflette una semplice manifestazione comportamentale della timidezza infantile tipica dei primi anni di scolarizzazione?

fonte: C. Chiamulera, R. Leone e G. Fumagalli, Professori di Farmacologia, Universit di Verona

Esempio n. 2 Esempio n. 2

I dati epidemiologici sono confondenti per lestrema variabilit tra valori minimi di prevalenza lifetime del 25% (che comunque un valore pesante e della stessa dimensione di quello rilevato per la schizofrenia) e altri valori pi recenti che riportano un tasso di prevalenza del 1316% [2] . Sorge il dubbio che questa elevata variabilit sottintenda un gonfiare la reale dimensione del problema.

[2] Antony MM. Assessment and treatment of social phobia. Can. J. Psychiatry 1997; 42: 826-834 fonte: C. Chiamulera, R. Leone e G. Fumagalli, Professori di Farmacologia, Universit di Verona

Esempio n.2 Esempio n.2

La sovrastima trova in parte spiegazione nellobiettiva difficolt di una accurata diagnosi di patologia in et pediatrica, e nelle preoccupazioni legate alle conseguenze a cui pu portare leventuale condizione patologica non riconosciuta (e perci non correttamente trattata). Infatti, circa il 70-80% dei casi di Fobia Sociale presentano comorbilit con depressione maggiore, alcolismo, abuso di sostanze ed altre condizioni ansiose .
fonte: C. Chiamulera, R. Leone e G. Fumagalli, Professori di Farmacologia, Universit di Verona

Esempio n. 2 Esempio n. 2

La Qualit della Vita gravemente compromessa, dato che si presenta costante con una vasta gamma di questionari utilizzati
[3,4].

Nei casi da manuale, lo scopo della terapia sia di ridurre i sintomi psicofisici, che di migliorare la qualit di vita tramite il controllo del sintomo comportamentale tipico (la fuga dalle situazioni sociali temute).
[3] Wittchen HU, Beloch E. The impact of social phobia on quality of life. Int Clin Psycopharmacol 1996; 11: 15-23. [4] Safren FR et al. Quality of life in Social Phobia. Depress Anxiety 1996-97: 4:126-133. fonte: C. Chiamulera, R. Leone e G. Fumagalli, Professori di Farmacologia, Universit di Verona

Esempio n. 2 Esempio n. 2

I primi farmaci utilizzati nella fobia sociale sono stati gli inibitori delle mono-ammino-ossidasi, seguiti da beta-bloccanti, benzodiazepine, buspirone, alcuni anticonvulsivanti, e pi di recente dagli inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI). La timidezza rappresenta una situazione comune, che si manifesta soprattutto nellinfanzia e nelladolescenza, e che viene superata fisiologicamente. Tale situazione non presenta alcun risvolto patologico e, in quanto tale, non necessiterebbe di alcun trattamento.
fonte: C. Chiamulera, R. Leone e G. Fumagalli, Professori di Farmacologia, Universit di Verona

Panorama 2.3.2006

Un esempio di end point vero e surrogato nella stessa patologia:

Nellosteoporosi: misurazione della densit minerale ossea (surrogato) misurazione delle fratture vertebrali (vero) Qual il valore predittivo reale della densit minerale in relazione alla comparsa di fratture ? .

nellosteoporosi lefficacia di un farmaco deve essere valutata sulla base della riduzione delle fratture e non sullaumento della densit ossea.

La pillola miracolosa
[...] un farmaco anticolesterolo capace di pulire le coronarie e diminuire cos il pericolo di infarto. Ma la sua carta vincente quella di rimpicciolire la placca aterosclerotica . A questo punto non resta che svelarne il nome; rosuvastatina (i nomi commerciali sono Crestor, Simestat, e Provisacor) e la sua efficacia stata dimostrata da un ampio studio.
Donna Moderna 2006; 5 aprile: 187

La pillola miracolosa

[...] Esiti ed effetti collaterali sono stati illustrati anche in un altro articolo: [] arriva una terapia intensiva salvacuore basata su alte dosi di [] rosuvastatina [] unalternativa non chirurgica per combattere le placche . [] laterosclerosi non pi da considerare una malattia irreversibile []. I ricercatori non segnalano effetti collaterali importanti.
Corriere della Sera 2006; 15 marzo

La pillola miracolosa Questi dati si riferiscono ad uno studio in aperto, sponsorizzato da ASTRAZENECA, che ha trattato con rosuvastatina 40 mg/die (a dosaggio doppio di quello standard) 507 pazienti con rischio cardiovascolare medio. Dopo 2 anni di trattamento, nel 64% dei casi si verificata verificata una riduzione del volume della placca mentre nel rimanente 36% vi stata progressione. Un quarto dei pazienti ha abbandonato lo studio. Tra i principali eventi avversi segnalati vi sono 4 casi di morte, 10 di infarto, 3 di ictus, 19 legati a problemi muscolari. La riduzione della placca non dimostra necessariamente la riduzione della mortalit o degli eventi cardiovascolari.
Steven E et al. Effect of very high intensit statin therapy on regression of coronary atherosclerosis. Jama 2006; 295: 1556-65

Quando il gioco si fa duro

Informazione: le 10 trappole Informazione: le 10 trappole

1. 2. 3. Fidarsi di un esperto Intervistare lo specialista sbagliato Confondere scienza e fantascienza

Articoli su giornali non medici

(1-3)

4.
5. 6.

Farsi fuorviare dai numeri

Scambiare aneddoti per prove Non porre le domande giuste

7. 8. 9. 10.

Estrapolare dalla ricerca pura alla pratica clinica Enfatizzare le implicazioni cliniche di uno studio Trasformare un fattore di rischio in una malattia Presentare in modo alterato i rischi
1. 1. 2. 2. 3. 3.

Dedicati a farmaci nuovi ma spesso non innovativi Informazione supersemplificata Esagerano sistematicamente i vantaggi dei nuovi trattamenti Non ne chiariscono i limiti, il rischio di reazioni avverse, e la validit delle evidenze a supporto.
Moynihan R & al. N Engl Med 2000; 342: 1645-50 Moynihan R & al. N Engl JJ Med 2000; 342: 1645-50 Cassels A & al. Can Med Ass (CMAJ) 2003; 168: Cassels A & al. Can Med Ass JJ (CMAJ) 2003; 168: 1133-7 1133-7 Woloshin S, Schwartz LM. JAMA 2002; 287: 2856-8 Woloshin S, Schwartz LM. JAMA 2002; 287: 2856-8

Ragnar Levi, Medical Journalism: exposing Ragnar Levi, Medical Journalism: exposing fact, fiction, fraud, 2001, Iowa State University fact, fiction, fraud, 2001, Iowa State University Press Press

Hans Magnus Bellavista

Gli specialisti si arrabbiano quando i non-specialisti intervengono dicendo loro cosa va bene e cosa no. La loro reazione tipica e: Questo non sa di che cosa parla, noi solo siamo in grado di esprimere un giudizio. E quindi la tecnologia un bene comune diventa ostaggio delle corporazioni, e la societ paga il costo. Per, la scienza ha degli antidoti contro larroganza delle corporazioni che la societ non possiede.

Hans Magnus Enzensberger (Repubblica, 6 Marzo 2003)

C. Lor- E. Picano

Specialisti e generalisti
Medicina generale

Medicina specialistica

Gli specialisti vanno a caccia di malattie Medicina di ottimi esperti, abili tecnici che curano la malattia ...

Andamento cronico: elevatissima prevalenza Associazione con il processo dinvecchiamento

Etica Uso delle risorse

Quanto indotte per carenza di forza autorevolezza .

Alto costo sociale per inabilit temporanea e permanente Elevato uso di risorse per procedure diagnostiche ad alto rischio di inappropriatezza Grande variabilit dei percorsi diagnostici e dei processi di cura

 Ogni gruppo di specialisti sposa la propria linea-guida e la promuove con un fervore tale che presuppone o pazienti dotati di un serbatoio inesauribile di ulteriori farmaci o una battaglia darwiniana in cui si spera che a perire sia la lineaguida degli altri.

Nel Web (e non solo) si pu trovare di tutto

Progetto ASCO: www.progettoasco.it Aggiornamento Scientifico Continuo Online

Le Linee Guida nella pratica clinica

Distorsioni da influenze promozionali

Linee-guida: da una inchiesta su 215 linee-guida della US National Guideline Clearinghouse
Autori 125 31 Conflitti di interessi degli autori Non rispondono Non hanno conflitto di interessi Hanno conflitti di interessi: 45 sono componenti di advisory board o consultant e 10 hanno compartecipazioni economiche in industrie che producono farmaci raccomandati nella linee-guida

69

Taylor R, Giles J. Cash interest taint drug advice. Nature 2005; 437: 1070-71

An ill for every pill?

(Lancet 2006; 367: 202)

Linee-guida e medicalizzazione

Luso delle LG Europee 2003 per la prevenzione CV classifica il 76% dei norvegesi 20 anni e il 90% di quelli 50 anni come soggetti con colesterolo e/o pressione arteriosa a rischio.
Westin S, Heath I. BMJ 2005; 330: 1461-2

Noi vediamo importanti dilemmi etici sullimplementazione delle LG, relativi alla medicalizzazione, allallocazione delle risorse, e alla sostenibilit nel sistema sanitario 1
1. Getz L & al. Scand Prim Health Care 2004; 22: 202-8 1. Getz L & al. Scand JJPrim Health Care 2004; 22: 202-8

Hans Magnus Bellavista

Gli specialisti si arrabbiano quando i non-specialisti intervengono dicendo loro cosa va bene e cosa no. La loro reazione tipica e: Questo non sa di che cosa parla, noi solo siamo in grado di esprimere un giudizio. E quindi la tecnologia un bene comune diventa ostaggio delle corporazioni, e la societ paga il costo. Per, la scienza ha degli antidoti contro larroganza delle corporazioni che la societ non possiede.

Hans Magnus Enzensberger (Repubblica, 6 Marzo 2003)

C. Lor- E. Picano

Cosa fare ? Cosa trasmettere ? Usare per ogni paziente il trattamento pi efficace e con il minore rischio di eventi avversi.
Necessit di informazione: Critica Trasparente Basata sulle evidenze scientifiche trasferibili nel contesto della medicina generale.

Riduzione assoluta e relativa del rischio La riduzione assoluta e relativa del rischio non sono intercambiabili. Tanto pi elevato il rischio assoluto tanto maggiore il beneficio assoluto atteso da un trattamento efficace. I pazienti che pi beneficiano da un trattamento dei fattori di rischio sono quelli con rischio assoluto pi elevato.

Riassumendo semplici indicatori spia sulla validit di uno studio sperimentale

Numero dei pazienti trattati e loro rappresentativit Randomizzazione Doppio cieco Controllo Percentuale di abbandoni (drop out) End point hard Intention to treat (analisi dei dati)

e questo solo per la costruzione e la conduzione dello studio; altra cosa la valutazione dei risultati, ...

Decalogo per una buona trasferibilit

Ci interessa il quesito (il confronto) proposto? Dove e come viene fatto lo studio (setting) Quali pazienti sono stati inclusi (vedi Table 1) Quanti i pazienti esclusi? (cfr. rispetto agli inclusi) Qual il gruppo di controllo: sono ottimali il farmaco e i dosaggi scelti? Sono state rispettate le aspettative e le preferenze dei pazienti?

Informazione per medici Informazione per ii medici Una informazione che esagera lefficacia Una informazione che esagera lefficacia e limportanza clinica dei nuovi e limportanza clinica dei nuovi farmaci determina pressioni sugli farmaci determina pressioni sugli organismi regolatori, ed espansione organismi regolatori, ed espansione ingiustificata delle prescrizioni e della ingiustificata delle prescrizioni e della spesa sanitaria spesa sanitaria

Fonte L. Pagliaro 1Forum FISM Milano, 29 Marzo 20 04 Fonte L. Pagliaro 1Forum FISM - -Milano, 29 Marzo 20 04

Medicalizzazione
Si manipolano le soglie di rischio Anni 80-90 140 140/90*

Soglia Glicemia mg/dl P.Art. mmHg

Anni 70 160 160/95

Oggi 126 120/80**

Domani Sani, ma preoccupati Molto molto preoccupati

SIMGNEWS. Fonte: R. Satolli, Occhio Clinico 2005

Popolazione USA, 20-74 a.: * Ipertensione stadio 1, 140-159/90-99 mmHg: 11.9% ** Pre-ipertensione, 120-139/80-89 mmHg: 37.4% Da: Qureshi AI & al, Med Sci Monit 2005; 11: CR 403-CR 409

Dove reperire una buona informazione?

 Johnston G, Crombie IK, Davies HTO, Alder EM, Millard A. Reviewing audit: barriers and facilitating factors for effective clinical audit. Qual Health Care 2000; 9: 23-36. Millard AD. Measuring the quality of clinical audit projects. J Eval Clin Pract 2000; 6: 359-70. Walshe K, Spurgeon P. Clinical audit assessment framework. Birmingham (UK): Health Services Management Centre. University of Birmingham, 1997. Hearnshaw H, Harker R, Cheater F, Baker R, Grimshaw G. Astudy of the methods used to select review criteria for clinical audit. Health Technol Assess 2002; 6(1).

Cosa ne pensano i colleghi indifferenza? o ?

o stupore timore ?
Iffas 2009

RISCHI E MEDICINA GENERALE

Il consumismo della salute/benessere di beni sanitari (farmaci, esami, ecc.) pu essere limitato dalla professione, recuperando gli aspetti umani e comunicativi nel rapporto non solo con il malato ma con la societ tutta e sui temi della salute e dei farmaci, i media non possono sottrarsi a responsabilit etiche comuni.