Ginecobstetricia y He Most Asia de Internet

Coagulopatas Hemorrgicas Adquiridas durante el Embarazo y el Puerperio
Dr. Eduardo Malvino
Buenos Aires, 2010
www.obstetriciacritica.com.ar
Biblioteca de OBSTETRICIA CRTICA
Tomo I
Coagulopatas Hemorrgicas Adquiridas durante el Embarazo y el Puerperio

Eduardo Malvino
Mdico especialista en Terapia Intensiva (SATI) Buenos Aires. Argentina
2 Pre-edicin de distribucin gratuita. Buenos Aires. Eduardo Malvino. Copyright 2010
Prefacio
Las hemorragias obsttricas graves representan una de las tres principales causas de mortalidad materna en Latinoamrica. En relacin con la magnitud del sangrado, la coagulopata surge en un nmero considerable de enfermas agravando la situacin, hasta poner en riesgo la sobrevida de la madre y el feto. Considerando que el sangrado obsttrico grave hace su aparicin de manera imprevista, obliga al mdico obstetra a resolver el problema en la emergencia sin contar con la ayuda inmediata del mdico hematlogo. Sin pretender reemplazar la invalorable colaboracin del mdico especialista, mediante este manuscrito intentar brindar los conocimientos necesarios para que el mdico obstetra pueda realizar de manera prctica y con los conocimientos suficientes, la identificacin precisa de la causa y el correcto tratamiento del trastorno hemosttico. Los primeros cuatro captulos se refieren a la coagulacin normal y a las alteraciones hemostticas durante el parto. En los siguientes, se tratan otras patologas propias del embarazo, o que se observan con mayor frecuencia durante la gestacin y el puerperio, capaces de originar graves hemorragias. Espero que con la lectura de estas pginas, el colega adquiera los conocimientos suficientes para iniciar el tratamiento especfico de manera racional mientras aguarda el arribo del hematlogo.
El Autor
CONTENIDO
CAPITULO 1. La Hemostasia Normal. Pgina 5 CAPITULO 2. Estudios en el Laboratorio Clnico. Pgina 18 CAPITULO 3. Coagulopata Dilucional en las Transfusiones Masivas. Pgina 23 CAPITULO 4. Activacin de la Coagulacin en la CID. Pgina 32 CAPITULO 5. Coagulopatas en el Hgado Graso del Embarazo. Pgina 41 CAPITULO 6. Coagulopata por Consumo en la Embolia de Lquido Amnitico. Pgina 46 CAPITULO 7. Coagulacin y Coagulopata por Consumo en la Preeclampsia. Pgina 51 CAPITULO 8. Inhibidores Adquiridos de la Coagulacin. Pgina 59 CAPITULO 9. Fibrinolisis Primaria. Pgina 62 CAPITULO 10. Plaquetopenias en el Embarazo. Pgina 65
CAPITULO 1
La Hemostasia Normal
La correcta hemostasia requiere de una adecuada interaccin de tres elementos:
los vasos sanguneos, las plaquetas y los factores de la coagulacin, representado estos ltimos por un conjunto de protenas sanguneas con actividad pro coagulante y sus inhibidores fisiolgicos. Adems, otro sistema complementario denominado fibrinoltico, limitar la progresin del trombo al sitio de la lesin. Los mecanismos involucrados constituyen la hemostasia primaria y secundaria. La primera comprende la formacin local del tapn hemosttico. Ante una lesin vascular localizada, se produce la vasoconstriccin limitando la prdida sangunea, segundos mas tarde las plaquetas se adhieren al tejido subendotelial expuesto, forman el tapn hemosttico fibrino-plaquetario y liberan sustancias vasoactivas, serotonina, tromboxano y otros agentes que estimulan la coagulacin como el factor plaquetario 3, que en interaccin con el factor tisular y el calcio inducen la formacin del cogulo. El segundo mecanismo, est referido a la cascada de coagulacin y el sistema fibrinoltico, motivo de anlisis en una publicacin previa (Malvino 2008) que se detalla y amplia en la presente. Diversas afecciones vinculadas con el embarazo, podrn activar la coagulacin agotando su capacidad hemosttica, inhibiendo los factores constituyentes de su mecanismo, o impidiendo su sntesis. En las tres situaciones, se desarrolla un estado de hipocoagulabilidad y la posibilidad que se presenten hemorragias que ponen en riesgo de vida de la madre y el feto. Funcin de las plaquetas Formadas en la mdula sea a partir de los megacariocitos, tienen una activa participacin en la coagulacin. Poseen numerosas glicoprotenas (GP) que intervienen en la adhesin molecular: GPIa, GPIb y GPIIb/IIIa. En su interior contienen -grnulos con fibringeno, factor Von Willebrand (FvW), antagonistas de la heparina (factor plaquetario 4) y factor de crecimiento plaquetario. Adems, poseen grnulos densos con adenosina (ADP) y 5 hidroxitriptamina (serotonina). Cuando existe dao endotelial las plaquetas se adhieren al colgeno subendotelial por medio de los receptores GPIa. El fvW forma puentes entre constituyentes del subendotelio y los receptores GPIb. Los receptores GPIIb/IIIa ligan las plaquetas entre s utilizando el fibringeno (figura 1).
Figura 1. Adhesin de las plaquetas entre s y al endotelio en el sitio de lesin. para formar el tapn hemosttico.
La liberacin de 5 hidroxitriptamina contribuye a la vasoconstriccin lo mismo que el tromboxano A2 sintetizado a partir del cido araquidnico. A su vez el tromboxano A2 y el ADP promueven la accin y agregacin plaquetaria.
Mecanismo de la coagulacin Los denominados factores de la coagulacin son protenas que circulan en forma inactiva como zimgenos. Estos zimgenos se activan en forma secuencial, a manera de una cascada, con la finalidad de formar trombina (F-IIa), que acta sobre el fibringeno (F-I) y lleva a la formacin de fibrina (F-Ia). Con posterioridad la fibrina adquiere disposicin en malla o red por la accin del F-XIII. La formacin de trombina se logra a travs de alguna de las dos vas, la extrnseca y la intrnseca. Esta ltima denominacin surge del hecho que todos los factores involucrados en esta va se encuentran en el espacio intravascular. Por el contrario, para la activacin de la va extrnseca se requiere de la presencia del factor tisular (TF) o tromboplastina tisular, de sntesis endotelial (extraluminal). Mecanismo intrnseco. Activacin de la va intrnseca El F-XII es activado por superficies con cargas negativas como colgeno, endotoxinas, complejos antgeno-anticuerpo; e in vitro por vidrio, kaoln y cido elgico. Otros activadores fisiolgicos del FXII son poco conocidos, como la heparina de los mastocitos que podran actuar como activadores de superficie sobre el FXII. El F-XIIa provoca la conversin de la precalicreina en calicreina y del F-XI en F-XIa. Luego se genera la activacin del quiningeno de alto peso molecular (HMWK high molecular weight kininogen) cuyas acciones se describen mas abajo. La activacin secuencial de factores culmina en la formacin de FXa. Cuando el F-IX es activado a travs de la va intrnseca o extrnseca, forma un complejo (tenase complex) con el F-VIIIa, el calcio y los fosfolpidos que promueven la conversin del F-X a F-Xa (figura 2). En el plasma el F-VIII circula unido a un transportador: el FvW que lo protege e inhibe su funcin hasta que es activado por la trombina. Como ya se mencion, el FvW adems acta como un puente entre las plaquetas y el colgeno subendotelial.
Mecanismo Intrnseco
Precalicreina - HMWK
Mecanismo Extrnseco
Factor tisular
XII XI IX VIII X V II I
Va final comn
VII
Figura 2. Esquema didctico simplificado de la coagulacin sangunea (segn MacFarlane, 1964)
Mecanismo extrnseco. El Factor Tisular El endotelio y las estructuras subendoteliales son las principales fuentes de TF (Osterud 2001). El TF es inicialmente inducido para su sntesis y luego expuesto en el subendotelio cuando el dao celular ocurre. En el subendotelio se encuentran presente en fibroblastos, macrfagos y pericitos.
El pericito es una clula del tejido conjuntivo con propiedad contrctil, localizado en la MB, rodeando las clulas endoteliales de los capilares. Su funcin es la vasoconstriccin capilar.
Adems, monocitos y clulas del msculo liso podrn sintetizar TF en presencia de ciertos estmulos como citoquinas y otros mediadores inflamatorios. El TF endotelial posee tres segmentos: extracelular, transmembrana y una cola citoplasmtica. La porcin extracelular del TF funciona como receptor del FVII/FVIIa. El F-VII es luego completamente activado por la trombina y otros factores activados tornando este proceso 100 veces ms activo que la reaccin original (ORiordan 2003). Cuando se une TF/FVIIa activa el FIX y FX y se desencadena el proceso de coagulacin. A travs del F-IXa se extiende el mismo a la va intrnseca y de este modo el proceso se amplifica y generaliza (Norris 2003). Via final comn y formacin de fibrina El tenase complex convierte la protrombina en trombina, y de esta manera se liberan los fragmentos 1 + 2, cuya presencia en el plasma indica la activacin trombnica. Siendo su principal accin la conversin del fibringeno en fibrina, la trombina es, adems, capaz de activar las plaquetas, los F-V y F-VIII, la protena C y el TAFI (Norris 2003). La conversin de fibringeno en fibrina, libera a la circulacin dos porciones moleculares residuales denominadas fibrinopptidos A y B. La determinacin del fibrinopptido A es utilizado como marcador de la conversin del fibringeno en fibrina. La fibrina formada es estabilizada mediante su entrecruzamiento, bajo la accin del F-XIIIa.
Factor F-I F-II F-III F-IV F-V F-VII F-VIII F-IX F-X F-XI F-XII F-XIII Precalicreina HMWK Nombre Fibringeno Protrombina Calcio Factor tisular Proacelerina Proconvertina Antihemoflico Christmas Stuart-Prower Antecedente tromboplastnico Hageman Estabilizador fibrina Flechter Fitzgerald Funcin Precursor de la fibrina Complejo protrombinasa cofactor Inicio de la coagulacin Cofactor complejo protrombinasa Inicio de la coagulacin Cofactor complejo X Factor complejo X Factor complejo protrombinasa Amplificador Factor de contacto Entrecruza fibrina Factor de contacto Factor de contacto T (hs) 90 65 15 5 12 24 40 45 50 200 35 150
Tabla 1. Factores de la coagulacin. HMWK: quiningeno de alto peso molecular
Factores de sntesis heptica Con excepcin del TF, el FvW y parte del F-VIII, el resto de los zimgenos con actividad procoagulante son sntetizados en el hgado, incluyendo las protenas C y S. El tiempo de protrombina se vincula con la capacidad de sntesis de los factores de la coagulacin en el hgado y resulta prolongado en
presencia de insuficiencia heptica. En estas condiciones los factores V y VII son los primeros en disminuir su concentracin plasmtica; y los primeros en recuperarse al mejorar la funcin heptica. Factores dependientes de la vitamina K Algunos de los factores de la coagulacin sintetizados en el hgado sufren un proceso de transformacin para ejercer su actividad procoagulante. Estos cambios se producen en presencia de vitamina K. Los factores II, VII, IX y X, bajo la accin de residuos gama carboxlicos, producto del metabolismo de la vitamina K, provocan cambios en la conformacin de las molculas que otorgan a los factores la capacidad de ligarse a los fosfolpidos de las membranas. En ausencia de vitamina K, el hgado normal sintetiza los factores con actividad procoagulante disminuida, denominados PIVKAS protenas inducidas en ausencia de vitamina K. Inhibidores fisiolgicos de la coagulacin El inhibidor ms importante es la antitrombina III (AT-III) que forma un complejo no solo con la trombina sino con la mayora de los factores de coagulacin, en especial F-IXa, F-Xa, complejo TF-FVIIa, excepto el F-VIIIa. Esta accin de la AT-III es acelerada por heparinoides endgenos y por heparinas exgenas administras para tratamiento anticoagulante. De esta manera la AT-III tiene un doble sitio de unin: con la trombina y con la heparina/heparinoides, esta ltima unin incrementa la actividad de la AT-III 1000 veces (ORiordan 2003). Valores de AT-III por debajo de 60-70% se asocian con resistencia a la accin de los heparinoides aumentado el riesgo de trombosis (Norris 2003) y resistencia al tratamiento con heparinas. De la unin trombina/AT-III surge el complejo trombina-antitrombina (TAT) expresin de la produccin activa de trombina. La protena C sintetizada por el hgado, es vitamina K dependiente, circula inactivada y se activa por contacto con la trombina y con la trombomodulina, una protena presente en la superficie de las clulas endoteliales y soluble en el plasma. La trombina se une a la trombomodulina provocando cambios en la conformacin molecular de la primera que le permite ejercer la activacin de la protena C ligada a su receptor (EPCR endothelial protein C receptor). Luego la protena C activada (APC) se desprende de su receptor y se une a su cofactor, la protena S (SP). Este complejo APC-SP acta como inhibidor de los F-Va y F-VIIIa, como as tambin activan la fibrinolisis a travs de la inhibicin que ejerce sobre el PAI-1. El 40% de la SP en el plasma se encuentra en forma libre o funcional, mientras que el resto no tiene actividad biolgica mientras circula unida al componente del complemento C4b (Almagro 2000, ORiordan 2003).
En aquellas pacientes portadoras de la mutacin del F-V o F-V Leiden (defecto hereditario), la APC no logra la completa inactivacin del factor, generndose resistencia a la protena C, defecto hereditario de riesgo ms frecuente para el desarrollo de trombosis venosas en miembros inferiores y venas cerebrales, en particular durante el puerperio (Malvino 2009). Otra forma de resistencia a la APC durante el embarazo ocurre en presencia de anticuerpos antifosfolpidos (defecto adquirido).
El mecanismo extrnseco tiene un potente antagonista: el inhibidor de la va del factor tisular (TFPI tissue factor pathway inhibitor) sintetizado por las clulas endoteliales. Su rpida accin inhibitoria la ejerce sobre el TF, F-Xa y F-VIIa (ORiordan 2003).
El mayor antagonista de la va intrnseca es el C1 inhibidor cuya funcin es neutralizar la accin del FXIIa (Norris 2003).
Es interesante mencionar que, la deficiencia funcional de la protena plasmtica C1 inhibidor es causa de angioedema hereditario. En estos casos, la ausencia del antagonista del F-XII promueve su activacin y consecuentemente de la calicreina y bradiquinina, que causa edema de glotis de causa no alrgica. Asistimos a una paciente que requiri profilaxis con concentrado de C1 inhibidor durante la operacin cesrea (Malvino 2010, caso no publicado).
La antitripsina puede inhibir el F-XIa formando un complejo estable. La 2-macroglobulina es una proteasa inhibidora de amplio espectro de accin, inactivando varios factores de la va intrnseca incluyendo la calicreina y la trombina, adems de la plasmina (Norris 2003). Mecanismo fibrinoltico Con la activacin de la coagulacin se pone en marcha el sistema fibrinoltico que limitar la extensin del cogulo. El sistema est compuesto por el plasmingeno, convertido en plasmina bajo la accin de varios activadores, que produce la fragmentacin de la fibrina y en ocasiones del fibringeno, formando productos de degradacin denominados PDF o pdf segn provenga del fibringeno o la fibrina respectivamente. El dmero D tiene su origen en la lisis de la fibrina entrecruzada. Los productos de la degradacin del fibringeno y fibrina (PDF/pdf) formados por accin de la plasmina, interfieren en la polimerizacin de la fibrina al formar complejos con los monmeros (Djelmis 2001) Activadores de la fibrinolisis El activador tisular del plasmingeno (t-PA), es sintetizado por las clulas endoteliales y es el principal activador fisiolgico del sistema fibrinoltico (figura 3). El F-XII no solo pone en marcha el mecanismo intrnseco de la coagulacin sino que adems tiene otras funciones. Una de ellas es transformar el plasmingeno en plasmina a travs de la calicreina. Sin embargo desempea un rol secundario en la activacin de la fibrinolisis. FXII
FXIIa Pre-calicreina Calicreina
tPA
Uroquinasa
Plasmingeno
Plasmina FIBRINA
FIBRINOGENO
Figura 3. Mecanismo fibrinoltico y sus activadores
El activador del plasmingeno de cadena nica tipo uroquinasa (su-PA) ejerce similar accin a nivel tisular. El su-PA se une a los receptores celulares de los tejidos y participa en los procesos proteolticos de degradacin de la matriz extracelular (reparacin hstica, implantacin del embrin). Es
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transformado en activador del plasmingeno de dos cadenas tipo uroquinasa (tcu-PA) por efecto de la plasmina y el F-XIIa (Norris 2003). Inhibidores fisiolgicos del sistema fibrinoltico El sistema fibrinoltico posee sus inhibidores fisiolgicos. La -antiplasmina es el principal inhibidor de la accin de la plasmina, de manera que cuando los niveles de plasmina superan los de la antiplasmina, la fibrinolisis se pone en marcha. La unin plasmina-antiplasmina (PAP) forma un complejo equi molar irreversible, su presencia en el plasma expresa la produccin de plasmina. Tambin son antagonistas el inhibidor del activador del plasmingeno tipo I (PAI-1 plasminogen activator inhibitor) almacenado en las plaquetas, de sntesis endotelial, heptica y tejido adiposo (Choi 2006) y el PAI-2, este ltimo de exclusivo origen placentario. De menor importancia cuantitativa, se mencion el PAI-3. Realizan su funcin a travs de la neutralizacin del t-PA, luego que su liberacin fue estimulada por varias sustancias como la trombina y las endotoxinas. La cantidad de PAI-1 circulante excede la del t-PA impidiendo la lisis precoz del cogulo. El PAI-1 exhibe un ritmo circadiano con mayores niveles plasmticos en la maana y acompaa el pico de actividad fibrinoltica (Choi 2006) Inhibidores de la Coagulacin Antitrombina III Cofactor II de Heparina C1 Inhibidor Inhibidor de la Via Factor Tisular Protena C Activada Protena S Inhibidores de la Fibrinlisis Alfa 2 Antiplasmina Alfa 2 Macroglubulina PAI-1 PAI-2 Glicoprotena Rica en Histidina TAFI Acta sobre FXa, FIIa, FIXa, FXIa, FXIIa, FVIIa FIIa FXIIa, FXIa, precalicreina TF, FXa, FVIIa FVa, FVIIIa FVa, FVIIIa Acta sobre Plasmina Plasmina t-PA, tcuPA t-PA, tcuPA Plasmingeno Fibrina, plasmina
Tabla 2. Inhibidores fisiolgicos del sistema de coagulacin y del sistema fibrinoltico. PAI: inhibidor del activador del plasmingeno. t-PA: activador tisular del plasmingeno. tcuPA: activador tisular del plasmingeno tipo uroquinasa de cadena nica. TAFI: inhibidor de la fibrinolisis trombina activable
Otros inhibidores son la 2-macroglobulina antagonista de la plasmina, de efecto mas lento que la antiplasmina acta cuando la accin de esta ltima se agot; y la glicoproteina rica en histidina (HRGP) que neutraliza la accin del plasmingeno sobre la fibrina. De mas reciente descubrimiento es el inhibidor de la fibrinolisis trombina activable (TAFI thrombin activatable fibrinolysis inhibitor), tambin denominado carboxipeptidasa B. En el momento que la trombina se une a la trombomodulina, activa el TAFI, (ORiordan 2003) que inhibir la fibrinolisis a travs de varios mecanismos. En primer lugar provoca cambios en la fibrina reduciendo su capacidad para activar el plasmingeno va t-PA. En segundo lugar inhibe la accin de la plasmina en forma directa. Finalmente, se entrecruza con la fibrina previniendo la lisis precoz del cogulo (Norris 2003). El mecanismo de accin fisiolgico de la fibrinolisis puede explicarse de la siguiente manera. El a-TP tiene poca afinidad por el plasmingeno mientras ambos permanecen libres en la circulacin, pero la plasmina se torna activa sobre la superficie de la fibrina. La plasmina libre formada es
rpidamente inactivada por la 2-antiplasmina, mientras que activada sobre la fibrina inicia su accin proteoltica (figura 4). Si la plasmina es generada en exceso (hiperfibrinolisis secundaria o fibrinolisis primaria), no solo ejerce su efecto sobre la fibrina en la superficie del cogulo, sino que excede los niveles de 2-antiplasmina y extiende su accin sobre el fibringeno, F-VIII y F-V. Esta reaccin resultar en un efecto deletreo sobre la hemostasia, producto de una fibrinolisis exagerada.
Figura 4. Mecanismo de la fibrinolisis. El activador del plasmingeno acta nicamente sobre el plasmingeno unido a la fibrina para formar plasmina. El exceso de plasmina es neutralizado en la circulacin por su inhibidor 2-antiplasmina. De esta manera la fibrinolisis secundaria queda limitada a una accin local. Carmeliet P. Semin Thromb Haemost 1996;22:525.
Rol del endotelio Mltiples acciones vinculan al endotelio con el mecanismo de coagulacin. Entre las acciones anticoagulantes se mencionan: secrecin de heparinoides, expresin de la trombomodulina, receptor de la protena C y sntesis de t-PA. Las acciones pro-coagulantes del endotelio se relacionan con la produccin de PAI-1, sntesis de FvW y TF. Sistema calicreina- bradiquinina Este sistema ejerce funciones sobre los procesos inflamatorios, del dolor, control de la tensin arterial y la coagulacin.
En 1909 Abelous & Bardier observaron el efecto hipotensor de la orina al ser inyectada en la sangre. En 1930 Frey & Werle descubrieron la presencia del quiningeno de alto peso molecular en la orina, del que deriva la bradiquinina, como responsable de una accin vasodilatadora con incremento de la permeabilidad vascular (accin smil histamina). En 1948, la bradiquinina fue aislada por Rocha e Silva, Teixeira & Rosenfeld, fisilogos y farmaclogos brasileos, mientras estudiaban los efectos txicos de venenos de vboras.
La precalicreina y el HMWK circulan juntos en el plasma formando un complejo inactivo. La calicreina se encuentra en el plasma en forma inactiva, conocida como pre-calicreina (factor Fletcher). Esta forma inactiva, sintetizada en el hgado, es transformada en calicreina por efecto del FXIIa que a su vez libera la bradiquinina del HMWK. Cuatro acciones se relacionan con la calicreina.
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1. la calicreina es capaz de transformar el F-XII en su forma activa (F-XIIa), por mecanismo de retroalimentacin, aumentando 2000 veces la velocidad de la reaccin. 2. la calicreina es en parte responsable de la conversin del plasmingeno en plasmina, al activar la uroquinasa. 3. las quininas, como la bradiquinina, la calidina y la metil-lisil-bradiquinina, son polipptidos con actividad farmacolgica liberados en tejidos y sangre por accin de la calicreina sobre los quiningenos. 4. Tanto la calicreina como la plasmina activan el sistema del complemento. Los quiningenos comprenden el HMWK y el quiningeno de bajo peso molecular (LMWK). El primero es sintetizado en el hgado, mientras que el LMWK es producido por varios tejidos, acta a nivel local y tiene propiedades fisiolgicas diferentes. La calidina es liberada del LMWK en tejidos, por la calicreina tisular. La bradiquinina (nonapptido) acta sobre receptores especficos 2 (vasodilatacin e hipotensin, contraccin de la vasculatura lisa y aumento de la permeabilidad) y en menor medida sobre los 1 (dolor) expresados en situacin de injuria tisular. La bradiquinina es un poderoso estimulo para la liberacin de t-PA. El F-XIIa y el HMWK convierten el F-XI en su forma activa (F-XIa) y se pone en marcha el mecanismo intrnseco de la coagulacin. Inhibidores de las quininas Las quininasas se encuentran presentes en el plasma, clulas endoteliales y tejidos para regular la accin fisiolgica de las quininas. Estas son denominadas quininasa I y quininasa II, esta ltima mas conocida como enzima convertidora de la angiotensina (ECA). Otras quininasas incluyen carboxipeptidasas, la N circulante en plasma y la M unida a membranas, capaces de inactivar tanto la bradiquinina como la calidina.
Los frmacos que inhiben la ECA (IECA) provocan efector hipotensor, no solo por disminuir el nivel de angiotensina (vasoconstrictor), sino adems por incrementar los niveles de la bradiquinina al disminuir su degradacin. Este efecto es causante de tos seca o angioedema en algunos pacientes tratados con IECA.
Modificaciones de la coagulacin y la fibrinolisis en el curso del embarazo normal La actividad pro coagulante aumenta al doble al final del embarazo (Prisco 2005). Estas modificaciones se produciran como consecuencia de los cambios hormonales, y responden a la necesidad de ofrecer una rpida y efectiva hemostasia en el momento del desprendimiento placentario para evitar la hemorragia exanguinante (Uchikova 2005). Otros investigadores consideran que los cambios hormonales no justifican plenamente las modificaciones referidas (ORiordan 2003). El cambio mas frecuente de observar es la disminucin del recuento plaquetario, que llega a valores de plaquetopenia (< 150.000/mm3) en alrededor del 10% de las gestantes al final del embarazo (Prisco 2005). En parte esta cada del recuento responde a la hemodilucin existente, y probablemente al aumento del consumo fisiolgico en el ltimo periodo de la gestacin (Almagro 2000). Al final del
embarazo se demostr la activacin plaquetaria a travs del aumento de la concentracin de tromboglobulina y A2-tromboxano. Si bien las concentraciones solubles del TF permanecen constantes durante el embarazo, la actividad y la expresin del mismo en los monocitos es baja comparada con las mujeres no gestantes (Holmes 2005). Media Rango 10-15 sem 330 210 - 450 23-25 sem 350 230 470 32-34 sem 410 290 - 530 38-40 sem 450 350 - 550 1 dia puerp 460 320 - 600 8 dia puerp 260 180 - 340
Tabla 3. Valores de fibringeno en plasma (mg/dl, media 2 DE) durante el embarazo y el puerperio
Los principales cambios observados son, el aumento de la concentracin plasmtica de los factores I (tabla 3, figura 5), F-VIII (figura 6) y factor Von Willebrand. Tambin se incrementa F-VII, F-X y F-XII. El F-VII aumenta hasta 10 veces con respecto a las no gestantes (Matsouka 2005), mientras el F-II y F-IX poco se modifican (ORiordan 2003, Holmes 2005). La concentracin de F-XIII y la del F-XI caen. La actividad del F-V se incrementa gradualmente, no as su concentracin. Obsrvese que de los factores K dependientes solo los F-VII y F-X aumentan en forma significativa, mientras los F-IX y F-II incrementan poco sus niveles plasmticos (Walker 1994).
Figura 5. Valores de fibringeno en plasma (mg/dl, media 2 DE) durante el embarazo y el puerperio (Condie 1976)
La pre-calicreina aumenta a valores del doble con respecto a la mujer no gestante, pero caen con el inicio del trabajo de parto mientras aumenta la concentracin de calicreina (ORiordan 2003). Poca modificacin se aprecia en la AT-III (Uchikova 2005, ORiordan 2003, Holmes 2005). Se observ un dficit de protena S total y libre y resistencia adquirida a la protena C activada en la mitad de las embarazadas sanas (Matsouka 2005, ORiordan 2003, Holmes 2005). La cada de la concentracin de la protena S ya es evidente entre la 6 a 11 semana de gestacin (Matsouka 2005). Los niveles de trombomodulina aumentan (Holmes 2005). Existe aumento de los marcadores biolgicos de actividad protrombnica: fragmentos 1 + 2, y del complejo trombina antitrombina (TAT) a partir de la 28 semana hasta el final de la gestacin (ORiordan 2003). La disminucin de los niveles del F-XI y de la expresin del FT en los monocitos, representara un mecanismo de contra balance parcial a la actividad pro coagulante desarrollada en el curso del embarazo (Holmes 2005).
Figura 6. Valores de factor VIII antgeno/actividad durante el embarazo y en controles (Howie 1979) Con el inicio de la activacin de la trombina, se genera un mecanismo de amplificacin mediante el que se retroalimenta la activacin del F-VIII. Esta activacin del F-VIII implica consumo de su actividad, pero conserva su potencial antignico. Por lo tanto el incremento de la relacin F-VIII antgeno/actividad indica incremento de la actividad protrombnica (Howie 1979).
La activad fibrinoltica tambin sufre cambios: aumento de los niveles de plasmingeno (Holmes 2005) (figura 7), disminucin de la actividad de t-PA (Uchikova 2005, Holmes 2005) aunque otros refirieron leve incremento (ORiordan 2003), un marcado aumento del PAI-1 que llega a alcanzar al final del embarazo 3,5 veces el valor usual (Almagro 2000) y aparicin de altos niveles de PAI-2, este ltimo de origen placentario. Los valores de PAI-2 durante el embarazo aumentan con el incremento del peso fetal y la masa placentaria (Prisco 2005). El nivel de TAFI permanece sin variantes (Matsouka 2005) o exhibe un leve aumento (Chabloz 2001).
Figura 7. Valores de plasmingeno, antiplasmina, y PDF en plasma (media 2 DE) en el embarazo (o) y en controles (). n=12 (Howie 1979)
Es habitual observar aumento del dmero D. Sus valores se incrementan por sobre los de referencia, en el curso del ltimo trimestre alcanzando su mximo valor en el puerperio inmediato. Indica la existencia de aumento de la actividad fibrinoltica local, sin embargo durante el embarazo el balance global se inclina de manera neta a favor de la actividad procoagulante. Esta actividad resulta mxima en el momento del alumbramiento.
El tiempo de protrombina se acorta significativamente, pero dentro de los valores normales. El tiempo de trombina se prolonga, dentro del rango de referencia normal, y este cambio resultara de la presencia de productos de degradacin de fibringeno (figura 7) y fibrina circulantes, que provocan modificaciones en la constitucin molecular del fibringeno (disfibrinogenemia). No se observaron cambios en el aPTT (Uchikova 2005), aunque se refiri acortamiento dentro del rango normal (Walter 1994). En embarazadas de ms de 40 aos se constat acortamiento del aPTT e incremento del fibringeno y F-VIII, que favorecen la presencia de trombosis venosas en gestantes aosas (Buseri 2008). La activacin de la coagulacin y la fibrinolisis reactiva es mas intensa en los embarazos gemelares en comparacin con las gestaciones con feto nico. En relacin con esta afirmacin, se demostr mayor incremento del dmero D y de los productos de degradacin del fibringeno y menor aumento del fibringeno y de la actividad de la AT-III (Morikawa 2006) La coagulacin en la interfase tero-placentaria Se refiere que un proceso de coagulacin intravascular se desarrolla limitado al espacio intervelloso placentario, donde el depsito de fibrina es depurado por una actividad fibrinoltica reactiva (Uchikova 2005, ORiordan 2003). Se observaron altos niveles de complejo TAT, PDF, dmero D, y complejo PAP en las venas uterinas en comparacin con las medidas en la circulacin general (ORiordan 2003). Los mecanismos involucrados en este proceso, son motivo de estudios y pendientes de esclarecimiento.
Durante el proceso de invasin trofoblstica las arterias espiraladas reemplazan no solo la capa muscular para transformarse en vasos de baja resistencia, sino tambin el subendotelio que es suplantado por clulas citotrofoblsticas. Estas clulas poseen escasa capacidad para lisar fibrina, debido al incremento local de la concentracin de PAI-1 y PAI-2. A su vez las clulas del estroma endometrial perivascular protegen de una hemorragia local durante la invasin trofoblstica aumentando la expresin del FT. La expresin del FT resulta estimulada por el estradiol y el factor de crecimiento endotelial. En contraste con los efectos procoagulantes referidos, la anexina V, una protena expresada en la superficie apical de las vellosidades trofoblsticas ejerce efectos anticoagulantes previniendo la aparicin de infartos placentarios (Matsouka 2005).
Cambios durante el puerperio El nivel de plaquetas aumenta durante la primera semana del puerperio y luego se normaliza. Los valores de AT-III se incrementan progresivamente durante las primeras 2 semanas (figura 8).
Figura 8. Valores de AT-III antes y despus del parto (media 2 DE) (Howie 1979)
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La protena C aumenta en el puerperio inmediato, mientras la protena S total incrementa sus niveles rpidamente, no as la porcin libre que tarda hasta 5 semanas en normalizar sus valores (Prisco 2005). Los valores de PAI-1 se normalizan luego de la 5ta semana de puerperio. Tres horas despus del alumbramiento el dmero D alcanza su mximo valor y al finalizar la primer semana del puerperio se normaliza (Kjellberg 1999). El tiempo de euglobulinas, acortado durante el embarazo, se normaliza dentro de los 30 minutos posteriores al alumbramiento (Howie 1979) En general, entre tres y cuatro semanas despus del nacimiento, todos los valores de la coagulacin y fibrinolisis regresan al rango que exhiban en el periodo prenatal (Buseri 2008, Holmes 2005). Conceptos destacados El endotelio y las estructuras subendoteliales son las principales fuentes de TF Cuando se une TF/FVIIa activa el FIX y FX y se desencadena el proceso de coagulacin Con excepcin del TF, el FvW y parte del F-VIII, el resto de los zimgenos con actividad procoagulante son sntetizados en el hgado Los factores vitamina K dependientes son F-VII; F-IX; F-X y F-II El inhibidor de la coagulacin ms importante es la AT-III que forma un complejo no solo con la trombina sino con la mayor parte de los factores de coagulacin El t-PA es sintetizado por las clulas endoteliales y es el principal activador fisiolgico del sistema fibrinoltico La plasmina generada en exceso extiende su accin sobre el fibringeno, F-VIII y F-V y provocar un efecto deletreo sobre la hemostasia (hiperfibrinolisis secundaria) La actividad pro coagulante aumenta al doble al final del embarazo Los principales cambios observados son, el aumento de la concentracin plasmtica del fibringeno, F-VIII y factor Von Willebrand Los valores de dmero D se incrementan por sobre los de referencia en el curso del ltimo trimestre, alcanzando su mximo valor en el puerperio inmediato Tres a cuatro semanas despus del nacimiento, la coagulacin y fibrinolisis se normalizan
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CAPITULO 2
Estudios en el Laboratorio Clnico
En presencia de una hemorragia obsttrica severa, el requerimiento urgente de los resultados de las
pruebas de laboratorio podr sufrir retraso, si consideramos que 1. no todas las instituciones cuentan con la tecnologa adecuada para efectuar estudios completos durante las 24 horas, y 2. no existe una relacin temporal adecuada entre la condicin hemosttica de la enferma, que cambia en minutos, y el momento en el que se dispone de los resultados (Gibbs 2001). Por estos motivos, en ocasiones se efectan indicaciones teraputicas antes de disponer de los resultados con los inconvenientes que este proceder implica. Tiempo de sangra Se mide luego de la puncin en el lbulo de la oreja (tcnica de Duke), valor normal 1 a 3 minutos. La sensibilidad del mtodo fue mejorada mediante la tcnica de Ivy, que mide el sangrado en el antebrazo bajo una presin preestablecida con manguito, y con escarificacin estandarizada. Valor normal hasta 9 minutos. La duracin de la prueba se relaciona en forma inversa con el recuento plaquetario, comenzando a prolongarse con plaquetopenias menores de 100.000/L. El tiempo de sangra tambin se extiende en presencia de diversos factores que afectan la interaccin entre las plaquetas y los vasos sanguneos: enfermedad de Von Willebrand, alteraciones de la funcin plaquetaria, efecto de drogas como la aspirina, coagulacin intravascular diseminada y uremia, entre otros. Con recuento plaquetario normal, la prolongacin del tiempo de sangra indica disfuncin plaquetaria. Tiempo de coagulacin y retraccin del cogulo Determina el tiempo que tarda en coagular la sangre recin extrada. Evala la va intrnseca de la coagulacin al poner la sangre en contacto con el vidrio. Al mismo tiempo estima en trminos generales: el fibringeno, otros factores (excepto VII) y el nmero y calidad de las plaquetas. Sirve adems para controlar los tratamientos con heparina aunque con menor precisin que el tiempo parcial de tromboplastina activada. Valores normales: tiempo de coagulacin 5 a 15 minutos. La retraccin comienza despus de 1 hora de coagulada la sangre y se mide cuando alcanz el 50 % de la retraccin total. Tiempo de coagulacin prolongado: deficiencia de factores de la coagulacin. Presencia de anticoagulantes. Retraccin lenta o incompleta del cogulo: trombocitopenia, tromboastenia. La prueba tiene algunas limitaciones como el periodo prolongado de observacin para determinar en primer lugar el tiempo que tarda en coagular la sangre extrada y luego el tiempo que tarda el cogulo en retraerse para liberar el suero. Adems se deber contar con un cronmetro y un bao a 37C. Por
lo tanto los resultados no son confiables con el tubo sujeto en la mano o en el bolsillo como en ocasiones se practica, menos an si tenemos en cuenta las temperaturas acondicionadas en quirfanos. Confiabilidad de los resultados: buena, pero escasa sensibilidad, pues requiere de una severa cada de los niveles de algunos factores para prolongar el tiempo de coagulacin. Tiempo de coagulacin con plasma recalcificado (TCT) Determina el tiempo que tarda en coagular el plasma descalcificado luego de agregarle un exceso de Ca++. Su valor normal oscila entre 100 y 240 segundos. Los fundamentos e interpretacin de los resultados son similares al anterior. Tiempo de Protrombina (TP o Tiempo de Quick) Representa la medida del funcionamiento de la va extrnseca y la va final comn. La adicin de tromboplastina tisular y Cl2Ca al plasma citratado desencadena la activacin de la va extrnseca. El valor normal del tiempo hasta aparecer la red de fibrina es 11-13 segundos. Existiendo diferencias entre diferentes tromboplastinas, la reaccin fue estandarizada contra una referencia internacional. De este modo el RIN (INR international normalized ratio) expresa la relacin entre el valor medido y el control. Como ejemplo mencionamos que en pacientes bajo tratamiento con anticoagulantes orales el valor usual es entre 2 y 4. La prolongacin del TP podr deberse a deficiencia de F-I, F-II, F-V, F-VII y/o F-X, siendo necesario que los valores de uno o varios de estos factores est por debajo de 0,4 U/mL. El tiempo no se prolonga por dficit de fibringeno hasta que su valor no descienda a menos de 100 mg/dL. Su utilidad reside en 1. control del tratamiento con anticoagulantes orales, 2. evaluacin de la funcin heptica, y 3. deficiencia de los factores que componen la va extrnseca y comn. Tiempo parcial de tromboplastina (PTT) Determina el tiempo que tarda en coagular el plasma previamente recalcificado luego de agregar un sustituto de fosfolpidos plaquetarios. Este estudio fue sustituido por otras pruebas que activan el mtodo mediante el agregado de kaoln o cido elgico. El valor normal es 60-90 segundos. Tiempo parcial de tromboplastina activada (kPTT o aPTT) Se realiza igual que el PTT pero se adicionan sustancias como el caoln (kPTT) o cido elgico (aPTT) fosfolpidos que reemplazan al FP3 y calcio; el conjunto activa a los factores XII y XI. Mide la va intrnseca y la va final comn. Valor normal 25-40 segundos, y varia segn la tcnica utilizada en cada laboratorio. Su valor se prolonga ante el dficit de F-I, F-II, F-V, F-VIII, F-IX, F-X, F-XI y F-XII. En condiciones normales la concentracin de estos factores es 1 U/mL, resultando el aPTT alterado cuando este valor cae por debajo de 0,3 o 0,4 U/mL. Luego, una deficiencia de estos factores del orden de 40% de los valores normales, no sern detectadas por el aPTT y sin embargo podrn causar trastornos hemorrgicos. Es menos sensible al dficit de protrombina y fibringeno (va final comn). Tambin podr alterarse en presencia de inhibidores de los factores mencionados, en particular el FVIII, el anticoagulante lpico, o productos de degradacin del fibringeno, adems de la presencia de heparina. La mezcla del suero en estudio con suero normal en partes iguales, corrige el defecto por
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deficiencia del factor, pero no en presencia de un inhibidor. Este paso es obligatorio de cumplir cuando la causa que prolong el aPTT no resulta obvia. Tiempo de Trombina (TT) Se efecta mediante la adicin de trombina bovina al plasma citratado, con o sin el agregado de calcio. El valor normal es 14 a 16 segundos. Se incrementa si la concentracin de fibringeno es muy baja, menos de 80-100 mg/dL, si existe disfibrinogenemia (fibringeno anormal), contaminacin con heparina, o interferencia en la polimerizacin de la fibrina. Esta ltima alteracin ocurre en casos de uremia, presencia de paraproteinas y de productos de degradacin del fibringeno (PDF) de especial importancia en casos de coagulacin intravascular diseminada. La contaminacin con heparina podr descartarse mediante el uso de la prueba con veneno de serpiente (Reptilase), en este caso se formar el cogulo.
Mecanismo Intrnseco Mecanismo Extrnseco Factor tisular
XII XI IX
VII X V II I
aPTT
VIII
TP TT
Va final comn Figura 1. Tiempo parcial de tromboplastina activada (aPTT), tiempo de protrombina (TP), y tiempo de trombina (TT) y su relacin con los factores evaluados por estos estudios.
Concentracin de fibringeno Como se mencion en el captulo anterior, la concentracin de fibringeno aumenta a medida que transcurre el embarazo. En embarazos gemelares, este incremento es menor que el esperado, y puede explicarse por dos motivos. El primer factor es la hemodilucin mayor que exhiben estas pacientes con respecto a aquellas que presentan gestaciones con feto nico; y en segundo lugar existira un incremento del consumo a juzgar por los valores mas elevados de PDF y dmero-D en las mujeres con embarazo gemelar (Morikawa 2006). En presencia de un trastorno hemorragparo en una paciente ingresada en la unidad de cuidados intensivos, la primera aproximacin diagnstica a travs del laboratorio podr obtenerse solicitando:
Tiempo sangra Recuento plaquetario Tiempo protrombina aPTT
Tiempo trombina Fibringeno Productos degradacin del fibringeno
Adems de valorar la cantidad y calidad plaquetaria a travs de los dos primeros estudios, de acuerdo con los resultados obtenidos con las restantes pruebas, consideraremos la existencia de alguna de las siguientes patologas (tabla 1) T Protrombina Prolongado Normal Prolongado Prolongado aPTT Normal Prolongado Prolongado Prolongado T trombina Normal Normal Normal Prolongado Fibringeno Normal Normal Normal Normal o bajo Posible patologa Deficiencia F-VII Deficiencia F-VIII; F-IX; F-XI; F-XII; factor de contacto Deficiencia F-II; F-V; F-X. Hepatopata grave Fibringeno bajo; Disfibrinogenemia Hepatopata; Transfusin masiva; CID
Tabla 1. Posibles patologas de acuerdo con los resultados obtenidos con los estudios bsicos de coagulacin. Modificado de Kitchen S. Laboratory test of hemostasis.
Antitrombina III (AT-III) Con el incremento de la actividad de la trombina la concentracin de la AT-III se reduce. Desciende en la preeclampsia grave, coagulacin intravascular diseminada, insuficiencia heptica, sndrome nefrtico, y en el ltimo trimestre de la gestacin (no menos de 75%). Tambin la actividad de AT-III es menor en gestaciones mltiples comparado con aquellas con feto nico, probablemente vinculado con mayor generacin de trombina (Morikawa 2006). Valor normal: 80-120% Tiempo de Euglobulinas El tiempo de euglobulinas es una prueba para detectar la presencia de actividad fibrinoltica acelerada. Las euglobulinas es la parte del plasma que no tiene inhibidores de la fibrinolisis, formada principalmente por plasmingeno, fibringeno y los activadores del plasmingeno. Para su determinacin se separa la fraccin de euglobulinas del plasma citratado mediante acidificacin. Luego se incuba a 37oC con el agregado de trombina para formar el cogulo y se mide el tiempo transcurrido hasta la lisis del mismo. Valor normal: 60-300 minutos. El tiempo de euglobulinas podr acortarse en individuos normales en situaciones de estrs o luego de la administracin de DDAVP. Sin embargo su principal utilidad es detectar estados de hiperfibrinolisis o fibrinolisis primaria en los que se acorta por deficiencia de inhibidores de la fibrinolisis (PAI-1 o antiplasmina) o por la aparicin de sustancias pro fibrinolticas smil t-PA. Excepcionalmente la prueba podr acortarse en casos de CID o fibrinolisis secundaria. En situaciones de urgencia, como ocurre en gestantes con hemorragias en el periodo periparto con CID aguda, no resulta de utilidad prctica dado el tiempo que demanda la realizacin de la prueba. Productos de Degradacin del Fibringeno (PDF) Su determinacin ofrece informacin de la actividad fibrinoltica sobre el fibringeno y la fibrina. Teniendo en cuenta que la fibrinolisis necesariamente surgir luego de la actividad trombtica, la presencia de PDF implica la activacin de ambos procesos. De utilidad para efectuar el diagnstico de
coagulacin intravascular diseminada. Adems sus valores podrn incrementarse con menor intensidad y duracin en presencia de infarto agudo de miocardio, tromboembolismo pulmonar y trombosis venosa en miembros inferiores. Valor normal: menor de 5 g/mL. Dmero-D (DD) Es un producto de degradacin de la fibrina se encuentra elevado en casos de trombosis venosa profunda y coagulacin intravascular diseminada, entre otros. Los niveles en plasma del DD proveen informacin sobre la sntesis de fibrina y la intensidad de degradacin de la fibrina entrecruzada. Se realiza su determinacin mediante ELISA considerndose positivos valores por encima de 0,5 g/mL. Posee elevada sensibilidad pero baja especificidad. Durante el embarazo normal los valores se incrementan, en 16% de las gestantes durante el primer trimestre; en 67% durante el segundo, y en 99% en el transcurso del tercer trimestre (Kovac 2010). En embarazos gemelares los valores de DD son mayores que los observados en gestaciones con feto nico (Morikawa 2006). Con la intencin de facilitar el diagnstico de TVP en el embarazo y el puerperio, se establecieron valores de corte para la concentracin de dmero D, por encima de los que el diagnstico es mas probable (Kovac 2010, Nishii 2009). Conceptos destacados El tiempo de protrombina representa la medida de la actividad de la va extrnseca y la va final comn El tiempo parcial de tromboplastina activada mide la va intrnseca y la va final comn El tiempo de trombina se incrementa si la concentracin de fibringeno es muy baja, menos de 100 mg/dL, si existe disfibrinogenemia, presencia de heparina, o PDF circulantes La determinacin de PDF ofrece informacin de la actividad fibrinoltica sobre el fibringeno y la fibrina El coagulograma bsico comprende: tiempo sangra, recuento plaquetario, tiempo protrombina, aPTT, tiempo trombina, dosaje de fibringeno y la determinacin de PDF
Referencias. Gibbs N. Intraoperative control of haemostasis. Transf. Apheresis Scien 2001,24:151 Wallach J. In Interpretation of Diagnostic Tests. Fifth edition. Chapter 12. pp 260. Hematologic diseases. A Little, Brown & Co. 1992. Kovac M, Mikovic Z, Rakicevic L, Srzentic S, Mandil V, Djordjevic M et al. The use of D-dimer with new cutoff be useful in diagnosis of venous thromboembolism in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;148(1):27-30 Morikawa M, Yamada T, Turuga N, Cho K, Yamada H et al. Coagulation fibrinolysis is more enhanced in twin than in singleton pregnancies. J Perinat Med 2006;34:392-397 Nishii A, Noda N, Nemoto R, Ushiro K, Ohno T et al. Evaluation of D dimer during pregnancy. J Obstet Gynaecol Res 2009;35(4):689-693
CAPITULO 3
Coagulopata Dilucional en las Transfusiones Masivas
Se consideran transfusiones masivas a aquellas cuyo volumen de reposicin supera el equivalente a

la mitad de la volemia administrado en el transcurso de tres horas o bien, a una volemia completa en el lapso de 24 horas. Con la reposicin de la volemia durante la hemorragia, los factores de coagulacin disminuyen por efecto dilucional, hasta alcanzar un nivel crtico que favorece la aparicin de coagulopata. La correccin con hemoderivados se efecta tomando como base los resultados de las pruebas en el laboratorio. En estas circunstancias, una comunicacin estrecha entre el mdico asistente, el hematlogo y el servicio de hemoterapia resultar indispensable (Malvino 2009). Fisiopatologa de la coagulopata dilucional Con sangrado mayor de 1.000 mL, la reposicin inicial de la volemia se realiza mediante la infusin rpida con soluciones cristaloides y coloides seguida de la restitucin de los valores de hemoglobina con glbulos rojos (GR) sedimentados. Con prdidas hemticas que superen la mitad de la volemia, estimada entre 8,5 y 9% del peso corporal al final de la gestacin, la concentracin de los factores de la coagulacin disminuye a valores cercanos a 0,5 U/mL o 50% de su valor normal (Hardy 2004, Hardy 2005). La teora cintica de la exanguneo-transfusin predice que 37% del volumen sanguneo original permanece despus de la prdida de un volumen completo de sangre. En consecuencia la actividad de los factores de coagulacin y plaquetas despus del reemplazo de un volumen debera resultar adecuada para mantener la hemostasia (Corts 1997). Sin embargo, con el consumo adicional de los factores para generar cogulos en los sitios de lesin vascular, los niveles plasmticos disminuirn por debajo del umbral hemosttico. Cuando se transfunde sangre total, no habr una dilucin significativa de los factores de la coagulacin, a menos que se haya reemplazado el equivalente a 3 a 4 volemias. Si bien las concentraciones de los factores lbiles F-V y F-VIII estn disminuidos en la sangre almacenada, mantienen los niveles hemostticos en pacientes con transfusiones masivas salvo que est presente un consumo acelerado (Corts 1997). Con el aporte de GR la coagulopata dilucional ocurrir ms temprano, si consideramos que en pocas oportunidades se requiere igual nmero de unidades de plasma fresco congelado (PFC) y GR, homologable a la sangre reconstituida sin plaquetas. Los estudios bsicos de la coagulacin ponen de manifiesto la prolongacin del TT, TP y aPTT, cada del nivel de fibringeno y del recuento plaquetario. Los PDF y dmero D normales o ligeramente aumentados en el periodo periparto, descartan la coexistencia de una coagulopata por consumo. La dilucin de las plaquetas es ms tarda que la de los factores de la coagulacin (Hardy 2004). Se requieren prdidas equivalentes a 1,5 volemias para que el valor de plaquetas descienda debajo de su nivel crtico, que se expresa con sangrado microvascular en los bordes de las heridas, mucosas y sitios de puncin.
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La trombocitopenia dilucional es predecible despus del recambio de 2 a 3 volmenes debido a que los elementos remanentes en el plasma caen a niveles de 15% y 5%, respectivamente; con esas concentraciones plaquetarias la hemorragia microvascular difusa resultar evidente (Counts 1979, Lucas 1981). Trombocitopenia dilucional La trombocitopenia es la anormalidad ms comn asociada con transfusin masiva. Las plaquetas se pierden durante la hemorragia y se consumen con la formacin del cogulo (Corts 1997). Una moderada trombocitopenia inicial vinculada con la coagulopata dilucional, podr intensificarse en caso de surgir una CID (Counts 1979). Despus de la infusin de 15 a 20 unidades de GR, en la mayora de los adultos el recuento de plaquetas cae a menos de 100.000/L (Counts 1979). Con la reposicin insuficiente, el recuento plaquetario permanecer por debajo del valor necesario para obtener hemostasia, con tendencia a seguir descendiendo mientras la hemorragia persista activa en el curso de una ciruga (Esler 2003, Johansson 2005) (figura 1).
Figura 1. Recuento plaquetario calculado versus observado en enfermas con reposicin de sangre libre de plaquetas. Miller R et al. Ann Surg 1971;174:794
Recuentos iguales o superiores a 50.000/mL, son suficientes para realizar procedimientos quirrgicos con seguridad, excepto para llevar a cabo una neurociruga, en ausencia de otras alteraciones de la coagulacin. Varios investigadores aceptan que el valor crtico en el nmero de plaquetas se encuentra entre 50.000-80.000/mL (tabla 1), por debajo de este umbral, se transfundirn concentrados de plaquetas en dosis de 1 U por cada 10 kg de peso, slo en aquellos casos que presenten una hemorragia activa. Recuento de plaquetas/mL > 100.000 > 50.000 10.000 50.000 5.000 10.000 < 5.000 Riesgo de hemorragia Improbable sangrado en neurociruga Improbable sangrado en ciruga general y con procedimientos invasivos Improbable sangrado espontneo, probable sangrado en ciruga y con procedimientos invasivos Riesgo de sangrado espontneo Alto riesgo de sangrado espontneo
Tabla 1. Riesgo de sangrado debido a plaquetopenia (modificado de Corts, 1997) 24 Pre-edicin de distribucin gratuita. Buenos Aires. Eduardo Malvino. Copyright 2010
Se estima que por cada unidad transfundida el recuento plaquetario se elevar en 5.000-10.000/mL. Tambin podr indicarse concentrados de plaquetas aunque el recuento resulta mayor de 50.000/mL, si se asocia disfuncin plaquetaria (defectos cualitativos), acidosis o hipotermia, cuando el tiempo de sangra se prolongue y en presencia de sangrado microvascular. Resulta importante destacar que, cada pack de 6 unidades de concentrados de plaquetas contiene adems una cantidad de factores de coagulacin equivalente al de una unidad de PFC (Corts 1997). La reposicin con plaquetas de donantes Rh positivos a una paciente Rh negativa, impone la necesidad de administrar inmunoglobulina anti-Rh (Bonnar 2000). De resultar posible, en estos casos se dispondr con antelacin de plaquetas obtenidas por afresis de dador nico hemocompatible. Dilucin de los factores de la coagulacin Prevencin de la coagulopata dilucional Con prdidas cercanas a una volemia la concentracin de los factores llega a su punto crtico: 30%. Sin embargo, antes que esto ocurra, el plasma fresco reemplazar parte de los cristaloides administrados, en una proporcin creciente. La dosis usual de PFC es 15-20 mL/kg peso. Si la hemorragia persiste, transfusiones suplementarias de concentrados de plaquetas y PFC se administran de preferencia antes que ocurra una dilucin extrema y comience a manifestarse un sangrado excesivo (figura 2).
Figura 2. Esquema para el manejo de la reposicin de la volemia en presencia de hemorragias obsttricas masivas o exanguinantes. Erber W. Transfus Apheresis Sci 2002;27:83
Recientes estudios resaltan la importancia de administrar el PFC y plaquetas mas temprano, luego de transfundir las primeras unidades de GR, y mantener una proporcin GR/PFC de 1:1. Esta afirmacin se basa en los resultados observados: mejor sobrevivencia (Zink 2009), menor requerimiento de GR (Zink 2009), menor severidad de la coagulopata (Gonzalez 2007) y menor nmero de casos con insuficiencia renal aguda post hemorragia (Alexander 2009).
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Disponer de PFC, implica una demora obligatoria de 20-30 minutos, hasta completar su compatibilizacin y descongelamiento. Una vez descongelado deber administrarse dentro de las 4 horas. El PFC descongelado y no utilizado se desecha, por lo tanto y teniendo en cuenta su elevado costo, el pedido se ajustar a lo indispensable. Para obtener adecuados niveles de los factores aportados, la infusin se efectuar con rapidez (Leslie 1991) (figura 3).
Figura 3. Dilucin hipottica del plasma luego de una hemorragia masiva y respuesta a la reposicin lenta y rpida con plasma congelado. Hiippala S. Vox Sang 1998;74:399
El PFC aporta la mayor parte de los factores y sus inhibidores naturales en partes equivalentes (Hardy 2004). Cada unidad tiene un volumen de 250 ml aproximadamente y en dosis de 15-20 ml/kg peso aumenta en un 20% el nivel de los factores de coagulacin. La concentracin de fibringeno en el PFC es 2,5 mg/ml aproximadamente. Leslie (1991) demostr que en aquellos pacientes que recibieron expansin de la volemia con cristaloides y ms de 12 unidades de glbulos, el TP se prolong 1,5 veces el valor basal. En esta situacin, Chowdhury (2004) observ que la infusin de PFC equivalente a 10-15 ml/kg peso no logr corregir el defecto de coagulacin, que se obtuvo con dosis de 30 ml/kg. La prolongacin leve o moderada del TP o aPTT no predice con exactitud si los niveles de todos factores de coagulacin son inferiores a los hemostticos. Un TP intraoperatorio menor de 1.5 veces el valor normal se asocia con adecuada hemostasia intraoperatoria. La prolongacin de estas pruebas por encima de 1.7 veces el control, a menudo se correlacionan con niveles de los factores por debajo de 20% o 30%; por tanto, en estas circunstancias est indicado el aporte con PFC (Corts 1997). El tiempo de trombina podr resultar normal debido a que la concentracin de fibringeno es an suficiente. Hiippala (1995) demostr que la concentracin de fibringeno llega a 100 mg/dL recin cuando se pierde un promedio de 1,4 volemias. Si luego de infundir PFC, la concentracin de fibringeno no alcanza valores mayores a 100 mg/dL, se recurrir a los crioprecipitados (CrPr) que posee una cantidad de fibringeno igual a 150-300 mg por cada unidad. Diez unidades de CrPr aumentan el nivel de fibringeno en 50-70 mg/dL en una mujer de 70 kg de peso corporal. Una vez finalizada la ciruga y en ausencia de sangrado se suspender el aporte de hemoderivados aunque los resultados de las pruebas de laboratorio revelen alteraciones de la coagulacin. Un estudio llevado a cabo en la Clnica Mayo demostr que la transfusin de PFC en enfermos no quirrgicos, en estado crtico y con coagulopata demostrada por un RIN 1.5 pero sin sangrado activo, no result
beneficiosa. Los enfermos transfundidos no redujeron el nmero de complicaciones hemorrgicas con respecto al grupo control, y desarrollaron injuria pulmonar con mayor frecuencia (Dara 2005). Sangrado activo por coagulopata dilucional No existe una norma estndar para corregir la ditesis hemorrgica asociada con la transfusin masiva. Dos modalidades de tratamiento fueron propuestas: a) el reemplazo selectivo de plaquetas y factores basado en datos de laboratorio o b) la administracin emprica de componentes sanguneos antes de caracterizar la coagulopata. No se estableci la eficacia clnica de las frmulas preestablecidas para guiar el reemplazo con componentes, como por ejemplo dar una o dos unidades de PFC o sangre total fresca 6 unidades de plaquetas por cada 5 unidades de GR transfundidas (Corts 1997). La mayora de las veces esas frmulas proporcionan un soporte insuficiente en pacientes con coagulopata por consumo, y por el contrario el aporte de hemoderivados result excesivo en quienes solo presentaron coagulopata dilucional (Counts 1979). Solo en casos de extrema emergencia y hasta disponer de los resultados de laboratorio, uno o dos concentrados de crioprecipitados junto a tres unidades de plasma fresco y un pack de plaquetas podrn transfundirse en el intento de controlar el sangrado grave de resolucin no quirrgica. Se entiende por sangrado quirrgico, aquel de origen arterial o venoso que deber resolver el mdico cirujano mediante ligaduras u otros mtodos similares. El ejemplo de una situacin apremiante estara dado por una paciente inestable hemodinamicamente o con cuadro de shock ya establecido, con sangrado microvascular grave no controlado y con extenso lecho quirrgico en el curso de una histerectoma. Cuando se sospeche CID, la indicacin de CrPr es mandatoria, debido al consumo precoz e intenso del fibringeno en estas condiciones (Malvino 2010). Los crioprecipitados sustituyen el fibringeno y los FVIII, FvW y F-XIII. Cuatro unidades de PFC contienen la misma cantidad de fibringeno (cerca de 2 g) y factor VIII (1.000 unidades) que 10 unidades de crioprecipitados (Corts 1997). Fuera de esta circunstancia apremiante, la transfusin de plasma o plaquetas est justificada en presencia de sangrado en mucosas, heridas o sitios de venopuncin y/o en las alteraciones severas de las pruebas del laboratorio (PT, aPTT, fibringeno y recuento de plaquetas) en el curso de la ciruga. Como ya se mencion, se proceder a transfundir con plasma fresco si surge el sangrado con incremento del tiempo de protrombina y aPTT 1,5 veces superior al valor normal, asociando crioprecipitados si la concentracin plasmtica de fibringeno se redujera por debajo de 100 mg/dL. Este accionar requiere de mediciones seriadas de las pruebas de coagulacin antes y despus de cada reposicin, para evaluar los resultados obtenidos. El objetivo del tratamiento por sustitucin es lograr valores hemostticos tiles, diferentes de los valores fisiolgicos que, aunque anormales, resultan suficientes para lograr una coagulacin efectiva. Los valores hemostticos son: aPTT hasta 1,5 veces el valor basal normal tiempo protrombina 50% o < 1,6 veces el valor del basal normal concentracin de fibringeno 100 mg/dL recuento de plaquetas 60.000/mm3 durante la ciruga abdominal concentracin de factores 30% del normal
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De este modo el estado de coagulacin del paciente se determinar tomando como base una apropiada seleccin de pruebas que luego justificar el correcto uso de los hemocomponentes. Se podr solicitar pruebas de laboratorio adicionales para evaluar la probable existencia de CID, isquemia heptica aguda y otras complicaciones asociadas con el shock hemorrgico que promuevan el sangrado (Corts 1997). Si a pesar de lograr valores hemostticos el sangrado persiste, no ser adjudicado a una coagulopata. Las pacientes que sangran a pesar de tener niveles suficientes de plaquetas y factores de coagulacin, sern pasibles de tratamiento quirrgico. Cuando una enferma transfundida dej de sangrar, se suspender el aporte de hemoderivados, continuando con los controles clnicos y los controles por medio del laboratorio. Condiciones inductoras o agravantes de la coagulopata dilucional En el curso de una hemorragia masiva, los principales efectos deletreos sobre la coagulacin se vinculan con el riesgo de provocar hipocalcemia y agravar la hipotermia y la acidosis preexistente producto del estado de shock. Hipocalcemia Con transfusiones masivas, el citrato provoca disminucin del calcio inico. Sin embargo el hgado posee capacidad para metabolizar con rapidez el citrato en bicarbonato. Por otra parte, el calcio se moviliza desde los depsitos seos para reponer el dficit plasmtico. La reposicin con gluconato o cloruro de calcio (Aguilera 2000) ser guiada de acuerdo con la concentracin del calcio inico, evitando reglas que proponen reponer el calcio segn el nmero de unidades transfundidas, pues podra inducir hipercalcemia e hiperexcitabilidad miocrdica. Bajo ninguna circunstancia se administrar calcio por la misma va de la transfusin; la recalcificacin de la sangre, provoca la formacin de grandes cogulos. Se aconseja efectuar la medicin de la calcemia total e inica cada 5 U transfundidas aproximadamente (Santoso 2005).
Las manifestaciones clnicas por reduccin del calcio ionizado srico incluyen cefalea, parestesias peri orales, contracciones musculares, fasciculaciones, falla ventricular izquierda, prolongacin del intervalo Q-T, del segmento ST y depresin de la onda T en el electrocardiograma (Bunker 1966). La hipotermia exacerba los efectos adversos de la hipocalcemia sobre la funcin cardaca.
La disminucin del calcio ionizado a consecuencia de la transfusin rara vez tiene significacin clnica y se revierte con rapidez con el aporte del electrolito. Hipotermia Temperaturas centrales menores de 34oC deterioran la hemostasia con prolongacin del TP y aPTT (Hardy 2004, Krause 2000). Habitualmente pasan desapercibidas porque las muestras de sangre con la que se efectan las pruebas de coagulacin son corregidas a 37oC. La hipotermia se previene y se trata calentando a temperatura corporal las soluciones cristaloides infundidas, los glbulos rojos y el PFC, con el complemento de otras medidas como el uso de mantas trmicas, calefactores o irrigando la cavidad abdominal con suero tibio.
Las arritmias ventriculares son ms comunes en quienes reciben grandes volmenes de sangre fra. El enfermo sometido a transfusin masiva tiene riesgo elevado de hipotermia debido a su exposicin en ambiente fro durante la ciruga, el tratamiento con soluciones cristaloides no entibiadas y la administracin de anestsicos, que inhiben la termognesis. La infusin rpida de sangre fra (ms de 100 ml/minuto durante 30 minutos) puede producir fibrilacin ventricular, arritmias o paro cardaco al disminuir la temperatura por debajo de 30 C en el nodo sinoatrial. No es necesario calentar la sangre si la transfusin se limitar a 1-3 unidades cuando se realiza con un flujo ordinario. No se debe utilizar hornos por microondas ni la inmersin en agua caliente porque puede provocar hemlisis por exposicin a temperaturas elevadas y facilitar la contaminacin de los reservorios. La temperatura ideal para transfundir es alrededor de 35C. El calentamiento de la sangre a temperatura ambiente se logra si se coloca la unidad a temperatura del cuarto por un lapso de 20 minutos (una unidad de GR almacenada a 5 C puede sobrepasar el lmite de 10C a los 30 minutos con temperatura ambiental de 25C). Los calentadores de sangre se emplean para prevenir la hipotermia inducida por la infusin rpida de grandes volmenes de sangre refrigerada o infusin rpida a travs de catteres venosos centrales. Proporcionan una temperatura mayor de 32C y un flujo de hasta 150 ml por minuto (1 unidad de 500 en casi 3 minutos). La sangre calentada a ms de 10C no se administrar a pacientes despus de haber transcurrido ms de 45 minutos a temperatura ambiente, ya que en esas circunstancias se podr favorecer el crecimiento bacteriano. Acidosis metablica El mecanismo de coagulacin comprende una serie de reacciones enzimticas, que sufren inhibiciones cuando el pH arterial cae por debajo de 7,10 aunque la concentracin de los factores permanezca normal (Hardy 2004, Engstrom 2006). En el curso del shock hemorrgico se genera acidosis lctica tipo A, de pronta instalacin si consideramos que al final del embarazo los valores de bicarbonato plasmtico se encuentran disminuidos por un mecanismo adaptativo a la funcin ventilatoria. La reposicin de la volemia con soluciones cidas como la solucin salina normal y la sangre de banco en grandes volmenes, agrava esta situacin (Fuller 2007). El pH de la sangre de banco disminuye progresivamente a medida que transcurren los das de almacenamiento. Sin embargo, no se confirm que la transfusin masiva provoque acidosis metablica en enfermos con funcin heptica y renal normales. No se asumir esta afirmacin en quienes se encuentran en shock con acidosis metablica ya instalada. No se administrar bicarbonato como rutina y se determinar el pH arterial previo a su infusin. La acidosis metablica se tratar con bicarbonato de sodio, solo en caso que el pH arterial descienda por debajo de 7,20 y dentro de los lmites necesarios hasta alcanzar ese valor. Una dosis inicial de 1 ml/kg peso de bicarbonato molar, resultar adecuada en la mayor parte de los casos y se repetir, de ser necesario, segn el valor del pH obtenido en controles posteriores. Conceptos destacados En la coagulopata dilucional se observa la prolongacin del TT, TP y aPTT, cada del nivel de fibringeno y del recuento plaquetario. Los PDF y dmero D normales o ligeramente aumentados en el periodo periparto, descartan la coexistencia de una coagulopata por consumo.
Durante la ciruga, se transfundirn concentrados de plaquetas en dosis de 1 U por cada 10 kg de peso cuando desciendan por debajo de 50.000/mL La reposicin con plaquetas de donantes Rh positivos a una paciente Rh negativa, impone la necesidad de administrar inmunoglobulina anti-Rh En las hemorragias masivas el plasma fresco reemplazar parte de los cristaloides administrados, en una proporcin creciente. La dosis usual es 15-20 mL/kg peso La prolongacin del TP y aPTT por encima de 1.7 veces el control, a menudo se correlacionan con niveles de los factores por debajo de 20% o 30% y requiere su reposicin Si luego de infundir PFC, la concentracin de fibringeno no alcanzare valores mayores a 100 mg/dL, se recurrir a los crioprecipitados El objetivo del tratamiento por sustitucin es lograr valores hemostticos tiles, diferentes de los valores fisiolgicos que resultan suficientes para lograr una coagulacin efectiva. Las pacientes que sangran a pesar de tener niveles suficientes de plaquetas y factores de coagulacin, sern consideradas para la exploracin quirrgica. La hipotermia provoca efectos deletreos sobre la coagulacin y deber prevenirse durante la ciruga Solo en casos de extrema emergencia y hasta disponer de los resultados de laboratorio, uno o dos concentrados de crioprecipitados junto a tres unidades de plasma fresco y un pack de plaquetas podrn transfundirse en el intento de controlar el sangrado grave de resolucin no quirrgica
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CAPITULO 4
Activacin de la Coagulacin en la CID
La coagulacin intravascular diseminada (CID) es un sndrome caracterizado en su inicio por la

activacin patolgica de la coagulacin con depsito de fibrina en la microvasculatura y dao isqumico tisular. Con la trombosis generalizada se genera el consumo de plaquetas y factores, origen de las hemorragias. La CID nunca es primaria, siempre responde a un factor desencadenante, por lo tanto el tratamiento bsico deber dirigirse a la causa que la origina, complementado por el aporte de los factores de coagulacin y plaquetas consumidas. En todos los casos, incluyendo los obsttricos, existe una enfermedad causal, que podemos clasificar de acuerdo con el mecanismo lesional involucrado: I. Infusin de sustancias con capacidad tromboplstica a. Desprendimiento placentario b. Feto muerto c. Embolia de lquido amnitico d. Transfusin feto-materna e. Toxinas bacterianas (bacterias Gram negativas, neumomeningococo, clostridium) f. Crisis hemolticas g. Shock (hemorrgico, sptico) Causas inmunolgicas a. Lupus eritematoso sistmico b. Reacciones anafilcticas c. Prpura trombtica trombocitopnica d. Vasculitis inmunolgicas Dao endotelial directo a. Preeclampsia b. Infusin drogas adrenrgicas
II.
III.
Las causas obsttricas que con mayor frecuencia causan CID son el desprendimiento placentario extenso, la muerte fetal intrauterina, el embolismo por lquido amnitico, el aborto sptico y el shock hemorrgico en el periodo periparto (Lurie 2000). Coagulacin intravascular diseminada en el shock hemorrgico de causa obsttrica El estado tromboflico en el momento del nacimiento responde a una necesidad fisiolgica, y podra facilitar la induccin de CID ante la presencia de ciertos estmulos: hipotensin arterial, hipoxemia, acidosis, hipotermia, tromboplastinas circulantes. La enfermedad se manifiesta en dos etapas (Levi 2005); durante la primera trombos fibrino plaquetarios se depositan en la microvasculatura, con el consiguiente dao isqumico multiorgnico (Vincent 2005). Algunos rganos podrn exhibir mayor lesin que otros.
En extensas series, el compromiso multiorgnico se present con la siguiente frecuencia: Rin Hgado Pulmn Shock por CID Hipotensin Encfalo 25% 19% 16% 14% 7% 2%
Se discuti si la disfuncin de rganos fue producto de la hipoperfusin y cada de la disponibilidad tisular de oxgeno, o si esta ltima resulta dependiente de la microtrombosis en el curso de la CID (Vincent 2005). Es razonable asignar esta responsabilidad a la suma de ambos procesos fisiopatolgicos; en nuestras enfermas, la asociacin de shock y coagulopata provoc mayor morbilidad que en el grupo sin coagulopata. En coincidencia con lo referido en la literatura, observamos que la funcin renal y la respiratoria fueron las que con mayor frecuencia resultaron afectadas (Malvino 2010). La prevalencia de CID result menor en las pacientes con hemorragias obsttricas sin shock y lleg a 88% en los casos con hemorragias exanguinantes (Malvino 2009). En estas circunstancias, la hipotensin arterial podr resultar consecuencia directa de la hemorragia o debido a la liberacin de bradiquinina en el curso de la CID (Lurie 2000). En un segundo periodo, el agotamiento por consumo de los factores de coagulacin y de las plaquetas y la degradacin plasmnica de la fibrina conducen a las hemorragias mltiples, como observamos en el 11% de las enfermas con shock. Solo registramos un caso con CID en ausencia de descompensacin hemodinmica. En el resto de las pacientes, la CID se asoci con sangrado microvascular limitado a las heridas quirrgicas o al lecho placentario (Malvino 2010). Hace ms de 30 aos, Hardaway (1976) demostr en animales los beneficios de mantener el flujo tisular normal en presencia de tromboplastinas circulantes, al evitar el desarrollo de CID. Observamos una reaccin fibrinoltica intensa y precoz asociada a una abrupta cada de la fibrinogenemia, que justific el uso de CrPr con el inicio del tratamiento sustitutivo (Malvino 2010). En casi todas las enfermas se respet la respuesta fibrinoltica secundaria evitando el uso de antagonistas especficos, no obstante revaluamos esta conducta. Letsky (2002) sostiene que, en estas circunstancias, los PDF circulantes podran deteriorar la contraccin del miometrio con atona e inclusive deprimir la funcin miocrdica. En ocasiones, la hipotensin arterial no resulta dependiente de la hipovolemia, sino consecuencia directa de la liberacin de bradiquinina en el curso de la CID (Lurie 2000). Si bien la etiologa de la CID es mltiple, en la mayor parte de los casos es mediada por la generacin de citoquinas liberadas con mayor expresin de TF en las clulas endoteliales y monocitos circulantes (Osterud 2001) que activan la va extrnseca. A continuacin, un mecanismo de interaccin y amplificacin induce cambios en todo el sistema de coagulacin con formacin de trombina (Furie 2008). Takahashi (1995) determin los niveles de TF en enfermos con CID, cuyo promedio result tres veces por encima del valor obtenido en sujetos normales. La concentracin del inhibidor natural del TF, el TFPI fue demasiado baja para prevenir el inicio de la coagulacin (Kuczinski 2002). En efecto, los valores elevados de TFPI no se correlacionaron con los del TF (Takahashi 1995). La relacin TF/TFPI disminuye en pacientes con CID con respecto a igual relacin medida antes que la CID se presente. Este efecto resultara del agotamiento del TFPI ante la
continua exposicin al TF (Osterud 2001). El TFPI es liberado por las clulas endoteliales y podra resultar reflejo de la injuria celular (Shimura 1996). Simultneamente, disminuyen otros inhibidores circulantes: la AT-III y el complejo de protenas C y S. Por su parte, los tejidos tero-placentarios poseen sustancias tromboplsticas que, an en ausencia de shock, pueden inducir el comienzo de una CID cuando son liberadas en la circulacin materna. La determinacin de las concentraciones de TF en el miometrio y en el tejido placentario fueron muy superiores a los niveles sanguneos (Kuczynski 2002). El lquido amnitico posee una concentracin de TF 44 veces ms elevada que su concentracin plasmtica (Uszynski 2001). El sistema fibrinoltico tambin se altera; altos niveles de los inhibidores del activador del plasmingeno PAFI-1 y PAFI-2 este ltimo de exclusivo origen placentario, inhiben la fibrinolisis y por lo tanto contribuyen al depsito de fibrina durante la fase inicial del proceso. En este caso, la perpetuacin de la CID est condicionada por la persistencia de la hipotensin arterial y la hipovolemia, cuyo tratamiento adquiere carcter prioritario. Sin embargo la adecuada reposicin del volumen perdido no evit la CID en todas las enfermas que evaluamos (Malvino 2010). Coagulacin intravascular diseminada en el desprendimiento placentario El desprendimiento placentario (DP) es la causa mas frecuente de CID en el curso del embarazo. En la mayor parte de los casos ocurre en el transcurso del tercer trimestre, si bien algunos casos se presentaron a partir de la 20 semana. La frecuencia de DP es variable entre las diversas series publicadas. En una de las series mas extensas, sobre casi 850.000 nacimientos se refiri una prevalencia de 0,44% o 1 caso cada 225 nacimientos. En aos recientes, en el Parkland Hospital la frecuencia de DP fue 1 cada 200 partos. El riesgo de recurrencia en posteriores embarazos es elevado, 1 cada 8 casos (Garca 2001). El mecanismo de activacin de la coagulacin se vincul con la liberacin de TF sistmico y retro placentario. Luego, extensos hematomas consumen los factores de coagulacin, con tal intensidad que, en situacin extrema, provoca afibrinogenemia. La CID se presenta en el DP con una frecuencia de 10%. La incidencia del trastorno de coagulacin depender de la extensin del desprendimiento, que llega a 25 a 30% si el DP afecta el 50% de la superficie placentaria, resultando de intensidad severa en la mitad de los casos con DP extenso (Garca 2001). Letsky (2002) menciona que en esta situacin hasta 5 litros de sangre pueden conformar un hematoma retro placentario sin evidencias de sangrado externo. La presencia de feto muerto asociado agrava la coagulopata (Garca 2001). Coagulacin intravascular diseminada en presencia de feto muerto En un reciente estudio efectuado sobre 104 casos de fetos muertos con 28 17 horas desde el momento del diagnstico hasta la extraccin del mismo, se comprob la presencia de coagulopata por consumo en 12 casos. En ocho de estas enfermas, el inicio de la coagulopata se asoci con otros factores: sndrome HELLP o ruptura uterina luego de la induccin; mientras que en las 4 restantes no existi otra etiologa para el desarrollo de la coagulopata que la presencia del feto muerto (Tempfer 2009). Por lo tanto, a partir del primer da, el 5% aproximadamente de las enfermas manifiestan
cambios en los estudios de coagulacin, que en el transcurso de los das se incrementara en nmero y gravedad. Estos cambios resultan manifiestos luego de tres a cuatro semanas, y la causa reside en el pasaje de sustancias tromboplsticas de origen fetal a la circulacin materna, como ocurre en alrededor de un tercio de las gestantes con ms de 4 5 semanas de evolucin con feto muerto. En los casos sub agudos con alteraciones compatibles con consumo, se puede emplear heparinas de bajo peso molecular por va SC en dosis de 7.500 U cada 12 horas, con controles diarios hasta obtener su correccin y luego proceder a evacuar el tero. Considerando que con la permanencia intrauterina del feto muerto que se prolonga por ms de tres o cuatro semanas, la coagulacin comienza a dar signos de activacin, es prctica corriente inducir el parto en los primeros das de evolucin si antes no se produjo la expulsin espontnea. Diagnstico de CID En la actualidad, no existe una prueba simple de laboratorio nica y especfica que pueda usarse en el diagnstico de la CID. Sin embargo, la combinacin de bajo recuento de plaquetas, bajo nivel de fibringeno, TP y aPTT prolongados, dmero D elevado y la presencia de monmeros de fibrina solubles en el contexto de una enfermedad de base predisponente, es orientadora para el diagnstico. Los productos de degradacin del fibringeno o dmero D se encuentran con frecuencia altos en la CID aguda pero no tienen especificidad diagnstica. stos se pueden elevar en ausencia de CID, como ocurre al final del embarazo, puerperio inmediato, trombosis venosa, entre otras situaciones. Se estableci un algoritmo para confirmar el diagnstico de CID (Taylor 2001) (tabla 1).
Paso 1. La enferma cursa con alguna enfermedad condicionante de CID de las mencionadas al comienzo de este captulo? en caso afirmativo pasar al siguiente tem Paso 2. Solicitar la determinacin de: recuento de plaquetas, TP, fibringeno y PDF Paso 3. Evaluar los resultados de acuerdo con la siguiente puntuacin: Nmero de plaquetas: PDF o dmero D: Nivel de fibringeno: Paso 4. Calcular la puntuacin: 5 puntos: CID confirmada < 5 puntos: CID probable
Tabla 1. Algoritmo diagnstico para confirmar la presencia de CID (Levi 2005)
> 100.000/mL: 0 normal: 0 > 100/mg/dL:0
50.000-100.000/mL: 1 leve aumento:1 3 a 6 segundos: 1 < 100 mg/dL: 1
< 50.000/mL: 2 aumento intenso:2 > 6 segundos:2
Tiempo protrombina (TP): < 3 segundos:0
Gravedad de la coagulacin intravascular diseminada aguda En la tabla 2 se expresa los tres estadios por los que transcurre la CID aguda a medida que progresa en intensidad. Los estadios 1 y 2 solo se manifiestan en las pruebas de laboratorio, y se conocen bajo denominacin de coagulopata por consumo. El estadio 3 corresponde a la etapa con hemorragias mltiples y se conoce como coagulacin intravascular diseminada, propiamente dicha. Cuando la intensidad del estmulo que desencadena la coagulopata es muy intenso, se pasa de un estadio a otro con rapidez.
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En el estudio de Gando (2008), el grupo de enfermos no sobrevivientes evidenciaron una significativa y progresiva reduccin en el recuento de plaquetas con elevados niveles de PDF y dmero D durante los primeros tres das de evolucin. Por el contrario, aquellos con recuentos plaquetarios estables (recordar que la mdula requiere de varios das para reponer las plaquetas consumidas), pero con PDF y dmero D en descenso, sobrevivieron.
Estadio 1
Bajo grado Compensada
PDF elevados Plaquetas disminuidas PDF elevados Fibringeno bajo Plaquetas muy bajas F-V y F-VIII bajos Fibringeno < 100 mg/dL Plaquetas < 30.000/mL PDF muy elevados Factores todos < 30%
Estadio 2
Descompensada Sin sangrado
Estadio 3
Descompensada Con sangrado
Tabla 2. Niveles de gravedad en el curso de la CID
En el estadio 3, la hemorragia se presenta espontneamente (mucosas) y en las heridas quirrgicas, en coincidencia con valores en las pruebas de coagulacin por debajo del umbral hemosttico. Tratamiento de la CID El tratamiento de la CID incluye cuatro aspectos: 1. Tratamiento de la causa que la origina 2. Soporte de las funciones vitales 3. Reposicin de los factores y plaquetas consumidos 4. Inhibicin de la formacin de trombina Tratamiento de la causa que origina la CID La supresin o atenuacin de la causa que origina la CID representa la medida teraputica ms importante. Factores asociados con la descompensacin hemodinmica favorecen el inicio y la perpetuacin de la coagulopata. En el curso del shock hemorrgico, el dao endotelial causado por la acidosis y/o la hipoxemia puede activar la cascada de coagulacin. La hipotermia retarda la formacin del tapn plaquetario y la formacin del cogulo de fibrina debido a que los factores de coagulacin, como toda protena, dependen de la temperatura, para ejercer su actividad enzimtica. En otras circunstancias, como en la septicemia, las medidas de reanimacin inicial, el drenaje del foco sptico y el inicio del tratamiento antibitico luego de obtener los cultivos, representan medidas que iniciadas oportunamente podrn modificar favorablemente el pronstico (Rivers 2001). Si bien la correccin de la causa es el principal objetivo del tratamiento, otras medidas contribuyen a su resolucin. Soporte de las funciones vitales
Aparte del mecanismo etiolgico incitador, el desarrollo de trombosis microvascular juega un papel activo en la disfuncin multisistmica de rganos con inestabilidad cardiovascular, falla renal, compromiso heptico y sndrome de dificultad respiratoria. El apoyo teraputico brinda condiciones favorables para la hemostasia. Reposicin de los factores y plaquetas consumidas La reposicin de los factores y plaquetas consumidas tiene indicacin precisa en aquellos casos con hemorragias severas en los que la causa que origin la CID se encuentra en vas de correccin, o bien cuando el mecanismo pro trombtico ces por la administracin de un tratamiento especfico. Fuera de estas circunstancias, algunos investigadores aseguran que esta medida podr agravar la situacin al ofrecer mayor cantidad de sustrato al proceso de coagulacin ya activado. Plasma fresco, crioprecipitados y concentrado de plaquetas son los hemoderivados utilizados frecuentemente en la prctica mdica para reponer los elementos consumidos. Todo tratamiento requerir de frecuentes controles mediante las pruebas usuales de laboratorio antes de planear el tipo y cantidad de hemoderivados a reponer y luego de efectuar cada reposicin. En ninguno de estos casos se administrar concentrados de factores activados. Estos preparados comerciales resultan inadecuados en el curso de la CID por a) disponer solo de algunos de los factores consumidos; b) carecer de antagonistas fisiolgicos y c) contener factores en su forma activa. Estos dos ltimos aspectos favorecern la extensin de la trombosis. Inhibir la formacin de trombina La indicacin de heparina sdica para el tratamiento de la CID, requiere de un anlisis detallado en cada caso, ya que mal indicada podra incrementar la hemorragia. La heparina posee la capacidad de inhibir la formacin de trombina, cuando los niveles plasmticos de AT-III son adecuados. Este ltimo aspecto no es de menor importancia si consideramos que en el curso de la CID existe consumo de ATIII, que habitualmente se repone con el aporte de PFC (de preferencia). Tambin se dispone de preparados comerciales con AT-III (alternativa), la dosis a administrar se calcula mediante la frmula: Reposicin de AT-III [nivel deseado nivel actual] . kg peso . 0,6 La administracin de heparina resultar ms segura en casos de coagulopata por consumo sin sangrado activo, como ocurre en presencia de feto muerto retenido. Tampoco se discute su indicacin en casos con prpura fulminante (Malvino 2007). Diferente resulta la situacin en enfermas con profusos sangrados activos, como ocurre en el curso de una histerectoma de urgencia, o en caso de atona con un lecho placentario que origine una hemorragia grave. Estas situaciones no excluyen el uso de la heparina, pero deber indicarse luego de un preciso anlisis clnico y de laboratorio, de acuerdo con los esquemas teraputicos aceptados, bajo el estricto control que provee los resultados de las determinaciones seriadas en un laboratorio que brinde rpida respuesta a los requerimientos de urgencia (Rocha 1998). Se propuso la restauracin de la anticoagulacin fisiolgica mediante la infusin de AT-III o de protena C activada. Tambin se consider la inhibicin del TF, no obstante estas estrategias surgen de los conocimientos tericos asimilados, no avalados aun por estudios prospectivos (Levi 2000; Levi 2006). Factor VII activado recombinante (rFVIIa) Se requieren nuevos y extensos ensayos para determinar la oportunidad y la dosificacin para uso del rFVIIa, ya que los datos publicados resultan an insuficientes (Welsh 2008). A travs de un consenso multidisciplinario se establecieron pautas para la utilizacin de rFVIIa en obstetricia (Fondevila 2008) Se considerar su uso en aquellos casos que renan las siguientes condiciones:
1. ausencia de respuesta al tratamiento convencional (comprende la correcta restitucin del defecto de la coagulacin con hemoderivados). 2. hemorragia persistente a pesar de efectuar una exhaustiva hemostasia quirrgica 3. sangrado de tipo microvascular (coaguloptico difuso) 4. laboratorio compatible con consumo 5. luego de la histerectoma o antes de esta, en caso de existir un fuerte mandato para conservar el tero 6. luego del fracaso de la embolizacin o antes de la misma en caso de demora o falta de disponibilidad del recurso Para que la droga pueda actuar de manera satisfactoria, se requieren niveles mnimos de los valores hemostticos: a. tiempo de protrombina mayor de 10% b. RIN igual o menor de 2,5 c. Recuento plaquetario igual o mayor de 22.000/mL d. Concentracin de fibringeno igual o mayor de 60 mg/mL e. Hematocrito mayor de 24% f. pH arterial igual o mayor de 7.2 Se consideran contraindicaciones absolutas para la indicacin de rFVIIa: I. alergia a las protenas componentes del preparado comercial II. prtesis mecnica valvular cardaca III. episodio de IAM, ACV, trombosis arterial o venosa, o colocacin de stent endovascular en los ltimos 3 meses IV. trombofilia preexistente V. prpura fulminante La dosis inicial es 90-120 mcg por kg de peso, administrada en bolo IV durante 3 a 5 minutos. En caso de sangrado severo persistente se podr repetir una segunda dosis luego de transcurridos 20 o 30 minutos. No se justifica el uso de una tercera dosis. Dentro de las 24 horas del cese del sangrado, considerar la profilaxis de trombosis venosas o arteriales mediante el uso de heparinas de bajo peso molecular. Asistimos una paciente con trombosis venosa del seno longitudinal superior luego de administrar rFVIIa (Malvino 2009) Conceptos destacados
La CID nunca es primaria, siempre responde a un factor desencadenante, por lo tanto el tratamiento bsico deber dirigirse a la causa que la origina, complementado por el aporte de los factores de coagulacin y plaquetas consumidas Se observ una reaccin fibrinoltica intensa y precoz asociada a una abrupta cada de la fibrinogenemia, que justific el uso de CrPr con el inicio del tratamiento sustitutivo Los tejidos tero-placentarios poseen sustancias tromboplsticas que, an en ausencia de shock, pueden inducir el comienzo de una CID cuando son liberadas en la circulacin materna La perpetuacin de la CID est condicionada por la persistencia de la hipotensin arterial y la hipovolemia, cuyo tratamiento adquiere carcter prioritario La combinacin de bajo recuento de plaquetas, bajo nivel de fibringeno, TP y aPTT prolongados, dmero D elevado y la presencia de monmeros de fibrina solubles en el
contexto del paciente con una enfermedad de base predisponente, es orientadora para el diagnstico de CID Plasma fresco, crioprecipitados y concentrado de plaquetas son los hemoderivados utilizados frecuentemente en la prctica mdica para reponer los elementos consumidos La indicacin de heparina sdica para el tratamiento de la CID, requiere de un anlisis detallado en cada caso, ya que mal indicada podra incrementar la hemorragia Se considerar el uso de rF-VIIa como ltima opcin luego de haber agotado los mtodos quirrgicos, en presencia de sangrado coaguloptico difuso, habiendo logrado con el aporte de hemoderivados los valores hemostticos, y ante la imposibilidad de implementar la embolizacin endovascular
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CAPITULO 5
Coagulopatas en el Hgado Graso del Embarazo
Las alteraciones de la hemostasia en enfermos con hepatopatas graves son sumamente complejas y
estn ligadas a la sntesis reducida de los factores de la coagulacin y de sus antagonistas naturales: protena C, protena S, AT-III y de los componentes mayores del sistema fibrinoltico. Adems, se aprecia una disminucin de la capacidad del hgado para aclarar los factores activados circulantes (tabla 1).
1. Dficit de sntesis heptica de factores de la coagulacin y de sus inhibidores naturales 2. Insuficiente depuracin heptica de factores activados 3. Coagulopata por consumo: Intravascular diseminada Regional intra heptica Extravascular Hematomas extensos Hemoperitoneo
Tabla 1. Alteraciones de la coagulacin en el HGAE
A estas alteraciones debemos agregar un acortamiento de la vida media de las plaquetas como consecuencia del secuestro por parte del sistema retculo endotelial, toda vez que exista incremento de la actividad esplnica. El hgado graso agudo del embarazo (HGAE) es una enfermedad potencialmente fatal, con una prevalencia de 1 caso cada 6.000 a 13.000 embarazos (Castro 1999). Fue descripta poco antes de 1940, como una afeccin propia de la gestacin, que lleg a alcanzar una mortalidad mayor de 80%. Su presuncin diagnstica requiere excluir otras patologas, como la hepatitis viral aguda y la intoxicacin por drogas, en particular las tetraciclinas que exhiben un cuadro similar. Esta hepatopata del tercer trimestre del embarazo se manifiesta con nauseas, vmitos, cefaleas, dolor abdominal, ictericia, sangrado digestivo y deterioro del estado de conciencia secundario a encefalopata heptica. Es frecuente su asociacin con la insuficiencia renal aguda (Castro 1999, Riely 1987, Usta 1994, Vigil 2001). En los exmenes de laboratorio podr observarse leucocitosis, hiperbilirrubinemia con marcado ascenso de las transaminasas, hiperamoniemia y frecuentemente hipoglucemia. En algunos casos, se demostr un defecto hereditario en la beta oxidacin mitocondrial de los cidos grasos de cadena larga. La acumulacin de estos ltimos, producidos por el feto o la placenta, resultan txicos y provocan la hepatopata materna. Las alteraciones histolgicas consisten en infiltracin grasa microvesicular de los hepatocitos sin evidencias de necrosis o inflamacin (Ibdah 1999). La enfermedad remite totalmente con la interrupcin de la gestacin. La presuncin de HGAE complementado por la deteccin de alteraciones en las pruebas de funcin heptica y la ecografa confirman el diagnstico que, cuando se efecta en forma precoz sumado a las
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medidas de sostn teraputico y la finalizacin del embarazo, logran una significativa reduccin de la mortalidad; en la actualidad menor de 20%. Insuficiencia heptica en el hgado Graso del Embarazo La insuficiencia heptica aguda es un sndrome caracterizado por la aparicin de encefalopata heptica y coagulopata que aparece dentro de las 24 semanas a contar desde el inicio de una enfermedad aguda del hgado (Muoz 2009). Los casos graves de HGAE se ajustan a esta definicin. La disminucin de la sntesis proteica produce inicialmente el descenso de los factores dependientes de la vitamina K, seguido por el de todas las otras protenas de la coagulacin, con excepcin de las no producidas, o al menos no en forma exclusiva, por el hgado: factor VIII, el FvW, el t-PA, la u-PA y el PAI-1. El tiempo de protrombina es la primera de las pruebas globales que se prolonga luego, en los casos severos, con niveles bajos de casi todos los factores de la coagulacin el aPTT tambin se altera. Los factores V y VII son los indicadores ms sensibles de una sntesis heptica insuficiente, y pueden utilizarse como gua para evaluar la severidad de la enfermedad. No resulta infrecuente la asociacin con plaquetopenia. El sangrado espontneo ocurre en menos del 5% de los casos. Cuando la hemorragia se presenta, digestiva, cutneo-mucosa, urinaria, se recurrir al tratamiento mediante la reposicin con hemoderivados. El PFC es el producto de eleccin en estos casos; el volumen a administrar depender de los valores iniciales obtenidos mediante los estudios de la coagulacin. En ocasiones, se requiere repetir las dosis en los das siguientes de acuerdo con la respuesta obtenida y la condicin clnica de la enferma. La mayor limitacin surge de la posibilidad de causar sobrecarga de la volemia, o reacciones de hipersensibilidad. La ausencia de adecuada respuesta a este tratamiento deber hacer sospechar la existencia de CID en curso. No deber administrarse PFC ni concentrados de plaquetas en ausencia de sangrado, excepto con recuentos menores de 10.000/mL considerando el riesgo de hemorragias espontneas en estas circunstancias (Muoz 2009). Los crioprecipitados quedarn reservados para enfermas con fibringeno plasmtico por debajo de 100 mg/dL con sangrado activo. En todos los casos se administrar vitamina K, en dosis de 10 mg diarios durante tres das. Los efectos de este producto se observarn despus transcurridos de algunos das debido a que requiere de la sntesis heptica de los factores de la coagulacin. Coagulacin intravascular diseminada en el Hgado Graso del Embarazo En 1974 se report la asociacin de HGAE con CID y manifestaciones hemorrgicas, y se observ que si bien la funcin heptica mejoraba en los primeros das del puerperio, la coagulopata persista an transcurrida la primera semana (Holzbach 1974). Posteriormente se describi su asociacin con dficit de AT-III que se adjudic a la disminucin de la sntesis heptica y marcado aumento del consumo, proponindose el aporte de AT III con el fin de corregir la coagulopata por CID en el HGAE (Laursen 1981). En otras series posteriores, tambin se observaron alteraciones en el laboratorio compatibles con CID y dficit de AT-III en la mayora de los casos de HGAE pero, solo en algunas gestantes, adquira
relevancia clnica cuando se desarrollaba una hemorragia digestiva alta o sangrado quirrgico (Holzbach 1974, Laursen 1981, Cano 1975, Moldin 1978, Liebman 1983, Castro 1996). La CID en la hepatopata grave aguda, probablemente resulte de la liberacin de sustancias procoagulantes a partir de las clulas hepticas injuriadas, defecto en el clearance de los factores de coagulacin, y/o disminucin de la sntesis de AT-III o de protena C. El progresivo deterioro de los parmetros hemostticos, ser atribuido a la disfuncin heptica; si bien una rpida alteracin de los mismos, sugiere la presencia de CID. Por su parte, la CID podr provocar disfuncin heptica grave en algunos casos, en consecuencia, la gravedad de la CID resultar mayor cuando la capacidad para compensar la coagulacin y la fibrinolisis est disminuida. Una dificultad diagnstica podr surgir al intentar diferenciar entre coagulopata secundaria a hepatopata o CID, y tratar de determinar la severidad que adquiri la CID en el curso de la insuficiencia heptica. Las pruebas mas sensibles que indican generacin de trombina ayudan a definir ambas situaciones (tabla 2).
PDF CxC IHAG si habitual Fibrina Soluble si no Plaquetas bajas si moderado Fibringeno bajo si habitual AT-III bajo variable habitual F 1+2 o TAT si variable F VIII Bajo si no
Tabla 2. Diagnstico diferencial entre coagulopata por consumo (CxC) e insuficiencia heptica aguda grave (IHAG) PDF: productos de degradacin del fibringeno; AT-III: antitrombina III; F1+2: fragmentos 1 y 2; TAT: complejo trombinaantitrombina; F-VIII: factor VIII de sntesis endotelial.
La deficiencia adquirida de AT-III podr surgir como consecuencia de un dficit de produccin debido a la existencia de insuficiencia heptica o resultar de su utilizacin en presencia de coagulopata por consumo asociada al HGAE. Los niveles de AT-III son regularmente bajos en los casos de CID, al formar complejos con la trombina (TAT). Dado que la sustitucin de AT-III representa un potencial rgimen teraputico, la determinacin de los niveles de AT-III podra proveer una gua til para su indicacin. En todos los casos, el soporte de las funciones vitales: cardio circulatoria, respiratoria y renal, se impone como medida inicial. Otros autores destacaron alta incidencia de sangrado en presencia de severas alteraciones de la hemostasia en pacientes que fueron sometidas a procedimientos invasivos o ciruga. Establecido el diagnstico clnico de HGAE asociado a CID, se efectuar la reposicin de los factores con PFC como paso previo y necesario a toda ciruga, incluyendo la operacin de cesrea. El PFC en dosis usual de 15-20 ml/kg peso aporta todos los componentes de los sistemas de coagulacin y fibrinoltico en forma balanceada. El PFC deber preferirse a los concentrados del complejo protrombnico, que podran desencadenar complicaciones trombo embolicas fatales, en especial en casos con hepatopatas severas, probablemente debido a su contenido de factores de la coagulacin activados. Con recuentos plaquetarios superiores a 50.000/mm3 no se requiriere de transfusiones de plaquetas en la etapa prequirrgica. La correccin de la causa desencadenante de la CID, se logra con la mejora de la funcin heptica, en consecuencia, la interrupcin del embarazo es el nico tratamiento con eficacia demostrada. Si en las determinaciones de laboratorio para evaluar los efectos de la sustitucin plasmtica, se pusiera en evidencia la persistencia de la coagulopata por CID, con la intencin de inhibir la accin de
la trombina, se administrar concentrado de AT-III en dosis inicial de 40 UI/kg peso. Las dosis de AT-III utilizadas difieren entre los diferentes estudios. Cuando se inicia el tratamiento con AT-III se debe alcanzar niveles por encima de los normales, teniendo en cuenta que, valores plasmticos de hasta 5060% podran no resultar suficientes para evitar la progresin de la trombosis. Normalmente la AT-III es un inhibidor bastante dbil e ineficaz. La heparina, an en dosis relativamente pequeas, interacta con la primera y produce cambios en su conformacin molecular que la convierte en un inhibidor rpido y eficaz. De este modo, la trombina generada en el curso de la CID puede ser efectivamente retirada de la circulacin formando complejos TAT. Conceptos destacados El sangrado espontneo ocurre en menos del 5% de los casos de HGAE El TP es la primera de las pruebas globales que se prolonga luego, en los casos severos, con niveles bajos de casi todos los factores de la coagulacin el aPTT tambin se altera Los factores V y VII son los indicadores ms sensibles de una sntesis heptica insuficiente, y pueden utilizarse como gua para evaluar la severidad de la enfermedad El PFC es el producto de eleccin en estos casos; el volumen a administrar depender de los valores iniciales obtenidos mediante los estudios de la coagulacin En todos los casos se administrar vitamina K, en dosis de 10 mg diarios durante tres das El progresivo deterioro de los parmetros hemostticos, ser atribuido a la disfuncin heptica; si bien una rpida alteracin de los mismos, sugiere la presencia de CID Los concentrados del complejo protrombnico, podran desencadenar complicaciones trombo embolicas fatales, en especial en casos con hepatopatas severas. De ser necesario, la reposicin se efectuar con plasma fresco.
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CAPITULO 6
Embolia de por Consumo en CoagulopataLquido Amniticola
Del anlisis de los datos actualmente disponibles surge que, la introduccin de lquido amnitico sin
elementos formes no provocara reaccin alguna luego de ser inyectado en el sistema venoso materno, an en volmenes considerables (Verdenikov 1999). Esta afirmacin no es compartida por otros investigadores, que consideraron la posibilidad que las elevadas concentraciones de TF en el lquido amnitico (Uszynski 2001) volcado en la circulacin materna, podra activar el sistema de coagulacin a travs de la va extrnseca. Esta posibilidad se asocia con elevado grado de certeza cuando elementos formes acompaan al lquido amnitico. La presencia de escamas en el lquido (clulas epiteliales fetales), pelo (lanugo), mucina (epitelio digestivo fetal), y grasa (vernix caseoso), provoca severas alteraciones mediante la liberacin de sustancias, an no totalmente identificadas (Khong 1998), con efectos sobre la coagulacin, el pulmn y su vasculatura: a- vasoconstriccin con hipertensin pulmonar aguda b- aumento de la permeabilidad capilar pulmonar c- activacin del sistema de coagulacin An hoy, se discute si el fenmeno correspondera a una reaccin anafilctica (Benson 1996) (antgeno fetal an no identificado) o anafilactoide (Clark 1997) (no mediada por complejos antgeno-anticuerpo) como responsable de la liberacin de histamina y otras sustancias con efecto vasoactivo, contenidas en los mastocitos pulmonares (Benson 1996). Segn la teora anafilactoide, la CID resultara de la activacin del sistema de complemento, mas que por la accin directa de sustancias tromboplsticas introducidas en la sangre materna (Benson 2007). En la actualidad no existen evidencias que avalen esta propuesta. Tambin se plante la posibilidad que la coagulopata en la embolia de lquido amnitico respondiera a un mecanismo de fibrinolisis primaria y no a una CID. Mediante estudios con tromboelastografa se demostr que la adicin de lquido amnitico en la sangre induce una actividad procoagulante sin evidencia de fibrinolisis primaria (Harnett 2005). Tomando como base esta afirmacin y el riesgo de inducir la formacin de trombos (ver mas abajo) carece de aval la indicacin de aprotinina propuesta por Stroup (2006), y se considerar con reservas el uso de rF-VIIa. Trombos en cavidades cardacas derechas y arterias pulmonares Resulta llamativo que los informes de las necropsias en extensos estudios (Clark 1995, Gilbert 1999), y en otras series mas pequeas (Burrows 1995, Lumley 1979, Dolyniuk 1983, Peterson 1970, Liban 1969, Anderson 1967, Masson 1979, Ricou 1989), no mencionaron la existencia de trombos en las
grandes arterias pulmonares. Los primeros angiogramas pulmonares en pacientes con embolia de lquido amnitico fueron realizados en 1979 por Lumley y en 1983 por Dolyniuk. Los estudios fueron indicados con la intencin de evaluar la existencia de un probable tromboembolismo pulmonar; el resultado fue negativo en ambas situaciones. La obstruccin de arterias pulmonares por trombos en el curso de una embolia de lquido amnitico fue demostrada en 1990 por Esposito, en una purpera que sufri un cuadro de shock una hora despus de una cesrea. Con un centellograma pulmonar de ventilacin-perfusin compatible con obstruccin masiva de las arterias pulmonares, la paciente fue sometida a una tromboembolectoma pulmonar por toracotoma. Se removieron una gran cantidad de cogulos, cuyo anlisis microscpico revel la presencia, en alta proporcin, de clulas escamosas fetales. En 1995, Bauer P, public el primer caso de embolia de lquido amnitico con alteraciones en la angiografa pulmonar. Se trat de una mujer de 25 aos, que cuatro horas despus de una cesrea, present hipotensin arterial de aparicin sbita, insuficiencia respiratoria, deterioro del estado de conciencia y signos de insuficiencia cardaca derecha. El estudio de coagulacin fue compatible con coagulacin intravascular diseminada. La angiografa pulmonar mostr obstruccin completa de la arteria pulmonar derecha y de la rama inferior izquierda, con mltiples oclusiones de la rama superior homolateral. Una muestra de sangre de la arteria pulmonar certific la presencia de clulas con queratina fetal y meconio. La enferma falleci con hipoxemia refractaria a pesar de la asistencia ventilatoria mecnica con fracciones elevadas de oxgeno. En 2001, Malvino E, trat una paciente que cumpli todos los criterios diagnsticos de embolia de lquido amnitico, con imgenes angiogrficas compatibles con trombos en las principales ramas de ambas arterias pulmonares. Se procedi a la fragmentacin de los trombos en forma mecnica con catter tipo pigtail, logrando la recanalizacin parcial de algunas ramas mayores. Se constat la presencia de sangrados mltiples y estudios de laboratorio compatible con coagulacin intravascular diseminada. A pesar de las maniobras de reanimacin, falleci horas mas tarde. En 2003, Kent K, public el caso de una sobreviviente a la embolia de lquido amnitico que present centellograma ventilacin/perfusin con mltiples defectos de perfusin segmentaria. La angiografa pulmonar realizada en el puerperio inmediato confirm la obstruccin de las ramas arteriales principales. En 2004, Porat S, present un caso de embolia de lquido amnitico estudiado mediante ecocardiograma trans torcico donde se constat la existencia de una masa ecognica mvil, no obstructiva, de 2,5 centmetros de largo en el ventrculo derecho, compatible con trombo. Un segundo estudio realizado das mas tarde result normal. En 2009, Vellayappan U, asisti una paciente que cinco minutos despus de la ruptura de membranas present paro cardaco con presuncin de embolia de lquido amnitico. Una ecografa transesofgica efectuada 90 minutos despus del evento revel la existencia de una masa de 3 cm de largo en la aurcula derecha cabalgando sobre un foramen oval permeable. La misma fue extrada mediante ciruga cardiaca bajo circulacin extra corprea con posterior recuperacin de la enferma. El estudio de la masa puso en evidencia que se trataba de un cogulo con clulas epiteliales escamosas en su interior. Por primera vez se tuvo, con algn grado de certeza, la demostracin prctica que el cogulo pudo formarse a partir de la accin trombognica del lquido amnitico. La existencia de grandes trombos en la arteria pulmonar y sus ramas, no mereci mayor consideracin. Aceptando lo infrecuente de su existencia, su discusin justifica este apartado, si se tiene en cuenta la conducta teraputica en este subgrupo de pacientes.
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1. En primer lugar, en ninguno de los casos con trombosis pulmonar o de cavidades cardiacas derechas, incluyendo el nuestro, se demostr si el origen de los cogulos fue el sistema venoso pelviano o femoral. Si se tratara de un tromboembolismo pulmonar advertimos sobre su presencia en algunos casos de embolia de lquido amnitico. 2. La segunda posibilidad surge de considerar la existencia de una trombosis "in situ" en las arterias pulmonares, sobre una matriz de clulas epiteliales con alta capacidad trombognica. As, Bauer propone la teora de la activacin local de la coagulacin a travs del factor X (Lockwood 1991), y relacionan los signos de insuficiencia ventricular derecha en la fase inicial de la enfermedad, con la oclusin vascular. 3. Por ltimo, si optamos por afirmar que los referidos fueron nicamente casos de tromboembolismo pulmonar, los criterios actuales para el diagnstico de embolia de lquido amnitico ingresaran en el terreno de la duda. Un dato que se opone a esta posibilidad es la existencia de coagulacin intravascular diseminada en todas las enfermas arriba mencionadas, de presentacin excepcional en el tromboembolismo de pulmn. La inestabilidad hemodinmica y respiratoria que presentaron estas pacientes, restringi la posibilidad de completar estudios diagnsticos. Es evidente que, mas all del fenmeno vasoactivo como origen de hipertensin pulmonar, y los efectos nocivos que esta ejerce sobre la funcin de ambos ventrculos, la presencia de una trombosis pulmonar masiva o sub masiva, agrava el pronstico. La situacin se torna alarmante en presencia de coagulacin intravascular diseminada. El tratamiento con aporte de factores de coagulacin, ejercera un efecto deletreo al contribuir con la extensin de la trombosis pulmonar. Las bajas dosis de heparina utilizadas en estos casos resultaran insuficientes para evitar la progresin de la trombosis, y el tratamiento con agentes fibrinolticos est contraindicado en el embarazo y el puerperio. Consideramos que, actualmente, los mtodos invasivos, como la trombectoma de la arteria pulmonar (Esposito 1990) o el fraccionamiento (Goldhaber 1998, Schmitz 1998) o aspiracin (Greenfield 1993) de los cogulos por medio de catteres, son las nicas alternativas vlidas para obtener alguna posibilidad de xito en este grupo de pacientes con embolia de lquido amnitico. Conceptos destacados La CID en una enferma con embolia por lquido amnitico ser tratada con las medidas convencionales: apoyo de las funciones cardio-respiratorias y aporte de factores consumidos En presencia de CID evitar la colocacin de catteres centrales por puncin percutnea En pocas ocasiones se comprob la existencia de trombos en las cavidades cardacas derechas y en las vasculatura pulmonar
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CAPITULO 7
Coagulacin y Coagulopata por Consumo en la Preeclampsia
El prestigioso F. Gary Cunningham, refiere que solo una minora de las enfermas preeclmpticas
presentan trombocitopenia; resultando menos frecuentes otras alteraciones relevantes de la coagulacin que pudieran expresarse a travs de cambios en el tiempo de protrombina, el aPTT o por la existencia de hemorragias. Sin embargo, la trombosis de la microcirculacin sistmica y placentaria adquiere particular relevancia en la preeclampsia. Con la activacin del endotelio, reconocida como la principal alteracin funcional en la preeclampsia, se demostraron cambios en la coagulacin que se manifestaron por un estado pro coagulante, que progresivamente se acrecienta en los casos mas severos, llegando en ocasiones a desencadenar una coagulacin intravascular diseminada (Leduc 1992). Algunos investigadores consideran que estos cambios son compatibles con una coagulacin intravascular diseminada de bajo grado (Djelmis 2001) La interpretacin de los resultados obtenidos con los estudios de la coagulacin son motivo de controversia, y en su anlisis se requiere considerar, por lo menos, tres factores: 1. la edad gestacional con el inicio de la preeclampsia, teniendo en cuenta dos periodos: el temprano entre las 24 y 32 semana y el tardo entre la 35 y 42 semanas; 2. la severidad de la afeccin: leve o grave; y 3. la existencia de complicaciones que por s son capaces de activar la coagulacin y que con relativa frecuencia se presentan en el curso de la preeclampsia, como el desprendimiento placentario. Adems se excluirn los estados tromboflicos congnitos o adquiridos previos al embarazo cuya presencia podra, para algunos investigadores, facilitar la aparicin de preeclampsia (Mello 2005) y aumentar el riesgo de complicaciones gestacionales. En 1995, Dekker estudi esta relacin en pacientes con preeclampsia de comienzo precoz, y hall que 24% tenan dficit de protena S, en 16% hall resistencia a la protena C activada, 17% padecan hiperhomocisteinemia, y en el 29% de los casos hall anticuerpos IgG o IgM anticardiolipinas (Said 2003). En fecha mas reciente, el estudio de Facchinetti (2009) demostr que el 34,9% de las mujeres que cursaron con preeclampsia padecieron algn tipo de trombofilia hereditaria y elevado riesgo de recurrencia en ulteriores embarazos (OR 2,5 CI 95% 1,2-5,1). Por su parte, Ganzevoort (2007) hall un valor similar: 36%, entre las preeclampsias severas de inicio precoz. La hipertensin gestacional y las formas leves de preeclampsia no ofrecen modificaciones sustanciales en los valores de la coagulacin con respecto a la gestante normal. El recuento plaquetario disminuye en forma progresiva, con mayor intensidad en las formas graves de preeclampsia y en aquellas de inicio temprano (Heilmann 2007, Osmanagaoglu 2005, Sayin 2005) y se debe al incremento de su consumo. Se estim que la frecuencia con que la plaquetopenia se desarrolla en las formas graves de preeclampsia oscila entre 11 y 29%, llegando a 50% en algunos estudios (Leduc 1992). Tambin se encontr vinculacin entre la disminucin en el nmero de plaquetas y la severidad de la proteinuria (Fallahian 2005). Las plaquetas intervienen en el mecanismo de la hemostasia y tambin participan de la respuesta inflamatoria, a travs de la liberacin de intermediarios
(ADP, adrenalina, serotonina) que actan sobre el endotelio. Se comprob aumento de la expresin del antgeno CD40 en el plasma de mujeres preeclmpticas (Alacacioglu 2007), antgeno presente en la membrana lisosmica de los grnulos, como signo de mayor actividad plaquetaria. Adems, se observ incremento de la actividad plaquetaria, expresada por un aumento porcentual significativo de CD62P + plaquetas, CD62P + micropartculas y agregados de plaquetas/monocitos (Macey 2009).
Las micropartculas son vesculas despedidas desde de la superficie de las clulas, producto de su activacin (tambin en casos de apoptosis). Podrn originarse a partir de las clulas endoteliales cuando resulten activadas por citoquinas, como la interleuquina-1 o el factor de necrosis tumoral; o bien desde las plaquetas. El CD62P, tambin llamado P-selectina es una molcula que en su forma inactiva reside en los grnulos de Weibel-Palade de las clulas endoteliales y plaquetas; ante diversos estmulos que actan sobre el endotelio, como la histamina o la trombina, la P-selectina se activa sobre la superficie interna del endotelio favoreciendo la migracin de leucocitos al sitio de inflamacin.
Por agotamiento existe deterioro de la funcin hemosttica primaria dependiente de las plaquetas (Davies 2007). A consecuencia del dao endotelial, los niveles plasmticos de la actividad del TF en las mujeres con preeclampsia estn elevados (Rousseau 2009). Por su parte, Erez (2008) midi las concentraciones sricas del TF y su inhibidor natural TFPI en mujeres con preeclampsia y hall un aumento significativo de ambos con respecto a gestantes sanas. En esta experiencia llam la atencin que las concentraciones de TF fueron menores que las medidas en embarazadas sanas cuando el neonato result pequeo para la edad gestacional. Valores elevados de TFPI en preeclmpticas e hipertensiones no proteinricas fueron hallados por Abdel (2006). Este ltimo hallazgo expresara el intento por inhibir la activacin de la coagulacin en mujeres preeclmpticas. Sin embargo este objetivo no se logra. Los valores elevados de F 1+2 derivados de la activacin de la protrombina, la reduccin de los niveles de AT-III por su consumo (Tanjung 2005) y el incremento de la concentracin del complejo TAT, expresan la activacin de la coagulacin en la preeclampsia. Los fibrinopptidos A y B libres en el plasma, representan los residuos liberados por la accin de la trombina sobre el fibringeno, que persisten en la circulacin hasta 7 das despus del parto, y confirman la existencia de actividad trombnica persistente, no observada en gestantes normales. El factor VIII es uno de los primeros en consumirse durante la activacin de la coagulacin. En un principio la actividad-antgeno del F-VIII aumentan. Pero en la medida que el F-VIII se consume, su actividad final es menor que la del antgeno, y la diferencia en la relacin actividad-antgeno resultara expresin del factor consumido. Sin embargo, vinculado con la gravedad de la enfermedad y el valor de uricemia, se observ mayor actividad coagulatoria, con incremento de los niveles de antgeno no vinculado al consumo del factor sino por aumento genuino del antgeno liberado a partir del endotelio daado (Williams 2007). Karehed (2010) comprob que los valores de fibringeno plasmtico se incrementaron significativamente en la preeclampsia de comienzo precoz, no as en las de inicio tardo. En estos casos, la expresin tisular del fibringeno placentario result baja.
El fibringeno est compuesto por fracciones de variado peso molecular, resultando la concentracin total y la fraccin de alto peso molecular las que se incrementaron significativamente en preeclmpticas (Manten 2003). Como reactante de fase 52 Pre-edicin de distribucin gratuita. Buenos Aires. Eduardo Malvino. Copyright 2010
aguda el incremento del fibringeno expresa la reaccin inflamatoria en respuesta a la activacin del endotelio, caracterstica de esta enfermedad.
En la preeclampsia grave los valores de AT-III se encuentran significativamente descendidos, al igual que su actividad (Osmanagaoglu 2005), pero la sntesis de AT-III est incrementada. Este descenso de los valores de AT-III no se observ en otras formas de hipertensin arterial no gestacional, y podra resultar de la activacin trombnica, seguido de la regulacin impuesta por la AT-III al formar complejos equi-moleculares. La TAT un marcador de la actividad trombnica, se encontr aumentado (Zhang 2008). Tambin se especul que el descenso de la AT-III podra responder a una disminucin de su sntesis heptica, o bien a las prdidas urinarias producto de glomrulo endotelosis propia de la enfermedad pre eclmptica. Si bien estos dos ltimos mecanismos podran estar involucrados, se acepta que su disminucin es debida principalmente al consumo. Kobayashi (2003) administr a pacientes con preeclampsia, concentrados de AT-III en dosis de 1500 U/da durante siete das asociada a heparina no fraccionada 5000 U/da en infusin intravenosa. Observ mejora de los niveles del complejo PAP, incremento del recuento plaquetario y reduccin de los valores de dmero D. Mangione (2002) propuso a travs del aporte de AT-III modular la respuesta inflamatoria y el dao multiorgnico. Se mencion el descenso en los valores de protena C y de la protena S en la preeclampsia; sin embargo otros investigadores no se observaron diferencias significativas en las concentraciones plasmticas de protena C con respecto a las gestantes normales (Osmanagaoglu 2005). Sayin (2005) comprob descenso de la actividad de la protena S en enfermas con preeclampsia, sin cambios en los niveles sricos de la protena C ni en la resistencia a la protena C activada cuando los compar con el embarazo normal. Niveles plasmticos altos de actividad de trombomodulina fueron hallados en la preeclampsia (Rousseau 2009). En los casos graves, la medicin del aPTT exhibe un valor ligeramente prolongado, sin modificaciones en el tiempo de protrombina (Osmanagaoglu 2005). Esto no significa que el mecanismo de coagulacin no se encuentre activado, sino que la sensibilidad de estas pruebas resulta insuficiente para detectar cambios mnimos. Alteraciones de estos estudios, y cada de la concentracin del fibringeno se presenta en pacientes cuyo recuento plaquetario se encuentra por debajo de 100.000/L, de manera que la plaquetopenia precede a los cambios en las pruebas clnicas (Leduc 1992). Inclusive se observ que la disminucin de AT-III y el aumento del fibrinopptido A no ocurrieron hasta que las plaquetas cayeron por debajo del valor referido (Weiner 1988).
Resulta interesante mencionar que el sulfato de magnesio infundido para la profilaxis de las convulsiones en casos de preeclampsia grave, es capaz de prolongar el tiempo de sangra (Guzin 2009). Con anterioridad, se refiri que este efecto se relacionaba con los valores de magnesemia establecindose un punto de corte de 7,2 mg/dL en las concentraciones plasmticas del in por encima de las que ejercera efectos deletreos sobre la coagulacin (Harnett 2001).
La placenta tambin contribuira a inducir un estado procoagulante mediante la liberacin de varios intermediarios que favoreceran el desarrollo de trombosis local. La determinacin de las concentraciones de TF en el miometrio y el tejido placentario fueron 7,4 y 31 ng/mg respectivamente, muy superior a la concentracin sangunea: 0,004 ng/mg de protena total (Kuczinski 2002). El lquido amnitico tambin posee una concentracin de TF que fue 44 veces mas elevada que su concentracin plasmtica (Kuczinski 2001). Las placentas en preeclmpticas resultaron an ms ricas en TF, inducido su incremento por la presencia de citoquinas como el factor de necrosis tumoral.
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Teng (2009) estudi cultivos de clulas trofoblsticas sometidas a injurias diversas, tales como hipoxia, hipoxia-reoxigenacin y diversas citoquinas (factor de necrosis tumoral-alfa). Bajo estas circunstancias, demostr el aumento en la expresin y secrecin de TF, PAI-1 y TFPI en los cultivos de las clulas trofoblsticas. Otros investigadores efectuaron el estudio en extractos de placentas y hallaron similares concentraciones de TF en preeclmpticas y controles, mientras el TFPI evidenci significativo aumento en placentas de mujeres con preeclampsia severa (Lopez 2006) Con referencia al mecanismo fibrinoltico, los valores de plasmingeno resultan menores en mujeres con preeclampsia, que los medidos en gestantes normales. Los valores de TAFI antgeno se encuentran elevados en la preeclampsia con respecto a gestantes normales e hipertensiones gestacionales, deteriorando la remocin de la fibrina depositada en la microvasculatura (Zhang 2008). Sin embargo Alacacioglu (2004) no hall diferencias entre los grupos. Los niveles plasmticos del inhibidor de la fibrinolisis PAI-1 resultaron ms elevados que los medidos en el grupo control y tienden a incrementarse a partir de la 25 semana de gestacin (Sartori 2007). Se sugiri que los niveles de PAI-2, comparativamente reducidos en preeclmpticas resultaron de la disminucin de la actividad placentaria en estas pacientes (Tanjung 2005). Durante el trabajo de parto en mujeres con preeclampsia se incrementa la actividad de u-PA (activador del plasmingeno tipo uroquinasa), mientras que en las preeclmpticas pretrmino la concentracin de t-PA y PAI-1 aumenta en relacin con embarazos normales (Tanjung 2005). Lopez (2006) tambin comprob que los extractos placentarios obtenidos de mujeres con preeclampsia evidenciaron mayor concentracin de t-PA y PAI-1. El dmero-D aumenta en relacin con la gravedad de la preeclampsia, y permanece sin cambios en las formas leves. Mientras que la relacin fibrinopptido A/dmero D permanece constante durante la gestacin normal, esta relacin se incrementa en las mujeres con preeclampsia sugiriendo la existencia de hipofibrinlisis relativa (Holmes 2005) Las pruebas clnicas de la coagulacin de uso universal resultan insensibles para la deteccin de estos cambios, excepto en el caso que surja una coagulacin intravascular diseminada. Hemorragia intracraneales en la preeclampsia grave y eclampsia A mediados del siglo pasado, Sheehan (1973) encontr hemorragias cerebrales en 56% de las necropsias efectuadas a enfermas eclmpticas. Govan (1961) por su parte consider a las hemorragias como la causa directa de la mortalidad en 39 de 110 eclmpticas. Los progresos en los cuidados maternos y los avances en el tratamiento redujeron esta complicacin en forma significativa. En la serie de 777 casos de sndrome HELLP, Martin (1999) no observ ninguna enferma con hematoma intracerebral, igual resultado refiri Sibai (1993) entre 442 pacientes. En el sndrome HELLP, los hematomas enceflicos y el edema cerebral difuso con hipertensin endocraneana se vinculan con elevado ndice de mortalidad materna. Ms de la mitad de los casos se presentan en el transcurso de las ltimas semanas del embarazo. No se observ una topografa
preferencial en cuanto a su ubicacin, pudiendo en ocasiones comprometer el tronco cerebral. El hemoventrculo result una complicacin observada con relativa frecuencia. El factor predisponente de mayor relevancia es la enfermedad endotelial y la tensin arterial el evento desencadenante. Prueba de esta ltima aseveracin es que las complicaciones neurolgicas en la preeclampsia grave disminuyeron significativamente desde la introduccin de antihipertensivos efectivos, siendo que estos no modifican el curso de la enfermedad. Se vincula las complicaciones neurolgicas en la preeclampsia grave con valores de tensin arterial sistlicos superiores a 160 mmHg, debido al desplazamiento de la curva de autorregulacin del flujo cerebral hacia la izquierda. La tensin arterial diastlica y media no se correlacionaron con complicaciones neurolgicas. El grado de plaquetopenia tendra un rol secundario en la patognesis, casi todos los casos corresponderan a sndrome HELLP clase 2, con valores de plaquetopenia no vinculados con hemorragias cerebrales espontneas y, tal vez suficientes para evitar la progresin del hematoma una vez establecido. Casi todos los casos referidos en la literatura tuvieron un desenlace fatal dentro de las primeras semanas posteriores al inicio del evento neurolgico. Hematomas hepticos Se desconocen los motivos por los cuales el hgado es uno de los principales rganos blanco en el sndrome HELLP (Rychel 2003, Steingrub 2004). Los hematomas se observan en el 1-2% de las pacientes con sndrome HELLP y en algunos casos pasan desapercibidos (Voto 1993). Los mismos resultan de la necrosis y hemorragia periportal a consecuencia de trombosis sinusoidal en el curso de una plaquetopenia.
Los infartos hepticos extensos son infrecuentes debido al doble sistema circulatorio que el hgado posee. Se describieron infartos hepticos en gestantes con sndrome antifosfolipdico asociado con sndrome HELLP a pesar del tratamiento anticoagulante que reciban por su patologa de base (Pauzner 2003).
Los hematomas podrn manifestar sntomas en el preparto, parto o puerperio, e incluye dolor en hipocondrio derecho o epigastrio, en ocasiones retroesternal o dolor en inspiracin, irradiado al hombro derecho. La ruptura de un hematoma subcapsular, de localizacin frecuente en el lbulo derecho, origina hemoperitoneo con shock hemorrgico. La ecografa es el estudio de eleccin en estos casos. Ante la duda, las imgenes obtenidas mediante resonancia nuclear magntica o tomografa computarizada son definitorias. La ruptura heptica tiene una mortalidad que supera el 50%. Coagulacin intravascular diseminada en la preeclampsia grave La coagulacin intravascular diseminada secundaria al dao endotelial es una complicacin infrecuente en la preeclampsia y se asocia con elevada morbi-mortalidad. En presencia de esta afeccin, otras causas pueden generarla: desprendimiento placentario, feto muerto retenido, hemorragias graves en el perodo periparto y con menor frecuencia la presencia de extensos hematomas hepticos. Se refiri una prevalencia de 4 a 38%, pero si se excluyeran los factores enunciados, resultara inferior a 5% de los casos (Sibai 1993). No observamos esta complicacin en nuestra serie de enfermas asistidas en nuestra institucin, y puede especularse que la interrupcin precoz del embarazo pudo influir al evitar un mayor nmero de desprendimientos placentarios (Malvino 2005, Malvino 2007).
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Conceptos destacados La activacin del endotelio se asocia con alteraciones de la coagulacin que se manifestaron por un estado pro coagulante, que progresivamente se acrecienta en los casos mas severos Algunos investigadores consideran que estos cambios son compatibles con una coagulacin intravascular diseminada de bajo grado La hipertensin gestacional y las formas leves de preeclampsia no ofrecen modificaciones en los valores de la coagulacin medidos en el laboratorio clnico, con respecto a la gestante normal El recuento plaquetario disminuye en forma progresiva, con mayor intensidad en las formas graves de preeclampsia y en aquellas de inicio temprano Las hemorragias enceflicas en la preeclampsia grave disminuyeron significativamente desde la introduccin de antihipertensivos efectivos, siendo que estos no modifican el curso de la enfermedad de base Los hematomas hepticos se observan en el 1-2% de las pacientes con sndrome HELLP y en algunos casos pasan desapercibidos. En presencia de dolor en hemiabdomen superior deber efectuarse una ecografa. Conducta expectante, indicacin quirrgica en caso de ruptura Exceptuados los casos con desprendimiento placentario, la existencia de CID en el curso de la preeclampsia grave resulta infrecuente
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CAPITULO 8
Inhibidores Adquiridos de la Coagulacin
Esta afeccin surge de la adquisicin espontnea de anticuerpos contra los factores de la

coagulacin, en particular contra el F-VIII y en menor proporcin contra F-IX, tanto en enfermas hemoflicas como no hemoflicas previamente sanas. El inhibidor suele ser una IgG adquirida durante la gestacin. Otros factores pueden verse comprometidos por la presencia de inhibidores especficos. En raras ocasiones, la aplicacin tpica de protrombina o fibrina en cirugas reconstructivas de tero por percretismos placentarios podra generar una reaccin de sensibilizacin y la aparicin de anticuerpos. En algunas enfermas se asocia con enfermedades del colgeno como la artritis reumatoidea y el lupus eritematoso sistmico, neoplasias y reacciones a drogas. Sin embargo en casi 50% de los casos no se determina un factor causal. Podr presentarse en el puerperio inmediato, aunque en la mayor parte el comienzo de los sntomas ocurre varias semanas mas tarde. Aunque resulte muy infrecuente, la presencia de inhibidores de los factores de coagulacin, deber considerarse en presencia de hemorragias primarias en el periodo post parto, ya que se asocia con una mortalidad de hasta 22% si no es controlada de manera eficiente (Howland 2002). Se refiri que 11% de los casos ocurren durante la gestacin o en el puerperio. Green (1981) menciona cifras menores, 7,3% de casos obsttricos. Usualmente se vincula con el primer embarazo. Segn Walter (1994), en la mayor parte de las gestantes la enfermedad se desarroll en la segunda o tercera semana de puerperio, con una amplia dispersin entre el tercer da y los 17 meses posteriores al nacimiento. Luego de un tiempo variable, que puede llegar a 30 meses, el inhibidor desaparecer espontneamente o como consecuencia del tratamiento con esteroides e inmunoglobulinas. El dato mas sugestivo de su presencia es la prolongacin del aPTT que no corrige luego de mezclar la muestra con plasma normal, y se confirma con la medicin de bajos niveles del F-VIII y la presencia de su inhibidor. El tiempo de protrombina y el tiempo de trombina permanecen normales. La concentracin del inhibidor se cuantifica en unidades Bethesda; una unidad equivale a la disminucin del 50% de la actividad del F-VIII. Se consideran ttulos bajos a aquellos con menos de 10 UB; intermedios entre 1020 UB y elevados ms de 20 UB. Ni los niveles del F-VIII ni la concentracin del inhibidor se correlacionan con la magnitud del sangrado (Brack 2009). No todos los casos se diagnostican antes del parto o cesrea, si se tiene en cuenta que el aPTT podr permanecer dentro del rango de los valores normales; luego la hemorragia surgir durante el alumbramiento o la ciruga en forma imprevista y persistente, pudiendo iniciarse das mas tarde. En estas circunstancias, la introduccin de un catter venoso central agravar la situacin. Michiels (1978) revis 27 enfermas con inhibidores del F-VIII en el puerperio. Se registraron ms de 100 episodios de sangrado, uno de ellos de gravedad durante la gestacin. Otras 6 cursaron con hemorragias puerperales de importancia, que se prolongaron por varias semanas, en un caso la hemorragia fue incontrolable y falleci luego del parto. En otra serie mas reciente de 14 casos con hemofilia adquirida en el puerperio, una enferma fue histerectomizada como ltimo recurso para controlar una grave hemorragia (Solymoss 1998).
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Se demostr la transmisin transplacentaria del inhibidor del F-VIII, persistiendo durante meses aunque sin consecuencias para el neonato, si bien en algn caso caus severas hemorragias. En general, los subsiguientes embarazos no resultan afectados por la enfermedad. El diagnstico oportuno evitar el sangrado mediante las medidas de prevencin, tales como evitar inyectables por va intramuscular, no indicar aspirina, ni realizar tcnicas invasivas, entre otras. Con sangrado activo la situacin se agrava. El tratamiento ideal se basa en el intento de reducir la concentracin del inhibidor. Con elevados niveles circulantes de este ltimo, el aporte de plasma o concentrados del VIII resultarn consumidos y podrn estimular la produccin del anticuerpo. Con hemorragia severa, el objetivo del tratamiento es detener el sangrado elevando los niveles de FVIII tiles y en segundo lugar intentar disminuir los niveles del inhibidor. En casos leves, en los que no exista riesgo de vida inminente, se podr intentar con desmopresina para estimular la sntesis del F-VIII. La 1-desamino-8-d-arginina vasopresina (DDVAP) es un anlogo sinttico de la vasopresina que aumenta la liberacin de F-VIII y FvW a partir de las clulas endoteliales. La dosis por va intravenosa lenta es 0,3 g/kg peso (Mannucci 2007). Disminuye su efecto con el uso (taquifilaxia) por deplecin de los depsitos. El principal efecto adverso es la retencin hdrica y el riesgo de hiponatremia sintomtica, ms an con la administracin de soluciones carentes de sodio y bajo el efecto de la ocitocina. El PFC no resulta til en esta situacin porque las concentraciones de F-VIII son insuficientes para una reposicin adecuada. Cuando los niveles del inhibidor son menores de 10 unidades Bethesda y en presencia de sangrado agudo, podr intentarse con el aporte de F-VIII mediante complejo protrombnico que no requiere de la activacin del F-VIII. La dosis es 50-100 U/kg cada 8-12 horas hasta una dosis mxima de 200 U/kg. Tambin se dispone de preparados comerciales con F-VIII, solo aconsejables en presencia de bajos ttulos del inhibidor. En la urgencia, otra alternativa es aportar F-VIII porcino, en especial en enfermas con altos ttulos del inhibidor, con variable respuesta teraputica. Se utiliz rF-VIIa en dosis de 90 g/k cada 23 horas debido a su corta vida media (Brack 2009). El sangrado podr reaparecer das mas tarde. En aquellas pacientes con diagnstico ya establecido se podr intentar disminuir los niveles del inhibidor. Las inmunoglobulinas por infusin intravenosa, en dosis de 0,4 gramos/k/da durante 5 das, neutralizan el inhibidor (Bouvry 1994). La prednisolona en dosis de 1-2 mg/k/da logr reducir el inhibidor en el 50% de los casos. El tratamiento inmuno supresor con ciclofosfamida (1,5-3 mg/k/da) durante tres semanas quedar reservado para despus del nacimiento en ausencia de respuesta a los esteroides. Los ttulos del inhibidor se encontrarn casi ausentes luego de tres o cuatro meses de tratamiento inmunosupresor. Tambin se recomend la plasmafresis con o sin inmunoadsorcin en enfermas con elevados ttulos y sangrado activo grave.
Conceptos destacados La enfermedad se debe a la adquisicin de anticuerpos contra los factores de la coagulacin, en particular contra el F-VIII y en menor proporcin contra F-IX, tanto en enfermas hemoflicas como no hemoflicas previamente sanas La hemorragia surgir durante el alumbramiento o la ciruga en forma imprevista y persistente, o bien podr iniciarse das mas tarde Sugiere su presencia la prolongacin del aPTT que no corrige luego de mezclar la muestra con plasma normal, y se confirma con la medicin de bajos niveles del F-VIII y la presencia de su inhibidor Cuando los niveles del inhibidor no resultan muy elevados y en presencia de sangrado agudo, podr intentarse su control con la administracin de desmopresina o complejo protrombnico que no requiere de la activacin del F-VIII
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CAPITULO 9
Fibrinolisis Primaria
La coexistencia de fibrinolisis primaria en la patologa obsttrica, resulta excepcional en cuanto a su

frecuencia. No obstante, el conocimiento de esta entidad es importante en el momento de considerarla entre los diagnsticos diferenciales, en presencia de una coagulopata hemorrgica aguda. Se acepta la condicin de primaria cuando la fibrinolisis se presenta en ausencia de un proceso trombtico intravascular diseminado previo. El punto clave de este proceso es la accin de la plasmina sobre el fibringeno-fibrina, impidiendo la generacin de la fibrina entrecruzada, y en consecuencia la formacin de un cogulo estable. Adems, la plasmina circulante deteriora los factores de coagulacin (fibringeno, F-V y F-VIII), deteriora la funcin plaquetaria y provoca la lisis del cogulo apenas este se form. Normalmente el exceso de plasmina es neutralizado por su inhibidores naturales y el resto depurado por el hgado; cuando el exceso de plasmina sobrepasa la capacidad de las antiplasmina y la 2-macroglobulina, y el hgado resulta insuficiente para depurar la misma (y para sintetizar los inhibidores de la plasmina), el proceso fibrinoltico deja de actuar localmente para generalizarse. Un proceso similar ocurre cuando se administra t-PA (fibrinolisis teraputica). La activacin de la plasmina podr surgir como consecuencia de un trastorno congnito por deficiencia de su inhibidor, la 2-antiplasmina o de PAI-1; en presencia de un aumento del activador del plasmingeno, el a-TP o asociada a diversas afecciones adquiridas como leucemias, enfermedades hepticas graves, ciertos venenos de serpientes. Podr ocasionar un trastorno general de la coagulacin o solo a nivel local como se observa en las unidades de cuidados intensivos en los post operatorios de ciruga cardiaca y prosttica. En este ltimo caso, la presencia de uroquinasa en orina favorecera la fibrinolisis local. La plasmina, resultante de la activacin del plasmingeno es rpidamente inactivada por su antagonista natural, la 2-antiplasmina. Cuando esta capacidad de neutralizacin es excedida interviene la 2macroglobulina. Se propone que el exceso de plasmina no solo actuara sobre toda la fibrina existente impidiendo su conversin en fibrina entrecruzada sino que adems, con la activacin del plasmingeno, el exceso de plasmina circulante hidroliza el plasmingeno (Garca 2001). La fibrinolisis primaria no se genera por exceso de produccin de trombina, por lo tanto los valores de AT-III son normales. Adems se aprecia cada de la concentracin de fibringeno con tiempo de protrombina y aPTT normal o levemente alterado y recuento de plaquetas normal o discretamente disminuido. Los valores de PDF son elevados, resultando la concentracin de dmero D normal. Los valores de plasmingeno descienden, igual que los de 2-antiplasmina debido a su consumo, que en estadios avanzados afecta tambin el de 2-macroglobulina, al formar complejos con la plasmina. El tiempo de lisis de euglobulinas esta acortado, tanto por aumento de los activadores del plasmingeno como por el consumo de fibringeno (Garca 2001). Diagnstico diferencial con la CID
Existe dificultad para establecer el diagnstico diferencial entre la CID y la fibrinolisis primaria. Este inconveniente surgir si tenemos en cuenta que: Son procesos que podrn tener igual etiologa Ambos cuadros se manifiestan por sndrome hemorragparo Los dos exhiben elevados valores de PDF circulantes La CID y la fibrinolisis primaria pueden coexistir
Para el diagnstico diferencial consideramos los datos consignados en la tabla 1: CID prolongado prolongado Bajo Elevados Bajo Presentes Acortado o Normal Fibrinolisis primaria Normal o poco prolongado Normal o poco prolongado Normal Poco elevados Normal Ausentes Acortado
Tiempo protrombina aPTT Recuento plaquetas Dmero D AT-III Esquistocitos Tiempo euglobulinas
Tabla 1. Diagnstico diferencial de laboratorio entre fibrinolisis primaria y CID.
En la fibrinolisis primaria, el recuento plaquetario podr hallarse bajo cuando la etiologa corresponde a procesos de invasin medular, como ocurre en enfermedades cancerosas. En ocasiones, la fibrinolisis primaria resulta de tal intensidad que provoca adems la disminucin de los factores V y VIII por la intensa accin proteoltica de la plasmina. Tratamiento En casos agudos, con sangrado grave el tratamiento se basa en la administracin de PFC y drogas anti fibrinolticas. El cido epsilon aminocaproico inhibe la accin del plasmingeno unindose en sitios especficos de su molcula, si bien su uso podr causar accidentes trombticos, y est contraindicado en aquellos casos en los que la gestacin debe continuar (Garca 2001). Por estos motivos, algunos lo indican en asociacin con heparina. La dosis inicial de cido epsilon aminocaproico es 4 gramos por va intravenosa, seguido de una infusin de 1 gramo/hora hasta la normalizacin de la fibrinolisis. Una alternativa es el uso de la aprotinina, una proteasa que directamente inhibe la accin de la plasmina, calicreina y activa el F-XII. La dosis a infundir por va IV es 200.000 UI/hora. El cido tranexmico acta de manera similar al cido epsilon aminocaproico, pero resulta 10 veces mas potente que este en equivalencias equimolares (Mannucci 2007).
Estudios efectuados demostraron que la aprotinina duplica el riesgo de insuficiencia renal, incrementa el riesgo de infarto de miocardio o insuficiencia cardaca en 55% con respecto al grupo control, y se asocia con el doble de riesgo de padecer un stroke. En fecha reciente, la FDA limit su uso.
Conceptos destacados La fibrinolisis primaria en la patologa obsttrica, resulta excepcional en cuanto a su frecuencia Se acepta la condicin de primaria cuando la fibrinolisis se presenta en ausencia de un proceso previo trombtico intravascular diseminado Podr ocasionar un trastorno general de la coagulacin o solo a nivel local
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Se aprecia cada de la concentracin de fibringeno con tiempo de protrombina y aPTT normal o levemente alterado y recuento de plaquetas normal o discretamente disminuido. Los valores de PDF son elevados, resultando la concentracin de dmero D normal En casos agudos, con sangrado grave el tratamiento se basa en la administracin de PFC y drogas anti fibrinolticas
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CAPITULO 10
Plaquetopenias en el Embarazo
Se considera plaquetopenia valores menores a 150.000/mm . Las causas responden a diversos

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mecanismos fisiopatolgicos que incluyen a) la destruccin y el consumo plaquetario, tal como ocurre en la coagulacin intravascular diseminada o en las microangiopatas trombticas; b) a consecuencia de secuestro plaquetario en el hiperesplenismo, c) debida a mecanismos inmunes en la prpura trombocitopnica idioptica, d) por dficit de produccin debido a factores txicos medulares como el alcoholismo; e) por la invasin de la mdula sea por clulas extraas, y f) por dilucin sangunea luego de la reposicin de la volemia en presencia de hemorragias obsttricas agudas (tabla 1). Adems se asoci la plaquetopenia durante el embarazo con la anemia megaloblstica. Tabla 1. Trombocitopenias asociadas con el embarazo Especficas del Embarazo No Especficas del Embarazo Trombocitopenia gestacional Prpura trombocitopnica idioptica (PTI) Preeclampsia Prpura trombtica trombocitopnica (PTT) Sndrome HELLP Sndrome urmico hemoltico Hgado graso agudo del embarazo Sndrome antifosfolipdico (SAF) Coagulopata por consumo (CID) Infecciones virales (HIV, CMV, Ebstein-Barr) Trombocitopenias inducidas por drogas Trombocitopenias inducidas por txicos (alcohol) Inhibidores circulantes
Modificado de McCrae K. Blood Rev 2003;17:7-14
Consideraciones diagnsticas Confirmada la presencia de plaquetopenia, deber interrogarse a la paciente con relacin a cualquier factor que favorezca su aparicin, en particular la ingestin de drogas o la exposicin a txicos exgenos. Descartada la existencia de otras enfermedades, como preeclampsia, lupus o sndrome antifosfolipdico entre otros, se considerar como mas probable la existencia de una trombocitopenia gestacional cuando el descenso del recuento plaquetario es leve en el curso del tercer trimestre. El diagnstico diferencial con la PTI es dificultoso, resultando orientador para esta ltima valores plaquetarios ms reducidos y su inicio precoz, a partir de la 20 semana. La remisin de la plaquetopenia gestacional es rpida en el puerperio y ms lenta en los casos de PTI. Sin embargo, la diferenciacin entre ambas es de menor importancia para la madre si tenemos en cuenta que los recuentos de plaquetas no resultan bajos en extremo, que las enfermas no presentan alteraciones hemorrgicas de importancia y que, por lo general, no requieren tratamiento alguno. Sin embargo, la diferenciacin podr resultar til para el feto, ante la posibilidad de presentar hemorragias durante el parto vinculadas a plaquetopenia. El traumatismo impuesto por el parto vaginal podr ocasionarle hemorragias intra craneanas, que se evitan con el nacimiento por operacin cesrea. Sin embargo la deteccin de anticuerpos antiplaquetarios no contribuye para el diagnstico diferencial. Entre los recin nacidos de madres con PTI, 10% tienen recuentos plaquetarios menores de
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50.000/mm3 y solo el 4% por debajo de 20.000/mm3 con riesgo de hemorragia fetal, pudiendo bajar an ms durante la primer semana de vida. La preeclampsia es la segunda causa mas frecuente de plaquetopenia en el embarazo, presente en el 15% de los casos, incluyendo el sndrome HELLP. La mayor atencin se destinar a descartar la existencia de una PTT, ya que el retraso en iniciar el tratamiento con plasma fresco y/o plasmafresis favorece el curso fatal de la enfermedad. Trombocitopenia por drogas Numerosas drogas, algunas de uso habitual durante el embarazo, podrn causar plaquetopenia por mecanismo inmunolgico. Entre ellas se mencionan: acetaminofen (paracetamol), cido acetil saliclico, metil-dopa, ranitidina, anfotericina, digoxina, heparina. Trombocitopenia gestacional Es la causa mas frecuente de plaquetopenia durante el embarazo, afectando hasta el 5% de las gestaciones. La etiologa es desconocida, y aparece en el curso del tercer trimestre. La paciente, sin antecedentes de plaquetopenia previo al embarazo, cursa asintomtica con recuentos levemente descendidos y sin trastornos hemorragparos. El recuento plaquetario se encuentra por encima de 70.000/mm3 en la mayor parte de los casos, resultando en dos tercios entre 130.000 y 150.000/mm3, que se resuelve en las primeras semanas del puerperio (Ruggeri 1997). No suele asociarse con trombocitopenia fetal, ya que su prevalencia en estos casos es similar a la observada en neonatos de mujeres sin trombocitopenia: 3-4%. Habitualmente su hallazgo resulta incidental en los estudios de rutina. En una extensa serie estudiada por Burrows en 1993, entre 1027 mujeres con plaquetopenia, el 73% de ellas present diagnstico de trombocitopenia gestacional. Antebi (2006) efectu el seguimiento de 22 mujeres con trombocitopenia gestacional. En 18 el recuento plaquetario se normaliz dentro del primer mes luego del nacimiento. Comprob recurrencia en ulteriores embarazos en 4 casos. Si bien no requiere tratamiento, se efectuar el monitoreo por medio del laboratorio. La anestesia peridural se considera segura con recuentos plaquetarios por encima de 80.000/mm3. Prpura idioptica (inmune) trombocitopnica Durante la gestacin se presenta con una frecuencia de uno o dos casos cada 10.000 nacimientos. Suele manifiestarse con prpura, por lo general localizada en miembros inferiores y recuento plaquetarios entre 30.000 y 80.000/mm3. El hallazgo suele resultar incidental en la evaluacin prenatal y en las formas leves carece de manifestaciones clnicas. El diagnstico se efecta por exclusin en presencia de trombocitopenia con megacariocitos normales o aumentados en mdula sea. La serie roja y blanca no ofrece alteraciones. Deber excluirse la existencia de anticoagulante lpico y anticuerpos anticardiolipina. Se utiliz el tiempo de sangra con la intencin de predecir aquellos casos con riesgo de sangrado intraoperatorio, comprobndose el aumento de esta posibilidad cuando los valores del tiempo de sangra sobrepasaron los 15 minutos.
La patogenia se basa en la destruccin plaquetaria debido a la presencia de anticuerpos contra antgenos que conforman la superficie plaquetaria. Luego el complejo plaqueta-AC es removido por el bazo. Los anticuerpos muestran especificidad por los receptores glicoprotenas IIb/IIIa y Ib. Sin embargo 10 a 35% de las enfermas no muestran evidencias de anticuerpos IgG asociados a las plaquetas. La placenta posee receptores para las inmunoglobulinas que por mecanismo activo podrn ser transferidas a la circulacin fetal y este proceso se intensifica con la edad gestacional, resultando en trombocitopenia fetal. La existencia de anticuerpos IgG en lugar de IgM tiene importancia si se considera que solo los primeros tienen capacidad de atravesar la placenta y causar trombocitopenia fetal. En una serie de 162 gestantes con recuento plaquetario menor de 150.000/mm3 la ausencia de anticuerpos IgG antiplaquetarios se asoci con mnimo riesgo de trombocitopenia fetal (Samuels 1990). La existencia de anticuerpos antifosfolpidos circulantes, no modifica el curso de la PTI cuando ambas patologas se asocian. A la prpura podr agregarse la presencia de epistaxis y sangrado gingival. Las hemorragias en retina son infrecuentes. El bazo no suele palparse agrandado de tamao y la presencia de esplenomegalia orienta a considerar lupus sistmico, linfoma, mononucleosis infecciosa o hgado graso agudo del embarazo. En algunos casos la enfermedad aparece precedida de una infeccin viral. El frotis de sangre perifrica es necesario para el diagnstico de plaquetopenia, y orienta para descartar otras patologas, a) como la deficiencia de hierro en caso de hipocromia, b) el sndrome de Evans (anemia hemoltica autoinmune) en presencia de esferocitos, c) a la existencia de una microangiopata trombtica o coagulacin intravascular diseminada cuando se visualizan esquistocitos, d) mielodisplasia cuando se asocia anemia y leucopenia, e) macrocitos en la anemia megaloblstica. Tambin la observacin de la serie blanca brindar informacin: a) blastos en casos de leucemia, b) granulaciones txicas en las infecciones, c) linfocitos atpicos en la mononucleosis infecciosa. En menos de tres meses suele remitir espontneamente. La mortalidad es 1 a 5%, por lo general como consecuencia de hemorragia cerebral. El tratamiento depender del grado de severidad manifestada por los sntomas y el valor del recuento plaquetario. Pacientes asintomticas con plaquetas cuyo nmero supera 50.000/mm3 no requieren tratamiento. Se evitar la indicacin de aspirina y AINEs. Si la enferma presenta sangrado en mucosas y recuentos plaquetarios menores de 50.000/mm3 o si este ltimo es menor de 30.000/mm3 se aconseja iniciar tratamiento con prednisona 1 mg/kg/da. La actividad fsica ser reducida y se evitar la maniobra de Valsalva (parto) por aumentar la presin intracraneal. El incremento de las plaquetas suele ocurrir 2 a 3 semanas luego de iniciar el tratamiento. Cuando el nivel de plaquetas se normaliza la prednisona comenzar a disminuirse hasta su suspensin en el plazo de 3 a 4 semanas. En aquellos casos que no responden a los corticoides, se podr administrar inmuno globulina 1 gramo/kg/da durante dos das, o 0,4 gramos/kg/da en un periodo de una hora, durante 5 das. El recuento de plaquetas se incrementar transitoriamente por pocos das en la mayor parte de las enfermas, y permitir el nacimiento si las condicin obsttrica as lo aconseja. En los casos graves, con severas hemorragias mucosas o sangrado enceflico, se proceder a transfundir glbulos de acuerdo con el valor del hematocrito y se administrar la primer dosis de prednisolona de 100 mg, luego 25 mg IV cada 6 horas. Tambin podr trasfundirse concentrado de plaquetas, pero solo despus de completar la primera dosis de 1 gramo/kg de inmunoglobulinas.
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Plaquetopenia en las microangiopatas trombticas del embarazo En 1952, Symmers utiliz el trmino microangiopatas trombticas (MAT) para designar a un conjunto de afecciones cuyo sustrato histopatolgico comn fue la trombosis plaquetaria en arteriolas y capilares asociada con anemia hemoltica no auto inmune. Asociadas con la gestacin se destacan: el sndrome HELLP, la prpura trombtica trombocitopnica y el sndrome urmico hemoltico. Plaquetopenia en el sndrome HELLP El sndrome de hemlisis, plaquetopenia y enzimas hepticas elevadas (HELLP) representa la microangiopata trombtica mas frecuente de observar en el curso del embarazo. Por lo general, se presenta en el transcurso del tercer trimestre del embarazo o en el puerperio inmediato, en la mayor parte de los casos, se resuelve con la interrupcin de la gestacin. Durante el puerperio, la persistencia de valores crticos en el recuento plaquetario eleva el riesgo de hemorragias espontneas y obliga a adoptar una conducta activa hasta lograr su reversin. Martin (1991) acepta para el diagnstico recuentos plaquetarios por debajo de 150.000/mm3, mientras que Sibai5 propone considerar plaquetopenias inferiores a 100.000/mm3. Martin (1991) establecieron una clasificacin de acuerdo con los niveles de plaquetas, incluyendo a pacientes con valores menores de 150.000/mm3 (tabla 2). Si bien se refiere menor morbi-mortalidad materna y perinatal con recuentos entre 100.000/mm3 y 150.000/mm3, asignarles a stas enfermas el diagnstico de sndrome HELLP posee ventajas, al sealar un signo de alarma inicial ante la posibilidad, no infrecuente, de descenso progresivo del recuento plaquetario (Martin 1991). Por iguales motivos, pacientes con leve incremento de las transaminasas hepticas, deberan incluirse bajo este diagnstico como formas incompletas (Sibai 1993, Audibert 1996). Tabla 2. Clasificacin de Mississippi (Martin 1991) Plaquetopenia: Clase 1: menor de 50.000/mm3 Clase 2: 51.000 a 100.000/mm3 Clase 3: 101.000/mm3 a 150.000/mm3 LDH igual o mayor de 600 UI/L TGO, TGP o ambas mayores de 40 UI/L Se destaca la accin beneficiosa de los corticoides en el sndrome HELLP durante el preparto, que se expresa por la rpida recuperacin de la plaquetopenia, y disminucin de las transaminasas hepticas (Isler 2001, OBrien 2002). Si bien el uso de dexametasona obtuvo una amplia difusin al relacionarlo con la recuperacin parcial en el nmero de plaquetas, un reciente estudio controlado puso en duda la eficacia de este tratamiento (Fonseca 2005). El efecto que los corticoides ejercen sobre las plaquetas es desconocido, aunque se sugiere una accin inmunolgica, que se extendera a nivel endotelial (Van Runnard 2006). La dosis de dexametasona referida en la literatura es 10 mg cada 12 horas, hasta completar 30 mg (Isler 2001, OBrien 2002, Fonseca 2005). Sibai recomienda utilizar dos dosis de 12 mg de betametasona por va intramuscular cada 12 horas o 12 mg de dexametasona en igual periodo e interrumpir la gestacin a continuacin y no mas halla de las 48 horas de establecido el diagnstico y una vez completadas dos dosis. A pesar que algunos estudios demostraron rpida recuperacin del recuento plaquetario y mejor evolucin materna con el uso de corticoides durante el puerperio, otros autores expresaron dudas con
respecto a su eventual beneficio y se argumenta que, en presencia de severas complicaciones, la respuesta a los corticoides podra resultar escasa o nula (Fonseca 2006). Vigil (1997) trat 17 purperas con tres dosis de 10 mg de dexametasona por va intravenosa con intervalos de 12 horas entre dosis; observ un significativo incremento del recuento plaquetario sin modificaciones en las enzimas hepticas ni en los valores de tensin arterial. La transfusin de plaquetas est indicada en todos los casos con recuentos plaquetarios menores de 20.000/mm3 por el riesgo de hemorragias espontneas, en particular de localizacin enceflica (OBrien 2005). Tambin se indicar terapia transfusional antes de la intubacin traqueal, anestesia regional, parto u operacin cesrea con recuentos por debajo de 50.000/mm3. La presencia de un hematoma subcapsular no complicado requiere de conducta expectante, evitando aquellos factores mecnicos que favorecen la ruptura, tales como palpacin abdominal, vmitos y convulsiones. En caso de ruptura deber tratarse de inmediato el shock hemorrgico con expansores de la volemia, reposicin de la masa globular mediante transfusiones y correccin de la coagulopata con hemoderivados. Se efectuar laparotoma exploradora, favoreciendo la restitucin sangunea mediante el sistema de recuperacin celular (cell-saver). Las opciones quirrgicas para cohibir la hemorragia incluyen: taponaje de la lodge y drenaje de la cavidad abdominal, siendo este el mtodo sugerido por la mayor parte de los autores, sutura hemosttica de la laceracin heptica, o reseccin del lbulo afectado (Araujo 2006). Como alternativa o complemento del tratamiento quirrgico, considerar la arteriografa y embolizacin selectiva. La indicacin de plasmafresis (PF) quedar reservada para aquellos casos en los que, valores extremadamente bajos en el recuento plaquetario representen riesgo de sangrado enceflico (Padden 1999). Desconocindose la etiopatogenia de la preeclampsia y el sndrome HELLP, la utilizacin de la PF tom como base la experiencia publicada (Magann 1995, Saphier 1998, Eckford 1998, Nguyen 2005). En 1990, Martin y col trataron siete purperas con preeclampsia severa y sndrome HELLP, con recuentos plaquetarios menores de 30.000/L y disfuncin multiorgnica, que mejoraron el cuadro clnico humoral con el uso de PF. Iguales resultados se obtuvieron en otras pequeas series (Katz 1992, Julius 1994, Levi 1994, Bueno 1999). Por el contrario, la PF no demostr beneficios durante el embarazo en pre-eclmpticas graves, con la intencin de prolongar la gestacin de fetos inmaduros (Martin 1994, Schwartz 1996). Plaquetopenia por prpura trombtica trombocitopnica Esta enfermedad se caracteriza por la predominancia de trombosis arterial de pequeos vasos. No obstante, se incluye su discusin en este apartado por la importancia que sobre el pronstico vital tiene su diagnstico oportuno. Con una prevalencia mucho menor, la prpura trombtica trombocitopnica (PTT) se asocia con elevada mortalidad como consecuencia de las severas lesiones que provoca a nivel neurolgico, cardaco y renal. Cuando se presenta durante el puerperio y el compromiso renal es severo, la diferenciacin de la PTT con el sndrome urmico hemoltico (SUH) podr resultar dificultosa, dada la superposicin clnica y humoral entre ambas entidades. El embarazo se relaciona con PTT en 10-25% de los casos (McCrae 1997, Esplin 1999). Suele presentarse durante el transcurso del segundo trimestre del embarazo o antes (Weiner 1987) y se asocia con elevada mortalidad materna y fetal si el tratamiento con PF no se instituye de inmediato. Por lo tanto, el diagnstico diferencial con otras MAT es de vital importancia (tabla 3).
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Deber sospecharse la existencia de PTT en toda MAT no se resuelve en los primeros das de puerperio, contrario a lo que sucede en el sndrome HELLP (Kulzer 1998). La PTT resulta de la injuria endotelial y la formacin de grandes multmeros del FvW capaces de unirse a los receptores plaquetarios y dar origen a trombos que ocluyen la microvasculatura (Tsai 2003). La fisiopatogenia de la enfermedad durante el embarazo no se encuentra an aclarada, y algunos resultados deben interpretarse con precaucin ya que la proteasa de clivaje del FvW puede estar normalmente disminuida durante el tercer trimestre de gestacin (Mannucci 2001).
Inicio Hipertensin Signos neurolgicos Trastornos visuales Deterioro renal Lesin heptica Fiebre Lesiones cutneas Anemia Hemlisis Trombocitopenia Antitrombina III Sndrome HELLP Tercer trimestre y puerperio Habitual Cefaleas Frecuentes Frecuente, moderado Presente Ausente Infrecuentes + ++ < 100.000/L Baja PTT clsica Segundo trimestre Frecuente Deterioro conciencia Dficit focal Infrecuentes Frecuente, moderado Ausente Presente Presente +++ +++ < 50.000/L Normal SUH Puerperio alejado Variable Infrecuente Infrecuentes Presente, severo Ausente Presente Ausente ++ ++ < 100.000/L Normal
Tabla 3. Diagnstico diferencial de las microangiopatas trombticas en el embarazo
La PF es en la actualidad el tratamiento inicial de eleccin en casos de PTT (Moake 2002). Se presume que los agentes que promueven la agregacin plaquetaria son removidos durante el intercambio plasmtico mientras, otros que degradan los multmeros del FvW presentes en el plasma normal pero ausentes en la PTT, son sustituidos con la PF (Knobl 1997). Teniendo en cuenta que la PTT habitualmente se inicia antes de las 24 semanas de embarazo y por lo tanto, las posibilidades de supervivencia neonatal se encuentran reducidas o son prcticamente nulas, se optar por continuar la gestacin. A diferencia del sndrome HELLP, en la PTT la interrupcin del embarazo no modifica el curso de la enfermedad (Nabhan 2003). Por su parte, la PF no altera el curso del embarazo y suele ser bien tolerada (McCrae 1997, Esplin 1999, Weiner 1987, Egerman 1996, Ezra 1996, Dashe 1998, Ducloy 2003). La PF iniciada dentro de las 24 horas de establecido el diagnstico se relacion con mejor respuesta luego de finalizado el primer ciclo y a los seis meses (Rock 1991). Contrariamente, la respuesta al tratamiento es menor cuando se inicia luego de dicho lapso (Pereira 1995, Yamanaka 2005). La presencia de coma, fallo renal o insuficiencia cardaca requiere instituir la PF de inmediato. Una de las dificultades para iniciar la PF surge de la necesidad de colocar un catter venoso central en presencia de severa plaquetopenia (Castella 2004), como as tambin definir el rgimen de anticoagulacin para llevar a cabo el procedimiento.
Efectuado el diagnstico, y hasta iniciar la PF, deber infundirse PFC en dosis de 20 ml/kg. Este procedimiento resultar menos efectivo que la PF y expone al riesgo de sobrecarga cardaca con edema agudo de pulmn (Knobl 1997). La mayor experiencia con el uso de PF se obtuvo mediante la utilizacin de PFC. El sobrenadante de crioprecipitado (SCrp) representa una alternativa interesante por carecer de los grandes multmeros del FvW presentes en el PFC y con mejores resultados medidos a travs de la sobrevida al mes (Rock 1996, Shamseddine 2004). Otra alternativa propuesta, es el uso del plasma tratado mediante solventes y detergentes (S/D-PFC) que reduce en forma significativa el riesgo de reacciones alrgicas y tiene bajo tenor de FvW. No obstante, en ningn caso se postergar el inicio de la PF a la espera de disponer de SCrp o S/D-PFC (British Soc 2003, Lampinen 2004) (tabla 4).
Tratamiento Indicacin Eleccin hemoderivado Nmero sesiones Riesgo de recidiva PTT De eleccin en todos los casos Precoz Sobrenadante crioprecipitados Mayor Mayor Sndrome HELLP Solo c/recuento plaquetario crtico De acuerdo con la evolucin inicial Plasma fresco congelado Menor Menor
Tabla 4. Caractersticas diferenciales de la plasmafresis en la PTT y en el sndrome HELLP.
La PF deber efectuarse diariamente. Si bien no se determin el volumen del intercambio plasmtico ptimo, se acepta que 1,5 volemias resultar adecuado y no deber ser menor de 1 (45-80 ml/kg peso) (Shamseddine 2004, Saydain 2002). Si se observara resistencia a la PF deber incrementarse la frecuencia de las sesiones a dos por da. La PF deber continuarse hasta la remisin del cuadro clnico con mejora del estado neurolgico, elevacin del recuento plaquetario por encima de 150.000/L, descenso de la LDH y disminucin del nmero de esquistocitos, por varios das. Se recomienda continuar el procedimiento dos das despus de lograr remisin clnica y humoral, luego espaciar las sesiones a da por medio para evitar recadas. La duracin total de la PF hasta lograr la remisin de la enfermedad es variable. Las complicaciones mas frecuentes de observar con la PF son las reacciones alrgicas, que en algunas series llega hasta 25% (Mokrzycki 1994), edema pulmonar cardiognico por sobrecarga circulatoria o edema no cardiognico, por dao alveolo-capilar secundario a reacciones inmunolgicas vinculadas con el PFC. Otras complicaciones incluyen hipocalcemia, arritmias cardacas, infecciones vinculadas con el procedimiento y, aunque infrecuente, se debe tener en cuenta la posibilidad de desarrollar plaquetopenia vinculada con la PF, situacin que observamos recientemente en una enferma no gestante con PTT (datos propios no publicados) y ya referido en la literatura (Perdue 2001). El SUH es, en frecuencia, la tercera MAT observada en el curso del embarazo. En estos casos la PF no tiene una indicacin precisa, ya que los resultados observados con su utilizacin durante el puerperio, no resultaron beneficiosos. En ciertas enfermas, la diferenciacin entre PTT y SUH no resulta clara (Pitton 2001), y algunos investigadores sostienen que corresponden a variantes clnicas de una nica entidad nosolgica (Saha 2003). Otros sostienen lo contrario, y proponen como diagnstico diferencial medir la actividad plasmtica de la proteasa de clivaje del F-VW y su inhibidor. Valores normales de estos ltimos, explicaran porque el SUH no responde al tratamiento con PF (Letsky 2002). Conceptos destacados La trombocitopenia gestacional es la causa mas frecuente de plaquetopenia durante el embarazo, afectando hasta el 5% de las gestaciones. Si bien no requiere tratamiento, se efectuar el monitoreo de los datos en el laboratorio
Por lo general, la PTI se manifiesta con prpura, localizada en miembros inferiores y recuentos plaquetarios entre 30.000 y 80.000/mm3. A la prpura podr agregarse la presencia de epistaxis y sangrado gingival Si la enferma con PTI presenta sangrado en mucosas y recuentos plaquetarios menores de 50.000/mm3 o si este ltimo es menor de 30.000/mm3 se aconseja iniciar tratamiento con prednisona 1 mg/kg/da. En aquellos casos con PTI que no responden a los corticoides, se podr administrar inmuno globulina 1 gramo/kg/da durante dos das, o 0,4 gramos/kg/da en un periodo de una hora, durante 5 das El sndrome HELLP representa la microangiopata trombtica mas frecuente de observar en el curso del embarazo cuya gravedad se establece por el valor de plaquetopenia En el sndrome HELLP, el efecto que los corticoides ejercen sobre las plaquetas es desconocido, aunque se sugiere una accin inmunolgica, que se extendera a nivel endotelial Con una prevalencia mucho menor, la PTT se asocia con elevada mortalidad como consecuencia de las severas lesiones que provoca a nivel neurolgico, cardaco y renal Efectuado el diagnstico de PTT, y hasta iniciar la plasmafresis, deber infundirse PFC en dosis de 20 ml/kg La plasmafresis iniciada dentro de las 24 horas de establecido el diagnstico se relacion con mejor pronstico luego de finalizado el primer ciclo y a los seis meses
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E. Malvino 2010
Hecho el depsito que establece la Ley 11723

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Coagulopatas Hemorrgicas Adquiridas durante el Embarazo y el Puerperio

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Biblioteca de OBSTETRICIA CRTICA

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> 100.000/mL: 0 normal: 0 > 100/mg/dL:0

50.000-100.000/mL: 1 leve aumento:1 3 a 6 segundos: 1 < 100 mg/dL: 1

< 50.000/mL: 2 aumento intenso:2 > 6 segundos:2

Tiempo protrombina (TP): < 3 segundos:0

Bajo grado Compensada

Descompensada Sin sangrado

Descompensada Con sangrado

Tabla 2. Niveles de gravedad en el curso de la CID

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Esta afeccin surge de la adquisicin espontnea de anticuerpos contra los factores de la

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La coexistencia de fibrinolisis primaria en la patologa obsttrica, resulta excepcional en cuanto a su

Tabla 1. Diagnstico diferencial de laboratorio entre fibrinolisis primaria y CID.

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Se considera plaquetopenia valores menores a 150.000/mm . Las causas responden a diversos

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