La Mortalidad Materna. Problema de Salud en Mxico.

Carlos Enrique Romo Gamboa[1].

Sabemos qu es lo que hay qu hacer. Contamos con los medios necesarios. Es hora de que haya voluntad poltica para evitar la muerte materna en todo el mundo. Melinda French Gates. Hill & Melinda Gates Foundation.

Introduccin.
Una de las variables de mayor importancia a lo largo del tiempo en los estudios de poblacin, es sin lugar a duda la mortalidad. La fenomenologa que recubre a los eventos relativos a la muerte, han establecido consecuencias diversas, pues no slo se dan en un nivel micro sino que, sus repercusiones pueden alterar la dinmica poblacional de una sociedad determinada. A nivel mundial, se observan grandes avances en esta materia; sin embargo existen serios problemas y rezagos principalmente en pases en desarrollo, pases cuyos sistemas de salud y en general, las condiciones de vida se caracteriza por la extrema pobreza. La regin latinoamericana y caribea observa tendencias favorables en la mayora de los casos; sin embargo, los contrastes relucen cuando establecemos comparaciones entre los puntos antagnicos; por un lado, Cuba y Costa Rica han experimentado un significativo avance en materia de mortalidad. Mxico no ha escapado de esta dinmica, por el contrario existen indicadores que reflejan que los resultados de la poltica de salud en algunas regiones del pas que contrastan con otras. La situacin actual mundial, con especial nfasis en el contexto latinoamericano y, concretamente en Mxico, ha hecho que la atencin en lo referente a los fenmenos de morbi-mortalidad ocupen una serie de objetivos y prioridades en las polticas de poblacin y salud. Las causas de mortalidad y los diversos estudios sobre morbilidad por regin, han permitido establecer una panormica general del escenario nacional; tanto las distinciones entre factores endgenos como exgenos y el perfil de mortalidad mexicano, han originado una estructura de atencin y prevencin sanitarias que han permitido ubicar esta fenomenologa como una de las de principal cuidado.

En el presente trabajo, damos un superficial pero conciso estudio sobre las principales caractersticas de estudio, metodologas y acciones encaminadas al tratamiento de la problemtica relacionada con la mortalidad y, concretamente sobre la mortalidad materna; tratamos especiales puntos de atencin, medidas, programas y una crtica al modelo implementado por las estructuras de salud y de poblacin en nuestro pas. Hacemos hincapi en las particularidades de los planes gubernamentales de atencin, as como en las posibilidades de avance en materias como la morbilidad, las causas de muerte, la mortalidad y la estructura de atencin. Preocupacin nuestra es el tratamiento especial que se est dando a la mortalidad materna y todas sus implicaciones demogrficas y sociales del pas y una visin genrica de la situacin de Zacatecas en contraste con las medias nacionales. Partiendo de que la muerte es el cese de las funciones vitales[2]; la mortalidad, es el nmero de muertes en una poblacin en la que se incluye la mortalidad en general y las comparaciones de varios tipos[3] y la mortalidad materna es la defuncin de una mujer por causas relacionadas con el embarazo, parto o puerperio constituye una muerte materna[4], comenzamos con el estudio de una de las variables que determinan en gran medida, la planificacin y atencin de un sinnmero de planes y programas relativos a la poblacin.

La Evolucin de la Mortalidad en Mxico.

Estudiar la mortalidad, requiere del empleo de una serie de trminos y frmulas; para ello se ha diseado una metodologa de indicadores en materia demogrfica, que permiten establecer las fluctuaciones en materia de mortalidad y de los cambios alrededor de este fenmeno en una poblacin determinada; la caracterizacin por citar algunos: la mortalidad por sexo, por grupo de edad, esperanza de vida (e0), mortalidad infantil (MI), perinatal, materna (MM), sobremortalidad masculina (SMM), aos de vida potencialmente perdidos (AVPP), etc. Una de las tcnicas ms empleadas en cuestin demogrfica (y no slo en lo relativo a mortalidad), es la diseccin hecha en la ubicacin del fenmeno por grupos de edad y por sexo; en la primera divisin, encontramos que ya sea por edades simples (de 0 a 1, de 2 a 3 aos, etc.), por grupos quinquenales (0-4, 5-9, 10-14 aos, etc.) o por grupos genricos de edad (edad infantil, juvenil, productiva, tercera edad, etc.); por otra parte, la diferenciacin por sexo de la problemtica a estudiar, permite establecer las discrepancias en la afectacin de un fenmeno. As, la mortalidad diferenciada por grupos de edad, nos refleja las diferencias, carencias u otras caractersticas en diversos estratos cronolgicos de la poblacin y da origen a otra estructuracin de los

estudios a desprenderse (tasa de mortalidad, mortalidad materna, perinatal, infantil, juvenil, productiva, esperanza de vida, sobremortalidad masculina, aos de vida potencialmente perdidos, etc.). Por su parte, la separacin por sexo, trae consigo las mortalidades masculina y femenina en todos los rdenes a diseccionar. Es comn encontrar las cifras estructuradas por sexo y grupos de edad en un mismo esquema. La principal fuente de informacin de la mortalidad se basa en un control llevado a cabo por los registros civiles con la expedicin y asentamiento de los certificados de defuncin; los datos recabados van desde el nombre, edad, sexo, causa de la defuncin y mdico que da fe de la muerte. A travs del tiempo y con una gran inversin estatal, paulatinamente el registro civil ha visto cmo evolucionan y se perfeccionan los mtodos y procesos de registro. Independientemente de las imperfecciones y problemas que se observan, resultan confiables las estadsticas oficiales al respecto (esto en parte porque no hay otra). En Mxico se observan grandes avances en materia de mortalidad si se analizan los indicadores del siglo anterior; a continuacin describimos la dinmica experimentada en Mxico en materia de mortalidad durante el siglo anterior. Uno de los principales avances en esta materia, es la esperanza de vida al nacimiento (e0, indicador que describe los aos promedio que se calcula vivir una persona, segn el momento y el lugar de su nacimiento)[5], as como la mortalidad infantil (MI; nmero de defunciones de menores de cinco aos entre el total de nacidos vivos), podemos observar que el primero de los indicadores ha aumentado considerablemente, aunque no ha sido un cambio homogneo ni constante; mientras que el segundo observa una severa disminucin; los cambios pueden dividirse en cuatro partes: La primera que comprende desde principios de siglo hasta 1920, caracterizado por los altos y fluctuantes niveles de mortalidad, pasando la esperanza de vida de 25.4 aos (1900) a 28.9 aos 1920)[6]; durante este perodo, la mortalidad infantil fue de 200 muertes por cada mil nacidos vivos; la tendencia en la mortalidad en este tiempo, obedece principalmente a las extremas condiciones de miseria en que viva la mayora de la poblacin, as como una escasa-nula estructura de salud. La Segunda entre 1920 y 1940, lapso en el que aument la e0 a razn anual de 0.6 aos, establecindose en 34 aos para 1930 y ascendiendo a 40.5 aos en 1940[7]. Las principales explicaciones a estos aumentos estriban en los primeros resultados de la incipiente poltica y programas de salud emergidos del movimiento revolucionario y, concretamente, en la implementacin de las primeras inversiones en la estructura sanitaria.

La Tercera es observada entre 1940 y 1960, donde aumenta la e0 17.4 aos, esto es de 40.4 a 57.8 aos[8]. Este significativo avance se debe al establecimiento del progreso econmico y social del pas, as como el mejoramiento de las tcnicas de prevencin y atencin mdicas (campaas de vacunacin y atencin a mujeres en estado de gravidez). La Cuarta es comprendida de 1960 hasta 1995-1998, donde la desaceleracin de la tendencia es patente y se asocia a nuevas causas de muerte; la e0 se situ en 72.3 aos y la MI descendi a 29 por cada mil nacimientos[9]. Con la implementacin de planes y programas emergidos principalmente de las conferencias y congresos internacionales en los que, Mxico ha participado activamente desde los aos setenta; as mismo la creacin de la estructura poblacional (CONAPO).

Las mujeres experimentan una mayor esperanza de vida y el ndice de sobremortalidad masculina es una medida explicativa de la primera (tendencias que se observan en la misma direccin mundial); la primera es ubicada en el ao 2001 en 75.2 sobre 69.8 aos de los varones; esto es explicable, si nos atenemos a la mayor exposicin a la violencia accidentes de los varones y, a la mayor incidencia de desgaste fsico que ejercen los hombres en sus actividades laborales (en Mxico es mayor la cantidad de varones que sostienen econmicamente a sus familias en comparacin con las mujeres). La segunda (razn de nmero de muertes masculinas entre las defunciones femeninas), se ubic en el mismo ao en 1.24 (242 781 defunciones masculinas entre 192 593 muertes femeninas). A pesar de los grandes avances a este respecto y del perfeccionamiento de la atencin, programas y estructura en materia de salud, en nuestro pas existen rezagos importantes principalmente en las comunidades rurales, donde la atencin y cuidados sanitarios distan mucho de las establecidas en las zonas urbanas. El perfil epidemiolgico ha evolucionado desde principios hasta mediados del siglo pasado, en el que las enfermedades infecciosas (IRAS e IGI[10]) ocupaban las principales causas de muerte y stas ubicaban a nuestro pas con rasgos caractersticos de pas en vas de desarrollo (principalmente causas endgenas); pero la transformacin ha llegado al extremo de describir como principales causales de decesos a las particulares de un pas desarrollado (causas exgenas[11]). As encontramos como las cinco principales causa de muerte general en el ao 2001, aparecen: 1.- Diabetes Mellitus (11.3%), 2.Enfermedades isqumicas del corazn (10.3%), 3.- Cirrosis y otras enfermedades crnicas del hgado (5.8%), 4.- Afecciones Originadas en el Perodo Perinatal (5.8%) y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (4.1%); de las cinco causas descritas, las tres primeras y la quinta

pertenecen a las denominadas enfermedades crnico-degenerativas. (Ver Cuadro 1). Cuando vemos las diferencias de las causas de muerte por sexo, observamos las siguientes diferencias: para los hombres 1.- Enfermedades isqumicas del corazn (10.2%), 2.- Diabetes Mellitus (9.1%), 3.- Enfermedad Cerebrovascular (8.0%), 4.- Cirrosis y otras Enfermedades Crnicas del Hgado (4.9%) y 5.- Accidentes de Trfico de Vehculos de Motor (4.4%) (Ver Cuadro 2). Aqu observamos que en los varones las cuatro primeras causas pertenecen a las enfermedades crnico-degenerativas y la ltima a otro rasgo de pas desarrollado (Ver Cuadro 2). En las mujeres las cinco primeras causas de muerte son: 1.- Diabetes Mellitus (14.0%), 2.- Enfermedades isqumicas del corazn (10.4%), 3.Enfermedad Cerebrovascular (7.0%), 4.- Afecciones Originadas en el Perodo Perinatal (3.9%) y 5.- Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (3.5%); similar a los padecimientos que provocan el desenlace en los hombres, en las mujeres cuatro de cinco de las causas, pertenecen a las enfermedades crnico-degenerativas (Ver Cuadro 3). Esta descripcin, nos permite afirmar que las tendencias en un anlisis por sexo, son muy similares; estas causas caracterizan a los pases desarrollados, por lo que tal vez, sea necesaria una reestructuracin y ampliacin en la cobertura y en las prioridades, tratando de enfocarse en la satisfaccin de una mejor calidad de vida; el perfil mrbido descrito debe llamar la atencin al enfocarse ms que en los rubros hospitalarios, a medidas preventivas (buenos hbitos, atencin continua y de calidad, etc.

La Moralidad Materna.
Los estudios y la atencin sobre mortalidad materna son relativamente recientes; con el movimiento feminista de los aos setenta, el crecimiento de las poblaciones y de la proliferacin de grupos en extrema pobreza, llam paulatinamente la atencin de investigadores, organizaciones no gubernamentales y posteriormente, de las esferas y estructuras estatales[12]. La defuncin de una mujer por causas relacionadas con el embarazo, parto o puerperio constituye una muerte materna[13]; lo que nos indica que, precisamente por ser causadas en edad (15-49 aos) y en funciones reproductivas (embarazo, parto y/o puerperio), el resto de los grupos de edad y las dems causas quedan fuera de esta clasificacin; estadsticamente, la mortalidad materna en una poblacin se considera como el nmero de muertes maternas por cada 10,000 nacimientos. "La mortalidad materna representa un grave problema de salud pblica, sus causas son evitables y es la mxima expresin de injusticia social, ya que es en los pases de menor desarrollo econmico donde existen las cifras ms altas de muertes maternas y son las mujeres pobres las que tienen mayor riesgo de morir por embarazo, parto o puerperio"[14]; es

de resaltar los contrastes, entre los pases de Europa y Norteamrica con pases la mayora de los pertenecientes al continente africano, asitico y la regin latinoamericana y Mxico, no se aleja mucho de esta dinmica (Ver Grfico 1). Cualquier mujer puede tener complicaciones durante el embarazo, el parto y el puerperio; si bien la atencin que brindan los sistemas de salud se han vuelto ms accesibles y de mejor calidad, las complicaciones con frecuencia pueden resultar fatales en los pases en desarrollo (ver Grfico 2), mientras que la mortalidad materna es un hecho espordico en los pases desarrollados. Las complicaciones relacionadas con la mortalidad materna en trminos generales, aparecen principalmente en tres momentos: Durante el embarazo: El porcentaje de mujeres que acude a recibir cuidado prenatal por lo menos una vez es 63% en frica, 65% en Asia y 73% en Amrica Latina y el Caribe. Sin embargo, a nivel de cada pas el porcentaje de uso de estos servicios puede ser an ms bajo. En Nepal, por ejemplo, solamente el 15% de las mujeres recibe cuidado prenatal[15]. Durante el parto: Cada ao 60 millones de mujeres dan a luz con la ayuda de una partera tradicional no capacitada o la de un miembro de su familia o sin la ayuda de nadie. En los pases en desarrollo casi la mitad de los partos ocurren sin la ayuda de una persona capacitada en atencin de partos (tal como un mdico o una partera)[16]. Despus del parto: La mayora de las mujeres en los pases en desarrollo no reciben atencin posparto. En los pases y regiones muy pobres tan solo 5% recibe dicha atencin[17]. Cada minuto se embarazan 380 mujeres, y 190 de esas gestaciones son indeseadas y/o no planificadas; el 99% de esos decesos ocurre en pases en desarrollo. Ms de una mujer muere cada minuto debido a estas causas y un total de 585.000 mujeres mueren cada ao, lo que demuestra que esto pudiera evitarse si hubiera recursos y servicios disponibles[18]. Las principales complicaciones y los mayores riesgos de morir que enfrentan las mujeres en funciones reproductivas de los pases pobres, se dan durante y posterior al parto; al dar a luz con la ayuda de una partera tradicional no capacitada, la de un miembro de su familia o sin la ayuda de alguien, las complicaciones se multiplican por las posibles complicaciones; en los pases en desarrollo casi la mitad de los partos ocurren sin la ayuda de una persona capacitada en atencin de partos; la mayora de las mujeres en los pases en desarrollo no reciben atencin posparto, se estima que slo el 5% recibe dicha atencin[19].

La Mortalidad Materna en Amrica Latina y el Caribe.

Adems de las ms de 25 mil muertes por causas relacionadas con el embarazo, parto y puerperio en la regin, el nmero de mujeres que padecen prolongadas secuelas de morbilidad con relacin al embarazo

es todava ms elevado. La probabilidad de morir durante el embarazo y el parto en Amrica Latina y el Caribe es de 1 en 130 durante la vida reproductiva de una mujer, mientras en Amrica del Norte la probabilidad es de 1 en 3.500 (ver Grfico 1). En la mayora de nuestros pases, las complicaciones del embarazo y el parto son causa principal de defuncin y discapacidad para mujeres de 15 a 49 aos de edad; por cada muerte durante el embarazo y el parto, se estima que ocurren de 30 a 100 casos de enfermedades o discapacidades maternas de diversa consideracin[20]. Las causas obsttricas directas de estos padecimientos coinciden con las observadas en otras partes del mundo: hemorragia (prenatal y puerperal), hipertensin inducida por el embarazo (eclampsia), sepsis (infeccin), parto obstruido y complicaciones relacionadas con el aborto[21] (ver Grfico 3). Los resultados de varios estudios cualitativos y cuantitativos[22] realizados en la regin, indican que los servicios de salud materna y neonatal son mal subutilizados debido a limitantes culturales o fsicas; a las percepciones por parte de la comunidad sobre la calidad y la capacidad resolutiva de los servicios; a la falta de conocimiento y comprensin de los problemas que se producen durante el embarazo y que requieren atencin sanitaria inmediata y a la influencia en la toma de decisin de las comunidades para tomar las medidas necesarias y oportunas.

La Mortalidad Materna en Mxico.

Igual que en casi todos los pases pobres, la mortalidad contina siendo un problema importante y de difcil erradicacin; sin embargo, durante el siglo pasado se presentaron serios y contundentes avances en la disminucin de la mortalidad materna en nuestro pas, as la esperanza de vida entre 1900 y 2000, esta cifra se triplic[23]. En cuanto a la mortalidad materna, tambin se han experimentado favorables cambios; entre 1930 y 1990, la tasa de mortalidad materna (TMM) ha disminuido dramticamente, de 565 a 54 (ver Grficos 4, 4b, 4c y Cuadro 4). Y aunque en nmeros absolutos la cifra pudiera parecer pequea, se requiere tomar en cuenta que segn varios autores[24], esta tasa se encuentra subestimada en nuestro pas. La subestimacin se debe en gran medida a que tras la muerte de la mujer, no se hace constar en el certificado de defuncin la condicin de embarazada o purpera; en consecuencia, el fallecimiento es registrado bajo un rubro que no corresponde a los de muertes maternas; la subestimacin en Mxico es realmente importante, se habla de que por cada muerte que se registra como materna queda otra sin registrar.

Esto se debe, generalmente, a deficiencias en el llenado del certificado de defuncin, ya sea porque la persona responsable de ello omite la informacin o bien porque la mujer gravemente enferma y/o sus familiares ignoran u ocultan su condicin de gravidez, situacin frecuente en el caso del aborto inducido. En efecto, para evitar la condena moral, e incluso los problemas legales, la mujer, sus familiares y el proveedor de salud suelen ocultar el embarazo y las circunstancias que condujeron a la muerte[25]. Es imprescindible, entonces, recordar que las cifras oficiales de mortalidad materna estn subestimadas y que, no todas las causas estn subestimadas de la misma forma: el aborto inducido es, seguramente, aquella que padece del subregistro ms importante. An teniendo en cuenta lo anterior, debemos recalcar que no existe una alternativa paralela para establecer comparaciones, por lo que el empleo de estas cifras oficiales no hace utilizarlas.

La Estructura Sanitaria, las Cifras y Programas Oficiales sobre Mortalidad Materna en Mxico.
La mortalidad materna descendi en Mxico de 10 muertes por cada 10,000 nacimientos en 1979 a 5.4 en 1990, ltimo ao en el que existen cifras oficiales. Las causas ms importantes son, en todo el perodo, los problemas en el parto (34.2%), la hipertensin (23.2%) y las hemorragias (21.3%). En cuarto lugar est el aborto inducido con 8.4% y, por ltimo las infecciones con 5.6%. Otras enfermedades no propias del embarazo, pero que se agravan con ste son clasificadas cmo causas indirectas y constituyen un 7.3%[26] (ver Cuadro 5). Su prevencin depende directamente de la cobertura y la calidad de los servicios de salud. La atencin que se requiere para evitar la mortalidad materna consiste en: Sencillos mtodos y prcticas basados en el seguimiento mdico continuo. Traslado efectivo y oportuno de las mujeres al segundo nivel de atencin. Acceso real de las mujeres a los servicios de emergencia. Bancos de sangre y personal disponible las 24 horas. Se establece que la mortalidad materna es un problema de salud pblica y, la define como un indicador sectorial estratgico de desempeo y resultado[27]. La Secretara de Salud considera que la salud materna constituye uno de los cinco problemas de alta prioridad para el sector salud[28], sin embargo, la misma Secretara se contradice al no incluir el indicador de la mortalidad materna entre los 65 indicadores sobre los que se basa[29]. Este hecho resulta alarmante, porque refleja que el sector salud no considera las muertes maternas como un problema prioritario.

Del total de las mujeres que murieron en Mxico a causa de complicaciones durante el embarazo, el parto o el puerperio durante el ao 2000, el 65 por ciento no estaba asegurado, el 26.3 por ciento era derechohabiente del IMSS y el 4.6 por ciento del ISSSTE[30]. El Banco Mundial define el Paquete de Servicios Bsicos de Atencin Sanitaria como un conjunto mnimo de servicios de salud que deben otorgarse a toda la poblacin, en respuesta a sus necesidades prioritarias[31]; en el 2002 este paquete bsico se brind a travs de los siguientes programas: IMSS-Solidaridad, (el componente de salud de oportunidades), el Programa para la Atencin a la Salud de la Adolescencia, el Programa Salud y Nutricin para los Pueblos Indgenas, el Programa Arranque Parejo en la Vida (APV) y el Programa de Ampliacin de Cobertura (PAC)[32]. El PAC (Programa de Ampliacin de Cobertura) es un programa heredado del sexenio anterior, en conjunto con el PROGRESA (Programa para la Educacin, la Salud y la Alimentacin), se trata de identificar con precisin los resultados de la atencin a la mortalidad materna, porque comenz a aplicar un nuevo modelo de atencin a la salud de las poblaciones marginadas desde 1996; adems incorpora acciones especficas de atencin a la mujer durante el embarazo, el parto y el puerperio, uno de cuyos objetivos es reducir la mortalidad materna e infantil durante el periodo perinatal; el modelo del PAC ha sido instrumentado posteriormente por otros programas como una generalidad en la poltica de salud[33]. Entre 1997 y 1999, las tasas de mortalidad materna aumentaron en nueve de los dieciocho estados en los que operaba el PAC; la extensin de la cobertura propuesta por el no haba logrado revertir las carencias en materia de servicios de salud[34]. Si se considera que la proporcin mnima de mdicos para las zonas marginadas es de uno por cada 3,000 habitantes, se observa que en los estados con mayores tasas de mortalidad materna la proporcin de mdicos per capita segua siendo, en 1999, muy deficiente; por ejemplo, en Chiapas haba un mdico por cada 3,530 personas; a nivel del PAC nacional, para ese ao la atencin por mdico fue de 2,018 personas, y en el 2001 subi a 2,434[35]. Slo una parte del personal de salud que participa en el programa (mdicos, enfermeras y paramdicos, entre otros), es contratada con recursos especficos del mismo; para septiembre de 2001, el total de mdicos que participaban en el programa ascenda a 3,686, sin embargo, la cantidad de mdicos contratados directamente por el PAC era de 1,552[36]. La diferencia obedece a que la mayora de los mdicos participantes en el PAC estn adscritos a las clnicas, es decir, son contratados por los Servicios Estatales de Salud, esta situacin implica que el personal de salud trabaja en diferentes programas a la vez, lo cual

debilita la atencin especfica que pueda otorgarse a las mujeres durante el embarazo, el parto y el puerperio. En consecuencia, la atencin se sustenta en gran medida, en el trabajo de los auxiliares de salud, por ejemplo, en Chiapas, Guerrero y Oaxaca un auxiliar de salud atiende, a 663, 1,195 y 591 personas en promedio respectivamente. En estas circunstancias, el problema estriba en la dispersin de la poblacin marginada y en las grandes distancias, como resulta prcticamente imposible colocar a un mdico 24 horas diarias en cada localidad, el desafo reside en hacer llegar a las personas a las clnicas y hospitales, especialmente cuando se trata de urgencias mdicas. Los recursos que el programa (PAC) destinada a obra son muy bajos en comparacin con su gasto total; para 1998, 1999, 2000 y 2001 representan el 3.9, 7.1, 4.5 y 2.2 por ciento respectivamente. La ampliacin de obra pblica con recursos ha sido muy limitada y, en algunos casos, nula (como en los estados de Campeche y Nayarit). El programa no ampli la infraestructura de salud, que por lo tanto sigue estando ausente en las zonas ms rezagadas donde tambin se concentra la mayora de los casos de muerte materna. Entre 1996 y 2002 la asignacin total de recursos al programa experiment una tasa de crecimiento real de 13.27 por ciento. Sin embargo, entre 1998 y 2001 hubo una disminucin per cpita, puesto que los recursos menguaron de 45.90 a 37.47 pesos constantes por cada beneficiario. Cabe hacer notar que los estados con mayor financiamiento y, por tanto con mayor poblacin cubierta (al mismo tiempo, los ms altos ndices marginalidad), tienen un gasto muy bajo por persona[37]. En el ao 2001 los estados con mayor cantidad de personas atendidas por el PAC fueron Chiapas, Veracruz, Oaxaca, Guerrero, Puebla, Estado de Mxico e Hidalgo; sin embargo, estos estados fueron tambin los que contaron con menor gasto por persona; as el PAC tuvo en Guerrero 0.94 millones de beneficiarios y el gasto por persona fue slo de 19.04 pesos constantes. Los estados con recursos per cpita ms bajos son tambin los que presentan las tasas ms altas de mortalidad materna: Chiapas, Guerrero, Veracruz, Mxico, Oaxaca e Hidalgo, de igual manera, estas entidades son las que cuentan con menos infraestructura per cpita y, simultneamente, con la proporcin de atencin per cpita ms deficiente por parte del personal mdico del programa[38]. La mortalidad materna se ha ido reduciendo apreciablemente, si bien presenta an niveles intermedios en el contexto regional; la tasa de este tipo de mortalidad era en 1990 de 0.51 decesos por mil nacidos vivos (cuando era de 0.3 en Chile y 0,1 en Costa Rica), habiendo sido de 0.94 por mil en 1980 y de 1.4 por mil en 1970[39]. En todo caso, esa tasa resulta todava baja si se compara con el peso que tienen los problemas obsttricos entre las causas de muerte de

las mujeres jvenes y adultas. Este apreciable peso concuerda con el tipo de causas de muerte materna: complicaciones del embarazo, parto y puerperio (39.9%) y hemorragia del embarazo y del parto (23.1%), lo que indica falta de cobertura clnica de estos procesos. Todo seala la existencia de un apreciable subregistro de la mortalidad materna, as como asignacin incorrecta de ciertas causas de defuncin, en particular el aborto. Ese subregistro afecta ms a los Estados que ms padecen de este tipo de mortalidad, como Oaxaca (con una tasa de 1.20 por mil) o Puebla (0.82 por mil)[40] Ni el APV ni el PAC incorporan atencin especfica alguna al problema del aborto, que constituye la cuarta causa de muerte materna, as como un problema de justicia social agravado por la situacin de clandestinidad en la que se practica. El presupuesto con el que cuenta un programa refleja las prioridades de una poltica determinada, por lo tanto, es a travs del presupuesto como se puede apreciar la importancia que se concede al problema de la mortalidad materna. Sea que se considere de manera separada o conjunta, el gasto asignado a los programas orientados a combatir la mortalidad materna tiene escasa relevancia presupuestal, al PAC le corresponde nicamente el 5.94 por ciento del gasto de la SSA y slo al 0.03 por ciento del gasto programable; para el APV, las cifras correspondientes se reducen al 0.31 y al 0.01 por ciento[41]. Los recursos del APV equivalen al 1.5 por ciento del presupuesto del IMSS-Solidaridad y al 2.1 por ciento del componente de salud de Oportunidades[42]; la escasa importancia que se concede a estos programas se demuestra tambin cuando se comparan sus presupuestos con los recursos asignados a dependencias que no realizan actividades orientadas a la superacin de la pobreza, y que sin embargo cuentan con un financiamiento superior. En el caso del PAC se observa con claridad la vinculacin existente entre la insuficiencia presupuestaria y el dficit en la atencin mdica a travs de dos situaciones. La primera, es la de los salarios del personal mdico: aunque en 1999 su monto total corresponda al 20.36 por ciento del gasto del PAC (gasto dirigido a los estados ms el gasto dirigido a la Direccin del programa) y al 23.23 por ciento del total en los estados, en trminos reales se trataba de remuneraciones sumamente bajas[43]. Si el gasto de la atencin al parto normal no est contemplado en los recursos de la SSA y adems se tiene en cuenta el bajo monto que representa la atencin materno-infantil en el marco del PAC, se encuentra que hay una significativa cantidad de mujeres que carecen de atencin mdica durante el embarazo, el parto y el puerperio. Esta forma de disponer del financiamiento obliga al programa a depender en gran medida del personal voluntario que aportan las

comunidades (auxiliares de salud o parteras), por ello el programa no consigue asegurar el cumplimiento de medidas indispensables para evitar la mortalidad materna (como el traslado a la atencin de segundo nivel y la realizacin oportuna de transfusiones sanguneas, anlisis de laboratorio, etc.); por otra parte, esta situacin impide alcanzar una cobertura real de las mujeres embarazadas, puesto que no existen recursos para ello. Por otra parte, otra lnea de investigacin de esta problemtica es lo relativo a las nuevas tendencias de explicacin en relacin con la salud de los viajeros; titulados de esta manera, los trabajos coordinados por la OMS[44] y la OPS, analizan en pases con fuertes corrientes migratorias (nacionales e internacionales), el impacto del traslado en la salud femenina y, concretamente, su influencia en la mortalidad materna. Sin embargo el principal problema (como en muchos otros casos), es el registro de la defuncin, pues habra qu desarrollar una investigacin exhaustiva acerca del origen y residencia de la migrante, causa del traslado y por supuesto, causa de muerte. Siendo una de las nuevas propuestas de tratado del problema, creemos en la posibilidad de que en un futuro inmediato, se incluyan en las estadsticas oficiales los apartados respectivos.

Conclusiones.
Primera.- Al igual que el comportamiento demogrfico, las expresiones tcnicas y cientficas de la medicin y explicacin de los fenmenos sociales han evolucionado; la experimentacin de esta serie de fenmenos, se apoyan en un complejo aparato de informacin estadstica que describe parcialmente la dinmica (en este caso) de la mortalidad. Gracias al empleo de esta metodologa, obtenemos informacin valiosa aplicable en la planeacin, escenificacin y aplicacin de los programas de atencin a la poblacin. Segunda.- Las tendencias de disminucin de la mortalidad en el mundo han experimentado durante el siglo pasado, una serie de avances desiguales; mientras los pases desarrollados observan grandes cambios en beneficio de su poblacin, los pases pobres siguen batallando hoy en da con problemas que influyen directamente en la salud de la poblacin; en este contexto, Mxico experiment un avance sumamente significativo en el orden de la disminucin de la mortalidad de la poblacin, aunque de manera poco homognea. Tercera.- El gran cambio en la dinmica poblacional mexicana en lo relativo a la mortalidad, se expresa a travs de los indicadores que reflejan una profunda mejora, como la ganancia en aos en la esperanza de vida al nacimiento (casi 50 aos), la disminucin de la mortalidad infantil (casi en un 82%) y la transformacin del perfil epidemiolgico de la poblacin en lo referente a causas de muerte, lo que se ha traducido en una mejor y ms amplia cobertura del sector salud.

Cuarta.- La mejora en los indicadores de mortalidad se traduce en mejoras esenciales en la calidad de vida de la poblacin, al tener ms y mejores accesos y servicios de atencin mdica (preventiva, consultiva, hospitalaria y quirrgica), la poblacin (y sobre todo la femenina) experimenta vivir ms aos y en mejores condiciones. Quinta.- Las tendencias internacionales se ven reflejadas en el comportamiento mexicano; por ejemplo, la mayor exposicin a la violencia y a los accidentes de trnsito vehicular de los varones sobre las mujeres y, la mayor incidencia de desgaste fsico que ejercen los hombres en sus actividades laborales en comparacin con las mujeres, son una de las explicaciones de el porqu de las diferencias en aos por vivir. Sexta.- El perfil de padecimientos, enfermedades y en general, causas de muerte en la poblacin, ha sufrido una transformacin radical para ambos sexos y en todos los grupos de edad; esta descripcin ahora obedece ms a pases desarrollados que a pases pobres, lo que obliga a la estructura estatal a multiplicar esfuerzos y cobertura en las polticas de salud y de poblacin para hacer frente a las nuevas tendencias. Sptima.- En casi todos los pases pobres, las complicaciones del embarazo y el parto son causa principal de defuncin y discapacidad para mujeres de 15 a 49 aos de edad (edad reproductiva). Octava.- La mortalidad materna es un problema de salud en la regin latinoamericana y Mxico no es la excepcin; la falta de informacin confiable y bien estimada, acrecienta las posibilidades de fracaso, al no existir una correcta planeacin por falta de indicadores reales y correctos; el ejemplo ms claro es la falta de informacin acerca del aborto y sus consecuencias. Novena.- La mortalidad materna es una prioridad de atencin sanitaria en nuestro pas; sin embargo, los esfuerzos encaminados a disminuirla han experimentado avances parciales y poco equitativos, puesto que, mientras en algunas regiones del pas (norte), se aprecian grandes progresos, en el sureste la situacin es en extremo antagnica; la falta de particularizacin por regiones y caracterizacin social, econmica, tnica, cultural, etc., han hecho que los programas no obtengan los resultados planteados. Dcima.- Si bien se ha avanzado mucho en materia de atencin sanitaria y se han mejorado los indicadores, en nuestro pas la estructura gubernamental ha resultado insuficiente e ineficiente en muchos sentidos y aspectos; la prevencin en primer trmino y la atencin en segundo, son esenciales en la cobertura y calidad de los servicios de salud y son fundamentales en evitar la mortalidad materna. Undcima.- Los programas gubernamentales han resultado insuficientes y en ocasiones, inoperantes al ser programas de aplicacin general y al no atender las necesidades especficas de la poblacin.

Duodcima.- El presupuesto contina siendo insuficiente para el cabal desenvolvimiento de la estructura sanitaria; al no ser prioridad en la poltica estatal, difcilmente los objetivos pretendidos sern alcanzados.

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Riesgo de morir a que estn expuestas las mujeres durante el Embarazo, el Parto y el Puerperio.
0.07 0.06

Probabilidad

0.05 0.04 0.03 0.02 0.01 0 Todos los pases en desarrollo frica Asia Amrica Todos los Latina y el pases en Caribe desarrollo Europa Amrica del Norte

Regin

Grfico 1. Riesgo de morir a que estn expuestas las mujeres durante el Embarazo, el Parto y el Puerperio. Fuente: ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD, (OPS); Maternidad Saludable 1998; en http://www.ops.org/

Causas de Mortalidad Materna Mundial 1998.

Causas Indirectas

13%

20%

Otras Causas Directas

Parto Obstruido

15%

8%

Eclampsia
Hemorragia Grave

8%
Infeccin

24%

12%

Aborto en Condiciones de Riesgo

Grfico 2. Causas de Mortalidad Materna Mundial 2000. Fuente: ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD, (OPS); Maternidad Saludable 1998; en http://www.ops.org/

Causas de Mortalidad Materna en Amrica Latina y el Caribe 2000.

Causas Indirectas

14%

18%

Otras Causas Directas

Parto Obstruido

13%

9%
7%
26%

Eclampsia
Hemorragia Grave
Infeccin

13%
Aborto en Condiciones de Riesgo

Grfico 3. Causas de Mortalidad Materna en Amrica Latina y el Caribe 2000. Fuente: ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD, (OPS); Maternidad Saludable 2000; en http://www.ops.org/

Tasa de Mortalidad Materna

1200 1000 800

TMM

600 400 200 0 1930 1940 1950 1960 Aos 1970 1980 1990

Cuadro 4a.

Nacidos Vivos
Nmero de Nacidos Vivos

3000000 2500000 2000000 1500000 1000000 500000 0 1930 1940 1950 1960 Aos 1970 1980 1990

Cuadro 4b.

Muertes Maternas
5000 4500

Nmero de Muertes Maternas

4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990

Aos
Cuadro 4c. Grficos 4, 4b y 4c. Evolucin de la Tasa de Mortalidad Materna en Mxico 1930-200. Fuente: Grfico elaborado con informacin tomada de AGUIRRE, Alejandro; Mortalidad Materna en Mxico: Medicin a partir de Estadsticas Vitales; Estudios Demogrficos y Urbanos 34-35; Vol. 12, nmero 1 y 2 Enero-Agosto 1997; ED. El Colegio de Mxico.

Cuadro 4. EVOLUCIN DE LA MORTALIDAD MATERNA.

Ao Defunciones N 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 5.106 4.693 3.936 3.231 2.866 3.104 3.109 3.050 2.558 2.296 1.702 1.620 vivos) 6,7 5,4 3,9 2,8 2,1 1,9 1,6 1,4 1,1 0,9 0,6 0,5 Tasas (Por mil nacidos

Tabla. Causas de Mortalidad Materna en Amrica Latina y el Caribe 2000. Fuente: ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD, (OPS); Maternidad Saludable 2000; en http://www.ops.org/

Cuadro 5. MUERTES MATERNAS SEGUN GRUPOS DE CAUSAS. 19701991

Causas Otras complicaciones del embarazo, parto y puerperio Hemorragias del embarazo y del parto Sepsis del parto y del puerperio Otros, abortos y los no especificados Toxemias del embarazo y del puerperio Total 1970 52,0 22,5 7,3 5,4 12,9 100,0 1980 44,7 17,8 7,5 6,8 23,2 100,0 1991 39,9 23,1 4,6 7,9 24,5 100,0

Grfico 3. Causas de Mortalidad Materna en Amrica Latina y el Caribe 2000. Fuente: ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD, (OPS); Maternidad Saludable 2000; en http://www.ops.org/

Maestro en Poblacin; Doctorante en Ciencias por el CEDEM de la Universidad de La Habana Cuba; Docente-Investigador del Programa de Maestra en Poblacin y Desarrollo de la Unidad Acadmica de Ciencias Sociales, Universidad Autnoma de Zacatecas. [2] ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD; Clasificacin Internacional de Enfermedades; en internet: http://who.org/sp/ [3] NACIONES UNIDAS, Red de Informacin sobre Poblacin; Diccionario de Trminos Demogrficos y relativos a la Salud Reproductiva; en internet: http://www.popin.org/~unpopterms/defesp.htm
[1]

LANGER GLAS, Ana, "La mortalidad materna en Mxico: La contribucin de aborto inducido"; en internet: http://www.popin.org/~unpopterms/defesp.htm [5] NACIONES UNIDAS, Red de Informacin sobre Poblacin; Diccionario de; Op. Cit. [6] CAMPOSORTEGA CRUZ, Sergio; Cien Aos de Mortalidad en Mxico, en Demos, El Colegio de Mxico; en internet: http://alainet.org/active/mort_mex.pdf [7] dem. [8] dem. [9] dem. [10] ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD; Clasificacin; Op. Cit.; IRAS, Infecciones Respiratorias Agudas; IGI, Infecciones Gastro-Intestinales; [11] NACIONES UNIDAS, Red de Informacin sobre Poblacin; Diccionario de; Op. Cit. [12] ACOSTA VARGAS, Gladis; Va Crucis de la Muerte Materna, Documento de Trabajo; Oficina regional de UNICEF para Amrica Latina y el Caribe; en internet: http://www.unicef.org/ [13] LANGER GLAS, Ana, "La mortalidad materna en Mxico: La contribucin de Op. Cit. [14] ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD, (OPS); Maternidad Saludable 1998; en Revista Panamericana de Salud, Vol. 12, Nm. 6, en internet: http://giorgio.ingentaselect.com/vl=17795795/cl=34/nw=1/rpsv/catchword/paho/1020498 9/v12n6/s3/p371 [15] MATERNIDAD SEGURA, Fundacin Internacional; Incidencia de la Moralidad Materna en los Pases Pobres 2000; consulta en internet en: http://www.safemotherhood.org/facts_and_figures/spanish/s_maternal_health.htm http://www.safemotherhood.org/facts_and_figures/spanish/s_good_maternal_heal th.htm http://www.safemotherhood.org/facts_and_figures/spanish/s_unsafe_abortion_fact .htm http://www.safemotherhood.org/facts_and_figures/spanish/s_care_during_childbirt h.htm [16] dem. [17] dem. [18] ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD, (OMS); Estimaciones de Mortalidad Materna: Un Nuevo Acercamiento entre la OMS y UNICEF, en Informe sobre Salud en el Mundo 2002; en internet: http://www.who.int/whr/2002/Overview20spain.pdf [19] LANGER GLAS, Ana, Op. Cit. [20] AMRICA LATINA EN MOVIMIENTO; Mortalidad Materna, en internet en: http://alainet.org/active/show_text.php3?key=3412 [21] ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD, (OPS); Maternidad Saludable 2000; en internet: http://www.ops.org/sp/pubs/mat_sal_2000.htm [22] Vase http://www.safemotherhood.org/ y http://alainet.org/active/ [23] CAMPOSORTEGA CRUZ, Sergio; Cien Aos de Mortalidad en Mxico, en Demos, El Colegio de Mxico; en internet: [24] Vase LANGER GLAS, Ana; Op. Cit. y ACOSTA VARGAS, Gladis; Op. Cit. [25] ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD, (OMS); Op. Cit. [26] SECRETARA DE SALUD (SSA); Estadsticas sobre Mortalidad, en internet en: http://www.salud.gob.mx/apps/htdocs/estadisticas/estadisticas/mortalidad/mortalidad.ht m [27] SECRETARA DE SALUD (SSA); Programa Nacional de Salud 2001-2006; en internet: http://www.salud.gob.mx/apps/htdocs/evaluacion/metas_pns/metas_pns.htm [28] dem.
[4]

SECRETARA DE SALUD (SSA); Informe de Salud Mxico 2001; en internet: http://www.salud.gob.mx/apps/htdocs/informes/mexico_2001.htm [30] SECRETARIA DE SALUD (SSA), Programa de Accin: Arranque Parejo en la Vida", Defunciones en hospitales pblicos segn poblacin; ED. SSA, en internet en: http://www.salud.gob.mx/unidades/dgces/pacts/pacts0502_03.html [31] BANCO MUNDIAL; Paquete Bsico de Atencin en Salud; en internet en: http://www.worldbank.org/html/extdr/extcs/es/070298es.htm y en: http://www.worldbank.org/wbi/socialsafetynets/elearning/fall2001/proceedings/pdfppt/re form.pdf [32] SECRETARA DE SALUD (SSA); Programa Nacional Op. Cit. [33] dem. [34] SECRETARA DE SALUD (SSA); Estadsticas sobre Op. Cit. [35] SECRETARA DE SALUD (SSA); Informe de Op.cit. [36] dem. [37] SECRETARA DE SALUD (SSA); Informe de Op. Cit. [38] dem. [39] dem. [40] SECRETARA DE SALUD (SSA); Programa Nacional; Op. Cit. [41] dem. [42] dem. [43] dem. [44] Ver en internet: http://www.who.org (OMS) y http://www.ops.org (OPS).
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