GUIAS

UCI
Servicio de cuidados intensivos

2011

HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA

DEPARTAMENTO DE CUID ADOS CRIT ICOS SERVIC IO DE CUIDADOS INTENSIVOS

INDICE
4.11.20.39.52.65.78.- 85.98.101.102.SEPSIS SINDROME DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO PANCREATITIS NEUMONIA COMUNITARIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA PROTOCOLO DE ANALGESEDACION PROTOCOLO DE DELIRIO ESCALA RASS DE SEDOANALGESIA

103.- RECOMENDACIN PARA LA TRANSFUSION DE HEMATIES EN TRAUMA 105.. 107.PREVENCION DE LA INSUFICIENCIA RENALAGUDA ACTUALIZACION DE LAS GUIAS SOBRE EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN TRAUMA.

SEPSIS* 2-INTRODUCCION La sepsis es un desorden cardiovascular, metablico e inmunolgico que progresa gradualmente como expresin de una infeccin sistmica severa. 3.-OBJETIVOS Reconocer precozmente los signos de sepsis severa y el shock sptico. Esquematizar los principios fundamentales de manejo de sepsis. Disminuir la morbimortalidad asociada a este sndrome. 3.1 DEFINICION Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS) 2 o ms de los siguientes criterios: Temperatura >38 C o <36 C Frecuencia cardiaca >90 latidos/min. Frecuencia respiratoria>20 respiraciones/min. O PaCo2<32mmhg Leucocitos>12,000cel/mm3 o <4000cel/mmm3 o >10% bastones 3.2.- Sepsis: SIRS mas evidencia clnica o bacteriolgica de foco infeccioso. 3.3.- Hipotensin inducida por sepsis: PAS<90, PAM<70, reduccin de la PAS>40mmhg de la presin habitual. 3.4.- Sepsis severa: sepsis asociado a disfuncin de rgano distante del foco infeccioso, con signos de hipoperfusin como acidosis lctica, oliguria, estado mental alterado. 3.5.- Shock Sptico: sepsis severa con hipotensin inducido por sepsis que no revierte con fluidos. 3.6.- Hipoperfusin tisular inducido por sepsis: shock sptico, lactato elevado, oliguria. CAUSA Infeccin LO MAS AFECTADOS Inmunocomprometido Crticamente enfermo Ancianos

PATOGENESIS Inflamacin sistmica resulta de Activacin de protenas sricas Activacin e interaccin de leucocitos y clula endotelial Secrecin de citoquinas: TNF factor de necrosis tumoral, interleuquinas, factor de activacin plaquetario, sustancia depresor del miocardio, leucotrienos, tromboxano A2, endotelina, PAF, trombina. Extravasacin de leucocitos Dao tisular Activacin del complemento, sistema de coagulacin y sistema inmune 4. MANEJO 4.1.-DIAGNOSTICO

Criterios de SIRS ms las variables siguientes:

*Servicio de Cuidados Intensivos HNGAI

Variables generales Alteracin del estado mental Edema significativo o balance de fluidos positivos (ms de 20 ml/Kg./24horas. Hiperglicemia en ausencia de diabetes Variables inflamatorias Protena C Reactiva >2 desviaciones estndar por encima del valor normal Procalcitonina plasmtica > 2 desviaciones estndar por encima del valor normal. Variables hemodinmicas Hipotensin arterial (PAS<90mmhg, PAM<70 o cada de PAS>40mmhg. Saturacin Venosa Central SvcO2 <70% ndice Cardiaco>3.5l/min./m2. Variables de disfuncin orgnica Hipoxemia arterial PaO2/FIO2<300 Oliguria aguda <0.5ml/KG/hora Incremento de la creatinina >0.5mg% Anormalidades de la coagulacin INR>1.5 o PTTa >60seg leo, ausencia de ruido intestinal Trombocitopenia (recuento de plaquetas menos de 100,000/mm3 Hiperbilirrubinemia >4mg% Variable de perfusin tisular Hiperlactacidemia >2mmol/lt Disminucin del relleno capilar. Se debe obtener apropiados cultivos antes que terapia antimicrobiana se inicie, y que estos cultivos no causen significativo retardo en su administracin. Dos cultivos de sangre debe ser obtenido uno percutneo y otro a travs del acceso vascular a menos que el catter fuera recientemente insertado (menos de 48 horas). Cultivos de otros sitios como orina, LCR, heridas, respiratorio u otros fluidos que puede ser origen de infeccin tambin debe ser obtenido. (Grade 1C). 5.-EXAMENES AUXILIARES Laboratorio: hemograma completo, bioqumica, para monitoreo de SOFA, lactato srico, TGO, TGP albmina, electrolitos, pruebas hepticas, perfil de coagulacin. Estudio por imgenes: Rx de trax, ecografa abdominal, tomografas, electrocardiograma, eco cardiografa segn caso clnico. Procedimientos invasivos si corresponde

6.-CONSIDERESE LAS SIGUIENTES RECOMENDACIONES Grado 1: Fuerte, favorece la intervencin, los efectos deseados con determinada medida sobrepasan los efectos indeseables (Recomendado). Grado 2: Dbil, los efectos deseables probablemente sobrepasan los efectos indeseables pero la evidencia es baja. Los beneficios pueden ser contrarrestados con los efectos no deseados. (Sugerencia). Segn calidad de evidencia: Grado A: Alta, Grado B: Moderada, Grado C: baja, Grado D: Muy baja. 7.-.-TRATAMIENTO DE SEPSIS SEVERA Resucitacin inicial

Se debe iniciar tan rpido como la hipoperfusin sea reconocida y no retardar el ingreso a UCI. Durante las primeras 6 horas de resucitacin el objetivo de resucitacin inicial de hipoperfusin inducida por sepsis debe incluir todo lo siguiente como parte del protocolo de tratamiento: Presin venosa central (PVC):8-12 mmHg. Presin arterial media (PAM) 65mm Hg. Gasto urinario 0.5 ml./Kg./hora Vena central (vena cavar superior) o saturacin venosa mixta>70% o >65%, respectivamente (Grade 1C). Si no se llega a objetivo descrito sobre la saturacin venosa de oxigeno con fluidos, la transfusin de paquete globular se administra para llevar un Hcto de 30% y/o administracin de dobutamina (Mximo de 20 ugr/Kg./min.) (Grade 2C). 7.1-TERAPIA ANTIBIOTICA. La terapia antibitica debe comenzar lo mas temprano posible y dentro de la primera hora de reconocer el shock sptico (Grade 1B) y sepsis severa sin shock sptico (Grade 1D).Apropiado cultivos debe ser obtenido antes de iniciar antibitico pero sin retardar administracin de terapia antimicrobiana (Grade 1D). La terapia emprica antiinfecciosa debe incluir una o mas drogas que tiene actividad contra los patgenos probables y que penetren en concentraciones adecuadas en el origen probable de sepsis (Grade 1B). El rgimen antimicrobiano debe ser reevaluado en forma diaria para optimizar su actividad, prevenir el desarrollo de resistencia, reducir toxicidad y costos y se sugiere combinacin de antibitico en sospecha de infeccin por pseudomona como causa de severa sepsis y en pacientes neutropenicos con severa sepsis (Grade 2D).En uso emprico de antimicrobianos la terapia de combinacin no debe ser administrada mas de 3 a 5 das. Debe deescalarse tan rpido como el perfil de susceptibilidad sea conocida (Grade 2D). La duracin de terapia tpicamente debe ser de 7 a 10 das, mayor curso puede ser apropiado en pacientes con respuesta clnica lenta, focos de infeccin no drenables o que tienen deficiencia inmunolgica incluyendo neutropenia. (Grade 1D) 7.2-CONTROL DE INFECCION. Detectar el foco de infeccin dentro de las 6 horas de presentacin de la sepsis (Grade 1D) y controlar el foco de infeccin para lo cual se puede utilizar la debridacion de tejido necrtico, drenaje, retiro de dispositivos como vas perifricas, catteres etc.(Grade 1C Se prefiere drenaje percutneo que quirrgico. Remocin de los accesos vasculares solo si se sospecha causa del sndrome sptico (Grade 1C).

7.3-FLUIDOTERAPIA. Usar cristaloide o coloide (Grade 1B). Objetivo es una PVC al menos de 8 mmHg (12mmhg en pacientes ventilados). (Grade 1C) Con sospecha de hipovolemia comenzar al menos con 1000ml de cristaloides o 300 a 500ml de coloides en 30 minutos. Mas rpida administracin y mayor cantidad de fluidos puede ser necesario en pacientes con hipoperfusin inducida por sepsis Grade 1D) La administracin de fluidos debe ser reducido sustancialmente cuando presin de llenado cardiaco (PVC o presin de oclusin de arteria pulmonar) incrementa sin mejora hemodinmica concurrente. Grade 1D).

7.4-VASOPRESORES. La presin arterial media (PAM) debe ser mantenida > 65 mmHg. (Grade 1C). Usar norepinefrina o dopamina como primera eleccin de vasopresor para corregir hipotensin en shock sptico por catter central. (Grade 1C). 6

Epinefrina es la primera eleccin como agente alternativo en shock sptico en pacientes que tiene una pobre respuesta a norepinefrina y dopamina. (Grade 2B). Baja dosis de dopamina no debe ser usado para proteccin renal (Grade 1). Todos los pacientes que requieren vasopresores deben tener una lnea arterial. (Grade 1D).

7.5-TERAPIA INOTROPICA Infusin de dobutamina debe ser administrado en presencia de disfuncin de miocardio sugerido por presin de llenado elevado y bajo gasto cardiaco (Grade 1C).

7.6-CORTICOSTEROIDES. Hidrocortisona intravenosa debe ser dado solamente a pacientes adultos en shock sptico despus que la presin arterial responde pobremente a fluidos y terapia vasopresora. (Grade 2C). Hidrocortisona 200-300mg da dividido en 3 a 4 dosis o por infusin por 5-7 das y desescalar gradualmente No se recomiendan hidrocortisona si el paciente en sepsis no se encuentra en estado de shock. Sin embargo no es contraindicado en terapia esteroide de mantenimiento o dosis de stress si el paciente tiene historia de administracin de corticoides o endocrina. (Grade 1D).

7.7-ADMINISTRACION DE PRODUCTOS DE SANGRE. Una vez que la hipoperfusin se ha resuelto y en ausencia de circunstancias extremas como isquemia al miocardio, severa hipoxemia, hemorragia aguda, enfermedad cardiaca ciantica o acidosis lctica se recomienda transfusin de hemates cuando hemoglobina desciende a <7.0 g/dL (<70 g/L) siendo el objetivo de 7.0 a 9.0 g/dL (70 a 90 g/L) en adultos. (Grade 1B). En pacientes con severa sepsis se sugiere que plaquetas deba ser administrado si es <5000/mm3 (5 109/L) independiente de sangrado. Transfusin de Plaquetas debe ser considerado cuando es de 5,000 a 30,000/mm3 (5 a 30 109/L) y hay un significativo riesgo de sangrado. Alto conteo de plaquetas >50,000/mm3 (50 109/L) son requeridas para ciruga o procedimientos invasivos. (Grade 2D). 8.-TERAPIA DE SOPORTE EN SEPSIS SEVERA. Ventilacin mecnica en injuria pulmonar aguda (ALI)/sndrome de distress respiratorio agudo (ARDS) inducido por sepsis Se recomienda un volumen tidal de 6ml/Kg. de peso corporal ideal en pacientes con injuria pulmonar/sndrome de distress respiratorio agudo (ALI/ARDS). (Grade 1B). Se recomienda medir presin plateau (meseta) en pacientes con ALI/ARDS y que el limite superior en un paciente deba ser <30 cm. H2O. (Grade 1C) Hipercapnia permisiva es permitida si se requiere minimizar la presin meseta (Grade 1C) Se recomienda presin positiva al final de expiracin (PEEP) para evitar colapso pulmonar extenso al final de expiracin (Grade 1C). Se sugiere posicin prona en pacientes con ARDS que requieran niveles potencialmente injuriosos de fraccin inspirada de oxigeno (FiO2) o presin plateu (Grade 2C). A menos que este contraindicado se recomienda que los pacientes ventilados mecnicamente deban ser mantenida la cabeza elevada (30 a 45 grados) Grado 2C. para limitar el riesgo de aspiracin y prevenir el desarrollo de neumona asociado a ventilador (Grade 1B) Usar protocolo de destete de ventilador mecnico (Grade 1) Sedacin, analgesia, bloqueo neuromuscular en sepsis Usar protocolo de sedacin cuando es requerida en pacientes ventilados en sepsis. Grado 1B Sedacin en bolo o infusin contina de acuerdo a escalas de sedacin con interrupcin diaria o disminucin de infusin, despertar o retiro si fuera necesario en pacientes spticos ventilados mecnicamente. (Grade 1B) Ver protocolos de sedacin y analgesia. 7

Bloqueo neuromuscular debe ser evitado si fuera posible en pacientes spticos debido al riesgo de bloqueo neuromuscular prolongados, si fuera necesario el bloqueo, intermitente o en bolo, debe tener monitoreo de la profundidad de bloqueo con monitor 3 de 4. (Grade 1B). Usar protocolo de destete y respiracin espontnea ensayado regularmente.

9.-Control de glucosa. Siguiente a estabilizacin inicial, pacientes con severa sepsis e hiperglicemia que son admitidos a UCI deben recibir terapia de insulina intravenosa para reducir los niveles de glucosa. (Grade 1B) Usar protocolos validados para dosis de insulina siendo objetivo niveles de glucosa <150 mg/dL. (Grade 2C) Todos los pacientes que reciben insulina intravenosa deben recibir glucosa como origen de caloras y sus valores de glicemia deben ser monitorizados cada 1-2 horas hasta que valores de glicemia e insulina sean estables, despus cada 4 horas (Grade 1C).

10.-Reemplazo Renal Terapia de reemplazo renal continuo y hemodilisis intermitente son equivalentes en pacientes con sepsis severa y falla renal agudo.(Grade 2B) Se sugiere el uso de terapia continua para facilitar el manejo de balance en pacientes spticos inestables hemodinmicamente. (Grade 2D) No se recomienda el uso de bicarbonato para propsitos de mejora hemodinmica o reducir requerimientos de vasopresores en pacientes con acidemia lctica pH >7.15. (Grade 1B) inducida por hipoperfusin.

11.-Profilaxia de trombosis venosa profunda. Usar heparina no fraccionada o de bajo peso molecular si no hay contraindicacin (ejemplo: trombocitopenia, severa coagulopatia, sangrado activo, hemorragia intracerebral reciente). (Grade 1A) Usar sistema de compresin neumtica intermitente si heparina tiene contraindicacin. (Grade 1A) En pacientes de muy alto riesgo heparinas de bajo peso molecular debe ser usado mas que la heparina no fraccionada(Grade 2C)

12.-Profilaxia de lcera de stress. Para profilaxis usar bloqueador H2 (Grado 1A) o inhibidor de bomba de protones (Grado 1B).

13.- CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA Se considerara alta a aquel paciente con estabilidad hemodinmica y respiratoria. Los centros de nivel II-1 II-2 realizaran el trmite de referencia respectiva a centros de mayor nivel, siempre en coordinacin con los servicios de emergencia respectivos. Los centros de mayor nivel realizaran el trmite de contra-referencia a los centros de menor nivel, una vez que el paciente haya sido estabilizado para ulterior manejo por los mdicos de nivel II-1, y II-2.

14- NIVELES DE ATENCIN 14.1.-CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVELES Es importante tratar los pacientes con sepsis en centros que dispongan del personal y recursos para el tratamiento adecuado, teniendo en cuenta que es una emergencia a partir de su identificacin en reas de intermedio e intensivos. En los establecimientos de menor nivel, se estabilizara hemodinamicamente al paciente, hasta su traslado a niveles ms complejos. Nivel II-1, II-2 Paciente febril o signos de infeccin sin signo de respuesta inflamatoria sistmica que exprese una sepsis segn definicin, el tratamiento se har siguiendo las medidas de diagnostico y tratamiento del rea. En sepsis o infeccin en deterioro evolutivo que pueda comprometer la estabilidad del paciente ser transferido a hospital de mayor nivel. Nivel III-1 Tratamiento de sepsis y sepsis severa Si requiere procedimientos que por nivel de atencin no se disponga o este en shock o este es inminente ser transferido a Hospital de mayor nivel. Nivel III-2 Tratamiento de sepsis severa y shock sptico. 15.- RECURSOS HUMANOS, INFRAESTRUCTURA Y EQUIPOS Recursos Humanos - Medico Internista - Medico Intensivista - Medico Emergencista - Personal Enfermera - Personal Tcnico de Enfermera - Personal de Laboratorio y Radiologa Equipamiento - Monitores - Bombas de infusin - Ventiladores mecnicos - Equipos invasivos Infraestructura - Unidad de Cuidados Intensivos - Unidad de Cuidados Intermedios

10

SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO (ARDS)* J80 1.-Descripcin: Edema pulmonar no cardiogenico con hipoxemia resistente a terapia de oxigeno. 2.-Definicin: Injuria pulmonar aguda (ALI) y distress respiratorio (ARDS) se caracterizan por: Nuevo infiltrado pulmonar homogneo, difuso o en parche en Rx pulmonar consistente con edema pulmonar. No evidencia clnica de fallo cardiaco, sobrecarga de fluidos, o enfermedad pulmonar crnica responsable de infiltrado. Presin de oclusin de arteria pulmonar <18mmhg PaO2/FiO2 <300mmhg=ALI <200mmhg=ARDS Causas: Condiciones precipitantes frecuentes
o o o

o o o

sepsis neumonia shock sptico origen pulmonar origen extrapulmonar trauma multiple-contusion pulmonar transfusin de sangre de > 8 unidades/24 horas Aspiracin gastrointestinal. Patogenesis :Inflamacin alveolar e injuria que lleva a incremento de permeabilidad capilar

La fase exudativa es el estado patolgico inicial, que se caracteriza por un dao alveolar difuso debido a una lesin inflamatoria. Esto se manifiesta por el lquido proteinceo en los alvolos y la prdida funcional del surfactante que lleva a colapso alveolar. Las consecuencias de esta lesin pulmonar es la alteracin del intercambio de gases, disminucin de la distensibilidad pulmonar e hipertensin pulmonar. La fase proliferativa se produce durante la primera semana, ya que es la resolucin del edema alveolar y la hiperplasia de los neumocitos tipo II, miofibroblastos intersticiales, y el depsito de colgeno intersticial. La fase fibrtica es una tercera fase que no se ve en todos los pacientes y se caracteriza por la alteracin de la arquitectura pulmonar, fibrosis pulmonar difusa, y la formacin de quistes. Consecuencia clnica del recambio de gases con hipoxemia refractaria resultado de

ventilacin perfusin (V/Q) mismatch shunt fisiologico Atelectasia de unidades pulmonares. Compliance reducido (caracterstico de ARDS).
*Servicio de Cuidados Intensivos HNGAI

11

3.-Teoras causantes de la reduccin de la capacidad de aireacin Los mecanismos ms aceptados que determinan una limitacin del volumen pulmonar para recibir el VT insuflado (pulmn pequeo o baby lung) son el edema intersticial y la inundacin alveolar. El primero se caracteriza por una disminucin de la capacidad residual funcional (CRF) secundaria a prdida de gas, condicionada por los efectos que ejerce el gradiente hidrosttico (presin sobreimpuesta) sobre el tejido pulmonar y que conduce a colapso alveolar. Conocida con el nombre de "pulmn de esponja" (sponge lung), esta teora se caracteriza por la incorporacin de nuevas unidades alveolares durante una insuflacin, efecto que se manifiesta con restablecimiento de la CRF y presencia de "reclutamiento" alveolar. En el segundo mecanismo, la CRF no se modifica con la aplicacin de PEEP, debido a que existe ocupacin de unidades alveolares por parte de protenas y detritus, factor que previene el colapso. Esta teora se conoce como "inundacin alveolar" (alveolar flooding). Esta ocupacin limita el reclutamiento, de tal manera que durante una insuflacin el volumen se distribuye hacia las zonas normalmente aireadas; por este motivo, el aumento del volumen pulmonar ocurre principalmente a expensas de un incremento en el radio alveolar de las unidades previamente abiertas, lo que favorece la "sobredistensin" 4.-Complicaciones:

Falla multiorganica Neumonia nosocomial Fibrosis pulmonary progresiva Hipertension pulmonar. Injuria pulmonar asociado a ventilador.(VILI)

5.-Diagnostico diferencial: Diagnostico Caracterstica Si el BNP* es menos que 100 (o < 200 si filtracin glomerular [GFR] es < 60 Edema pulmonar cardiogenico mL/min),fallo cardiaco congestivo es improbable Hemorragia alveolar difusa Fluido sanguinolento obtenido de de lavado broncoalveolar (BAL). Neumonia intersticial aguda Es una rara enfermedad pulmonar fulminante que es indistinguible del ARDS; (sindrome de Hamman-Rich) ocurre en pacientes sobre los 50 aos sin enfermedad pulmonar previa. Neumonia eosinofilica aguda Eosinofilos son recuperados de BAL,esosinofilia es inconsistente prente Carcinomatosis linfangitica Mas comun en leukemia y limfoma pero puede ser visto en tumores solidos.
*BNP: PEPTIDO NATRIURETICO

6.-Test a considerar Gases arteriales Hemograma Rx pulmones Lavado broncopulmonar. Ecocardiografia para descartar cuadro cardiaco.

12

7.-TRATAMIENTO

Tratamiento de fluidos debe ser conservador en el tratamiento de injuria pulmonar para mejorar balance de fluidos. NIVEL 1 DE EVIDENCIA Albumina y furosemida puede mejorar pronostico en pacientes hipoproteinemicos con injuria pulmonary aguda. NIVEL 2 DE EVIDENCIA Baja dosis de corticosteroides puede disminuir mortalidad y morbilidad en pacientes con ARDS o injuria pulmonar aguda. NIVEL DE EVIDENCIA 2. Metilprednisona precoz en ARDS severa puede acelerar recuperacin. NIVEL DE EVIDENCIA 2. Metilprednisolona 1 mg/kg dosis de carga luego 1 mg/kg/dia por 14 dias, luego 0.5 mg/kg/dia, dias 15-21, luego 0.25 mg/kg/dia, dias 22-25, luego 0.125 mg/kg/dia, dias 2628. Agresivo tratamiento de condiciones precipitante/subyacente. Asegurar adecuada nutricin y control de glucosa. Evitar sobresedacion y errores en la medicacin 8.-VENTILACION MECANICA: 8.1-Ventilacin de proteccin pulmonar:

Volumen tidal bajo o Volumen tidal bajo ( 4-6 mL/Kg.*) NIVEL 2 DE EVIDENCIA Plateu. o Presin plateu<30. APLICACIN DE PEEP-protocolo ARDS net Alto PEEP comparado a bajo PEEP, con volumen tidal bajo no mejora la mortalidad pero reduce la duracin de ventilacin mecnica. NIVEL 1 DE EVIDENCIA. Posicin prona mejora oxigenacin pero no sobrevida. NIVEL 2 DE EVIDENCIA. Volumen tidal bajo<7ml/Kg. est asociado con mortalidad reducida a los 28 das. NIVEL 2 DE EVIDENCIA. Maniobras de reclutamiento tiene insuficiente evidencia para recomendar o descontinuar su uso en in juria pulmonar aguda. No es de uso rutinario. Prudencia de maniobras de reclutamiento en inestabilidad hemodinmica y riesgo de barotrauma. Con un volumen corriente similar, presin plateu, PEEP y el tiempo de inspiracin, las diferencias entre los modos ventilatorios como PCV y VCV son menores y ninguno es claramente superior al otro. Tambin vale la pena sealar que el ensayo que se llev a cabo con ARDSNet fue conducido con VCV.

*peso corporal ideal

8.2-POSICION PRONO Maniobra de rescate efectiva para hipoxemia En injuria y moderado distress (bajo reclutamiento probable) posicin prona no influencia mortalidad En severo distress Pa /FiO2<100(probable alto reclutamiento) los datos disponibles sugieren fuertemente que la posicin prona mejora sobrevida

9.-Transferencia a UCI Altos requerimientos ventilatorios y oxigenatorios. Tendencia a Pa/ FI02 <300 Prioridad 1-2 de ingreso. 13

MECANISMOS CAUSANTES DE LA REDUCCION DE LA AIREACION PULMONA R CRF: capacidad residual funcional

14

15

Fi02 PEEP

0.3 5

0.3 8

0.3 10

0.3 12

0.3 14

0.4 14

0.4 16

0.5 16

0.5 18

0.50.8 20

0.8 22

0.9 22

1.0 22

1.0 24

REEVALUAR 6-24H

altos niveles de peep

16

MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO

Maniobras de reclutamiento la inflacin sostenida de alta presin Suspiro intermitente

Metodo Inflacin sostenida por el aumento de PEEP de 30 a 50 cm de H2O por 20-40 s Tres suspiros consecutivos / min con el volumen corriente suficiente para alcanzar un Pplat de 45 cm H2O Incremento gradual de la PEEP de 5 cm de H2O por encima de lnea de base con una reduccin simultnea paso a paso en el volumen corriente durante 2 minutos que conduce a la aplicacin de un nivel de CPAP de 30 cm de H2O durante 30 s incremento de PEEP intermitente desde el inicio para establecer el nivel de 2 respiraciones consecutivas / min ventilacin control presin de 10 a 15 cm H2O con PEEP de 25 a 30 cm de H2O para llegar a un pico de presin inspiratoria de 40 a 45 cm H2O durante 2 minutos

Suspiro extendido

Incremento de PEEP intermitente Pressure control + PEEP

CUANDO NO USAR MANIOBRA DE RECLUTAMIENTO En distress tardio Inestabilidad hemodinmica Paciente insuficientemente sedado en maniobra Paciente con barotrauma preexistente o posibilidad de desarrollarla Paciente sin distress

17

Ventilacion tidal bajo en pacientes con sindrome distress respiratorio agudo o injuria pulmonar agudo Seteo inicial del ventilador Calculo del peso corporal predicho (PBW) hombre = 50 + 2.3 [altura(pulgadas) - 60] O 50 + 0.91 [altura(cm) - 152.4] mujer = 45.5 + 2.3 [altura(pulgadas) - 60] O 45.5 + 0.91 [altura (cm) - 152.4] Set modo volume asistido-controlado Set inicial volumen tidal a 8 ml/kg PBW

Reducir volume tidal a 7 y luego a 6 ml/kg sobre 1-3 hours Set inicial frecuencia respiratoria 35 resp/min emparejar ventilacion minuto de base Ajuste subsecuente de ventilacion mecanica Presion Plateau (Pplat) objetivo 30 cmH2O Chequear Pplateu inspiratoria con 0.5 segundos de pausa inspiratoria al menos cada 4 horas y despus de cada cambio en PEEP o volumen tidal. Isi Pplat >30 cmH2O, disminuir volume tidal en 1 ml/kg PBW pasar a 5 o si es necesario a 4 mL/kg PBW. Si Pplat <25 cmH2O y volume tidal es <6 ml/kg,incrementar volume tidal por 1 mL/kg PBW hasta Pplat >25 cmH2O o volumen tidal = 6 ml/kg. Si dificultad respiratoria (autoPEEP) o severa disnea occurre, volume tidal puede ser incrementado a 7 or 8 mL/kg PBW si Pplat permanece 30 cmH2O. oxigenacion arterial y PEEP Objetivo de Oxygenation PaO2 55-80 mmHg o SpO2 88-95 % Usar esta combinacion FiO2/PEEP para alcanzar objetivos de oxigenacin : FiO2 PEEP 0.3 5 0.4 5-8 0.5 8-10 0.6 10 0.7 10-14 0.8 14 0.9 14-18 1.0 18-24

PEEP debe ser aplicado comenzando con un valor minimo para un FiO2 dado.

18

Alto nivel de reclutamiento

Maniobra de reclutamiento en este ejemplo en cual el delta P fue mantenido a 15 cm H20 presin de apertura fue encontrado a 60/45 cm h2O y presin de cierre fue encontrado con PEEP de 11cmH2O. Despus de la reapertura PEEP es mantenido 2cm H2O sobre la presin de cierre (13 cm H2O en este paciente).

PANCREATITIS 19

1.-GUIA DE PRCTICA CLINICA BASADA EN EVIDENCIAS SOBRE PANCREATITIS AGUDA* CODIGO CIE-10: K85 2. INTRODUCCION Desde una perspectiva estrictamente clnica, la pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio del pncreas que cursa con dolor abdominal y aumento de las enzimas pancreticas en sangre y orina, siendo estas dos condiciones la base de su diagnstico. Los episodios de PA pueden ser nicos o recurrentes. En este ltimo caso la recidiva puede deberse tanto a la persistencia de la causa que motiv el primer brote, como a la existencia de pancreatitis crnica. Aunque el mecanismo exacto por el que se desencadena la enfermedad no est completamente dilucidado, s se conocen bien mltiples asociaciones etiolgicas, entre las que destacan la colelitiasis y la ingesta crnica y elevada de alcohol. Sea cual fuere el agente etiolgico desencadenante, el proceso, una vez iniciado, entra en la va comn de la respuesta inflamatoria, local y sistmica. La intensidad de esta respuesta determinar la gravedad del episodio. La mayor parte de los casos cursan sin complicaciones, la glndula slo presenta edema, y se produce una recuperacin completa con alivio sintomtico rpido. Sin embargo, alrededor de un 20% de los casos son graves, presentando complicaciones. Estas complicaciones pueden ser locales o sistmicas. La ms frecuente e importante es la necrosis pancretica, y se sabe desde hace tiempo que su extensin correlaciona bien con la mortalidad. 3. OBJETIVOS Esta Gua pretende resumir, tanto el manejo clnico como teraputico, de los pacientes que ingresan al servicio de Emergencia y/o hospitalizacin, por presentar un cuadro de pancreatitis aguda. En ella se sealan las prioridades en la atencin de estos pacientes, enfatiza el papel de la clnica en su evaluacin y ofrece una secuencia lgica de las intervenciones mdicas. Se debe confirmar la gravedad de cara a la toma de decisiones de tratamiento y cuidados generales, y evaluar la existencia y dimensin de la propia complicacin con el fin de abordar de forma simultnea su tratamiento. 3.1. - DEFINICION DEL PROBLEMA DE SALUD. Se han realizado mltiples encuentros en un afn de clasificar y definir la Pancreatitis Aguda y sus complicaciones: Marsella 1965, Cambridge 1983, Marsella 1984 hasta Atlanta en 1992 (3), empleando en este ltimo un sistema que se ha basado en los aspectos clnicos ms significativos de la entidad recomendando finalmente el uso de las siguientes nomenclaturas y definiciones: Pancreatitis Aguda Leve: Proceso inflamatorio agudo cuyo hallazgo patolgico es el edema intersticial y con poca repercusin sistmica. Pancreatitis Aguda Severa o Grave: Asociada a falla orgnica mltiple (FOM) y/o complicaciones locales como necrosis, pseudoquiste y absceso. Ocasionalmente cuadros de pancreatitis edematosa se presentan con signos de gravedad. Colecciones liquidas agudas: colecciones de densidad liquida que carecen de pared y se presentan precozmente durante el curso de la enfermedad en el interior del pncreas o cerca de l. Pseudoquiste: colecciones de lquido pancretico rodeado por pared de tejido fibroso o granulomatoso, sin epitelio, que aparece no antes de la 4 semana desde el inicio de la enfermedad. *ELABORADO POR LOS SERVICIOS DE CIRUGIA DE PANCREAS, BAZO Y RETROPERITONEO.HNGAI Absceso Pancretico: coleccin de pus cerca o en el pncreas con escaso tejido necrtico. Consideramos de sumo inters dejar nota de dos conceptos derivados de este ltimo consenso de Atlanta: 20

El primero de ellos es la eliminacin de trminos como flemn, seudoquiste infectado, pancreatitis hemorrgica, pancreatitis necrohemorragica y pancreatitis aguda persistente para definir los diferentes estadios clnicos de la enfermedad. El segundo, y en nuestra opinin de relevante importancia sobre todo clnica, es el concepto de Necrosis Pancretica: Se define sta como zonas focales o difusas de tejido no viable por general asociado a necrosis grasa, cuya presencia es signo de riesgo, en cuanto a la extensin de la misma y la posibilidad que este tejido necrtico se infecte, aumentando considerablemente la morbimortalidad de la entidad.

3.2. NOMENCLATURA Para la utilizacin de una terminologa comn se recomienda la clasificacin de Atlanta 1992 (3), se elimina el uso de trminos como flemn o pancreatitis hemorrgica. Se recomienda el uso de las siguientes definiciones: Pancreatitis aguda leve Pancreatitis aguda grave Necrosis pancretica Colecciones lquidas agudas. Pseudoquiste pancretico.

3.3 MORTALIDAD La pancreatitis aguda es leve en aproximadamente el 80% de los casos. Pese a que slo el 20% de los casos cumple con los criterios de gravedad, el 95% de los muertos por pancreatitis proviene de este subgrupo. La mortalidad por pancreatitis aguda tiene 2 picos: mortalidad precoz (dentro de los primeros 6 das desde el ingreso, obedece a la respuesta inflamatoria sistmica) y mortalidad tarda (despus de ese plazo).La mortalidad tarda es consecuencia de las complicaciones locales (infeccin de la necrosis o de las colecciones pancreticas) y a distancia (neumona, sepsis). Hay trabajos que reportan disminucin en la mortalidad tarda, gracias al tratamiento antibitico y nutricional y a la racionalizacin de la indicacin quirrgica (11), mientras otros muestran que la mortalidad se ha desplazado desde las fases iniciales hacia las tardas (12,13). La principal causa de muerte es la infeccin, especialmente necrosis pancretica infectada, aunque tambin los pacientes de edad avanzada con patologas preexistentes tienen alta mortalidad por otras causas. La mortalidad en pacientes sin necrosis es prcticamente 0%, en pacientes con necrosis estril 0 a 11% (14), mientras que en necrosis infectada alcanza el 40% (15). 3.4 POBLACIN OBJETIVO La poblacin objetivo son aquellos pacientes que cursen con cuadro clnico de Abdomen Agudo y que presenten los factores reconocidos de riesgo en esta entidad como son antecedente de litiasis vesicular, alcoholismo, hipertrigliceridemia, obesidad, hipocalcemia, paciente sometido a CPRE, trauma abdominal, etc. 4. MANEJO: 4.1. ACTIVIDADES DE PROMOCION, PREVENCION Y DETECCIN Cuando la causa de la pancreatitis puede ser determinada, la prevencin depende de evitar el agente etiolgico, y con ello causar episodios posteriores de pancreatitis. 21

En los pacientes con pancreatitis biliar documentados, y probable entre en aquellos con pancreatitis idioptica recurrente, se requiere una colecistectoma. En los pacientes que abusan del alcohol, una persona dedicada (por ejemplo, mdico, psiclogo, consejero de la adiccin) que pueden ayudar al paciente a superar la adiccin al alcohol es necesaria. Cuando se identifica una causa poco frecuente de la pancreatitis, el camino de la prevencin es especfico de la etiologa.

4.2. ACTIVIDADES Y CRITERIOS DE DIAGNOSTICO 4.2.1 DIAGNOSTICO Sospechar pancreatitis aguda frente a cualquier paciente con dolor abdominal intenso, prolongado, localizado en hemiabdomen superior, asociado o no a nuseas y/o vmitos, sensibilidad a la palpacin abdominal y/o resistencia muscular. Practicar inmediatamente los exmenes de laboratorio adecuados que sin tardar y sin dudas permitan establecer con precisin el diagnstico exacto. ELEMENTOS CLINICOS BASICOS DE DIAGNOSTICO Abdomen Agudo (95%), generalmente en hemiabdomen superior Emesis (85%) Distensin abdominal (85%) Fiebre (60%), generalmente de bajo grado (<38.5C) Otros: Ictericia: asociada a clculos biliares en el coldoco Reaccin peritoneal: frecuencia variable, cuando est presente, generalmente asociado a cuadro severo, sin ser considerado marcador de severidad. Ver sntomas y signos asociados. (Anexo 1) CAUSAS Muchos casos enfermedad del tracto biliar o alcohol Drogas Relacin causal definitivo :azathioprina, cimetidina, interferon alfa, metildopa, metronidazol, olsalazina, and oxifenbutazona Drogas con probable relacin causal :doxiciclina, enalapril, famotidina, ibuprofeno, maprotilina, mesalamina, and sulindaco. Parsitos ascaris. Viral: paperas, rubola, hepatitis viral , virus coxsacki B, echo virus, adenovirus, citomegalovirus, varicela, virus de Epstein-Barr, HIV, Campylobacter jejuni, Mycobacterium tuberculosis, M. avium complex. Obstruccin de ampula de Vater reflujo biliar, cancer,diverticulo duodenal. Hipertrigliceridemia (trigliceridos > 1,000 mg/dL [11.3 mmol/L]) Hipercalcemia (hiperparatiroidismo) Trauma o Accidental - contusion o Iatrogenia - postoperatorio (isquemia), colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE).

4.2.2 LABORATORIO (Anexo 2)

22

Amilasa: elevacin de 3 veces su rango normal tiene una sensibilidad de 82% y especificidad 91%. Vida media 2-3 das Lipasa: elevacin de 3 veces su rango normal tiene una sensibilidad de 94% y Especificidad 96%. Vida media 5-8 das Niveles de enzimas no se correlacionan con severidad P-amilasa (fraccin pancretica) puede aumentar en cuadros diferentes a Pancreatitis se recomienda (16, 17,18): Niveles de glicoproteina 2 puede ser mas sensitiva que amilasa y lipasa (NIVEL 2 DE EVIDENCIA)

La exactitud diagnostica de pancreatitis Test Sensibilidad especificidad Glycoprotein 2 94 % 82% Amilasa 71% 78% Lipasa 66% 89% 1) solicitar lipasa de estar disponible. 2) solicitar amilasa. 3) medicin enzimas en primeras 12 horas de ingreso. 4) no se recomienda mediciones de enzimas tardas ni como seguimiento. 4.2.3 RADIOLOGIA Bajo diagnostico clnico de pancreatitis aguda se recomienda tomar radiografa de trax y abdomen. No son diagnosticas pero permiten tener un patrn basal y descarte de otras patologas. (19, 20) 4.2.4 ECOGRAFIA Se recomienda su uso precoz y repetirla si cuadro lo amerita. Es til en la evaluacin de patologa biliar y en la pancreatitis recurrente. Se recomienda ultrasonido endoscpico de ser posible. Se puede emplear doppler a color o potenciadores de seal. (21, 22) 4.2.5 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA DINAMICA La Pancreatitis Aguda leve no tiene indicacin de tomografa. GRADO B DE RECOMENDACION El uso de contraste puede agravar un cuadro leve y llevarlo a necrosis. Existe adems el riesgo de provocar IRA en pacientes hipovolemicos o con deterioro previo de la funcin renal. (23, 24) Recomendacin: No se recomienda TAC abdominal en Pancreatitis Aguda leve Indicaciones TAC dinmica: Cuadro clnico severo (APACHE > 8) Falla orgnica mltiple Confirmar y cuantificar complicaciones locales Realizarla entre 3 y 10 da de evolucin TAC repetidas solo en caso de deterioro clnico o sospecha de complicaciones. La TAC como parmetro de evolucin a corto plazo no esta indicada pues segn el cuadro clnico puede mejorar y las imgenes tomogrficas permanecer sin variacin por un plazo mayor. 23

La Tomografa con contraste puede ser necesario para identificar necrosis pancretica segn indicaciones GRADO B DE RECOMENDACIN

4.2.6 RESONANCIA MAGNETICA Proporciona anatoma precisa de parnquima, Wirsung y va biliar. Mayor precisin con contraste ev a base de gadolinium. Podra evitar uso de colangiopancreatografia en diagnostico de coldoco litiasis como causa de Pancreatitis Aguda. Actualmente no existe evidencia para recomendar el uso rutinario de resonancia magntica. (21) Se podra usar en mujeres embarazadas y en pacientes con creatinina mayor a 2mg/dl 4.2.7 OTROS METODOS DIAGNOSTICOS No existe evidencia contundente que la puncin rutinaria de lquido ascitico y el lavado peritoneal aporten datos para el diagnostico y/o severidad de Pancreatitis Aguda por lo que no se recomienda su uso. (25) 4.2.8 DIAGNOSTICO DE LA GRAVEDAD Determinar si una pancreatitis es leve o severa es de trascendental importancia, ya que de ello depende las medidas teraputicas y de seguimiento posteriores. (26) Los sistemas de score pronstico cumplen dos objetivos fundamentales: 1 Diferenciar aquellos pacientes que cursarn un cuadro leve de los que cursarn uno grave. Si es leve ser internado en sala general y se evitar su internacin en UTI, as como los mtodos invasivos de diagnstico y tratamiento que aumentaran la morbilidad y los costos. Por el contrario los cuadros graves debern internarse en la UTI donde se controlarn estrictamente evitando estados de hipovolemia, hipotensin arterial sostenida, oliguria, hipoxemia, etc., que contribuiran a deteriorar an ms al paciente al no ser compensado correcta y tempranamente. 2 Poder clasificar a los pacientes con el fin de protocolizar tratamientos y poder comparar resultados. No existe un mtodo aislado 100% especfico y/o sensible. Es necesaria la combinacin de mtodos clnicos, de laboratorio y estratificacin por TAC. El Score APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) es de uso frecuente en las unidades de cuidados intensivos y su aplicacin al ingreso o dentro de las primeras 48 horas permite diferenciar la pancreatitis aguda leve de la grave. (27). Anexo 6 La dificultad en la clasificacin precoz de la gravedad de la pancreatitis ha llevado a la bsqueda de indicadores independientes de gravedad de la pancreatitis, sin embargo no reemplazan la evaluacin por alguno de los criterios clnicos y de laboratorio previamente mencionados en conjunto con el diagnstico por imgenes. De los indicadores potencialmente tiles, los que han recibido mayor atencin, pero con resultados contradictorios, son: Protena C reactiva (PCR) (28), interleuquina 6, interleuquina 8, b2 microglobulina, elastasa PMN, etc. (29) y, ltimamente, procalcitonina como indicador de necrosis infectada (30,31). La TAC dinmica constituye el Gold standard para evaluar las complicaciones locales de una Pancreatitis Aguda, fundamentalmente la necrosis glandular y su extensin. La sensibilidad y especificidad de la TAC dinmica para diagnosticar una Pancreatitis Aguda es del 80% y 98% respectivamente; detecta la necrosis pancretica y la infeccin con una sensibilidad del 50 al 100% y del 20 al 50% respectivamente. El diagnostico de la TAC se basar en los parmetros de Balthazar Ranson (32) asociados al porcentaje de necrosis, dando la suma de ambos factores el ndice de severidad tomogrfico. (Anexo 3) En los ltimos aos la obesidad ha sido considerada un factor pronstico en contra para la evolucin de un cuadro de Pancreatitis Aguda. 24

PREDICE MORTALIDAD EN PANCREATITIS (NIVEL 1 DE EVIDENCIA) BISAP: (A Simple Method for the Early Identification of Mortality Risk in Patients With Acute Pancreatitis) El valor BISAP es 1 punto por cada uno de lo siguiente dentro de 24 horas: Nitrgeno ureico (BUN) > 25 mg/dL Estado mental alterado pulso > 90 latidos/minuto respiraciones > 20/minuto o PaCO2 < 32 mm Hg temperatura > 38 grados C o < 36 grados C leucocitos > 12,000 cels/mm3 o< 4,000 cels/mm3 o> 10% neutrofilos inmaduros efusin pleural.

4.3 TRATAMIENTO Principios del tratamiento: - Manejo multidisciplinario - Utilizar en evaluacin inicial alguna score pronstico de severidad: APACHE II - Determinar si etiologa es biliar - Iniciar precozmente soporte bsico - Prediccin, bsqueda, identificacin de complicaciones sistmicas - Deteccin de necrosis pancretica infectada - Bsqueda de infecciones extra pancreticas 4.3.1 Pancreatitis Aguda Leve Pacientes con Pancreatitis Aguda leve deben recibir tratamiento de soporte que incluya adecuada hidratacin, oxigenacin, control adecuado del dolor y reinicio de va oral segn cuadro clnico, por lo general antes de una semana. (33). En estos pacientes no se ha demostrado beneficio del soporte nutricional artificial. La sonda naso gstrica se encuentra indicada en presencia de vmitos, nuseas severas y el desarrollo de leo paraltico completo. (34) El uso de antibitico profilaxis en Pancreatitis Aguda leve no esta recomendado. (41) 4.3.2 Pancreatitis Aguda Grave 25

Pacientes con sospecha o diagnostico de Pancreatitis Aguda grave deben ser manejados en UCI. (Anexo 1). El objetivo general en el manejo de la pancreatitis aguda grave es evitar la necrosis y la infeccin, principal causa de mortalidad (43, 44,45). Para esto, junto a los antibiticos son importantes las siguientes medidas: Reanimacin precoz e intensiva con restauracin de volumen, oxigenacin y apoyo circulatorio si es requerido, todo lo cual reduce el riesgo de fallas orgnicas precoces que tienen gran impacto en la morbilidad y mortalidad. Se puede lograr con medidas menos invasivas, de las cuales las mnimas son un acceso venoso adecuado, catter urinario permanente (41). Si el compromiso circulatorio persiste, se debe utilizar un catter de Swan Ganz para la monitorizacin y tratamiento adecuado de variables como presiones de llenado, dbito cardaco, transporte y consumo de oxgeno. Vigilar tcnicas de asepsia para reducir el riesgo de infeccin de la necrosis o colecciones pancreticas estriles, precisamente por las puertas de entrada invasivas (41). Evitar la nutricin parenteral en pacientes con adecuado estado nutricional previo y pronstico de utilizacin del tubo digestivo en los prximos 7 das. Si se prev ayuno prolongado y deben recibir asistencia nutricional, sta ser de preferencia enteral por estar asociada a menor nmero de complicaciones. (35, 36). Vigilancia de la evolucin: implica un manejo multidisciplinario y la reevaluacin peridica de parmetros clnicos, bioqumicos, bacteriolgicos y de imgenes. El objetivo es detectar complicaciones locales (infeccin de necrosis o colecciones, complicaciones mecnicas) o sistmicas (fallas orgnicas o infeccin extrapancretica). El seguimiento de la respuesta inflamatoria sistmica y el control de la tomografa de abdomen frente a deterioro clnico y de laboratorio, en ausencia de complicaciones extrapancreticas evidentes, son fundamentales para la toma de decisiones. En cambio el control seriado de las enzimas pancreticas no tiene ningn valor para el control de la evolucin de la pancreatitis. No se recomienda el uso de antibitico profilaxis (60,61,62,63) Si profilaxia es usada es solo para necrosis pancretica sustancial (> 30% de necrosis glandular por criterio TAC) y usada por 14 das El uso de la somatostatina u octetrido puede ofrecer algunos beneficios en el curso de la Pancreatitis Aguda aunque aun no hay un consenso al respecto. Se mencionan tambin otros agentes como la dilisis peritoneal, la cimetidina, el glucagn y la aprotinina. Todos ellos buscan disminuir la liberacin enzimtico por parte del pncreas pero su uso no est estandarizado. 4.3.3 Diagnostico de Infeccin Pancretica Debe tenerse siempre presente la posibilidad de infeccin pancretica si hay presencia de: Necrosis y/o colecciones Agudas Deterioro clnico Hemocultivos positivos Presencia de gas retroperitoneal

Frente a la sospecha bajo alguno de estos parmetros, el diagnostico se hace por: Puncin percutnea guiada por Eco o Tomografa Coloracin Gram y posterior cultivo 26

PCR, Procalcitonina e IL-6 muestran resultados promisorios pero aun sin evidencia suficiente como para estandarizar su uso como elementos diagnsticos de infeccin pancretica. (28, 30,31)

4.3.4 Tratamiento de la Infeccin Pancretica En presencia de necrosis pancretica estril an con falla orgnica (FOM) el tratamiento debe ser conservador e intensivo a plenitud. Estudios recientes muestran una menor mortalidad con el manejo conservador que con ciruga precoz (necrosectomia) en estos pacientes. (46) Por el contrario, la presencia de necrosis o de colecciones agudas infectadas tienen indicacin de remocin la que debe hacerse de forma inmediata. (47,48) En la infeccin pancretica se recomienda la remocin quirrgica, mientras que en las infecciones peri pancreticas (abscesos) se recomienda el drenaje percutaneo. (41) Se han reportado algunas alternativas al manejo quirrgico de la necrosis infectada: administracin de antibiticos persistente, drenaje percutaneo guiado por tomografa, drenaje endoscopico transgastrico. Aun con reportes de buenos resultados el nmero de pacientes en estos trabajos es pequeo, quedando a la expectativa de nuevos estudios. (49). Recomendacin basada en revisin de literatura (GRADO B DE RECOMENDACIN) Use antibiticos en pancreatitis severa aguda y >30% de necrosis pancretica. Seleccin de antibiticos Imipenem 500 mg IV cada 6 horas por 14 das La alternativa es Ciprofloxacino 400mg cada 12 horas mas Metronidazol 500mg IV cada 8 horas por 14 das 4.3.5 Ciruga Son indicaciones absolutas de ciruga: Necrosis infectada Coleccin infectada (drenaje percutaneo) Son indicaciones relativas: Necrosis estril y paciente en shock Necrosis estril y falla orgnica refractaria a pesar de tratamiento intensivo de UCI Necrosis estril y masa abdominal palpable de ms de ocho das de evolucin. Los objetivos de la ciruga, independientemente de la tcnica empleada deben procurar remover el tejido necrtico infectado, preservar el parnquima viable, minimizar el sangrado intraoperatorio y maximizar la remocin del exudado retroperitoneal.

4.3.6 Tratamiento de Patologa Biliar concomitante Pancreatocolangiografia Retrograda Endoscpica (50,51) Indicada ante la evidencia de clculos coledocianos obstructivos durante las primeras 72h En ausencia de dilatacin de vas biliares o de patrn bioqumico que sugiera patologa biliar no tiene indicacin De llevarse a cabo debe hacerse bajo adecuada cobertura antibitica Patologa vesicular En Pancreatitis Aguda leve asociada a patologa vesicular la colecistectomia, hecha 27

por cualquier tcnica, debe hacerse una vez que el proceso inflamatorio pancretico ha sido controlado y de preferencia durante la misma hospitalizacin. En Pancreatitis Aguda grave por el contrario la extirpacin de la vescula debe diferirse tratando de conseguir la mayor remisin del cuadro inflamatorio pancretico antes de proceder a la colecistectomia, convencional o por laparoscopia. En caso de deterioro clnico debe evaluarse la posibilidad de una ciruga ms precoz. Complicaciones: Complicaciones pancreticas o Pseudo quiste pancretico - 1%-8% of casos o Abscesos (infeccin) ocurren en el 1% - 4%, representa el 70% - 80% de las muertes por pancreatitis o Flemn masa bien definida de tejido peripancretico inflamado o Pancreatitis necrotizante Encefalopata Complicacin circulatorias-perdida del tercer espacio, ascitis pancretica, derrame pleural, hipotensin. Hipoxemia, sndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) Complicacin renal- necrosis tubular agudo Complicacin metablica hiperglucemia, acidosis metablica. ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL: Todo paciente con diagnstico de pancreatitis aguda deben ser hospitalizado, teniendo en cuenta que es una entidad que requiere vigilancia contina debido a que puede ir a severidad en progresin rpida y con niveles de mortalidad elevada, dependiendo de factores asociados. Pancreatitis Aguda Leve: Sala de Hospitalizacin Pancreatitis Aguda Severa: Unidad de Cuidados Intensivos

6. FLUJOGRAMAS DEL PROCESO DE ATENCION Y ALGORITMOS DE LAS 28

DECISIONES CLINICAS:

PROTOCOLO PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA: 1) El diagnostico de Pancreatitis Aguda debe obedecer a los criterios usados en la clasificacin de Atlanta. 2) En todo paciente con dolor abdominal intenso irradiado o no, asociado o no a nauseas y/o vmitos debe sospecharse el diagnostico de Pancreatitis Aguda y solicitar los exmenes de laboratorio para confirmar el diagnostico. 3) Solicitar lipasa (>3 veces elevacin), en su defecto solicitar amilasa (>3 veces elevacin): elemento diagnostico. Medicin de enzimas debe hacerse en primeras 12 horas de ingreso. 29

Evitar medicin tarda de enzimas No utilizar dosaje de enzimas como seguimiento. Solicitar perfil heptico, triglicridos y calcio 4) Si se tiene diagnostico clnico de Pancreatitis Aguda: tomar radiografa de trax y abdomen. No son diagnosticas pero permiten patrn basal y descarte de otras patologas. 5) Ecografa: se recomienda uso precoz y repetirla si cuadro lo amerita para descarte de patologa biliar. Se recomienda ultrasonido endoscpico de ser posible. 6) No se recomienda TAC abdominal en Pancreatitis Aguda leve Indicaciones para TAC dinmica: -Cuadro clnico severo (APACHE > 8) -Falla orgnica mltiple -Confirmar y cuantificar complicaciones locales Debe realizarse a partir de las 72h de inicio de la enfermedad. 7) No existe evidencia para recomendar el uso rutinario de Resonancia Magntica en Pancreatitis Aguda. Se podra usar en mujeres embarazadas y pacientes con creatinina mayor a 2mg/dl. 8) No existe evidencia contundente que la puncin rutinaria de liquido ascitico y el lavado peritoneal aporten datos para el diagnostico y/o severidad de la Pancreatitis Aguda por lo que no se recomienda su uso. 9) Criterios de severidad: - A todo paciente con PA se le debe realizar evaluacin APACHE II al ingreso y luego a diario. A las 48 horas se puede completar Ranson o Glasgow - APACHE > 8 : PA severa o grave - Solo en PA grave o duda diagnostica se realiza TAC dinmica. Debe hacerse a partir de las 72h de inicio de la enfermedad. - De los marcadores individuales al momento solo la PCR demuestra valor en ausencia de TAC - Considerar la obesidad como factor desfavorable. 10) Pacientes con PA leve deben recibir tratamiento de soporte que incluya adecuada hidratacin, oxigenacin, control adecuado del dolor y reinicio de va oral segn cuadro clnico, por lo general antes de una semana. No usar AINES. 11) Pacientes en que se prevee ayuno prolongado deben recibir asistencia nutricional, de preferencia enteral por estar asociada a menor numero de complicaciones. Sus limitaciones son leo persistente o dificultad tcnica para colocacin de sonda. 12) El uso de antibitico profilaxis no esta recomendado en ninguno de los grados de pancreatitis. 13) Sospechar infeccin pancretica en PA grave con aumento del APACHE II, deterioro clnico, cultivos (+) y gas retroperitoneal: - Diagnostico debe hacerse por puncin guiada por TAC o ecografa, coloracin gram y cultivos (+) - En ausencia de infeccin pancretica no se recomienda necrosectomia precoz, sino manejo conservador - En infeccin pancretica se recomienda manejo quirrgico inmediato luego de la tercera semana de enfermedad - En infecciones peripancreaticas (abscesos) se recomienda drenaje percutneo. En su defecto manejo quirrgico. 14) Son indicaciones absolutas de ciruga: 30

- Necrosis infectada - Coleccin infectada: drenaje por laparoscopia o percutneo 15) Son indicaciones relativas de ciruga: - Necrosis estril y paciente en shock - Necrosis estril y falla orgnica persistente a pesar de tratamiento intensivo en UCI - Necrosis estril y masa abdominal palpable de ms de 8 das de evolucin. - Gas en celda pancretica por TAC 16) Todo paciente con coldoco litiasis obstructiva y pancreatitis severa debe ser sometido a CPRE precozmente (durante las primeras 72 horas) 17) En PA leve se recomienda colecistectoma en la misma hospitalizacin para evitar recurrencia. 18) En PA grave diferir colecistectoma salvo deterioro clnico atribuido a patologa vesicular. 19) Se podra usar la Colangioresonancia para descartar coledocolitiasis antes de la Colecistectoma 20) Al momento no hay evidencia que sustente el uso de inhibidores de proteasa y de la secrecin pancretica como tratamiento. 21) Para estandarizar el uso de lexipafant se recomiendan evaluar estudios costo efectividad que avalen su utilizacin. 7. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA: Se considerara al paciente de alta cuando exista tolerancia a dieta enteral que supla sus requerimientos mnimos, ausencia o disminucin significativa de sintomatologa que permita actividades de la vida diaria, y la ausencia de complicaciones, salvo entidades como pseudoquiste no infectado, que amerita seguimiento por un periodo prolongado REFERENCIA: La Pancreatitis Aguda Grave debe ser manejada en un Hospital de Tercer Nivel de atencin, inicialmente en Unidad de Cuidados Intensivos y luego en un Servicio de Hospitalizacin de acuerdo a evolucin de enfermedad. CONTRAREFERENCIA: En los casos de Pancreatitis Leve, los pacientes podran continuar su control en los Hospitales de origen. En los casos de Pancreatitis Aguda Grave el control debera ser en un Hospital de Tercer Nivel de atencin, hasta el alta definitiva. 8. - NIVELES DE ATENCION: 8.1 CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVELES: Se debe decidir el manejo de acuerdo a severidad los casos. Pancreatitis Aguda Leve deben ser hospitalizados en los Centros Asistenciales de Nivel II de Atencin, y los casos de Pancreatitis Aguda Severa deben ser manejados en los Servicios de Cuidados Intermedios y de Cuidados Intensivos en los Hospitales de III Nivel de Atencin. La evolucin del cuadro es potencialmente variable en cuanto a su severidad, debiendo considerarse esto para los efectos de Referencia y Contra referencia. 31

8.2 MAPAS GLOBALES DE LOS PROCESOS:

9. RECURSOS HUMANOS DE INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO: 32

Recursos Humanos: corresponde al personal en todos los niveles de atencin, en la que se incluye personal administrativo, tcnico, de ambulancia, de enfermera, del equipo mdico multidisciplinario (mdicos generales, internistas, emergencistas, radilogos intervencionistas, gastroenterlogos, intensivistas, nutricionistas, cirujanos). Infraestructura y Equipamiento: Centros de los diversos niveles de atencin adecuadamente equipados para prestar la atencin correspondiente. Disponibilidad de servicios de gastroenterologa, unidad de soporte nutricional, ciruga, cuidados intensivos y de radiologa intervencionista para la atencin final. El servicio de gastroenterologa deber contar con equipo para la realizacin CPRE.

11. ANEXOS: ANEXO 1: SIGNOS Y SNTOMAS ASOCIADOS A PANCREATITIS AGUDA SEVERA Locales Acumulaciones agudas de los lquidos Necrosis pancretica Pseudos quiste Absceso pancretico Sistmicas Respiratorias: hipoxemia precoz, inf. Resp. Baja, SDRA, efusin pleural y atelectasias basales, embolia pulmonar. Cardiovasculares: Shock hipovolmico y cardiognico, efusin pericrdica. Renales: insuf. Renal aguda, trombosis de la arteria y/o vena renal, hidronefrosis e hidrourter derechos. Hemorrgicas: HDA Neurolgicas: encefalopata pancretica Hematolgica: CID. Necrosis grasa Oculares: retinopata.

33

34

35

36

37

ANEXO 7: TERAPIA MDICA COMPLEMENTARIA Existen en la literatura diversos trabajos sobre frmacos que actuando en las diferentes etapas del proceso de la enfermedad serian potencialmente tiles. Si bien en muchos de estos trabajos se muestran resultados alentadores, es cambien cierto que faltan evaluar sus resultados en grandes grupos de pacientes para poder estandarizar su uso. Por otro lado, en algunos casos drogas que inicialmente despertaron esperanzas en cuanto su utilidad, finalmente no consiguieron disminuir los niveles de morbi-mortalidad o mostrar resultados costo-beneficio que avalen su uso. Como marco referencial podemos nombrar los siguientes grupos de frmacos: Inhibidores de las proteasas, como la aprotinina* y el mesilato de gabexate* (53,54) Inhibidores de la secrecin pancretica con estudios iniciales usando atropina y glucagon, luego el empleo de calcitonina, bloqueadores H2 para inhibir secrecin de secretina, antagonistas de receptores de colecistoquinina* y finalmente el uso de somatostatina u octeotride. Antagonistas del Factor de Activacin Plaquetaria (PAF)*, siendo el mas conocido el Lexipafant* el cual en algunos estudios ha mostrado contribuir a disminuir los niveles de mediadores activados y recuperar determinadas fallas orgnicas. (*Frmacos no incluidos en el Petitorio Farmacolgico Institucional de Essalud ). 12- DECLARACION DE AUSENCIA DE CONFLICTO DE INTERESES: Los autores mdicos del Servicio Pncreas, Bazo y Retroperitoneo, Medicina Interna N 5, Servicio de Cuidados Intensivos, Emergencia y Gastroenterologa de la RAA declaran no tener conflictos de inters con entidad pblica o privada alguna. La presente Gua Clnica ha sido realizada en base a la evidencia mdica y experiencia de manejo con que se cuenta hasta el momento. -

38

NEUMONA COMUNITARIA* 2. INTRODUCCIN: J18.9 NEUMONIA NO ESPECIFICADA La neumona es una de las principales causa de ingreso hospitalario en personas mayores de 60 aos y es el responsable de las primeras causas de fallecimientos de los pacientes de la tercera edad. La presencia de enfermedades concomitantes (EPOC, enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, etc.) y el consumo de alcohol son factores reconocidos de alto riesgo para el desarrollo de esta enfermedad. La mortalidad va desde el 4% hasta ms del 70%, segn el estado general de salud previo del individuo, de la severidad del compromiso pulmonar y sistmico, y de la presencia de algunos grmenes reconocidos. Infeccin aguda del parnquima pulmonar adquirida extra hospitalariamente que presenta sntomas generales y respiratorios: fiebre, escalofros, tos seca o productiva, disnea y dolor torcico; alteracin de los ruidos respiratorios y/o crepitantes; acompaada de un infiltrado pulmonar de reciente aparicin en la radiografa de trax, no atribuible a otra causa, denotando patologa nueva. En edades extremas o respuesta inmune inadecuada, la neumona se puede manifestar con sntomas no respiratorios: poco cortejo sintomtico, confusin, empeoramiento de enfermedad crnica de fondo, cadas o aumento de la frecuencia respiratoria; en estos pacientes, la fiebre puede estar ausente, pero taquipnea esta usualmente presente. 3. OBJETIVO, DEFINICION DEL PROBLEMA DE SALUD Y LA POBLACION OBJETIVA. Resumir, tanto el manejo clnico como teraputico, de los pacientes que ingresan al servicio de Emergencia y/o hospitalizacin, por presentar un cuadro de Neumona Adquirida en la Comunidad. POBLACIN OBJETIVO La poblacin objetivo abarca a los pacientes atendidos con factores de riesgo: Desnutricin Inmunodeficiencia primaria o secundaria (SIDA). Pacientes con terapia inmunosupresora Cardiopata congnita aciantica (FP incrementado). Causas que produzcan aspiracin o microaspiracin (RGE). Anormalidades en aclaramiento de moco Asma Bronquial Anomalas de los aparatos respiratorio y/o neuromuscular. Inmunizaciones incompletas. 4. MANEJO. 4.1. ACTIVIDADES DE PROMOCIN, PREVENCIN Y DETECCIN La NAC es una enfermedad infecciosa que puede ser mortal, su tratamiento se encuentra dirigido principalmente hacia la prevencin. Recomendaciones para prevencin en poblaciones de riesgo: Inmunizaciones contra H. influenzae, Neumococo. Evitar el consumo de bebidas alcohlicas. Evitar el uso de medicamentos sedantes, para evitar aspiracin. Evitar exposiciones a ambientes hmedos y fros, y en temporadas climticas de fro. 4.2 ACTIVIDADES Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS
*SERVICIO DE NEUMOLOGA HNGAI

39

Para la clasificacin de las NAC utilizaremos los siguientes factores, y que servirn para identificar cuatro grupos, y esto permitir la toma de decisiones de la conducta a seguir. Las siguientes variables son que utilizaremos para la ya referida clasificacin. Cualquier otra enfermedad que implique una alteracin importante del estado general tambin debe ser considerada. Los Factores de Riesgo para Neumona son: 1. Edad > 65 aos 2. Residencia en hogar de cuidado 3. Comorbilidad Enfermedad neoplsica Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) Bronquiectasias Diabetes Mellitus Enfermedad Renal crnica (IRC) Enfermedad Heptica crnica Insuficiencia Cardiaca Congestiva Enfermedad cerebro vascular Post esplenectoma Alcoholismo Malnutricin Neumona de gravedad extrema:(Definir gravedad como Neumona severa, aquella que requiere Inotrpicos y Uso de Soporte Ventilatorio). Implica que los pacientes ms graves deben ingresar a una unidad de cuidados intensivos y en ellos se deben cubrir ms agresivamente los agentes causales probables. Las cuatros categoras de los pacientes con NAC Categora NAC de la ATS I Ambulatorio sin historia de enfermedad cardiopulmonar (ICC y EPOC) y sin factores modificadores II Ambulatorio con enfermedad cardiopulmonar y/o factores modificadores III Hospitalizados en sala de medicina no UCI a. Enfermedad cardiopulmonar y/o factores modificadores (Se incluye pacientes provenientes de asilos) b. Sin enfermedad cardiopulmonar y sin factores modificadores IV Pacientes admitidos a UCI a. Sin riesgo para Pseudomona Aeruginosa b. Con riesgo para Pseudomona Aeruginosa Los factores de riesgo para pseudomonas son los que se presenta: Edad > 65 aos Presencia de comorbilidad. Temperatura axilar > 38,3 C 40

Inmunosupresin: (corticoides, inmuno supresores) Agente etiolgico. Bronco aspiracin neumona obstructiva EPOC Bronquiectasia

41

4.2.2 ACTIVIDADES Y CRITERIOS DE DIAGNSTICO 4.2.2.2 DIAGNSTICO CLNICO: a) Historia Clnica: es importante una anamnesis completa, luego: Combinacin de los siguientes sntomas: Fiebre Tos frecuente Dificultad respiratoria. Dolor torcico. Dificultad para alimentarse. b) Examen Clnico: 42

Taquipnea, tiraje intercostal, aleteo nasal, cianosis. Auscultacin: Crepitantes, sub crepitantes, ruidos respiratorios disminuidos, brocofona. Matidez localizada. Los sntomas sugestivos de la neumona debern combinarse los datos obtenidos en la anamnesis con los hallazgos semiolgicos. As, la fiebre, tos y expectoracin, estn frecuentemente acompaados de disnea y dolor pleural; pero en los pacientes ancianos generalmente presentan menos sntomas o son aparentemente menos severos que en los pacientes jvenes. La fiebre se encuentra en aproximadamente el 80% de los pacientes, el aumento de la frecuencia respiratoria es tpico (taquipnea, FR >20/min.) y los signos de consolidacin o de estertores alveolares se perciben en 30 a 80% de los casos. 4.2.2.3 Metodos Diagnsticos de Neumona 4.2.2.3.1 RADIOGRAFIA DE TORAX Infiltrados pulmonares nuevos 4.2.2.3.2 ESPUTO La muestra se puede obtener mediante expectoracin espontnea, para la realizacin de la coloracin Gram y cultivo, o inducida cuando se sospeche M. tuberculosis o Pneumocystis Jiroveci, la muestra debe tener ms de 25 polimorfonucleares y menos de 10 clulas epiteliales por campo, para ser interpretada como adecuada. 4.2.2.3.3 HEMOCULTIVOS Se recomienda tomar un mnimo de 2 frascos con 1 hora de diferencia de tiempo entre uno y otro, de dos sitios de puncin diferente, antes de iniciar tratamiento antibitico, siendo de mayor utilidad en pacientes con: neumona severa(que es ms probable que cursen con bacteriemia), cuando tienen los pacientes defectos en la capacidad de eliminar la bacteriemia: asplenia y deficiencia de complemento, pacientes con insuficiencia heptica grave (son ms probables en tener bacteriemia) y leucopenia que tambin esta asociado con una alta incidencia de bacteriemia. 4.2.2.3.4 PRUEBAS SEROLGICAS Las cuales sirven para determinar la presencia de anticuerpos contra diferentes microorganismos. El diagnstico se establece por el aumento en 4 veces o ms del titulo de anticuerpos especficos M y/o G entre la fase aguda y convalecencia (4 9 semanas). El estudio de crioaglutininas para Micoplasma es un mtodo poco sensible y no es especfico, siendo positivo en slo 50% de los pacientes. Los estudios serolgicos son tiles desde el punto de vista epidemiolgico, pero debido al retraso en la informacin que proporcionan, estos estudios no son tiles en el manejo inicial de la neumona. 4.2.2.3.5 DETECCIN ANTIGENOS Se puede emplear diversas tcnicas microbiolgicas para detectar la presencia de ciertos patgenos mediante la identificacin de algunos de sus componentes en distintas muestras biolgicas, siendo el test de antgeno urinario para deteccin de S. pneumoniae y L. pneumophila serogrupo 1, recomendados con mayor rendimiento diagnstico en pacientes con enfermedades ms severa. Aunque no empleado en nuestro medio. 4.2.2.3.6 ESTUDIO LQUIDO PLEURAL La toracocentesis esta indicada en todo paciente con neumona y derrame pleural significativo, independientemente del cuadro clnico. La presencia de empiema pleural inadvertido es uno de los factores asociados a fallo teraputico en las primeras 48 72 horas del ingreso hospitalario Debe realizarse cito qumico, pH, Gram y cultivo para grmenes comunes, Zielh Neelsen e investigacin para hongos. 43

4.3 ESTUDIO DE LABORATORIO Son de uso limitado para establecer el diagnstico y la causa especfica de neumona. Aunque el hallazgo de leucocitos > 15000/mm3 incrementa la probabilidad del paciente tener un proceso infeccioso bacteriano ms que viral o atpico, mientras que neutropenia o linfopenia puede indicar inmunosupresin. DHL puede ser til en evaluar posible neumona por pneumocystis en pacientes conocidos o con sospecha de tener infeccin por HIV. 4.4 ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO 4.4.1 CRITERIO DE HOSPITALIZACIN Y DE INGRESO A UCI La decisin de hospitalizar en el servicio de urgencia o en la unidad de cuidados intensivo ser de acuerdo a la gravedad clnica el paciente. Los siguientes son criterios a utilizar para dicha decisin.

44

La utilidad de estas escalas pronosticas es que determinan la probabilidad de muerte en el momento del diagnstico de la neumona. Con la puntuacin en escala de Fine, ndice de severidad de neumona (PSI) hospitalizacin es recomendada para pacientes con un score mayor de 91 (clase IV V) y observacin puede ser considerado para pacientes con un score de 71 a 90 (clase III). Mientras que con la escala de CURB 65 con una puntuacin > 3 esta indicado hospitalizacin. Debindose tener en cuenta que hay otros parmetros que se debe valorar y ser de juicio clnico del mdico tratante y de la individualizacin del paciente: factibilidad de tratamiento ambulatorio, factores sociales, descompensacin de factores de comorbilidad que amerita tratamiento hospitalario, infiltrados pulmonares multilobares etc.

45

4.4.2 CRITERIOS DE ADMISIN A UCI La sociedad Americana de Trax Define neumona severa por la presencia de un criterio mayor o 2 menores: I. Criterios Mayores: 1. Ventilacin mecnica 2. Shock sptico II. Criterios Menores: 1. PAS 90 mmHg 2. Enfermedad multilobar 3. PaO2/FiO2 < 250 La sociedad Britnica de Trax Si la puntuacin de CURB 65 es de 4 5 se debe considerar Hospitalizacin en UCI. 4.4.3 TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LA NAC DE ATENCIN AMBULATORIA 1.- Previamente saludable y no uso de antimicrobianos dentro de los 3 meses previos. Macrlido: (fuerte recomendacin nivel de evidencia I) Doxiciclina (dbil recomendacin; nivel de evidencia III) 2.- Presencia de comorbilidades: ICC, enfermedad heptica y renal, DM, alcoholismo, malignidad, asplenia, inmunosupresin (drogas o condiciones que lleven a ella), uso de antimicrobianos dentro de los 3 meses previos (en el cual se debe seleccionar otra alternativa de diferente clase) u otro riesgo para neumococo resistente B-lactmico ms un macrlido (fuerte recomendacin nivel evidencia I) amoxicilina / cido clavulnico, cefuroxima, ceftriaxona; doxiciclina es una alternativa a los macrolidos. Fluoroquinolona respiratoria: (fuerte recomendacin; nivel de evidencia I)

4.4.1 TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO: HOSPITALIZADOS NO UCI B-lactmico ms un macrlido (fuerte recomendacin nivel evidencia I) ceftriaxona, cefotaxima, ampicilina/sulbactam; doxiciclina es una alternativa a los macrolidos. Fluoroquinolona respiratoria (fuerte recomendacin; nivel evidencia I)

HOSPITALIZADOS EN UCI B-lactmico: ceftriaxona, cefotaxima, ampicilina/sulbactam, (nivel evidencia II); Fluoroquinolona respiratoria (fuerte recomendacin; nivel de evidencia I) Para pacientes alrgicos a la penicilina una fluoroquinolona y aztreonam son recomendados. 46

Si Pseudomona Aeruginosa es sospechado: B-lactmico con cobertura antipseudomona (piperacilina/tazobactam, cefepime, imipenem o meropenem ms ciprofloxacino B-lactmico arriba mencionado ms aminoglucsido. B-lactmico arriba mencionado ms aminoglucsido y una fluoroquinolona antineumococica (para pacientes alrgicos a la penicilina, se sustituye astreonam por el b-lactmico).

Si Estafilococo aureus meticilino resistente (CA-MRSA) es considerado, adicionar vancomicina (moderada recomendacin; nivel de evidencia III) IMPORTANTE: Los pacientes hospitalizados a travs de emergencia, la primera dosis de antibitico debe ser administrado mientras an se encuentra en emergencia (moderada recomendacin; nivel de evidencia III). Se debe rotar antibitico EV a va oral cuando el paciente: Est hemodinamicamente estable Tenga mejora clnica Tenga buena ingesta oral Tenga funcionamiento adecuado del tracto gastrointestinal Criterios de estabilidad clnica Temperatura 37.8C Frecuencia cardiaca 100/min. -Frecuencia respiratoria 24/min. Presin arterial sistlica 90 mmHg SatO2 90% o PaO2 60 mmHg aire ambiente Buena ingesta oral No trastorno sensorio Duracin de terapia antibitica La presencia de enfermedades coexistentes y/o bacteriemia, la severidad de la enfermedad al inicio de la terapia antibitica, y el posterior curso hospitalario debe ser considerada para determinar la duracin de la terapia antibitica. Generalmente el tratamiento para streptococcus pneumoniae y otras infecciones bacterianas debe ser tratado por 7 10 das. Pacientes con sospecha o diagnstico de mycoplasma y chlamydia pneumoniae debe recibir tratamiento por 10 14 das. Estabilizacin hemodinmica precoz La normalizacin de la volemia mediante la administracin de lquidos hasta conseguir una presin venosa central (PVC) de 12-15 cm. H2O, y la mejora de la utilizacin perifrica de oxgeno (mantenimiento de una saturacin venosa mixta de O2 > 65%-70%) aadiendo, si es preciso, aminas vasoactivas (dobutamina, dopamina, noradrenalina) en fases tempranas (primeras 6 h) de la reanimacin ha conseguido mejorar el pronstico de estos pacientes. Posibilidad de insuficiencia suprarrenal 47

Si, una vez normalizada la volemia, se sigue precisando soporte de aminas vasoactivas para mantener la tensin arterial, estara indicado la administracin de hidrocortisona (200-300 mg/da, divididos en tres o cuatro dosis) durante 7 das, o hasta que se resuelva el schock. Modulacin de la respuesta inflamatoria La utilizacin de corticoides no est indicada en el manejo inicial de la NAC grave, salvo en los pacientes infectados por el VIH con neumona por Pneumocystis carinii. Se acepta el empleo de la protena C activada en aquellos pacientes adultos que tienen una sepsis grave (fallo de dos o ms rganos) y un alto riesgo de muerte (APACHE II > 25), siempre valorando las potenciales complicaciones hemorrgicas. NAC DE MALA EVOLUCIN 6 15% de pacientes hospitalizados con NAC no responden al tratamiento antibitico inicial. El uso de una clasificacin sistemtica de posibles causas de fracaso a respuesta tratamiento, basados en el tiempo de inicio y tipo de fracaso es recomendado (moderada recomendacin; nivel de evidencia II). El cambio de antibitico no debe realizarse hasta el tercer da (72 horas), slo para pacientes con deterioro o en el cual datos de un nuevo cultivo sugiere etiologa.

48

5.- ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL Los pacientes requieren despus de la estabilizacin inicial, un seguimiento basado en la respuesta clnica, relacionado a los sntomas respiratorios e infecciosos (tos, dificultad respiratoria, fiebre). Control diario a fin de detectar complicaciones tempranas y tardias. El equipo multidisciplinario debe realizar el seguimiento y control.

49

Flujograma en el proceso de atencion

7. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA Se considerara alta a aquel paciente con xito luego del tratamiento antibitico, asintomtico, que progresivamente esta tolerando dieta, sin evidencia infeccin. Los centros de nivel I II realizaran el trmite de referencia respectiva a centros de mayor nivel, siempre en coordinacin con los servicios de emergencia respectivos. 50

Los centros de mayor nivel realizaran el trmite de contra-referencia a los centros de menor nivel, una vez que el paciente haya sido estabilizado y diagnosticado, para ulterior manejo por los profesionales mdicos de nivel II, y III. 8. NIVELES DE ATENCIN

51

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA* INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRNICA DESCOMPENSADA Cdigo CIE 10: J961 I. DEFINICION Insuficiencia respiratoria es la incapacidad del para mantener los niveles arteriales de oxgeno (O2) y dixido de carbono (CO2) adecuados para las demandas del metabolismo celular. La Insuficiencia Respiratoria (IR) se define como una alteracin en el recambio gaseoso pulmonar debido a anormalidades en cualquiera de los componentes del aparato respiratorio, que se traduce en hipoxemia con o sin hipercapnia. CLASIFICACIN segn el tiempo de evolucin de la insuficiencia respiratoria Agudas: Fallo primario del intercambiador: o Sndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) o Edema pulmonar o Neumona extensa o Tromboembolismo pulmonar (TEP) o Atelectasia o Crisis asmtica o Derrame pleural masivo o Hemorragia alveolar o Neumotrax extenso Fallo primario de la bomba o Intoxicacin centros respiratorios o Traumatismo enceflico o Sndrome Guillan-Barr o Miastenia gravis o Curare y organofosforados o Botulismo o Porfiria aguda intermitente o Hipofosfatemia o Hipocalemia o Hipomagnesemia Crnicas

Fallo primario del intercambiador: o Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). o Fibrosis pulmonar difusa Fallo primario de la bomba o Toracoplastia o Cifoscoliosis o Apnea del sueo o Hipoventilacin alveolar 1 o Esclerosis lateral amiotrfica o Distrofias musculares
*Servicio de Cuidados Intensivos HNGAI

52

FISIOPATOLOGA: Fallo primario del rgano intercambiador de gases: Puede deberse a: Alteracin de la superficie del intercambiador: neumona, edema pulmonar, atelectasia, enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar difusa. Dficit de ventilacin alveolar por obstruccin de las vas areas. Se manifiesta como aumento de la PA-aO2 que conduce a hipoxemia. La PaCO2 es generalmente normal o baja, ya que la hipoxemia y la estimulacin los receptores del parnquima pulmonar aumentan compensatoriamente la ventilacin alveolar. Fallo primario de la bomba: Se caracteriza por una incapacidad del sistema motor respiratorio para generar la fuerza necesaria para mantener una adecuada ventilacin alveolar. La hipoventilacin resultante se traduce en hipercapnia y, secundariamente, en hipoxemia. El fallo de la bomba puede ser: Primario: por alteracin primaria de cualquiera de los componentes del sistema motor respiratorio: alteracin del centro respiratorio (por intoxicacin con opiceos o barbitricos), trastornos en la conduccin y transmisin en la placa motora de estos (sndrome de Guillain-Barr, miastenia gravis) o de un defecto mecnico de la caja torcica (cifoescoliosis, trax volante). Secundario: debida a fatiga muscular, por desbalance entre la fuerza disponible para generar ventilacin y el aumento de demanda y de resistencias. EVOLUCIN o FORMAS DE PRESENTACIN: AGUDA (IRA) Suele presentarse en pacientes previamente sanos y de comienzo rpido (horas o das), por lo que no se alcanzan a generar mecanismos compensatorios y por lo tanto es mal tolerada. Los gases en sangre arterial se encuentran alterados: PaO2< 55 mm. Hg. y acompaado de > PaCO2(global) y alteracin del ph. CRNICA (IRC) Implica la existencia de una enfermedad previa, suficientemente prolongada (semanas a meses) para que el organismo haya puesto en marcha una serie de medidas de compensacin hasta el punto de hacer compatible esta situacin con el desarrollo de una vida casi normal. En muchas ocasiones, estos pacientes refieren una sintomatologa mnima e, incluso, la exploracin fsica puede ser normal. Slo la determinacin de los gases en sangre arterial pondr de manifiesto la existencia de cifras relativamente reducidas (PaO2 <60 mmHg, con o sin >PaCO2). El pH puede ser neutro, por compensacin renal. CRNICA AGUDIZADA (IRCA) La historia natural de la IRC se desarrolla en el curso de varios aos. En estos casos el organismo vive en un estado de equilibrio inestable que puede romperse en cualquier momento por mltiples causas, provocando entonces los episodios de descompensacin aguda de la IRC. II. III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Dentro de los factores para el desarrollo de insuficiencia respiratoria tenemos: 53

Consumo de tabaco Trabajar en un ambiente contaminado. Obesidad Enfermedad pulmonar crnica. Edad avanzada. Sepsis Neumona severa. Aspiracin de contenido gstrico. Sepsis o Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS) Severa. Ciruga torcica o abdominal alta. Trauma torcico moderado-severo. Trauma craneoenceflico y desorden vascular cerebral con Glasgow menor de 8. Enfermedad neuromuscular de progresin rpida.

IV. CUADRO CLINICO Las manifestaciones clnicas se detallan en la tabla 01.

Tabla 1. Manifestaciones clnicas de la insuficiencia respiratoria Incremento respiratorio Incremento Taquipnea, ortopnea Uso de msculos accesorios (tirajes) Aleteo nasal NEUROLGICO los Cambios en el juicio y personalidad Cefalea Confusin, estupor, coma Mareos Insomnio, inquietud, convulsiones CARDIOVASCULAR Taquicardia, bradicardia Arritmias cardiacas Hipertensin arterial Hipertensin pulmonar Hipotensin Dsnea, taquipnea NEUROLGICO Cefalea Hipertensin endocraneana, edema de papila Asterixis, mioclonas Somnolencia, coma Diaforesis CARDIOVASCULAR Hipertensin sistlica Hipertensin pulmonar Hipotensin tarda Insuficiencia cardiaca del Trabajo Manifestaciones hipoxemia de Manifestaciones hipercapnia de

Depresin Bradipnea Respiracin superficial Patrn irregular

Las manifestaciones clnicas presentes en la Insuficiencia Respiratoria dependen de: Del incremento en el trabajo respiratorio. 54

 Las manifestaciones propias de la hipoxemia o hipercapnia. Las manifestaciones del compromiso pulmonar o multisistmico por la enfermedad de fondo. Comn a estas manifestaciones es la Disnea y la Cianosis. V. DIAGNOSTICO 1. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO El diagnstico de IRA se basa fundamentalmente en la determinacin de gases arteriales al encontrar respirando con aire ambiental: PaO2 < 50 torr PaCO2 > 50 torr en un paciente con trastorno de conciencia y/o acidosis respiratoria aguda.

El diagnostico de IRC se puede objetivar por la existencia de cifras relativamente reducidas (PaO2 <60 mm. Hg. con o sin >PaCO2). El pH puede ser neutro, por compensacin renal. Las manifestaciones clnicas de hipoxemia o hipercapnica, sirven para el reconocimiento de la presencia de anormalidades importantes en el recambio gaseoso mas no para el diagnstico ya que pueden ocurrir tardamente o an faltar en presencia de IRA. La IRA puede clasificarse en 2 tipos bsicos: Tipo I, llamada tambin oxigenatoria o hipoxmica, se define por Hipoxemia. PaCO2 normal o bajo. Gradiente alveolo-arterial de O2 incrementado.

Tipo II, denominada asimismo ventilatoria o hipercpnica, que se caracteriza por: Hipoxemia asociado. PaCO2 elevado. Gradiente alveolo-arterial de O2 normal.

Se describen otros tipos de insuficiencia respiratoria que por su importancia clnica y su mecanismo fisiopatolgico se considera necesario clasificarlos como un tipo separado: Insuficiencia respiratoria mixta: cuando en un paciente con una IRA oxigenatoria inicial se le agrega una falla ventilatoria Tipo III o perioperatoria, en el que se asocia una aumento del volumen crtico de cierre como ocurre en el paciente anciano con una disminucin de la capacidad vital (limitacin de la expansin torcica por obesidad marcada, dolor, leo, ciruga toraco-abdominal mayor, drogas, trastornos electrolticos, etc). Tipo IV o asociada a estados de shock o hipoperfusin en los cuales hay una disminucin de la entrega de oxgeno y disponibilidad de energa a los msculos respiratorios y un incremento en la extraccin tisular de oxgeno con una marcada reduccin del PvCO2 (Ver Tabla 02). 55

TABLA 02. TIPO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y GASEOSO ANORMAL

MECANISMOS DEL RECAMBIO

FALLA RESPIRATORIA Tipo I

MECANISMOS Desequilibrio V/Q Shunt intrapulmonar Bloqueo de la difusin Disminucin del FiO2

Tipo II

Ventilacin alveolar Espacio muerto

Tipo III

Volumen de cierre Capacidad vital

Tipo IV

Hipoperfusin pVO2

2.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA DEBE DIFERENCIARSE DE OTRAS CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTARSE CON UN INCREMENTO EN EL TRABAJO RESPIRATORIO Y SENSACIN DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. DENTRO DE ESTAS TENEMOS: SNDROME DE HIPERVENTILACIN CRNICA ACIDOSIS METABLICA SEVERA ANEMIA SEVERA

VI. EXMENES AUXILIARES En el enfoque del paciente con insuficiencia respiratoria es fundamental una evaluacin integral, que permita definir la causa del deterioro respiratorio, el tipo de injuria pulmonar y la severidad de la misma. Para esto es necesario contar con datos de exmenes auxiliares que complementen los hallazgos de la anamnesis y el examen fsico. 1. DE PATOLOGA CLNICA

56

COMO PARTE DE LA EVALUACIN DIAGNSTICA INICIAL AL PACIENTE SE LE DEBEN REALIZAR LOS EXMENES QUE A CONTINUACIN SE INDICAN. Gases arteriales respirando aire ambiente con un FiO2 conocido que permita conocer la naturaleza y severidad del dao pulmonar as como la eficiencia del recambio gaseoso; deben calcularse los siguientes datos: Gradiente alveolo-arterial. Relacin PaO2/FiO2. Hemograma. Hemoglobina. Electrolitos. Creatinina. Lactato srico.

Los exmenes bacteriolgicos, citopatolgicos, fibrobroncoscopa, se deben solicitar segn los hallazgos de la historia y el examen fsico. 2. IMGENES Radiografa simple de trax frontal a todos los pacientes con IRA, trax lateral de acuerdo a clnica o hallazgos. Ecografa torcica para la deteccin de derrame pleural de poco volumen TAC de trax en pacientes seleccionados, los cuales lo requieran para un diagnstico ms preciso Ecocardiografa en aquellos pacientes con evidencia de disfuncin ventricular izquierda Gammagrafa pulmonar de ventilacin-perfusin en aquellos con sospecha de embolia pulmonar y de acuerdo a criterio clnico angiografa pulmonar EXMENES ESPECIALIZADOS Espirometra, en aquellos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva (asma, EPOC) o aquellos con enfermedad pulmonar restrictiva Fibrobroncoscopa necesario para el diagnstico de infeccin pulmonar, obstruccin bronquial o neoplasia

3.

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA La atencin de estos pacientes tiene diferentes niveles: a nivel prehospitalario, y a nivel hospitalario. 1.1 NIVEL PREHOSPITALARIO La atencin inicial puede darse en el domicilio del paciente y durante el transporte al Hospital para la atencin ulterior en caso necesario. Las medidas iniciales deben incluir: Evaluacin inicial rpida y dirigida en forma clnica el tipo de IRA Ante la sospecha de una IRA tipo I, brindar oxigenoterapia con el ms alto FiO2 disponible, de preferencia mscara con reservorio de no reinhalacin a 15 litros por minuto, teniendo precaucin con los pacientes con enfermedad obstructiva crnica en quien se deber utilizarse FiO2 inicial de 0,28 a 0,32, de preferencia con sistema Venturi. Ante la sospecha de una IRA tipo II, en donde se puede apreciar un mal patrn respiratorio, frecuencia respiratoria muy baja, menos de 10 y/o respiracin superficial considerar el uso de resucitador manual. Asegurar una va intravenosa permeable con un catter perifrico. 57

 Es altamente recomendable monitorizar el ECG y la pulsoximetra (SpO2) durante el transporte, el cual debe mantenerse entre 92 y 95%. Si es necesario controlar la va rea en forma definitiva a nivel prehospitalario, se proceder a la intubacin orotraqueal si el proveedor de salud esta entrenado, caso contrario recurrir a mtodos alternativos de control de va rea que incluye el tubo de doble lumen, mscara larngea u otro que se disponga. Iniciar medidas iniciales de atencin para el manejo de la causa de la insuficiencia respiratoria, como por ejemplo broncodilatadores. 1.2 A nivel Hospitalario. Hospital de Nivel I y Nivel II En los casos de IRA hay que hospitalizar al paciente. El manejo de la IRA se realiza en la Unidad de Vigilancia Intensiva en hospitales II 1 y en el Servicio de Cuidados Intensivos en Hospital II 2, y en ambos es similar de manera general al establecido para las unidades de cuidados intensivos de los Hospitales de nivel III. El manejo de la IRC descompensada se realizara en los servicios de hospitalizacin general o en el servicio de neumologa y se controlara posteriormente de manera ambulatoria. En los pacientes con IRC el tratamiento suele ser ambulatorio. En casos de IRCA tambin suele ser necesaria la hospitalizacin. En la Sala de hospitalizacin se realizaran las siguientes medidas: Asegurar la permeabilidad de la va area, acceso endovenoso, nutricin e hidratacin adecuada, tratamiento de la fiebre, evitar medicacin depresora del SNC, y asegurar un buen transporte de oxgeno, intentando disminuir los requerimientos de ste y la produccin de CO2, con correccin de la anemia y control del gasto cardiaco. Tratamiento de las alteraciones mecnicas y postural (se recomienda reposo con el paciente en posicin semisentado en los casos de IRA. A los pacientes con IRC, se les recomienda dormir con la cabeza elevada). Profilaxis del tromboembolismo pulmonar y de la hemorragia digestiva alta. Monitorizacin mediante gases en sangre y/o pulsioximetra.

MANEJO EN EL HOSPITAL DE NIVEL III

El manejo del paciente IRA se da preferentemente en el Servicio de Cuidados Intensivos, sin embargo la atencin inicial de estos pacientes puede darse en una sala de hospitalizacin: en el servicio de neumologa u otras reas crticas. El manejo de la IRC de efectuara de manera ambulatoria o en domicilio del paciente con el soporte adecuado en coordinacin con el servicio de neumologa. SALA DE HOSPITALIZACIN Medidas Generales.- Adems de lo mencionado en medidas generales en el Nivel I y II, se debe realizar las siguientes acciones: Colocar al paciente en posicin semisentada. Verificar la permeabilidad de la va area y la necesidad de intubar al paciente. 58

 Si se trata de una IRA tipo I, iniciar suplemento de oxgeno preferentemente con mscara con reservorio de no reinhalacin o con el dispositivo de mayor aporte de FiO2: iniciar con 10 litros/minuto e incrementar a 15 litros/minuto si persiste o incrementa la dificultad respiratoria. Si se trata de una IRA tipo II, considerar la asistencia ventilatoria inicialmente con un resucitador manual. Asegurar una va intravenosa permeable con un catter perifrico. Colocar una sonda nasogstrica si hay distensin gstrica. Nebulizaciones con -agonistas (Salbutamol Fenoterol: 5 7 gotas en 5 cm. de agua destilada por 10 a 15 minutos) si hay broncoespasmo. De persistir el espasmo bronquial puede asociarse Aminofilina por va intravenosa: dosis de carga de 5 mg/kg. y dosis de sostn de 0.5 mg/Kg/hr. Considerar el inicio de profilaxis con Ranitidina: 50 mg. endovenoso cada 12 horas y/o Heparina 5,000 u.i. subcutneo cada 12 horas. Considerar inicio de terapia especfica para la causa de la falla respiratoria. Establecer la causa de la insuficiencia respiratoria as como los factores predisponentes. El manejo corresponder al servicio de neumologa o especialidad similar en las reas de hospitalizacin. Determinar si el paciente amerita el ingreso a la UCI. OXIGENOTERAPIA: El objetivo central de la terapia con oxgeno es aliviar la hipoxemia severa. El otro efecto beneficio es la reduccin del trabajo respiratorio y miocrdico. En el caso de IRA Tipo I u oxigenatoria se administra O2 suplementario a fin de mantener una PaO2 en 60 - 65 torr con una SaO2 90% a nivel del mar. A los pacientes con IRA Tipo I, debe brindarse suplemento de oxgeno con sistemas de alto flujo como una mscara tipo Venturi con un FiO2 entre 0.25 y 0.50. Si es necesario un FiO2 mayor emplear mscaras con reservorio y considerar el inicio de ventilacin mecnica ya que niveles de FiO2 mayores de 70% por ms de 24 horas pueden producir toxicidad pulmonar. En el EPOC con IRA se administra oxgeno controlado a fin de lograr un PaO2 alrededor de 50 - 55 torr y una SaO2 de 85 a 90% a nivel del mar. Uso de broncodilatadores.

Con el objetivo de mejorar la obstruccin bronquial: se usan broncodilatadores b2-adrenrgicos a dosis altas. Los inhaladores siempre se deben usar con cmara inhalador o espaciador; si el paciente los puede usar en forma adecuada su efectividad es igual a administrarlos por micronebulizacin, de lo contrario es preferible administrarlos por micronebulizacin. Los 2-agonistas selectivos de accin corta, salbutamol, metaproterenol, terbutalina, son los broncodilatadores de eleccin en el manejo de las exacerbaciones; mejoran la disnea y el VEF1; sin embargo, la dosis mxima y la frecuencia a la cual se deben usar no est claramente establecida. Si 3 a 4 inhalaciones cada 4 horas no son efectivas se pueden aumentar a cada 1 2 horas, si se tolera esta dosis, hasta que se logre mejora clnica. Se recomienda en exacerbaciones severas el aplicar 6 a 8 inhalaciones cada 2 horas. Una vez se logra mejora clnica se disminuye la dosis y la frecuencia del b2-agonista. Cuando se usan dosis altas se aumenta la frecuencia de efectos secundarios, temblor, arritmias; por lo que se deben usar con precaucin en pacientes con enfermedad coronaria, historia de arritmias o disfuncin 59

ventricular izquierda. En este grupo de pacientes se pueden usar dosis moderadas de b2-agonistas y asociar dosis altas de bromuro de ipratropio con el fin de dar mxima broncodilatacin con menos efectos secundarios; pero no se recomienda como nico broncodilatador en exacerbacin. Los antibiticos hacen parte del tratamiento cuando se acompaa de fiebre o esputo purulento con predominio de neutrfilos y su seleccin se hace teniendo en cuenta las caractersticas del paciente y los germenes bacterianos que causan la infeccin respiratoria. 1) En la presentacin aguda de la infeccin o la exacerbacin aguda del EPOC sin neumona se cultivan bacterias en el esputo; generalmente Haemophylus influenzae, Streptococcus pneumoniae, y M catharralis; pero la colonizacin es difcil de diferenciar de la infeccin verdadera. . 2) En los casos de enfermedad pulmonar obstructiva crnica severa (VEF1 < 50%), con enfermedades sistmicas asociadas, quienes reciben esteroides o presentan infecciones repetidas (ms de 4 al ao) adems de los patgenos usuales se encuentran K. Pneumoniae y con frecuencia los grmenes son resistentes a los b-lactmicos. . 3) En los pacientes con bronquiectasias y expectoracin purulenta permanente se encuentran adems enterobacterias multiresistentes o P. aeruginosa. En estos pacientes o cuando falla el tratamiento inicial se recomienda: Fisioterapia respiratoria. El objetivo es corregir la hipercapnia aumentando la ventilacin efectiva y la hipoxemia se corrige principalmente a travs de la oxigenoterapia. Algunas tcnicas de la fisioterapia respiratoria son: a) Drenaje bronquial: Este procedimiento utiliza el efecto de la gravedad como tcnica especfica del tratamiento para lo cual se efectan cambios de posicin en el cuerpo. Se utiliza con el objetivo de mejorar la relacin V/Q, disminuir la resistencia de la va area y acelerar el clearance mucociliar. Hiperinsuflacin manual: Consiste en entregar a los pulmones un mayor volumen corriente a travs de un resucitador manual. Se utiliza con el objetivo de prevenir el colapso pulmonar, reexpandir alvolos colapsados, y movilizar secreciones bronquiales hacia la va area central. Succin Endotraqueal: Consiste en la aspiracin de la va area central, por medio de presin negativa para lo cual es necesario introducir una sonda de aspiracin en el tubo endotraqueal, su objetivo es drenar secreciones y estimular la tos. Percusin: Es una tcnica utilizada para desprender y movilizar secreciones de la va area. Es muy usada en pacientes intubados y ventilados mecnicamente y en pacientes con deterioro en su mecanismo de tos. Vibropresiones: Son maniobras de presin sobre el trax, con el objetivo de desprender y movilizar secreciones. Presiones Manuales Torcicas: Son fuerzas manuales ejercidas sobre una parte del trax, costal superior o inferior, con el objetivo de aumentar el flujo espiratorio o inspiratorio. Labios Fruncidos: Se realizan inspiraciones profundas y espiraciones prolongadas con los labios fruncidos. Tos asistida: Se utiliza para ensear al paciente a toser. Esta maniobra estimula activamente el reflejo de la tos. Consiste en efectuar una respiracin forzada y estimular al paciente para que tosa, tras una inspiracin profunda.

b)

c)

d)

e) f) g) h)

60

MANEJO EN LA UCI En pacientes con insuficiencia respiratoria es necesario mantener un recambio gaseoso adecuado que permita lograr una PaO2 de 60 a 70 torr con una SaO2 90% y una PaCO2 adecuado para el estado cido base de paciente. Para este fin podemos administrar en forma escalonada oxgeno suplementario y ventilacin mecnica con o sin PEEP. OXIGENOTERAPIA La aplicacin de la oxigenoterapia en la UCI es muy similar a lo mencionado anteriormente, debiendo incluir el mayor y continuo monitoreo de los parmetros oxigenatorios y ventilatorios, por la inminencia aplicacin de la ventilacin mecnica. VENTILACIN MECNICA La decisin de intubar al paciente e iniciar la ventilacin mecnica debe tomarse tan pronto como sea posible. La ventilacin mecnica est indicada cuando existe: Hipoxemia refractaria con PaO2/FiO2<200. Frecuencia respiratoria > 40 8 por minuto. IRA tipo II con trastorno con trastorno de conciencia y/o acidosis respiratoria, que no responde a medidas teraputicas convencionales. Fatiga diafragmtica. Volumen tidal < 5 cc/kg. Capacidad vital < 10 ml/kg. Fuerza inspiratoria mxima - 20 a 25 cm H2O. VEF1 < 10 ml/kg. Shock profundo.

USO DE PEEP La presin positiva al final de la espiracin (PEEP) es una modalidad adjunta a la ventilacin mecnica que permite mejorar el recambio gaseoso al reclutar los alvolos colapsados y mantener distendidos los alvolos durante la espiracin incrementando la capacidad residual funcional de los pulmones y mejorando la oxigenacin Se debe considerar cuando el mecanismo de la hipoxemia es por colapso alveolar como acontece en el edema alveolar. Ventilacin no invasiva La ventilacin no invasiva brinda el soporte ventilatorio a travs de una interfase que puede ser una mscara facial o nasal o una escafandra habindose reportado que disminuye las complicaciones de la ventilacin convencional y logra buenos resultados en el paciente con insuficiencia respiratoria. Si bien disminuye la incidencia de neumona asociada al ventilador, la fuga de aire a travs de la interfase puede ser un problema. Puede usarse tempranamente en pacientes con falla respiratoria hipoxemica y se ha sealado que los mejores resultados se han logrado en pacientes con EPOC y con Edema pulmonar agudo cardiognico. Identificacin y eliminacin de los factores contribuyentes 61

Existen una serie de factores que producen un mayor deterioro del recambio gaseoso pulmonar que es necesario identificar rpidamente y corregirlos de ser posible. Aumento de la presin capilar pulmonar. leo.

PREVENCIN Y MANEJO DE COMPLICACIONES INFECCIN NOSOCOMIAL. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. TRASTORNOS NUTRICIONALES. DISTURBIOS HIDROELECTROLTICOS. FALLA MULTIORGNICA.

Monitoreo Monitoreo de funciones vitales como: presin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura; as mismo el estado del sensorio, Escala de coma de Glasgow. Monitoreo de la mecnica respiratoria: Trabajo respiratorio, broncoespasmo, amplexacin pulmonar. Monitoreo del recambio gaseoso y ventilacin: PaO2, PaCO2, SaO2, SpO2. Monitoreo hemodinmico no invasivo: ritmo cardiaco, perfusin distal, diuresis horaria. En uso de altos niveles de PEEP medir presin venosa central, gasto cardiaco y dems parmetros hemodinamicos. Balance de fluidos y estado nutricional.

MANEJO EN DOMICILIO La finalidad de aplicar los diferentes procedimientos de Terapia Respiratoria a domicilio, es mantener al paciente en un adecuado estado ventilatorio, mejorar la calidad y esperanza de vida, favorecer su integracin social y disminuir las estancias hospitalarias. El manejo de estos pacientes en domicilio comprende a mdicos especialistas o unidades especializadas de acuerdo a guas de manejo clnico consensuados y aprobados por el nivel de gestin adecuado. En un manejo multidisciplinario. El manejo del paciente con insuficiencia respiratoria en domicilio comprende las siguientes tcnicas de terapia respiratoria: Oxigenoterapia crnica a domicilio: La administracin de oxgeno en el domicilio a pacientes estables en situacin de insuficiencia respiratoria crnica. Ventilacin mecnica a domicilio: Tcnica destinada al tratamiento domiciliario de la insuficiencia respiratoria crnica en pacientes estables que requieren soporte ventilatorio parcial o total. Tratamiento ventilatorio del sndrome de apnea del sueo a domicilio: Es el suministro de aire, a presin continua positiva prefijada, durante el sueo y en su domicilio a pacientes con este sndrome. Aerosolterapia: Es la administracin de frmacos por va inhalatoria mediante el uso de aerosoles, entendiendo por aerosol una suspensin de partculas finsimas slidas o lquidas en un gas. Requisitos de las unidades especialidades de atencin: 62

Autorizacin por la gerencia correspondiente a realizar este tipo de tratamientos. Capacidad para realizar pruebas gasomtricas y espiromtricas. En el caso de la ventilacin mecnica a domicilio tendrn capacidad para realizar estudios gasomtricos nocturnos. En casos del sndrome de apnea obstructiva del sueo, para estudios polisomnogrficos y/o poligrficos nocturnos.

Requisitos para la indicacin de manejo domiciliario de la insuficiencia respiratoria: Situacin clnica estable (excepto en algunos casos de aerosolterapia). Aceptacin del tratamiento por parte del paciente y/o familia. Instauracin del tratamiento mdico asociado completo y correcto. Cumplimiento por parte de los pacientes de las medidas higinico-sanitarias necesarias en cada caso (tales como supresin del hbito tabquico y control de la ingesta de alcohol, y otras que se recomienden). Valoracin peridica del tratamiento y control del cumplimiento de la prescripcin. Eleccin adecuada de la fuente de suministro de oxigeno y dems recursos que garantice el tratamiento correcto.

VIII. COMPLICACIONES Dentro de las complicaciones de la insuficiencia respiratoria tenemos: Infeccin nosocomial. Hemorragia digestiva alta. Tromboembolia pulmonar. Falla nutricional. Asociados a la ventilacin mecnica: barotrauma, volotrauma. Atelectasia. Neumona asociada a ventilacin mecnica.

63

IX. FLUXOGRAMA O ALGORITMOS FIGURA 1. ALGORITMO PARA LA TERAPIA CON OXGENO

MANEJO DE OXIGENACION
PaO2 < 60 torr FiO2 (hasta 0.6) PaO2 > 60 torr Monitorizar PaO2 PaO2 < 60 torr Ventilacin Mecnica con PEEP PvO2 > 35 torr

64

NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR* CIE 10:J18- NEUMONA, ORGANISMO NO ESPECIFICADA 2. INTRODUCCIN: Neumona asociado a ventilador es un tipo de neumona nosocomial que se desarrolla ms de 48 horas despus de una intubacin endotraqueal. Su incidencia estimada es de 10 a 20 % con una mortalidad de 25 a 50% . 3. OBJETIVO Dado la alta morbimortalidad y alto costo el diagnostico temprano es crucial para rpido tratamiento apropiado. 3.1 DEFINICION DEL PROBLEMA DESALUD: 3.1.1.-Incidencia /Prevalencia: Mayor causa de morbilidad que conduce a casos fatales de infecciones adquiridas en el hospital entre adultos admitidos en la unidad de cuidados intensivos. Frecuencia de neumona asociado a ventilador 24.1 por 1000 da ventilador en UCI, 10 % a 20% de incidencia de neumona asociado a ventilador en pacientes que requieren ventilacin mecnica ms de 48 horas. 3.1.2.-Causa y riesgos: En neumona tarda y/o factores de riesgo Bacilos gram negativo (Pseudomonas, Acinetobacter, Klebsiella.) Grmenes Gram positivos: S. aureus resistente a oxacilina (MRSA) ms comn. En neumona temprana: streptococcus pneumonae, haemophilus influenzae, enterobacterias. 3.1.3.-Patognesis: Aspiracin de pequeas cantidades de secreciones orofaringeas Comnmente los patgenos nosocomiales pueden sobrevivir en superficie inanimada por meses.

3.1.4.-Factores de riesgo probables: Disturbio de reflejo de tos, funcin ciliar o inmunidad, excesiva sedacin, antibiticos, edad. Intubacin nasogastrica, pH elevado, gran volumen gstrico, intubacin endotraqueal Enfermedad pulmonar crnica, ventilacin prolongada, baja presin del cuff , falla en la succin subglotica, tubo nasogastrico, reintubacion, traqueotoma, alimentacin enteral, posicin supina, profilaxis de ulcera de stress con cambio de pH.

3.1.5.-Factores de riesgo asociado a neumona asociado a ventilador en cuidados intensivos Sexo masculino Fallo secuencial de rganos a admisin a UCI Duracin de ventilacin mecnica. Trauma Malnutricin 65

*Servicio de Cuidados Intensivos HNGAI

Antibiticos previo Fallo cardiaco coma

3.1.6.-Complicaciones: Pacientes con neumona asociado a ventilador tienen mayor estancia en cuidados intensivos. 3.1.7.-Historia Fiebre aguda, tos productiva, esputo purulento. 3.2 NOMENCLATURA

3.2.1.-CLASIFICACION 3.2.3-Neumonia asociado a cuidados de la salud Neumonia presente en el hospital o admision en uci y al menos uno de los siguientes factores de riesgo: Hospitalizacion por mas de dos dias en area de cuidado agudo de salud antes de los 180 dias de infeccion. Residencia de una clinica geriatrica o de cuidado de salud a largo plazo Terapia antibiotica, quimioterapia o cuidados de herida antes de los 30 dias de la infeccion actual. Tratamiento de hemodialisis en un hospital o clinica. Tratamiento de infusion o cuidados de herida en casa. Miembro familiar con infeccion de bacteria multidrogoresistente. Supresion inmune significatica (corticoides, HIV, transplante de organos )

3.2.4-Neumonia adquirida en el hospital Neumonia que ocurre tipicamente 48 hrs despues de admision hospitalaria en un paciente no intubado

3.2.5-Neumonia asociado a ventilador ( NAV )-tipo de neumonia nosocomial Neumonia que ocurre tipicamente >48 horas despues de admision hospitalaria en un paciente intubado.

3.2.6. Temprana: Cuando aparece en los primeros das de VM o de la hospitalizacin. No existe consenso en cuanto al nmero de das para definir temprana, los trabajos suelen considerar tiempos que varan entre < 4 das a < 7 das, promedio 5 das. Es causada por bacterias que colonizan habitualmente la orofarnge (neumococo, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus meticilino-sensible, etc). 3.2.7.- Tarda: Cuando se desarrolla despus. Es causada por patgenos hospitalarios que colonizan la orofarnge durante la internacin ejemplo P. aeruginosa and Acinetobacter spp. o stafilococo aureus resistente a meticilina o oxacilina (MRSA). La imposibilidad de contar con un patrn de orode diagnstico ha impulsado a algunos a estandarizar los criterios diagnsticos. Si bien estos criterios no son usados universalmente, se reconocen categoras que indican el grado de certeza con el cual puede sostenerse el diagnstico. stas incluyen: 66

3.2.8.-Neumona cierta: Nuevos infiltrados pulmonares progresivos y persistentes (por ms de 24 hs) y secreciones traqueales purulentas, ms uno de los siguientes: 1. Evidencia radiolgica de cavitacin (por TAC, preferentemente) compatible con absceso, confirmada por cultivo de material de puncin. 2. Evidencia histolgica de neumona (biopsia o autopsia) con formacin de abscesos o reas de consolidacin con intensa infiltracin leucocitaria, y cultivo positivo del parnquima pulmonar conteniendo = 104 unidades formadoras de colonias (ufc)/g de tejido. 3.2.9.-Neumona Probable: NAV Presencia de un nuevo o progresivo infiltrado en radiografa de trax y dos de los siguientes tres rasgos clnicos: Temperatura >38C Leucocitosis o leucopenia Secrecin purulenta de va area. Cultivo respiratorio positivo. Para cultivos cuantitativos una densidad bacteriana de al menos 10 a la 6 UFC para aspirado traqueal 10 a la 4 UFC para lavado bronco alveolar 10 a la 3 UFC para cepillo protegido. 3.2.10.-Definicin de probable neumona nosocomial por CDC y NHSN CDC =Centers of disease Control NHSN=National Healthcare Safety Network. Dos o ms radiografas seriadas de trax y al menos uno de lo siguiente: Nuevo o progresivo infiltrado persistente. Consolidacin Cavitacin Neumatocele en infantes <1ao. (En pacientes sin enfermedad subyacente cardiopulmonar una radiografa es aceptable) MAS Al menos uno de los criterios clnicos Fiebre>38grados y no otra causa reconocida de fiebre. Leucopenia o leucocitosis (<4000 a >12000 leucos/mm3) Para adultos >70 aos con estado mental alterado sin otra causa conocida. MAS Al menos dos de los siguientes criterios: Nuevo comienzo de esputo purulento o cambio en su carcter Tos , disnea o taquipnea de inicio o empeoramiento Rales, o sonidos bronquiales desaturacion de oxigeno, Pa/Fi 02<240, incremento de requerimiento de oxigeno o ventilatorio No aparente diferencias en mortalidad comparando cultivos cuantitativos vs cualitativo de secreciones respiratorias de mtodos invasivos vs no invasivo para el diagnostico de neumona asociado a ventilador. NIVEL 2 DE EVIDENCIA Terapia antibitica emprica basada en factores de riesgo, perfil de resistencia y epidemiologia local mas resultado de cultivo cuantitativo de secreciones endotraqueal: 67

Resultado de cultivo negativo (sin antibitico previo) descartar neumona. Resultado de cultivo positivo puede representar bacterias no patgenas. Terapia emprica para clnicamente inestable. 3.3 MORTALIDAD Entre pacientes de cuidados intensivos neumona nosocomial est asociado a mayor mortalidad (20 a 50%) y mayor tiempo de estancia hospitalaria. 3.4 POBLACION OBJETIVO Todo paciente sometido a intubacin endotraqueal y que requiera o no apoyo de ventilacin mecnica.

4. MANEJO: 4.1 ACTIVIDADES DE PROMOCION, PREVENCION Y DETECCION 4.1.1.- PREVENCION Recomendaciones para los cuidados rutinarios de pacientes que requieren ventilacin mecnica 1. La intubacin y la reintubacin se deben evitar, si es posible, puesto que aumentan el riesgo de NAV (Nivel I) 2. La ventilacin no invasiva debe usarse, en pacientes seleccionados con insuficiencia respiratoria, siempre que sea posible (Nivel I) 3. Para prevenir la sinusitis nosocomial y para reducir el riesgo de NAV se prefieren la intubacin orotraqueal y las sondas orogstricas, a la intubacin nasotraqueal y las sondas nasogstricas, aunque no se ha demostrado una relacin causal directa (Nivel II) 4. La aspiracin continua de las secreciones subglticas puede reducir el riesgo de NAV, y debe utilizarse, si es posible (Nivel I) 5. La presin del globo del tubo endotraqueal se debe mantener mayor de 20 cm H2O para evitar fugas de secreciones con bacterias patgenas alrededor del manguito (Nivel II) 6. La condensacin contaminada de los circuitos del ventilador debe ser cuidadosamente vaciada y se debe impedir su entrada en el tubo endotraqueal o en los nebulizadores de medicamentos (Nivel II) 7. Los humidificadores pasivos o los intercambiadores de calor disminuyen la colonizacin del circuito, pero no han demostrado reducir la incidencia de NAVM, y por tanto no pueden ser considerados como una herramienta de prevencin de la neumona (Nivel I) 8. La reduccin de la duracin de la intubacin y de la ventilacin mecnica puede prevenir la NAVM y se puede lograr mediante protocolos para mejorar el uso de sedacin y para acelerar el destete (Nivel II) 9. mejorar las prcticas de control de infecciones y reducir la duracin de la ventilacin mecnica (Nivel II) 10. Los pacientes deben mantenerse en posicin semisentada (30-45) en lugar de en posicin supina para evitar la aspiracin, especialmente cuando reciben alimentacin enteral (Nivel I). 4.1.2.- PUNTOS PRINCIPALES MULTIRESISTENTES Y RECOMENDACIONES PARA AGENTES PATGENOS

1. Si est documentada neumona por P. aeruginosa, se recomienda el tratamiento de combinacin. La principal justificacin es la alta frecuencia de aparicin de resistencias con monoterapia. Aunque el tratamiento de combinacin no necesariamente previene el desarrollo de resistencias, el tratamiento combinado es ms probable que evite un tratamiento inadecuado e ineficaz de los pacientes (Nivel II) 68

2. Si se documenta Acinetobacter, los agentes ms activos son los carbapenmicos, sulbactam, colistina y polimixina. No existen datos que documenten un mejor resultado si estos organismos son tratados con un rgimen de combinacin (Nivel II) 3. Si se aislan Enterobacteriaceae productoras de Beta-lactamasa de espectro ampliado (ESBL), deben evitarse cefalosporinas de tercera generacin en monoterapia. Los agentes ms activos en este caso son los carbapenmicos (Nivel II). Preferible ertapenem. 4. El tratamiento adyuvante con un aminoglucsido o polimixina inhalados para la neumona gram-negativa multiresistente debe ser considerado, especialmente en pacientes que no estn mejorando con el tratamiento sistmico (Nivel III). Se necesitan ms estudios de este tipo de terapia. 5. El linezolid es una alternativa a la vancomicina en el tratamiento de la NAVM por MARSA y puede ser de eleccin sobre la base de un subgrupo de anlisis de dos ensayos clnicos aleatorizados (Nivel II). Este agente tambin se puede preferir en pacientes con insuficiencia renal o que estn recibiendo otros agentes nefrotxicos, pero se necesitan ms datos (Nivel III). 6. La restriccin de antibiticos puede limitar las infecciones epidemicas con patgenos especificamente resistentes. La heterogeneidad de las prescripciones antibioticas, incluida la rotacin de antibiticos, puede ser capaz de reducir la frecuencia global de resistencia a los antibiticos. Sin embargo, el impacto a largo plazo de esta prctica es desconocida (Nivel II) 4.2 ACTIVIDADES Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS 4.2.1.- TEST A CONSIDERAR: Puntos clave para el Diagnstico Realizar una Historia Clnica para definir la severidad de la Neumona y la probabilidad de los agentes etiolgicos. (Nivel II) Todos los pacientes deben tener Radiografa de Trax (Nivel II). La traqueobronquitis purulenta pueden semejar NAV y Neumona Nosocomial, y puede requerir Tto antibitico, pero son necesarios estudios randomizados, prospectivos, doble ciego. (Nivel III). La colonizacin Traqueal es comn en pacientes intubados, pero en ausencia de hallazgos clnicos, no requiere estudio ni evaluacin diagnostica. (Nivel II). A todos los pacientes sospechosos con NAV se les realizar Hemocultivos.( Nivel II ). Las muestras de secreciones del tracto respiratorio deben ser obtenidos de todos los pacientes con Neumona sospechada y coleccionada antes del ATB. La muestras incluyen aspirado endotraqueal, Lavado Broncoalveolar o espcimen de cepillo protegido. (Nivel II). Sin sospecha clnica no se toman muestras. ( Nivel III). Un cultivo estril de secreciones respiratorias en la ausencia de un nuevo antibitico en las pasadas 72 horas virtualmente descarta la presencia de Neumona Bacteriana, pero la Viral y Legionella aun son posibles ( Nivel II).

American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA) recomienda obtener

o o o o

Medir saturacion oxigeno arterial(ATS/IDSA Level II) Completer hemograma , electrolitos, function renal y hepatica parea evaluar severidada de enfermedad Cultivos de sangre resultado positivo puede indicar neumona o infeccin extrapulmonar (ATS/IDSA Level II) Muestras de secreciones del tracto respiratorio inferior previo a antibioticos(ATS/IDSA Level II) Muestras incluye Aspirado endotraqueal 69

Lavado broncoalveolar (BAL) Cepillo protegido (PSB) Evaluacion de muestras repiratorias puede incluir Coloracion de Gram Cultivos semiquantitativos de aspirado traqueal no es tan confiable como cultivos cuantitativos (ATS/IDSA Level I) o Si gran derrame o paciente toxico con derrame hacer toracocentesis para descartar empiema o efusion paraneumonica (ATS/IDSA Level III) Si paciente no responde a terapia empirica inicial : o Nuevo cultivo de secrecin del tracto respiratorio inferior o Si cultivo repiratorio no presenta Resistencia o patogeno inusual : Cambio acceso vascular Cultivo sangre, punta linea cateter y orina. o Hacer procedimientos radiologicos para identificar otras razones de falla de tratamiento. o consider biopsia de pulmon si evaluacion microbiologica y radiografica con investigacion agresiva son negativas

Rx de trax Nuevo infiltrado es hallazgo no invasivo de evidencia que sugiere neumona asociado a ventilador (78 a 100% sensibilidad y 33 a 75% especificidad). La rx de trax sola no es ayuda en pacientes ventilados para diagnostico de neumona nosocomial. 4.3 ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO 4.3.1.- MEDICACION DE TERAPIA EMPIRICA INICIAL Neumona adquirida en el hospital (incluye neumona asociado a ventilador y neumona asociado a cuidado de la salud). Tiempo de estancia en el hospital <5 das antes que se desarrollo neumona Uno de los siguientes regmenes: ceftriaxona 2 gr IV cada 24 hr, Ampicilina-Sulbactam 3 gr IV cada 6hrs, Levofloxacina, 750 mg oralmente o IV cada 24 hrs, Moxifloxacino 400mg oral o IV cada 24 hrs o Ertapenem.

Tiempo de estancia en el hospital >5 das antes que neumona se desarrolle o se diagnostique de HCAPneumona asociado a cuidado de la salud. Uno de los siguientes rgimenes beta lactamico antipseudomona : Cefipime 2gr IV cada 12 hrs, Piperacilina Tazobactam 4.5 gr IV cada 6 a 8 hrs, Meropenem 1-2gr IV cada 8 hrs, Imipenem 500mg IV cada 6 hrs mas: o Levofloxacino 750 IV cada 24 hrs, Gentamicina 5-7mg/kg de peso corporal IV cada 24 hrs o Amikacina 15-20mg/kg IV cada 24 hrs. o Vancomicina o Linezolid debe ser aadido si hay prevalencia de estafilococo resistente a oxacilina. VER ALGORRITMO 2 o Bacteria gramnegativo multidrogo resistente como Acinetobacter puede ser suceptible a colistin (Polymyxin E) o sulbactam por excepcin se combina con tigeciclina o Colistina IV (polymyxin E) parece seguro y efectivo en pacientes con neumona asociado a ventilador causado por Acinetobacter baumannii y pseudomona multidrogoresistentes (Nivel 2 de evidencia).Colistina 2.5 a 5 mg de colistina base/kg de peso corporal/da dividido en 2 a 4 dosis 70

Monoterapia emprica puede ser tan efectiva como combinacin de terapia antibitica en sospecha de neumona asociado a ventilador.(Nivel 2 de evidencia). 8 das de antibiticos para neumona asociado a ventilador parece adecuado excepto para infecciones de bacilos gramnegativos no fermentadores (Nivel de evidencia 2) ejemplo Pseudomonas aeruginosa. Pacientes con infecciones gram negativos no fermentadores (ejemplo Pseudomona aeruginosa ) tiene alta frecuencia de recurrencia de infeccin pulmonar con terapia corta, se recomienda 15 dias de tratamiento, y los Carbapenem en infusin. La infusin de Meropenem es de 1 a 2 gr en infusin por un periodo de 3 horas cada 8 horas, el Imipenem 1gr como infusin sobre un periodo de 3 horas cada 8 horas. o

4.3.2.- ESTRATEGIA PROPUESTA DE TERAPIA ANTIMICROBIANA EN NAV ESTRATEGIA Paso 1: comenzar usando terapia de espectro. RACIOCINIO Debido a la emergencia de Bacilos Gram negativos multiresistente, como P. terapia aeruginosa y y gram negativos productoras de BLEE en muchas instituciones, y amplio el rol incrementado de MRSA, tratamiento emprico de antibiticos de amplio espectro es justificado en muchos pacientes con sospecha clnica de VAP.

El objetivo es asegurar que pacientes en UCI con infeccin bacteriana verdadera Paso 2: Parar terapia si el dx reciban tratamiento apropiado inmediato. Sin embargo este puede resultar en de infeccin es improbable. pacientes que reciban mas terapia antibitica de la necesaria ya que signos clnicos de infeccin son no especifica. Paso 3: usar antibitico de espectro estrecho una vez que el agente etiolgico es identificado Paso 4: Usar farmacocinticos farmacodinamico optimizar tratamiento. Para muchos pacientes con NAV, incluyendo aquellas infecciones de comienzo tardo, la terapia puede ser desescalada una vez que los resultados de cultivos del tracto respiratorio son disponibles, ya sea porque organismos sospechados (como P. aeruginosa and Acinetobacter spp. o MRSA) no son recuperados, o porque el organismo aislado es sensible a un antibitico de menor espectro que el usado en rgimen inicial.

datos Pronostico Clnico y bacteriolgico puede ser mejorado optimizando el rgimen y teraputico de acuerdo a las propiedades farmacocintica y farmacodinamico para del agente(s) seleccionado para tratamiento.

No hay beneficio clnico usando un rgimen de combinacin de dos antibiticos Paso 5: Switch a monoterapia por ms de 3 a 5 das, si terapia clnica fue apropiado, el curso clnico y los al 35 da. datos microbiolgicos no sealan un microorganismo difcil de tratar. Reducir duracin de terapia antibitico en pacientes con VAP ha llevado a mejor Paso 6: Acortar duracin de pronstico con menor uso de antibitico. Prolongada terapia lleva a colonizacin terapia. de bacteria resistente a antibitico que puede preceder a episodios recurrente de VAP.

ESBL, -lactamasa de espectro extendido; GNB, bacterias gram-negativa; MRSA, methicillin-resistante Staphylococcus aureus.

71

5. ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL Frente a la probable neumona en un paciente intubado proceder a cultivo de va area y empezar tratamiento emprico precoz de acuerdo al germen sospechado. Reevaluacin a las 72 horas con cultivos para posible desescalamiento de antibiticos y evaluacin clnica. 6. FLUJOGRAMAS DEL PROCESO DE ATENCIN Y ALGORITMO DE LAS DECISIONES CLNICAS: ALGORITMO: 1.- EN SOSPECHA DE NEUMONIA NOSOCOMIAL O NAV

72

ALGORITMO: 2.TRATAMIENTO DE NEUMONIA ASOCIADO A VENTILADOR CUANDO S. AUREUS ES CONSIDERADO 2 factores de riesgo principal para MRSA (5 das en hospital o antibitico previo)? O documentado colonizacin de MRSA. SI

TERAPIA EMPIRICA PARA MRSA Alteracin renal o nefrotoxicos Severa sepsis o edad65 aos NO VANCO MSSA CULTIVOS MRSA SI LINEZOLID

Oxacilina Cultivo negativo: STOP tx

discontinuar vanco usar linezolid

Respuesta clnica NO OK SI Vanco SWITCH A LINEZOLID SI LINEZOLID aadir rifampicina Continuar

MSSA=S.aureus sensible a oxacilina/meticilina MRSA=S.aureus resistente a oxacilina/meticilina

73

Algoritmo 3

74

7.- CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 7.1 REFERENCIA: INGRESO A UCI

Indicaciones de ingreso en UCI de las neumonas intrahospitalarias: 13.1.- Insuficiencia respiratoria grave, que se asocia a: a. FR> 30 por minuto b. imposibilidad de mantener una saturacin de oxgeno superior al 90% con mascarilla y concentracin de oxgeno superior al 35% (exceptuando pacientes con hipoxemia crnica) c. necesidad de soporte ventilatorio, por cualquier motivo. 13.2-. Sepsis grave con hipotensin o disfuncin multiorgnica definida por: a. shock b. necesidad de vasopresores durante ms de 4 h c. insuficiencia renal aguda que requiere dilisis o diuresis inferior a 0,5 ml/kg/h, una vez descartadas otras causas. La afectacin radiolgica grave, definida por afectacin multilobar, y/o progresin de los infiltrados pulmonares superior a un 50% en menos de 48 horas, es un signo de mal pronstico que obliga al ingreso en UCI cuando se asocia con alguno de los criterios incluidos en los apartados que acabamos de mencionar.

8. NIVELES DE ATENCION 8.1 CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVELES Los pacientes con riesgo de neumona deben ser identificados para la prevencin de neumona ver apartadoNIVEL III-I Es necesario disponer de ventilador mecnico en paciente sometido a intubacin endotraqueal o traqueostomia procedimientos realizados por razones diferentes a infeccin respiratoria y con indicios de neumona. Si no tiene apoyo ventilatorio debe ser transferido a Hospital de mayor nivel. NIVEL-III-II Tratamiento de neumona asociado a ventilador-ver criterios de ingreso a uci-si infeccin respiratoria es extrauci.

75

8.2 MAPAS GLOBALES DE LOS PROCESOS 8.2Mapa de procesos del servicio de cuidados intensivos para diagnostico de neumona asociado a ventilador
Estabilidad hemodinami caaa
Estabilidad ventilatoria y oxigenatoria

INGRESO

Procedimient os diagnostico

Tratamiento antibiotico empirico

Discussion de caso desescalar

m

Paciente transferido medico qx

ALT A

PACIENTES REFERIDOS DE EMERGENCIA

Satisfaction del usuario

Junta medica

Informe medico

Auditoria medica

Paciente fallecido a morgue

Apoyo tecnico
Neumologia/cirugi a de torax Gestion de enfermeria estudio de imagenes Anatomia patologica

morgue

TRANSFERIDOS MEDICO QUIRURGICOS

laboratorio

Soporte informatico

secretaria capacitacion

Trabajo social logistica

Paciente fallecido anatomia patologica

Apoyo administrativo
Recursos financieros

Evaluacion de procesos y resultados

76

RECURSOS HUMANOS DE INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO

Recursos Humanos

Medico Intensivista Medico Internista y Neumlogo Medico Emergencista Medico Cirujano Personal de enfermera Personal Tcnico de enfermera Personal de laboratorio y radiologa.

Equipamiento

Monitores de funciones vitales Ventiladores mecnicos Bombas de infusin Capnografia y oximetra.

Infraestructura

Servicio de Cuidados Intensivos Servicio de Cuidados Intermedios

77

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA* K92.2 HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL, NO ESPECIFICADA 2. INTRODUCCION. La hemorragia digestiva baja (HDB) vara de una prdida sangunea leve a masiva, que atenta contra la vida de la persona y representa el 20% de todos los casos de hemorragia digestiva. La incidencia anual de HDB que requiere hospitalizacin es aproximadamente 21 casos por 100000 adultos en los Estado Unidos. Es predominantemente una enfermedad de los ancianos, con un aumento de mas de 200 veces desde la segunda a la octava dcada de la vida. El promedio de edad vara de 63 a 77 aos y es mas frecuente en varones que en mujeres. Aunque la mayora de los pacientes tienen un episodio autolimitado (cesa espontneamente hasta en un 80% de los casos) y una hospitalizacin no complicada, la mortalidad reportada varia de 2 a 4%. 3. OBJETIVO. Las caractersticas de este problema de salud conllevan la necesidad de una adecuada coordinacin entre niveles asistenciales, mdicos de atencin primaria y mdicos especialistas del aparato digestivo y cirujanos, dado que segn la gravedad de la HDB y las enfermedades que la originan, los pacientes pueden ser tratados y seguidos en su evolucin por cualquiera de los profesionales antes citados. La finalidad de esta gua de prctica clnica es generar unas recomendaciones acerca del manejo ptimo de la HDB en el mbito de la atencin primaria y atencin especializada ambulatoria y hospitalaria. 3.1 DEFINICIN. La HDB es definida como la perdida sangunea de una fuente distal al ligamento de Treitz. CLASIFICACION. La HDB puede ser clasificada en aguda y crnica. La HDB aguda es arbitrariamente definida como el sangrado que ha ocurrido por menos de tres das y es causante de inestabilidad hemodinmica, anemia y/o la necesidad de transfusin sangunea. La HDB crnica es el sangrado por un periodo de varios das o ms y usualmente implica perdida lenta o intermitente de sangre. El paciente con sangrado crnico puede tener sangre oculta en heces, episodios ocasionales de melena o heces marrones, o pequeas cantidades de sangre por el recto. CAUSAS. El 80% de los casos de HDB tienen su origen a nivel colorrectal, se estima que solo un 10% se localiza en el intestino delgado y aproximadamente un 10% son en realidad hemorragias digestivas altas. Distribucin de las causas de HDB: Enfermedad diverticular colnica: 17 a 40%. Ectasia vascular colnica: 2 a 30%. Colitis (isqumica, EII, actnica): 9 a 21%. Neoplasias y post-polipectomia: 11 a 14%. Patologa ano-rectal (hemorroides, fisuras y varices): 4 a 10%. Patologa de Intestino delgado: 2 a 9%. Hemorragia digestiva alta (HDA): 0 a 11%. La etiologa de la HDB es variable segn el grupo de edad. En los adolescentes y adultos jvenes, las causas ms comunes son el divertculo de Meckel, la enfermedad inflamatoria intestinal y los plipos. En los adultos menores de 60 aos las causas mas frecuentes incluyen divertculos, enfermedad inflamatoria intestinal y neoplasias. En los adultos mayores de 60 aos las causas ms comunes con la angiodisplasia, los divertculos y las neoplasias. En la unidad de hemorragia digestiva del Hospital Nacional E. Rebagliati M. las causas de hemorragia digestiva baja son: Enfermedad diverticular de colon 48,7%, cncer colorrectal 6,5%, proctitis actnica 6,3%, lceras rectales 4,7%, angiodisplasia 2%, otros 14,6% y origen no definido 17,2%.
*SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA HNGAI

78

3.2 POBLACIN OBJETIVO. Esta gua pretende ser un referente en la prctica clnica para que los pacientes asegurados de la Red Asistencial Almenara, con independencia del centro o al mdico que hayan acudido, sean diagnosticados y tratados de forma similar. Poblacin Prioritaria: Se debe tener especial consideracin en los pacientes con los siguientes factores de riesgo: edad mayor a 60 aos, comorbilidades (insuficiencia renal crnica, enfermedades cardiovasculares, hepatopatia crnica y discrasias sanguneas), hemorragia digestiva baja previa, cirugas abdomino-plvicas, radioterapia abdominoplvica, polipectomia colonoscpica, inmunosupresion, y usuarios de anti-coagulantes, anti-agregantes plaquetarios y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). 4. MANEJO: 4.1 ACTIVIDADES DE PROMOCION, PREVENCION Y DETECCIN. Actividades de Promocin: Educar a la poblacin asegurada sobre los beneficios de una dieta balanceada y las posibles consecuencias de la automedicacin (especialmente de aspirina y AINEs). Actividades de Prevencin: Mejoras en la dieta de los pacientes con enfermedad hemorroidal y enfermedad diverticular colonica. Uso de inhibidores de bomba de protones en usuarios de aspirina y AINEs. Actividades de Deteccin: Identificar los pacientes asegurados que acuden a los establecimientos de salud de la red Almenara con cualquiera de las formas de presentacin clnica. 4.2 ACTIVIDADES Y CRITERIOS DE DIAGNOSTICO. HISTORIA CLINICA: La exploracin del paciente y la observacin directa de las heces sanguinolentas es el abordaje inicial estndar. La HDB se sospecha usualmente cuando la hematoquezia y rectorragia estan presentes. Esto es diferente de la HDA, la cual a menudo incluye hematemesis y melena. Sin embargo, la HDA masiva puede tambin presentarse como hematoquezia hasta en 10% de los casos. Como regla, la hematoquezia debido a HDA est asociada con inestabilidad hemodinmica. Por otro lado la melena sugiere HDA, aunque el sangrado del ciego puede presentarse de esta manera. Hay tambin una gran asociacin entre la ingesta de aspirina y AINEs con la HDB, particularmente en el sangrado diverticular. Una historia de un episodio previo de shock ipovolmico, tambin como una enfermedad vascular debe hacernos pensar en colitis isqumica. Una historia de terapia con radiacin para neoplasias prostticas o plvicas sugerir el sangrado de telangectasias rectales. En pacientes sometidos a colonoscopia previamente el sangrado post-polipectomaia es muy probable. Los pacientes deben ser preguntados por alguna historia de infeccin por VIH, cirrosis heptica, enfermedad inflamatoria intestinal (EII), coagulopatia, prdida de peso y cambios en el hbito intestinal. EXAMEN FSICO Debe enfocarse primero en los signos vitales del paciente. Una perdida sangunea de menos de 250 ml no tiene influencia en la frecuencia cardiaca (FC) o la presin sangunea (PA). La prdida de ms de 800 ml resulta en una cada en la PA de 10 mmHg y un aumento en la FC de 10 contracciones/min. Una gran prdida sangunea de ms de 1500 ml resulta en marcada taquicardia, shock, taquipnea y depresin del estado mental. Un cuidadoso examen rectal debe desarrollarse en todos los pacientes. PRUEBAS DE LABORATORIO: Las pruebas iniciales deben contener: 79

Grupo sanguneo y factor Rh. Hemograma completo (leucocitos, hemoglobina y plaquetas) Perfil de coagulacin Electrolitos y creatinina srica.

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS: Colonoscopia. La colonoscopia urgente es el procedimiento de eleccin y existen tres razones para realizarla: determinacin de la localizacin y tipo de sangrado, identificacin de los pacientes con hemorragia en curso o en alto riesgo de resangrado y potencial intervencin endoscpica. El rendimiento diagnostico de la colonoscopia urgente en HDB aguda en reportada entre 48 a 90%. Las recomendaciones actuales aconsejan limpiar el colon tan pronto como sea posible, lo cual mejora la evaluacin de la mucosa y minimiza el riesgo de complicaciones resultantes de la pobre visualizacin. (Nivel de evidencia 1b) Imgenes nucleares. La scintigrafia nuclear es un mtodo sensible de deteccin de sangrado gastrointestinal a un flujo de 0,1 mL/min. Se usa generalmente los glbulos rojos marcados con tecnecio 99, pero tambin puede ser desarrollado usando sulfuro coloidal con tecnecio 99. El sangrado activo e intermitente puede ser detectado usando esta tcnica, permitiendo enfocar el estudio colonoscopico o angiogrfico, y en raras ocasiones la ciruga. Su eficacia diagnostica varia de 26 a 72%. (Nivel de evidencia 2a) Radiologa. La angiografa selectiva debe considerarse en caso de sangrado masivo o complementario al estudio de scintigrafia positiva. Requiere un flujo de sangrado entre 0,5 a 1 mL/min. Es til en sospecha de lesiones vasculares o neoplsicas que tienen un patrn vascular tpico. Su eficacia diagnostica varia de 40 a 78%. (Nivel de evidencia 2a) Enteroscopia La exploracin endoscpica del intestino delgado mediante enteroscopia es un avance significativo para el diagnstico de la HDB. La rentabilidad diagnstica global oscila entre el 30 y el 60 %. Esta variabilidad puede ser debida a factores como la tcnica y el tipo de endoscopio utilizado, o la forma de presentacin de la hemorragia. Cpsula endoscpica En pacientes con HDB y negatividad de la gastroscopia y colonoscopia, la utilizacin de la cpsula endoscpica ha mostrado tener una eficacia diagnstica (55-76 %) significativamente superior a otras tcnicas como la enteroscopia y el trnsito intestinal. Por ello, en la actualidad se acepta que la cpsula endoscpica sera la tcnica de eleccin para explorar el intestino delgado cuando se sospecha que el origen de la hemorragia puede estar en l. (Nivel de evidencia 2a) 4.3 ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO. REANIMACION: Dos vas perifricas de gran calibre o un catter venoso central deben ser colocados para tener acceso venoso. El reemplazo rpido de fluidos est indicado en pacientes con hipovolemia severa y shock. La presencia de coagulopatia (INR mayor de 1,5) debe ser corregido usando plasma fresco congelado o concentrado del complejo protrombina y vitamina K. En pacientes con trombocitopenia (plaquetas menores de 50000/uL) la transfusin de plaquetas debe ser considerada. La concentracin de hemoglobina (Hb) depende de varios factores, pero es recomendable en pacientes jvenes una Hb mayor o igual a 8 g/dL y en pacientes de alto riesgo (ancianos con enfermedad cardiaca coronaria) una Hb mayor o igual a 10 g/dL. TERAPIA ENDOSCOPICA 80

Hay tres mtodos que a travs de los cuales se puede lograr la hemostasia en el leon y el colon: (Nivel de evidencia 2) Termocoagulacin: Los dispositivos trmicos proporcionan calor ya sea directamente (probeta caliente) o indirectamente por la absorcin tisular de la energa de luz (laser) o por corriente elctrica pasando a travs de los tejidos (probeta bipolar, coagulacin con argn plasma). La aplicacin de calor causa edema, coagulacin tisular proteica y contraccin de los vasos en los tejidos resultando en hemostasia. La termocoagulacin endoscpica ha probado ser efectiva en el tratamiento de las angiodisplasias del colon y recto. Inyecto-terapia: Para la terapia en colon una aguja con una longitud de 4 mm debe ser usada para limitar la profundidad de penetracin. Usualmente se usa la adrenalina a dosis bajas a una dilucin de 1:10000, logrando la hemostasia por efecto vasoconstrictor y por compresin del vaso. Alternativamente otros agentes tales como el alcohol absoluto, etanolamina y polidocanol han tambin sido usados, sin embargo su efecto no es superior a la adrenalina. El sangrado diverticular puede ser detenido con la inyeccin de adrenalina y el sangrado de varices rectales puede ser a menudo detenido con la inyeccin de cianocrilato. Mtodos mecnicos: Los clips metlicos son una alternativa atractiva ya que permiten un cierre definitivo y seguro de un vaso sangrante y porque no han sido reportado complicaciones. Pueden ser usados en sangrado diverticular. En pacientes con lesiones de Dieulafoy el efecto hemosttico inicial del clip metlico fue superior a la inyecto-terapia y el resangrado fue menos frecuente. La ligadura de hemorroides internas sangrantes es un mtodo probado, simple y no es costoso. TERAPIA ANGIOGRAFICA. Una vez que la hemorragia es adecuadamente localizada, el sangrado puede ser tratado usando infusin arterial de vasopresina o embolizacin selectiva del vaso sangrante. La infusin de vasopresina puede exitosamente controlar la hemorragia en 36 a 100% de los casos. La tasa de re-sangrado es reportada entre 22 a 71% de los pacientes. La embolizacin selectiva es otra opcin para el control de la hemorragia que puede ser usada cuando la vasopresina falla en un selecto grupo de pacientes, e involucra la colocacin del catter angiografico tan distalmente como sea posible en el vaso sangrante y un agente embolizante (gelfoam, polyvinil alcohol) es luego liberado del catter para ocluir el vaso. La embolizacin tiene una tasa de hemostasia de 71 a 100% y la tasa de re-sangrado est entre 0 a 12%. (Nivel de evidencia 2). TERAPIA QUIRURGICA El tratamiento quirrgico de urgencia est indicado en general en pacientes con hemorragia persistente en la que no se ha podido conseguir la hemostasia con otras tcnicas. Aunque no existen criterios absolutos, la gravedad de la hemorragia determinada por la persistencia de la hemorragia, la repercusin hemodinmica y/o los elevados requerimientos de transfusin sangunea (4 o ms unidades de paquetes globulares en 24 h), es el factor principal para establecer la necesidad de tratamiento quirrgico de urgencia. Los resultados del tratamiento quirrgico son variables y dependen esencialmente de la localizacin precisa del origen del sangrado. (Nivel de evidencia 2) 5. ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL. Si hay evidencia de recidiva hemorrgica se puede repetir el procedimiento endoscpico con la intencin de hemostasia endoscpica. En pacientes seleccionados se debe valorar la continuacin del uso de AINEs, anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios.

81

6. FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE ATENCION.

82

83

7. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA. Criterios de alta: Presin sistlica mayor de 100 mmHg Frecuencia cardiaca menor de 100 contracciones/min. Diuresis mayor de 30 cc/hora. Control de Hb mayor o igual a 8 g/dL. Tolerancia de la va oral. Criterios de Referencia: De nivel I a II: Todos los pacientes con HDB. De nivel II a III: Todos los pacientes con HDB que necesiten colonoscopia diagnostica y teraputica ( incluyendo radiologa Intervencionista y Ciruga ).

Criterios de Contrarreferencia: En caso de tratarse de un paciente proveniente de un establecimiento de salud de menor nivel, se har la contrarreferencia respectiva desde el establecimiento de salud de mayor nivel con las especificaciones de la medicacin y los exmenes de control de laboratorio o colonoscopico que fueran necesarios.

- 8. NIVELES DE ATENCIN: 8.1 Capacidad Resolutiva por Niveles: Nivel I: Medidas generales. Nivel II: Medidas generales y tratamiento mdico. Nivel III: Medidas generales, tratamiento mdico, tratamiento endoscpico, tratamiento radiolgico y tratamiento quirrgico.

84

9. RECURSOS HUMANOS, DE INFRAESTRUCTURA Y DE EQUIPAMIENTO. Nivel I: Mdico-general o mdico-internista Nivel II y III: Mdico-internista. Mdico-emergencilogo. Mdico gastroenterlogo y sala de colonoscopia con video-colonoscopio. Nivel IV: Mdico-internista. Mdico-emergencilogo y sala de trauma-shock. Medico-intensivista y unidad de cuidados intensivos. Mdico-gastroenterlogo y sala de colonoscopia con videocolonoscopio. Medico radilogo-intervencionista y sala de radiologa. Cirujano de intestino delgado y colon, y sala de operaciones.

85

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA* 2. INTRODUCCION La hemorragia digestiva alta se define como la prdida de sangre en el tracto digestivo por encima del ngulo de Treitz. La hemorragia digestiva alta es una de las causas ms frecuentes de atencin en emergencia, con una incidencia en los pases occidentales de 100-150 casos por 100,000 habitantes-ao. Constituye la principal urgencia gastroenterolgica, y la 1 causa de mortalidad despus del cncer, asocindose a enfermedades concomitantes, la edad y el uso de frmacos gastrolesivos. La prevalencia de mortalidad va del 14% hasta el 39% en pacientes mayores de 60 aos con co morbilidades. La incidencia en el hombre es el doble que en la mujer (70% vs 30%) y se incrementa esta patologa con la edad (edad media 62 aos). El 16% requiere ciruga urgente. 3. OBJETIVO Objetivo general. Esta Gua pretende resumir, tanto el manejo clnico como teraputico, de los pacientes que ingresan al Hospital por presentar un cuadro de HDA. Objetivos especficos. Uniformizar los criterios de diagnstico y tratamiento. Disminuir las cifras de morbi-mortalidad. Mejorar la utilizacin de recursos. Disminuir los costos.

DEFINICIN DEL PROBLEMA DE SALUD Se considera hemorragia digestiva alta (HDA), cuando el punto de sangrado es proximal al ngulo de Treitz. En general, un 90% de hemorragias digestivas son altas y un 10% son bajas. Etiologa: Ulcera gastroduodenal. Lesiones erosivas: esfago, estomago, duodeno. Hipertensin portal: Varices esofgicas, gstricas, gastropata hipertensiva. Neoplasias: Carcinoma, linfoma, etc. Sndrome de Mallory-Weiss . Malformaciones vasculares: ectasias vasculares, lesin de Dielafoy, fstula aortoentrica.

Formas de presentacin: Hematemesis: vmito de sangre roja fresca o restos hemticos digeridos. Melena: heces negras, brillantes, pastosas y malolientes; requiere que la sangre permanezca en tubo digestivo al menos 8 horas y volmenes mayores a 100-200 ml. Hematoquezia: heces sanguinolentas. Habitualmente indica hemorragia digestiva baja, aunque puede aparecer en HDA con transito rpido y prdidas importantes Anemia. Sntomas de hipovolemia sin manifestaciones externas de sangrado: sncope, hipotensin, disnea, angor, taquicardia, etc.
*servicio de gastroenterologa HNGAI

86

POBLACIN OBJETIVO Es la poblacin asegurada de la Red Hospitalaria Almenara con uno o ms de los signos y/o sntomas mencionados en el prrafo anterior y que puedan presentar los siguientes factores de riesgo para hemorragia digestiva alta: Ulcera gastroduodenal. Frmacos (AINES, corticoides, alcohol). Lesiones neurolgicas agudas. Quemaduras extensas. Coagulopatas. Insuficiencia respiratoria. Sepsis. Hipertensin portal. Sndrome urmico insuficiencia renal. Colonizacin por H.Pylori. Internacin en unidades criticas. Episodios previos de hemorragia digestiva.

4. MANEJO 4.1 ACTIVIDADES DE PROMOCIN, PREVENCIN Y DETECCIN La HDA es una de las urgencias digestivas ms frecuentes en la prctica clnica hospitalaria y requiere una atencin precoz y multidisciplinaria. PROMOCION Educar a la poblacin asegurada en el uso racional de frmacos gastrolesivos evitando la automedicacin, sobre todo en pacientes mayores de 65 aos con antecedentes de enfermedad ulcero pptica, enfermedades comorbidas.

PREVENCION Prevencin de HDA por hipertensin portal: 1. Profilaxis primaria: betabloqueadores (propanolol). 2. Prevencin de recidiva hemorrgica: betabloqueadores, tcnicas endoscpicas (esclerosis o ligadura de varices esofgicas), tcnicas derivativas (TIPS). Prevencin de resangrado ulceroso: terapia endoscpica (para el resangrado agudo); tratamiento anti H.Pylori y/o cese del uso de AINES (para el resangrado tardo). Recomendacin A. Evidencia I DETECCION En todos los pacientes que presenten algunas de las formas de presentacin anteriormente mencionadas. 4.2 ACTIVIDADES Y CRITERIOS DE DIAGNSTICO 87

4.2.1 HISTORIA CLNICA: Se realizara antes, durante o despus del manejo inicial, dependiendo de la gravedad del paciente. Se llevara a cabo una anamnesis y una exploracin fsica detalladas, dirigidas a la investigacin etiolgica de la hemorragia. Anamnesis: - Descartar hemoptisis - Antecedente de HDA. - Antecedentes de pirosis: hernia de hiato, reflujo y esofagitis. - Antecedentes de ulcera pptica. - Traumatismo, cirurgia, desorden vascular cerebral, enfermedad renal crnica. - Hepatopatia crnica. - Consumo de alcohol. - Coagulopatas. - Ciruga del tracto gastrointestinal alto. - Uso de frmacos gastrolesivos: AINES, antiagregantes plaquetarios anticoagulantes, corticoides. - Administracin de K+, Fe++ o tetraciclinas asociado a esofagitis, ulceras esofgicas. - Prtesis de aorta abdominal: fstula aortoentrica. Exploracin fsica: - Inspeccionar boca y nasofaringe: descartar origen otorrinolaringolgico. - Tacto rectal: confirmar melena. - Buscar estigmas de hepatopata crnica e hipertensin portal. - Descartar neoplasias digestivas: palpacin de adenopatas y masas. - Acantosis nigricans: cncer de estmago. - Prpura palpable: vasculitis sistmica. 4.2.2 EXMENES COMPLEMENTARIOS: Los siguientes exmenes se solicitaran de acuerdo al criterio clnico: Dosaje de: Hb y Hto (pueden ser normales en fases iniciales; alcanza su nivel ms bajo a las 24-72 hrs.), perfil de coagulacin, pruebas cruzadas. Urea y creatinina ( urea/creat >100). Radiografa de trax y abdomen (para descartar perforacin). ECG Sonda nasogstrica (lavado y aspiracin): Aspirado sanguinolento (confirma HDA activa). Aspirado en posos de caf (confirma HDA y orienta a inactividad). Aspirado limpio (descarta HDA activa en esfago y estmago, pero no en duodeno). Endoscopia digestiva alta de urgencia (dentro de las 12 hora de iniciado el cuadro de hemorragia): - Indicaciones: o Sangrado activo (hematemesis, aspirado hemtico). o Sospecha de sangrado por varices gastroesofgicas. o Toda hemorragia grave. - Previa estabilizacin hemodinmica. - Permite identificar punto de sangrado, realizar hemostasia y determinar el riesgo de recidiva (clasificacin de Forrest).

88

Clasificacin de Forrest

Arteriografa: _ Indicada en HDA grave, masiva o persistente, con endoscopia no diagnstica. _ Permite tratamiento angiogrfico (embolizacin o inyeccin intraarterial de vasopresina). Laparotoma: _ Indicada en HDA grave, masiva o persistente, cuya hemostasia no se consigue con endoscopia y/o arteriografa. Recomendacin B. Evidencia II-2 4.3 ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO 4.3.1 MANEJO INICIAL El objetivo inicial en toda HDA es la valoracin del estado hemodinmico y la estabilizacin del paciente. Recomendacin B. Evidencia II-2 a. VALORACIN DEL ESTADO HEMODINMICO:

89

Recomendacin A. Evidencia I. VALORACIN HEMODINMICA INICIAL: Se sugiere tomar la presin arterial y la frecuencia cardiaca en posicin decbito y despus de 10 minutos de tenerlo de posicin sentada. De acuerdo a la valoracin hemodinmica inicial se podrn tomar las siguientes medidas. Medidas generales: _ Va area: _ Intubacin endotraqueal (hematemesis masiva, disminucin del nivel de conciencia). _ Oxigenoterapia. _ Va endovenosa: _ Canalizar 1-2 vas venosas perifricas gruesas (16-18G). _ Va venosa central (HDA grave-masiva, cardiopata, nefropata). _ Sondaje vesical (control de diuresis). _ Sonda nasogstrica (solo de inters diagnostico). Reposicin de la volemia: Objetivo: PAS> 100 mmHg, FC< 100x, diuresis >30 ml/hr. Reponer volemia con cristaloides o coloides. Ritmo de infusin segn estado hemodinmico (1000-2000 ml/h en casos graves). Uso de hemoderivados: Transfusin de concentrado de hemates (consentimiento informado): - Iniciar en forma precoz en HDA masiva, persistente o con hipotensin, a pesar de fluido terapia o presencia de sntomas graves de anemia. - Valorar en pacientes previamente saludables con Hb=/<8 g% . En pacientes con enfermedades graves o pacientes mayores de 65 aos y Hb < 10 g%. - Objetivos: Hb> 10 g%, Hto> 30%. En sangrados por hipertensin portal los controles post transfusionales no deben sobrepasar de 8-10 gr%. Transfusin de plasma fresco congelado (1U/10-15 Kg. de peso); o plaquetas (1U/10 Kg. peso) si hay alteraciones graves de la coagulacin, transfusin masiva o trombocitopenia severa (< 50,000/mm3). 4.3.2 MANEJO SEGN ETIOLOGA a. HDA NO VARICEAL: _ Tratamiento mdico: Ulcera pptica: omeprazol o esomeprazol o pantoprazol (80 mg IV en bolo + 8 mg / hora idealmente con bomba de infusion). Recomendacion A. Evidencia I. _ Tratamiento endoscpico (inyectoterapia con adrenalina y/o soluciones esclerosantes, argn plasma, probeta caliente, hemoclips): indicado en lesiones Forrest I-a, I-b, II-a, en algunos casos de lesiones IIb. Recomendacin A. Evidencia I. _ La inyectoterapia con adrenalina debe asociarse a otro tratamiento endoscpico. Se puede repetir en caso de recurrencia. Tratamiento quirrgico: Indicado en HDA grave con inestabilidad hemodinmica persistente, hemorragia grave recidivante luego de tratamiento endoscpico (al menos dos intentos) o perforacin de viscera hueca. 90

Tratamiento angiogrfico (embolizacin o inyeccin intraarterial de vasopresina): en hemorragia grave persistente con fracaso de tratamiento endoscpico y alto riesgo quirrgico.

b. HDA POR VARICES GASTROESOFGICAS: Generalidades: asociada a hipertensin portal; mortalidad elevada (30-50%); elevado riesgo de encefalopata heptica; recidiva hemorrgica frecuente. Tratamiento mdico con Terlipresina u Octeotride Tratamiento endoscpico con ligaduras o Polidocanol o etano lamine o cianacrilato mas lipiodol Taponamiento con sonda-baln TIPS Tratamiento quirrgico

5. ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL Luego de evaluacin endoscpica y de acuerdo al pronstico tomar decisiones: A. GRUPO DE PRONSTICO FAVORABLE: ALTA PRECOZ (< 24 H) Recomendacin A. Evidencia I Tipo de lesiones en endoscopia: - Esofagitis pptica - Hemorragia por Hernia del Hiato - Lesiones agudas de mucosa gastroduodenal. - Duodenitis sin sangrado activo - Sindrome de Mallory Weiss (excepto S. Boerhave o estigmas de sangrado reciente) Estigmas de sangrado de la ulcera encontrada - Forrest III (Ulcera con fondo de fibrina) - Forrest IIc (Ulcera con fondo de fibrinonegruzco o punto de hematina o mancha negra) B. GRUPO DE PRONSTICO DESFAVORABLE: INGRESO EN SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA O CIRUGIA Recomendacin C. Evidencia II Factores clnicos - Ancianos > 80 aos: uso de gastroerosivos con ms frecuencia, enfermedades concomitantes, mayor necesidad transfusional por efectos neurologicos cardiolgico, peor tolerancia a la deplecin (sncopes, ortostatismo), mayor recidivas HDA. Recomendacin A. Evidencia I. - Enfermedades asociadas: hepatopata crnica, IRC en dilisis no, transtornos concomitantes importantes (DM, EPOC, ICC, C Isqumica, alteraciones neurolgicas). - Consumo de ACO - Presentacin de la HDA: sncope, hematemesis hematoquezia, necesidad de transfusin de > 5 CH, inestabilidad hemodinmica al ingreso con Pas<90 y/o pulso>120. Factores analticos: - Hb al ingreso <10 - INR elevado - Elevacin al ingreso de la urea y creatinina. Factores endoscpicos: 91

- Ulcera de gran tamao (> 1 cm) en cara post de bulbo duodenal en parte superior de curvatura menor - Varices E-G ( los pacientes con HDA con HTP tienen siempre criterio de ingreso en Servicio de Digestivo). - Ulcera de Dieulafoy y otras malformaciones vasculares - Neoplasias del tracto E-G - Origen no filiado de la hemorragia o endoscopia no concluyente - Signos de sangrado de la lcera pptica: Forrest Ia, Ib, IIa y IIb Es importante el seguimiento a largo plazo despus del xito de un tratamiento endoscpico. Una segunda mirada endoscpica a las 24 horas, se reserva a los casos de pacientes con alto riesgo endoscpico y en los pacientes en los que no haya cesado la hemorragia. Recomendacin C Evidencia III.

92

93

94

7. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA Se considerara alta a aquel paciente con xito luego del tratamiento endoscpico, asintomtico, que progresivamente esta tolerando dieta, sin evidencia de sangrado. Los centros de nivel I II realizaran el trmite de referencia respectiva a centros de mayor nivel, siempre en coordinacin con los servicios de emergencia (o Unidades de Hemorragia digestiva) respectivos. Los centros de mayor nivel realizaran el trmite de contra-referencia a los centros de menor nivel, una vez que el paciente haya sido estabilizado y diagnosticado, para ulterior manejo por los profesionales mdicos de nivel I, y II.

8. NIVELES DE ATENCIN 8.1 CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVELES Es fundamental tratar a los pacientes con HDA en centros que dispongan del personal y los recursos necesarios para tratar adecuadamente a estos pacientes. Si est Hemodinamicamente inestable debe ser trasladado en ambulancia asistida medicalizada. Si esta Hemodinamicamente estable se valorar el traslado en ambulancia asistida o no (convencional). En el nivel I y II, se realizara el manejo inicial del paciente con HDA, antes de su traslado; lo que incluye la estabilizacin hemodinmica inicial con cristaloides o coloides. El manejo final debe realizarse en un Hospital Nivel III, que cuente con un servicio de gastroenterologa, con banco de sangre y unidad de cuidados intermedios (o cuidados intensivos), idealmente en una Unidad de Hemorragia Digestiva.

95

96

9. RECURSOS HUMANOS, DE INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO

Recursos Humanos: corresponde al personal en todos los niveles de atencin, en la que se incluye personal administrativo, tcnico, de ambulancia, de enfermera, del equipo mdico multidisciplinario (mdicos generales, internistas, emergencistas, gastroenterlogos, Intensivistas). Infraestructura y Equipamiento: Centros de los diversos niveles de atencin adecuadamente equipados para prestar la atencin correspondiente. Disponibilidad de un banco de sangre, y de un servicio de gastroenterologa para la atencin final. El servicio de gastroenterologa deber contar adems de endoscopio, con frmacos como inhibidores de secrecin de cido as como inhibidores de bomba de protones (tanto va oral como parenteral). Adems de contar con frmacos que disminuyan la presin portal como betabloqueadores y octreotide. Aguja de inyectoterapia para tratar endoscopicamente las hemorragias digestivas. Para las hemorragias por varices esfago-gstricas debe contar con una sonda de Sengstaken-Blackmore o una sonda de Minessota. Otros recursos para la hemostasia, como sistemas de termocoagulacin (probeta caliente, o argn plasma), sistemas mecnicos como clips endoscpicos. El nivel de mayor complejidad debe contar con todos los recursos para realizar investigacin incluyendo el intestino delgado (capsula endoscpica, intestinoscopia). Adems debe tener un servicio de radiologa intervencionista que brinde el servicio de gamma grafa y arteriografa.

97

PROTOCOLOS DE ANALGESEDACIONIA EN CUIDADOS INTENSIVOS

98

INFUSION CONTINUA En subsedacion bolo y/o incrementar goteo en 50% Si sobresedado mantener goteo hasta objetivo, luego Disminuir al 50 % de goteo. En ancianos considerar menos dosis de lo indicado. Escala RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) de sedacin-agitacin Escala de delirio en el Servicio de Cuidados Intensivos (CAM-ICU).

99

HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA I SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS

VENTILACION MECANICA POR OBJETIVOS

100

Considerar cambiar o parar drogas delirogenicas como : Benzodiacepina, medicaciones anticolinergicas (metoclorpramida,Bloqueadors H2, corticoides etc ). Antipsicoticos tpicos o atpicos: mientras se disminuye o discontinua sedantes considerar haloperidol, 2 a 5mg inicialmente y luego cada 6 horas. Puede considerarse cualquiera de las atpicas ( olanzepina, respiridona). Escala RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) de sedacin-agitacin Escala de delirio en el Servicio de Cuidados Intensivos (CAM-ICU).

101

ESCALA RASS DE SEDACION Y AGITACION

HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS

Escala RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) de sedacin-agitacin [27]

+4 +3 +2 +1

Combativo: violento, representa un riesgo inmediato para el personal Muy agitado: agresivo, se intenta arrancar tubos y catteres Agitado: se mueve de manera desordenada, lucha con el respirador Inquieto: ansioso, sin movimientos desordenados, agresivos ni violentos

0
-1 -2 -3 -4 -5
1. 2. 3. 4.

Despierto y tranquilo
Somnolencia: no completamente alerta, se mantiene despierto ms de 10 seg. Sedacin ligera: despierta a la voz y mantiene contacto visual menos de 10 seg. Sedacin moderada: movimientos o apertura ocular a la voz, no dirige la mirada Sedacin profunda: se mueve o abre los ojos a la estimulacin fsica, no a la voz No despertable: no responde a la voz ni a la estimulacin fsica

Procedimiento para la valoracin RASS:

Observar al paciente; si est despierto, inquieto o agitado, puntuar de 0 a +4. Si no est despierto, llamarlo por su nombre y pedirle que abra los ojos y mire al examinador. Si abre los ojos o responde con movimientos, puntuar de -1 a -3. Si no responde a la llamada, estimular al paciente dndole palmadas en el hombro y/o frotndole el esternn, y puntuar -4 segn la respuesta.
102

RECOMENDACIONES PARA LA TRANSFUSIN ADULTOS DE TRAUMA Y CUIDADOS INTENSIVOS A. Recomendaciones para la transfusin en el paciente de UCI

DE

HEMATES

EN

1. Indicada en pacientes en shock hemorrgico (grado de recomendacin 1). 2. Indicada en pacientes con hemorragia aguda, inestabilidad hemodinmica o inadecuado transporte tisular de oxgeno (grado 1). 3. La estrategia restrictiva (transfusin si Hb < 7 g/dL) es igual de efectiva que la estrategia liberal (transfusin si Hb <10 g/dL) en el paciente crtico hemodinmicamente estable, excepto, posiblemente, en pacientes con isquemia aguda de miocardio (grado 1). 4. Debe evitarse el uso de la cifra de hemoglobina como nico factor decisorio para transfundir. La decisin debe ser individualizada y basarse en el estado de la volemia, la existencia de shock, la duracin y el grado de la anemia, y los parmetros fisiolgicos cardiopulmonares (grado 2). 5. En ausencia de hemorragia aguda, se debera transfundir un nico concentrado de hemates (grado 2). 6. Considerar la transfusin en pacientes bajo ventilacin mecnica si Hb <7 g/dL. Una estrategia liberal (transfusin si Hb <10 g/dL) no aporta ningn beneficio en estos pacientes (grado 2). 7. Considerar la transfusin si Hb < 7g/dL en pacientes traumticos resucitados. Una estrategia liberal (transfusin si Hb <10 g/dL) no aporta ningn beneficio (grado 2). 8. Considerar la transfusin si Hb < 7g/dL en pacientes de UCI con patologa cardiaca estable. Una estrategia liberal (transfusin si Hb <10 g/dL) no aporta ningn beneficio (grado 2). 9. No debe considerarse la transfusin como mtodo absoluto para mejorar el transporte de oxgeno (grado 2). 10. La transfusin puede ser beneficiosa en pacientes con sndrome coronario agudo (SCA) y anemia de 8 g/dL a su ingreso en el hospital (grado 3). B. Recomendaciones en el paciente sptico 1. Se debe individualizar la necesidad de transfusin, ya que no se conoce el umbral ptimo ni hay evidencia de que esta prctica mejore la oxigenacin tisular (grado 2). C. Pacientes en riesgo para lesin pulmonar aguda (LPA) y sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) La LPA y el SDRA son complicaciones frecuentes despus de transfusiones masivas. Estudios previos sugieren que la transfusin de sangre est relacionada con la aparicin posterior de complicaciones respiratorias, incluyendo LPA y SDRA. 1. Se debe intentar evitar la transfusin si hay riesgo de LPA/SDRA tras la resucitacin inicial (grado 2). 2. Se debe dignosticar e informar a Banco de Sangre de los episodios de lesin pulmonar aguda asociada a transfusin (TRALI: Transfusion Related Acute Lung Injury), ya que es una causa emergente y habitualmente infradiagnosticada de morbimortalidad asociada a transfusin (grado 2). 3. No se debe contemplar la transfusin como mtodo para facilitar el destete de la ventilacin mecnica (grado 2). D. Paciente con traumatismo craneoenceflico o enfermedad neurolgica 1. Una estrategia liberal (transfusin si Hb <10 g/dL) no aporta ningn beneficio en pacientes con TCE moderado y grave (grado 2). 2. La decisin en pacientes con hemorragia subaracnoidea (HSA) se debe individualizar, ya que se desconoce el umbral de Hb idnea en esta entidad, y no hay evidencia de que consiga mejores resultados (grado 2). 103

E. Riesgos asociados a la transfusin 1. La transfusin se asocia independientemente a mayor riesgo de infeccin nosocomial (infeccin de heridas, neumona, sepsis) (grado 2). 2. Es factor de riesgo independiente para fracaso multiorgnico y sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (grado 2). 3. No hay evidencia definitiva de que la deplecin de leucocitos previa al almacenamiento reduzca las complicaciones, pero algunos estudios revelan una reduccin en la tasa de infecciones (grado 2). 4. La transfusin se asocia de manera independiente con mayor estancia hospitalaria y en la UCI, mayor nmero de complicaciones e incremento de la mortalidad (grado 2). 5. Hay relacin entre transfusin, LPA y SDRA (grado 2). F. Alternativas a la transfusin 1. La administracin de eritropoyetina recombinante humana (rHuEpo) mejora el hematocrito y disminuye las necesidades de transfusin (grado 2). 2. La administracin de transportadores de hemoglobina (HBOCs) est bajo investigacin para su uso en UCI y pacientes traumticos, pero no est an aprobada para su uso. (grado 2). G. Estrategias para disminuir la necesidad de transfundir 1. Utilizar menor volumen en las tomas de muestras sanguneas se asocia a una menor necesidad de transfusin (grado 2). 2. El uso de dispositivos de conservacin y reinfusin de sangre disminuye la cantidad de flebotomas (grado 2). 3. El rescate intra y postoperatorio de sangre, y los mtodos alternativos para disminuir el nmero de transfusiones reduce el uso de sangre alognica (grado 2). 4. Reducir las pruebas de laboratorio se asocia a menor nmero de flebotomas y necesidad de transfusin (grado 2).

104

PREVENCIN DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN EL ENFERMO CRTICO

La ESICM publica sus recomendaciones para la prevencin del dao renal agudo ("acute kidney Injury", AKI) en pacientes crticos, tras una revisin exhaustiva de la literatura y varias reuniones de consenso. Las recomendaciones se describen segn el sistema GRADE. 1. Recomendaciones sobre el uso de expansores de la volemia 1. Se recomienda corregir de forma controlada la hipovolemia sospechada o confirmada (1C) 2. Se recomienda evitar el uso de hidroxietilalmidn al 10% (1B), as como probablemente de dextranos (2C) en la sepsis 3. Se recomienda el empleo profilctico de cristaloides antes de la administracin de contraste en pacientes de alto riesgo (1B), y se sugiere el empleo de bicarbonato sdico en los procedimientos urgentes (2B) 4. Se sugiere la expansin con cristaloides para la prevencin del dao renal por anfotericina B y antivirales (2C) 2. Recomendaciones sobre el uso de diurticos 1. Se recomienda evitar el empleo de diurticos para la prevencin del dao renal agudo (1B) 3. Recomendaciones sobre el uso de vasopresores e inotrpicos 1. Se recomienda mantener una presin arterial media por encima de 60-65 mmHg (1C), individualizando este umbral en pacientes con hipertensin arterial previa 2. Se recomienda el uso de noradrenalina o dopamina como agente de primera lnea en el tratamiento de la hipotensin debida a sepsis (1C) 3. Se recomienda evitar el empleo de dopamina a dosis bajas en la prevencin del dao renal agudo (1A) 4. Recomendaciones sobre el uso de vasodilatadores 1. Se recomienda el uso de vasodilatadores bajo monitorizacin estrecha (2C) 2. Se sugiere el uso de fenoldopam para la prevencin del dao renal agudo en pacientes de alto riesgo sometidos a ciruga cardiaca (2B), y se recomienda no utilizarlo para la prevencin de la nefropata por contraste (1A) 3. Se sugiere el uso de teofilina para la prevencin de la nefropata por contraste cuando no es posible el empleo de otras medidas (2C) 4. Se sugiere evitar el empleo de pptidos natri urticos para la prevencin del dao renal agudo en pacientes crticos (2B), aunque su uso podra ser considerado durante la ciruga cardiaca (2B) 5. Otras recomendaciones 1. Se recomienda no utilizar de forma indiscriminada una estrategia de control estricto de la glucemia en pacientes crticos (1A). Se sugiere el empleo de esta estrategia, individualizada a la edad, en pacientes quirrgicos (2C) 105

2. Se sugiere que no se emplee para la prevencin del dao renal agudo ni tiroxina (2C), ni eritropoyetina (2C), ni protena C activada (2C), ni esteroides (2C) 3. Se sugiere que se garantice un soporte nutricional adecuado, preferentemente enteral, en todos los pacientes con riesgo de desarrollar dao renal agudo (2C) 4. Se sugiere evitar el empleo de N-acetilcistena en la prevencin de la nefropata por contraste en el paciente crtico (2B) 5. Se recomienda evitar el empleo de selenio para la prevencin del dao renal agudo (1B) 6. Se sugiere el empleo profilctico de la hemofiltracin venovenosa continua en la prevencin de la nefropata por contraste en pacientes sometidos a intervenciones coronarias y con insuficiencia renal crnica grave (2C)

106

ACTUALIZACIN DE LAS GUAS EUROPEAS SOBRE EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN EL POLITRAUMATIZADO Artculo original: Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernandez-Mondejar E, Hunt BJ, Komadina R, Nardi G, Neugebauer E, Ozier Y, Riddez L, Schultz A, Stahel PF, Vincent JL, Spahn DR. Crit Care 2010,14:R52.categorizado segn el sistema GRADE[1]: 1. Resucitacin inicial y detencin de la hemorragia

Debe minimizarse el tiempo transcurrido entre la lesin inicial y la intervencin para los pacientes subsidiarios de intervencin quirrgica urgente para controlar la hemorragia (Grado 1A). Se recomienda el empleo del torniquete para cohibir la hemorragia de extremidades de riesgo vital en el medio pre-quirrgico (1C), sugirindose no mantenerlo durante ms de 2 horas por el riesgo de isquemia y lesin neurolgica, si bien existen casos publicados en el medio militar de supervivencia del miembro con hasta 6 horas de compresin.

2. Diagnstico y monitorizacin de la hemorragia

Se recomienda intentar cuantificar la gravedad de la hemorragia usando una combinacin de los siguientes parmetros: mecanismo lesional, variables fisiolgicas, patrn anatmico y respuesta a la resucitacin inicial (1C). Tambin se aconseja la normo ventilacin inicial salvo que se aprecien signos inminentes de herniacin cerebral (1C) en el traumatizado con TCE asociado (por el riesgo de isquemia cerebral), no existiendo datos concluyentes para el trauma sin TCE. Adems, se recomienda la ventilacin con volmenes corrientes bajos en pacientes con lesin pulmonar aguda, existiendo cada vez mayor evidencia de que el uso de volmenes elevados es factor de riesgo de lesin pulmonar en pacientes sin patologa pulmonar. Se recomienda la intervencin quirrgica inmediata en pacientes con shock hemorrgico y fuente objetivada de sangrado salvo que la resucitacin inicial tenga xito (1B), muy especialmente en el caso del trauma penetrante y de la fractura inestable de pelvis. Se recomienda investigar inmediatamente la fuente del sangrado en pacientes en shock hemorrgico sin un origen bien definido (1B), examinando el trax, cavidad abdominal y pelvis. Adems de la exploracin fsica, radiografa de trax y pelvis (sustituibles por el TAC en centros seleccionados), el eco-FAST y la puncin-lavado peritoneal se contemplan en la evaluacin primaria (1B). Se recomienda el empleo de eco-FAST o TAC precoces para descartar lquido libre en pacientes con sospecha de trauma en tronco (1B). Se recomienda la intervencin quirrgica urgente para el paciente con lquido libre intraabdominal e inestabilidad hemodinmica (1A), y la realizacin de TAC urgente para pacientes estables hemodinmicamente con sospecha de sangrado en tronco o mecanismo de lesin de alta energa (1B). No se recomienda considerar aisladamente la cifra de hematocrito como marcador de sangrado (1B), debido al factor de confusin que suponen las medidas de resucitacin. La determinacin del lactato srico y el dficit de bases son pruebas sensibles para estimar y monitorizar la magnitud del sangrado y el shock (1B), si bien slo los niveles de lactato han demostrado asociacin con el pronstico. Para detectar la coagulopata post-traumtica se aconseja monitorizar el tiempo de tromboplastina parcial activada, INR, plaquetas y fibringeno, no debindose usar de forma exclusiva los dos primeros para guiar la terapia hemosttica (1C), ya que slo intervienen en la fase inicial de la coagulacin, sugirindose el empleo de la tromboelastometra para dicho fin (2C).

3. Control rpido de la hemorragia 107

En pacientes con disrupcin del anillo plvico en shock hemorrgico se aconseja la estabilizacin inmediata del mismo (1B). Si a pesar de ello persiste la inestabilidad hemodinmica, se aconseja empaquetamiento preperitoneal precoz, embolizacin angiogrfica y/o control quirrgico del sangrado (1B), pudindose emplear de forma adjunta el clampaje artico en el paciente exanguinado (1C). La ciruga de control de daos o en dos tiempos se contempla en el shock hemorrgico profundo, sangrado persistente y coagulopata. Tambin podran justificar su uso la hipotermia, acidosis, inaccesibilidad quirrgica o presencia concomitante de lesiones mayores extraabdominales (1C). El mismo concepto tiene validez para el tratamiento de las fracturas. Se recomienda el empleo de agentes hemostticos tpicos (colgenos, gelatinas, celulosas, etc.) en combinacin con medidas quirrgicas (1B) en caso de sangrado venoso o arterial y en la lesin parenquimatosa orgnica.

4. Oxigenacin tisular, fluidos e hipotermia

Se recomienda mantener una tensin arterial sistlica de 80-100mmHg (hipotensin permisiva) hasta que cese el sangrado salvo que existan TCE o lesin medular (1C), emplendose inicialmente los cristaloides (1B), pudindose tambin considerar las soluciones hipertnicas (2B). Se sugiere la adicin de coloides dentro de los lmites prescritos para cada solucin en el paciente inestable (2C). Se aconseja el empleo de maniobras para calentar al paciente hipotrmico y mantener la normo termia (1C), pudindose emplear la hipotermia en el TCE aislado despus del control de la hemorragia, dentro de las 3 primeras horas y durante al menos 48 horas, preferentemente selectiva (cabeza y cuello), con recalentamiento de 24 horas y manteniendo una PPC > 50 mmHg.

5. Manejo de la hemorragia y la coagulacin

El objetivo es alcanzar un nivel de Hb de 7-9 gr/dL (1C). No existe consenso en cuanto al nivel de Hb a alcanzar en el TCE grave, si bien los cambios en la oxigenacin cerebral se correlacionan significativamente con la concentracin de Hb. Sin embargo, la poli transfusin se asocia a un aumento de mortalidad, lesin pulmonar, sepsis y fracaso renal en pacientes traumatizados, especialmente si la sangre lleva almacenada ms de 14 das. Se recomienda la monitorizacin y tratamiento precoces de la coagulopata (1C), as como el control seriado de los niveles de calcio durante la transfusin masiva (1C) y la administracin de cloruro clcico ante hipocalcemia o cambios electrocardiogrficos sugestivos de la misma (2C). Se recomienda el tratamiento precoz con plasma fresco congelado en pacientes con sangrado masivo (1B) a una dosis inicial de 10-15 mL/Kg, dependiendo las dosis posteriores de la coagulacin y la cantidad de hemoderivados administrados (1C). En pacientes tratados con anticoagulantes orales slo se recomienda el uso de plasma en ausencia del complejo concentrado protrombnico. Se recomienda la transfusin de plaquetas para transfundir un recuento superior a 50.000 (1C), sugirindose sobrepasar los 100.000 ante hemorragias graves o TCE grave (2C), a una dosis inicial de 4-8 concentrados (2C). Se recomienda el tratamiento con concentrado de fibringeno o crioprecipitado si la hemorragia es masiva y se acompaa de hipofibrinogenemia funcional o niveles plasmticos inferiores a 1,5-2 g/L (1C), sugirindose una dosis inicial de 3-4 g. de crioprecipitado (15-20 U para 70 Kg.). Las dosis posteriores debern ajustarse en funcin de tromboelastometra o niveles plasmticos de fibringeno (2C).

6. Empleo de frmacos

Considerar los agentes antifibrinolticos (2C), recomendndose la monitorizacin de la fibrinlisis en todos los pacientes y la administracin de antifibrinolticos en la hiperfibrinolisis establecida (1B). Se sugiere una dosis de 10-15 mg/kg de cido tranexmico seguido de perfusin de 1-5 mg/kg/h o epsilon-aminocaproico 100-150 mg/kg seguido de 15 mg/kg/h (2C). 108

Se sugiere considerar el uso de factor VII activado recombinante ante hemorragia masiva en trauma contuso persistente a pesar del empleo de medidas estndar y el uso ptimo de hemoderivados, siendo la dosis idnea motivo de debate en la actualidad (2C). Se recomienda el empleo de complejo concentrado protrombnico para revertir de urgencia los efectos de los anticoagulantes orales vitamina-K dependientes (1B). No se sugiere el uso rutinario de desmopresina (2C), nicamente se sugiere considerar su uso en el sangrado microvascular refractario si el paciente ha sido tratado con inhibidores plaquetarios como el AAS (2C). No se recomienda el uso de antitrombina III en el tratamiento del paciente politraumatizado sangrante (1C). En este contexto existe dficit de todos los factores de la coagulacin, siendo el mejor recambio el plasma fresco congelado

109