Situacin de enfermera

Anamnesis 1. Datos de identificacin del paciente

Nombre: L. V. M Edad: 24 aos Procedencia: Bogot Ocupacin: estudiante Cedula: 19458529 Estado civil: soltera Acompaante: R.R (madre) Fecha de ingreso: 1 octubre 2011

2. Antecedentes Personales quirrgicos: niega patolgicos: niega farmacolgicos: niega toxico alrgicos: niega Familiares diabetes: niega hipertensin: niega cncer: niega enf coronaria: niega enf mentales: niega epilepsia: niega asma: niega lepra: niega tuberculosis: niega otros: niega

3. Motivo de consulta

Mujer de 25 aos de edad quien se encuentra departiendo con sus amigos de la universidad en las afueras de Bogot en un hotel donde despus de ingerir bebidas alcohlicas al rededor de las 9:30 pm la mujer se lanza desde un trampoln hacia la piscina de cabeza donde fue el impacto segn refieren sus acompaantes apareciendo unos segundos ms tarde flotando con la cabeza sumergida. Sospechado el ahogamiento se procede al rescate por personal entrenado (salvavidas) quien realiza soporte vital bsico alrededor de las 9:36 pm. 15 minutos posterior al accidente llegan los paramdicos los cuales nos brindan la siguiente informacin: paciente encontrado consciente en estado confuso, escala de Glasgow 19/15 T.A 85/56 mm/hg FR 14x; dficit motor en extremidades. Manifiesta incapacidad para movilizar los miembros es movilizada en bloque y con cuello filadelfia. 4. enfermedad actual Trauma raquimedular por compresin completa en C6-C7. 5. examen fsico

Paciente consciente, escala de Glasgow 10/15, no responde al dolor, respuesta positiva a estmulos auditivos, quien se encuentra ansiosa por su estado de salud, refiere que tiene mareo leve, buena conservacin de la memoria tanto anterograda como retrograda. Lenguaje lento, normal, incapacidad para escribir, refiere que tiene dolor en la parte posterior de la cabeza en escala refiere que es 8/10 sin irradiacin. Paciente quien presenta dificultad para respirar uso de msculos accesorios. F.R: 13x A la auscultacin cardiaca se valoro focos artico, pulmonar, accesorio, tricspide y mitral los cuales se encontraban rtmicos, claros y sin soplos. T.A: 110/80 mm/hg F.C: 95 x PAM: 90 Piel plida, mucosa rosada seca sin ingurgitacin yugular varices, hemorragia, rubor, hematoma ni calor. Quien antes del accidente realizaba sus actividades de la vida diaria de forma independiente. Pupilas reactivas, isocoricas de 3mm de dimetro agudeza visual 19/20, audicin norma, olfato normal, gusto normal, paciente refiere no tener sensibilidad ni poder mover las extremidades al valorar las extremidades se encontr que la paciente no responde a estmulos superficiales (tacto, dolor, trmica) ni a estmulos profundos (presin, peso, vibracin).

Al valorar el patrn de eliminacin se encuentra que la paciente tiene incapacidad de controlar esfnteres adems que la paciente refiere sentirse incomoda por la situacin actual me da pena que no pueda controlar esfnteres y me siento frustrada por que no puedo hacer nada y de pensar que voy a quedar as para siempre prefiero la muerte En la valoracin del patrn sexual-reproductivo se encuentra mamas simtricas sin secreciones, masas, dolor ni lesiones en la piel. Paciente refiere tener ciclos de 28x3. G0 P0 C0 A0 M0 E0 V0. Se realizo la valoracin de los genitales externos donde no se encontraron alteraciones, secreciones, lesiones en la piel la paciente refiere que utilizaba como mtodo de planificacin la inyeccin mensual mesigyna adems que tiene pareja estable y relaciones sexuales activas. En la valoracin del patrn auto percepcin- auto concepto la paciente refiere que el accidente la hace sentir muy mal, culpable y refiere el miedo que la operen o que quede as de por vida, refiere que lo que mas le preocupa es el estado de salud y sobretodo de movilidad. Paciente quien acepta al ayuda de sus familiares y del personal de salud. 6. evoluciones del equipo interdisciplinario

El da 1 de octubre de 2011 ingresa paciente de 24 aos a las 10:00 pm luego de haberse lanzado de un trampoln de cabeza hacia ala piscina donde despus de una sospecha de ahogamiento el salvavidas del lugar procede a sacarla de la piscina y a realizar soporte vital bsico alrededor de las 9:36 pm. 15 minutos despus del accidente llegan los paramdicos los cuales informan paciente encontrado consciente en estado confuso, escala de Glasgow 13/15 T.A 85/56 mm/hg FR 14x; dficit motor en ambos hombros codos y muecas. Manifiesta incapacidad para movilizar los miembros es movilizada en bloque y con cuello filadelfia. Al momento del ingreso hospitalario la paciente es valorada por el mdico Jos Cardona quien ordena tomar RX de trax, TAC de columna vertebral e interconsulta con traumatologa y neurociruga. Adicionalmente se dan rdenes para el manejo hospitalario: Nada va oral Canalizar vena con LEV, SSN 0.9% 500 cc mas ampolla de dipirona 2gr goteo lento. Posicin rgida de cubito dorsal, no angular cama, no retirar cuello filadelfia hasta nueva orden Valorar escala de Glasgow cada 2 horas

Se traslada a la paciente a realizar los exmenes correspondientes donde posteriormente el medico de turno y el neurocirujano se renen para brindar un diagnostico el cual fue trauma raquimedular por compresin completa en C6-C7. 2 de octubre de 20011 7:00 am se convoca junta en neurociruga para decidir el tratamiento de la paciente donde se decide realizar laminectomia por descompresin.