Trastornos menstruales durante la adolescencia

M.I. Hidalgo Vicario1, M. Gemes Hidalgo2

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Pediatra. Centro de salud Barrio del Pilar. Servicio Madrileo de la Salud (SERMAS) Residente de Pediatra. Hospital Virgen de la Salud. Toledo

Resumen

Palabras clave

La menarquia o el inicio de las menstruaciones es un signo caracterstico del desarrollo puberal femenino y representa la progresin exitosa de la maduracin sexual y el inicio de la capacidad reproductiva. Las adolescentes y mujeres jvenes experimentan con frecuencia una serie de problemas relacionados con la menstruacin. Estos trastornos requieren una evaluacin cuidadosa; pueden reflejar sntomas menstruales ovulatorios normales o ser sugestivos de una patologa que puede tener un importante impacto sobre la futura salud reproductiva y general. Este es el caso de los trastornos del comportamiento alimentario o de la atleta femenina, ya que aumentan el riesgo de osteoporosis o el sndrome de ovario poliqustico que se asocia con futuros riesgos cardiovasculares, entre otros. El diagnstico y tratamiento de estos problemas mejorarn la salud actual de la joven, su sensacin de bienestar y la calidad de vida global y, adems, van a disminuir los riesgos futuros de enfermedades y mala salud. El pediatra o mdico de Atencin Primaria tiene un papel importante abordando estos problemas, teniendo en cuenta las caractersticas de la adolescencia, y tranquilizando al adolescente y su entorno. Trastornos menstruales; Amenorrea; Dismenorrea; Hemorragias uterinas; Sndrome premenstrual.

Abstract

Key words

MENSTRUAL DISORDERS IN ADOLESCENCE Menarquia, or the beginning of the menstruations, is a characteristic of the women pubertal development and it means the successful progression of the sexual maturation and the start of the reproductive capacity. Adolescents and young women experience frequently a set of problems related to the menstruation. These disorders require a careful evaluation; they can reflect normal ovulatory menstrual symptoms or to be an indication of pathology that may have an important impact on future reproductive capability and on general health. This is the case of the disorder of the nourishing habits of the feminine athlete, increasing the risk of osteoporosis, or the poliqustic ovary syndrome, that is associated with future cardiovascular risks, among others. The diagnosis and treatment of these problems not only will improve the present health of the young woman, their feelings of well-being and the quality of global life, but also is going to decrease the future risks of diseases and poor health. Pediatricians or primary physicians have an important role for approaching these problems, keeping in mind the characteristics of the adolescence, and relieving stresses to the adolescent and their relatives. Menstrual disorders; Amenorrhea; Dysmenorrheal; Uterine bleeding; Premenstrual syndrome.

Pediatr Integral 2009;XIII(3):193-208

INTRODUCCIN

Los trastornos del ciclo menstrual son problemas muy comunes entre las adolescentes y son fuente de gran ansiedad para los pacientes y sus familias.
Los trastornos menstruales son muy frecuentes durante la adolescencia. Hacia el final de sta, el 75% de las chicas experimenta algn tipo de alteracin y a menudo exigen valoracin e intervencin. El pediatra debe tener un amplio conocimiento de los aspectos fsicos, psicolgicos y sociales del adolescente, as co-

mo de sus problemas, y una preparacin y capacidades para abordarlos, tratarlos y, si es preciso, derivarlos al especialista. Es necesario tener presente una serie de caractersticas de la adolescente, y tambin del propio pediatra o mdico de Atencin Primaria, que van a influir de forma muy significativa en la relacin paciente-mdico para atender los trastornos menstruales, as como todos los problemas de esta edad. La amplia variacin dentro de la normalidad en el ciclo menstrual que sucede durante la adolescencia y la alta prevalencia de anovulacin durante los dos

primeros aos tras la menarquia, origina una gran confusin y preocupacin entre adolescentes y sus padres. El reconocimiento de estos problemas y la explicacin de los mismos, por parte de los profesionales del cuidado de la salud, pueden aliviar significativamente la ansiedad y evitar valoraciones y exmenes complementarios innecesarios. En este captulo, se va a exponer la funcin menstrual normal, la amenorrea, la hemorragia uterina disfuncional (que es una de las principales causas de consulta por las adolescentes), la dismenorrea (que es el ms importante motivo de absentismo escolar

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entre las jvenes) y el sndrome premenstrual. CARACTERSTICAS DE LA PACIENTE Y DEL MEDICO QUE INFLUYEN EN LA ATENCIN A LOS TRASTORNOS MENSTRUALES

Las caractersticas propias del adolescente y del pediatra van a influir en la relacin mdico-paciente. Es esencial mantener una buena relacin de seguridad y confianza.

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Existen unos factores, tanto de la adolescente como del propio mdico de Atencin Primaria, que van a influir de forma muy significativa en la relacin paciente-mdico necesaria para atender los trastornos menstruales y los problemas juveniles. La adolescente, por su edad y por la informacin recibida de amigas o incluso por experiencias previas, se siente insegura, con miedo y es muy sensible al trato por parte del mdico. Duda de encontrar un mdico adecuado que la comprenda o la pueda ayudar, y que guarde la confidencialidad de sus secretos. Suelen rechazar al gineclogo de su madre, sobre todo si acuden obligadas por la madre y por algo que a ella, en general, no la preocupa, slo a su madre. Como norma, los adolescentes niegan o infravaloran sus problemas, por lo que se suelen retrasar en consultar los problemas y muchas veces no saben donde acudir. Por otra parte, sienten un gran temor de tener que someterse a una exploracin ginecolgica que es vivida con gran ansiedad, por miedo al dolor, vergenza, invasin de su intimidad o temor a ser descubierta alguna anormalidad y que aumenta cuando el mdico es del sexo contrario. Con frecuencia, se siente desconcertada sin saber si puede hablar de su propia sexualidad o si va a ser juzgada por ello. Es muy importante la relacin establecida con el mdico; por ello, ste desde el primer momento ha de ofrecer un trato personalizado, afectivo, con inters, fluido y sincero, indispensable para favorecer un clima de seguridad y confianza que es esencial para los siguientes encuentros. El mdico debe ser sensible, tener madurez, comprender la sexualidad humana libre de prejuicios y doble moral y conocer los problemas sociales del pre-

sente. Es necesario recordar la confidencialidad y hacer comprender al paciente y a los padres que las decisiones importantes se comentarn y tomarn conjuntamente. Se debe tambin tener en cuenta el acompaante de la joven: madre, amiga o pareja; hay que valorar la influencia que ejercen sobre ella, si es positiva o negativa y represora; de forma que, la joven se cierre cada vez ms en s misma, dificultando la relacin. En cualquier situacin, el mdico encontrar la forma de hablar a solas con la paciente. Se debe tener especial sensibilidad a la hora de hacer preguntas sobre la actividad sexual o enfermedades de transmisin sexual. Se debe tener presente el desarrollo madurativo psicosocial de la joven, conocer sus capacidades y disposicin para afrontar los problemas, saber si cuenta con apoyos en el entorno y cmo es la dinmica familiar, ya que en muchas situaciones es preciso contar con la familia. Por otro lado, no todos los pediatras y profesionales se sienten cmodos con los pacientes adolescentes y, en ocasiones, se tiende a no atenderlos y derivarlos directamente al especialista. Entre las principales dificultades del mdico, estn: la falta de experiencia, de tiempo, de inters, de paciencia, encontrarse a disgusto con los problemas de los jvenes, tener prejuicios morales o el sentimiento de contratransferencia, entre otros. En general, los pediatras que conocen a sus pacientes desde la infancia, que van adaptando el trato a medida que el joven se va desarrollando y mantienen una buena relacin de seguridad y confianza, son los ms adecuados para la atencin de los trastornos menstruales y los problemas de los adolescentes. PUBERTAD. CICLO MENSTRUAL

El ciclo menstrual es el resultado de una compleja interaccin entre hipotlamo, hipfisis, ovarios y tero. La menstruacin es la descamacin mensual fisiolgica del endometrio.
No se sabe cul es la causa exacta que desencadena la pubertad. Se piensa que es consecuencia de una compleja interaccin de: influencias genticas, salud fsica y emocional, estado socioeconmico, ambiente, estado nutricional y estilo

de vida. El cambio ms importante es la reactivacin del eje hipotlamo-hipfisogonadal (gonadarquia) y junto a l se activa el eje del crecimiento. Previamente, se han producido cambios madurativos en la suprarrenal (adrenarquia) y en el tiroides (tiroidarquia). Se define pubertad precoz a la aparicin de los caracteres sexuales secundarios antes de los ocho aos en las chicas y de los nueve en los chicos. En cuanto a la pubertad retrasada, aunque no hay consenso internacional, se suele considerar cuando aquella se inicia a una edad cronolgica superior a 2 DE por encima de la media, para el sexo y la poblacin estudiada. De forma prctica, se habla de pubertad retrasada en la chica cuando a los 13 aos an no ha iniciado el desarrollo mamario (no hay botn mamario) y en el varn cuando a los 14 aos an no ha iniciado el aumento de tamao testicular (inferior a 4 ml). Durante la pubertad, se producen importantes transformaciones fsicas y psicosociales, las ms llamativas tienen lugar en la esfera sexual. La edad cronolgica tiene poca relacin con la maduracin sexual, con el crecimiento y con el desarrollo cognitivo y psicosocial; esto se debe tener en cuenta en la adolescencia (podemos encontrarnos chicos/as con un desarrollo puberal casi completo y, sin embargo, estar iniciando el desarrollo cognoscitivo y psicosocial). El ndice de maduracin sexual o estadios de Tanner, aceptados internacionalmente, ayudan al mdico a ver la evolucin y a diferenciar la pubertad normal de la patolgica. La aparicin de la menarquia igualmente est influida por factores fisiolgicos, genticos y ambientales. En Espaa, la edad media es de 12,0 0,4, algo inferior a EE.UU. que es de 12,4 y, otros pases europeos. La mejor referencia sobre su aparicin es la edad de la menarquia de la madre y hermanas. En un 26% de las chicas, la menarquia aparece en el estadio Tanner 3; el 62% la presentan en el estadio Tanner 4 y un 10% en el 5. El intervalo medio entre el inicio del desarrollo mamario y la menarquia es algo superior a 2 aos (rango 0,5-5,75 aos). El ciclo menstrual es el resultado de una compleja interaccin entre hipotlamo, hipfisis, ovarios y tero, y se define

como el tiempo trascurrido entre el inicio de una hemorragia menstrual hasta el inicio de la siguiente. Dura entre 21 y 35 das (media 28). Se sigue de la menstruacin (3-7 das) y se pierden unos 3040 cc de sangre (4 compresas/tampones al da). Se considera anormal si sta dura ms de 10 das y prdidas superiores a 80 cc; por ello, es muy importante preguntar por el nmero de compresas/tampones diarios y si estn empapados o no. Es importante determinar si efectivamente estn empapadas con sangre o si el aumento en el nmero es debido a un cambio exagerado por parte de la adolescente. La edad ginecolgica es el tiempo transcurrido desde la aparicin de la menarquia hasta la actualidad. Durante los dos primeros aos tras la menarquia, el 55-82% de los ciclos son anovulatorios (folculos que se desarrollan y se atresian, indicando, as, una deprivacin de estrgenos) originando menstruaciones irregulares e incluso meses de amenorrea (anovulacin fisiolgica de la adolescente). El 10-20% sigue sindolo a los 5 aos. En general, pasan unos 14 meses desde la menarquia para que se establezcan los ciclos regulares y unos 2 aos para los ciclos regulares ovulatorios. El ciclo menstrual normal (Fig.1) se divide en 3 fases: 1. Fase folicular. Durante este perodo la GnRH hipotalmica estimula la produccin de LH y FSH de la hipfisis. La FSH comienza a estimular la maduracin de varios folculos ovricos, predominando uno de ellos hacia el 5-7 da. Las clulas de la granulosa aumentan su produccin de estradiol (E2), lo que llevar a la proliferacin endometrial y estrogenizacin del epitelio vaginal. La LH estimula las clulas de la teca y produce androstenodiona y testosterona. 2. Ovulacin. El aumento de E2 de forma mantenida, por encima de 200300 pg/ml, parece ser responsable del pico de LH y FSH que inicia la ovulacin y formacin del cuerpo lteo con produccin de progesterona adems de estrgenos. La ovulacin ocurre dos semanas antes de la menstruacin.

Concentracin en el plasma (unidades arbitrarias)

50 Gonadoprinas 40 30 20 10 0 15 Esteroides 10 5 0
Hormonas ovricas Estrgenos Progesterona

Hormonas hipofisarias LH FSH

FIGURA 1. Esquema del ciclo menstrual. Se aprecian las variaciones en las concen-traciones plasmticas de hormona foliculoestimulante (FSH), hormona luteinizante (LH), estradiol y progesterona. Adems de los cambios en el ovario y en el endometrio uterino

Ciclo ovrico Ciclo uterino Espesor del tejido endometrial Da 1

Fase folicular

Fase lutenica

Flujo menstrual

Fase proliferativa

Fase secretora

10

15

20

25 28

3. Fase lutenica. El cuerpo lteo produce gran cantidad de progesterona que, junto con el aumento del estradiol (E2), producen un descenso en los niveles de LH y FSH. En el endometrio bajo la accin de la progesterona (P), se inhibe la proliferacin y pasa a la fase secretora y si no se produce la implantacin del vulo fecundado, el cuerpo lteo involuciona en unos 12 das, disminuyendo los niveles de P y E2, con lo que el endometrio se descama, producindose la menstruacin. Los niveles decrecientes de estrgenos y progesterona determinan el incremento de FSH y LH y repeticin del ciclo menstrual. Las prostaglandinas (PG) locales producen vasoconstriccin y contracciones uterinas. Esta fase es la ms constante en duracin; siempre dura 14 1 das, siendo las variaciones de duracin de los ciclos normalmente a expensas de la fase folicular.

AMENORREA

La presencia de amenorrea primaria o secundaria, no implican una diferencia etiolgica estricta, ya que muchas de las causas son comunes y, segn el momento de aparicin, provocarn una u otra. Las causas ms frecuentes de amenorrea secundaria en la adolescencia son el embarazo y el estrs.

Definicin Amenorrea primaria o menarquia retrasada: falta de sangrado uterino espontneo a los 16 aos en presencia de caracteres sexuales secundarios o para los 14 en ausencia de caracteres sexuales secundarios. Se considera muy preocupante la ausencia de sangrado uterino espontneo a pesar de haber alcanzado desde un ao antes el estadio Tanner 5. En general, no debe pasar ms de 4 aos entre el estadio Tanner 2 y la menarquia.

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TABLA I. Etiologa de amenorrea

Embarazo Anticonceptivos orales Causa hipotlamica - Tumores - Enfermedad crnica o sistmica - Estrs - Atletismo - Trastorno alimentario: anorexia, obesidad . - Dficit de GnRH - Frmacos o drogas: opiceos, amitriptilina Causa hipofisaria - Hipopituitarismo (congnito, trauma craneal, necrosis) - Tumor (prolactinoma, otros) - Infiltracin, infarto - Ausencia de FSH o LH - Drogas: fenotiazina, cocana Causa ovrica - Disgenesia gonadal - Agenesia - Insuficiencia ovrica: ooforitis autoinmune o viral, radiacin, quimioterapia - Ovario resistente (sndrome de Sauvage) - Tumores (raros) Causa anatmica - Himen imperforado - Tabique vaginal trasversal - Agenesia de vagina, cuello y tero - Sinequias uterinas (sndrome de Asherman) Hiperandrogenismo Hiperandrogenismo ovrico funcional (SOPQ) Tumor suprarrenal Hiperplasia suprarrenal (clsica y no clsica) Tumor ovrico Otras causas endocrinolgicas Trastornos tiroideos Sndrome de Cushing

Amenorrea secundaria: cuando despus de haber presentado la menstruacin, sta desaparece durante ms de 3 ciclos o 6 meses consecutivos. Esto es aplicable en adolescentes con ciclos menstruales regulares comprobados; no lo es en casos de amenorrea posterior a la menarquia, cuando los ciclos ovulatorios regulares no han empezado. Las causas ms frecuentes en la adolescencia son el embarazo y el estrs.

lacin con la pubertad (por ej., si el fallo ovrico sucede antes de la menarquia el paciente tendr una amenorrea primaria; mientras que, si ocurre despus, ser secundaria), puede ser til dividirlas en: 1. Amenorrea con retardo puberal. 2. Amenorrea con desarrollo puberal normal. 3. Amenorrea con anomalas del tracto genital. 4. Anovulacin hiperandrognica o sndrome de ovario poliqustico (SOPQ). AMENORREA CON RETRASO PUBERAL En la mayora de los casos, se tratar de un retraso puberal simple constitucional o una manifestacin que puede acompaar a diversas patologas crni-

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Etiologa La etiologa de ambos tipos de amenorrea primaria o secundaria puede verse en la tabla I. Como la misma entidad clnica puede asociarse con amenorrea primaria o secundaria dependiendo de su re-

cas. En slo un pequeo porcentaje de los casos, la amenorrea ser debida a un fracaso de los mecanismos de control (hipogonadismo hipogonadotrfico) o de la propia gnada (hipogonadismo hipergonadotrfico) que van a requerir una mayor evaluacin diagnstica. El retraso constitucional del crecimiento y de la pubertad (RCCP) es la causa ms frecuente. Se considera una variante de la normalidad y existe un ritmo de maduracin biolgico lento, de causa gentica o constitucional. La activacin del eje hipotlamo-hipfisogonadal se produce de un modo normal, pero tardo. Sucede en aproximadamente el 2,5 % de la poblacin. Existen antecedentes familiares de pubertad tarda, aunque tambin existen casos espordicos, retraso de crecimiento, de la maduracin sea (entre 2-4 aos) y retraso puberal con finalizacin tarda del crecimiento. Cuando se inicia la pubertad, el estirn puberal se produce normalmente, aunque el pico de mxima velocidad de crecimiento suele ser menor, compensando as, el mayor nmero de aos de crecimiento. La talla final es, en general, acorde con su talla gentica. Los retrasos puberales secundarios a patologa crnica representan el 510% de los cuadros. Clnicamente, son indistinguibles del RCCP, hay un retraso del crecimiento (1-2 o ms aos), en la maduracin sea y en la pubertad. Igualmente, el estirn puberal se produce tardamente y es menor. El grado de afectacin clnica es variable de unos pacientes a otros y va a depender del momento de inicio de la enfermedad, su duracin, gravedad y de diversos factores individuales, como el grado de malnutricin. Se incluyen aqu: enfermedades infecciosas, gastrointestinales, renales, respiratorias, hematolgicas, endocrinopatas, patologa oncolgica, el estrs psicolgico, ejercicio excesivo, o los trastornos del comportamiento alimentario. Estn especialmente predispuestas a los trastornos menstruales las atletas y las chicas que practican ballet y danza; es decir, donde es importante el control del peso. La amenorrea

se relaciona con la intensidad del ejercicio, el peso corporal y el porcentaje de tejido adiposo. Se considera, en general, necesario un porcentaje determinado del tejido adiposo para que las reglas sean regulares (22-24%). Las atletas que al comienzo del entrenamiento intensivo tienen una menstruacin regular suelen mantenerla, siendo, generalmente, las que tienen alguna alteracin previa en las que se acentan los problemas, y se han demostrado alteraciones en la fase ltea del ciclo. La reduccin del ejercicio origina la reaparicin de las menstruaciones. La amenorrea de las atletas suele asociarse al retraso de la menarquia y/o puberal. Los mdicos deben ser conscientes de la trada tpica de la mujer atleta: amenorrea, osteoporosis y trastorno alimenticio. La osteoporosis puede no ser completamente reversible y hay un incremento del riesgo de fracturas de estrs en estas pacientes. En la anorexia nerviosa, suele presentarse una supresin hipotalmica cuando la prdida de peso es mayor del 15% del peso ideal, pero en algunos casos puede aparecer antes de la prdida de peso o incluso con prdidas menores. Al tener los niveles de estrgenos bajos, tienen un mayor riesgo de osteoporosis y fracturas. Con la recuperacin del peso, se reanuda la secrecin de gonadotrofinas, pero la menstruacin puede ser lo ltimo en normalizarse y, a veces, requieren mayor aumento de peso del que tenan previamente al inicio del trastorno. Hipogonadismos hipergonadotrficos (HHiper). Este tipo de hipogonadismos, congnitos o adquiridos, son debidos a fallo gonadal. Existe insuficiencia ovrica con niveles elevados de gonadotrofinas por falta de retroalimentacin negativa del estradiol sobre el eje hipotlamo-hipofisario. Las causas ms frecuentes son el sndrome de Turner (mujer) y el sndrome de Klinefelter (varn). Otras: disgenesia gonadal pura (sndrome de Swyer) o mixta, sndrome de ovario resistente.

El sndrome de Turner (45, X0 y variantes) es la causa ms frecuente de HHiper en la mujer y se suele presentar con amenorrea primaria (fallo gonadal) adems de hipocrecimiento y rasgos sindrmicos (Pterigium coli, linfedema, trax en coraza, hipoplasia areolar, cubitus valgus, separacin de mamas, implantacin baja del cabello y orejas), anomalas cardiacas, alteraciones autoinmunes y problemas de la audicin entre otras. Los sntomas ms frecuentes son el hipocrecimiento (95%) y el fallo gonadal (90%). A pesar de ello, el 30% son capaces de iniciar la pubertad, aunque slo el 2-5% son capaces de completarla y tener reglas espontneas. Los mosaicismos pueden no mostrar los estigmas tpicos. El sndrome de Swyer se caracteriza por la presencia de gnadas rudimentarias en una mujer fenotpica con un cariotipo 46, XY. Es debido a la alteracin en alguno de los genes implicados en la determinacin testicular (gen SRY-factor determinante testicularen un15-20% de los casos). La gnada rudimentaria es incapaz de ovular o de segregar estrgenos. A veces se conoce como disgenesia gonadal pura pero esta designacin puede referirse tambin a la presencia de gnadas rudimentarias con un cariotipo 46, XX. El sndrome de ovario resistente o insensible, se refiere a una insuficiencia ovrica por ausencia de receptores para las hormonas gonadotrpicas, Las causas adquiridas de HHper son poco frecuentes: torsin ovrica, fallo ovrico autoinmune, galactosemia, radio/quimioterapia y castracin. Hipogonadismos-hipogonadotrficos. Existe una disfuncin hipotalmo-hipofisaria con niveles bajos o ausentes de LH y FSH. Puede ser debido a defectos congnitos-genticos que alteren el desarrollo de la unidad hipotlamo-hipofisaria o la sntesis de gonadotrofinas, o deficiencias adquiridas, como consecuencia de: enfermedades intracraneales, traumatismos, autoinmune, ciruga o radioterapia. El sndrome de Maestre San Juan-Kallman es la causa ms fre-

cuente de hipogonadismo hipogonadotrofico y se asocia a anosmia-hiposmia. Es ms frecuente en varones. Est provocado por un problema en el desarrollo embrionario del sistema olfativo y de las neuronas encargadas de sintetizar GnRH. (hormona liberadora de gonadotrofina). La transmisin gentica puede ser autosmica dominante, recesiva o ligada al cromosoma X. En esta ltima se presentan mutaciones o deleciones del gen KAL, localizado en Xp 22.3. Se aplica sustitucin hormonal para inducir la pubertad. AMENORREA CON DESARROLLO PUBERAL NORMAL La causa ms frecuente de amenorrea primaria en ausencia de hirsutismo es la anovulacin por inmadurez del eje hipotlamo-hipfiso-ovrico. Se debe considerar siempre el embarazo en una chica puberalmente madura, aunque niegue la actividad sexual. Si hay actividad sexual antes de la menarquia y el primer ciclo es ovulatorio, puede estar embarazada. Tambin, eliminar un posible uso de anticonceptivos hormonales. Igualmente, se debe descartar una patologa crnica: endocrinopatas, como hipo/hipertiroidismo, tumores hipotlamo-hipofisarios, drogas, alteraciones nutricionales, ejercicio excesivo y estrs, entre otras. Hipotiroidismo: el hipotiroidismo primario puede producir hiperprolactinemia. El hipotlamo segrega cantidades elevadas de TRH, que a su vez, estimulan la secrecin de TSH y prolactina, en un intento infructuoso de elevar la produccin de hormonas tiroideas. La amenorrea-galactorrea puede ser la primera manifestacin de un hipotiroidismo, as como la aparicin de irregularidades menstruales. El hipertiroidismo, al alterar el metabolismo de los estrgenos, puede ser tambin causa de anovulacin y amenorrea. Varios tumores pueden asociarse a amenorrea, como el prolactinoma y el craneofaringioma. La presentacin clsica del prolactinoma es: amenorrea, galactorrea, cefaleas y alteraciones visuales, aunque los microadenomas pueden presentarse slo con amenorrea. Se asocia con elevado nivel de prolactina (aunque no siempre con niveles elevados aparece ameno-

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rrea o galactorrea). Tener en cuenta que se pueden producir pequeos aumentos de prolactina por medicaciones (antidepresivos, cimetidina), determinados estmulos (de pezones) que hay que tener en cuenta. La obesidad aumenta la produccin extraglandular de estrgenos, impidiendo la disminucin de los niveles de estrgenos durante la menstruacin necesaria para el mantenimiento del ciclo menstrual y la ovulacin. Adems, el exceso de peso origina una disminucin de los niveles de globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG), por lo que aumenta la concentracin de andrgenos y actuaran sobre el ovario produciendo la anovulacin. AMENORREA CON ANOMALAS DEL TRACTO GENITAL La causa ms frecuente es la agenesia mulleriana (ausencia de tero y vagina) o sndrome de Mayer Rokitanski-Kuster Hauser. Se asocia a cariotipo normal, ovarios normales con vello pbico y desarrollo mamario normal. Tambin, se asocian anomalas renales, esquelticas y amenorrea primaria. En el himen imperforado, la membrana puede estar abombada o con un tono azulado por la sangre retenida y se hace ms evidente con la maniobra de Valsalva. Puede haber antecedente de dolor abdominal cclico y se puede palpar una masa abdominal en la lnea media si la paciente ha estado menstruando. Se deben descartar malformaciones nefrourolgicas. El tabique transversal de la vagina, origina un cuadro clnico similar. En ambas situaciones, es urgente el diagnstico precoz para que el hematocolpos no se complique y pueda comprometer la fertilidad futura. Resistencia perifrica a los andrgenos o Sndrome de feminizacin testicular. Aqu el cariotipo es XY y existe una incapacidad de responder a los andrgenos a causa de un defecto en los receptores de estos, que puede ser total o parcial. En la forma completa, no hay vello sexual, los genitales externos son femeninos, aunque no hay tero ni vagina, el desarrollo mamario es normal (dominio de estrgenos) y los testes estn parcialmente descendidos o sin descender con alto riesgo de gonadoblastomas.

Una historia previa de ciruga del endometrio, si sobre todo se realiz por infeccin sugiere la posibilidad de sinequias uterinas (Sndrome de Asherman). ANOVULACIN HIPERANDROGNICA, HIPERANDROGENISMO OVRICO FUNCIONAL O SNDROME DE OVARIO POLIQUSTICO (SOPQ) Es la causa ms frecuente de menstruacin irregular persistente e infertilidad. Es un trastorno por exceso de andrgenos. La presencia de hirsutismo ms irregularidades menstruales durante 3 aos tras la menarquia, sugiere la presencia de un exceso de andrgenos ovricos o un SOPQ. Se observa en el 4-6% de adolescentes y mujeres jvenes. Segn el ltimo acuerdo internacional (The Androgen Excess Society 2006), se establece como diagnstico de SOPQ los criterios de: hiperandrogenismo clnico y/o bioqumico, disfuncin ovulatoria y/o ovarios poliqusticos en la ecografa. Fisiopatologa. Existe un hiperinsulismo secundario a una insulinorresistencia cuyo origen se sigue debatiendo. Se considera que se trata de una alteracin polignica con influencias ambientales (cambios dietticos, estilo de vida, reduccin del ejercicio) que modulara la heterogenicidad del fenotipo. Una reciente hiptesis propone que, el SOPQ se originara durante el desarrollo, la predisposicin gentica a secretar exceso de insulina y/o andrgenos sera activada durante la infancia y/o pubertad, resultando grados variables de hiperinsulinemia, hiperandrogenemia y exceso de LH. Estas anomalas podran empeorar por la dieta y estilos de vida derivando en el espectro clnico de SOPQ. Clnica. La combinacin de un lento y progresivo hirsutismo moderado-severo, irregularidades menstruales, acn, acantosis nigricans, obesidad y /o exceso de grasa central, sugieren la presencia de hiperinsulinismo andrognico y SOPQ. Tras iniciarse la menarquia, se instauran los sntomas clsicos: Trastornos menstruales en el 70% de las chicas: oligomenorrea (50%), y amenorrea (20%) asociadas a anovulacin e infertilidad. Parece que esto est en relacin con la obesidad, donde el exceso andrognico por conversin perifrica y el hiperinsulinismo

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alteran el eje hipotlamo-hipofisario produciendo elevacin de la LH, supresin relativa de la FSH (relacin LH/FSH de 3/1) y consecuentemente alteracin del desarrollo folicular. Esto hace que exista una hiperplasia de las clulas tecales y, en ausencia de las variaciones cclicas normales de LH y FSH, el desarrollo folicular es catico y sin la presencia de un folculo dominante aparecen mltiples quistes de distintos tamaos. La hiperplasia de las clulas tecales origina un aumento en la produccin de andrgenos ovricos y una disminucin de la protena transportadora de hormonas sexuales (SHBG), que conduce a un aumento de la testosterona libre y estrgenos y a una conversin perifrica de andrgenos en estrgenos. La androstenendiona y la produccin adrenal de dehidroepiandrosterona-sulfato (DHEAS) se encuentran, asimismo, aumentadas. Obesidad, el 35-50% de la mujeres con SOPQ presentan sobrepeso u obesidad de predominio central, lo que aumenta el riesgo de diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular. Hirsutismo, lo presentan el 70%. Alopecia andrognica en el 5-7%, asociada a predisposicin familiar. Acn en un 30% de los casos. Acantosis nigricans en el 1-3%, por el hiperinsulinismo. Con la evolucin, aumenta el riesgo de alteracin de la tolerancia a la glucosa y diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, arterosclerosis con riesgo para enfermedad coronaria e hipertensin arterial y anovulacin crnica que incrementa el riesgo para hiperplasia endometrial y, por tanto, carcinoma de endometrio, as como cncer de ovario. Deteccin. Se debe investigar la presencia de casos familiares de SOPQ o la existencia de factores de riesgo en la paciente para evitar las complicaciones asociadas. Se consideran factores de riesgo: la obesidad asociada a insulinorresistencia en la infancia temprana, el retraso del crecimiento intrauterino seguido por una excesiva recuperacin de peso, que puede conducir a una pubertad y/o menarquia precoz, seguido de hiperinsulinismo y exceso de andrgenos. La anovulacin fisiolgica de la adolescente, la hiperplasia adrenal congnita y otras alteraciones virilizantes pueden acabar en un SOPQ. El diagnstico del SOPQ se har, por la historia de irregularidades tras

la menarquia que continan posteriormente, as como las manifestaciones clnicas y los datos de laboratorio. Diagnstico de amenorrea Es necesario realizar una completa historia clnica, descartando todas las posibles causas que estn expuestas en la tabla I, evolucin del desarrollo puberal, edad de la menarquia en familiares, enfermedades crnicas sistmicas, anomalas congnitas del desarrollo sexual, signos de disfuncin endocrina (enfermedad tiroidea o adrenal), alteraciones neurolgicas, toma de medicaciones, actividad deportiva, abuso de drogas (cocana, opioides), tipo de alimentacin o cambios de peso, entre otras. Es importante realizar una historia ginecolgica y sexual detenida, con especial sensibilidad al hacer las preguntas (Tabla II). Examen fsico. Con peso, talla, IMC (ndice de masa corporal), tensin arterial (la presencia de hipertensin puede orientarnos a un dficit de 17-hidroxilasa o un S. Cushing). Descartar signos de elevacin de andrgenos (hirsutismo y acn). La acantosis nigricans puede asociarse a un exceso de andrgenos, obesidad y resistencia a la insulina. Palpar el tiroides, las mamas (galactorrea), el abdomen, valorar signos de embarazo y palpar las ingles para descartar la presencia de gnadas ectpicas o hernias que aparecen en ms del 50% de pacientes con feminizacin testicular. Descartar signos de malnutricin, estigmas sindrmicos y signos neurolgicos sugerentes de una patologa intracraneal (fondo de ojo, campimetra, estudio del olfato). Es fundamental la exploracin de los genitales. Ante una adolescente con amenorrea primaria y desarrollo sexual incluyendo vello pbico, debe evaluarse la presencia de tero y vagina (nivel de evidencia C). La mayora de las adolescentes experimentan rechazo hacia el examen de sus genitales por la informacin distorsionada que reciben, pero puede ser una experiencia educativa y muy til si se realiza con sensibilidad y comprensin por parte del mdico y mejorar la confianza con ste. Para lograr una buena colaboracin de la paciente se debe explicar cada una de las actuaciones a realizar, as se disminuye el temor, se le preguntar si desea o no que la madre est presente.

Historia ginecolgica - Edad de la menarquia - Reglas: regularidad, duracin, flujo (nmero de compresas/tampones, empapados o no), cambios recientes. Dismenorrea. Fecha de la ltima regla - Dolor o sangrado entre los perodos - Secrecin vaginal (caractersticas) - Sndrome premenstrual: depresin, cefalea, ansiedad, dolor... - Embarazos, abortos, infecciones, tratamientos - Problema ginecolgicos familiares: endometriosis, quistes 2. Historia sexual. Varias aproximaciones: A. Desde el desarrollo fsico. Los cambios fsicos van acompaados de emociones intensas de naturaleza sexual. Por ejemplo, relaciones sexuales completas, tendencias homosexuales B. Desde el desarrollo social. Preguntando acerca de las actividades de fin de semana, si tiene novio, como son las relaciones con l, si necesita cambiar algo en su relacin, etc. C. Aproximacin preventiva. Para proporcionar el mejor cuidado y prevenir problemas como ITS, o el embarazo, debemos conocer sus prcticas sexuales, el nmero de compaeros, y el posible uso de la joven de ACO D. Aproximacin mdica. Conocer el posible uso de medicaciones y drogas por sus efectos e interacciones. Los anticonvulsivantes y algunos antibiticos (penicilina, amoxicilina, tetraciclinas) disminuyen la accin de los ACO. Tambin estos ltimos influyen en los datos de laboratorio (elevan la glucemia, los triglicridos, el hierro y las inmunoglobulinas)

TABLA II. Historia ginecolgica y sexual

ITS: Infecciones de trasmisin sexual. ACO: Anticonceptivos orales.

No se debe hacer la exploracin sin la enfermera, es preciso tener paciencia, sobre todo, con las adolescentes tmidas que no se relajan. El examen de los genitales externos debe incluir el estadio de Tanner, vello pubiano, condiciones del perineo (inflamacin, adenopatas, pediculosis...), tamao y aspecto del cltoris (> de 10 mm indica virilizacin), glndulas de Bartolino (colocando un dedo en el introito y otro por fuera del labio mayor, normalmente no se aprecian), secreciones e integridad del himen con sus mltiples formas (falciforme, semilunar, anular, lobulado, cribiforme e imperforado). El ms frecuente es el semilunar. Tambin se puede evaluar la presencia de vagina y estado de la mucosa vaginal para ver el efecto estrognico (hmeda y rosa ms que roja y espesa como se aprecia ante un inadecuado efecto estrognico). Un examen ginecolgico y/o recto abdominal puede realizarse para ver la presencia de tero y crvix. Si el himen est ntegro el examen ser realizar con especulo de Pedersen u otoscopio, si no con el de Graves. La ecogra-

- Sntomas de infeccin uterina o vaginal - Alteraciones menstruales: amenorrea, hemorragia uterina disfuncional dismenorrea intensa o leve y moderada que no responde al tratamiento - Dolor abdominal no diagnosticado - Sospecha de masa plvica - Agresin sexual - Control de natalidad - Cualquier adolescente sexualmente activa (de rutina cada 12 meses) - Por requerimiento de la adolescente

TABLA III. Indicaciones de examen vaginal con espculo en la adolescente

fa puede ser una buena alternativa. En la tabla III, estn expuestas las indicaciones del examen ginecolgico en la adolescente. No est claro a qu edad debe realizarse el primer examen ginecolgico en ausencia de las indicaciones anteriores. Aunque depender de la situacin, la mayora de los autores lo indican sobre los 18-21 aos. El examen de genitales internos se realizar si existe indicacin y si el pediatra tiene experiencia para obtener datos e interpretar-

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los, si no habr de derivarse al gineclogo. Este examen va a permitir ver secreciones y lesiones inflamatorias en paredes de la vagina y cuello uterino y tomar muestras. La exploracin bimanual valora las estructuras intraplvicas no valorables en la palpacin abdominal, como el tamao, consistencia y movilidad del tero, cuello y anejos. Una vez acabada la exploracin se deben explicar todos los hallazgos de una forma sencilla para asegurar la comprensin, aclarar y responder las dudas y preocupaciones de la joven. Posteriormente, si la adolescente lo desea, se explicar al acompaante y se contestar a sus preguntas con la participacin de la paciente. Exmenes de laboratorio. La evaluacin ir orientada hacia la sospecha clnica. Puede incluir hemograma y bioqumica bsica, marcadores de enfermedades crnicas (celaca), estudios hormonales segn una secuencia lgica: TSH, T4L, prolactina, FSH y LH que sern altas en el fallo ovrico (hipogonadismo hipergonadotrpico) y baja en la supresin del eje hipotalmico-hipofisario (hipogonadismo hipogonadotrpico). Ante una mujer con amenorrea secundaria, debe realizarse un test de embarazo (nivel de evidencia C). Si hay fallo ovrico sin historia de radiacin o quimioterapia, se pedir un cariotipo para descartar sndrome de Turner y otras alteraciones. Igualmente, ante estigmas sindrmicos o talla baja. Si el cariotipo es normal, se pedirn anticuerpos antiovario para eliminar una ooforitis autoinmune. Si se sospecha un SOPQ debe solicitarse el ndice de andrgenos libres (FAI) que equivale a la testosterona libre circulante (testosterona total/SHBG) y 17-hidroxiprogesterona (17-OH-P) por la maana y en la fase folicular (da 4-8 del ciclo) o tras dos meses de amenorrea; ya que, la secrecin de andrgenos en la mujer es cclica y aumenta de manera fisiolgica en la 2 fase del ciclo menstrual. Un nivel normal de FAI (< o = 5) es sugestivo de hirsutismo idioptico. Una testosterona muy elevada o FAI > 30, junto con un rpido desarrollo de hirsutismo y sntomas de virilizacin es sugestivo de un tumor productor de andrgenos, y se aconseja determinar otros andrgenos

ovricos y adrenales (androstenodiona y dihidroepiandrosterona-sulfato). Si el FAI es alto o moderado (5-30), suele ir generalmente asociado a un SOPQ. En estos adolescentes, se debe determinar en ayunas el nivel de lpidos, glucosa e insulina y un test de tolerancia a la glucosa (nivel de evidencia C). La 17-OH progesterona puede estar alta en el SOPQ, pero si est marcadamente elevada, se debe realizar el test de la ACTH y si la respuesta es alta sugiere un dficit de 21-hidroxilasa (hiperplasia adrenal congnita de inicio tardo). El diagnstico definitivo requiere confirmacin molecular. Evaluacin radiogrfica: edad sea, ecografa, resonancia magntica o TAC segn el cuadro. Se puede observar un retraso en la edad sea de 1-4 aos en los RCCP, en la patologa crnica, en las endocrinopatas y en los hipogonadismos. La ausencia de signos puberales a una edad sea de 10-10,5 aos en las nias y de 12-12,5 aos en los chicos es muy sugerente de hipogonadismo. En el SOPQ, la ecografa se realizar en la fase folicular (4-8 da) y los criterios que se usan son: presencia de un volumen ovrico > de 10 cc (para algunos autores, > 7 cc en adolescentes) y de ms de 12 folculos ovricos de 2-9 mm de dimetro. No se requiere la presencia/ausencia de ovarios poliqusticos para el diagnstico de SOPQ; sin embargo, cualquier imagen ovrica debe ser interpretada con precaucin, porque un 10% de adolescentes asintomticas pueden tener ovarios poliqusticos. Tratamiento de la amenorrea El tratamiento depender de la causa subyacente. La causa ms frecuente de anovulacin en la adolescente, como hemos visto, es la inmadurez del eje hipotlamo-hipfiso-ovrico, y es preciso informar sobre la naturaleza funcional del problema y tranquilizar a la paciente y a la familia. Slo en aquellas chicas con retraso severo y con graves repercusiones psicolgicas y sociales, habr que tratar con estrgenos a dosis bajas (estrgenos conjugados o etinilestradiol), nunca antes de los 13 aos de edad cronolgica y 1112 de edad sea. El objeto es no acelerar en exceso la maduracin sea y comprometer la talla final. En caso de una pato-

loga crnica, se tratar sta, junto con una adecuada nutricin. Si se ha descartado el embarazo, enfermedad tiroidea, trastorno alimentario, hirsutismo y otras posibles alteraciones anatmicas y/o cromosmicas, puede inducirse la menstruacin con acetato de medroxiprogesterona a dosis de 10 mg/da durante 5-10 das; si sta se produce, significa que la paciente tiene tero y suficiente nivel de estrgenos y FSH para hacer proliferar al endometrio. Si no se produce la menstruacin, indica insuficiente nivel de estrgenos/FSH o una anormalidad del tero o tracto de salida. Antes de decir que la respuesta es negativa, conviene esperar 2-3 semanas tras el progestgeno, ya que a veces se producen hemorragias tardas. Si el paciente presenta una supresin hipotlamo-hipofisaria por excesiva actividad deportiva, se prescribirn anticonceptivos orales (ACO) para prevenir la prdida sea. Si es por trastorno del comportamiento alimentario, varios estudios han mostrado que, probablemente, los ACO no beneficiarn la densidad sea si persiste la misma situacin clnica. El retorno de la regla es el marcador de una adecuada ganancia de peso y se pierde si se prescribe un ACO. Habr de utilizarse ciruga ante las anomalas del tracto de salida, tumores y si se identifica una portadora de cromosoma Y, debe realizarse gonadectoma por el riesgo alto de desarrollar una neoplasia. En los hipogonadismos, ser preciso inducir o completar el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y, posteriormente, establecer una pauta crnica de reemplazo hormonal. En general, se puede inducir el desarrollo puberal en las nias sobre los 11-12 aos de edad sea o 13 de edad cronolgica y conseguir el desarrollo en 3-4 aos. Si la talla final est comprometida (sndrome de Turner) se puede retrasar para conseguir mejorar la talla adulta. Se suele iniciar con estrgenos conjugados equinos (0,15 mg/d o 0,3 mg/das alternos) o etinilestradiol o 17--estradiol que se ir incrementando lentamente cada 6-12 meses durante 2-3 aos hasta alcanzar la dosis adulta (0,61,2 mg de estrgenos conjugados equinos). Si se producen sangrados o a par-

tir de los 6 meses de la dosis adulta, se aadir un progestgeno cclico (12-14 das de cada mes) para la proteccin uterina previniendo la hiperplasia endometrial, y establecer ciclos menstruales regulares mensuales. Se podran usar parches transdrmicos para evitar el paso inicial heptico. Tras completar el desarrollo puberal se establecer una terapia sustitutiva a largo plazo con ACO. Deben elegirse estrgenos naturales, o si no es posible los de menor contenido estrognico (15-20 g de etinilestradiol). Tratamiento del SOPQ. En las pacientes con sobrepeso u obesidad, se aconsejar dieta y ejercicio para mejorar los sntomas menstruales y las complicaciones a largo plazo. Los ACO conjugados han sido la primera lnea de tratamiento, pues mejoran el hirsutismo, el acn y las irregularidades menstruales; ya que, suprimen el eje hipotlamo-hipofiso-ovrico, aumentando la globulina transportadora de las hormonas sexuales que se une a la testosterona, disminuyendo la secrecin de andrgenos adrenales y protegiendo de la estimulacin del endometrio por los estrgenos no contrarrestados. En caso de hirsutismo marcado, se utiliza un progestgeno sin accin andrognica, como por ejemplo, Yasmin (etinilestradiol 30 g + drosperidona 3 mg), Yasmille (etinilestradiol 20 g + drosperidona 3 mg) o con efecto antiandrognico como Diane 35 (etinilestradiol 35 g y acetato de ciproterona). Recientes estudios han mostrado que tal combinacin, cuando se da en monoterapia, puede agravar la insulinorresistencia, empeorar la adiposidad corporal y aumentar el riesgo cardiovascular a largo plazo. El uso combinado de bloqueantes de los receptores de andrgenos (flutamida) y sensibilizantes de la insulina (metformina) que mejora la sensibilidad a la insulina, parece seguro y efectivo para reducir los sntomas, para mejorar el estado endocrino metablico, la ovulacin y sin producir cambios en el peso. Si hay riesgo de embarazo, se recomienda aadir ACO por seguridad. Dado que el tratamiento farmacolgico para el hirsutismo puede tardar en actuar 9-12 meses, se pueden asociar medidas cosmticas, as como tratamiento psicolgico.

Variacin en la frecuencia - Polimenorrea: hemorragia uterina (HU) que se produce a intervalos regulares/irregulares menores de 21 das - Oligomenorrea: HU que se produce a intervalos irregulares mayor de 35- 45 das - Amenorrea: ausencia de menstruacin que puede ser primaria o secundaria - Reglas irregulares. sangrado a intervalos variables 21 das pero < de 45 das (ciclos ovulatorios y anovulatorios) Variacin en la cantidad - Hipermenorrea: aumento del flujo menstrual a intervalos regulares de duracin normal - Hipomenorrea: disminucin del flujo menstrual a intervalos regulares de duracin normal Variacin en cantidad y duracin - Metrorragia: HU irregular entre perodos regulares - Menorragia: HU (> cantidad y duracin) regularmente - Menometrorragia: HU (> cantidad y duracin) irregularmente

TABLA IV. Irregularidades menstruales

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL (HUD)

La HUD es una menstruacin irregular y/o profusa que no es causada por enfermedad estructural o sistmica, y es muy frecuente en las adolescentes alrededor de la menarquia. La causa ms frecuente es la anovulacin.
Definicin. Etiologa La HUD puede definirse como una hemorragia uterina anormal, en la que no puede demostrarse una lesin orgnica. Suele ser consecuencia de un ciclo anovulatorio por inmadurez del eje hipotlamo-hipfiso-ovrico; es decir, no hay cuerpo lteo que produzca progesterona y, por tanto, no existe fase secretora del endometrio. La accin estrognica origina el espesamiento del endometrio que no es contrarrestada y se produce una hemorragia disfuncional. Esta menstruacin tpicamente es no dolorosa. Si existe dolor, se deben descartar otras patologas asociadas. Esta hemorragia ocurre frecuentemente en el primer ao tras la menarquia y puede ser lo suficientemente intensa y prolongada como para causar una anemia importante que precise el ingreso hospitalario. La produccin de estrgenos no contrarrestada en un ciclo anovulatorio puede originar: 1. Hemorragia por deprivacin de estrgenos. Al disminuir los estrgenos o no subir lo suficiente para mantener la proliferacin endometrial, se produce un desarrollo asincrnico del es-

troma, vasos y glndulas del endometrio y, por ello, desprendimiento irregular a intervalos frecuentes y/o irregulares. 2. Hemorragia menstrual abundante y prolongada. La falta de progesterona y por ello el bajo nivel de PG uterinas produce una menor constriccin vascular y no cesa la hemorragia 3. La mayora de los ciclos anovulatorios en adolescentes no se asocian con hemorragia significativa porque el feed-back negativo de los estrgenos sobre la FSH/LH permite de alguna forma la ciclicidad. Esta realimentacin disminuye los niveles de estrgenos y origina una hemorragia por deprivacin antes de que el endometrio sea excesivo. Aunque mucho menos frecuentes, se pueden ver tambin en la adolescente mayor HUD ovulatorias: la hemorragia es causada, generalmente, por una insuficiencia del cuerpo lteo. La produccin reducida de estrgenos y de progesterona, durante la segunda mitad del ciclo menstrual, condiciona una duracin de ste, anormalmente corto. Suele manifestarse clnicamente como un acortamiento del ciclo, precedida, o no, por un pequeo sangrado ( spotting ) premenstrual. La mayora de las hemorragias vaginales anormales en adolescentes estn causadas por inmadurez del eje hipotlamo-hipfiso-ovrico que re-

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TABLA V. Diagnstico diferencial de la hemorragia vaginal anormal

Complicaciones del embarazo: aborto, embarazo ectpico Relacionado con el hipotlamo: enfermedad crnica, estrs, atletismo, trastorno de la conducta alimentaria, obesidad, frmacos Relacionado con la hipfisis: prolactinoma Relacionado con el tracto de salida: - Endometritis, cervicitis - Endometriosis - Traumatismo, violacin - Carcinoma de tero, cuello o vagina (raro en adolescentes) - Miomas, plipo de tero, cuello o vagina - Cuerpo extrao, DIU Disfuncin ovrica: - Hiperandrogenismo ovrico funcional o sndrome de ovario poliqustico (SOPQ) - Tumor, infeccin Exceso de andrgenos: SOPQ, tumor adrenal, hiperplasia suprarrenal congnita, tumor ovrico Enfermedad sistmica - Discrasia sangunea: sndrome de Von Willebrand, alt. coagulacin, trombocitopenia - Trastornos de la coagulacin asociados a leucosis, fallo renal crnico, lupus eritematoso - Causas endocrinas: hiper/hipotiroidismo, trastorno suprarrenal, diabetes... Iatrognica: - Anticonceptivos orales - Tranquilizantes - Anticoagulantes

sulta en ciclos anovulatorios. Los diferentes nombres de las irregularidades menstruales pueden verse en la tabla IV. Su persistencia despus de 2 aos tras la menarquia, condicionar un detenido y completo estudio. Siempre hay que preguntarse si es normal el nivel de estrgenos y si los ciclos son ovulatorios. Nos orientar hacia la presencia de ciclos ovulatorios: si estos son regulares, si hay sntomas premenstruales, dismenorrea y sensibilidad mamaria, la presencia de Mittelschmerz (dolor abdominal por la ruptura folicular en el momento de la ovulacin), cambios en el moco cervical y curva de temperatura bifsica. Nos orientar a ciclos anovulatorios: ciclos impredecibles e irregulares, patrn de sangrado irregular, pequeos sangrados premenstruales (spotting), sangrados abundantes infrecuentes y curva de temperatura monofsica. Diagnstico y diagnstico diferencial de las HUD Historia clnica. Es necesario realizar una completa historia clnica, descartando todas las posibles causas de hemorragias vaginales anormales, que estn expuestas en la tabla V, as como una historia ginecolgica y sexual detenida (Tabla II). Es importante rea-

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lizar una evaluacin precoz del grado de prdida sangunea, con las constantes vitales y signos clnicos de hipovolemia (sensacin de mareo, cefalea, sncope, disnea con el ejercicio). Investigar la edad de la menarquia, cmo es el ciclo menstrual, si hay actividad sexual o antecedente de traumatismo genital, uso de anticonceptivos u otros frmacos (anticoagulantes), presencia de sntomas de infeccin de transmisin sexual, dolor abdominal, alteraciones sanguneas previas y revisin de todos los sistemas, para descartar enfermedades crnicas, estrs, cambios en el peso, alteraciones del comportamiento alimentario, excesivo ejercicio o alteraciones visuales. El patrn de sangrado cclico o no cclico puede orientarnos en el diagnstico. Un sangrado cclico importante se suelen ver en alteraciones sanguneas o problemas en el tero. Un sangrado cclico normal acompaado de sangrado intermenstrual, puede ser el resultado de un cuerpo extrao en vagina, infeccin, plipo uterino, malformacin congnita del tero con obstruccin, problema en crvix o cncer vaginal, aunque los cnceres genitales en ado-

lescentes son muy infrecuentes. La falta de un patrn cclico sugiere una HUD y trastorno anovulatorio Los trastornos de la coagulacin puede que no hayan dado previamente sntomas y la aparicin de la menarquia con una hemorragia muy importante, puede ser la primera manifestacin de un sndrome de Von Willebrand (defecto en la adhesin de las plaquetas y defecto del factor VIII, que afecta al 1% la poblacin). Igualmente, para trastornos adquiridos, como trombocitopenia o enfermedad heptica. Los trastornos tiroideos, como el hipotiroidismo, se asocian con fallo en la ovulacin e irregularidades menstruales. La correccin con tiroxina permite la normalizacin de la TSH y prolactina, eliminando la supresin de la secrecin de gonadotrofinas y de la ovulacin. Examen fsico: constantes vitales para excluir hipovolemia, peso, talla e IMC (ndice de masa corporal). Examen de la piel, observando si hay signos de hiperandrogenismo (hirsutismo, acn) y descartar la enfermedad de Cushing, sndrome de ovario poliqustico o tumor. Tambin, se valorar la presencia de hematomas o petequias. Examen de tiroides y mamas (galactorrea). Puede ser necesario realizar un examen ginecolgico y cultivos, sobre todo si la paciente tiene actividad sexual y est hemodinmicamente inestable, si existe historia de alteracin del patrn menstrual y no responde al tratamiento mdico para descartar as anomalas vaginales o cervicales. En la tabla III, estn expuestas las indicaciones del examen ginecolgico. Laboratorio: test de embarazo, hemograma completo con plaquetas, estudio de coagulacin y del factor de Von Villebrand (el test debe realizarse antes de iniciar el tratamiento hormonal, ya que los estrgenos elevan el factor de von Villebrand), estudio tiroideo, prolactina, estudio de SOPQ si hay signos clnicos y cultivos para descartar ITS. Ecografa u otros estudios radiolgicos, segn el cuadro. El diagnstico diferencial queda reflejado en la tabla V.

Tratamiento de la HUD El objetivo va a ser parar la hemorragia y estabilizar el endometrio para prevenir ms sangrado. Normalmente, se realiza con una combinacin de estrgenos que soluciona la hemorragia al inducir proliferacin, ms progesterona que estabiliza el endometrio. La evaluacin permitir ver si hay una causa subyacente (p.ej., trombocitopenia) que habr de tratarse. El tratamiento variar segn el grado: HUD leve. La mayora de las HUD son leves y autolimitadas y no requieren tratamiento. Se dar una adecuada informacin, con control del calendario menstrual, y se darn suplementos de hierro si son necesarios. Se observar hasta que madure el eje hipotlamo-hipfiso-gonadal. HUD moderada. Si se acompaa de anemia, se debe tratar con ACO con alto nivel de estrgenos (35-50 g de etinilestradiol y potente progestgeno, como norgestrel o levonorgestrel) y hierro. Se prefiere esta combinacin a usar solo progestgenos. Los estrgenos inducen la hemostasia y la progesterona estabiliza el endometrio. Pauta de administracin: 1 pldora/6 h durante 4 das; 1 pldora/8 h 3 das; 1 pldora/12 h 7 das; 1 pldora/24 h 7 das. A continuacin de estos 21 das, se suspende durante 7 das y se comenzar con ACO en dosis bajas durante 3-6 meses esperando que madure el eje. La primera menstruacin tras empezar el tratamiento ser ms abundante. Se aportar el hierro necesario para corregir el dficit y a veces hay que dar un antiemtico (para prevenir las nuseas al tomar tanta medicacin). HUD grave. Si la hemoglobina est muy baja (< 9 g/dl) y los signos vitales estn inestables hay que hospitalizar. Si es necesario cortar rpidamente la hemorragia se administrarn estrgenos conjugados va oral o i.v. y se aadir un progestgeno para estabilizar el endometrio; luego se continuar con ACO y se aadir hierro. Puede llegar a ser necesaria una transfusin, siendo raro en adolescentes la necesidad de un legrado. DISMENORREA

Definicin La dismenorrea consiste en dolor asociado con las reglas. Entre el 20-90% de las adolescentes la padecen. Dismenorrea primaria se refiere al dolor asociado a hemorragia menstrual, siempre que no exista una patologa orgnica plvica. Suele iniciarse entre 1-2 aos tras la menarquia, cuando los ciclos son ovulatorios; por lo que, su incidencia va aumentando con la edad y suele disminuir a partir de los 20-30 aos. Alrededor del 45-60% de las mujeres postpuberales lo presentan en algn grado, pudiendo producir ansiedad y depresin, y el 10% se sienten incapacitadas entre 1 y 3 das/mes. El dolor es espasmdico en la parte inferior del abdomen, irradiado a la espalda y cara anterior de los muslos. En el 50% de los casos, se asocian: nuseas, vmitos, fatiga, vrtigo, mareo, diarrea, dolor de espalda y cefalea. El dolor vara desde leve (no interfiere con la actividad), moderado y severo (restriccin de actividad y sntomas sistmicos). Dismenorrea secundaria se refiere a dolor menstrual asociado a patologa plvica, tal como: endometriosis, malformaciones y obstruccin del tracto uterogenital o enfermedad inflamatoria plvica. El dolor puede ocurrir con ciclos ovulatorios o anovulatorios. Varios factores de riesgo se han asociado con dismenorrea ms severa: menarquia temprana (< o igual a 12 aos), perodos menstruales largos (> de 35 das) y con mayor duracin del sangrado (ms de 7 das), fumar, antecedentes familiares, sobrepeso y obesidad y factores psicolgicos (estrs, ansiedad, depresin). Etiologa La dismenorrea primaria est causada por las prostaglandinas (E2, F2-) producidas por el endometrio durante los ciclos ovulatorios, que ocasionan contracciones uterinas, isquemia y dolor. Tambin, se pueden asociar vmitos, diarrea y mareos, adems de cefalea y dolor de espalda. Diagnstico Dada la alta prevalencia de la dismenorrea y la evidencia de que muchas mu-

jeres no buscan ayuda mdica, los mdicos deben investigarlo en la historia mdica (nivel de evidencia III-B). Historia clnica: indagar acerca de la edad de la menarquia, historia familiar de endometriosis y severidad del dolor, incluyendo incapacidad de ir al colegio o realizar las actividades diarias. Igualmente, si ha tenido tratamientos previos y su respuesta a los mismos [si no respondi a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) puede requerir otro tratamiento diferente]. A diferencia del dolor abdominal causado por peritonitis qumica o infecciosa, la dismenorrea mejora con el masaje abdominal, la contrapresin o los movimientos del cuerpo. Si empieza a la vez que la menarquia o a partir de los 20 aos, pensar en una dismenorrea secundaria. Examen fsico: si los sntomas son leves y responde a los AINE, puede ser suficiente con un examen de los genitales externos para evaluar el himen. Para los que presentan sntomas severos o los que cambian los sntomas al iniciar la actividad sexual, es necesario un examen plvico con espculo, para definir la anatoma y descartar infecciones de transmisin sexual. Si no ha tenido relaciones sexuales y no es posible el examen, se puede introducir un frotis en la vagina para ver la permeabilidad y realizar un examen bimanual (recto abdominal), todo ello para evaluar la anatoma genital del tracto superior. Anlisis de laboratorio: no son necesarios, a menos que se quiera descartar infecciones de trasmisin sexual o embarazo en pacientes con actividad sexual. Estudios radiolgicos: ecografa, resonancia o incluso laparoscopia tampoco suelen ser necesarios, aunque depender de la situacin Diagnstico diferencial Se realizar con la dismenorrea secundaria a patologa pelviana. Se considerar sta, cuando los sntomas aparecen tras muchos aos de reglas sin dolor (evidencia III-A): Obstruccin y malformaciones del aparato genital. En este caso, la disme-

La dismenorrea primaria est asociada a ciclos ovulatorios y anatoma normal; mientras que, la dismenorrea secundaria se asocia a enfermedad plvica.

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TABLA VI. Caractersticas diferenciales entre dismenorrea primaria y secundaria

Primaria
Inicio Hemorragia Duracin dolor Gradual 6-12 meses tras la menarquia Regular Unos das Suele empezar en las 24 h de la regla y persiste 8-72 h Nuseas, vmitos, diarrea, cefalgia AINE, ACO

Secundaria
Rpido o subagudo Varios aos tras la menarqua Con frecuencia irregular Prolongado, intermenstrual, empeora con las menstruaciones Dolor abdominal, dispareunia, ITS previa De la enfermedad subyacente Escasa o no respuesta a los AINE y ACO

Preguntar Tratamiento

AINES: antiinflamatorios no esteroideos. ACO: anticonceptivos orales.

norrea se inicia en el primer o segundo ciclo tras la menarquia. Si la joven presenta dismenorrea en los primeros 6 meses tras la menarquia con anovulacin se debe considerar una malformacin/obstruccin del tracto genital (nivel de evidencia III-A). Endometriosis: tejido endometrial en diversas localizaciones de la pelvis. Su incidencia aumenta con la edad. La clnica es de dolor pelviano crnico que puede preceder a la menstruacin y continuar tras sta. Otros sntomas: hemorragia uterina anormal, dolor con la defecacin, dispareunia, disuria, hematuria, manchado premenstrual (color marrn) e infertilidad. Enfermedad plvica inflamatoria, Aborto, embarazo ectpico, apendicitis, infeccin urinaria. Quistes, tumores de ovario. Tumores uterinos: plipos, fibromas, neoplasias... El Mittelschmerz (dolor de la ovulacin) consiste en dolor abdominal bajo, brusco, que ocurre a mitad del ciclo y se considera simultneo a la ruptura folicular en el momento de la ovulacin. A veces, se asocia a un leve manchado sanguneo (spotting). Suele ser unilateral.

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Tratamiento El tratamiento de la dismenorrea primaria consiste en tranquilizar, explicando que es un problema fisiolgico, y si es preciso se pueden utilizar diferentes medicaciones. De primera eleccin estn los AINE, que son inhibidores de la sntesis de

las prostaglandinas (PG) y de eleccin para bloquear su efecto (nivel de evidencia I-A). Para el tratamiento de la dismenorrea, hay dos grupos de especial inters, el grupo del cido propinico (Ibuprofeno, 400-600 mg/4-6 h o Naproxeno, 500 mg dosis de ataque y posteriormente 250 mg/8-12 h) y los del grupo del fenamato (cido mefenmico). sta tiene un doble efecto: previene la produccin de PG y se fija en el sitio de los receptores de las PG: se administrarn 500 mg dosis de ataque y se continuar con 250 mg/6 h. Se debe iniciar al comienzo de la hemorragia (niveles de PG ms altos), a veces incluso 1-2 das antes, administrarlos con la comida (para evitar una gastritis) y mientras dure el dolor. Utilizar 2-3 meses antes de pasar a otro preparado. Son efectivos en el 75-90% de los casos. Si no es suficiente con los AINE, se aadir ACO, que previenen la ovulacin y por ello, la sntesis de PG; asimismo, reducen el grosor del endometrio y como consecuencia el flujo menstrual (nivel de evidencia 1-A). Tardan 2-3 meses en obtener el mximo efecto. Son de primera eleccin si existe intolerancia a los AINE o cuando se plantean necesidades contraceptivas. Si no responden a la combinacin de AINE y ACO, pueden necesitar laparoscopia para evaluar otras posibles causas y descartar una dismenorrea secundaria, como por ejemplo, una endometriosis (nivel de evidencia III-C). Se pueden utilizar antiemticos ante nuseas y vmitos y tcnicas de re-

lajacin, calor, acupuntura (nivel de evidencia II-B para ambos) y estimulacin nerviosa elctrica transcutnea y vibroacstica para mitigar las molestias asociadas a la dismenorrea. La estimulacin nerviosa elctrica de alta frecuencia puede considerarse en mujeres que no pueden tomar frmacos (nivel de evidencia II-B). Tambin, se han usado medicinas alternativas complementarias, como: vitamina B1, vitamina E, aceite de pescado o magnesio (nivel de evidencia C). Las caractersticas distintivas entre dismenorrea primaria y secundaria quedan reflejadas en la tabla VI. SNDROME PREMENSTRUAL (SPM)

En el SPM convergen un conjunto de sntomas fsicos, cognitivos y conductuales durante la fase ltea del ciclo menstrual y desaparecen a los pocos das del inicio de la regla. El diagnstico es siempre clnico.
Definicin Consiste en un cortejo de sntomas fsicos, cognitivos y conductuales que ocurren cclicamente en la fase ltea antes de la menstruacin y que mejoran y se resuelven tras el inicio de sta. Pueden afectar de forma importante la vida de la paciente. Se estima que, el 85% de las mujeres tienen algn sntoma antes de las reglas y que al 5-10% les afecta a su actividad diaria. El trastorno disfrico premenstrual es definido, segn el DSM-IV, como sentimientos de depresin, prdida de esperanza, autodepreciacin, ansiedad, labilidad afectiva o marcada angustia e irritabilidad que interfiere con las actividades diarias y no es debido a la exacerbacin de otro trastorno subyacente. Se considera que es una forma grave del SPM. Etiologa No se conoce completamente. Se habla de exceso de estrgenos, dficit de progesterona, vulnerabilidad a las normales fluctuaciones hormonales y alteraciones de los neurotransmisores, tales como: opiceos, monoaminas y serotonina.

Manifestaciones clnicas Sntomas emocionales: irritabilidad, depresin, ansiedad, menor concentracin, fatiga, somnolencia, insomnio, labilidad del humor y problemas de relacin social. Sntomas fsicos: cefalea, edema de piernas, abdomen y mamas, aumento del apetito y del peso, dolor de espalda, muscular y articular. Tambin, puede suceder exacerbacin premenstrual de enfermedades crnicas, como: epilepsia, migraas o asma. Disgnstico Se realiza por la historia clnica. Los sntomas deben estar presentes y cambiar un 30% en intensidad entre las fases folicular y luteal del ciclo, con los siguientes patrones: Los sntomas deben ocurrir en la fase lutenica y resolverse a los pocos das del inicio de la menstruacin. Los sntomas deben documentarse en varios ciclos y no estar causados por otros problemas fsicos o psicolgicos. Los sntomas recurren y afectan a la actividad diaria. Tratamiento Educar a la paciente, explicando en qu consiste el SPM, evitar el estrs y, a pesar de la falta de evidencia cientfica, se recomienda una dieta adecuada, evitando excesiva sal, los excitantes y el alcohol, realizando ejercicio regular. Se han usado diurticos (ante excesiva retencin de lquidos), supresin de la ovulacin con ACO en tratamientos prolongados. Se han tratado los sntomas con AINE y el uso de antidepresivos (nivel de evidencia II-B) en determinados casos. Tambin, se ha empleado: calcio, magnesio, vitamina B6 y vitamina F (cidos grasos esenciales) con resultados no concluyentes. El tratamiento del trastorno disfrico premenstrual ser con antidepresivos (inhibidores de la recaptacin de serotonina). ACTIVIDADES DEL PEDIATRA DE ATENCIN PRIMARIA

El pediatra de AP debe actuar ante los trastornos menstruales de la adolescente teniendo en cuenta las caractersticas especiales de este perodo y realizando un diagnstico y tratamiento precoces.

Los trastornos menstruales son muy comunes durante los primeros aos tras la menarquia. El pediatra o mdico de Atencin Primaria tiene una labor importante a realizar: 1. Tener presente la confidencialidad, la sensibilidad y la gran vulnerabilidad de la adolescente en la evaluacin y tratamiento de estos trastornos. Es importante establecer una buena relacin de confianza mdico-paciente. 2. Comprender el ciclo menstrual y conocer en profundidad los cambios endocrinolgicos, biolgicos, psicolgicos y las variantes que se pueden presentar durante la pubertad y adolescencia 3. Saber que los procesos de maduracin biolgica, psicolgica y social no se realizan de una forma simultnea. Conocer que las alteraciones psicolgicas afectan a los procesos madurativos en el rea biolgica. 4. Prevenir ansiedades innecesarias en la paciente y su familia con las guas anticipatorias en los exmenes peridicos de salud del adolescente sobre cmo va y puede ir su desarrollo puberal, as como las posibles alteraciones que pueden aparecer. 5. Informar sobre la amplia variabilidad en el crecimiento y desarrollo durante estos aos, as como en la funcin menstrual, el establecimiento de la imagen corporal y la conducta sexual. Ampliar y modificar los conocimientos corrigiendo los errores. 6. Educar a las pacientes sobre la aceptacin natural de la menstruacin, que indica una maduracin y funcionamiento normal del cuerpo, con el logro de la capacidad reproductiva, no una sucesin de das problemticos e indeseables. 7. Detectar precozmente los problemas y realizar un diagnstico y tratamiento precoces para preservar la funcin reproductora y la sexualidad. El diagnstico se realizar a travs de la historia clnica, el examen fsico completo y las investigaciones orientadas segn la clnica. Prevenir las posibles complicaciones y saber cundo derivar al especialista. 8. Adecuar el tratamiento, al que con frecuencia se deber dar un enfoque in-

terdisciplinar biolgico, psicolgico, sociolgico y cultural, acompaando al adolescente en su proceso madurativo. BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.*** Braverman PK, Sondheimer SJ. Trastornos menstruales. Pediatrics in Review 1997; 18: 123-31. Revisin muy prctica y amplia sobre los trastornos menstruales en la adolescencia. 2.** Bielak K. Amenorrhea in pediatrics. eMedicine Article Last Updated: March 12, 2008. (Fecha de consulta: 22 septiembre 2008).URL Disponible en: http://www. emedicine.com/ped/topic2779.htm#section~AuthorsandEditors Detenida y clara exposicin sobre las posibles causas de amenorrea durante la adolescencia. 3.*** Emmans SF, Laufer MR, Goldstein DP eds. Pediatric and Adolescent Gynecology. 5th Ed. Philadelphia, PA.: Lippincott Willianms and Wilkins; 2005. Libro de referencia obligada, los autores realizan una revisin muy completa de todos los trastornos ginecolgicos en la nia y la adolescente. 4.*** Ganesh Dangal. Menstrual Disorders in Adolescents. The Internet Journal of Gynecology and Obstetrics 2005; 4 (1). Aunque las irregularidades menstruales pueden ser muy frecuentes tras la menarquia, las causas patolgicas requieren un rpido y apropiado tratamiento. Se revisan todos los posibles problemas. 5.*** Muoz Calvo MT, Pozo Romn J. Pubertad precoz y retraso puberal. En Pediatra Extrahospitalaria. Fundamentos clnicos para Atencin Primaria. En MT Muoz Calvo, MI Hidalgo Vicario, J Clemente Polln. 4 Ed. Madrid: Ergon; 2008. p. 585-92. En este captulo, se desarrollan de forma prctica y desde el punto de vista endocrinolgico, los trastornos de la pubertad. 6.** Hickey M, Higham J, Fraser IS. Progestogens versus oestrogens and progestogens for irregular uterine bleeding associated with anovulation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD001895. DOI: 10.1002/ 14651858.CD001895.pub2 Existen pocos estudios sobre el uso de progesterona o estrgenos ms progesterona combinados, para el tratamiento de hemorragias irregulares asociadas a anovulacin. Son precisos ms estudios para establecer conclusiones. 7.** Hidalgo Vicario MI. Entrevista y examen fsico del adolescente. En Pediatra Extrahospitalaria. Fundamentos clnicos para Atencin Primaria. En: MT Muoz Calvo, MI Hidalgo Vicario, J Clemente Polln. 4 Ed. Madrid: Ergon; 2008. p. 781-90.

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Para tratar los trastornos menstruales y otros problemas adolescentes, es imprescindible tener en cuenta todos los aspectos que pueden influir en el establecimiento de una buena relacin de confianza y seguridad entre paciente y mdico. 8.*** Iglesias EA, Coupey SM. Menstrual Cycle Abnormalities: diagnosis and management. Adolescent Medicine: State of the art reviewers Philadelphia, Hanley& Belfus Inc 1999; 10 (2); 255-73. Se realiza una revisin de los trastornos del ciclo menstrual, centrndolo en el diagnstico y tratamiento. 9.** Master-Hunte T, Heiman D, Amenorrhea: Evaluation and Treatment. Am Fam Physician 2006; 73:1374-82 (Fecha de consulta 22 de Septiembre 2008). URL Disponible en: http://www.aafp.org/afp/ 20060415/1374.html. Amplia y completa revisin de la amenorrea primaria y secundaria centrada en la orientacin diagnstica y el tratamiento. Se revisa la evidencia cientfica disponible. 10.** NICE clinical guideline.2007 National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence. Heavy menstrual bleeding. (Fecha de consulta 22 de Septiembre 2008). URL Disponible en: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG44FullGuideline.pdf Revisin de la evidencia disponible para las hemorragias vaginales graves, ms centrado en mujeres adultas.

11.*** Protor ML, Murphy PA, Pattison HM et al. Behavioral intervention for primary and secondary dysmenorrhoea (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3. John Wiley and Sons, ltd. (Fecha de consulta 22 de Septiembre 2008). URL Disponible en: www.thecochrnlibrary.com. Free Full-text Revisin de la evidencia cientfica sobre el tratamiento de la dismenorrea. 12.** Quintana Pantalen R. Amenorrea primaria y secundaria en adolescentes. Evaluacin clnica y diagnstico diferencial. En Castellano Barca G, Hidalgo Vicario MI, Redondo Romero AM, (Eds). Medicina de la Adolescencia. Atencin Integral. Madrid: Ergon; 2004. p. 299305. A pesar de la complejidad de este trastorno, se realiza un protocolo diagnstico muy sencillo para poder ser realizado en Atencin Primaria. 13.** SOGC Clinical Practice Guideline. Primary dysmenorrhea Consensus Guideline. JOGC n 169, December 2005. (Fecha de consulta 22 de Septiembre 2008). URL Disponible en: http://www.sogc. org/jogc/documents/CPD_abstract_JOGCdec-05.pdf Puesta al da sobre la evidencia cientfica disponible hasta la actualidad en cuanto al diagnstico y el tratamiento mdico y quirrgico de la dismenorrea. 14.** RCOG. Royal College of Obstetricien and Gynecologists. Management of premenstrual syndrome. Gren-Top Guide-

line n 48. December 2007. (Fecha de consulta 22 de Septiembre 2008). URL Disponible en: www.rcog.org.uk/ clingov1). Se realiza una revisin de la evidencia disponible para el tratamiento del sndrome premenstrual y se dan tambin recomendaciones basadas en la buena prctica clnica. 15.*** Strasburguer VC, Brown RT, Braverman PK, Rogers PD, Holland-Hall C, Coupey S. Adolescent Sexuality and Reproductive Health. In Adolescent Medicine A hanhbook for Primary Care. Ed Philadelphia Lippincott Willianms and Wilkins 2006. p. 211-43. Se expone una exhaustiva aproximacin sobre las caractersticas especiales de la sexualidad durante la adolescencia y los posibles trastornos ginecolgicos. 16.** Ibez L. Hirsutism and menstrual disturbances in adolescence. Meet the Expert Session. Istanbul, Turkey: Annual Meeting of the European Society for Paediatric Endocrinology; 2009. p. 20-3. Exposicin actualizada sobre el hirsutismo y los trastornos menstruales en la adolescencia. Revisin muy completa del sndrome de ovario poliqustico. 16.** Wolf AS, Esser Mittag J. Ginecologa peditrica y juvenil. Atlas y gua para la consulta Madrid: Edimsa; 2000. Tratado sobre la ginecologa de la infancia y adolescencia basado en la enseanza por la imagen para contribuir a un diagnstico y tratamiento rpidos.

Caso clnico
Carmen es una adolescente de 13 aos que viene a la consulta de su pediatra de Atencin Primaria, acompaada de su madre, por presentar desde hace un mes y medio una hemorragia vaginal. Utiliza 12-15 compresas al da y bastante empapadas (120-150 c/c/da). Menarqua a los 12 aos, desde entonces ciclos menstruales irregulares. Se encuentra muy cansada y en los ltimos meses presenta problemas de rendimiento escolar. No refiere dolor abdominal, mareos ni cefaleas. Orinas normales. Deposiciones, estreida desde siempre. Come bien, no ha tenido prdida de peso, ni problemas emocionales, poco ejercicio, slo educacin fsi206

ca en el colegio. No toma medicaciones Niega tener actividad sexual. No usa drogas. Antecedente personales: inicio de telarquia y pubarquia sobre los 11 aos. No refiere alergias, y sin historia de epistaxis o problemas de sangrados. Antecedentes familiares, sin inters. Examen fsico: peso: 42 (P25-50); Talla: 156 (P50); IMC: 18,3 (P25-50); TA: (90/60); AEG, buena coloracin de piel, mucosas plidas sin apreciarse hematomas, petequias o signos de hirsutismo. ACP normal, abdomen blando depresible sin masas o visceromegalias. Tiroides normal; Tanner: T4, P4, A2; ORL normal; Neurolgico normal. Genitales externos normales, himen bordes regulares con sangrado

Exmenes complementarios: Hb: de 9,8 g, Hto: 31, VCM: 71, frmula leucocitaria normal. Plaquetas normales y estudio de coagulacin normal. Test embarazo negativo, hierro de 20 g/dl (VN 50120), ferritina: 6 ng/ml (VN: 7-140), TSH: 12 mlU/L (VN 0,4-6), T4 L = 0,4 ng/100 ml (VN: 0,7 -2,1), prolactina, 17 -estradiol, FSH y LH normales, ecografa ginecolgica: tero puberal con lnea endometrial visible, ovarios de tamao y ecoestructura normal para su edad. Juicio diagnstico: hemorragia uterina disfuncional. Hipotiroidismo primario. La paciente fue tratada con anticonceptivos orales con alto nivel de estrgenos (35-50 g etinilestradiol) consiguindose la normalizacin del sangrado vaginal. Adems, se paut L-tiroxina, a dosis de 50 g/da.

HISTORIA CLNICA EXPLORACIN

TSH alta Hipotiroidismo T4L alta Hipertiroidismo Prolactina alta: estudio medicaciones, RNM del eje hipotlamo/ hipfisis ANALTICA, TSH, T4L, prolactina, provocacin con progestgenos

EXCLUIR: - Retraso constitucional (RCCP) - Embarazo (test de embarazo) - Hirsutismo - Enfermedades sistmicas - Anomalas tero/conducto vaginal (ECO)

ALGORITMO DIAGNSTICO AMENORREA

ANALTICA NORMAL HEMORRAGIA (+)

ANALTICA NORMAL HEMORRAGIA (-)

ANOVULACIN Inmadurez eje, otras

Fallo produccin estrgenos: ovrico o hipotlamo/hipfisis, solicitud FSH/LH

Problema tracto salida rgano terminal (infeccin, legrado)

Tratamiento PG o ACO

FSH/LH altas

FSH/LH bajas o normales

Fallo ovrico

RMN cerebral (si procede)

Cariotipo Normal Anormal Normal Anormal

Y presente

Y ausente

Amenorrea hipotalmica Funcional (ver causa)

Lesin central (tumoral o no)

Gonadectoma Estudio autoinmune Tratamiento sustitutivo Tratamiento etiolgico Tratamiento etiolgico

Modificado de referencia 12. (PG: progestgenos, RMN: resonancia magntica nuclear) RCCP: retraso constitucional del crecimiento y pubertad.

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ALGORITMO DIAGNSTICOTERAPEUTICO DE LA HEMORRAGIA VAGINAL EN LA ADOLESCENTE

HISTORIA CLNICA COMPLETA - Patrn sangrado: cclico o no - Signos de hipovolemia: cefalea, mareo - Enfermedades crnicas, sanguneas, endocrinas - Estrs, cambio de peso, alimentacin, exceso ejercicio. Traumatismos, medicaciones

CONSTANTES VITALES grado de prdida TEST DE EMBARAZO Negativo

EXAMEN FSICO DETENIDO - Signos de hiperandrogenismo - Hematomas, petequias - Tiroides, mamas (galactorrea) - Examen ginecolgico con cultivos

ESTUDIO HEMATOLGICO

PATOLGICO - Alteraciones de la coagulacin - Enfermedades sistmicas

TODO NORMAL Hemorragia uterina disfuncional

Tratamiento especfico

Valorar grado de repercusin Tranquilizar. Observar Si es preciso: Fe ACO alto nivel estrgenos + Fe luego ACO a dosis bajas 3-6 meses hasta que madure el eje Hospitalizar. Tratamiento hormonal hemosttico, luego ACO y Fe. A veces, transfusin

Leve autolimitada

Moderada

Grave

ACO: anticonceptivos orales, Fe Hierro. AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

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