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ACTUALIZACIN

Valvulopata mitral y tricspide


J. Barba Cosials, A. Cordero Fort, S. Castao Rodrguez y E. Fernndez Jarne
Departamento de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular. Clnica Universitaria de Navarra. Universidad de Navarra. Pamplona.

PUNTOS CLAVE Estenosis mitral. La fiebre reumtica es su principal causa y se asocia a la aparicin de fibrilacin auricular e hipertensin pulmonar. Insuficiencia mitral. Las formas crnicas pueden ser de etiologa reumtica o secundarias al remodelado ventricular postinfarto y producen dilatacin ventricular izquierda. Las formas agudas aparecen en el infarto agudo de miocardio o en las endocarditis. Prolapso valvular mitral. Es una afectacin congnita del tejido conectivo valvular que no suele dar sntomas y se asocia a grados muy variables de insuficiencia mitral. Estenosis tricuspde. Es una afeccin poco frecuente que puede ser congnita o de causa reumtica. Insuficiencia tricspide. Puede ser debida a afecciones intrnsecas de alguna estructura del aparato valvular, aunque lo ms frecuente es que sea secundaria a la sobrecarga de presin o volumen del ventrculo derecho por hipertensin pulmonar.

Valvulopata mitral
Durante aos la estenosis mitral (EM) ha sido la valvulopata ms frecuente, pero la generalizacin de la antibioterapia y la prctica desaparicin de la fiebre reumtica han contribuido al descenso de su incidencia. Adems, los avances en el tratamiento de la cardiopata isqumica han aumentado drsticamente su supervivencia a pesar de necrosis muy importantes del ventrculo izquierdo, lo que conlleva una mayor posibilidad de presentar insuficiencia mitral (IM). Por otra parte, el envejecimiento de la poblacin ha conducido al incremento de la prevalencia de la estenosis artica, que es actualmente la valvulopata ms frecuente1,2.

Anatoma de la vlvula mitral


El aparato valvular est formado por el anillo fibroso, la valva anterior y la posterior, las cuerdas tendinosas y los msculos papilares. Las valvas tienen una cara auricular lisa, que es una continuidad del endocardio auricular, y una cara ventricular donde se insertan las cuerdas tendinosas. El tamao normal del orificio de la vlvula mitral es de 4-5 m2. reumtica aguda, normalmente en torno a los 10 aos, suelen transcurrir otros 10 aos hasta que puede ser detectada la afectacin mitral. La evolucin natural de la EM es hacia la disminucin progresiva del rea valvular, produciendo un aumento de la presin de la aurcula izquierda y de los capilares pulmonares. La dilatacin auricular, fibrilacin auricular, hipertensin pulmonar, y eventualmente cor pulmonale, son fases progresivas de la evolucin natural sin tratamiento de la EM. Diagnstico El diagnstico de la EM se basa en la historia clnica, exploracin fsica, electrocardiograma, radiografa y el ecocardiograma. El principal sntoma de la EM es la disnea, que en fases ms avanzadas puede llegar a aparecer en reposo, as como ortopnea, ascitis y edema. Las chapetas malares son un hallazgo muy caracterstico debido al aumento de la presin venosa sistmica. La auscultacin caracterstica se compone de un reforzamiento del primer ruido, un chasquido de apertura y la presencia de un soplo diastlico o retumbo. La inMedicine 2005; 9(41): 2715-2720

Estenosis mitral
Su principal etiologa es la enfermedad reumtica (98% de los casos) y afecta predominantemente a las mujeres. El engrosamiento progresivo de las comisuras valvulares se produce por un proceso inflamatorio crnico que termina produciendo la fibrosis, fusin y retraccin de las valvas. Con el paso del tiempo se produce la calcificacin de los velos que conlleva a la rigidez de las valvas que no se abren correctamente durante la distole, produciendo un gradiente de presin entre la aurcula y el ventrculo izquierdo, y que terminan por suprimir el primer ruido cardaco. Desde la aparicin de la fiebre
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VII)

Insuficiencia mitral crnica Las etiologas ms frecuentes son la degeneracin mixomatosa, la enfermedad reumtica y la etiologa isqumica. Grados leves de IM pueden ser detectados en la poblacin general hasta en un 19%, aunque la IM sin una etiologa responsable es muy rara4. El porcentaje de volumen sistlico del ventrculo izquierdo que retorna a la aurcula izquierda, fraccin regurgitante, es el principal condicionante de los cambios morfolgicos y funcionales asociados a la IM crnica. En la EM se produce un aumento del volumen de la aurcula izquierda, pero a diferencia de la EM, tambin del ventrculo izquierdo. La mejora en el tratamiento de la cardiopata isqumica y de los sndromes coronarios agudos ha aumentado la supervivencia de los pacientes con disfuncin ventricular. El remodelado subsiguiente del ventrculo izquierdo produce alteFig. 1. Evolucin natural de la silueta cardaca en una paciente con estenosis mitral. Obsrvese el aumento de raciones del aparato valvular mitral tamao de ambas aurculas que acaban produciendo un desplazamiento del bronquio principal izquierdo y la suficientes para producir grados de trquea.
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tensidad del soplo no guarda relacin con la magnitud de la estenosis, pero s la duracin del mismo, de tal forma que las estenosis graves presentan un retumbo holodiastlico. Sin embargo, la distancia entre el segundo ruido y el chasquido de apertura guarda relacin con el tamao del orificio mitral. Cuanto ms prximo se encuentra el chasquido al segundo ruido menor es el orificio valvular y, por tanto, mayor es la estenosis. En los pacientes con ritmo sinusal y EM grave se puede presentar un refuerzo del retumbo al final de distole producido por la contraccin auricular que se denomina arrastre presistlico. En pacientes con hipertensin pulmonar se ausculta un reforzamiento del segundo ruido en foco pulmonar, y en muchos casos un soplo sistlico en mesocardio debido a la insuficiencia tricuspdea. En caso de permanecer en ritmo sinusal, el electrocardiograma suele mostrar signos de crecimiento auricular izquierdo como son una onda p > 0,12 segundos con una segunda fuerza ms grande en la derivacin II (onda p mitral), o bifsica en la primera derivacin precordial. El hallazgo radiolgico ms llamativo es el crecimiento progresivo de la aurcula izquierda (fig. 1), que puede ser valorado ms fiablemente en proyecciones no habituales como las oblicuas anteriores y en algunos casos puede apreciarse la calcificacin de plano valvular mitral. Un hallazgo caracterstico es la prominencia de la orejuela izquierda que se proyecta sobre el borde superior izquierdo de la silueta cardaca, inmediatamente inferior al tronco de la arteria pulmonar; adems en presencia de hipertensin pulmonar se observa una dilatacin de este ltimo, junto con signos de hipertensin venocapilar como la redistribucin de los vasos hacia los pices y el aumento del grosor de los vasos de pequeo calibre. La valoracin ecocardiogrfica de la EM aport una mayor fiabilidad a las exploraciones hemodinmicas, sin menoscabar el privilegio de la hemodinmica como primera herramienta para obtener valores de presin intracavitaria. La ecocardiografa permite la valoracin de la anatoma valvular y subvalvular, as como el gradiente transvalvular mximo y

medio, dimensin auricular izquierda, funcin ventricular y estimacin de la presin capilar pulmonar. Tratamiento Las opciones de tratamiento mdico de la EM pretenden aliviar los sntomas de aquellos casos en los que no existe una indicacin quirrgica, para lo que se recomienda la restriccin de sodio en la dieta y los diurticos. El tratamiento de la fibrilacin auricular excede las intenciones de esta revisin. En la tabla 1 se detallan las indicaciones para las diferentes opciones disponibles, segn las ltimas guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa2. En general, la valvuloplastia mitral se realiza en personas jvenes con una anatoma valvular favorable, y la sustitucin valvular en formas de larga evolucin. La comisurotoma mitral cerrada fue la primera ciruga cardaca y slo puede indicarse si no existe IM, trombosis auricular ni calcificacin valvular, lo cual limita enormemente su aplicabilidad. La valvuloplastia percutnea ha demostrado excelentes resultados a largo plazo en trminos de mejora de la clase funcional, aparicin de fibrilacin auricular y reestenosis3.

Insuficiencia mitral
Hay que distinguir dos tipos de presentacin que constituyen dos entidades etiolgicas y clnicas bien diferenciadas: la IM crnica y la presentacin aguda. Cualquier anomala de la anatoma o funcin del aparato mitral puede dar lugar a una regurgitacin: valvas, cuerdas tendinosas, anillo, msculos papilares o miocardio adyacente.

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VALVULOPATA MIRAL Y TRICSPIDE


TABLA 1

Indicaciones de las diferentes alternativas disponibles para el tratamiento de la estenosis mitral


Valvuloplastia mitral percutnea con baln Pacientes sintomticos con EM moderada o grave Pacientes asintomticos con EM moderada o grave y morfologa valvular favorable para el procedimiento que tienen hipertensin pulmonar moderada-grave Pacientes muy sintomticos y una vlvula muy calcificada, poco mvil, que tienen un riesgo quirrgico elevado Pacientes sintomticos con EM moderada o grave que tienen fibrilacin auricular reciente Todos los casos deben tener una morfologa valvular favorable para el procedimiento en ausencia de trombo auricular o IM moderada o grave Reparacin valvular Pacientes sintomticos con EM moderada o grave y morfologa valvular favorable para la reparacin, si la valvuloplastia mitral con baln no es accesible Pacientes sintomticos con EM moderada o grave en los que persiste un trombo auricular a pesar de la anticogulacin Pacientes asintomticos con EM moderada o grave que tienen episodios recurrentes de embolismo a pesar de la anticoagulacin Sustitucin valvular Pacientes con EM moderada o grave que no son candidatos para la valvuloplastia ni la reparacin Pacientes con EM grave, hipertensin pulmonar grave con pocos sntomas (NYHA I-II) que no son candidatos para la valvuloplastia ni la reparacin
EM: estenosis mitral; NYHA: New York Heart Association.

El ecocardiograma es imprescindible para la gradacin de la intensidad de la IM, mediante el clculo del orificio efectivo de regurgitacin, el volumen y la fraccin regurgitante, adems de las dimensiones y anatoma de las cavidades (fig. 2). Muy recientemente se ha demostrado que el clculo del orificio efectivo de regurgitacin y la gradacin de la IM crnica mediante este parmetro tienen valor predictivo de complicaciones cardiovasculares muy importante11. Tratamiento. El tratamiento mdico pretende el alivio de los sntomas. El tratamiento se fundamenta en los diurticos, puesto que los vasodilatadores se han propuesto como una estrategia eficaz para disminuir la regurgitacin mitral y los sntomas, aunque no han demostrado mejorar la supervivencia12. En el caso de la IM postinfarto, el tratamiento con bloqueadores beta13 e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina14 han demostrado mejorar el remodelado ventricular, por lo deben ser utilizados en todos los pacientes con cualquier grado de IM. En los pacientes con IM y fibrilacin auricular se recomienda el tratamiento con verapamil, diltiazem, digital o bloqueadores beta2. Ms recientemente, la terapia de resincronizacin cardaca ha demostrado disminuir el grado de IM en pacientes con insuficiencia cardaca por miocardiopata dilatada o isqumica15. En el momento en que aparezcan signos de insuficiencia cardaca debe plantearse el tratamiento quirrgico. Las principales indicaciones quirrgicas de la IM grave se detallan en la tabla 2. Las tcnicas quirrgicas de reparacin quirrgica son mltiples y su empleo depende, en la mayora de los casos, de la anatoma valvular y de la experiencia del equipo quirrgico. En general, la reparacin valvular se considera la mejor solucin quirrgica2,12. En el caso de sustitucin valvular, preservar el aparato subvalvular es importante para evitar un remodelado patolgico del ventrculo izquierdo. La IM de etiologa isqumica ofrece grandes dudas a la hora del tratamiento quirrgico. La disfuncin ventricular es el principal determinante del riesgo quirrgico de estos pacientes, aunque, recientemente, se ha propuesto el trata-

IM5 variables, de tal forma que la IM constituye un importante factor pronstico postinfarto para la supervivencia6 y el desarrollo de insuficiencia cardaca7,8. Aunque clsicamente se consideraba que la IM postinfarto se produca en los infartos de cara inferior o posterior, recientes estudios demuestran que la IM puede aparecer tras infartos de cualquier localizacin y se asocian ms frecuentemente a la presencia de diabetes, hipertensin arterial, fraccin de eyeccin baja y mayores volmenes ventriculares8; estos hallazgos apoyan la teora ms actual de que la IM postinfarto es consecuencia del remodelado y no de la disfuncin de los msculos papilares. Algunos frmacos, sobre todo anorexgenos como la fenfluramina, pueden ocasionar regurgitacin mitral. Ms recientemente, la pergolida utilizada en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson puede asociarse a grados variables de regurgitacin mitral9. Por otra parte, independientemente de la etiologa de la IM, la progresiva dilatacin de la aurcula izquierda aumenta la probabilidad de la aparicin de fibrilacin auricular. La aparicin de esta arritmia se asocia a un aumento de la morbilidad y mortalidad en la evolucin a largo plazo de la IM10. Diagnstico. Los principales sntomas son la disnea y la astenia, aunque la IM puede permanecer asintomtica durante aos. En la exploracin fsica es caracterstica la palpacin del latido apical desplazado inferiormente y hacia la axila. En la auscultacin se aprecia un soplo holosistlico, irradiado hacia la axila, pudiendo estar ausente el primer ruido en las formas intensas, acompaadas de tercer ruido. En el electrocardiograma suelen apreciarse signos de hipertrofia ventricular izquierda y dilatacin auricular izquierda. La radiografa muestra una silueta cardaca con cardiomegalia a expensas del ventrculo y aurcula izquierdos. En las fases avanzadas, se aprecian signos de congestin vascular pulmonar.
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Fig. 2. Ecocardiograma en el plano apical, cuatro cmaras, de un paciente con insuficiencia mitral intensa. Obsrvese cmo el rea regurgitante abarca el 50% de la aurcula izquierda que adems est dilatada.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VII)


TABLA 2

Indicaciones de ciruga de la insuficiencia mitral grave de etiologa no isqumica


1. Insuficiencia mitral aguda y sintomtica 2. Grado funcional III o IV de la NYHA, con funcin ventricular normal que no tenga dilatacin del ventrculo izquierdo 3. Grado funcional II con funcin sistlica normal y posibilidad de ciruga reparadora 4. Pacientes sintomticos o asintomticos con disfuncin ventricular moderada (FE 30%-50%) y/o ligera dilatacin de ventrculo izquierdo (dimetro telediastlico del ventrculo izquierdo 50-55 mm) 5. Pacientes asintomticos con funcin ventricular normal e hipertensin pulmonar (> 50 mmHg) 6. Pacientes con disfuncin ventricular grave (FE < 30%) o dilatacin ventricular en los que se puede realizar reparacin valvular o preservar el aparato subvalvular
FE: fraccin de eyeccin; NYHA: New York Heart Association.

rato subvalvular que ayudan al diagnstico y a la actitud teraputica. Tratamiento. La etiologa de la IM aguda marca parcialmente la estrategia teraputica, puesto que el tratamiento quirrgico es prcticamente la norma. La disminucin de la poscarga con vasodilatadores mejora los sntomas y disminuye la regurgitacin mitral. El nitroprusiato se recomienda especialmente en los casos de IM aguda que aparece en los sndromes coronarios agudos, asociada a dobutamina en caso de hipotensin. Independientemente de la etiologa, se debe indicar la ciruga valvular en todos los pacientes sintomticos o en los que se constate un deterioro de la funcin ventricular. La exploracin de la anatoma coronaria mediante angiografa es muy til para indicar la eventual revascularizacin coronaria y cuantificar la IM. La tcnica quirrgica ideal es la plastia mitral, ya que permite la preservacin del aparato subvalvular, aunque en muchos casos debidos a endocarditis no suele ser posible. La revascularizacin coronaria puede mejorar los casos de IM crnica o moderada, pero en el caso de la IM aguda suele ser necesaria la asociacin de reconstruccin o reinsercin de la cuerda tendinosa daada, con o sin reconstruccin del anillo valvular con anillo protsico. En los casos de IM aguda por endocarditis se debe indicar la ciruga en los casos en que aparezca insuficiencia cardaca congestiva, a pesar del tratamiento ptimo, tromboembolia recurrente y en las endocarditis micticas.

miento percutneo de las lesiones coronarias y la ciruga mnimamente invasiva como una estrategia segura con excelentes resultados quirrgicos en estos casos16. La indicacin quirrgica de la IM isqumica se circunscribe a los casos de IM que van a precisar ciruga de revascularizacin coronaria con la esperanza de mejorar la funcin ventricular2. Insuficiencia mitral aguda Las principales causas son la endocarditis infecciosa, la cardiopata isqumica, el traumatismo, la enfermedad reumtica aguda, los traumatismos torcicos, la degeneracin mixotamosa, los tumores y otras enfermedades infiltrantes. Aunque en los casos de IM crnica la localizacin del infarto, se asocia a un mayor riesgo de afectacin de la funcin valvular, en el caso de la IM aguda s que es ms frecuente que aparezca en los infartos inferoposteriores. La fisiopatologa es claramente diferente a la IM crnica. El volumen sistlico del ventrculo izquierdo a la aorta se ve reducido en gran medida y el volumen telediastlico del ventrculo izquierdo aumenta rpidamente. La regurgitacin mitral produce un aumento brusco de las presiones de la aurcula izquierda, que suele tener una dimensin normal y produce edema pulmonar en la mayora de los casos. Diagnstico. Dada su etiologa, la IM aguda debe sospecharse en el contexto de una endocarditis conocida y de reciente diagnstico o en los primeros das de un sndrome coronario agudo, aunque no es infrecuente la aparicin de casos de IM aguda fuera de estas dos situaciones. Los principales sntomas son la disnea y la astenia rpidamente progresivas, que se acompaan de signos evidentes de insuficiencia cardaca (ortopnea, crepitantes, edemas, ingurgitacin yugular, etc.) junto con un soplo holosistlico. Tpicamente se describe que el soplo irradia a mesocardio en los casos de rotura de cuerdas tendinosas de la valva posterior, mientras que en los casos que afectan a la valva anterior irradiara a la axila. El electrocardiograma es bsico para esclarecer si existe alguna causa isqumica de base, al hallarse alteraciones sugestivas de isquemia aguda o necrosis antiguas. Igualmente, puede mostrar signos de sobrecarga ventricular o dilatacin auricular. La exploracin ecocardiogrfica es imprescindible para el diagnstico y, adems, aporta importantes hallazgos acerca de la anatoma del anillo valvular, las valvas y el apa2718
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Prolapso de la vlvula mitral


El prolapso de la valvular mitral (PVM) se define como el desplazamiento de una o ambas valvas mitrales, durante la sstole, hacia el interior de la aurcula izquierda1 y puede acompaarse de IM. En los pases occidentales es la valvulopata ms frecuente2,17 y la primera causa de IM aislada que precisa tratamiento quirrgico. Su prevalencia en las mujeres es el doble respecto a los varones, aunque las formas graves son ms frecuentes en los varones. Parece tener un componente hereditario con penetrancia variable. El PVM se produce por una proliferacin mixomatosa de la vlvula que tiene una mayor cantidad de componente esponjoso y mucopolisacridos. Lo ms frecuente es que el PVM no est asociado a otras enfermedades cardacas ni extracardacas, aunque puede aparecer asociado a muchas patologas como las conectivopatas, hipotiroidismo, pectum excavatum, anomala de Ebstein o la miocardiopata hipertrfica. Diagnstico La mayora de las personas con PVM no presentan sntomas, y en caso de presentarlos se deben a la presencia de IM. Los sntomas ligados intrnsecamente al PVM son palpitaciones, presncope, astenia y dolor torcico atpico. El electrocardiograma suele ser normal. Se han descrito ondas T bifsicas en la cara inferior o alteraciones anterolaterales del segmento ST, as como extrasstoles ventriculares y supraventriculares, grados variables de bloqueo auriculo24

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VALVULOPATA MIRAL Y TRICSPIDE

ventricular o bradiarritmias. La auscultacin caracterstica consiste en un chasquido protosistlico que puede estar seguido de un soplo sistlico de inicio tardo en el caso de presentar IM. El ecocardiograma desempea un papel bsico en el diagnstico, ya que permite la valoracin del abombamiento sistlico (> 2 mm) de una o ambas valvas mitrales, as como el engrosamiento de las mismas (> 5 mm). En la cohorte del estudio Framingham, los hallazgos ecocardiogrficos ms frecuentemente asociados fueron la dilatacin y calcificacin del anillo valvular mitral, grados variables de regurgitacin mitral y el movimiento anormal de la pared posterior del ventrculo izquierdo16. Tratamiento El seguimiento de los pacientes asintomticos afectos de PVM debe incluir una exploracin fsica, electrocardiograma y ecocardiograma cada tres aos. Ese seguimiento debe individualizarse y hacerse ms intenso en aquellos que presenten IM. Todos los casos deben realizar profilaxis antibitica de endocarditis bacteriana. En los casos de IM asociada a PVM las indicaciones de ciruga son iguales que en los casos debidos a otras etiologas. La tcnica quirrgica idnea es la plastia, ya que permite la reseccin de la porcin (escalope o festn) que protruye asociando la colocacin de un anillo (anuloplastia con reseccin cuadrangular).

El electrocardiograma muestra signos de crecimiento de la aurcula derecha (amplitud de la onda p > 0,25 mV en II y V1). Los datos radiogrficos dependen de la presencia de valvulopatas mitrales. En general, debe sospecharse una ET en los casos de IM que no presentan datos de hipertensin pulmonar. El ecocardiograma permite la medicin ms precisa de las cavidades cardacas, mostrando una dilatacin de la aurcula derecha, as como el engrosamiento y fusin de los velos valvulares tricspides. Tratamiento La restriccin de sal y el tratamiento diurtico consiguen aliviar los sntomas, aunque el tratamiento definitivo es la ciruga, que suele ir asociado al tratamiento de otra vlvula. La valvuloplastia (percutnea o quirrgica) es una alternativa paliativa que no proporciona buenos resultados a corto plazo, por lo que la sustitucin valvular tricspide es la tcnica de eleccin. Dadas la bajas presiones del sistema venoso las prtesis mecnicas tienen tasas de trombosis muy elevadas, a pesar de la anticoagulacin correcta, por lo que las prtesis de eleccin son las biolgicas.

Insuficiencia tricspide
La mayora de los casos de insuficiencia tricspide (IT) no se deben a alteraciones intrnsecas de la vlvula sino a la dilatacin del ventrculo derecho y el anillo valvular que desencadenan una IT funcional. La sobrecarga de presin o volumen del ventrculo derecho puede deberse a mltiples causas, siendo las ms frecuentes la valvulopata mitral y la hipertensin pulmonar. Otras causas posibles de IT son las endocarditis, los traumatismos, el sndrome de Marfan, el sndrome carcinoide, la anomala de Ebstein, el lupus eritematoso sistmico, la disfuncin del msculo papilar o los casos secundarios a frmacos como fenfluramina o fentermina. Diagnstico Cuando no se acompaa de hipertensin pulmonar la IT suele ser bien tolerada, pero cuando ambas situaciones aparecen de forma conjunta suelen manifestarse como astenia y signos de insuficiencia cardaca derecha. En la exploracin fsica destacan los signos de fallo derecho (ingurgitacin yugular, hepatomegalia, ascitis y edema) que pueden acompaarse de caquexia, ictericia o cianosis. Adems suele ser palpable un frmito paraesternal y el latido hiperdinmico. La auscultacin caracterstica consiste en un soplo sistlico, audible en el borde esternal izquierdo, que aumenta con la inspiracin profunda (signo de Rivero-Carvallo). La presencia de un tercer tono es frecuente, debido la sobrecarga de volumen del ventrculo derecho. Las alteraciones electrocardiogrficas asociadas a la IT son muy inespecficas y suelen consistir en la dilatacin de cavidades derechas, bloqueo incompleto de rama derecha o alteraciones inespecficas de la repolarizacin. La exploracin radiolgica puede aportar datos diagnsticos muy relevantes, como son los signos de valvulopata mitral o de hiMedicine 2005; 9(41): 2715-2720

Valvulopata tricspide
La mayora de las afecciones de la vlvula tricspide son secundarias a la sobrecarga de presin o volumen del ventrculo derecho, principalmente por hipertensin pulmonar (primaria o debida a valvulopatas mitrales o tromboembolismo pulmonar).

Estenosis tricspide
La estenosis tricspide (ET) es casi siempre de origen reumtico y excepcionalmente aparece de forma aislada. Es una entidad poco frecuente, aunque tambin puede ser debida a una atresia congnita o a tumores de la aurcula derecha. Los cambios que se producen en la afectacin reumtica de la vlvula tricspide son similares a los detallados en la vlvula mitral, a excepcin de la calcificacin del anillo valvular. Diagnstico Los sntomas asociados a la ET son principalmente la astenia, hinchazn abdominal y los edemas. Es caracterstica la desproporcin entre la astenia y la disnea, aunque la frecuente asociacin con afecciones valvulares mitrales suele enmascarar este hecho. En la exploracin fsica destacan los signos derivados del aumento de la presin venosa central (ingurgitacin yugular, hepatomegalia, ascitis). En la auscultacin puede detectarse un chasquido de apertura protosistlico, audible en el borde paraesternal izquierdo inmediatamente despus del chasquido de apertura mitral.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VII)

pertensin pulmonar. Ecocardiogrficamente es posible cuantificar la hipertensin pulmonar y la presencia de valvulopata mitral, la dimensin y funcin del ventrculo derecho y las caractersticas del tejido tricspide. Tambin se puede cuantificar la regurgitacin tricspide segn el tamao del chorro y su repercusin en el sistema venoso heptico. Tratamiento El tratamiento quirrgico de la IT suele ser una solucin paliativa realizada en el mismo acto quirrgico de la intervencin sobre la afeccin de la vlvula mitral. La plastia puede realizarse con o sin la implantacin de un anillo protsico. Cuando la IT se debe a un trastorno intrnseco de la vlvula con prdida de tejido, la sustitucin por una prtesis biolgica es la tcnica de eleccin. El tratamiento quirrgico de las endocarditis tricspides es bastante controvertido. La reseccin de la vlvula tricspide sin interposicin de una prtesis es bien tolerada, a corto plazo, en pacientes jvenes sin hipertensin pulmonar, aunque suelen presentar signos de insuficiencia cardaca derecha entre seis y nueve meses despus.

mediante ecocardiograma, as como valorar el grado de IT y diagnosticar malformaciones asociadas. La resonancia magntica cardaca permite igualmente la valoracin de la anatoma cardaca y ofrece la posibilidad del estudio de la vasculatura pulmonar y sistmica.

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Enfermedad de Ebstein
Malformacin congnita especfica de la vlvula tricspide que consiste en una implantacin anmala de los velos valvulares dentro del ventrculo derecho, que se traduce en un desnivel del plano valvular mitral y tricspide. El tejido valvular es displsico y tiende a generar IT, de grados muy variables. Adems, porciones variables de ventrculo derecho quedan incluidas dentro de la aurcula derecha, lo que contribuye a la aparicin de sntomas y signos de insuficiencia cardaca derecha. Se ha demostrado que la exposicin materna a litio aumenta las posibilidades de presentar esta malformacin. Las malformaciones asociadas ms frecuentes son la atresia pulmonar, la comunicacin interventricular o interauricular o la transposicin corregida de grandes arterias. Hasta en un 25% de los pacientes aparece de forma conjunta la anomala de Ebstein y vas accesorias que producen taquicardia paroxstica supraventricular. Los sntomas dependen del grado de disfuncin valvular y las malformaciones asociadas, pudiendo aparecer cianosis, ascitis y edema desde la lactancia. En la auscultacin destaca el desdoblamiento de ambos tonos cardacos, lo que conduce a un ritmo caracterstico en tres o cuatro tonos. Los hallazgos electrocardiogrficos ms frecuentes de los pacientes que no tienen vas accesorias son las ondas P prominentes, un intervalo PR prolongado y grados variables de bloqueo de rama derecha. La caracterizacin del defecto de la implantacin de la vlvula tricspide se puede realizar

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Medicine 2005; 9(41): 2715-2720

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