DIRECCIN GENERAL DE AERONUTICA CIVIL

USO MESA DE PARTES

FORMULARIO

010/12
I. DATOS DEL SOLICITANTE

SERVICIOS ESPECIALIZADOS AEROPORTUARIOS

PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA

WHOLE SECURITY S.A.C.

DISTRITO PROVINCIA

APELLIDOS Y NOMBRES / RAZN SOCIAL / NOMBRE COMERCIAL

DOMICILIO LEGAL (AV. / CALLE / JIRN / PASAJE / N / DEPARTAMENTO / MANZANA. / LOTE / URBANIZACIN)

Av. Elmer Faucett 2823 Oficina 208 Lima Cargo City

DEPARTAMENTO

CALLAO
D.N.I. C.E.

CALLAO
C.I.

LIMA
N de RUC

TELFONO / FAX

CELULAR

CORREO ELECTRONICO (E-MAIL)

FORMULARIO GRATUITO - LEER INSTRUCCIONES AL DORSO

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

REPRESENTANTE LEGAL (APELLIDOS Y NOMBRE)

DOMICILIO REPRESENTANTE LEGAL (AV. / CALLE / JIRON / PSJE / N / DPTO / MZA / LOTE / URB )

D.N.I.

C.E.

C.I.

PODER REGISTRADO EN LA FICHA / PARTIDA N _____________________ DE LA OFICINA REGISTRAL DE: __________________________________________

II. SERVICIO SOLICITADO (Marcar con un aspa X)

1.-

OTORGAMIENTO O RENOVACIN DE PERMISO DE OPERACIN ESPECIALIZADOS AEROPORTUARIOS

2.-

INSPECCIN TCNICA DE SERVICIOS ESPECIALIZADOS AEROPORTUARIOS

III. DERECHO DE TRMITE

ESPACIO QUE DEBE SER LLENADO POR EL SOLICITANTE ANTES DEL INGRESO DEL (LOS) DOCUMENTO (S) POR MESA DE PARTE

N DE RECIBO (S) DE ACOTACIN N DE OPERACIN DEL BANCO DE LA NACIN (DERECHO DE TRMITE)

FECHA

IV. DECLARACIN JURADA

MARQUE CON X, SI AUTORIZA O NO A OTRA PERSONA PARA LA PRESENTACIN DE ESTA DECLARACIN: IDENTIFICACIN DE LA PERSONA AUTORIZADA

SI
NO

HUELLA DIGITAL PERSONA AUTORIZADA

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

APELLIDOS Y NOMBRES

FIRMA

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS EXPRESAN LA VERDAD

APELLIDOS Y NOMBRES

FIRMA DEL SOLICITANTE / REPRESENTANTE LEGAL SI NO

Asimismo, autorizo que todo acto administrativo derivado del presente procedimiento, se me notifique en el correo electrnico (E-mail) consignado en el presente formulario. (Ley N 27444, numeral 20.4 del artculo 20)

ADEMS DEBER ADJUNTAR LOS REQUISITOS SEALADOS EN LA CARTILLA DE ORIENTACIN QUE ACOMPAA AL PRESENTE FORMULARIO
Ley N 27444 (numeral 32.3 del artculo 32) TEXTO: En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaracin, informacin o en la documentacin presentada por el administrado, la entidad considerar no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, procediendo a comunicar el hecho a la autoridad jerrquicamente superior, si lo hubiere, para que se declare la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaracin, informacin o documento; imponga a quien haya empleado esa declaracin, informacin o documento una multa en favor de la entidad entre dos y cinco unidades impositivas tributarias vigentes a la fecha de pago; y dems, si la conducta se adecua a los supuestos previsores en el Ttulo XIX Delitos Contra la fe Pblica del Cdigo Penal, sta deber comunicarse al Ministerio Pblico para que interponga la accin penal correspondiente.

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TENER EN CUENTA: A) Solicitud indicando el domicilio preciso. (Av. / Calle / Jirn / Psje / N / Dpto. / Mz / Lote / Urb. / Telfono) B) Los documentos que se adjunten deben ser con fechas actualizadas.

1. Formulario para uso de solicitudes de otorgamiento o renovacion de permiso de operacin especializados 2. Formulario para uso de solicitudes de inspeccin tcnica de servicios especializados aeroportuarios. 3. Los documentos que se observen como faltantes en el sello de falta de requisitos deben de ser presentados con una solicitud simple en un plazo mximo de dos (02) das hbiles. De no ser subsanadas las omisiones en ese plazo se considera como no presentada la solicitud (artculo 125 de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General).

RUBRO I : DATOS DEL SOLICITANTE Consigne sus datos tal como figura en el documento nacional de identidad o en la partida registral correspondiente, nmero telefnico y algn correo electrnico si considera conveniente para facilitar comunicaciones posteriores. RUBRO II : TIPO DE SERVICIO QUE SOLICITA Marcar con un aspa el procedimiento administrativo solicitado. RUBRO III: DERECHO DE TRMITE Consigne los datos solicitados relacionados a los derechos de pago por el trmite correspondiente. Pago de derecho de tramitacin: 1.- Los pagos en el Banco de la Nacin se efectan en cualquier agencia bancaria a nivel nacional. 2.- Los pagos al Banco de la Nacin, en la modalidad de cheque certificado o cheque de gerencia, sern a nombre del Banco de la Nacin. 3.- Los pagos en Caja del MTC, en la modalidad de cheque certificado o cheque de gerencia, sern a nombre del MTC. RUBRO IV : DECLARACIN JURADA Consigne datos, N de DNI, nombre, firma y huella digital de la persona autorizada. Asimismo, suscriba la declaracin jurada que valida la veracidad de lo declarado y si autoriza que la notificacin sea realizada a su correo electrnico.
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