Tratamiento del Sndrome Diarreico

DIARREA

Presencia de heces lquidas o acuosas, en n mayor de tres en 24 horas y que dura menos de 14 das.
Aumento de la frecuencia, contenido lquido y volumen de las heces. Perdida excesiva de agua y electrolitos por las deposiciones

Epidemiologa
Un nio experimenta entre uno y tres episodios de diarrea aguda por ao En nuestro pas, se presenta como una enfermedad estacional, con muy pocos casos en invierno y una elevada demanda de atenciones en verano. La mayor parte de los episodios de diarrea aguda remiten espontneamente y duran de 3 a 7 das Convencionalmente, se considera como diarrea prolongada a la que dura ms de 14 das.

Etiologa
En Chile, el enteropatgeno ms frecuentemente aislado en nios hospitalizados por diarrea es el rotavirus. En la comunidad se asla con mayor frecuencia: Escherichia coli enteropatognica (ECEP), Shigella, Giardia lamblia, Campylobacter jejuni y rotavirus. En 30-40% de los casos no se asla un patgeno fecal. En numerosas oportunidades se asla ms de un patgeno en nios con diarrea.

Etiologa

Mecanismo
En el intestino delgado, ocurre absorcin del agua y electrolitos por las vellosidades del epitelio y, simultneamente, secrecin de stos por las criptas.

Absorcin o Absorcin > Secrecin Secrecin

volumen que llega al intestino grueso puede puede superar la capacidad de absorcin

+ 90% de los fluidos que llegan al intestino delgado son absorbidos

Diarrea

Sndrome Diarreico Agudo

La diarrea no es una enfermedad es un sntoma Pronstico benigno Evolucin autolimitada Responde a medidas teraputicas simples Los dos peligros principales de la diarrea son
la deshidratacin la malnutricin, las que pueden llevar a la muerte.
La deshidratacin tambin puede estar causada por mucho vmito, que con frecuencia acompaan la diarrea.

Tratamiento del SDA

Hidratacin

Tratamiento Especfico

Prevenir o corregir la Deshidratacin

Manejo Nutricional

Basas del tratamiento del SDA

Prevenir la deshidratacin Corregir la deshidratacin cuando este presente Mantener la provisin de lquidos durante el curso de la diarrea Mantener la alimentacin durante la diarrea y la convalescencia Erradicar el agente causal slo cuando esto es deseable, factible, til y no constituye un riesgo para el paciente

Manejo del SDA

Sociedad Europea de Gastroenterologa Peditrica conjuntamente con la Academia Americana de Pediatra y la Organizacin Mundial de la Salud, han acordado los siguientes puntos:

Sales de rehidratacin oral, para corregir la deshidratacin entre 3 a 4 horas. Uso de soluciones hipoosmolares (60-90 mmol/l) de sodio y de 74-111 mmol/l de glucosa. Continuar la alimentacin con leche materna. Realimentacin con dieta normal, despus de las cuatro horas de rehidratacin. Prevenir las deshidrataciones futuras a travs de suplementos de lquidos con sales de rehidratacin oral a razn de 10 ml/Kg. por cada deposicin liquida.

1. Prevenir la deshidratacin
Tomar ms lquido de lo habitual
usar los lquidos caseros recomendados o aquellos disponibles preparados en base a alimentos tales como papillas, sopas o agua de arroz

Incrementar la frecuencia de la lactancia, o dar leche preparada con el doble de agua .

2. Tratamiento de la deshidratacin
El mejor tratamiento para la deshidratacin es la terapia oral con una solucin preparada con las SRO.

Para los nios con lactancia materna, la frecuencia y duracin de la sesin de lactancia debera incrementarse.

Se debe animar al beb a lactar todas las veces y por todo el tiempo que l o ella deseen.

Suplemento de Zinc
Los suplementos de zinc durante el episodio de diarrea reducen la duracin y la severidad del episodio, y disminuyen la incidencia de episodios en los siguientes 2 a 3 meses.

Alimentacin
Se le debe ofrecer al nio porciones pequeas de comida nutritiva y de fcil digestin varias veces al da. Si el nio recibe lactancia materna, trate de aumentar la frecuencia y duracin de las tomas. Una vez que la diarrea ha cesado, una comida diaria extra por una semana ayudar al nio a recuperar el peso perdido durante la enfermedad.
Evita las carencias, ayuda a regenerar el intestino.

Tratamiento del SDA

Escoger el plan de tratamiento apropiado basado en el grado de deshidratacin.
Si no hay signos de deshidratacin, escoger el Plan A Si hay algo de deshidratacin, escoger el Plan B Si hay deshidratacin severa, escoger el Plan C

Tratamiento del SDA

Evaluacin del nio con diarrea

A
Pregunte: Diarrea Sed Observe: Estado general Explore: Pliegue Pese: Si es posible Decida: - < 4 dep. liq./da. - normal - alerta

- 4 a 10 dep.liq./da. - > 10 dep.liq./da. - > normal - No puede beber -somnoliento, irritable

- muy somnoliento, inconsciente, hipotonico - rpida - lenta - lenta recuperacin. recuperacin. recuperacin (> 2 seg.) Sin prdida Prdida < 100gr/kg Prdida > 100 gr./kg. No hay 2 o ms signos: 2 o ms signos: deshidratacin Deshidratacin : Deshidratacin grave/shock: PLAN A PLAN B

PLAN C
.

Nio sin deshidratacin

Este nio necesita ms lquidos para prevenir la deshidratacin.
Dar ms lquidos, SRO o lquidos caseros recomendados. Continuar alimentando al nio; continuar con la lactancia materna, si es el caso. Dar suplementos de zinc por 10 a 14 das en la dosis recomendada para la edad del nio.

Utilizar el Plan A de tratamiento de la diarrea.

Plan A de Tratamiento

Darunacucharaditacada12minutosenniosmenoresde2aos Dartragosfrecuentesenniosmayores Sielniovomita,esperar10minutos,continuarconmslentitud.Ej.:una cucharaditacada2a3minutos.

Estn contraindicados las bebidas gaseosas o jugos artificiales, ya que la alta osmolaridad favorece el aumento en la diarrea y la deshidratacin

Plan A de Tratamiento
Mantener alimentacin adecuada para la edad.
La evidencia demuestra que la realimentacin precoz no agrava la diarrea y reduce la baja de peso. Continuar con lactancia materna o si el nio usa frmula, dar la leche con una dilucin habitual. Con respecto a los semislidos, se deben reducir los alimentos ricos en fibras y grasas y favorecer la ingesta de alimentos en base a carbohidratos

Plan A de Tratamiento
Educar en el reconocimiento de signos que pueden requerir nueva consulta:
Intolerancia a las sales de hidratacin, agua o alimentos. Mas de 4 episodios de vomito por hora. Incapacidad de reponer las prdidas a un ritmo adecuado por una tasa fecal muy elevada. Signos de deshidratacin, decaimiento, ausencia de lagrimas, boca seca, ausencia de diuresis. Sangre en las deposiciones. Cuadro febril persistente (mas 72h).

Deshidratacin Moderada
Utilizar el Plan B de tratamiento .
Tratar al nio en el establecimiento de salud primero y luego, cuando todos los signos de deshidratacin hayan desaparecido, el nio debe ser enviado a casa para continuar el tratamiento. Administrar la primera tableta de suplemento zinc en el consultorio, y explicar a la madre que el zinc debe continuarse por 10 a 14 das con la dosis recomendada para la edad. Los nios en lactancia materna deben continuar recibindola. Otros nios deberan recibir la leche usual o algn alimento nutritivo despus de 4 horas de tratamiento con SRO.

Plan B de Tratamiento
Administrar SRO 50 a 100ml/kg de peso en 4 horas. (Si el nio pide ms SRO, dar ms) Si toma pecho, amamantar entre las administraciones de SRO. Nio menor de 4 meses y no recibe pecho, Alternar SRO con agua pura 2/3 y 1/3 respectivamente. Si vomita, esperar 10 minutos y luego continuar con ms lentitud. Si presenta edema palpebral pasar a Plan A.

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Plan B de Tratamiento
Reevaluar en 4 horas

Sin deshidratacin

Con deshidratacin
Grave

Plan A

Repetir Plan B + Alimentos

Plan C Hospitalizar

Deshidratacin severa
Utilizar el Plan C de tratamiento
Tratar la deshidratacin severa lo ms rpidamente posible. Los nios con DESHIDRATACIN SEVERA deben ser tratados por goteo EV y admitidos en un hospital o centro de salud. Las SRO se deben dar tan pronto como el nio pueda tomarlas, an mientras el EV est pasando.

Hidratacin EV
Su objetivo es restablecer el volumen circulante y lograr estabilidad hemodinmica. En la fase inicial debe usarse soluciones isotnicas, como suero fisiolgico o Ringer lactato, en volumen de 20 a 30 ml/kg peso, a pasar en 20 a 30 minutos y repetir en caso de ser necesario. Tan pronto como las condiciones del paciente lo permitan (mejora de conciencia y hemodinamia, presencia de diuresis), se debe iniciar aporte de SRO

Plan C de tratamiento
Si logra beber, intentar tolerancia a SRO, mientras contina tratamiento Ev. Al completar tratamiento EV evale paciente para seleccin plan A, B o continuar con C.
EVALUACION: volumen de prdida fecal signos de deshidratacin

- vmitos - conciencia

DECIDIR: Plan B: durante 2 - 4 hrs Plan C: si no hay shock (sol. Polielectrolitica)

si hay shock: UCI

SDA
Cuidados en casa u hospitalizacin?
Hospitalizacin si existe deshidratacin severa, shock, alto riesgo de deshidratacin, diagnstico incierto, padres no pueden manejar el cuadro en la casa. Vigilar si la deshidratacin es leve a moderada y vigilar la ingesta de lquidos.

Prevencin de la diarrea
Reposicin de lquidos para evitar la deshidratacin; Administracin de zinc; Vacunacin contra rotavirus Fomento de la lactancia materna temprana y exclusiva y de la administracin de suplementos de vitamina A; Fomento del lavado de las manos con jabn; Mejora cualitativa y cuantitativa del suministro de agua, Fomento del saneamiento a nivel comunitario.

Fundamentos de las SRO

El fundamento de la terapia de rehidratacin oral es la conservacin del sistema de co-transporte facilitado glucosa-sodio en la mucosa del intestino delgado. La glucosa es absorbida activamente por el intestino normal y transporta sodio con ella en una relacin aproximadamente equimolecular. Por lo tanto, hay una mayor absorcin neta a partir de una solucin salina isotnica con glucosa que de una sin glucosa.

En el uso de sales hay un lmite en la concentracin de glucosa para no exceder la osmolaridad en ms de 330. Los aminocidos y oligopptidos pueden aumentar la absorcin de sodio acoplado con la glucosa. Tambin puede incrementarse la ingesta de caloras sin aumentar la osmolaridad.

SRO de baja osmolaridad

SRO es exitosa en ms del 90% de los casos y es el tratamiento nico de la diarrea aguda lquida, sin o con algn grado de deshidratacin; Sin embargo, su uso no disminuye la frecuencia y cantidad de deposiciones, ni acorta los episodios diarreicos. La eficacia de la solucin de SRO mejora al reducir la concentracin de sodio a 75 mEq/l, la concentracin de glucosa a 75 mmol/l y la osmolaridad total a 245 mOsm/l.
Se redujo la necesidad de terapia intravenosa suplementaria a un 33%, la cantidad de deposiciones en un 20% y la incidencia de vmitos en 30%.

SRO
Componente SRO-OMS SR0-OMS baja osmolaridad 75 20 65 10 13.5 (75 mM/l) 245 Rehsal 60 60 20 50 30 20 ND* Rehsal 90 R 90 20 80 30 20 ND* Pedialyte
R

Sodio, mEq/l Potasio, mEq/l Cloruro, mEq/l Base -bicarbonato, mEq/l -citrato, mEq/l -lactato, mEq/l Glucosa, g/l Osmolaridad, mOsm/l

90 20 80 30 20 (111mM/l) 330

30 20 30 28 59 250

Preparacin de las SRO

Suplemento de Zinc
El uso de zinc afectara la funcin inmunitaria, la estructura intestinal o su funcin, y el proceso de recuperacin epitelial durante la diarrea. Estudios, los nios tratados con zinc tenan una recuperacin significativamente ms rpida que los nios que reciban placebo (la duracin de la diarrea se reduca aproximadamente un 20%). Al medir el efecto en la cantidad de deposiciones, se encontr una disminucin de la cantidad total de deposiciones del 18% a 59% en los nios tratados con zinc comparado con el grupo del placebo.

Suplemento de Zinc
Los expertos llegaron a la conclusin de que la administracin de suplementos de zinc, en dosis diarias de 10 a 20 mg. durante 10 a 14 das, es eficaz en cuanto reduce significativamente la gravedad de la diarrea y la duracin del episodio.

Uso de Medicamentos en el SDA

Debido al carcter autolimitado de la enfermedad y a su tendencia a corregirse con una adecuada hidratacin, no se recomienda la administracin de medicamentos antiemticos ni antidiarreicos; La mayora de estudios clnicos han fallado en la comprobacin de su efectividad.

Medicamentos ?
No usar medicamentos como antiespasmdicos, antisecretores, adsorbentes ni otros antidiarreicos. Los antibiticos tienen indicaciones precisas.

Agentes adsorbentes:
Kaolin-pectina: mejora la apariencia de las deposiciones al disminuir su fluidez, no modifica la frecuencia de las evacuaciones, ni el peso fecal, ni el contenido de agua. Produce constipacin en nios menores de 3 aos y ancianos Atapulgita: bloqueador de toxinas y protector de la mucosa intestinal. Cambia la consistencia y apariencia de las deposiciones. No hay evidencia que afecte la prdida de electrolitos y fluidos durante la diarrea aguda. Carbn activado: capacidad de adsorcin se satura a su paso por la porcin alta del tubo digestivo (estmago), no llega al intestino aumentan la consistencia de las heces disminuyen las secreciones intestinales adsorben las toxinas

No estn recomendados

Antidiarreicos
Inhibidores de la motilidad intestinal:

Loperamida:

prolonga el tiempo del trnsito intestinal, reduce el volumen fecal y aumenta la consistencia de las deposiciones. ( dispensacin por prescripcin)

inhibicin del peristaltismo aumento de la absorcin de agua eficaces en el control de la diarrea

No emplear en el tratamiento de la diarrea aguda infecciosa ni en la colitis asociada al uso de ATB, porque al enlentecer el trnsito intestinal est bloqueando uno de los mecanismos defensivos del tracto intestinal

No est recomendada

Antidiarreicos
Modificadores de la flora intestinal:
regeneradores de la flora intestinal

Fermentos lcticos:
Saccharomyces boulardii es til en prevencin de la diarrea asociada al uso de ATB, en diarreas leves en las primeras 48 hrs de evolucin Lactobacillus rhamnosus (caseii) en diarreas por rotavirus Lactobacillus acidophilus no ha demostrado utilidad

restauran la flora bacteriana normal

recomendados ?

Ondansetron
Reduce los episodios de vmitos y la necesidad de usar hidratacin EV en nios que cursan una DA. Se produce un leve aumento de la diarrea sin relevancia clnica. Hay evidencia para su uso. Se puede administrar por va oral, sublingual o EV

Racecadotrilo

Racecadotrilo es un inhibidor de la encefalinasa que aumenta la encefalina libre en la membrana basal de los enterocitos y as disminuye la activacin del AMPc en diarrea con un componente secretor importante. Es superior a placebo en disminuir el volumen de las deposiciones y la duracin de la diarrea. Se requiere ms investigacin sobre seguridad y costoefectividad de este medicamento antes de indicarlo en forma rutinaria en nios con DA

Manejo etiolgico
Etiologa de la diarrea:
1. 2.

No infecciosa: intolerancia, transgresin Infecciosa:

viral, bacteriana, parasitaria

alimentara, alergia alimentara, medicamentos,etc

Shigella: ATB de amplio espectro: Cloranfenicol, Cotrimoxazol Amebiasis: Metronidazol Campylobacter : Eritromicina

Antibiticos
No se recomienda su uso rutinario. Deben restringirse a bacterias especficas en situaciones clnicas restringidas (diarrea del viajero, Colitis pseudomembranosa) El tratamiento antibacteriano emprico esta indicado en cuadros de enfermedad severa asociado a disentera, especialmente en nios inmunocomprometidos. Antes de prescribir antibiticos siempre se debe intentar identificar el agente causal.
En las diarreas infecciosas bacterianas la administracin del antibitico no modifica la intensidad ni duracin del cuadro clnico

Antimicrobianos

Diarrea por parsitos

Protozoos; Organismos unicelulares

Entamoeba histolytica (amebiasis)

Metronidazol 750 mg 3v/d x 7-10 d 35-50 mg/kg/d

Giardia lamblia (Giardiasis - lambliasis)

Metronidazol 250mg 3v/d x 5d 15mg/kg/d