FACULTA DE HUMANIDADES ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGA

TTULO DE LA MONOGRAFA TRASTORNOS DE LA ELIMINACIN: ENEURESIS Y ENCOPRESIS

AUTORES

: ESPRITU CORREA YOSELYN CASAS RENJIFO YANINA COLOMBINO FLORES RIMAR COLOMBINO FLORES MARIBEL CASASSA ARANGO MELODY

ASIGNATURA

: PSCOPATOLOGIA

ASESORA

: FARFAN CUBA WILMER EDGARD

SEMESTRE ACADMICO

: 2011 - IV

Nuevo Chimbote-2011

INDICE
INTRODUCCIN TRASTORNOS DE ELIMINACIN I. ENURESIS DEFINICIN E INCIDENCIAS 1.1. 1.2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ETIOPATOGENIA Factores genticos Problemas del desarrollo Enfermedades orgnicas 3 4 4 4 4 5 6 6 7 7 7 8 9 11 12 12 12 12 13 14 14 19 20 20 22 23 23 23 23 24

1.2.1. 1.2.2. 1.2.3. 1.3.

EVALUACIN CLNICA Historia clnica Exploracin fsica

1.3.1. 1.3.2. 1.4.

TRATAMIENTO Entrenamiento en hbitos higinicos. Terapia conductual.

1.4.1. 1.4.2.

Sobre los tratamientos conductuales ms habituales son el mtodo alarma, el entrenamiento en cama seca y los ejercicios para distender la vejiga. II. El mtodo alarma Tratamiento en cama seca o entrenamiento en cama seca Ejercicios para distender la vejiga

ENCOPRESIS DEFINICIN E INCIDENCIAS

2.1. 2.2.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL ETIOPATOGENIA Estreimiento y encopresis Factores parentales Factores personales Factores familiares

2.2.1. 2.2.2. 2.2.3. 2.2.4. 2.3.

EVALUACION CLINICA ANAMNESIS ASPECTOS PSICOLGICOS

2.3.1. 2.3.2.

2.4.

TRATAMIENTO Educacin

24 25 27

2.4.1. BIBLIOGRAFIA

INTRODUCCIN Alcanzar el control de los esfnteres anal y vesical permite que la miccin y la defecacin sean voluntarias y se consideran hitos en el proceso madurativo infantil. La enuresis y la encopresis son trastornos en el control voluntario tanto de la orina como de las heces; pueden darse de forma aislada o combinadas y habitualmente son de causa funcional, a diferencia de la incontinencia urinaria o fecal, que son debidas a causas orgnicas. Pueden coexistir con diferentes enfermedades mdicas o psiquitricas, aunque rara vez hay causas psicopatolgicas subyacentes. Pero a veces la incomprensin de los padres hacia el problema o la existencia de otros factores de estrs familiar pueden contribuir al desarrollo de problemas emocionales y conductuales asociados. El control del intestino y de la vejiga se desarrolla gradualmente durante un perodo de tiempo. Esta adquisicin de hbitos higinicos est afectada por muchos factores, tales como la capacidad intelectual y la madurez social del nio, y las interacciones psicolgicas entre el nio y sus padres. La cuarta edicin del Manual Estadstico y Diagnstico de los Trastornos Mentales (DSMIV) incluye dos trastornos de la eliminacin, encopresis y enuresis. La encopresis es definida en el DSM-IV como un patrn de evacuacin de heces en lugares inapropiados, tanto si es involuntario como intencionado. El patrn debe estar presente durante por lo menos tres meses y la edad cronolgica o mental del nio debe ser de al menos cuatro aos. La enuresis es definida en el DSM-IV como el repetido vaciado de orina en la ropa o en la cama, tanto si el vaciado es involuntario como intencionado. Esta conducta debe ocurrir dos veces por semana durante tres meses por lo menos, causar malestar clnicamente significativo, o alterar el funcionamiento social o acadmico del nio. La edad cronolgica o mental del nio debe ser de al menos 5 aos. La secuencia normal de desarrollo de control sobre el intestino y la vejiga es: 1) el desarrollo de continencia fecal nocturna, 2) el desarrollo de continencia fecal diurna, 3) el desarrollo del control diurno de la vejiga, y 4) el desarrollo del control nocturno de la misma.

TRASTORNOS DE ELIMINACIN I. ENURESIS DEFINICIN E INCIDENCIAS Se entiende por enuresis ta emisin involuntaria de orina. La enuresis nocturna es la miccin involuntaria durante el sueo, despus de la edad en que se considera normal para el control de esfnteres. La enuresis diurna hace referencia a la prdida involuntaria de orina mientras se est despierto, y es ms probable que se encuentre un problema anatmico o biolgico de fondo. El trmino enuresis primaria se utiliza cuando no se ha alcanzado la continencia por periodos prolongados, y la enuresis secundaria cuando los episodios de enuresis se producen despus de un periodo de por lo menos seis meses de un control completo. Actualmente la enuresis que aparece durante el sueo, que suele ser primaria, se denomina enuresis nocturna monosintomtica (ENM). Aproximadamente el 15% de nios de 5 aos presentan enuresis nocturna monosintomtica. Cada ao cerca del 15% de los nios resuelve sus sntomas, de modo que a la edad de 10 aos contina con enuresis entre un 5-10% y en la adolescencia, slo un 1 %. La mayor parte de autores y clasificaciones internacionales establecen por consenso ia edad de 5 aos como normal para controlar la miccin durante el sueo. Algunos autores sitan el problema por encima de los 7 aos, pues consideran que hasta entonces no interfiere con el establecimiento de los lazos sociales.

1.1.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Deben examinarse las posibles causas orgnicas de "mojar la cama",

estos factores orgnicos se encuentran con ms frecuencia entre los chicos con enuresis diurna y nocturna combinada con frecuencia y urgencia urinaria. Los factores orgnicos incluyen 1) patologa genitourinaria-es- tructural, neurolgica e infecciosa -tales como uropata obstructiva, espina bfida oculta y cistitis 2) otros trastornos orgnicos que pueden causar poliuria y enuresis, como la diabetes mellitus y la diabetes inspida
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3) alteraciones de la conciencia y del sueo, tales como crisis convulsivas, intoxicacin y sonambulismo, situaciones en las que los pacientes orinan 4) efectos secundarios del tratamiento con antipsicticos, por ejemplo, tioridacina. 1.2. CURSO Y PRONSTICO La enuresis es normalmente autolimitada, los nios pueden finalmente permanecer secos sin secuelas psiquitricas. La mayora de los enurticos encuentran sus sntomas ego- distnicos y, cuando llegan a ser continentes, tienen un aumento de la autoestima y una mejora de la confianza social. Aproximadamente el 80% de los nios afectados nunca han permanecido continentes durante un perodo de un ao. La enuresis despus de al menos un ao de continencia suele aparecer entre los 5 y 8 aos, si ocurre mucho ms tarde, especialmente durante la edad adulta, deben investigarse posibles causas orgnicas. Algunas evidencias indican que el inicio tardo de la enuresis est ms frecuentemente asociado con dificultades psiquitricas concomitantes que la enuresis sin por lo menos un ao previo de continencia. Las recadas se dan en enurticos que se han vuelto continentes espontneamente o en los que estn siendo tratados. Las dificultades emocionales y sociales de los nios enurticos normalmente son: autoimagen mala, disminucin de la autoestima, apuro y restriccin social, y conflictos intra- familiares.

1.3.

ETIOPATOGENIA

La habilidad para orinar o inhibir la miccin es un proceso evolutivo que est condicionado por mltiples factores genticos, orgnicos o funcionales. Entre el ao y los dos aos de edad, los nios adquieren la sensacin consciente de la plenitud vesical y, durante el segundo o tercer ao logran la habilidad para orinar o inhibir la miccin. Hacia los cuatro aos, casi todos los nios tienen el patrn miccional del adulto. En diferentes pasos de este proceso se pueden aprender comportamientos "incorrectos". A medida que la
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capacidad vesical aumenta durante el entrenamiento del control de esfnteres, se comienza a retener orina por perodos ms prolongados y se aprenden maniobras de retencin para inhibir el deseo de orinar. En algunos casos, estas prcticas de retencin de orina, en nios predispuestos, pueden originar un vaciado incompleto de la vejiga o disfuncin miccional. Con el tiempo se produce una hiperactividad del mscuio detrusor y un funcionamiento no coordinado con el esfnter uretral externo. El nio, por una parte, intenta reprimir las ganas de orinar, pero tambin cuando quiere orinar encuentra dificultades, porque no se relaja bien el esfnter externo y adems la vejiga no se vaca del todo, favoreciendo el reflujo vsico-ureteral y las infecciones. Es frecuente que la disfuncin miccional , vaya asociada con estreimiento y/o encopresis y entonces se denomina sndrome de eliminacin disfunchnai. Cuando hay una disfuncin miccional, ms que una enuresis lo que ocurre es una incontinencia urinaria, por o que suelen estar continuamente mojados. En el caso de la enuresis nocturna monosintomtica, son muchos los factores propuestos en su etiopatogenia:

1.3.1. Factores genticos

Si ambos padres tienen historia anterior de enuresis el 77% de los hijos la tendr tambin. Cuando hay antecedentes slo en uno de tos padres el 44% de los hijos tendr enuresis. Si no han estado afectados ninguno de los dos, slo el 15% de los nios tendr enuresis.

1.3.2. Problemas del desarrollo

Los nios con retrasos madurativos tienen con mayor frecuencia enuresis. Las convulsiones durante el sueo pueden ir asociadas a enuresis nocturna. Factores psicolgicos: en algunos nios la enuresis diurna puede ser slo la manifestacin de unos rasgos de personalidad
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que no les permite tomarse el tiempo necesario para orinar durante las actividades cotidianas. Habitualmente los nios con enuresis no tienen alteraciones emocionales subyacentes. A pesar de que el estrs pueda exacerbar o contribuir a la enuresis, no es un factor etiolgico primario.

1.3.3. Enfermedades orgnicas

Las

alteraciones

estructurales

del

aparato

genitourinario,

infecciones urinarias, anomalas neurologas y enfermedades que produzcan poliuria (diabetes melli- tus, diabetes inspida) pueden manifestarse con una enuresis. Las nias con urteres ectpicos que puedan abocar a vagina, tienen una emisin constante de orina, estn la mayor parte del tiempo mojadas y no tienen, a lo largo de su vida, periodos de tiempo en los que hayan sido capaces de contener la orina.

1.4.

EVALUACIN CLNICA Es importante una correcta anamnesis y hacer la distincin entre

enuresis

nocturna

monosintomtica

(no

precisa

de

exploraciones

complementarias) y enuresis diurna o secundaria (en las que deberemos investigar causas subyacentes). 1.4.1. Historia clnica Hay que establecer el momento en que se inicia la enuresis. Es primaria, o ha tenido el nio intervalos previos sin enuresis? Cuntas crisis ocurren cada noche, y con qu frecuencia se encuentra mojado el nio? Se queja de necesidad urgente de orinar, incontinencia diurna, miccin frecuente o chorro lento o intermitente? El nio tiene evacuaciones intestinales normales o encopresis acompaante o, de manera alternativa, estreimiento? Es consumidor de bebidas con cafena? Hay que investigar sntomas relacionados con otras

enfermedades mdicas y aspectos bsicos de! desarrollo para valorar el retraso de ste. Ser de utilidad identificar la edad en la que los padres y tos hermanos del paciente lograron la continencia urinaria nocturna. Tambin las posibles tensiones en el hogar y las actitudes hacia el
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problema, as como el tipo de tratamiento recibido previamente a la consulta actual. 1.4.2. Exploracin fsica

Uno de tos aspectos ms importantes es descartar trastornos neurolgicos ocultos. Se debe observar la regin lumbo-sacra en busca de lipomas, hoyuelos, angiomas o mechones de peto que puedan ser signos de disrafia oculta. Es correcto realizar un examen neurolgico de las extremidades inferiores (Tabla) y comprobar que el reflejo bulbocavernoso est presente. ste se manifiesta apretando el glande del pene o del cltoris y observando o sintiendo una contraccin refleja en e! esfnter anal externo. Si se sospecha una alteracin neurolgica, est indicado efectuar una consulta con un neurlogo o neurocirujano y estudios por imagen de la columna. Mediante la palpacin del abdomen se puede detectar una vejiga distendida o un gran bolo fecal. Con la inspeccin de los genitales externos se pueden detectar: estenosis del meato uretral en varones, adherencia de labios menores en nias, la existencia de urteres ectpicos en introito, etc. El eritema o irritacin pueden indicar miccin vaginal. Se debe poner atencin para identificar signos de abuso sexual que pueden producir disfuncin miccional.

Tabla Races nerviosas y sus funciones sensitivas y Funcin motriz Nivel L1 12 L3 L4 L5 motoras Sensibilidad Regin inguinal Superficies media! y anterior del muslo Rodillas, superficie lateral del muslo Superficies medial y anterior de la tibia Porcin lateral de a tibia Extensin y flexin del muslo Extensin y flexin del muslo Flexin de la pierna Extensin de La pierna Dorsiflexin del pie (no puede caminar sobre talones) S1 Planta del pie Flexin plantar del pie (no puede andar de puntillas) S2 Taln Dorsiflexin del dedo gordo Flexin plantar del dedo gordo

S3,S4 Perineo

1.5.

TRATAMIENTO La enuresis nocturna primaria aislada debe ser tratada por el Pediatra, y

slo aquellos casos complicados con otra sintomatologa conductual o psiquitrica, deben ser derivados al psiquiatra infantil. Siempre debemos implicar al nio y a sus padres. El consejo del mdico es esencial para reducir (os sentimientos de culpa del nio y las tensiones en la familia. Hay que explicarle que otros muchos nios tienen el mismo problema y que l va a poder participaren unas actividades que le ayudarn a corregir la enuresis. No hay que poner paales. Se debe proteger el colchn. No hay que reir, ni culpabili- zar si se moja la cama. Se ha podido demostrar en algunos estudios que ia utilizacin de folletos o libros explicativos sobre el problema y su tratamiento aumenta la eficacia de otros tratamientos mdicos y conductuales. Puede ser de utilidad recomendar la lectura de manuales del tipo: "Cmo ayudar a su hijo si se hace pis en la cama". Se han usado varias intervenciones para el tratamiento de la enuresis nocturna monosintomtica (Tabla ). En general, los ensayos con estas intervenciones son pequeos, con una calidad deficiente, sin excluir claramente enuresis diurna o causas orgnicas y con escaso seguimiento a largo plazo. A pesar de estas

deficiencias, se puede llegar a algunas conclusiones vlidas en el momento actual. Las intervenciones conductuales suponen que la capacidad para evitar la enuresis nocturna es una respuesta aprendida que puede lograrse mediante tcnicas psicolgicas de condicionamiento. La restriccin de lquidos no est indicada, pues puede agravar una capacidad vesical funciona! baja, aunque puede ser til restringir las bebidas con propiedades diurticas antes de ir a la cama. El objetivo de los sistemas de recompensa (estrellas, dibujos, etc.) es reforzar positivamente las noches secas y reducir el nfasis negativo acerca de las camas hmedas. En un primer tiempo el tratamiento a emplear es el tratamiento conductual simple (Tabla). se aconsejarn todas o aquellas que sean ms tiles segn cada caso. La respuesta no va a ser inminente, hay que esperar un tiempo y evaluar como responde el nio y la familia. Estas tcnicas pueden emplearse desde los cinco aos en adelante. En los estudios se ha podido demostrar que recompensar las noches secas, evitar el castigo durante las noches hmedas y despertar al nio para orinar, parece ser

significativamente ms eficaz que no hacer nada.

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Debido a que, normalmente, no hay una causa identifica- ble que explique la enuresis, y que sta tiende a remitir espontneamente, incluso sin tratamiento, diferentes mtodos de tratamiento han conseguido xitos. 1.5.1. Entrenamiento en hbitos higinicos. Debe intentarse un entrenamiento apropiado en hbitos

higinicos, siendo reforzado por parte de los padres, especialmente en

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la enuresis en la que la alteracin no ha sido precedida por un perodo de continencia urinaria. Si no se ha intentado el entrenamiento en hbitos higinicos, debemos guiar tanto a los padres como al nio en esta tarea. Los registros son de ayuda para determinar la lnea basal y el seguimiento de los progresos del nio pudiendo ser, a la vez, refuerzos. Para ello, utilizar el reforzamiento con fichas en forma de estrella, que el nio debe insertar en una cartulina al conseguir un da o noche secos, puede ser una ayuda. Otras tcnicas consisten en la restriccin de lquidos antes de ir a la cama y entrenar al nio en hbitos de aseo despertndolo durante la noche. 1.5.2. Terapia conductual. El condicionamiento clsico con el sistema de alarma es generalmente el tratamiento ms efectivo para la enuresis, se consigue la "cama seca" en ms de un 50% de los casos. El tratamiento es igualmente efectivo en nios con trastorno psiquitrico concomitante y sin l, y no hay pruebas de sustitucin de sntomas. Las dificultades pueden aparecer por el incumplimiento del nio y de la familia, por el uso impropio del aparato y por la recada. Sobre los tratamientos conductuales ms habituales son el mtodo alarma, el entrenamiento en cama seca y los ejercicios para distender la vejiga. El mtodo alarma Tambin llamado de zumbador, este sistema se activa al contactar la orina con un tipo de sensor que se coloca en la cama o en el pijama... Este mtodo se basa en la asociacin entre la distensin de la vejiga y el sonido de la alarma, pasando a ser un estmulo condicionado del despertar del nio y de la capacidad del nio para no orinarse, inhibiendo esta accin. Este mtodo se utiliza en la enuresis nocturna. Funciona aproximadamente en el 70% de los casos. Tratamiento en cama seca o entrenamiento en cama seca Se trata de un tratamiento bastante ms complejo que el anterior, consiste en alarma, un programa escalonado del
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despertar, entrenamiento voluntario en la retencin de orina, prctica positiva y sobrecorreccin. El programa de escalonamiento del despertar consiste en levantar al nio de la cama y llevarlo al bao para que orine, siguiendo una pauta regresiva. El entrenamiento en retencin voluntaria solo se realiza la primera noche. Cuando hablamos de la prctica positiva nos referimos a que realice intentos repetidos de orinar an sin tener ganas. Sobrecorrecin se trata de la limpieza y la sustitucin de la ropa mojada. Ejercicios para distender la vejiga Este tratamiento se utiliza especialmente para la enuresis diurna. Consiste en decirle al nio cuando se dirige al bao para orinar, que espere, esto se har en intervalos graduales de tiempo. Una vez que realiza la miccin antes de terminar, se le pide que la interrumpa y lo repita varias veces.

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II. DEFINICIN E INCIDENCIAS

ENCOPRESIS

A los tres aos, al 16% de los nios se les escapa las heces ms de una vez por semana, pero a los cuatro aos, slo se les escapa al 3%. A los siete aos la encopresis tiene una prevalencia del 2,3% en los varones y del 0,7% en las nias; la relacin nio/nia, es de 3-4/1. A los 10-11 aos, la prevalencia es de 1,3% de los nios frente al 0,3% de las nias. A los 16 aos la encopresis funcional es prcticamente inexistente. Aproximadamente un tercio de los nios con encopresis tienen tambin enuresis nocturna, un 20% tienen enuresis diurna y un 10% de las nias tienen infecciones urinarias recurrentes.

PRIMARIA O CONTINUA RETENTIVA SECUNDARIA O DISCONTINUA ENCOPRESIS PRIMARIA O CONTINUA NO RETENTIVA SECUNDARIA O DISCONTINUA

DE CAUSA MDICA

DE CAUSA EMOCIONAL

REACTIVA/REGRESIVA

AGRESIVA

La caracterstica fundamental de la encopresis es la expulsin involuntaria de excrementos formados, semiformados o lquidos, de forma repetida, en lugares inadecuados como, por ejemplo, en el suelo o en la ropa. El nio tiene que tener una madurez que corresponda al menos con los 4-5 aos de edad cronolgica. Habitual- mente el nio no se da cuenta de que se le estn escapando las heces, aunque tambin puede ser un acto voluntario. Para hablar de encopresis, estos incidentes tienen que aparecer al menos una vez al mes durante un mnimo de tres meses. Por consenso, se denomina incontinencia fecal cuando la expulsin involuntaria de heces es debida a
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lesiones anatmicas o enfermedades mdicas como: malformacin anal, ciruga de ano, traumatismos de ano, mielome- ningocele o por el uso de sustancias (laxantes). La encopresis puede ser continua desde el nacimiento (encopresis primaria o continua) o puede aparecer despus de un tiempo de continencia (encopresis secundaria o discontinua), en este caso siempre aparecer cuando el nio tenga de 5 a 6 aos de edad. Puede ir asociada a estreimiento (encopresis retentiva). El estreimiento puede ser de intensidad variable, a veces puede ser intermitente y en algunos casos llega a ser grave. Cuando no va asociada a estreimiento, se denomina encopresis no retentiva (MAPA). La manifestacin clnica es variable, con frecuencia manchan varias veces al da, incluso en las formas retentivas. Pueden hacer toda la deposicin en la ropa o slo parte. A veces tos excrementos son totalmente lquidos, aparentando una falsa diarrea. Puede que no se les escape deposicin en el colegio y cuando vuelven a casa, bien mientras estn entretenidos jugando o bien durante el sueo, se hacen la deposicin encima. Los padres pueden interpretar que se le escapan las heces de forma deliberada, pero en la mayora de los casos no es un acto hostil hacia los padres, sino que es en su casa donde el nio se siente ms relajado y deja de luchar contra la dificultad real e involuntaria que tiene para l el control esfinteriano (el nio con encopresis no tiene una percepcin certera sobre el estado de su ampolla rectal, no sabe exactamente si la contraccin que est haciendo consigue retener las heces o justo lo contrario, que se le estn escapando). Tambin puede rechazar sentarse en el inodoro y defeca de pie en el bao, sobre unos paales o escondido en cualquier otro sitio de la casa. Este comportamiento va asociado a mtodos inapropiados por parte de los padres en el manejo del trastorno y/o en el adiestramiento de la defecacin, es muy posible que se le haya castigado o ridiculizado por ensuciarse. El nio a veces niega lo evidente: dice que l no ha manchado tos calzoncillos, por ocultar el accidente esconde la ropa interior, o puede manchar zonas del bao o sus manos. Tambin se queda con las heces en ia ropa interior sin cambiarse incluso durante todo un da comportndose como si nada, sin darse cuenta de que lleva heces encima, y adems sin detectar el olor que las heces producen. El olor a deposicin suele provocar rechazo y es a veces el causante del aislamiento que padecen
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estos nios. No se comprende cmo no notan que tienen las heces en la ropa interior y cmo no perciben el olor, pero el propio nio no distingue el olor de las heces porque est muy acostumbrado a l, es el mismo efecto que produce utilizar siempre la misma cotona, que quien la percibe es el otro, no quien la lleva. Son frecuentes infecciones secundarias del ano, por Cndidas y estreptococos, favorecidas por el contacto continuado de las heces sobre la zona perianal y tambin las dermatitis de dicha zona. ENCOPRESIS RETENTIVA

Estreimiento asociado a encopresis

-

Estreimiento funcional en ei 95% de los casos Estreimiento neurgeno Enfermedad de Hirschprung Seudoobstrucin intestinal crnica Trastornos de a mdula espinal: mieiomeningocele, tumores Parlisis cerebral Estreimiento secundario a lesiones anales Fisuras, grietas Localizacin anterior del ano Estenosis y atresia de ano Estreimiento secundario a trastornos metablicos Hipotiroidismo Diabetes inspida Acidosis renal Hipercalcemia Estreimiento inducido por frmacos Metifenidato (Rubifn^Concerta*) Fenilhidantotna Imipramina Anticidos Frmacos con codna

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Puede ser debida a una causa fsica que provoque dolor o bien dificultades para un adecuado vaciamiento de las heces del intestino grueso. Una fisura anal provoca una defecacin aolorosa, el nio intentar evitar el dolor reteniendo las heces y esto puede desencadenar un estreimiento. Tambin puede ser debida a enfermedades menos frecuentes como una enfermedad de Hirschprung, malformaciones anales, mielome- ningocele y otras. Los factores emocionales estn peor perfilados que tos fsicos, pero tambin estn relacionados con el estreimiento y con la encopresis. Son factores importantes: el modo de entrenamiento de ia defecacin y la calidad de las relaciones con tos padres. Se considera que una mala relacin paternofifial puede provocar que se viva el entrenamiento del control de esfnteres como coercitivo provocando en el nio una respuesta oposicionista que le conduce a evitar defecar cuando se le dice, reteniendo las heces. Si el nio se niega a defecar y retiene las heces, por el efecto acumulativo el recto se distiende y se dejan de notar las ganas de expulsar as heces. Si persiste la retencin, se termina produciendo un alargamiento y dilatacin del intestino grueso que puede llegar a ser indistinguible, excepto a travs de una historia detallada, de un dolicomegaeolon de causa orgnica. Pueden producirse episodios de impactacin fecal con dolor abdominal y cuadros pseudoobstructivos, que necesitan ser tratados mediante ingreso e incluso llegar a requerir una resolucin quirrgica. Las heces pueden ser semilquidas y se escapan por rebosamiento, escurrindose entre la pared intestinal y la masa seca y compacta de las heces retenidas. Adems de tos manchados intermitentes de heces en las ropas, pueden tener de vez en cuando deposiciones inmensas duras con el moldeado del intestino grueso "mega- deposicciones", que pueden llegar a atascar el inodoro.
-

En las formas retentivas, el nio se mancha por igual tanto en su casa como

en el colegio. El subtipo retentivo de causa emocional en la actualidad ha disminuido ostensiblemente, porque ha mejorado la forma de adiestrar a los nios en el control de esfnteres, se hace de mejor manera y atendiendo a la madurez del nio. Y tambin porque se hace preferentemente un tratamiento mdico de estos problemas y no exclusivamente psicolgico, como en tiempos anteriores.
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ENCOPRESIS NO RETENTIVA

Estos nios no tienen estreimiento. Las heces suelen ser de consistencia normal. Sobre las ropas hacen todo o parte de la deposicin. Podemos encontrarla en nios deficientemente cuidados y atendidos, que no han sido educados en el control de los esfnteres. En nios escolares puede asociarse a alteraciones en el aprendizaje. En nios con retraso mental moderado y grave pueden no alcanzar nunca el control de la defecacin. Cuando un nio lleva poco tiempo controlando esfnteres, una situacin que le provoque una tensin en las emociones puede provocar un fallo en el control de esfnteres. As, la separacin de los padres, un cambio en el colegio o el nacimiento de un hermano pueden ser el punto de partida de una encopresis. Tambin puede haber episodios aislados de prdida del control de la defecacin que se encuadraran dentro de una reaccin adaptativa a un estrs agudo. Sena parecido a la diarrea que puede aparecer ante situaciones como un examen o hablar ante mucha gente. Los nios con formas agresivas de encopresis pueden ser de subtipo retentivo o no. Utilizan de forma deliberada las deposiciones como instrumento hostil dirigido a padres o educadores. Se asocia a conducta oposicionista y desafiante. La interaccin familiar tambin puede influir, ocurre bien en familias desorganizadas o caticas, o bien en familias con funcionamientos obsesivos y excesivamente rgidos. Otro aspecto a investigar es si el nio puede estar siendo objeto de abuso sexual o violencia por parte de los iguales. De todas formas la clnica no siempre es tan clara y con frecuencia ocurren formas de encopresis mixtas, retentivas y no retentivas, en el curso evolutivo del trastorno. La encopresis puede ser un sntoma acompaante de otros trastornos psiquitricos: Trastornos del desarrollo: Trastornos especficos dei lenguaje/comunraor Trastornos del aprendizaje Trastornos generalizados del desarrollo Trastorno obsesivo compulsivo
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Trastorno negativista desafiante Trastorno por dficit de atencin Trastorno disocial Fobia simple Enuresis Reaccin por estrs Negligencia (ausencia de entrenamiento de la defecacin)

Hay que tenerlos presentes al hacer la historia clnica.

2.1.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL En la encopresis con estreimiento e incontinencia por rebosamiento, el

estreimiento puede empezar en el primer ao de vida, hallndose su punto mximo entre el segundo y tercero. El ensuciamiento normalmente empieza a los cuatro aos de edad. Durante la palpacin del abdomen y el examen del recto es frecuente encontrar deposiciones lquidas .y masas fecales duras en el colon y el recto. Las complicaciones incluyen erosiones, megacolon y fisuras del ano. La encopresis con estreimiento e incontinencia por rebosamiento puede ser causada por una nutricin defectuosa, por enfermedad estructural del ano, el recto o el colon, por los efectos secundarios de la medicacin, o por trastornos mdicos no gastrointestinales (endocrinos o neurolgi- cos). El principal problema diferencial surge con el megacolon aganglinico o la enfermedad de Hirschsprung, en la que los pacientes pueden tener el recto vaco y no desear defecar pero pueden, aun as, tener un desbordamiento de heces. Esta enfermedad ocurre en 1 de cada 5.000 nios y las seales aparecen poco despus del nacimiento

2.2.

CURSO Y PRONSTICO Los resultados de la encopresis dependen de la causa, de la cronicidad

de los sntomas y de la coexistencia de problemas conductuales. En muchos

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casos, la encopresis es autoli- mitada, y raras veces contina ms all de los 15 aos. En los casos en que aparecen factores fisiolgicos (como escasa motilidad gstrica y una incapacidad de relajar el esfnter) que contribuyen al trastorno, el tratamiento se ve ms dificultado que en los casos en que aparece la encopresis con estreimiento, pero con un tono del esfnter normal. La encopresis es un trastorno particularmente repulsivo para la mayora de la gente, incluyendo los familiares, por eso, la tensin familiar es, a menudo elevada. Los iguales son tambin sensibles al inapropiado desarrollo del nio y, a menudo, le dejan de lado o le utilizan como cabeza de turco, a la vez que es esquivado por los mayores. Por todo ello, muchos encoprticos tienen una autoestima verdaderamente baja y son conscientes de su constante rechazo. Psicolgicamente, aparecen debilitados con respecto a los sntomas, o tambin parecen estar atrincherados en un patrn de encopresis como un modo de expresar enfado. Los resultados de los casos de encopresis estn influidos por la buena voluntad de la familia y la capacidad de participar en el tratamiento sin ser punitivos, y por la conciencia del nio de cundo est a punto de producirse la evacuacin.

2.3.

ETIOPATOGENIA

La encopresis es de causa funcional pero una serie de factores ambientales pueden estar presentes y promover el desarrollo de la misma as como su perpetuacin. 2.3.1. Estreimiento y encopresis

El organismo tiene mecanismos de control para evitar la salida involuntaria de gases, heces y orina. De forma inconsciente desde el nacimiento hay una regulacin de la defecacin. Aproximadamente a los 2 aos y medio se puede alcanzar el control voluntario de la defecacin. La continencia fecal es la capacidad del organismo para saber el momento en que est llena la ampolla rectal y para retener el contenido
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de la misma hasta que sea conveniente su expulsin. Las estructuras principales que gobiernan ia continencia y la defecacin son: el esfnter anal externo, el msculo puborrectal, el esfnter anal interno y el recto. El bolo fecal puede ser detenido de forma voluntaria, evitndose que salgan las heces, mediante la contraccin del esfnter externo y del msculo puborrectal. En la expulsin de las heces hay que distinguir las siguientes etapas: 1) mediante acciones voluntarias se provoca un aumento de la presin intraabdomi- nal: la glotis se cierra y el diafragma queda fijo. 2) se contraen los msculos puborrectaies, se contina con 3) la contraccin sincronizada del esfnter interno del ano y de la relajacin del esfnter externo del ano, seguido de 4) la contraccin del recto. Cualquier lesin que dae alguna de estas estructuras puede provocar retencin de heces, o una incapacidad para retenerlas. Diversos estmulos de la esfera emocional pueden producir una descarga de neurotrans- misores de tipo noradrenrgico, con capacidad para estimular la musculatura estriada implicada en el proceso defecatorio y provocar respuestas en la emisin o retencin de los excrementos. El 85% de los nios con encopresis tienen estreimiento funcional crnico. El estreimiento es casi el 5% de todas las consultas ambulatorias de pediatra. El estreimiento se define por la naturaleza dura de las deposiciones, el dolor asociado a la defecacin y la falta de una evacuacin completa del colon inferior. Puede ocurrir que un nio haga tres deposiciones por da y no haber evacuado el colon y sin embargo otro puede tener dos deposiciones abundantes de heces blandas a la semana y no estar estreido. La retencin de heces es la consecuencia de que durante das no se las haya expulsado. El estreimiento crnico por lo comn surge despus de un problema agudo que no ha sido suficientemente tratado. En (os lactantes y preescolares el episodio de estreimiento agudo puede aparecer con un cambio en la dieta, o un cambio en sus rutinas diarias, una deshidratacin, un suceso estresante, una experiencia aterradora, un incidente que haya producido una defecacin doloro- sa, etc. El estreimiento funcional crnico no slo se explica por un nico
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mecanismo. Es probable que incidan factores constitucionales y hereditarios, como una motilidad lenta intrnseca y factores psicolgicos. La expulsin de heces formadas, cuando hay estreimiento, se vuelve dolorosa y el nio comienza a retenerlas para evitar el dolor pero, como la retencin de heces se va haciendo cada vez mayor, se termina produciendo un crculo vicioso. El paso por el recto de esas heces retenidas, secas, cada vez ms duras y menos voluminosas, provoca una defecacin muy dolorosa y no es rara que vaya acompaada de escenas dramticas como: gritos, e incluso autnticos "ataques de nervios", efecta maniobras extraas para detener la progresin de la deposicin, o hace movimientos con las piernas y el cuerpo para no eliminar las heces; tambin rechazan sentarse en el retrete. Pueden salir al exterior heces liquidas o muy blandas, que no vacan ni el recto ni el colon, porque son una parte que escurren alrededor de la masa de heces endurecida y acumulada. Con el paso del tiempo, si no se resuelve el estreimiento, la masa de heces distiende el recto (megarrecto) y puede llegar a palparse una masa que llega hasta el ombligo (megacolon). La encopresis est siempre presente en estos casos de estreimiento crnico grave, y no es infrecuente que tengan incontinencia urinaria asociada y las nias, adems, infecciones urinarias de repeticin. Son frecuentes los dolores abdominales y, en los casos muy intensos, puede haber anorexia. 2.3.2. Factores parentales

La enseanza del control de esfnteres debe empezar cuando el nio ha alcanzado un desarrollo motor adecuado, por ello nunca se debe empezar antes de que el nio ande solo y de que admita sentarse en un orinal apropiado. En lneas generales, no antes de los 18-24 meses de edad. No es raro encontrar nios con encopresis que comenzaron el adiestramiento en los primeros meses de vida. La actitud de los padres durante la etapa de entrenamiento debe ser flexible, mostrndose pacientes y comprensivos. Actitudes excesivamente rgidas y punitivas se consideran perjudiciales.

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2.3.3. Factores personales

Un nio con retraso en la maduracin puede tambin tener un retraso en el aprendizaje de la defecacin. Las heces y el control o no de las mismas, puede utilizarlas el nio como moneda para controlar a los padres. Algunos nios en edad preescolar pueden tener fantasas sobre los excrementos y/o sobre la taza del inodoro que les provoque retener las deposiciones. Un nio muy ansioso o hiper- activo puede "no encontrar momento" para ir a defecar, provocndose una retencin de heces que ponga en marcha todo el trastorno. Procesos explicados en el apartado anterior, que provoquen dolor al defecar, hay que preguntados, porque nos permitirn entender los orgenes del cuadro que estamos tratando. Diferentes enfermedades mdicas, malformaciones y

trastornos psiquitricos van asociados o pueden tener encopresis como sntoma {Tablas V y VI). Sucesos estresantes (miedo intenso, divorcio, enfermedad fsica, etc.) en un nio que lleva poco tiempo controlando ia defecacin pueden provocar un retroceso y escaprsele los excrementos.

2.3.4. Factores familiares

En las familias podemos encontrar un ambiente tenso e incluso hostil. 0 tambin una deficiente comunicacin entre sus miembros. Con frecuencia el nio con encopresis es la oveja negra, el que estropea todo. En otras familias puede haber entre sus miembros una lucha constante por obtener el poder, siendo se el estilo de interaccin y el nio utilizar el propio control de la defecacin como un arma frente a los conflictos familiares. Familias muy desorganizadas o caticas, que son incapaces de establecer rutinas de adiestramiento a sus hijos. 2.4. EVALUACION CLINICA

2.4.1. ANAMNESIS
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Hay que hacer una buena recogida de los sntomas. Cundo apareci el estreimiento, si es ocasional o no. Circunstancias que podamos considerar desencadenantes. Tipo de alimentacin. Hacerle preguntas como:

. Caractersticas de las heces . Maniobras para retener las heces Edad de comienzo del estreimiento o encopresis Dolor abdominal Hbitos alimenticios

2.4.2. ASPECTOS PSICOLGICOS

Hay que saber cmo y a qu edad se inici el entrenamiento esfinteriano. Si existen factores desencadenantes fsicos (experiencias dotorosas) o emocionales. Cmo est interpretando la familia el problema del nio con la defecacin y cmo se encaja que el nio ensucie la ropa o no quiera hacer deposicin (castigarte, ponerle en ridiculo para que se estimule y cambie, creer que lo hace para estar encima de todos, enfocarlo como un problema madurativo, etc.). Debemos evaluar si tiene, adems, otros retrasos en el desarrollo. Cmo vive el nio el problema (se avergenza, es rechazado por los amigos, se porta mal, es agresivo, est mal adaptado en la familia o en el colegio, tiene dificultades de aprendizaje, etc.)

2.5.

TRATAMIENTO

Lo ms deseable es asociar medidas fsicas y psicolgicas con el fin de evitar el estreimiento y sus complicaciones as como estimular hbitos de defecacin regular.

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2.5.1. Educacin

Hay que explicar que al nio se le escapan las heces, no porque tenga una alteracin psiquitrica ni psicolgica ni tampoco porque tos padres sean la causa. La expulsin de las heces es involuntaria y ocurre sin que el nio se percate de ello. Explicar a los padres y al propio nio mediante dibujos sencillos lo que ocurre cuando el recto est Heno a rebosar de heces y porqu entonces el ano no informa correctamente sobre si tenemos que empujar o retener, ser de gran utilidad. Si tos padres entienden bien estas explicaciones, podrn colaborar de manera eficaz con el tratamiento que en general es duradero y plagado de parones y retrocesos, sobre todo en los casos moderados y graves. Una vez que se ha establecido una relacin con el pediatra de aceptacin y confianza, hay que pasar a un tratamiento a largo plazo, cuyo objetivo ser: la desaparicin del dolor al defecar, hacer deposicin todos los das y, finalmente, que no se escapen las heces. Por otro lado vemos que La discordia y el malestar entre la familia suele ser comn cuando traen al nio para el tratamiento de la encopre- sis. Las tensiones familiares con respecto a los sntomas deben ser reducidas crendose una atmsfera no punitiva. Estos esfuerzos tambin deben llevarse a cabo en la escuela para reducir los apuros del nio. Deben disponerse cambios de ropa interior con el mnimo de molestias. La psicoterapia se usa para aliviar las tensiones familiares, para el tratamiento de las reacciones de los encoprti- cos hacia sus sntomas (como la baja autoestima y el aislamiento social), para la direccin de las causas psicodinmi- cas presentes en los chicos que tienen control intestinal pero continan depositando sus heces en lugares inapropia- dos, y para el tratamiento de los casos en que aparece enco- presis despus de un largo perodo de continencia fecal como reaccin a factores estresantes

psicolgicos. Se obtienen buenos resultados cuando el nio adquiere control sobre los acontecimientos vitales ("life events"). Los problemas de conducta simultneos empeoran el pronstico.

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Las tcnicas conductuales se usan con gran xito incluyendo reforzadores conductuales basados en el suministro de reforzamiento con fichas en forma de estrella. El nio coloca una estrella sobre el cuadro por una noche seca o continente. En caso de encopresis con estreimiento e incontinencia por rebosamiento debe ser consultado con el pediatra. Primero el intestino debe ser limpiado, y entonces los movimientos de las heces deben ser mantenidos con ablandadores de heces o laxantes. Deben ensearse hbitos intestinales apropiados, para ello las tcnicas de biofeedback nos pueden ser de utilidad.

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BIBLIOGRAFIA Fournier J-P, Garfinkel B D, Bond A, Becuchesne H, Shapiro S K: Pharmacological and behavioral management of enuresis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 26:849, 1987. Friman P C, Matthews J R, Finney J W, Christophersen E R, Leibo- witz J M: Do encopretic children have clinically significant behavior problems? Pediatrics 82:407, 1988. Hatch T F: Encopresis and constipation in children. Pediatr Clin North Am 35:257, 1988. Hersov L: Faecal soiling. In Child and Adolescent Psychiatry: Modern Approaches, ed 2, M Rutter, L Hersov, editors, p 482. Blackwell, Oxford, England, 1985.

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