Necrolisis epidrmica toxica (NET) Sx de lyell o de brocq-lyell o Sx del gran quemado Necrosis aguda diseminada epidrmica de tipo 3, necrosis

apoptosica toxica Dermatosis grave por hipersensibilidad inducida por frmacos y rara vez infecciones. Epidemiologia Poco frecuente Afecta todas las razas + frecuente en poblacin q consume frmacos; mujeres y ancianos. NET relacionada con sulfas aumenta en varones seropositivos para VIH. Etiopatogenia Idioptica. Predisposicion gentica relacionada con HLA; haplotipo HLAB12. Reaccin idiosincrsica a antibiticos o analgsicos, no dependiente de la dosis. Se ha desencadenado por medicamentos tpicos y en gotas oftlmicas. Periodo de incubacin: 24-48h hasta 1-3 semanas. Hipersensibilidad cutnea a frmacos produce necrosis de la membrana basal y quiz de los puentes de fijacin por citotoxicidad de queratinocitos dependiente de anticuerpos, ocasiona separacin extensa de la epidermis. Linfopenia inicial. Frmaco o sus metabolitos generan el (QA) queratinocito activado expresa antgenos como HLADR e ICAM-1 que reclutan linfocitos T citotoxicos que liberan Perforina (citosina ltica) contra QA. Disminuyen cels de Langerhans y son sustituidas por macrfagos productores de TNF alfa, tmbn causa necrosis del queratinocito e induce expresin de ICAM1. Medicamentos que participan con frecuencia: sulfamidas de eliminacin lenta. anticonvulsivos (fenitona,c arbamazepinao), oxicam, AINES ,pirazolonas y sus derivados, hipoglucemiantes orales Y diurticos . Factores infecciosos como virus. En el SIDA hay mayor predisposicin y + consumo de frmacos, la nevirapina implica un mayor riesgo relativo.

Cuadro Clinico Fase Prodromica: Malestar gral, fiebre, congestion nasal, eritema difuso. Sntomas de toxemia; hrs despus se generaliza el eritema y adopta color rojo intenso se acompaa de ardor, prurito o placas urticarianas. Necrosis explosiva de la dermis, tinte purpurico afecta + del 30% de la superficie corporal formacin de ampollas y pequeas placas satlite que dejan amplias zonas de piel denudada, dan aspecto de gran quemado; el proceso se detiene en 2-3 dias. Manos: derprendimiento de dedos en guante, afecta la mucosa conjuntival, bucal 90%, anal y genital. Signo de Nikolsky: la piel se desprende con solo frotarla con el dedo. Evolucion Aguda: si el paciente sobrevive, en recuperacin se produce descamacin exfoliativa y reepitelizacion en 10-14 dias sin dejas cicatriz. Puede quedan sequedad de mucosas bucal y ocular, 50% de los enfermos ulceras corneales; discroma residual y cada de uas. Si afecta + del 60% de la superficie corporal pone en peligro la vida por desequilibrio de lliquidos y electrolitos; deshidratacin; hemoconcentracin; choque, infecciones agregadas, en especial pulmonares (30%) septicemia (40%) o CID. + grave en ancianos. Complicaciones: Cambios pigmentarios, distrofia ungueal, alopecia, cicatrices, xerostoma, constriccin esofgica, fimosis, conjuntivitis a seudomembrana, fotofobia, ectropin, ffiquiasis, simblfaron y ceguera (5 a 9%). Datos Histopatologicos: Necrosis y separacin de la epidermis, con presencia de queratinocitos necrticos con ncleo picntico (clulas de Lyell); papilas denudadas sin alteraciones en la dermis. Estos cambios se demuestran con biopsia, preparacin de Tzanck, o examen de piel denudada. Datos de laboratorio Anemia normoctica hipocrmica, hemoconcentracin, leucocitosis y linfocitosis o linfopenia, aumento de la sedimentacin eritroctica; puede haber trombocitopenia por la coagulacinin travascular, hiponatremia y disminucin de hierro srico. Dx Diferencial: Quemaduras trmicas,

epidermlisis ampollar , pelagra , eritema polimorfo, sndrome de Stevens-Johnson, sndrome de la piel escaldada estafiloccica. Tratamiento: Hospitalizacin y aislamiento en servicios de terapia intensiva; el tratamiento es el mismo que en quemaduras extensas, con campos estriles y cama de Striker, movilizacin y cambios de apsitos frecuentes y ambiente hmedo; en lesiones oculares, curaciones con colirios de glucocorticoides y cloranfenicol, lgrimas artificiales y ungentos;aseo de los orificios naturales con soluciones estriles o antispticas; conservacin del equilibrio de lquidos y electrlitos; apoyo nutricional, y transfusiones de plasma. Se muestra promisoria la plasmafresis para eliminar frmacos y metabolitos, al igual que la oxigenacin hiperbrica, que tiene propiedades antispticas y favorece recambio epidrmico. En la piel, baos con polvos coloides o antispticos dbiles como sulfato de cobre a I por I 000, y despus polvos inertes estriles. Ya se ha abandonado el uso de sulfadiazina de plata; algunos utilizan nitrato de plata oclusivo a 0.57o con cambios diarios, y enjuagues con solucin de gluconato de clorhexidina al 10%, antibiticos como neomicina, polimixina, y bacitracina al 2%, mupiropina, xenoinjertos y apsitos biolgicos. Hay controversia respecto al uso de glucocorticoides, por el riesgo de leucopenia y sepsis, y aumento de la mortalidad (66%); con la atencin adecuada no son necesarios. Si estan o cubre todos los requisitos, se recomiendan dosis grandes de prednisona, 40 mg, y disminucin progresiva. Tambin es discutido el uso de antibiticos de amplio espectro sobretodo como profilaxis; si se emplean se aconseja suspenderlos cuando los leucocitos vuelven a cifras normales. Si hay datos de CID, se administra heparina, 100 U/kg de peso corporal cada cuatro a seis horas. Tambin se usan algunos inmunomoduladores como azatioprina , ciclosporina A, ciclofosfamida, talidomida, anticuerpos monoclonales, anticitocinas, as como plasmafresis e inmunomoduladores como la inmunoglobulina IV (IgG poliespecfica de suero humano) de 0.5 a 0.75 glkg/da durante cuatro das. Para calcular la mortalidad especfica de la NET se ha utilizado una escala que mide el ndice de gravedad evaluando siete factores de riesgo: edad > 40 aos, presencia de malignidad, superficie corporal afectada> 107o,nitrgeno ureico > 28 mg/l00 ml, glucosa srica > 252 mg/100 ml, bicarbonato <20 meq/I-

y frecuencia cardiaca > 120 por minuto en las primeras 24 horas del ingreso. En etapa de reparacin, se aplica linimento oleocalcreo o cremas inertes. Puede requerirse la correccin quirrgica de sinequias oculares.