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HOSPITAL DE TXAGORRITXU 4 ABRIL 2008

Anatoma y fisiologa de la miccin

El tracto urinario inferior

Est formado por la vejiga urinaria, cuya misin principal es el almacenamiento de la orina la uretra que sirve de drenaje

La vejiga y la uretra(1/3 sup) estn por encima del diafragma plvico, intrabdominales.

La vejiga

Vscera hueca que almacena una media de 500 ml Los urteres pasan diagonalmente :vlvula de flujo unidireccional Trgono vesical

La vejiga

Mucosa :urotelio transicional Submucosa: pliegues por el plexo venoso, rugosidades que van desapareciendo con el llenado de la vejiga y que ayudan a la continencia. La zona del trgono vesical es ms lisa que el resto de la mucosa

La vejiga

Pared vesical, msculo detrusor capa de m. liso longitudinal interna capa de m. liso media circular

ESFINTER INTERNO INVOLUNTARIO


capa de m. liso longitudinal externa

Receptores vesicales

En las paredes de la vejiga existen receptores sensoriales: Propioceptivos: de presin y volmen (sobre todo en trgono) Esteroceptivos : tctiles,dolorosos y trmicos (en mucosa y submucosa)

Se estimulan llegando a determinada cantidad de orina (150-220 ml)

El msculo detrusor tiene fibras muy dispersas, pero cuando se contraen al unsono son muy eficaces, contraccin que provoca una continuidad entre vejiga, trgono y uretra, de modo que la estructura se transforma en un tubo por el que se vaca la orina

La uretra

Es ms corta en la mujer. La uretra femenina mide 4 cm

ESFINTER INTERNO LISO INVOLUNTARIO ESFINTER EXTERNO ESTRIADO VOLUNTARIO

Cmo se mantienen en su sitio?


La teora del puente: Se ha sugerido estudiar el piso plvico como si se tratara de un ejercicio, donde se mide la capacidad de resistencia de un puente.

Sistema de suspensin

Sistema de soporte

Los componentes estructurales del piso plvico, a semejanza del puente, estaran representados de la siguiente manera:

Los pilares y cimientos, por los huesos de la pelvis el sistema de suspensin, por las fascias y ligamentos y el sistema de soporte , por la capa muscular.

Pelvis sea
Anillo que sustenta todas las estructuras que contiene. (2 iliacos,sacro y coxis)

Pelvis mayor o superior (contiene vsceras abdominales) (encima del estrecho superior) Pelvis menor o inferior (contiene vejiga,recto,tero, vagina)

Sistema de suspensin

La fascia endopelvica ubicada bajo el peritoneo: fundamental en el soporte. Es tejido fibromuscular que contiene colgeno ,elastina y msculo liso Los ligamentos cardinales y uterosacros son condensaciones de la fascia: fijan utero/crvix/vagina a las paredes plvicas.

La musculatura
Sistema de soporte

Forma la base que cierra la apertura inferior a la cavidad pelviana. Es el suelo pelviano.

Suelo pelviano,musculatura

Plano profundo

Plano medio

Plano superficial

Plano profundo: diafragma pelviano

Elevador del ano Fascculo leo-coxgeo Fascculo isquio-coxgeo Fascculo pubo-coxgeo :

ESFINTER EXTERNO ESTRIADO DEL ANO

Plano Medio: Diafragma urogenital

Esfnter estriado de la uretra: ESFINTER

VOLUNTARIO
Msculo Transverso Profundo

Plano Superficial formado los msculos:

Bulbo-cavernoso Isquiocavernoso Transverso superficial

Estructuralmente Mecanismos de continencia


Soporte estructural: Cuello vesical y uretra proximal en posicin correcta, para que al aumentar la P abdom se comprima la uretra al tejido subyacente: vagina y aponeurosis endopelvica .Si el suelo plvico est dbil, desciende la vejiga y se modifica la posicin del cuello La musculatura estriada del suelo plvico: elevador del ano

Estructuralmente Mecanismos de continencia


Cierre uretral
Esfnter interno: asa en U del detrusor Esfnter externo: mantiene el tono en reposo. Continencia activa

Inervacin vesicouretral

El tracto urinario inferior recibe triple inervacin a travs del: parasimptico simptico somtico

Actan sinrgicamente modulado por los centros medulares y enceflicos

Sistema parasimptico

Centro de la miccin S2-S4 Nervios plvicos (preganglionares) Clulas ganglionares en pared vesical

Sistema simptico

Centros motor simptico T10 L2. Nervio hipogstrico Fibras postganglionares en vejiga.

Inervacin motora somtica

Desde el asta anterior de ME: Niveles S2-S4 formando el Nervio pudendo Esfnter estriado uretra y m.suelo plvico

Reflejo de la miccin
Proceso medular automtico

Estmulo en los receptores de vejiga y perin Provocan potenciales de accin que se transmiten por los nervios plvicos hasta los segmentos S2-S4 En estos niveles sacros se originan fibras parasimpticas que vuelven que vuelven a inervar al detrusor El parasimptico produce la contraccin del detrusor y relajacin del esfnter interno : sale la orina

Receptores en vejiga y perin Vas sensitivas o aferentes Nervios plvicos Centro medular de la miccin S2-S4 Ncleo pontino Cortex cerebral

Deseo miccional

Los centros supramedulares ejercen alternativamente impulsos facilitadores e inhibidores hasta vejiga por fibras : Parasimpticas (S2-S4) : n.plvicos --> Detrusor: contraccin Esfnter interno: relajacin Simpticas (T10-L2) : n.hipogstrico --> Detrusor: relajacin Esfnter interno: contraccin Somticas motoras (S2-S4) : n.pudendo --> Esfnter estriado uretra Esfnter anal

Msculo detrusor

Recibe inervacin Parasimptica (Receptores colinrgicos muscarnicos) Contraccin Simptica (Receptores beta adrenrgicos) Relajacin

Esfnteres uretrales

Reciben inervacin

ESFINTER INTERNO INVOLUNTARIO ESFINTER EXTERNO VOLUNTARIO

Simptica (Receptores alfa1-adrenrgicos) Contraccin

Somtica (Receptores colinrgicos)

Diafragma pelviano

Recibe inervacin

Somtica: (Receptores colinrgicos) ELEVADOR DEL ANO


Ramas directas de las races S2-S4 en superficie peritoneal Nervio pudendo inerva la superficie perineal

Regulacin enceflica
En TE existen centros de actividad facilitadora de la miccin. En cortex la actividad predominante es inhibitoria. Una vez iniciada la miccin, puede contraerse voluntariamente el esfnter externo de la uretra para interrumpir la miccin.

Se ha comprobado que estas reas pueden variar sus funciones facilitadoras o inhibidoras ante diferentes circunstancias.

Regulacin enceflica
En cuanto al bulbo raqudeo:el ncleo raphe magnus serotoninrgico modula estmulos procedentes de la vejiga y el ncleo reticular magnocelular est relacionado con la inhibicin de motilidad vesical Conecta con ME por vas descendentes bien conocidas Inhibidor

Regulacin enceflica
Por encima de los centros medulares el centro ms importante facilitador de la miccin se encuentra a nivel de la protuberancia. El centro pontino: en contacto con el centro sacro por fibras retculo espinales Facilitador Ncleo mesenceflico en relacin a inhibicin de la miccin

Regulacin enceflica
Los centros corticales intervienen en el control voluntario del reflejo miccional

Cortex cerebral (lbulo frontal y rodilla del cuerpo calloso),existiendo una representacin del esfnter de la uretra en el homnculo: conecta la va piramidal con el ncleo pudendo S2-S4

Interconexiones con Hipotlamo y sistema lmbico ,relacionados con esfera vegetativa y emocional

Neurotransmisores
Gran inters actual en relacin a su implicacin en el reflejo miccional. Son mltiples,en investigacin acetilcolina, noradrenalina, prostaglandinas, sustancia P, encefalinas, GABA,etc.
Sustancia P y el neuropptido Y contraen la vejiga Polipptido vasointestinal(VIP) la relaja.

La accin de cada uno de ellos est por determinar.Se espera que su descubrimiento lleve a una mejor comprensin de la neurofisiologa de la miccin

Fisiologa de la miccin
El control neural es muy fino

Encfalo
Es an ms fino para la miccin que para la continencia La alternancia de ambas fases es producto de un permanente control mutuo (Inhibicin recproca) entre simptico y parasimptico. Su desequilibrio puede originar incontinencia urinaria. Entre continencia y miccin se da un simple mecanismo de on-off switching en circuitos neurales que mantienen en relacin recproca la vejiga y la uretra.

Control voluntario

Ncleo pontino

Coordinacin de reflejos

Ncleos medulares

Control reflejo miccin

Fisiologa de la miccin
Para un correcto funcionamiento, se requiere un reservorio un mecanismo de cierre competente coordinados por un control neurolgico permanente. Debemos por tanto atender a estos tres elementos: fase llenado, fase de evacuacin y control neurolgico

Fisiologa de la miccin
CONTINENCIA FASE DE LLENADO SIMPATICO MICCION FASE DE VACIADO PARASIMPATICO

Son tiempos sucesivos

Fase de llenado
El reservorio es la vejiga. Permite el llenado a baja presin, por las propiedades viscoelsticas de su pared. Primero se produce el estiramiento de las fibras . elsticas hasta un lmite en que participan las fibras colgenas, manteniendo un tono constante :acomodacin

Fase de llenado
Predominio del sistema simptico Inhibicin del parasimtico.
Por efecto betaadrenergico: relajacin del detrusor Por efecto alfa1 adrenrgico :cierre del cuello vesical Por inervacin somtica del suelo plvico y esfnter externo:la contraccin voluntaria del diafragma plvico permite evitar la fuga al aumentar la presin uretral

Presin uretral > Presin vesical

Fase de vaciado
Para que salga la orina la presin intravesical debe superar a la resistencia uretral. La supresin de los influjos inhibidores enceflicos conlleva una

descarga parasimptica e inhibicin del simptico y somtico.


Por estmulos parasimpticos colinrgicos se contrae el detrusor La inhibicin simptico ,consigue relajar cuello vesical y uretra La inervacin somtica relaja el esfnter externo

Presin vesical > Presin uretral

Fin 1 parte