SERVICIO DE SALUD VALDIVIA HOSPITAL CLINICO REGIONAL VALDIVIA SERVICIO DE PEDIATRIA

GUA PRCTICA CLNICA REANIMACIN CARDIOPULMONAR

El paro cardiorrespiratorio (PCR) en nios, es causado frecuentemente por hipoxemia. Pronstico malo. La mayora de los PCR ocurren en nios menores de 1 ao con patologas como: insuficiencia respiratoria aguda (asfixia por inmersin o bronconeumonias), TEC, sndrome de muerte sbita, politraumatismo con compromiso de va area, sofocacin por cuerpo extrao, etc. DEFINICION La reanimacin cardiopulmonar (RCP) es la aplicacin de tratamientos mecnicos y farmacolgicos encaminados a preservar la funcin celular de rganos vitales y producir la reanudacin de la circulacin espontnea. Reanimacin Cardiopulmonar Bsica Medidas bsicas para preservar la vida. El tratamiento del PCR comienza una vez realizado el diagnstico. 1.- Certificar prdida de conciencia y dificultad respiratoria 2.- Llamar, pedir ayuda sin abandonar al paciente; reanimar por un minuto y volver a pedir ayuda. 3.- Proteger la cabeza y el cuello del paciente para favorecer la ventilacin y evitar mayores daos al SNC. Secuencia de la reanimacin: A. Va area permeable (A de Airway) B. Respiracin (B de Breathing) C. Circulacin (C de Circulation) A. Va area permeable Posicin: decbito supino sobre una superficie lisa y firme, manejando con cuidado cabeza y columna cervical. Abrir la boca para observar si respira. se examina y retiran objetos o secreciones visibles. Extender la cabeza y levantar el mentn (posicin de olfateo). Si el nio no respira, pasar a etapa B.

B. Respiracin
Iniciar de inmediato respiracin artificial boca a boca o boca a boca-nariz en el lactante. Dar dos respiraciones lentas de 1 a 1,5 seg de duracin. La respiracin asistida es la maniobra ms importante para recuperar a un nio con PCR. El volumen de aire a insuflar es el que expande el trax del nio en una respiracin similar a la normal. Las insuflaciones deben ser lentas, para evitar que entre aire al estmago y lo distienda (riesgo de vmitos y aspiracin). Si no se expande el trax, sospechar obstruccin de va area por falta de extensin del cuello y traccin de la mandbula. Si se corrige la posicin 25

y persiste el problema, sospechar cuerpo extrao en la va area y realizar maniobras para su extraccin (Heimlich). En forma concomitante constatar latido cardaco.

C. Circulacin
La ausencia o inefectividad de la contractibilidad cardiaca se reconoce por falta de pulso en las grandes arterias (nio < 1 ao palpar arteria braquial; en el > 1 ao arteria cartida). Si existe pulso sin que el nio respire, continuar con respiracin artificial, hasta la aparicin de respiracin espontnea.

EDAD
< 1 ao > 1 ao

FRECUENCIA (x min)
20 15

MASAJE CARDACO: debe comprimir continua y rtmicamente el trax para impulsar la sangre hacia los rganos y debe acompaarse de respiracin artificial. Se inicia cuando el pulso est ausente o hay bradicardia grave (F.C < de 60 en el lactante).

EDAD
< 1 ao > 1 ao > 8 aos

ZONA

FRECUENCIA (x min)
y

Sobre esternn con dedo 100 ndice y anular un dedo por Relacin 5:1 (2 reanimadores) debajo lnea intermamilar 15:2 con 1 reanimador 1/3 inferior del trax con taln de la mano Apoyar una mano sobre la otra con brazos extendidos ejercer compresin con el peso del cuerpo

La fuerza del masaje a cualquier edad debe ser la necesaria para hundir el dimetro anteroposterior del trax. Controlar cada 2 minutos la respuesta del paciente, suspendiendo la RCP bsica por 5 segundos para comprobar el pulso y la respiracin.

Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada

Se realiza cuando se dispone de material adecuado y personal entrenado para optimizar la RCP bsica. Sus objetivos son establecer una ventilacin y actividad cardiaca eficaces para la estabilizacin hemodinmica.

La RCP avanzada comprende los siguientes pasos: Optimizacin de la va area y ventilacin Obtener va para la administracin de drogas y fluidos 26

Administracin de frmacos Administracin de fluidos Monitorizacin del ECG

Optimizacin de la va area y ventilacin Siempre debe seguir los siguientes pasos: 1. Introducir una cnula orofaringea para evitar que la parte posterior de la lengua colapse la va area al caerse hacia atrs. 2. Aspiracin de secreciones de boca y faringe 3. Ventilacin con bolsa y mascarilla empleando resucitadores manuales que tengan bolsa o tubo reservorio en la parte posterior, lo que permite concentraciones de oxgeno superior al 90% con 15 litros/minuto. 4. Intubacin endotraqueal: la va de eleccin es la orotraqueal por su rapidez, ya que las maniobras de RCP no deben interrumpirse ms de 30 segundos. Mtodos alternativos: la mascarilla larngea puede ser til en situaciones de difcil acceso a la va area por falta de visualizacin (traumatismos, malformaciones orofaciales), por atrapamiento de la vctima o inexperiencia del reanimador en la intubacin. Cuando no es posible intubar al paciente por la existencia de un traumatismo de cara o edema de glotis est indicada la cricoidotoma. Recordar que durante la ventilacin instrumental debe seguir el masaje cardaco. Obtener va para la infusin de drogas y fluidos Preferir venas perifricas (no interfieren con las maniobras de RCP). Si no consigue un acceso venoso en 90 segundos utilizar la va intraosea (IO). Se utiliza la va intratraqueal (IT) para la administracin de drogas (adrenalina, atropina, lidocana y naloxona), cuando no se dispone de otra va; no se pueden administrar bicarbonato ni fluidos. La dosis de adrenalina debe ser 10 veces superior a la recomendada como dosis inicial por va IV (0,1 mg/kg). Se inyecta directamente dentro del TET y posteriormente insuflar varias veces para distribuirla por toda la superficie alveolar. La va venosa central de eleccin (VVC) en RCP es la femoral, ya que no interfiere con las maniobras de resucitacin y no presenta complicaciones (neumotrax o hemotrax). Se instala cuando fracasa la va perifrica o sus alternativas. En recin nacidos debe utilizar la vena umbilical y la IT.

Administracin de frmacos
Adrenalina es la droga ms importante en la RCP, indicada en el PCR con cualquier ritmo electrocardiogrfico. Dosis inicial: 0,1 ml/kg de Adrenalina diluida al 1/10.000 (1 amp. de 1/1.000 diluida en 9 ml de agua bidestilada). Las dosis siguientes son 0,1 ml/kg de Adrenalina sin diluir (Adrenalina al 1/1000) y se administran cada 3 minutos pues su efecto es muy rpido. Dosis mxima de Adrenalina por dosis es 5 mg. En bradicardia por estimulacin vagal y en bloqueo AV completo, administrar Atropina (0,01-0,03 mg/kg).

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Bicarbonato de Sodio est indicado en PCR prolongados (> 10 minutos) o acidosis con PH < 7,10. Debe estar con adecuada ventilacin para eliminar el CO2 procedente de la disociacin del bicarbonato. Dosis: 1 meq/kg diluido al , infundido lentamente. Arritmias ventriculares y PCR con Fibrilacin ventricular o Taquicardia ventricular sin pulso refractarias a desfibrilacin usar Lidocaina (1 mg/kg)

Fluidos
Los nios en PCR solo requieren fluidos para mantener permeable la va, excepto en algunas situaciones como: pacientes accidentados con actividad elctrica sin pulso por hemorragia grave, sepsis o deshidratacin con hipovolemia absoluta o relativa. Suero fisiolgico o Ringer lactato 20 ml/kg en bolo lo ms rpido posible (10 min).Repetir la dosis si es necesario. No usar soluciones glucosadas, excepto cuando se constate hipoglicemia.

Monitorizacin del ECG

Es imprescindible conocer el ritmo cardiaco y valorar su eficacia mediante la palpacin del pulso. Hacer diagnstico rpido y simple de las arritmias. Monitorizacin: se realiza con las palas del desfibrilador o con electrodos conectados a un monitor de ECG. En orden de frecuencia, los ritmos que pueden dar situacin de PCR en la edad peditrica:

1. Asistola: ritmo ms frecuente y de peor pronstico. 2. Bradicardia intensa 3. Actividad elctrica sin pulso (AESP), tambin denominada disociacin electromecnica (DEM). Este ritmo se produce en situaciones de hipovolemia grave (trauma, sepsis), alteraciones mecnicas de la contractibilidad (neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco) o electrolticas. 4. La fibrilacin ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso, frecuentes en adultos, son raras en pediatra. Pueden verse en adolescentes, intoxicaciones, electrocucin, cardipatas o alteraciones electrolticas. El tratamiento se realiza con desfibrilacin elctrica segn esquema adjunto. 5. Bloqueo AV completo: muy raro en nios; suele ser congnito o secundario a ciruga cardiaca. Cuidados post-reanimacin Al finalizar la RCP debe descartar disfunciones en diferentes rganos y sistemas, especialmente en el SNC. La encefalopata hipxico-isqumica es la secuela ms temida. Debe asegurarse buena oxigenacin cerebral y prevencin de la hiponatremia y edema cerebral. Adems vigilar la funcin de hgado, rin y corazn.

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Si el paciente permanece hemodinmicamente inestable se deben administrar drogas vasoactivas: Dopamina, Dobutamina, Adrenalina o Noradrenalina.

Asistola Bradicardia grave AESP Bloqueo AV completo

RCP Bsica Oxigenar, ventilar, intubar

Va venosa, intrasea o intratraqueal

Adrenalina 0,01 mg/kg (dosis 10 veces superior si es intratraqueal) Valorar uso de Bicarbonato 1 meq/kg Fluidos 20 ml/kg en - hipovolemia - AESP

RCP 3 minutos

Adrenalina 0,1 mg/kg

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Fibrilacin ventricular Taquicardia ventricular sin pulso Desfibrilacin Desfibrilacin Desfibrilacin 2 j/kg* 2 j/kg 4 j/kg

RCP 1 minuto Ventilar, oxigenar, intubar Va venosa, intrasea o intratraqueal Adrenalina 0,01 mg/kg

Desfibrilacin 4 j/kg Desfibrilacin 4 j/kg Desfibrilacin 4 j/kg

RCP 1 minuto Adrenalina 0,1mg/ kg cada 3 minutos Tras 3 ciclos de 3 desfibrilaciones de 4 j/k Valorar uso de bicarbonato 1 mEq/kg Valorar uso de lidocana 1 mg/kg *Golpe precordial si no se dispone de desfibrilador o mientras se prepara Bibliografa

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American Heart Association; Pediatric Advanced Life Support 2002 Casado Flores, J Urgencias y tratamiento del nio grave Cerda, Mario Cuidados intensivos en Pediatra Jeffrey L Blumer Gua Prctica de Cuidados Intensivos en Pediatra 3 Edicin

Elaborado por: Dra. Mara Soledad Wenzel A.

Revisado 01/09/2004

..................................................... DR. RICHARD RIOS R. JEFE SERVICIO PEDIATRIA SANCIONADO POR:

.......................................................... DRA. M SOLEDAD WENZEL A.

................................................................ DR. JAVIER LEON RIVERA DIRECTOR HOSPITAL VALDIVIA

.............................................................. DRA. GINETTE GRANDJEAN O. SUBDIRECCIN MDICA. Valdivia, 29 de Octubre de 2001. Revisin 2004

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