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ACTUALIZACIN

Ascitis y sndrome hepatorrenal

M. Gonzlez Garca, L. Ruiz del rbol Olmos y A. Albillos Martnez
Servicio de Gastroenterologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Universidad de Alcal. Madrid.

PUNTOS CLAVE Fisiopatologa de la ascitis. La ascitis constituye la complicacin ms frecuente de la cirrosis avanzada y su aparicin implica un grave pronstico con una mortalidad del 50% a los 2 aos. La hiptesis ms aceptada para explicar la retencin renal de sodio y la formacin de la ascitis en la cirrosis es la de la vasodilatacin arterial perifrica. Diagnstico de ascitis. La paracentesis abdominal y el anlisis del lquido extrado es el mtodo ms rpido y coste-efectivo para el diagnstico de la causa de ascitis y conlleva escasas complicaciones. Tratamiento de la ascitis. En los pacientes con ascitis moderada el tratamiento de eleccin es la restriccin de la ingesta de sodio y los diurticos, especialmente la espironolactona La paracentesis evacuadora total con reposicin con albmina seguida por la administracin de diurticos constituye el tratamiento de eleccin de la ascitis tensa El tratamiento ms aceptado para la ascitis refractaria es la paracentesis evacuadora total seguida de expansin con albmina y, en casos seleccionados, la derivacin percutnea portosistmica intraheptica (DPPI). Fisiopatologa del sndrome hepatorrenal (SHR). Es un tipo de insuficiencia renal de carcter funcional secundario a hipoperfusin renal extrema. Tratamiento del SHR. Los nicos tratamientos eficaces del SHR son el trasplante heptico, la administracin de frmacos vasoconstrictores (terlipresina y noradrenalina) y la DPPI. Prevencin. El SHR se puede prevenir mediante una adecuada profilaxis y/o tratamiento de los factores precipitantes del mismo, especialmente infecciones y hemorragia.

Introduccin
La ascitis es la presencia de lquido en la cavidad peritoneal y en el 80-90% de los casos es debido a la existencia de cirrosis heptica. La ascitis constituye la complicacin ms frecuente de la cirrosis avanzada y el 50% de los pacientes con cirrosis compensada la desarrollar a los 10 aos de seguimiento1.

Fisiopatologa de la formacin de la ascitis en la cirrosis

La hiptesis de la vasodilatacin arterial considera que el factor inicial que desencadena el conjunto de alteraciones que conducen a la formacin de ascitis es la hipertensin portal2. El aumento de la presin portal determina vasodilatacin arteriolar en el lecho vascular esplcnico por un mecanismo no completamente definido, aunque existen evidencias de que se debe a un incremento de la produccin local de vasodilatadores, especialmente el xido ntrico. En fases iniciales de la enfermedad, cuando la ascitis no est todava presente, la homeostasis arterial puede ser compensada por perodos transitorios de retencin de sodio y agua, y el desarrollo de circulacin hiperdinmica (aumento del volumen plasmtico, ndice cardaco y frecuencia cardaca). Sin embargo, cuando la enfermedad progresa y la vasodilatacin arterial se hace ms intensa, este mecanismo es insuficiente para mantener la homeostasis, lo que condiciona un descenso de la presin arterial y secundariamente una persistente activacin de los sistemas vasoactivos endgenos (sistema renina-angiotensina-aldosterona, sistema nervioso simptico y hormona antidiurtica) y de la retencin de sodio y agua conduciendo al desarrollo de ascitis1. La reabsorcin de sodio est incrementada tanto en la nefrona distal por la accin de la aldosterona como en el tbulo proximal y asa de Henle por hiperactividad simptica. La aparicin de vasodilatacin arterial tiene una segunda consecuencia que contribuye a la formacin de la ascitis y es el incremento del flujo a nivel de la microcirculacin esplcnica. Este efecto condiciona un aumento de la presin
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y permeabilidad capilar a este nivel que conduce a un incremento de la formacin de linfa (fig. 1). En esta fase la perfusin renal y la tasa de filtrado glomerular son normales o slo ligeramente disminuidas porque la accin de los vasoconstrictores endgenos es contrarrestada por el aumento de vasodilatadores intrarrenales, fundamentalmente prostaglandinas. Con la progresin de la enfermedad este mecanismo
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ASCITIS Y SNDROME HEPATORRENAL

Hipertensin portal Vasodilatacin esplcnica

Aumento del flujo en la microcirculacin esplcnica

Disminucin del volumen arterial efectivo Hipotensin arterial

Aumento presin y permeabilidad capilar

Activacin de sistemas vasoconstrictores (ARP, SNS, ADH) Retencin renal de sodio y agua

Aumento, formacin y retorno de linfa

Ascitis

Fig. 1. Fisiopatologa de la ascitis. ARP: actividad de renina plasmtica; SNS: sistema nervioso simptico; ADH: hormona antidiurtica.

matoma de pared, por lo que no est indicada la infusin de plaquetas o plasma de manera profilctica. Complicaciones graves como hemoperitoneo o la puncin de un asa intestinal son excepcionales (inferior a 1/1.000 paracentesis). La nica contraindicacin de esta tcnica es la existencia de datos clnicos de fibrinlisis o de coagulacin intravascular diseminada, lo cual ocurre en menos del 1 de los procedimientos4. El anlisis del lquido asctico incluye la determinacin de la concentracin total de protenas y de albmina, el recuento celular y el cultivo. La paracentesis es de gran valor en el diagnstico de la etiologa de la ascitis. La determinacin de albmina debe hacerse simultneamente en sangre, ya que cuando la diferencia entre ambas (gradiente de albmina seroasctico) es superior o igual a 1,1 g/dl indica que la ascitis es debida a hipertensin portal con un 97% de sensibilidad5. La concentracin de protenas es de utilidad pronstica, ya que un valor inferior a 1,5 g/dl implica un riesgo ms elevado de desarrollo de peritonitis bacteriana espontnea. El recuento celular y el cultivo en el lquido asctico permiten descartar una peritonitis bacteriana. La forma espontnea est presente en el 10%-27% de los pacientes que ingresan en el hospital y en muchos casos es asintomtica. Para aumentar la positividad del cultivo se deben inocular 10 ml de lquido asctico en frascos de hemocultivos, con lo que se logra una sensibilidad cercana al 80%.

protector es superado, por lo que la vasoconstriccin renal se hace cada vez ms marcada y la disminucin del filtrado glomerular conduce a una mayor retencin de sodio y agua en el tbulo proximal con disminucin del sodio que alcanza la nefrona distal, lo que va a condicionar en primer trmino el desarrollo de ascitis refractaria.

Pronstico
La presencia de ascitis denota la gravedad de la hepatopata subyacente, pues la supervivencia a los 2 aos de su aparicin es del 50%. Los parmetros relacionados con el pronstico son: insuficiencia renal (creatinina superior a 1,2 mg/dl), sodio srico (igual o inferior a 130 mEq/l), sodio urinario (igual o inferior a 10 mEq/l), presin arterial media (inferior a 80 mmHg), grado de insuficiencia heptica (clasificacin de Child-Pugh).

Evaluacin de la ascitis
La existencia de ascitis puede detectarse a travs de la exploracin fsica, por la existencia de matidez cambiante cuando la cantidad de lquido en la cavidad peritoneal es superior a 1500 ml. En estos enfermos es importante la determinacin de la presin arterial, ya que su valor implica el grado de la alteracin circulatoria subyacente. Las determinaciones analticas que se deben siempre obtener en estos enfermos son aquellas que indican el grado de funcin heptica (bilirrubina, albmina y actividad de protrombina) y renal (creatinina srica, BUN o urea, sodio srico y urinario). En la evaluacin de la ascitis la ecografa es una tcnica sensible y detecta cantidades tan pequeas como 100 ml. La paracentesis abdominal y el anlisis del lquido extrado es el mtodo ms rpido y coste-efectivo para el diagnstico de la causa de la ascitis. Est indicada en la ascitis de reciente comienzo, en los enfermos con cirrosis que precisan de ingreso hospitalario, especialmente si presentan hemorragia digestiva alta, y en los ya hospitalizados, que presentan clnica infecciosa local o sistmica y/o deterioro de la funcin heptica o renal sin causa objetivable3. La paracentesis es un procedimiento sencillo que debe hacerse en condiciones de esterilidad. A pesar de que el 70% de los pacientes con ascitis tienen alteraciones de la coagulacin, slo en un 1% de ellos se desarrolla un he35

Clasificacin de la ascitis
Clnicamente la ascitis se clasifica en ascitis no refractaria y refractaria a tratamiento diurtico. La ascitis no refractaria, segn su cuanta se clasifica en grado 1 cuando la cantidad de lquido es escaso y slo detectable por ecografa; grado 2 o ascitis moderada en la exploracin fsica, y grado 3 o ascitis a tensin6.

Tratamiento de la ascitis
Recientemente se ha sugerido que los enfermos en tratamiento con bloqueadores beta con reduccin de la presin portal tienen menor probabilidad de desarrollar ascitis7. En los enfermos con ascitis siempre se debe considerar que el tratamiento de eleccin es el trasplante heptico, ya que ste aumenta su supervivencia. Son indicacin de trasplante la presencia de insuficiencia renal, hiponatremia y el grado de insuficiencia heptica: Child-Pugh C, Child-Pugh B con naMedicine 2004; 9(8): 504-512

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)

triuresis inferior a 10 mEq/l y Child-Pugh B con presin arterial media menor de 80 mmHg. En la cirrosis de etiologa etlica es de gran importancia mantener la abstinencia, ya que al disminuir el componente inflamatorio puede disminuir la hipertensin portal y favorecer el control de la ascitis. El objetivo principal del tratamiento sintomtico de la ascitis es conseguir un balance negativo de sodio. La eficacia del tratamiento se evala por dos parmetros: la prdida de peso y la excrecin urinaria de sodio de 24 horas. La recogida de orina es adecuada cuando la excrecin de creatinina en orina est entre 15-20 mg/kg da en el hombre, y 1015 mg/kg da en las mujeres4.

Ascitis moderada

Restriccin de sodio 2 g/da Espironolactona 100 mg/da furosemida 40 mg/da Control de peso y natriuresis

Peso < 0,5 kg/da Nao > 78 mEq/da

Peso < 0,5 kg/da Nao < 78 mEq/da

Peso Mantener dosis de diurticos

Dosis diurticos

Ascitis leve
La ascitis grado 1 no precisa de un tratamiento especfico, tan slo debe aconsejarse restriccin de la ingesta de sodio, a 2 g/da (88 mEq/d), porque con esta medida se consigue eliminar la ascitis en el 10-20% de los casos. Como la excrecin extrarrenal de sodio es menor de 10 mEq/da, con esta ingesta de sodio slo se lograr un balance negativo cuando la excrecin urinaria de sodio sea superior a 80 mEq/da. Restricciones mayores del sodio diettico son de difcil cumplimiento y por ello de escasa utilidad6.
No respuesta a dosis mxima (Espironolactona 400 mg, furosemida 160 mg) Intolerancia a diurticos

Ascitis refractaria

Fig. 2. Tratamiento de la ascitis moderada.

Ascitis moderada
El tratamiento de la ascitis grado 2 no precisa de ingreso hospitalario y se basa en una dieta hiposdica y en la administracin de diurticos (fig. 2). Slo el 10-15% de los pacientes tienen una natriuresis superior a 80 mEq/da y son los nicos candidatos a restriccin aislada de sodio. La restriccin de agua no est indicada, salvo en casos de hiponatremia grave (inferior a 125 mEq/l). El reposo en cama podra ser til en pacientes con escasa respuesta a diurticos, fundamentalmente en las 2-3 horas que siguen a la administracin de diurticos de asa. Los diurticos distales y especialmente la espironolactona son los de eleccin en la cirrosis debido a que la retencin de sodio en esta patologa es fundamentalmente consecuencia del hiperaldosteronismo secundario y del aumento resultante en la retencin de sodio en el tbulo distal. Adems, en la cirrosis existe un incremento de la reabsorcin de sodio en la nefrona proximal, lo que disminuye la cantidad de sodio que llega a la rama ascendente del asa de Henle lugar de accin de los diurticos de asa. La espironolactona tiene muy buena biodisponibilidad oral y tras su administracin sufre metabolismo heptico generndose varios compuestos activos de los que la canrenona es el ms importante. stos se unen a las protenas plasmticas y se liberan de forma lenta en el rin y otros rganos. En el rin bloquean la reabsorcin de sodio en el tbulo distal al inhibir competitivamente el efecto tubular de la aldosterona. El efecto natriurtico de la espironolactona comienza al menos 3 das despus de iniciar su administracin. Adems, al ser prolongada la vida media de los metabolitos, especialmente en pacientes cirrticos en los que est dismi506
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nuido el aclaramiento de estos compuestos, el efecto del frmaco persiste hasta 3 das despus de suspender su administracin. El diurtico de asa ms usado en estos pacientes es la furosemida, que acta disminuyendo la reabsorcin de cloruro sdico en el segmento grueso de la rama ascendente del asa de Henle, careciendo de efecto a nivel distal. Tras su administracin oral, se absorbe rpidamente y se une en su mayor parte a las protenas plasmticas. Ejerce su accin una vez que es secretada por las clulas del tbulo proximal a la luz de la nefrona. Su efecto natriurtico depende de inhibir el sistema transportador de Na-Cl-K en la rama ascendente del asa de Henle y de incrementar la sntesis de prostaglandinas. Tras su administracin oral, la accin de la furosemida comienza en 30 minutos, es mxima en 1-2 horas y finaliza en 3-4 horas. La va intravenosa no es recomendable, considerando su buena disponibilidad oral y la posibilidad de reducir agudamente la tasa de filtrado glomerular en la cirrosis. La administracin aislada de furosemida no est indicada, ya que slo produce una buena respuesta natriurtica en el 50% de los pacientes con cirrosis. La furosemida potencia el efecto de la espironolactona cuando se asocia a sta y reduce la incidencia de alteraciones en la kalemia. El empleo de otros diurticos de asa como la torasemida no ha demostrado ventajas frente a la furosemida en estos enfermos. Los diurticos ocasionan efectos adversos en el 25% de los pacientes con cirrosis, siendo los ms importantes la insuficiencia renal (20%), la hiponatremia (20%) y la encefalopata (25%). La insuficiencia renal generalmente es de grado moderado y reversible, y se produce por un desequilibrio entre la prdida de lquidos secundaria a los diurticos y la reabsorcin de la ascitis, lo que conduce a deplecin del vo36

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ASCITIS Y SNDROME HEPATORRENAL

lumen intravascular. Por ello, esta complicacin es menos frecuente en los pacientes con edemas. La hiponatremia es consecuencia del aumento de la hormona antidiurtica que se produce al disminuir el volumen intravascular y al efecto de la furosemida que inhibe la excrecin de agua libre en el asa de Henle. La encefalopata es la complicacin ms grave y se relaciona tambin con la alteracin circulatoria que condiciona un incremento de la produccin renal de amonio y descenso de su aclaramiento. Otras complicaciones asociadas a los diurticos son hiperkalemia y acidosis metablica, hipokalemia, calambres musculares por deplecin de magnesio o reduccin del volumen intravascular y ginecomastia por el efecto antiandrognico de la espironolactona. En casos de ginecomastia dolorosa, la espironolactona se puede sustituir por otro diurtico distal como el amiloride, si bien su potencia natriurtica es menor8. Cuando aparecen calambres deben administrarse suplementos de lactato de magnesio (13 g/da va oral). Si esta medida no es efectiva puede emplearse quinidina oral a dosis de 250 mg cada 8 horas. La dosis inicial de diurticos aconsejada en los pacientes con ascitis moderada es de 100-200 mg de espironolactona, aadiendo 40 mg de furosemida en aquellos con edemas. La toma matinal de todos los diurticos mejora el cumplimiento. La respuesta ideal es lograr una disminucin de peso de 200-500 mg/da en los pacientes sin edema y de 500-1.000 mg/da en los pacientes con edema. Si en 4-5 das no se observa esta respuesta, pero la excrecin de sodio en orina es superior a 80 mEq/da, el paciente est haciendo una inadecuada restriccin de sodio de la dieta y debe insistirse en este punto9. Si la excrecin de sodio es baja, debe aumentarse progresivamente la dosis de diurticos manteniendo la proporcin 100 mg de espironolactona/40 mg de furosemida, hasta una dosis mxima de 400 mg y 160 mg, respectivamente. Existen algunas situaciones especiales como son los pacientes alcohlicos activos que presentan hipopotasemia y en los que debe emplearse espironolactona aislada. En casos de enfermedad asociada del parnquima renal debe disminuirse la proporcin espironolactona/furosemida por el riesgo de hiperpotasemia. El tratamiento de mantenimiento una vez eliminada la ascitis, consiste en disminuir la dosis de diurticos a la mitad, manteniendo la dieta hiposdica. Seguidamente si la ascitis no reaparece, se puede reintroducir progresivamente el sodio en la dieta y, por ltimo, intentar suspender los diurticos.

te la conexin a una bomba de succin. Contraindicaciones relativas de la paracentesis evacuadora son la existencia de peritonitis bacteriana espontnea, una actividad de protrombina inferior al 40% y/o plaquetas menos de 40.000/l. La movilizacin de la ascitis produce una disminucin de la presin intraabdominal y un aumento del retorno venoso. Estos cambios se asocian a un incremento del gasto cardaco, reduccin de las presiones cardiopulmonares y disminucin de la actividad de los sistemas vasoconstrictores durante las primeras doce horas. Cuando la extraccin de lquido asctico es superior a 5 litros, el 18% de los enfermos tratados con paracentesis total y seroalbmina (8 g/l)11 desarrollan una acentuacin de la vasodilatacin arterial ya existente, deplecin de la volemia efectiva y activacin de los sistemas vasoactivos endgenos12. Estas alteraciones en la hemodinmica sistmica se denominan disfuncin circulatoria posparacentesis y se asocian a nivel esplcnico con un aumento del gradiente de presin portal12. La disfuncin circulatoria postparacentesis se diagnostica a nivel neurohumoral por un aumento de la actividad de renina plasmtica superior al 50% hasta un valor final superior a 4 ng/ml h. Esta alteracin clnicamente es asintomtica, pero puede conducir al desarrollo de insuficiencia renal (11%) e hiponatremia (17%). Si la extraccin de ascitis es inferior a 5 litros la reposicin de volumen puede efectuarse utilizando poligelina (8 g/l)6. Despus de la realizacin de la paracentesis, el tratamiento de mantenimiento ser la dieta hiposdica (inferior a 80 mEq/da) y el tratamiento diurtico con la pauta indicada en la ascitis moderada para evitar la reacumulacin de ascitis.

Ascitis refractaria
La ascitis refractaria se define como aquella que no puede ser movilizada mediante tratamiento mdico o que reaparece precozmente. Incluye la ausencia de respuesta a dosis mximas de diurticos (ascitis resistente a diurticos) o la imposibilidad de emplear estos a dosis adecuadas por la aparicin de efectos adversos (ascitis intratable con diurticos). Afecta slo al 5-10% de los casos de ascitis no complicada, siendo por tanto en su mayora pacientes con sndrome hepatorrenal (SHR) tipo II1. En la actualidad existen dos posibilidades de tratamiento: la paracentesis evacuadora seguida de expansin con albmina o la derivacin percutnea portosistmica intraheptica (DPPI). La DPPI consiste en la creacin a travs de la vena yugular de una comunicacin entre las circulaciones portal y sistmica mediante la interposicin de una prtesis autoexpandible entre una vena supraheptica y una rama portal. Con este procedimiento se consigue disminuir la presin portal y los diferentes eventos que conducen a la formacin de la ascitis, por lo que en los ltimos aos se ha valorado su eficacia en el tratamiento de la ascitis refractaria13. Hemodinmicamente la DPPI aumenta el gasto cardaco, disminuye las resistencias vasculares perifricas y aumenta la presin en la aurcula derecha y la presin capilar pulmonar14. A pesar de la disminucin de las resistencias vasculares se produce una disminucin de los niveles de vasoconstrictores endgenos, lo que indica un aumento del volumen arterial efectivo.
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Ascitis tensa
En los pacientes con ascitis tensa se recomienda realizar una paracentesis evacuadora total y no paracentesis parciales. La paracentesis debe asociarse a la expansin de volumen mediante albmina a la dosis de 8 gl de ascitis extrada. Esta terapia comparada con el tratamiento con diurticos es ms rpida, efectiva, reduce la duracin de la estancia hospitalaria y se asocia a una incidencia similar de complicaciones10. La paracentesis evacuadora se realiza bajo anestesia local, mediante la introduccin de un trocar en el espacio peritoneal y la extraccin del lquido libre por gravedad o median37

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)

TABLA 1

Estudios comparativos de la paracentesis con la derivacin percutnea portosistmica intraheptica

Pacientes DPPI Lebrec15 Rssle16 Gines17 Sanyal18 13 29 35 52 Para. 12 31 35 57 Eficacia (%) DPPI 83 61 51 58 Para. 0* 18* 17* 16* Paracentesis/ paciente DPPI 0,3 0,7 3,6 1,7 Para. *8,5* *9,0* 11,7* 6,1* Encefalopata heptica (%) DPPI 20 58 60 29 Para. 0* 48 *34* 18 Disfuncin de la DPPI (%) 30 38 40 69 Mortalidad1 (%) DPPI 70 52 57 35 Para. *33* 74 49 33 Supervivencia al ao (%) DPPI 38 69 41 Para. *70* 52 35 -

*p < 0,05 paracentesis frente a derivacin percutnea portosistmica intraheptica; Para.: paracentesis; DPPI: derivacin percutnea portosistmica intraheptica. 1 Mortalidad al final del estudio.

Se han realizado 4 estudios controlados comparando la paracentesis evacuadora total y la DPPI en el tratamiento de los pacientes con ascitis refractaria (tabla 1)15-18. La DPPI es ms eficaz que la paracentesis en el control de la ascitis. Los enfermos tratados con paracentesis presentan una tasa de reaparicin de la ascitis del 80%, siendo el promedio de tiempo transcurrido en la recurrencia significativamente inferior en estos enfermos (20 das) en comparacin a los tratados mediante DPPI (171 das)17. La recurrencia de la ascitis en los enfermos con DPPI est asociada a la disfuncin de la prtesis. El desarrollo de SHR tipo I es significativamente inferior en los enfermos tratados con DPPI, aunque esta observacin slo se ha demostrado en uno de los estudios realizados17. A diferencia del tratamiento mediante paracentesis la implantacin de la DPPI se asocia a un deterioro de la funcin heptica estimado por un incremento en las cifras sricas de bilirrubina y desarrollo de encefalopata heptica grave, fundamentalmente en los primeros meses despus de su aplicacin. Factores predictivos de desarrollo de encefalopata heptica fueron la implantacin de DPPI y la cifra basal de BUN17. La supervivencia es similar entre ambos tratamientos. Las principales complicaciones de la DPPI son la encefalopata heptica y la disfuncin de la prtesis. La encefalopata aparece en el 40% de los casos, especialmente en los mayores de 60 aos, insuficiencia heptica avanzada o encefalopata previa, y en el 25% es refractaria al tratamiento convencional. La disfuncin se debe a estenosis de la prtesis por proliferacin de la neontima y afecta al 70% de los pacientes al ao de su implantacin. El 77% de ellos precisarn de una reintervencin para restaurar el funcionamiento de la DPPI y un 70% una reintervencin adicional al ao de la primera. La frecuencia de disfuncin se reduce notablemente utilizando prtesis recubiertas, aunque su influencia sobre la encefalopata, funcin heptica y supervivencia debera ser evaluada antes de recomendar su uso19. Esta elevada incidencia de disfuncin obliga a controlar el funcionamiento de la prtesis mediante ultrasonografa con doppler, mtodo que posee una sensibilidad del 70-90% para detectar la disfuncin. La angiografa est indicada siempre que el doppler detecte anomalas en el flujo, se produzca un resangrado, o aparezca ascitis de novo o mayor dificultad para el control de la misma. Otras complicaciones de la DPPI incluyen enfermedad cardiopulmonar y anemia hemoltica. Dado que este procedimiento aumenta el riesgo de encefalopata o insuficiencia heptica, est contraindicado en pacientes con encefalopata crnica, Child-Pugh superior a 12,
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edad mayor de 70 aos o disfuncin cardaca con fraccin de eyeccin inferior al 50%. En la actualidad, el tratamiento ms aceptado para la ascitis refractaria es la realizacin de paracentesis evacuadora total seguida de expansin con albmina (8 g/l ascitis extrada), que ha demostrado ser una terapia segura y eficaz en este subgrupo de enfermos (fig. 3)17. La reacumulacin de la ascitis se retrasa con la dieta hiposdica y manteniendo los diurticos a la mxima dosis tolerada, siempre que stos logren que la excrecin urinaria de sodio sea superior a 30 mEq/da6. En los pacientes que precisan de paracentesis frecuentes (ms de 3 al mes) o cuya ascitis se encuentra tabicada y la paracentesis es difcil o imposible, est indicada la implantacin de una DPPI. Por ltimo, dado que la supervivencia de los pacientes con ascitis refractaria es tan slo del 50% a los 6 meses, es importante la evaluacin de todos ellos para trasplante heptico.

Hiponatremia
La hiponatremia se define como la concentracin srica de sodio inferior a 130 mEq/l20. La patognesis de la hiponatremia es multifactorial y se desarrolla como consecuencia de una reduccin en la excrecin de agua. En estos enfermos

Ascitis refractaria Valoracin de trasplante heptico Paracentesis total con albmina (8 g/l) Dieta hiposdica Diurticos (si Nao > 30 mEq/da)

Buena respuesta Paracentesis repetidas

Mala respuesta (Necesidad de paracentesis > 1/mes Fallo tcnico paracentesis)

DPPI

Fig. 3. Tratamiento de la ascitis refractaria. DPPI: derivacin percutnea portosistmica intraheptica.

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ASCITIS Y SNDROME HEPATORRENAL

los niveles plasmticos de la hormona antidiurtica estn aumentados debido a estmulos hemodinmicos no osmticos, probablemente secundarios a la disminucin en el volumen plasmtico "efectivo". El efecto biolgico de la hormona antidiurtica es un aumento en la permeabilidad al agua mediado por la activacin de los receptores V2 a nivel de las clulas del tbulo colector renal. El incremento del agua corporal total resulta en hiponatremia e hipoosmolaridad (hiponatremia dilucional). Una disminucin en la produccin renal de prostaglandinas podra contribuir en la patogenia de la hiponatremia.

cin, as como la repercusin sobre su morbilidad y mortalidad21-22.

Sndrome hepatorrenal
El SHR es el desarrollo de insuficiencia renal de carcter funcional en pacientes con insuficiencia heptica avanzada e hipertensin portal, en ausencia de otras causas de fracaso renal. El SHR constituye una de las ms frecuentes y graves complicaciones de la cirrosis, ya que aparece en el 50% de los pacientes antes de fallecer y entre el 7%-17% de los pacientes hospitalizados23. En los pacientes con ascitis el riesgo de desarrollar SHR es del 18% y del 39% al ao y a los 5 aos, en ocasiones su aparicin es precedida de un factor desencadenante y en otras surge de forma espontnea.

Clnica
La hiponatremia puede ser asintomtica o asociada a nuseas, vmitos, anorexia, cefalea, bradipsiquia, dificultad en la concentracin mental, letargia e incluso convulsiones. Si la hiponatremia es prolongada puede producirse una lesin neurolgica irreversible.

Fisiopatologa del SHR

El SHR se caracteriza por una intensa hipoperfusin renal resultado de una combinada vasoconstriccin y reduccin en el flujo sanguneo renal, secundario a una vasodilatacin arterial generalizada1. Tradicionalmente el SHR ha sido considerado como la expresin extrema del estado circulatorio hiperdinmico que caracteriza a los enfermos con cirrosis. La base de esta hiptesis es la relacin entre el desarrollo de deterioro de la funcin renal, el aumento en la resistencia vascular renal y la intensa activacin de los sistemas vasoactivos endgenos. Sin embargo, algunos investigadores sugieren que el SHR se podra desarrollar en ausencia de un empeoramiento de la vasodilatacin preexistente, ya que en algunos enfermos con SHR el gasto cardaco es normal o bajo y las resistencias vasculares perifricas son ms elevadas que en aquellos enfermos sin SHR24-25.

Tratamiento
Se debe evitar la administracin de cantidades excesivas de lquidos (superiores a 2 l/da) ya sea de forma oral o intravenosa, a pacientes con ascitis y sodio srico entre 130135 mEq/l. La deteccin de hiponatremia obliga a investigar la posible existencia de un factor desencadenante como las infecciones y efectuar su tratamiento. En los enfermos con sodio srico inferior a 130 mEq/l debe indicarse una restriccin en la ingesta de lquidos (1 l/da) y las soluciones salinas intravenosas hipertnicas no estn indicadas, ya que aumentan la formacin de ascitis y edemas. Los diurticos, especialmente la furosemida, pueden producir alteraciones de la excreccin de agua libre. En pacientes con sodio entre 120 y 130 mEq/l es aconsejable evaluar la respuesta de los diurticos mediante la determinacin de la natriuresis. La suspensin del tratamiento est indicada cuando el sodio plasmtico es inferior a 125 mEq/l. La administracin de cloruro sdico est indicada cuando la concentracin srica de sodio es inferior a 110 mEq/l y su correccin debe hacerse de forma lenta. La hipokalemia asociada debe tratarse debido a que puede agravar la hiponatremia. En la mayora de los enfermos estas medidas no son eficaces en el tratamiento de la hiponatremia, lo que ha hecho necesaria la bsqueda de tratamientos alternativos. Los frmacos acuarticos podran ser la teraputica de eleccin ya que estos agentes antagonizan los efectos renales de la hormona antidiurtica (ADH). En la ltima dcada se han sintetizado varias sustancias antagonistas selectivas del receptor V2, activas tras su administracin oral (OPC-31260, VPA-985, SR-121463, OPC-41061, YM-087)21-22. Los resultados obtenidos en modelos experimentales de cirrosis y en ensayos clnicos en fase I y II han demostrado que estos agentes aumentan la excreccin de agua libre y normalizan la concentracin plasmtica de sodio. Sin embargo, se precisa de ms estudios para establecer el tipo de pacientes que se beneficiarn de este tratamiento, la dosis y su dura39

Diagnstico del SHR

Los criterios clnicos para el diagnstico de SHR se exponen en la tabla 2. En la actualidad, se acepta la existencia de dos tipos de SHR1. El SHR tipo I se define por un aumento de la creatinina plasmtica el doble de su valor basal hasta un valor superior a 2,5 mg/dl o por un descenso del 50% del aclaramiento de creatinina siendo inferior a 20 ml/min en menos de 2 semanas. El SHR tipo I suele aparecer en pacientes con insuficiencia heptica grave (ictericia, encefalopata y coagulopata) y la supervivencia es inferior a 30 das. En el SHR tipo II el deterioro de la funcin renal no sigue un curso tan rpidamente progresivo, afecta a pacientes con ascitis refractaria y funcin heptica relativamente conservada, siendo el pronstico ms favorable.

Tratamiento del SHR

Hasta la actualidad se han empleado diferentes mtodos teraputicos basados en las teoras patognicas con el propsito de mejorar la funcin renal y con ello la supervivencia.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)

TABLA 2

Criterios diagnsticos del sndrome hepatorrenal

Criterios mayores Enfermedad heptica crnica o aguda con insuficiencia heptica avanzada e hipertensin portal Disminucin de la tasa de filtrado glomerular (creatinina >1,5 mg/dl o aclaramiento de creatinina < 40 ml/min) Ausencia de shock, infeccin bacteriana activa, o tratamiento reciente o actual con drogas nefrotxicas. Ausencia de prdidas de lquidos gastrointestinales (vmitos o diarrea) o prdidas renales (prdida de peso en varios das > 500 g/da en pacientes sin edemas o >1.000 g/da en pacientes con edemas) No mejora significativa de la funcin renal tras la retirada de diurticos y expansin del volumen plasmtico con 1,5 l de salino isotnico Proteinuria < 500 mg/dl y ausencia de datos ecogrficos de uropata obstructiva o enfermedad del parnquima renal Criterios menores Volumen de orina < 500 ml/da Sodio en orina < 10 mEq/l Osm orina > Osm plasma Hemates en orina < 50 por campo Sodio en plasma < 130 mEq/l

Desafortunadamente, la mayora de las propuestas teraputicas no han demostrado su eficacia, excepto el trasplante heptico, la administracin de anlogos de la vasopresina y la implantacin de una DPPI. Trasplante heptico Dado que el fracaso renal en el SHR es funcional y secundario a una enfermedad heptica avanzada, el tratamiento ideal es el trasplante heptico. Sin embargo, los pacientes con SHR tienen una estancia en UCI ms prolongada, mayores requerimientos de dilisis y de complicaciones en el postoperatorio inmediato del trasplante que los enfermos con ascitis sin SHR. La supervivencia postrasplante a los tres aos es del 60%. Por ello es importante la indicacin del trasplante en pacientes con ascitis y factores de riesgo de desarrollo de SHR26. En los pacientes con SHR tipo I la aplicabilidad de este tratamiento est limitada por su supervivencia, debido a que sta es inferior al tiempo en lista de espera para su realizacin. Esta limitacin quizs podra ser parcialmente subsanada en el futuro si se constata la eficacia de los vasoconstrictores arteriolares, que aportaran un intervalo de tiempo suficiente para que el paciente recibiese un aloinjerto heptico. Tratamiento farmacolgico Los vasodilatadores renales (prostaglandinas, dopamina y antagonistas de la endotelina) se han utilizado intentando reTABLA 3

vertir la vasoconstriccin renal, pero no son eficaces en el tratamiento del SHR. La dopamina a dosis subpresoras aunque aumenta el flujo plasmtico renal y la vascularizacin cortical renal, carece de efecto significativo sobre el filtrado glomerular y la excrecin de sodio y agua. Recientemente se han utilizado agonistas de los receptores V1 de la vasopresina asociados a la expansin del volumen plasmtico con albmina (tabla 3). El objetivo del tratamiento con vasoconstrictores es disminuir la vasodilatacin arterial perifrica sin modificar las resistencias vasculares renales, aumentando la presin arterial y la presin renal de perfusin27,28. El anlogo de la vasopresina ms utilizado es la terlipresina29-31, que tiene una vida media que permite su administracin en bolos cada cuatro horas. La infusin de albmina (1 g/kg el primer da, seguido de 20-40 g/da) incrementa la volemia efectiva y potencia el efecto de la terlipresina30. Inicialmente la terlipresina se administra a dosis de 0,5-1 mg/4 horas, y se incrementa 0,5 mg cada 3 das si no se produce respuesta, hasta alcanzar una dosis mxima de 2 mg/4 horas. El tratamiento se mantiene hasta lograr una cifra de creatinina srica inferior a 1,5 mg/dl o durante un mximo de 15 das. El tratamiento revierte el deterioro de la funcin renal en el 50% de los enfermos con SHR tipo 1, y su eficacia se asocia a un incremento en la presin arterial y reduccin en la actividad del sistema renina-aldosterona y nervioso simptico30-31. Estos efectos se acompaan de un aumento en el flujo sanguneo renal, tasa de filtrado glomerular, diuresis y sodio srico, y marcado descenso en la creatinina srica en aproximadamente dos tercios de los pacientes. Los factores predictivos de respuesta al tratamiento son la edad y el grado de insuficiencia heptica. La supervivencia a 30 das est aumentada en los enfermos con respuesta teraputica completa y a 60 das es significativamente mayor en los enfermos con Child-Pugh superior a 12 puntos30-31. Aunque los estudios que han evaluado el efecto de la terlipresina en el SHR carecen de grupo control, la alta tasa de respuesta objetivada contrasta con el 5%-10% de recuperacin espontnea observada en las series histricas. La recurrencia del SHR tipo 1 se observ en el 12% de los enfermos a los 2 meses de finalizado el tratamiento. Los efectos adversos ms frecuentes de la terlipresina son la isquemia en extremidades (2-5%), el dolor clico abdominal y la diarrea. Recientemente se han comunicado resultados similares utilizando una infusin de noradrenalina (0,5-3 mg/h) asociada a expansin con albmina32. El SHR revirti en 10 de 12 pacientes tratados. Dos enfermos presentaron dolor torcico, que desapareci al suspender el frmaco. Estos resultados requieren confirmacin en series ms amplias.

Tratamiento del sndrome hepatorrenal con vasoconstrictores

Pacientes Ortega29 Moureau30 Cid31 Duvoux32 Angeli33 Poumier34 9 99 16 12 5 19 Vasoconstrictor Terlipresina Terlipresina Terlipresina Noradrenalina Midodrina Octretido Dosis 0,5-2 mg/4 h 3 mg/da 0,5-2 mg/da 0,5-3 mg/h 7,5-12,5 mg/8 h 50 mg/h Tratamiento asociado Albmina Albmina (69% pacientes) Albumina Albmina y furosemida Albmina y octretido Albmina Duracin media (das) 9 11 14 10 20 4 % Respuesta 78% 64% 50% 83% 80% 21% Recurrencia 0% 12% 0% 0% 0%

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ASCITIS Y SNDROME HEPATORRENAL

El octretido por su accin vasoconstrictora selectiva esplcnica ha sido utilizado en el SHR. En un primer estudio se administr a 5 pacientes octreotido subcutneo (100200 mg cada 8 horas) asociado a albmina intravenosa (2040 g/da) y midodrina oral (agonista -adrenrgico) durante ms de 20 das. Este tratamiento logr una marcada mejora de la funcin renal en 4 de los pacientes sin la aparicin de efectos adversos33. No obstante, los efectos beneficiosos del octretido no se han confirmado en un reciente estudio doble ciego en el que la infusin de este frmaco asociado a albmina durante cuatro das no demostr ningn efecto beneficioso sobre la funcin renal34. Derivacin portosistmica percutnea intraheptica El papel de la DPPI en el tratamiento del SHR tipo I no est definido35. Cuatro estudios han sido publicados incluyendo 30 pacientes, la DPPI disminuye la actividad de los sistemas vasoconstrictores endgenos y produce un incremento en el flujo plasmtico renal y en el filtrado glomerular,aunque menor que el observado cuando se implanta en los enfermos con ascitis refractaria. A pesar de estos efectos sobre la funcin renal, no se demostr natriuresis significativa. La supervivencia fue del 81% al mes y del 44% a los 6 meses. El 30% de los pacientes desarroll encefalopata de novo o sufri agravamiento de la encefalopata previa, que en el 50% de los casos pudo controlarse con lactulosa. La mayora de los enfermos fallecen por insuficiencia heptica. Es conveniente resaltar que estos estudios no son controlados y los enfermos con Child-Pugh superior a 12 puntos eran excluidos. Estudios futuros establecern la utilidad real de la DPPI en el tratamiento del SHR y su comparacin con los tratamientos farmacolgicos descritos. Dilisis La hemodilisis y la dilisis peritoneal se han empleado en el tratamiento de pacientes con SHR, habindose publicado tan slo espordicos casos de mejora. Adems en estos pacientes estas tcnica presenta un gran nmero de efectos adversos graves incluyendo hipotensin, coagulopata y hemorragia digestiva. Por todo ello, no se considera una terapia til en la actualidad y slo tendra algn papel en pacientes con SHR asociado a un fallo heptico agudo mientras se recupera la funcin heptica o en pacientes con hepatopata crnica mientras esperan un trasplante heptico, aunque la eficacia real en estos casos no ha sido definida. La ultrafiltracin continua arteriovenosa se ha empleado tambin en enfermos con SHR. Esta tcnica produce menor hipotensin que la dilisis y por ello es mejor tolerada. Sin embargo, la experiencia es muy limitada y su verdadera utilidad debera valorarse en estudios ms amplios. Recientemente se ha empleado un mtodo de dilisis modificado (MARS, acrnimo de molecular absorbent recirculating system), conteniendo albmina el lquido del dializado, el cual recircula y se perfunde a travs de columnas intercambiadoras de aniones eliminando las sustancias ligadas a la albmina y el exceso de agua36. Este mtodo es probable que mejore la hemodinmica sistmica en enfermos con SHR tipo I y grave insuficiencia heptica (bilirrubina superior a 15 mg/dl), ya que cuando se ha comparado con un tra41

tamiento estndar asociado a hemofiltracin se observ un incremento en la presin arterial en el grupo tratado con MARS. Sin embargo, desconocemos su efecto sobre la funcin renal y los sistemas vasoactivos. Finalmente, es cuestionable que el procedimiento MARS aumente la probabilidad de supervivencia porque slo un enfermo de los 13 incluidos sobrevivi 30 das.

Profilaxis del SHR

En el 50% de los casos el desarrollo de SHR est precedido de un factor precipitante, por ello, deben reconocerse precozmente los factores reversibles que deterioran la funcin heptica y/o renal: peritonitis bacteriana espontnea, hemorragia digestiva, tratamiento de la ascitis o ciruga. Especial atencin se debe tener durante el tratamiento farmacolgico de la hipertensin portal. En los enfermos con cirrosis y ascitis el tratamiento con nitratos, prazosn, puede causar un deterioro en la funcin renal37. Los inhibidores de la generacin de angiotensina II (captopril) o que antagonizan con su receptor (losartn), incluso a pequeas dosis, pueden producir una reduccin en el filtrado glomerular y en la fraccin de filtracin. En los enfermos con ascitis es importante el mantenimiento del volumen circulante efectivo, por ello, se debe hacer una adecuada reposicin en pacientes con hemorragia digestiva y durante la paracentesis evacuadora total. El tratamiento con albmina tambin podra prevenir el deterioro de la funcin renal durante el tratamiento con diurticos proximales y distales. Sin embargo, esta indicacin teraputica es controvertida y probablemente innecesaria si identificamos precozmente a los enfermos con ascitis resistente a diurticos mediante la prueba de furosemida38. As mismo, la expansin de volumen con albmina intravenosa asociada al tratamiento antibitico en pacientes con peritonitis bacteriana espontnea disminuye la incidencia de deterioro de la funcin renal y su mortalidad39. En los enfermos con hepatitis alcohlica grave, la colestasis per se podra intensificar la circulacin hiperdinmica y el tratamiento con pentoxifilina podra prevenir la aparicin del SHR.

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