Professional Documents
Culture Documents
RESUMEN
Los autores presentan una exhaustiva revisión acerca de los trastornos psicosomáticos en la
infancia y la adolescencia. Conjuntamente con la representativa revisión bibliográfica,
presentan datos recogidos en consultas de atención primaria, tanto de pediatría como de
psiquiatría infantil
(El Editor))
CONCEPTO Y CLASIFICACIONES
Se puede decir que no hay un consenso claro entre los diferentes grupos de investigadores
sobre lo que constituyen los Trastornos somatoformes en la infancia. En las clasificaciones actuales
(CIE 10 y DSM IV) se nominan una serie de trastornos en los que los síntomas físicos son nucleares en
el cuadro, sin embargo estos se clasifican bajo epígrafes muy diferentes. En un sentido amplio
entendemos que la "somatización" se refiere a un proceso que lleva al paciente a buscar ayuda médica
por síntomas físicos que son erróneamente atribuidos a una enfermedad orgánica.
Globalmente los cuadros se clasificarían en: a) aquellos en los que los factores psíquicos
sustituyen o tienen un peso etiológico fundamental en los síntomas físicos (p.e. trastorno conversivo). b)
aquellos en los que los factores psicológicos influyen en el desarrollo de patología física (p.e. los
trastornos clásicamente psicosomáticos: colitis ulcerosa, asma) y c) aquellos en los que los síntomas
físicos constituyen la manifestación principal del trastorno mental (p.e. trastornos de alimentación)
(Garralda, 1992). De forma complementaria Garfinkel (1990) había expresado la concurrencia en una
serie de círculos (Fig. 1) con dos áreas de intersección, representadas por los trastornos psíquicos que
aparecen en afecciones de origen orgánico (p.e. la repercusión emocional de afecciones crónicas en la
infancia) y los trastornos facticios (p.e. las formas clínicas de presentación del síndrome de
Munchausen en la infancia y la adolescencia).
1
J.L. PEDREIRA (Paidopsiquiatra. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús)
2
I. PALANCA (Psiquiatra Infantil. Centro Salud Navalcarnero, CAM)
3
E. SARDINERO (Psicóloga Clínico Infantil. Unidad Salud Mental Infantil Vallecas, CAM)
4
L. MARTIN (Pediatra. Centro Salud INSALUD, Madrid)
Refiriéndonos a las clasificaciones actuales, observamos que la mayoría de los niños con trastornos
somatomorfos no reúnen síntomas suficientes para cumplir los criterios diagnósticos de Figura: 1
Fig.
Fig.11
Trastornos con clínica
somatoforme en infancia
Enfermedad
Enfermedadorgánica
orgánica Trs.
Trs.Psicosomáticos/somatoformes
Psicosomáticos/somatoformes
verdadera (p.e. Afecciones
Afeccionesfingidas
fingidas
verdadera (p.e.Hipocondría,
Hipocondría,somatizaciones)
somatizaciones)
Preeminencia Preeminencia
Preeminencia
factores factores
factores
orgánicos intencionales
psíquicos
Trastornos
Trastornosficticios
ficticios
Factores
Factorespsíquicos
psíquicosque
queinfluyen
influyenen
en
curso
cursode
deafecciones
afeccionesorgánicas Garfinkel
orgánicas Garfinkeletetal.,
al.,1991
1991
dichas clasificaciones, presentando un número menor de síntomas y a veces siendo algunos de los
criterios requeridos inapropiados o extremadamente infrecuentes en la infancia (p.e. los síntomas
genitourinarios del trastorno por somatización en el DSM). En la mayoría de los casos, el diagnóstico
infantil, según los criterios DSM ó CIE, es el de Trastorno somatoforme no especificado. En este sentido
sería oportuno adaptar los criterios de la etapa adulta a la edad infanto-juvenil, con el fin de permitir una
clasificación más específica y rigurosa.
Por otro lado, el diagnóstico de estos cuadros es un diagnóstico básicamente negativo, por
exclusión ("...que no puede ser explicado totalmente por un proceso fisiológico o un trastorno somático",
"...no puede explicarse por la presencia de una enfermedad médica conocida..."). En este sentido el
único dato "de evidencia" que puede orientar a estos trastornos, es la relación temporal entre el síntoma
físico y determinados acontecimientos vitales estresantes. Realizar un diagnóstico por exclusión, en
ausencia de una explicación médica para los síntomas físicos, puede conllevar una serie de problemas:
1) Que la enfermedad física no se haya manifestado todavía. 2) Que los procedimientos diagnósticos
apropiados pueden ser finalizados al realizar el diagnóstico psiquiátrico. 3) Que el conocimiento de esa
enfermedad sea insuficiente. 4) Que el problema puede ser orgánico, aunque exacerbado por aspectos
psicológicos. De esta forma el diagnóstico psiquiátrico podría llegar a impedir un adecuado tratamiento
(Mc Grath, 1995).
CONTENIDOS PSICOPATOLOGICOS
Al considerar la psicopatología en los TS, hemos de señalar que la evolución que ha experimentado el
estudio de los mismos, nos obligaría a incluir aquí algo mucho más complejo que la psicopatología
limitada del niñ@ enfermo. Las distintas aportaciones que se han ido realizando (estudios de life-
events, culturales, familiares) han ido enriqueciendo sustanciosamente el conocimiento de los diferentes
factores que, interaccionando con el propio niñ@ y su nivel de desarrollo, dan lugar a la manifestación
de la enfermedad y/o contribuyen al mantenimiento de la misma.
Cada vez se está desarrollando con un interés creciente el estudio de los factores de
personalidad de los niños con trastornos somatoformes. Algunos autores han descrito a estos pacientes
con rasgos de perfeccionismo, altas expectativas personales, autosuficientes, hiperresponsables,
"buenos en todo", que tienden a negar sus ansiedades, con familias felices sin problemas aparentes,
donde los conflictos también son negados o relegados (Garralda, 1992).
En un estudio realizado con 120 adolescentes, el estilo defensivo "represor" descrito por Weinberger y
Schwartz, ha sido el más frecuentemente hallado en los jóvenes con trastornos somatomorfos, factores
psicológicos que afectan a enfermedades médicas y trastornos conversivos. Los adolescentes con un
diagnóstico médico en el eje III eran igualmente clasificados con más frecuencia como "represores".
Este estilo se caracteriza por la incapacidad para identificar adecuadamente la experiencia emocional,
especialmente las emociones negativas como ansiedad, ira y agresividad. Esta dificultad parece
pronunciarse más a medida que se incrementa el estrés y el estado de alerta (tasa cardiaca, tensión
arterial, conductancia cutánea). La alteración de los mecanismos inmunológicos y endocrinológicos
provocada por esta activación puede poner a estos individuos en riesgo de padecer más problemas
médicos que las personas con otros mecanismos defensivos (Steiner, 1994; Cohen, 1995). Así, se ha
observado una disminución de los niveles de IgA a corto plazo tras un estrés psicológico; de esta forma,
el estrés aumentaría la frecuencia o la probabilidad de infección tras una exposición viral controlada
(Sheffield).
Los rasgos de personalidad pueden, igualmente, influir la tendencia a percibir las propias
sensaciones corporales: los niños con el tipo A de personalidad parecen prestar menor atención a sus
estados internos y son operados de amígdalas con menos frecuencia. Cuando son operados, se quejan
menos de dolor y reanudan el colegio más pronto que los niñ@s con personalidad tipo B. En otro
estudio, el temperamento parecía estar significativamente correlacionado con el dolor con la inyección
de las vacunas (Mc Grath, 1993).
Desde una perspectiva más cognitiva, los pacientes pediátricos con trastornos somatoformes se han
caracterizado por su tendencia a monitorizar su propio cuerpo y buscar explicaciones para alteraciones
- Por ejemplo, la "belle indiference" observada en algunos TS del adulto, en el niñ@ es mucho
más infrecuente y en la mayoría de los casos se muestran muy preocupados por sus síntomas
(Ajuriaguerra, Graham, Campo). En un estudio realizado en 850 adolescentes (11-16 años) se observó
que el número de síntomas físicos recordado por ellos a lo largo de su vida estaba significativamente
relacionado con la actitud ante la enfermedad, medida con una escala validad para ello, y la experiencia
en distintos tratamientos. Los items más relacionados fueron "miedo a la enfermedad", "miedo a morir",
"creencias hipocondriacas", (Eminson, 1996). En otro estudio realizado por Kronemberg y cols. se
ponen de manifiesto ambas actitudes ante a la enfermedad (belle indiference y preocupación ansiosa).
Estos autores señalan la importancia y utilidad de valorar esta actitud para establecer el pronóstico y el
tratamiento, ya que el niño con bélle indiference puede verse poco motivado a hacer desaparecer el
síntoma, mientras que otro más preocupado, estará más motivado en el tratamiento (Kronenberg)
- La ganancia secundaria por la enfermedad debe ser evaluada con precaución en los años
infanto-juveniles: todos los niños obtienen mayores atenciones cuando están enfermos. Otros
mecanismos que indiquen que se está estableciendo un sistema de beneficio que refuerza el síntoma
deben apoyar consistentemente ese hallazgo inicial (Ajuriaguerra).
- Con mucha frecuencia, sobre todo en casos de trastorno conversivo o dolor somatomorfo, hay
antecedentes de un síntoma similar en otro miembro de la familia; que sirve como "modelo". Será de
utilidad para el diagnóstico explorar ésto, así como la presencia de enfermedades crónicas o
discapacidades en otros miembros de la familia (Graham, Campo).
- En los casos de Trastorno por dolor, a la subjetividad propia del síntoma, se añade una
dificultad mayor en los niñ@s para referir y cuantificar el dolor. El grado de madurez cognitiva, los
conocimientos anatómicos, la interpretación que el niñ@ hace del dolor y las experiencias de las cuales
lo ha aprendido, son factores que pueden dificultar la valoración del mismo. Las actitudes de los adultos
que los rodean son igualmente importantes, en dos direcciones: la magnificación del dolor y focalización
en el mismo y, por otro lado, la negación del mismo. Asumir un alto nivel de dolor en el niñ@ es duro
para los adultos que lo rodean. En diversos estudios sobre dolor postoperatorio se ha comprobado que
los niños reciben menos analgésicos y en dosis equivalentemente menores, que los adultos después
del mismo procedimiento quirúrgico (Mc Grath, 1993)
Otros síntomas que podemos encontrar son: baja autoestima, sintomatología depresiva
(Kronenberhg). En general estos niños tienen más trastornos por internalización que por externalización
(inhibición, hipercontrol, temerosos). La edad puede ejercer un efecto patoplástico. Así, los más
pequeños pueden manifestar más alteracions emocionales y del comportamiento, mientras que los
rasgos de personalidad "más sensible" y la actitud de la familia ante la enfermedad, son más
importantes en niños más mayores (Pelkovitz)
Uno de nosotros (Pedreira, 1991) dirigió un trabajo de investigación en el que constata que
entre los trastornos psicosomáticos (Tabla I) los más frecuentes son los trastornos del sueño en las dos
subetapas etáreas contempladas, pero en la primera de ellas domina la alteración en los niños. Los
trastornos de la alimentación son el segundo grupo y el tercero son los espasmos del sollozo. En estos
tres grupos existe una cierta dominancia en la presentación en los niños, mientras que las
somatizaciones digestivas son más frecuentes en la segunda subetapa valorada siendo más relevantes
en las niñas en una proporción de cinco a uno. En los trastornos funcionales (Tabla I), se destaca que
en los niños la presentación es más variada y la consulta se realiza antes que en las niñas, en las que
se detecta más la actividad y los retrasos que otro tipo de trastornos.
TABLA 1
La causa orgánica de base se encontraba presente solo en un tercio de los casos en el momento de la
consulta especializada. Tampoco la evaluación de los trastornos relacionales nos aportaba nada nuevo,
ya que las figuras parentales eran jóvenes y de clase media-baja en casi su totalidad, solo en un quinto
de los casos se detectaron alteraciones relacionales constatables con anterioridad a la demanda.
¿Cómo se puede explicar esta situación en esta etapa evolutiva? La ausencia primero y el
escaso desarrollo del lenguaje después, son el factor clave para acercarse a comprender la razón por la
que el cuerpo y las funciones corporales obtienen una gran relevancia como forma de expresión de los
conflictos psíquicos y relacionales en las primeras etapas del desarrollo humano.
Dentro del funcionamiento cognitivo se contempla que en estas etapas se encuentran los
niñ@s en las fases sensorio-motriz, preoperatoria y de pensamiento operatorio. De similar forma los
síntomas con expresión somática son considerados con un elevado valor operatorio por la mayoría de
las escuelas psicopatológicas.
Tabla
TablaIIII Cuadros clínicos de psicosomática en infancia
J.L.
J.L.Pedreira
Pedreira&&F.F. Lactancia Infancia y adolescencia
Menéndez
Menéndez(1981)
(1981) 1ª semestre 2º semestre
nos enseña (Pedreira, 1991, 1998; Lanouzière, 1991) que la madre-alambre bien puede ser una madre
deprimida o psicótica, frente a la que el comportamiento del bebé puede ser muy similar.
Todo lo anterior nos pone de relieve la importancia de una intervención básica y coherente
desde la primera identificación de la presentación clínica, sea ésta de forma somática y/o funcional.
Cabe destacar, en este sentido, la labor clave que deben cumplir los servicios pediátricos de Atención
Primaria, sobre todo para tres labores: detección precoz, prevención de cronificación y promoción del
desarrollo psico-social, en el sentido que últimamente lo está recomendando el grupo de expertos de
OMS-Europa.
Esta nueva orientación nos pone de manifiesto la necesidad de confluir varios sectores en este
campo, como en tantos otros, con equipos de profesionales diversos. Entre ellos cabe destacar la
colaboración fundamental que pueden hacer los Pediatras, sobre todo desde sus Programas de
Atención y Desarrollo al niñ@ sano. Pero hay que considerar que, a pesar de las buenas intenciones o
de colaboraciones de mayor o menor duración, hay que volver a "reasegurar" cada paso al pediatra en
cada ocasión, tal y como agudamente señalan Maury & Visier (1990), como si no hubiera existido ese
"aprendizaje" previo, o mejor aún: como si el lugar de cada uno debiera quedar con una cierta
diferenciación para re-organizarse en cada caso.
En una población de niñ@s con edades comprendidas entre 6 años y 11 años y 11 meses, que
acuden a una consulta territorializada de pediatría en un centro de atención primaria, durante un
periodo de tres meses (prevalencia puntual) con quejas somáticas, realizamos una investigación de
prevalencia de trastornos mentales (Pedreira & Sardinero, 1996). La tasa de prevalencia de trastornos
mentales en la investigación alcanzó el 30.2% (30.1% en niños y 30.4% en niñas). Los trastornos por
somatización alcanzaron una prevalencia del 12,5%, tras los trastornos de ansiedad y de los depresivos
y por delante de los trastornos de conducta (que en su totalidad correspondían con Trastornos por
Déficit Atencionales con Hiperactividad).
La clínica neurológica (Fig. 3) más frecuente son los mareos que se presentan en incremento
en las niñas, alcanzando una media del 40%. Los tics, sobre todo en los niños a partir de los 10 años
(en torno al 30%), mientras que en las niñas practicamente desaparece a partir de los 11 años.
En la clínica dermatológica (Fig. 4), resalta el prurito -con o sin lesiones de rascado- con tasas
en torno al 30% (dos picos en los niños (a los 7 y 10 años) y un pico a los 8 años en las niñas). La
clínica alérgica, sobre todo el asma, es una afección que presenta claro interés en nuestro área
CBCL,
CBCL,Item
Item56
56
Fig.
Fig. 33 Clínica neurológica en
Pediatría de Atención Primaria
Tics
Tics
%
% 35
30
25
20 Niños(112)
15 Niñas(122)
10
5
0
6a. 7a. 8a. 9a. 10a. 11a.
CBCL,
CBCL,Item
Item46
46
Fig.
Fig. 44 Clínica dermatológica en
Pediatría de Atención Primaria
Lesiones
Lesiones rascado
rascado autoprovocadas
autoprovocadas
30
%
%
25
20
Niños(112)
15
Niñas(122)
10
0
6a. 7a. 8a. 9a. 10a. 11a.
CBCL,
CBCL,Item
Item58
58
La clínica digestiva, en concreto los trastornos alimenticios son, con mucho, los trastornos de mayor
prevalencia en la etapa estudiada (Figs. 5-6). El trastorno por el que más se consulta al pediatra de
atención primaria es el comer mal (Item 24), siendo un síntoma que en los niños va descendiendo
desde el 80% a los 9 años hasta el 20% a los 11 años; mientras que en las niñas presenta su máxima
prevalencia a los 7 años con el 60% y tras un descenso se estabiliza (en torno al 40%) con ligera
tendencia al alza a los 11 años. La pica es poco prevalente, 6% en ambos sexos, presentándose un
pico a los 8 años en las niñas y otro pico a los 10 años en los niños. No obstante la forma más peculiar
de pica sería la onicofagia que se va incrementando en los niños y evoluciona en forma de picos en las
niñas. La bulimia (Item 53) es un trastorno que evoluciona con picos hacia el alza, tanto en niños como
en niñas; se presentan los picos más precozmente en las niñas y se corresponde con un valle en los
niños; en este periodo de edad la tasa casi se triplica y se corresponde con un incremento de peso en
igual proporción. Las abdominalgias son un síntoma más frecuente en las niñas que en los niños, sobre
todo a partir de los 9-10 años de edad.
Los trastornos del sueño representan una proporción importante que se incrementan mucho
más en las niñas a partir de los 10 años, coincidiendo con un descenso en los niños a esa edad (Fig. 7),
lo que ocurre tanto en el trastorno al conciliar el sueño como en la percepción de dormir poco para su
edad, siendo menos relevante el dormir más tiempo para su edad.
Comentarios clínicos: Hay suficientes evidencias para afirmar que los pediatras alcanzan el
nivel más alto de sensibilidad para los problemas de adaptación y conducta (Garralda), los retrasos
madurativos y los trastornos depresivos (Pedreira) y el nivel más bajo para los problemas de relación,
de ansiedad, de personalidad, de autonomía infantil y psicosomáticos (ya que los contemplan, casi de
forma exclusiva, desde el punto de vista orgánico) (Costello et al.; Garralda y Pedreira). Lo que
Rev Psiquiatr Psicol Niño y Adolesc. 2001, 3(1):26-51
Pedreira y cols 35
significa que los pediatras identifican la mitad de los niños con problemas mentales y derivan a
los servicios especializados de salud mental infanto-juvenil sólo la mitad de los casos
identificados (Costello).
Está ampliamente reconocido que los niñ@s con problemas psicosomáticos y enfermedades
físicas crónicas tienen un exceso de síntomas emocionales y conductuales con cambios de humor y
problemas de relación, la mayoría de estos niñ@s no sufren trastornos mentales severos, aunque
coexisten diferentes tipos de problemas psicológicos que están relacionados (Garralda).
La conexión entre problemas médicos y problemas de salud mental en la práctica pediátrica fue
examinada por Goldberg et al. La gran mayoría de los niñ@s fueron consultados por síntomas físicos o
cuidados de salud infantil, las tasas de problemas de salud mental entre estos niñ@s fue de 4,5%.
Mientras que el riesgo de presentación de problemas de salud mental entre los niñ@s con cuadros
crónicos se elevaba al 13,1%. El cuadro médico asociado con tasas altas de problemas de salud mental
incluía malformaciones congénitas (18,2%); trastornos endocrinológicos, nutricionales y metabólicos
(12,3%); trastornos del sistema genito-urinario (9,4%) y cuadros sintomáticos mal definidos (7,8%).
Estas asociaciones apoyan los resultados del estudio de Starfield et al. El intervalo medio entre las dos
últimas visitas fué, en general, más corto para los niñ@s con diagnósticos de problemas de salud
mental que para aquellos sin tales diagnósticos. Este resultado fue ratificado de nuevo por Costello,
Garralda & Bailey y Starfield et al. por lo que sugiere que la frecuencia más alta de consultas médicas
ocurre entre niñ@s con problemas de salud mental.
En un trabajo de Garralda & Bailey realizado sobre población infantil en edades comprendidas
entre los 7-12 años que acudían a consultorios de Pediatría general se estimó una tasa de factores
psicológicos asociados a la presentación orgánica del 47% de los niñ@s. Siendo la tasa más alta
informada de los estudios revisados. La clínica más frecuente era: abdominalgias, cefaleas y amigdalitis
de repetición. Los pediatras identificaban los factores psicológicos asociados con las presentaciones
somáticas de un 33% a un 55% de los niños/as, sobre todo asociado con: (1) algunos síntomas
psicológicos y somáticos en el niñ@, (2) trazos de personalidad obsesivos y sensitivos, (3) severos
problemas familiares, madres con tratamiento psicofarmacológico y/o sin trabajo fuera del hogar y (4)
una especial forma de relación madre-hijo/a. Similares resultados se han obtenido con muestras en
España (Pedreira; Pedreira, Rodríguez-Sacristán & Zaplana).
Se han publicado varios trabajos acerca del impacto del estrés sobre la aparición de la clínica
psicosomática. Baker publicó una revisión de los estudios existentes acerca de los efectos del estrés
sobre distintas afecciones de tipo inmunitario y encontró una alta incidencia de procesos atópicos como
son el asma y la fiebre del heno, en pacientes con trastornos afectivos. González de Rivera ha
formulado la "Ley General del Estrés", según la cual "cuando el grado de estimulación ambiental supera
o no llega a los niveles en que el organismo responde con eficacia idónea, el indivíduo percibe la
situación como nociva, peligrosa o desagradable, desencadenando una reacción de lucha-huida y/o
una reacción de estrés, con hipersecrección de catecolaminas y cortisol".
Esta "función diana" implica tres tipos de contenidos: Investimiento libidinal por parte del
bebé y de la madre de la función en cuestión; uso cotidiano de la función por medio de juegos
interactivos satisfactorios que mediatizan las necesidades del bebé a través de su madre y un escenario
fantasmático en el que los investimientos de la madre y del bebé puedan materializarse a favor del
fantasma. Estos aspectos adquieren toda su re-actualización en la adolescencia, cuando el proceso
autonomía-dependencia adquiere toda su intensidad conflictiva.
No interesa aquí la etiología exacta del proceso, sino su valor y confluencia de varias causas:
cambios hormonales y el papel de los estrógenos, el incremento de la grasa, los estudios sobre
inmunología, la infección sobreañadida, la función diseminación. Cumplen su función, pero
fundamentalmente nos interesa el contenido psicopatológico: etapa adolescente con gran interés en el
cuerpo, en la imagen hacia los demás y ambas situaciones se ven afectadas por una apertura de poros:
espinillas, puntos blancos, puntos rojizos, pústulas y un final evidente: la cicatriz.
Los trastornos de la alimentación o la más sofisticada denominación (un tanto forzada a nuestro
entender) de trastornos del comportamiento alimentario, como se les denomina genéricamente en los
sistemas de clasificación de los trastornos mentales CIE-10 y DSM-IV, no son ni algo nuevo ni algo que
solo acontece en esta etapa ni con esta patoplastia. Ya en 1.689 Richard Morton describió un cuadro
clínico que denominó "consumpción nerviosa" que coincide básicamente con este tipo de trastornos,
algo más de un siglo después fue Lassègue quien describió un cuadro como l’anorexie hysterique que
ya es mucho más superponible con el cuadro clínico actual.
En 1.874 Sir William Gull describe con gran minuciosidad un cuadro clínico que se
caracterizaba porque se presentaba sobre todo en mujeres jóvenes y adolescentes, con edades
comprendidas entre los 16 y 25 años; que cursaba con una extrema delgadez, una disminución o falta
total de apetito sin que existiera una causa física demostrable y se acompañaba de amenorrea,
bradicardia, estreñimiento, astenia e hiperactividad psicomotriz y social. Lo cierto es que este científico
no pudo estar más acertado, fenomenológicamente hablando.
Todo ello se presenta en una fase con conflictos específicos y con conflictos internalizados de
cierta relevancia y relacionados con las pulsiones sexuales y agresivas, con los cambios corporales y
con los cambios de la imagen corporal y de la identidad psicológica. De esta suerte el cuerpo perfecto
es el instrumento con el que se expresa la omnipotencia infantil y sirve para aislar, aunque de forma
variable, los mecanismos psicóticos.
Lo dicho con anterioridad hace que resaltemos que ante un proceso psicosomático
independientemente de la etiología y de los factores desencadenantes, es fundamental y
prioritario atender la descompensación orgánica y somática del paciente como si fuera
exclusivamente orgánico el proceso y posteriormente se incluirá en el abordaje
psicoterapéutico. Por ello la complejidad terapéutica aconseja una gran experiencia clínica de los
profesionales, que incluya la obtención de habilidades y conocimientos en los procesos clínicos de las
formas de presentación (p.e. se debe conocer principios de fisiopatología, clínica y exploración de
procesos somáticos como el asma o la diabetes o la mucoviscidosis).
I BASES GENERALES:
1.1- Realizar una buena anamnesis y exploración clínica, tanto desde la perspectiva
orgánica como psicopatológica (evolutiva, familiar, relacional). No es oportuno hacer la historia clínica
en una sola sesión, recomendamos fraccionar la exploración en fases: primero referirse al proceso
objeto de la consulta con todo detalle, después la historia evolutiva y de desarrollo psicosocial, para
finalizar con la historia familiar, a lo largo de varias entrevistas. Un aspecto fundamental es que las
entrevistas, en estos procesos con más ahinco si cabe, el cumplimiento del encuadre terapéutico es
muy importante, sobre todo en cuanto al principio, duración y final de las entrevistas.
1.2- Valorar la presencia de factores estresantes (p.e. exámenes, discusión con amig@s,
expresión de celos, cambios en estilos de vida o domicilio, enfermedad de
padres/hermanos/familia/amigos).
1.3- Evitar la repetición de pruebas complementarias que ya hayan sido realizadas
previamente, de esta suerte no se "medicalizará" en exceso la situación. Ya que este proceso, de
repetir las pruebas complementarias médicas, tiende a incrementar el valor operatorio ya de por sí muy
hipertrofiado en estos sujetos y sus familias.
1.4- La entrevista con el niñ@ y adolescente cobra en estos trastornos toda su importancia.
La mezcla de conocimiento y arte adquiere aquí toda su aplicación real. Ver el funcionamiento psíquico,
el nivel de empatía, la presencia o ausencia de formaciones simbólicas (p.e. dibujos temáticos
(sugerimos: la familia, un sueño, el miedo, el colegio, la enfermedad, una persona que no es normal y
uno inventado), juego diagnóstico, contar sueños, fantasías diurnas). González de Rivera ha ingeniado
una secuencia de gran interés para averiguar el funcionamiento simbólico de la infancia en caso de
clínica psicosomática, sobre todo cuando se presenta una somatización en forma de dolor; consiste en
preguntar una posible identificación del dolor/molestia/malestar en relación a: un animal, un color, una
persona, un objeto/cosa, un sentimiento, una sensación y otorgarle una forma. El valor semiológico,
incluso para señalizaciones terapéuticas es de gran interés.
V. EL APOYO PSICOSOCIAL
VI. LA INTERCONSULTA
El ingreso de cualquier niñ@ provoca siempre una situación de alarma familiar ante la
gravedad que se le supone al problema que ha motivado el ingreso: un síntoma físico. Desde ese
momento, las expectativas de la familia y el paciente son que se van a realizar numerosos
procedimientos diagnósticos que aclaren cuál es la etiología de la enfermedad. La creciente sensibilidad
de los pediatras ante los temas psicológicos hace que, alguno de ellos, antes de iniciar más pruebas
diagnósticas, algunas veces cruentas, o bien tras hallar todos los resultados negativos, realice la
interconsulta a salud mental.
La familia, en estos casos, cobra un papel mucho más importante que en la interconsulta de
adultos. Los padres acompañan al niño en todo el proceso del ingreso; son los responsables del niñ@,
mediadores entre los profesionales que lo atienden y el propio niño, sirven de "filtros" de las
experiencias más y menos agradables, así como de la información que éste recibe. Por todo ello es
fundamental conseguir su colaboración en todo el proceso de valoración de los posibles aspectos
psicológicos que están influyendo en la enfermedad, mucho más cuando este diagnóstico "mental" ya
se ha realizado y es necesario iniciar un tratamiento psicológico. La actitud de los padres ante los
profesionales de la salud mental, así como la forma en la que es introducido por el pediatra,
determinarán los primeros momentos del contacto familia-psiquiatra/psicólogo.
Una vez establecido este primer contacto, es importante no olvidar aspectos ya mencionados
en cuanto al riesgo del diagnóstico por exclusión: mientras el profesional en salud mental realiza su
diagnóstico e incluso después del mismo, no ha de retirársele al paciente su derecho a estar enfermo y
a que se le realicen las pruebas oportunas, en la medida que el buen hacer profesional lo indiquen. Esta
actitud hay que tenerla especialmente ante trastornos somatomorfos menos frecuentes en la infancia,
p.e. síntomas pseudoneurológicos, muy infrecuentes en menores de 10 años (Campo, 1224; Carmant,
1995). En otros trastornos más frecuentes (cefaleas, vómitos, mareos, dolores abdominales) sí que es
necesario ser prudente en la realización de pruebas que puedan resultar cruentas, sobre todo cuando
las exploraciones básicas más comunes han dado resultados negativos. Los síntomas más frecuentes
son las cefaleas (10-30%), dolor abdominal recurrente (10-25%),dolores musculares "de crecimiento"
(5-20%), dolores torácicos, más fecuentes en adolescentes (7-15%), fatiga-astenia (15% de
adolescentes), mareos (15%) y síntomas gastrointestinales como náuseas y vómitos. A menudo la
presentación es polisintomática, especialmente en adolescentes, y/o los síntomas físicos se van
alternando, dando lugar a intervenciones médicas por problemas aparentemente diferentes. Explorar
los antecedentes médicos sirve de ayuda para realizar un diagnóstico adecuado (Campo).
Observar y explorar el funcionamiento familiar. Además de realizar entrevistas familiares en las que
recabar información de la dinámica familiar y poder establecer un diagnóstico de "salud
familiar", a lo largo del ingreso se van a producir situaciones en las que se observarán las
interacciones entre los diferentes miembros de la familia y el paciente, confirmando o
rechazando nuestra valoración inicial.
Contactar directamente con los pediatras y demás profesionales (personal sanitario, asistente social) en
relación con el caso, abordando temas acerca de cómo manejar el problema.
En los escasos casos de Sd. de Munchausen por poderes, es fundamental el trabajo en equipo,
elaborar la contratransferencia que provoca en los profesionales, con el fin primero de que el
paciente "no huya", que se establezca un contacto estable que permita el seguimiento del caso
e, idealmente, el tratamiento del adulto involucrado.
Realizar este diagnóstico, supone en muchos casos, abrir nuevos canales de comunicación en
la familia, a la vez que se empatiza con el paciente y se le da "permiso para quejarse" en términos no
físicos. Todo ello supone un inicio de este proceso de cambio en la dinámica familiar que debe
consolidarse a lo largo del tratamiento. La mejoría de la enfermedad que suele producirse durante el
ingreso, disminuye la ansiedad en la familia y en el niñ@, permitiendo entonces una exploración más
relajada de los factores que han contribuido al trastorno, y permitiendo señalar entonces la necesidad
de un tratamiento más detallado de dichos factores, a pesar de la mejoría clínica del paciente, con el fin
de evitar las recaídas, a las que seguramente la familia ya está habituada.
1. Cooperación: Cuando entre ambos sistemas existe un acuerdo tanto en las metas como en
los medios.
2. Competición: En la relación entre ambos sistemas existe un acuerdo en las metas, pero hay
un desacuerdo en medios.
3. Colaboración: Cuando existe un desacuerdo en las metas, pero hay acuerdo en los medios.
4. Conflicto: En dicha relación existe un desacuerdo tanto en las metas como en los medios.
Aunque sería deseable evitar el conflicto y conseguir el mayor grado de cooperación, la realidad
y la experiencia nos dice que hay que saber deslizarse entre la colaboración y la competición razonable,
al menos en las primeras fases de la relación entre los diversos servicios.
1.- Las características derivadas de que la pediatría sea una disciplina autónoma del
saber médico: La pediatría ha resaltado históricamente los aspectos preventivos y de
atención y cuidado a la población infantil, de hecho la mayoría de los pediatras
concentran, en la actualidad, su esfuerzo en promocionar el desarrollo normal de los
niñ@s. A ello ha contribuido la inclusión de la pediatría en los centros de salud de
atención primaria, que ha originado un incremento del interés en los aspectos psico-
sociales. El desarrollo -fundamentalmente en U.S.A.- de la pediatría conductual como
subespecialidad evidencia un creciente interés por los contenidos psicológicos y del
desarrollo infantil a lo que se ha unido los cambios de la práctica pediátrica debido a las
importantes variaciones de los patrones de salud-enfermedad en la infancia.
2.- La naturaleza de los problemas clínicos a los que hay que hacer frente, son
diferentes a los de la edad adulta: El progreso de algunas áreas de la pediatría plantea
problemas que no se presentan en otras áreas de la práctica médica, p.e. los avances
técnicos en la neonatología, incluyendo la atención a los niñ@ pretermino con muy bajo
peso; el cambio de algunas afecciones mortales a afecciones crónicas, p.e. leucemias,
I.R.C., algunas afecciones congénitas; nula prevalencia de otras afecciones frecuentes
en la medicina interna, p.e. Alzheimer, alcoholismo, infertilidad, afecciones coronarias.
Hemos focalizado el valor de la interconsulta en el medio hospitalario por haber sido so origen
como instrumento válido de intervención entre cualquier especialidad médica y la psiquiatría. Existen
pocos trabajos aún de interconsulta entre Paidopsiquiatría y Pediatría y menos aún cuando el escenario
se refiere a la Atención Pediátrica. Nosotros creemos que es un instrumento plenamente útil y aplicable
en la intervención conjunta entre Paidopsiquiatras y Pediatras de Atención Primaria En resumen
nuestra propuesta se refiere a lo que debe y no debe ser la interconsulta en atención primaria:
Tabla
TablaIV
IV
Tabla
TablaVV
CONCLUSIONES
Los Pediatras de Atención Primaria manifiestan una elevada especificidad y una baja
sensibilidad para identificar los trastornos mentales entre los pacientes que acuden a sus consultas.
Los trastornos psicosomáticos son muy frecuentes en la edad pediátrica, constituyendo una
forma prioritaria de manifestarse los trastornos mentales en la infancia.
Conocer las características de las etapas del desarrollo cognitivo supondría una gran ayuda
para los pediatras.
La tendencia a buscar la causa orgnánica, hace que se repitan varias veces las pruebas
complementarias (estudios biológicos y radiológicos), con dos tipos de consecuencias: incremento del
gasto sanitario y fijación del síntoma en el niño y la familia.
El desarrollo de técnicas de interconsulta y enlace entre los Psiquiatras Infantiles y los Pediatras
favorecerá el incremento de la sensibilidad de los Pediatras ante este tipo de diagnósticos, facilitará una
indicación diagnóstica y terapéutica más adecuada y desarrollará instrumentos comunes (protocolos
diagnósticos, de referir la demanda y terapéuticos) para este tipo de trastornos que redundará en un
beneficio para los pacientes y sus familias.
BIBLIOGRAFIA
- Ajuriaguerra J. Marcelli D. Trastornos psicosomáticos. Manual de psicopatologia del niño.
Barcelona: Ed. Masson. 1987, Pág. 315-329.
- Achenbach, T. & Edelbrock, C.: The Child Behavior Profile: II Boys aged 12-16 and Gils aged 6-11 and
12-16. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1979, 47, 223-233.
- Baker, G.H.B.: Psychological factors and inmunity. J. Psych. Res., 1987, 31, 1, 1.
- Benveniste, D.: Paly and the Metaphors of the body. The Psychoanalytic Study of the Child, 1998, 53,
65-83.
- Borrero, Mª.J.; Pedreira, J.L. & Rodríguez-Sacristán, J.: El índice de Reactividad al Estrés en la
infancia y la adolescencia (IRE-IJ). Psiquis, 1996, 17, 6, 33-44.
- Campo J.V. and Fritsch S.L. Somatization in children and adolescents. J. Am. Acad. Child Adolesc.
Psychiatry. 1994; 33:1223-1234.
- Carmant L. et. al. Pseudoseizure manifestations in two preschool age children. Seizure. 1995; 4:147-
149.
- Costello, E.J.: Primary Care Pediatrics and Child Psychopathology: A review od diagnostic, treatment
and referral practices. Pediatrics, 1986, 78, 6, 1044-1051.
- Costello, E.J. et al.: Psychopathology in Pediatric Primary Care: The newhidden morbidity. Pediatrics,
1988, 82, 3, 415-424.
- Eminson, M. et al.: Physical symptoms and illness attitudes in adolescents: An epidemiological study.
J. Child Psychol. Psychiatr., 1996, 37, 5, 519-528.
- Fritz, K.: Consultation-Liaison in Child Psychiatry and the evolution of Pediatric Psychiatry.
Psychosomatic, 1990, 31, 1, 85-90.
- Garralda, M.E. & Bayley, D.: Pediatrician identification of Psychological factors associated with general
pediatric consultation. J. Psychosomatic Res., 1990, 34, 3, 303-312.
- Garralda M.E. A selective review of child psychiatric syndromes with a somatic presentation. 1992. Br.
J. Child Psychiat.;161:759-773.
- Giel, R. et al.: La detección de trastornos mentales en la infancia en atención primaria en varios paises
en desarrollo. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiquiatría, 1988, X, 28, 133-145 (Orig. 1981).
- Golberg, I.D. et al.: Mental Health Problems among children seen in Pediatric practice: Prevalence and
Management. Pediatrics, 1984, 73, 278-293.
- Graham, Ph.: Child Psychiatry in relation to Primary Health Care. Soc. Psychiatr, 1982, 17, 109-116.
- Graham P. Adult type psychiatric disorders. Child psychiatry. A developmental approach. Ed. Oxford.
Univ. Press. 1991.pp249-251.
- Hagerty, R.J.: Behabioral Pediatrics: a time for research. Pediatrics, 1988, 81, 2, 179-185.
- Jellineck, M.S. & Murphy, J.M.: Screening for Psychosocial Disorders in Pediatric practice. AJDC,
1988, 142, 1153-1157.
- Kreisler, L.; Fain, M. & Soulé, M.: El niño y su cuerpo. Buenos Aires: Amorrortu, 1977.
- Kreisler, L.: Le nouvel enfant du desordre psychosomatique. Toulouse: Ed. Privat, 1988.
- López-Ibor, JJ (Coord.): CIE-10: Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Meditor, 1992.
- Marty, P.: Los movimientos individuales de vida y muerte. Barcelona: Toray, 1984.
- Mc Grath P.J. and Mc Alpine L. Psychologic perspectives on pediatric pain. J. Pediatr. 1993;122:2-8.
- Mc Grath P.J. Annotation: Aspects of pain in children and adolescents. J. Child Pssychol. Psychiat.
1995; 36:717-730.
- Minuchin S. et. al. A conceptual model of psychosomatic illness in children. Family organization and
family therapy. Arch. Gen. Psychiatry.1975; 32:1031-1038.
- Pedreira, J.L. & Menéndez, F.: El síntoma psicosomático en la infancia: Valoración psicodinámica.
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiquiatría, 1981, I, 0, 81-93.
- Pedreira, J.L.: Diagnostic problems in Child and Adolescent Psychiatry. En A. Seva (Dir.): The
european Handbook of Psychiatry and Mental Health. Barcelona: Anthropos-Prensas Universitarias de
Zaragoza, 1991, Tomo I, págs. 497-512.
- Pedreira, J.L.: Protocolos de Salud Mental Infantil para Atención Primaria. Madrid: ARAN-ELA, 1995.
- Pedreira, J.L.: Interconsulta y enlace entre paidopsiquiatría y atención primaria pediátrica. Psiquis,
1995, 16, 10, 405-420.
- Pedreira, J.L. & Martín, L.: The liaison-psychiatry between Child and Adolescent Psychiatry and
th
Paediatrics Primary Health Vare Services. X World Congress of Psychiatry. Madrid, 1996.
- Pedreira, J.L. & Sardinero, E.: Prevalencia de trastornos mentales de la infancia en atención primaria
pediátrica. Actas Luso-esp. Neurol. Psiquiatría, 1996, 24, 4, 173-190.
- Pedreira, J.L.; Martín, L. & Sardinero, E.: Psychosomatic Disorders in Childhood: A relevant Public
Health issue. Joint Meeting AEPE-ESSOP. Bordeaux, 1998.
- Pedreira, J.L. & Kreisler, L.: La psicosomática infantil. En J. Rodríguez-Sacristán (Dir.): Psicopatología
del niño y adolescente. Sevilla: Prensas Universitarias, 1998 (2ª ed.), tomo II, págs. 1103-1148.
er
- Pedreira, J.L. & Palanca, M.: Los trastornos somatoformes en la infancia y la adolescencia. 3
Congreso Español de Psiquiatría. Gerona, 1998.
- Pedreira, J.L.; Palanca, M.; Sardinero, E. & Martín, L.: Interconsulta y Clínica Psicosomática en
Pediatría de Atención Primaria. An. Esp. Pediatr., 1999, junio (Libro de Actas II), 358-361.
- Pedreira, J.L.: Trastornos de la conducta alimentaria: Una perspectiva desde la psicopatología del
desarrollo. Barcelona: Olalla, 1999.
- Pelcovitz D.S. et. al. Psychosocial correlates of chronic fatige syndrome in adolescents girls. Develop.
Behav. Pediat.1995; 16:333-338.
- Piaget, J. & Inhelder, A.: Psicología evolutiva del niño. Madrid: Morata, 1979.
- Sartorius, N. & Graham, Ph.: Salud Mental Infantil: Experiencia en ocho paises. Crónica de la OMS,
1984, 38, 5, 213-217.
- Sheffield, D. et al.: Daily events and somatic symptoms: evidenceof a lagged relationship. Br. J. Med.
Psychol., 1996, 69, 267-269.
- Sifneos P.E. Alexithymia: past and present. Am. J. Psychiatry. 1996; 53:137-142
- Starfield, B. et al.: Psychosocial and Psycosomatic Diagnoses in Primary Care of Children. Pediatrics,
1980, 66, 2, 159-167 (Orig. 1977).
- Steiner H. and Canning E.H. Adaptative styles in adolescents with psychosomatic illness. Acta
Paedopsychiatrica. 1994; 56:255-259.