INSUFFICIENZE CARDIACHE ACUTE (CHF)

Il corretto funzionamento dei nostri vasi e della pompa cardiaca presenta senza dubbio unurgenza immediata di ordine ben superiore a quella di altre parti del nostro organismo. Steven Vogel Linsufficienza di pompa cardiaca costituisce, nel paziente critico, un segno prognostico negativo. Non una patologia univocamente definita: pu interessare il lato destro o sinistro del cuore ed essere prevalentemente diastolica o sistolica. CAUSE DI CHF 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Aritmie sopraventricolari IRA, embolia polmonare, CMV Blocco AV completo IMA, ischemia miocardia, aritmie maligne Tamponamento cardiaco Insufficienza mitralica Insufficienza aortica IPA severa, dissezione aortica DIAGNOSI Inizia con il riconoscimento dei segni precoci di insufficienza cardiaca per poi identificare la fase del ciclo cardiaco ed il lato del cuore interessati. CHF : sequenza delle variazioni emodinamiche 1. Il segno pi precoce di disfunzione ventricolare ldella Pressione telediastolica (PTDV), il volume sistolico normale, 2. Il cambiamento successivo la del volume sistolico associato ad un della FC, la CO rimane normale (CHF compensata), 3. Lo stadio finale caratterizzato da una della CO (CHF scompensata). In questa fase presente vasocostrizione periferica CO e flusso periferico.

La gittata cardiaca pu non essere ridotta nelle fasi precoci di CHF. Il riconoscimento precoce della CHF richiede il monitoraggio delle pressioni cardiache di riempimento e del volume sistolico.

CHF sistolica vs CHF Diastolica

CHF non sinonimo di insufficienza contrattile: nel 40 % dei casi i pz con CHF recentemente diagnosticata presentano una funzione sistolica normale. In questi pz il problema una della compliance ventricolare. Linadeguato riempimento ventricolare compromette la CO, mentre la forza di contrazione ventricolare normale.

Compliance ventricolare: definisce la capacit della parete ventricolare a distendersi e a stirarsi per ogni dato volume della camera cardiaca ed definita dalla relazione tra le variazioni della PTDV e del VTDV: C = VTDV/PTDV - Quando il ventricolo diventa meno compliante vi una minore variazione del volume diastolico a parit di variazioni di pressione diastolica. - L progressivo della PTDV produrr una del ritorno venoso e quindi una ulteriore del VTDV. - La del VTDV della forza di contrazione gittata sistolica CHF Diastolica. - Lalterazione della funzione sistolica quindi secondaria alle variazioni della compliance ventricolare e non la causa primitiva di CHF. Cause di CHF diastolica 1. Ipertrofia ventricolare 2. ischemia miocardia, versamenti pericardici 3. CMV a pressione positiva

Come distinguere le due forme di CHF in base al ciclo cardiaco? Le misurazioni emodinamiche routinarie non sono in grado di distinguere la CHF sistolica da quella diastolica. Entrambi i tipi di insufficienza sono caratterizzati da un della PTDV e da una della gittata sistolica. La misurazione del VTDV consente tale distinzione: - all della PTDV, nella CHF sistolica, associato un del VTDV - in quella diastolica, associato una del VTDV. Il VTDV pu essere derivato dalla relazione tra volume sistolico e frazione di eiezione: VTDV= SV/EF

Come distinguere le due forme dx vs sn di CHF Linsufficienza cardiaca dx (che essenzialmente di natura sistolica) pi frequente in TI di quanto non si pensi e pu essere particolarmente importante nei pazienti dipendenti dal ventilatore. Pressioni di riempimento (CVP, PCWP) Un criterio utile per identificare la CHF dx quello di utilizzare la relazione tra CVP e PCWP. In corso di CHF dx: CVP >15mmHg e CVP = o >PCWP ( non sempre attendibile per la scarsa sensibilit della CVP che aumenta solo negli stadi tardivi e per linterdipendenza* tra VD e VS) *Ldi volume del VD, spingendo il setto interventricolare a sn, riduce il volume del VS e compromette il riempimento ventricolare sn in diastole con conseguente aumento della PTDV Volume telediastolico In corso di CHF DX si riscontra una della EF del VD (vn: 45-50%) ed un aumento del VTDVD (vn:80-140 ml/m2) Ecocardiografia CHF DX: 1. dimensioni camera cardiaca dx 2. discinesie ventricolari 3. movimenti paradossi setto interventricolari Strategie di trattamento Scopo primario il mantenimento della gittata cardiaca, obiettivo secondario ridurre la pressione capillare al fine di limitare la formazione di edema.

Terapia CHF SN sistolica Lapproccio allinsufficienza ventricolare sinistra incentrato sulla PCWP. E assiomatico che il cuore pu pompare solo ci che riceve Carl Wiggers La correzione di pressioni di riempimento inadeguate la conditio sine qua non per il trattamento della CHF.

Terapia in base ai valori della PCWP: 1. PCWP: Intervento: Espansione volemica finalizzata al raggiungimento di PCWP ottimale, PCWP ottimale (20mmHg) = la pi alta pressione che consente un della CO senza provocare edema polmonare. NB: PCWP dipende anche dalla pressione colloido-osmotica del sangue. Quando il valore della pressione colloido-osmotica normale (20-25 mmHg) il valore ottimale di PCWP di 20mmHg. 2. PCWP ottimale, PA: Intervento: dopamina (azione vasocostrizione, CO dipendente dal dosaggio). 3. PCWP ottimale, PA normale: Intervento: dobutamina ( inotropismo, vasodilatazione), enoximone (= dobutamina, in alternativa o in associazione alla dobutamina). 4. PCWP ottimale, PA : Intervento: Nitroprussiato (vasodilatatore), Nitroglicerina (venodilatatore, vasodilatatore arterioso). 5. PCWP elevata, bassa CO:

Intervento: dobutamina, enoximone (no dopamina vasocostrizione vene polmonari ulteriore PCWP; no vasodilatatori shunt ipossiemia).

6. PCWP elevata, CO normale: Intervento: Nitroglicerina ( PCWP, SVR, shunt polmonare). Furosemide: ampiamente utilizzata nel trattamento delledema polmonare acuto, tuttavia determina RV, SVR ( Angiotensina ) CO in pazienti con CHF acuta. Linfusione continua raccomandata quando siano richiesti pi di 80 mg (dosaggio da 2,5 mg/h a 160 mg/h). Terapia CHF sx diastolica Calcio-antagonisti e ACE- inibitori azione lusitropica rilassamento miocardio.

CHF dx sistolica Orientamento terapeutico: PCWP e volume telediastolico ventricolare: 1. PCWP < 15 mmHg espansione volemica PCWP fino a raggiungere 20 mmHg, 2. Se il VTDVD < 140 ml/m2 espansione volemica, 3. Se la PCWP > di 15 mmHg o il VTDVD > 140 ml/m2 dobutamina. N.B.: espansione volemica eccessiva sovradistensione ventricolare dx interdipendenza VD-VS Volume VS CO.