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DIARIO DE LEON.

ES

Presidente del Comit de tica Asistencial del rea de Salud de Len y vicepresidente de la Comisin de Biotica de Castilla y Len

El mdico debe respetar la negativa de un paciente a recibir tratamiento


Mercad sostiene que los confines de la vida -nacimiento y muerteocasionan la mayor parte de los conflictos mora

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Antonio Blanco Mercad reflexiona sobre las voluntades previas Carmen Tapia - len Carmen Tapia 07/06/2005

El otorrino Antonio Blanco Mercad es presidente del Comit de tica Asistencial del rea de Salud de Len y vicepresidente de la Comisin de Biotica de Castilla y Len. Asegura que el mdico tiene el deber de respetar la voluntad del paciente siempre que se ajuste a los lmites legales y aconseja que en el documento sobre instrucciones previas sea lo ms concreto posible para evitar situaciones de duda en el momento crtico. El Comit de tica Asistencial funciona en Len desde 1998. Est formado por 16 especialistas de distintas disciplinas y su cometido es ser un foto de deliberacin para tratar situaciones en las que existen conflictos de valores en la asistencia sanitaria. Qu es un testamento vital? -Cuando una persona se encuentra en situacin de incapacidad para decidir sobre procedimientos relativos a su salud hay que recurrir bien a las decisiones por sustitucin o por representacin (a travs de un representante o, en su defecto, de las personas vinculadas por razones familiares o de hecho) o bien a las instrucciones dictadas previamente por el propio interesado cuando gozaba de capacidad para hacerlo. Es lo que se llama instrucciones previas o voluntades anticipadas. El trmino testamento vital es inadecuado por contradictorio, ya que el testamento hace referencia al tiempo posterior al fallecimiento. -Ha llegado al hospital algn paciente o representante con un documento de instrucciones previas? -S. Testigos de Jehov. Ellos traen su documento de instrucciones previas. El documento que ellos portan es para rechazar las transfusiones de sangre. Que me conste, no hay ms casos. -Cul es el procedimiento a seguir cuando un paciente presenta este documento? -El documento va dirigido al mdico responsable, que es quien tiene que hacerse eco y obedecerlo, salvo que supere los lmites que la ley establece. -Cules son esos lmites? -Que lo que el paciente pide est contraindicado para la enfermedad que se trata (por ejemplo si existe una hemorragia administrar un anticoagulante) o cuando la situacin que se da no coincide con lo que el paciente anticipa en el documento. -Se respeta la decisin de un paciente de no ser entubado, que no se le alargue su vida artificialmente y que se utilicen los frmacos necesarios para eliminar el dolor? -S. Es la negativa a un procedimiento. Pero para eso no hace falta llegar a una situacin terminal. Cualquier tipo de tratamiento hay que informar al enfermo. El mdico propone el procedimiento, pero si el paciente lo rechaza no se puede dar a la fuerza. -Si un enfermo est en coma y no tiene capacidad para decidir, puede la familia tomar la decisin sobre su tratamiento o el paciente lo tiene que dejar por escrito?. -Se puede actuar de dos maneras: mediante decisin por representacin (que en principio suele ser alguien de la familia) o con la existencia de un documento de instrucciones previas, que es prioritario incluso por encima de la voluntad de las familias. -Siempre se respeta? -Se debe respetar, siempre que no extralimite lo que antes he mencionado. -El paciente que tenga hecho un documento de instrucciones previas sabe que siempre se le va a respetar? -S, siempre. Es interesante que en el documento se sea lo ms concreto posible y huir de lo genrico, para evitar despus situaciones en las que no se sabe muy bien si la situacin que se da en ese momento se acoge a lo expuesto por el paciente. -Aunque no exista el documento el mdico se asegura de que el paciente no sufra durante los tratamientos? -Es una obligacin para el mdico evitar el sufrimiento del paciente. Hay que quitar el miedo a la poblacin, lo que ha pasado en otros hospitales ha causado alarma. Intentamos curar cuando se puede, cuando no, aliviar. -Y lo de prolongar la vida innecesariamente? -Eso tiene un nombre, encarnizamiento teraputico. Cuando se prolonga innecesariamente la vida se est superando la obligacin del mdico y eso es caer en una mala prctica de la medicina. -

Quin toma la decisin de prolongar la vida por mtodos artificiales? -Esa decisin no se puede tomar. El mdico est para intentar curar, no para evitar la muerte. Nosotros somos unos derrotados a priori. La muerte es inevitable. -En los casos en los que el mdico ve que hay posibilidades para salvar la vida de un paciente que se niega a recibir tratamiento cmo se acta? - Desde el comit de tica asistencial y de la comisin de transfusin hicimos el ao pasado un protocolo de actuacin interno para asesorar a los profesionales en este sentido. Es importante saber si el enfermo est capacitado psicolgicamente para tomar una decisin de ese tipo en ese momento. Si acta libremente, sin ninguna presin de grupo hay que respetar la negativa al tratamiento porque la ley as lo dice expresamente. -Cmo se sabe si est capacitado o no? -A veces hay que seguir un procedimiento que lleva su tiempo. No siempre corresponde al psiquiatra, porque no slo invalidan los procesos psiquitricos. Hay que asegurarse de que no existe una incapacidad legal, una valoracin psicopatolgica, si no es un mecanismo de defensa natural ante una determinada noticia sobre su salud, comprobar la autenticidad de la decisin y si est de acuerdo con su escala de valores -como ser Testigo de Jehov, por ejemplo- y otros procedimientos. Direccin de Docencia e Investigacin

Pacientes Institucional Docencia e Investigacin Profesionales Residencias ---------Concurrencias, Becas y Fellows Comit de Etica Divisin Residencias Programa de Farmacologa Clnica Laboratorios de investigacin Escuela de Instrumentacin Quirrgica

Comit de tica Su campo de intervencin tiene injerencia en los derechos del paciente, los protocolos de investigacin en seres humanos y los

cuidados crticos. El Comit est constituido por veinte miembros que comprenden diez mdicos, dos trabajadores sociales, una enfermera, una sociloga, un enfermero, un abogado, un religioso y dos representantes de la comunidad. Organizacin del Comit de tica El Comit funciona en la Direccin de Docencia e Investigacin, tiene independencia operativa para ejercer sus funciones y se ha dado un estatuto que rige su estructura y funcionamiento operativo. Est organizado en cuatro Comisiones: Consultiva, Investigacin, Educativa y Normativa. La Comisin Consultiva atiende las consultas acerca de situaciones clnicas que presentan conflictos morales en la toma de decisin. La consulta la efectan los mdicos intervinientes, cualquier trabajador de la salud no mdico y pacientes. Se rene semanalmente y pueden ser convocados dos o ms miembros cuando es requerido por una consulta urgente. Las opiniones de la comisin se transcriben en la historia clnica, se solicita la presencia obligatoria del profesional en la reunin donde se discute el caso y sus decisiones no tienen fuerza vinculante. La Comisin esta a cargo de un coordinador mdico. En oportunidades especiales en que intervienen ms de una especialidad en el caso consultado o cuando la ndole del tema lo justifica, se organizan ateneos abiertos en donde se origin la consulta. All concurre el Comit de tica para una discusin general. La Comisin de Investigacin analiza los protocolos de investigacin que se presentan en el Hospital a travs de la Direccin de Docencia e Investigacin. El 90 % de los protocolos se refieren a investigacin de nuevos frmacos. Todos los protocolos son analizados por cuatro personas: dos mdicos, un trabajador de la salud no mdico y un representante de la comunidad.

El examen de cada uno de ellos tiene en cuenta la tica en el diseo del protocolo, el riesgo-beneficio para el paciente, la adecuada informacin al sujeto de investigacin y el correspondiente consentimiento informado. La decisin de la Comisin es vinculante y la Direccin de Docencia e Investigacin aprueba la realizacin del ensayo slo despus del informe satisfactorio del Comit. La Comisin Educativa programa y estimula la autoformacin de los integrantes del Comit en temas de biotica y atiende a la organizacin de cursos anuales, como el dedicado a los Residentes de todo el Hospital. ---------Comit de tica Hospital de Clnicas "Jos de San Martn" Av. Crdoba 2351, 10 piso, Ciudad Autnoma de Bs. As. (C112OAAR). 5950-8382 bioetica@hospitaldeclinicas.uba.ar

Si el paciente rechaza una transfusin, se debe instar el alta voluntaria


Biotica, Tribunales | Noel Rojas Bonet | marzo 12, 2008 at 21:14

Segn publica DiarioMedico, La Audiencia Provincial de Cdiz ha considerado que el mdico no tiene por qu solicitar la intervencin judicial cuando un paciente consciente y capaz se niega a un tratamiento. En esos casos, el mdico debe solicitar al enfermo la firma del alta voluntaria, segn la Ley de Autonoma. Este artculo afirma que uno de los dilemas ticos clsico en la asistencia sanitaria es determinar qu debe hacer el mdico si el paciente se niega a recibir una transfusin sangunea vital para su tratamiento. El hecho de que el enfermo est o no consciente, sea o no menor de edad son condicionantes en la decisin mdica que se adopte y, a veces, la consulta al rgano judicial es un recurso para quienes deben optar por un tratamiento forzoso o respetar la autonoma del enfermo. El dilema tico que rodea a las transfusiones de sangre en los testigos de Jehov no plantea problemas cuando el enfermo est consciente y tiene capacidad de obrar.

Aunque en el artculo no aclare este ltimo caso, entiendeo que si un paciente mayor de edad se niega a recibir un tratamiento, a pesar de los problemas que este hecho pudiera acarrearle, se debe respetar su decisin.
Tags: , alta, autonoma, religin, Tribunales

uestiones bioticas entorno a la Muerte


Curso dictado por Dra. Teodora ZAMUDIO

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Nota de descargo: Por respeto intelectual los trabajos presentados por los alumnos se reproducen antes de las correcciones

Alumna: Viviana G. Denk

INTRODUCCIN. 1 Es razonable que el paciente manifieste esta oposicin? Derechos de los Pacientes Otros antecedentes que fundamentan el derecho del paciente al rechazo del tratamiento. Rechazo y Consentimiento Informado Excepciones al Consentimiento. 2 Siempre el paciente es el rbitro nico que habr de disponer de su vida? qu derechos le asisten a sus familiares? 3 Cul debera ser la conducta a seguir del mdico tratante? Y en caso de pacientes menores? 4 La importancia del Comit de Biotica para el tratamiento de estos casos. 5 La necesidad de reformar la Ley 24.742 y la interpretacin que se debe dar al art. 19 inc. 3 de la Ley 17.132. Corolario BIBLIOGRAFA:

INTRODUCCIN. La negativa del paciente a aceptar un tratamiento enfrenta al mdico a un dilema tico y a cuestiones legales que no puede ignorar. Debemos tener presente que todo paciente puede hacerse presente rechazando un tratamiento, sin ser Testigo de Jehov. Pinsese por ejemplo en una madre de cuatro

hijos, de 34 aos de edad, a la que se le detecta a tiempo- un tumor maligno en un pecho, y se niega a ser operada; o en un joven pintor al que, a raz de una gangrena se le deben amputar dos dedos de su mano derecha, y no acepta su amputacin, con tal de poder pintar unos meses ms. Pocas veces se ense que al paciente le asisten derechos, se ha ejercido la prctica de la medicina bajo la forma del Paternalismo Mdico y la Soberbia que demuestran muchos profesionales, sin darse cuenta, pero que se exterioriza en la atencin a sus pacientes. Ya no basta slo con saber medicina, se debe tambin , conocer cmo aplicarla desde el marco legal que est regulado por una serie de leyes y obligaciones que deben irremediablemente cumplirse. Los pacientes tienen derechos legales y ticos para autodeterminar y decidir sobre su corporalidad. Ante esta oposicin, cul sera la conducta a seguir por el galeno, y la importancia de contar con un Comit de Biotica, ser desarrollado a lo largo de la exposicin del presente trabajo, cuyo objetivo es reconocer cules son los derechos de los pacientes, cmo juegan stos en la relacin mdico-paciente y qu sera conveniente hacer en cada circunstancia, como as tambin, la necesidad de reformar la Ley 24.742 y la interpretacin que se debe dar al art. 19 inc. 3 de la Ley 17.132, debido al cambio en la relacin mdico paciente. 1 Es razonable que el paciente manifieste esta oposicin? Siempre debe recordarse que el paciente tiene derecho a tomar una decisin irracional, en tanto sea una decisin razonada Derechos de los Pacientes La Constitucin Nacional, garantiza a sus habitantes el derecho a la vida, la libertad, el trabajo, la educacin y dice que el Estado procurar el perfeccionamiento fsico, moral y social de todos sus habitantes, mientras que stos tienen la obligacin de cuidar su salud. Luego de la Declaracin Universal de los Derechos Humanos de las Naciones Unidas, promulgada en el ao 1948 donde en su artculo 2 dice, "que el potencial paciente tiene derecho a recibir cuidados de su salud, sin distincin de raza, color, sexo, idioma, religin, opinin poltica o de cualquier otra ndole, origen nacional o social, posicin econmica, nacimiento o cualquier otra condicin", estos derechos constitucionales se hacen manifiestos. Consiguientemente los derechos del paciente aparecen juntos a los derechos humanos siendo una extensin de stos, relacionados con la salud del hombre. Luego de esta declaracin de derechos, los mismos se van reconociendo y consolidando en los distintos foros mdicos internacionales y surgen con la Declaracin de Helsinki, de Tokio, de Portugal, etc. Esta tramitacin constructiva ha dado pie a una recomendacin del Comit de Ministros del Consejo de Europa, el 30 de abril de 1980, en los siguientes trminos: " La transicin de la sumisin a la cooperacin debe ser motivada por razones particulares: la relacin que se establece entre enfermos y

profesionales debe transformarse en una relacin de asociados basada en intercambios recprocos [....] adems convendra acentuar la [...] adopcin de una concepcin dinmica de la participacin del pblico en la proteccin de la salud y de las enfermedades a su curacin" Otros antecedentes que fundamentan el derecho del paciente al rechazo del tratamiento. Declaracin sobre los Derechos de los pacientes (Asociacin Americana de Hospitales) el paciente tiene derecho a rechazar el tratamiento en la medida que lo permita la ley. Tambin tiene derecho a ser informado de las consecuencias mdicas de su accin. Declaracin de Principios ticos de mdicos del MERCOSUR (Asuncin del Paraguay 18 de Mayo de 1995) Principio tico nmero seis: Es derecho del paciente de decidir libremente sobre la ejecucin de prcticas diagnsticas o teraputicas sindole asegurado todos los recursos de la ciencia mdica donde sea atendido sin discriminacin de cualquier naturaleza. La Declaracin de los Derechos de los Pacientes (Lisboa 1981) Art. C: El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar el tratamiento despus de haber sido adecuadamente informado. Algunos Antecedentes Nacionales ConstitucionalesEn el artculo 14 de nuestra Constitucin Nacional, que reconoce el derecho de todo ciudadano de profesar libremente su culto, y el 19 cuando habla de las acciones privadas de los hombres que de ningn modo ofendan al orden y a la moral pblica, ni perjudiquen a un tercero, estn solo reservadas a Dios, y exentas de la autoridad de los magistrados....... . Constitucin de la Provincia de Santa Fe (B.O. 18/4/1962) En el ltimo prrafo de su art. 19 expresa: Nadie puede ser obligado a un tratamiento sanitario determinado, salvo por disposicin expresa de la ley que en ningn caso puede exceder los lmites impuestos por el respeto a la persona humana Constitucin de la Provincia de Formosa (B.O. 03/04/1991) Artculo 80: El Estao reconoce a la salud como un hecho social y un derecho humano fundamental tanto de los individuos como de la comunidad contemplando sus diferentes pautas culturales Antecedentes Legislativos. Ley 17132 del Ejercicio de la profesin Mdica en el orden nacional argentino, en su artculo 19 inc. 3 impone a los mdicos: Respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o internarse, salvo los casos de inconsciencia, alienacin mental, lesionados graves por causa de accidentes, tentativas de suicidio o de delitos.

En las operaciones mutilantes se solicitar la conformidad por escrito del enfermo, salvo cuando la inconsciencia o alienacin o la gravedad del caso no admitiera dilaciones. En los casos de incapacidad, los profesionales requerirn la conformidad del representante del incapaz; En Ley Provincial 3076 Sobre los derechos del Paciente de Ro Negro (B.O. 21/4/1997) En el art. 2 inc. Y , establece que el paciente tiene derecho a: Rechazar el tratamiento propuesto, en la medida que lo permita la legislacin vigente, luego de haber sido adecuadamente informado, incluso sobre las consecuencias mdicas de su accin Con lo expuesto, hemos visto cmo ha venido evolucionando el hombre a travs de los siglos en busca de su libertad y del reconocimiento de sus derechos personalsimos. En lo que hace al paciente, el principio de autonoma ha sustituido el paternalismo mdico y lo liber de las cadenas que no le permita sentirse el verdadero dueo de su cuerpo y de su enfermedad. Esta realidad no ha sido todava comprendida por muchos profesionales mdicos, lo que los lleva a que vulneren permanentemente los derechos de sus pacientes. Derecho a la Informacin. Si se exige al mdico que informe al paciente sobre los riesgos y alternativas del tratamiento, no es a los efectos de una mera ilustracin acadmica del enfermo, sino en orden a su posibilidad de optar y en consecuencia de rechazar el tratamiento. La Biotica se basa en cuatro principios fundamentales Principio de Autonoma: Es el respeto a la autonoma del paciente. Esto alude al individuo y le otorga un completo control en la toma de decisiones as como en todo lo que pudiera suceder con su cuerpo. Principio de Beneficencia: Procurar el bien al paciente, que es lo que los pacientes esperan realmente del mdico. Principio de No Maleficencia: El de no daar, es un principio pasivo que debe asociarse al principio de beneficencia. No slo no daar, sino que adems, procurar el bien. Principio de Justicia: Esta se relaciona con la distribucin de los recursos y adems es algo con lo que se tiene que lidiar cada vez que el mdico atiende a un paciente, ya que no se le puede asignar todos los recursos con que cuenta slo a uno, sino que los recursos deben ser distribuidos de manera equitativa. A su vez, El Cdigo de tica del Equipo de Salud de la Asociacin Mdica Argentina, brinda el concepto de tica y los Principios Generales en los siguientes artculos: Art. 4: La tica son las guas de conducta, que basadas en principios morales, se orientan hacia una clase particular de acciones dentro de un grupo social especfico o cultural en un momento histrico determinado. Plantea cul es el valor de bondad de las conductas mismas, de lo que es correcto o incorrecto a condicin de que ellas sean

libres, voluntarias y conscientes. Busca causas universales que logren adaptar los actos humanos al bien universal. Art. 11: Los principios fundamentales de la tica Mdica se encuentran enraizados en estas ideas y procedimientos que provienen de la tica General que regula al resto de la ciudadana y bsicamente pueden ser resumidos de la siguiente forma: Principio de Autonoma: obligacin de respetar la libertad de cada persona para decidir por s y sobre s. Principio de No Maleficencia: obligacin de no hacer el mal. Principio de Beneficencia: obligacin de hacer con otro aquello que cada uno entiende como bueno para s. Principio de Justicia: obligacin de la no discriminacin o igualdad en el trato. Art. 15: La razn y fundamento de toda tica es el ser humano. El objeto de la sociedad es el bien comn. A lo largo del articulado propiamente dicho se irn desarrollando los distintos aspectos necesarios en relacin a la temtica propia de cada asunto tratado. Referente al Derecho de Informacin, el objetivo que considero que debe destacarse de esta institucin, es la de igualar a los desiguales: achicar la brecha informativa que existe en la gran mayora de los casos entre el Profesional y su paciente. No hay peor discriminacin que tratar como iguales a las personas que, en circunstancias como sta, se encuentran en un grado de desigualdad. La autonoma slo puede practicarse entre iguales, y es la actitud de informar la verdad la que logra esta relacin equitativa. Se reemplaza la relacin padre hijo, con un vnculo de confianza, basado en un contrato que les asegure a ambos que no existen malas intenciones, que se est diciendo la verdad. Como correlato del deber del mdico de informar, aparece el derecho del paciente a ser informado, derecho que es concedido por diferentes legislaciones, tanto nacionales como extranjeras, en varias situaciones. En la legislacin argentina, podemos destacar: Ley 23.798 (1990), de lucha contra el SIDA, y su Decreto reglamentario 1244/91. Ambos en su art. 8 establecen el derecho de los pacientes a ser informados. La Ley de Transplantes (1993) establece en su art. 13 el derecho a la informacin. En el mbito provincial: Ley 11.044 de la Provincia de Buenos Aires, sobre proteccin a personas que intervienen en investigaciones cientficas, exige el consentimiento informado de los sujetos a investigar o de sus representantes. En Tucumn, la ley de investigacin en salud, 6.580 (1995), en sus arts. 2, 4 y 9 realiza recomendaciones expresas sobre cmo informar a los sujetos en investigacin y recabar su consentimiento. En Ro Negro, La Ley 3076 (1997), establece en su artculo segundo, como derechos

del paciente: g) Que se le brinde toda informacin disponible relacionada con su diagnstico, tratamiento y pronstico en trminos razonablemente comprensibles. Cuando por razones legales o de criterio mdico justificado, no sea aconsejable comunicar esos datos al paciente, habr de suministrarse dicha informacin a la persona que lo represente. h) Que, previamente a la aplicacin de cualquier procedimiento o tratamiento se le informa sobre el mismo, los riesgos mdicos significativos asociados, probable duracin de discapacidad, etctera, para obtener su consentimiento informado o su rechazo, con excepcin de los casos de urgencia. i) Ser informado cuando existen opciones de atencin o tratamiento mdicamente significativas o cuando desea conocer otras posibilidades. Autores, como Ricardo Luis Lorenzetti (Responsabilidad Civil de los Mdicos, I, Buenos Aires, Rubinzal Culzoni, 1997, I, p 195) y Celia Weingarten (Contrato y responsabilidad mdica: el deber de informacin y el consentimiento informado ,Buenos Aires, Jurisprudencia Argentina, 1997 I, pp 829/830), incluyen esta situacin mdica dentro del deber de informar del art. 42 de la Constitucin Nacional, referido al derecho de los consumidores a tener una informacin adecuada y veraz. Esta ltima jurista incluye a la relacin mdico paciente como amparada por la ley de defensa del consumidor, la cual en cuanto al deber de informacin expresa en su art. 4: quienes produzcan, distribuyan o comercialicen cosas o presten servicios, deben suministrar a los consumidores o usuarios, en forma cierta y objetiva, informacin veraz, detallada, eficaz y suficiente sobre las caractersticas esenciales de los mismos. Esta ley excluye expresamente a las actividades de los profesionales que requieren ttulo universitario y matriculacin. Pero Weingarten entiende incluidos estos supuestos por dos razones: porque la ley admite su vigencia respecto a la publicidad de los servicios profesionales, y porque contempla la estructura del contrato de adhesin. Considera que generalmente el contrato de servicios mdicos es de adhesin, y por esa va lo entiende incorporado. Pero halla excluidos los contratos con profesionales individuales cuando son de negociacin separada, y no de adhesin. Concluye que la contradiccin que la Ley 24.240 presenta debe ser resuelta hacia su aplicacin, confirmando su finalidad teleolgica, que es la de proteger a la parte ms dbil en la negociacin. Seala Vzquez Ferreira, que en la informacin que se da al paciente se deben incluir tanto los riesgos como las ventajas, lo que puede llegar a provocar un problema, porque si el mdico informara absolutamente todo el paciente podra asustarse y no querer asumir el tratamiento mdico propuesto. Hay que destacar que an la terapia ms simple tiene sus riesgos. Destaca este jurista que adems la informacin debe ser dada en forma comprensible, el lenguaje y la comunicacin deben acomodarse al entorno cultural del paciente (Ob. Cit., pp 34-37). Respecto al Derecho de Informacin, el mencionado cdigo de Etica describe en su Art. 64: El Equipo de Salud deber informar al enfermo o a sus responsables, segn lo que a su criterio corresponda, cuando la gravedad de la enfermedad hiciera temer un desenlace fatal o se esperaran complicaciones capaces de ocasionarlo. Cuando la circunstancia lo aconseje debe hacer firmar el libre Consentimiento Informado al paciente o a la familia o al responsable legal, antes de efectuar alguna maniobra diagnstica o teraputica que presuponga riesgos para el paciente.

Como ya hemos visto, el principio de autonoma sustituy al paternalismo, por lo tanto para respetar la autonoma del paciente debemos primero informarlo y luego de tener la certeza que comprendi con total libertad esa informacin, otorgue su consentimiento aceptando o rechazando la propuesta teraputica. Esto es en s lo que hace a la cuestin que est basada en el derecho a la Informacin y el derecho al Consentimiento Informado. Rechazo y Consentimiento Informado El derecho a rechazar el tratamiento es la contracara o consecuencia necesaria del consentimiento informado En el curso de Etica Mdica de la Facultad de Medicina de la UCA se defini consentimiento informado como La capacidad de un paciente competente de entender, decidir voluntariamente y aceptar o rechazar un procedimiento mdico determinado basndose en la informacin entregada por el profesional Este documento comprende dos exigencias bsicas: Informacin y libre adhesin, que se desdoblan en cuatro elementos: Revelacin adecuada y veraz de la informacin Comprensin de la informacin Consentimiento voluntario Competencia para consentir. Cabe considerarlo como un acto jurdico efectuado dentro de un marco clnico este proceso comunicacional complejo y meditado importa un adecuado proceso de toma de decisin, con la participacin activa del principal interesado: el paciente. No es el consentimiento contractual de nuestro Cdigo Civil ni algn respaldo legal ante eventuales procesos judiciales por mala praxis mdica, lo que hara peligrar su esencial fundamento tico, por lo cual no resulta correcto hacer mrito de la autonoma del paciente tan slo desde el derecho civil, dicindose que la teora del consentimiento informado atribuye al asentimiento del paciente el valor del consentimiento, ya que no hay un verdadero acto de autodeterminacin por parte del paciente. Aqu se debe aclarar la diferencia entre asentimiento" y consentimiento". Numerosos autores han destacado la necesidad de separar consentimiento y asentimiento en el contrato mdico, basndose en que el consentimiento es la expresin de voluntades en la formacin del contrato mismo, y el asentimiento responde a la legitimacin para el acto de ejecucin, y que el consentimiento legitimacin se relaciona con el ejercicio de un derecho de la personalidad y la integridad fsica. Entonces, el asentimiento es una declaracin de voluntad no negocial, que integra un acto voluntario lcito. Esta distincin pondra en relieve que el consentimiento contractual es distinto del que se requiere para cada acto que importe la afectacin de la libertad del paciente. Ello permitira a los menores tener capacidad para asentir tratamientos mdicos. Lorenzetti distingue entre los actos que se dirigen a la formacin del consentimiento contractual y los que se proponen la disposicin de derechos existenciales: para los primeros cabra el concepto de consentimiento" y para los segundos el de asentimiento".

El consentimiento informado debe ser anterior al acto mdico, con un plazo que permita la meditacin y el ejercicio de la libre voluntad del paciente. Weingarten, destaca que el deber informativo incluye todos aquellos aspectos que sea de inters conocer en relacin con el estado de salud, fundamentalmente el diagnstico, la teraputica y sus posibles consecuencias, etc. La informacin debe ser veraz, sin alentar falsas expectativas ni disminuir los peligros conocidos, y cuanto mayores sean los riesgos mayor debe ser la informacin que se suministre. Sobre las consecuencias del tratamiento destaca que solo se deben informar los riesgos que razonablemente y de acuerdo a los conocimientos cientficos se puedan prever. En lo inherente al nmero de ejemplares, decid seguir las recomendaciones de Rabinovich-Berkman: cada una de las partes debe tener un ejemplar y otro que quede en la historia clnica. Es conveniente y oportuno destacar ciertos principios ticos que describe el Cdigo de tica para el Equipo de Salud redactado por la Sociedad de tica en Medicina de la Asociacin Mdica Argentina (A.M.A.), respecto a los temas mencionados. Art. 92: Dentro de las normas que rigen la relacin Mdico Paciente, son de primordial categora el respeto al Secreto Profesional, la confidencialidad y el libre Consentimiento Informado en forma personal o a travs de responsables, cuando la situacin as lo exija. Conforme el art. 95: Las siguientes circunstancias de la actividad mdica exigen autorizacin o Consentimiento Informado del paciente o persona responsable del mismo: Procedimientos, diagnsticos o teraputicas que impliquen un riesgo para la salud. Teraputica convulsionante. Amputacin, castracin u otra operacin mutilante. Intervenciones a menores de edad. En cualquier caso dudoso, es aconsejable una autorizacin por escrito as como la constancia detallada en un protocolo mdico o quirrgico especial, que debe formar parte de la Historia Clnica correspondiente. En la Historia Clnica debe constar el Libre Consentimiento Informado firmado por el paciente, la familia o el responsable legal (Art. 177 ) Excepciones al Consentimiento. Las situaciones en las cuales los galenos se encuentran exceptuados de realizar este procedimiento, con las cuales es conteste casi toda la doctrina, son las siguientes: a) Situaciones de urgencia b) Casos de rechazo expreso por parte del paciente en forma voluntaria c) Situaciones de privilegio teraputico. Por prudencia, en este caso debera realizarse un previo examen psicolgico del paciente, el que deber ser elevado al Directorio de

tica mdica u organismo similar del centro asistencial, que deber aprobar la decisin del profesional. De no haber Directorio de tica mdica debera solicitarse autorizacin judicial. La aclaracin comn para todas estas excepciones es que, por serlo, su interpretacin debe ser restrictiva. La urgencia debe ser slo un supuesto de extrema necesidad, en el cual el mdico, provoca un mal menor: intervenir sin haber brindado la informacin y recabado el consentimiento, para evitar el mal mayor que podra ser el grave desmedro en la salud del paciente, con consecuencias irreversibles, o hasta su muerte. La doctrina de la urgencia debe ser resuelta en forma personalizada teniendo en cuenta las circunstancias personales de cada paciente y su historia clnica. No debemos de dejar de tener presente el aspecto de la relacin entre la doctrina del consentimiento informado y el derecho a rechazar el tratamiento, es, que si el paciente tiene derecho a no ser tratado sin su consentimiento, tambin debe existir como contrapartida el derecho a no ser tratado cuando opera la negativa del paciente. 2 Siempre el paciente es el rbitro nico que habr de disponer de su vida? qu derechos le asisten a sus familiares? Ahora bien, luego de haber descripto sobre los derechos que le asisten al paciente sobre el rechazo al tratamiento propuesto, existe el interrogante si ste es el nico que tiene el derecho de disponer de su vida. Recurdese los casos mencionados en la introduccin, por ejemplo, la madre de cuatro hijos, de 34 aos de edad, a la que se le detecta a tiempo- un tumor maligno en un pecho y que se niega terminantemente a ser operada. Qu actitud podra tomar el marido de esta mujer? Obviamente comparto el principio general que debe regular la materia, consistente en que debe ser el propio interesado quien luego de recibir la necesaria informacin, debe decidir acerca de su salud, su integridad corporal, sus chances de curarse, sus condiciones futuras de vida. Tal decisin pertenece a la rbita de la intimidad de las personas, de sus derechos personalsimos, y es de sentido comn la afirmacin del principio antes expuesto. Pero tal principio es absoluto, no reconoce ninguna excepcin o por el contrario, frente a casos extremos, es posible que el juez, contrariamente a la voluntad del paciente, resuelva la realizacin de la prctica mdica aconsejada?. En supuestos de una manifiesta terquedad, de una actitud absolutamente caprichosa, de un miedo objetivamente infundado hacia tal o cual prctica mdica, proveniente de una persona capaz, psquicamente sana, podra resultar imaginable que la justicia ordenara, a instancias de un particular interesado, llevar a cabo determinada intervencin o tratamiento.? Nuez sostiene que la caprichosa obstinacin del paciente no puede ser suficiente para desautorizar esta clase de tratamientos curativos, sobre todo si se cuenta con el asentimiento de los familiares. A la persona humana no se la valore en el marco de su mayor dignidad, sometindose a sus caprichos... (La culpabilidad en el Cd. Penal. T. 1 p. 397 y sgtes.)

Mosset Iturraspe, por su parte, dice ...Se plantear, tal vez, la incomprensin del enfermo, el desconocimiento de su verdadera situacin por incapacidad para comprender o por terquedad, o lo que fuere; en otras hiptesis se tratar de intervenciones de escasa gravedad, con un gran beneficio para el paciente. Pensamos que la conformidad de los parientes prximos, puede, en tales caso, suplir al del interesado directo (Responsabilidad Civil del Mdico Ed. Astrea) En ciertos casos, como ste, los parientes prximos pueden ejercer el derecho que ciertamente tienen- de velar por la vida de las personas que representa adems de un bien personal un bien familiar y social.? Para fundar la postura que se sostiene , veo que se han apoyado en los textos legales vigentes, y observo que el ejercicio terco, caprichoso, infundado del derecho a no tratarse, cuando ello es necesario para salvar la vida, se basa en que puede constituir una forma de ejercicio abusivo ilcito- de los derechos, que encuadra en la prescripcin del art. 1071 del Cdigo Civil ya que el segundo prrafo dice: La Ley no ampara el ejercicio abusivo de los derechos. Se considerar tal al que contrare los fines que aquella tuvo en mira al reconocerlos, o al que exceda los lmites impuestos por la buena fe, la moral y las buenas costumbres. Con otras palabras Cifuentes expresa una idea semejante El derecho de vivir es indisponible. El hombre goza de la vida pero es inaceptable que se ampare jurdicamente la voluntar y el acto de matarse. La postura que se comenta, llega a la conclusin que la ley al reconocer el derecho a la vida y a la integridad corporal, no ha tenido en mira el que la persona titular de ese derecho lo ejerza para alcanzar la muerte y tal ejercicio abusivo resultara tambin contrario a la moral y a las buenas costumbres y que slo cuando exista un peligro real de una muerte inminente, podr tener lugar la preeminencia de una sentencia judicial por sobre la voluntad del paciente. Por el contrario, interpreto que el plan o proyecto personal de vida que cada humano elige, configura una cuestin que, en tanto no proyecte efectos dainos para terceros, le incumbe solamente a l, y que se resguarda en su derecho constitucional a la intimidad o privacidad. Por ende la salud y vida del enferme queda a su entera disponibilidad. Es una forma de respeto no slo constitucional sino tambin tico, a lo ms intimo y propio de la persona humana. La renuncia a tratarse no equivale al suicidio o a la eutanasia, expresa ms bien la aceptacin de la condicin humana ante la muerte. Recordemos que si el paciente pone en peligro su vida, est haciendo uso del Principio de Autonoma aceptado por la Biotica y por la mayora de los pases del mundo. 3 Cul debera ser la conducta a seguir del mdico tratante? Ley 17132 del Ejercicio de la profesin Mdica en el orden nacional argentino, en su artculo 19 inc. 3 impone a los mdicos: Respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o internarse, salvo los casos de inconsciencia, alienacin mental, lesionados graves por causa de accidentes, tentativas de suicidio o de delitos. En las operaciones mutilantes se solicitar la conformidad por escrito del enfermo, salvo cuando la inconsciencia o alienacin o la gravedad del caso no admitiera

dilaciones. En los casos de incapacidad, los profesionales requerirn la conformidad del representante del incapaz; Frente a estos casos de rechazo de tratamiento, lo que el mdico debe tener en cuenta es el estado psquico del paciente, si tiene capacidad de razonar y comprender la situacin que vive y las consecuencias para su vida que puede ocasionarle rechazar el mismo. En consecuencia el mdico que recibe un pedido abstencionista de un paciente a quien considere comprendido en los trminos del Art. 141 del Cdigo Civil, por efecto de un cuadro depresivo, delirante, etc, est obligado a inquirir acerca del status jurdico del sujeto. Si descubre que es alguien capaz, ser su obligacin respetar la decisin del paciente, ya que la tristeza y la depresin moderada, normales en el enfermo, no afectan la genuidad de su decisin. Esta en consecuencia merece respeto. Aunque analice la situacin con sus familiares, si el paciente es mayor de edad, no declarado demente, debe respetarse su voluntad. Analizada la situacin, en primer lugar, el mdico quizs puede realizar otros procedimientos que no repugnen el criterio sustentado por la negativa del paciente. En segundo lugar, puede derivarlo a otro profesional que acepte tratarlo bajo esas condiciones a fin de evitar que el paciente quede en estado de abandono. Como tercera opcin, el mdico tratar de brindarle los mximos cuidados y dems procedimientos que ayuden a mantener su calidad de vida,. Debe actuar siempre "Informando" al mismo del tratamiento propuesto, de su beneficio y contraindicaciones. Nunca debe dejar de informarle si existen tratamientos alternativos, las consecuencias que puede sufrir en su salud o en su vida si no acepta las propuestas ofrecidas. Debe confeccionar un buen Consentimiento Informado, conociendo todos los requisitos legales necesarios para que sean vlidos ante la ley. De esa forma contribuye a cambiar el paternalismo y la soberbia mdica, en beneficio de su paciente y habr dado un paso adelante al ingresar al nuevo milenio respetando y haciendo respetar los Derechos de los Pacientes y Principios de Biotica. Y en caso de pacientes menores? Otro punto conflictivo son los casos en que se de un conflicto entre las opiniones del menor y las de sus representantes, ms que nada si los representantes se niegan a que el menor prosiga con un tratamiento, y el menor quiere realizarlo. Creo que en este caso los mdicos deberan dar aviso al Ministerio Pupilar porque es el organismo que en nuestra legislacin tiene la representacin promiscua de los incapaces (art. 59 del Cdigo Civil). Sin dudas, se debe respetar la opinin del menor, su derecho a ser odo que est establecido en la Convencin para los Derechos Del Nio, en el mismo artculo 12: Inciso 2.: Con tal fin, se dar en particular al nio oportunidad de ser escuchado en todo procedimiento judicial o administrativo que afecte al nio, ya sea directamente o por medio de un represente o de un rgano apropiado, en consonancia con las normas de procedimientos de la ley nacional.

Sin dudas ser crucial la opinin del menor en este caso, y el Ministerio Pupilar deber tenerla en cuenta, y adems el diagnstico del galeno, que ser el que exponga con criterio cientfico la situacin. 4 La importancia del Comit de Biotica para el tratamiento de estos casos. Como lo expresara anteriormente, la negativa del paciente a aceptar un tratamiento enfrenta al mdico a un dilema tico y a cuestiones legales que no puede ignorar, pero cundo se puede determinar un problema como problema tico? Un problema tico es el que plantea una dificultad o un impedimento moral, en relacin a una conducta mdica a adoptar. Este problema puede ser planteado por cada uno de los integrantes del equipo de salud, como as tambin por pacientes, familiares, es decir por todos los que estn involucrados en la consecucin del acto mdico. Antes de relatar la importancia del Comit para el tratamiento de estos casos, har una breve exposicin sobre qu son los Comits de Biotica y que se espera de ellos. La Ley 24.742 crea la existencia de un Comit Hospitalario de Etica en todo Hospital del sistema pblico de salud y seguridad social, que funcionarn como equipos interdisciplinarios e indica cuales sern los temas propios, aunque no en forma excluyente. Entre los temas propios de los Comits Hospitalarios de Etica, se encuentran la Relacin mdico-paciente, Derechos de los pacientes, Prolongacin artificial de la vida, Eutanasia, etc. Los Comits de Biotica son rganos consultivos no resolutivos. Las recomendaciones de los Comits no tendrn fuerza vinculante y no eximirn de responsabilidad tica y legal al profesional interviniente ni a las autoridades del hospital. Son instancias que amplan el margen de posibilidades de intervencin con fundamentos raciones de las acciones futuras, y por lo tanto, apuntan a elevar la calidad de la prestacin de salud en el contexto institucional hospitalario. La caracterstica ms importante de estos Comits y de la biotica es la multidisciplina. El hecho de que el Comit deba ser integrado por mdicos y no mdicos (religiosos, representantes de la comunidad, abogados, filsofos) apunta a que la medicina no resulta suficiente para resolver todos los problemas mdicos. Los objetivos principales que tiene se pueden resumir en tres: 1. La introduccin de un cambio conceptual en el modelo de salud. 2. La articulacin de un nuevo mtodo en la toma de decisiones que son ticamente problemticas y 3. El desarrollo de nuevas normativas complejidad de los temas tratado. Las Funciones del Comit de Biotica incluyen: Funciones Educativas: el objetivo debe ser formar a sus propios que regulen la

miembros, a los miembros de la comunidad hospitalaria y a los de la comunidad en general. Es decir que compartan un cuerpo en comn de informacin sobre atencin de la salud en sus aspectos mdicos- legales, ticos, sociales, etc. Funciones normativas: Que son el resultado de la maduracin del Comit como grupo. Como por ejemplo, qu se debe escribir en la Historia Clnica, a quin se debe consultar en caso de desacuerdos, o quin debe ser informado si se dan ciertos hechos, etc. Funciones consultivas: Consiste en revisar y analizar casos clnicos prospectivamente y retrospectivamente, con la finalidad de ofrecer recomendaciones y ayudar a llegar a conclusiones a quienes estn directamente involucrados en el caso, sea como pacientes o como profesionales de la salud. Los Comits ofrecen su capacidad de informacin y consejo para ayudar al Paciente y al mdico a tomar decisiones ms meditadas y fundamentadas. El desafo de los Comits de Biotica es tratar de evitar un paternalismo que desprecie convicciones ajenas o ideas que puedan considerarse absurdas. En todos los casos, se debe privilegiar la calidad de vida y respetar la decisin personal que implica la aceptacin o rechazo de tratamientos mdicos. El desafo tico que encara el hospital pblico es tomar el principio de equidad como imperativo tico fundamental: dar ms a los ms necesitados. Este principio es constitutivo de los fundamentos del Comit y debe subyacer en las discusiones. La toma de decisiones en el campo de la salud pblica debe estar siempre acompaada por la reflexin biotica, que tenga a los principios de equidad y acceso igualitario a los servicios de salud en toda formulacin de sus polticas y en la sensibilidad de todos los actores del sistema de salud. La salud es un derecho que debe ser alcanzado independientemente de las condiciones de vida de los individuos. Es as entonces, que la implementacin de polticas de equidad garantiza la universalidad de este derecho. En nuestro pas, donde los Comits de Biotica no tienen una larga trayectoria, en la prctica tienen includas algunas de las funciones llamadas no tradicionalistas, como sucede con la investigacin en seres humanos (aunque en la Provincia de Buenos Aires existen comits que especficamente evalan los protocolos de investigacin segn los exige la Ley 11.044, pionera en Latinoamrica) y tarda en tener otras tradicionales, como es la normativa. Ningn Comit tiene una tarea fcil y su trabajo debe estar enmarcado en una posicin de apertura y dilogo, evitando en sus intervenciones, la intromisin de losprejuicios morales de los miembros que lo componen, tratando de conseguir lo razonable, lo prudente y respetando los principios de la biotica, en tratamiento de casa caso concreto. Es importante el Comit de Biotica en una institucin mdica, ya que coadyuva en la solucin de cualquier dilema biotico, resolviendo el caso de la negativa del paciente a aceptar un tratamiento o, en otras palabras, el derecho a rechazar el mismo, dentro del marco mdico-fctico en el que se producen, sin que sea necesario el desarrollo de procesos judiciales.

5 La necesidad de reformar la Ley 24.742 y la interpretacin que se debe dar al art. 19 inc. 3 de la Ley 17.132. Como ya lo manifestara, el art. 1 de la ley 24.742 expresa: En todo hospital del sistema pblico de salud y seguridad social, en la medida en que su complejidad lo permita, deber existir un Comit Hospitalario de tica, el que cumplir funciones de asesoramiento, estudio, docencia y supervisin de la investigacin respecto de aquellas cuestiones ticas que surjan de la prctica de la medicina hospitalaria Considero que la ley debera incluir a los Sistemas de Salud Privados, y Obras Sociales, ya que se podra dar el caso de un paciente que rechaza el tratamiento y esas Instituciones, promover una autorizacin judicial para respetar la voluntad de la enferma y sto ltimo puede motivar al paciente a alejarse del centro asistencial, tanto por la demora del proceso, como por la amenaza de ver cumplido en su persona el proceder mdico no consentido. Muestra de ello, es la denuncia que efectu en 1997, la Fundacin Favaloro para la Docencia e Investigacin Mdica, formulando autorizacin para realizar una transfusin de sangre a FNZ, paciente que se niega a dicha terapia, mencionndo que la presentacin se efectuaba en razn que el hecho denunciado podra constituir delito. De lo expuesto, surge que de contar esa Fundacin con el Comit de Biotica, se hubiera evitado el engorroso proceso judicial, ya que se podra haber consultado al mismo, sobre los derechos que le asisten al paciente y la conducta que debe asumir la Institucin ante estos casos. Bajo la postura que propicio, anteponer la dignidad humana y respeto al principio de autodeterminacin del paciente, los suspuestos de excepcin que contempla la Ley 17.132, en su art. 19 inc. 3, respecto de los cuales cabra la imposicin de un tratamiento que hiciera caso omiso de la voluntad negativa del paciente, deben ser considerados con suma prudencia. A la luz de la transformacin de la relacin mdico-paciente, la interpretacin literal de ese prrafo del inc. 3, trasluce el modelo del paternalismo mdico segn el cual se daba por supuesto que en situaciones crticas, la voluntad del enfermo sera absolutamente coincidente con la propuesta teraputica del mdico. Se debe tener presente que dicha ley se dict en 1967, cuando el hombre comn no solo no anticipaba sus decisiones con relacin al tratamiento de su salud, sino que tampoco pensaba que pudiera hacerlo. Por ello, ante el actual protagonismo asumido por el paciente, los casos que la ley califica como excepcionales y que, en consecuencia habilitaran al mdico a desor la negativa del enfermo a tratarse, deberan ser ostensiblemente anmalos y estar sujetos a un riguroso anlisis por parte del Comit de Biotica, previo a la actuacin del facultativo. De lo contrario, la aplicacin irrestricta de la norma, que resulta en la imposicin de un tratamiento mdico no consentido que afectara el derecho de eleccin y autonoma del paciente, acarreara su insconstitucionalidad. Corolario

En vista de las consideraciones precedentes, no queda duda de que los pacientes son dueos del derecho a ser informados adecuadamente sobre su estado de salud, a partir de lo cual, pueden ejercer el derecho a rechazar el tratamiento. El mdico no puede efectuar ningn procedimiento sin obtener el consentimiento del paciente. El derecho al rechazo de un tratamiento es la contrapartida del consentimiento informado ya que, toda vez que se les reconozca a los pacientes un derecho a ser informado de los aspectos relevantes que hacen a la teraputica que se les propone, y a consentir su aplicacin, deber reconocrseles el derecho de rechazar el tratamiento. Para el ordenamiento normativo, contradecir la voluntad del paciente, es atentar contra su dignidad y debe respetarse el principio de autonoma. Por ende la salud y vida del enfermo queda a su entera disponibilidad. Es una forma de respeto no slo constitucional sino tambin tico, a lo ms intimo y propio de la persona humana. La renuncia a tratarse no equivale al suicidio o a la eutanasia, expresa ms bien la aceptacin de la condicin humana ante la muerte. Recordemos que si el paciente pone en peligro su vida, est haciendo uso del Principio de Autonoma aceptado por la Biotica y por la mayora de los pases del mundo. Es importante la conformacin del Comit de Biotica en una institucin mdica, tanto pblica como privada, ya que coadyuva en la solucin de cualquier dilema biotico, resolviendo el caso de la negativa del paciente a aceptar un tratamiento o, en otras palabras, el derecho a rechazar el mismo, dentro del marco mdico-fctico en el que se producen, sin que sea necesario el desarrollo de procesos judiciales. Los supuestos de excepcin que contempla la Ley 17.132, en su art. 19 inc. 3, respecto de los cuales cabra la imposicin de un tratamiento que hiciera caso omiso de la voluntad negativa del paciente, deben ser considerados con suma prudencia ya que los casos que la ley califica como excepcionales y que, en consecuencia habilitaran al mdico a desor la negativa del enfermo a tratarse, deberan ser ostensiblemente anmalos y la aplicacin irrestricta de la norma, que resulta en la imposicin de un tratamiento mdico no consentido que afecta el derecho de eleccin y autonoma del paciente. BIBLIOGRAFA: Derecho a la salud. La experiencia Argentina Por Dra. Teodora Zamudio. www.bioetica.bioetica.org. La decisin del paciente en el derecho sanitario Sinapsis- Revista de la Facultad de Ciencia Mdicas de la Universidad Nacional de Rosario. Ao 2-Nmero 4Autor: Prof. Dr. Oscar Gervasio Snchez. Prof Adj. Victor Agustn Jos Frigieri. Facultad de Ciencias Mdicas. Ctedra de Medicina Legal. Universidad Nacional de Rosario. Biotica en el tratamiento de pacientes Testigos de Jehov Dr. A Shander.Revista Hospital Clnico Universidad de Chile. Vol. 11 N 4 ao 2000. La necesidad de los Comits de Biotica en el hospital pblico Boletn Cientfico de la Asociacin de Mdicos Municipales. Ao 7 N 32, Octure 2002

Principles of Biomedical Ethics. Beauchamp-Childress Responsabilidad de los Mdicos RICARDO RABINOVICH-BERCKMAN. Ed. Astrea. Sobre la informacin y el asentimiento de los menores de edad en los Tratamiento mdicos Mercedes Canovi. http:// revistapersona.com. Aspectos legales para la atencin integral de salud de adolescentes y jvenes MORLACHETTI , Alejandro y FRANCO , Silvia R Cdigo de etica para el equipo de salud.Asociacin Mdica Argentina . 2001.http://www.bioetica.bioetica.org. Responsabilidad Civil del Mdico Mosset Iturraspe, Ed. Astrea. Los Derechos Personalsimos Dr. Santos Cifuentes. Ed. Lemer.