CONTROL PRENATAL Control prenatal es el conjunto de acciones y procedimientos sistemticos y peridicos, destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores

que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal. Mediante el control prenatal, podemos vigilar la evolucin del embarazo y preparar a la madre para el parto y la crianza de su hijo. De esa forma, se podr controlar el momento de mayor morbimortalidad en la vida del ser humano, como es el perodo perinatal y la principal causa de muerte de la mujer joven como es la mortalidad materna. En Chile en 1993 la mortalidad perinatal fue de 12,8 por 1.000 nacidos vivos y la mortalidad materna de 3,62 por 10.000 nacidos vivos, cifras excelentes para el medio Latinoamericano, pero lejos an de los pases denominados desarrollados, constituyndose an en un importante problema de salud pblica para el pas. El control prenatal debe ser eficaz y eficiente. Esto significa que la cobertura deber ser mxima (sobre el 90% de la poblacin obsttrica) y que el equipo de salud entienda la importancia de su labor. Aproximadamente el 70% de la poblacin obsttrica no tiene factores de riesgo, su control es simple, y no requiere de infraestructura de alto costo. El equipamiento bsico consiste en un lugar fsico con iluminacin y climatizacin adecuada, camilla o mesa ginecolgica, esfingomanmetro, balanza con cartabn, huinchas de medir flexibles, estetoscopio de Pinard, guantes de examen ginecolgico, espculos vaginales, sistema de registro clnico (carn prenatal) y equipo humano de salud. Con la infraestructura sealada podemos perfectamente lograr los objetivos generales del control prenatal que son: - Identificar factores de riesgo - Diagnosticar la edad gestacional - Diagnosticar la condicin fetal - Diagnosticar la condicin materna - Educar a la madre IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO Factor de riesgo es la caracterstica o atributo biolgico, ambiental o social que cuando est presente se asocia con un aumento de la posibilidad de sufrir un dao la madre, el feto o ambos. Desde el punto de vista perinatal los problemas que con mayor frecuencia se asocian a morbimortalidad son la prematurez, la asfixia perinatal, las malformaciones congnitas y las infecciones. De ah que las estrategias del control prenatal estn orientadas a la prevencin, diagnstico oportuno y tratamiento de las patologas que condicionan los problemas anteriormente enunciados. Los problemas que se asocian a morbimortalidad materna son la hemorragia obsttrica, las infecciones, el sndrome hipertensivo del embarazo y las enfermedades maternas pregestacionales. Se han diseado mltiples listados con factores de riesgo a los cuales se les asigna un puntaje, los que sumados, indicaran la necesidad de que esa gestacin se controle en el nivel primario (policlnico general), secundario (policlnico de especialidad) o terciario (intrahospitalario) de atencin prenatal.

El Ministerio de Salud Pblica de Chile utiliza el instrumento que se presenta en la Tabla I. La interpretacin y la accin que se deber seguir es la siguiente: Puntaje 0 Puntaje 1 o 2 Puntaje 3 o ms Control en nivel primario Control en nivel secundario Control en nivel terciario

DIAGNOSTICO DE EDAD GESTACIONAL Los elementos clnicos que se utilizan para el clculo de la edad gestacional, son el tiempo de amenorrea a partir del primer da de la ltima menstruacin y el tamao uterino. Para que estos elementos tengan importancia en su utilidad prctica, el control prenatal debe ser precoz, para evitar el olvido de informacin por parte de la embarazada, y, porque la relacin volumen uterino/edad gestacional es adecuada, siempre que el examen obsttrico se efecte antes del quinto mes. En niveles de atencin prenatal de baja complejidad, y con embarazadas de bajo riesgo, los elementos clnicos enunciados pueden ser suficientes para fijar la edad gestacional y proceder en consecuencia. Idealmente, si se cuenta con el recurso ultrasonogrfico, se debe practicar ese procedimiento para certificar la edad gestacional, teniendo en cuenta que su efectividad diagnstica es mxima antes del quinto mes (error 7 das) y deficiente a partir del sexto mes (error 21 das). Es necesario enfatizar que el diagnstico de edad gestacional debe ser establecido a ms tardar al segundo control prenatal, debido a que todas las acciones posteriores se realizan en relacin a dicho diagnstico. El desconocimiento de la edad gestacional constituye por s mismo un factor de riesgo. La magnitud del riesgo estar dada por la prevalencia de partos prematuros, embarazos prolongados y retardo del crecimiento intrauterino en la poblacin obsttrica bajo control. DIAGNOSTICO DE LA CONDICION FETAL Los elementos clnicos que permiten evaluar la condicin fetal son: - latidos cardacos fetales - movimientos fetales - tamao uterino - estimacin clnica del peso fetal - estimacin clnica del volumen de lquido amnitico Es necesario enfatizar que la alteracin de alguno de estos parmetros no constituye por s solo una justificacin para decidir la interrupcin del embarazo, sino que deben efectuarse una serie de procedimientos diagnsticos (ver "Evaluacin Unidad Feto-Placentaria" ), los que en conjunto con el conocimiento de la edad gestacional del feto, permitirn, una adecuada decisin obsttrica.

- Latidos cardacos fetales. Los LCF son auscultables con estetoscopio de Pinard desde el quinto mes de embarazo ( 20 semanas). Con equipos porttiles de ultrasonido pueden ser identificados desde las 10 semanas. Su presencia es un signo de vida fetal, mientras que la aceleracin de la frecuencia cardaca con los estmulos externos, o con movimientos fetales espontneos, es un signo de salud fetal. La frecuencia cardaca fetal se considera como normal en el rango de 120 - 160 latidos por minuto; valores inferiores o superiores, se denominan bradicardia y taquicardia fetal, respectivamente, y son signos sospechosos de hipoxia fetal. - Movimientos fetales. La percepcin materna de los movimientos fetales ocurre entre las 18 y 22 semanas. Su presencia es un signo de vida fetal, mientras que el aumento de la actividad fetal especialmente postprandial constituye un signo de salud fetal. La disminucin significativa de la actividad fetal es un signo sospechoso de hipoxia fetal (ver "Evaluacin de la Unidad Feto Placentaria"). - Tamao uterino. Desde las 12 semanas de amenorrea el fondo uterino se localiza sobre la snfisis pubiana y puede ser medido en su eje longitudinal, desde el borde superior de la snfisis pubiana hasta el fondo uterino. Para esto se utiliza una cinta de medir flexible, graduada en centmetros, la cual se desliza entre el dedo medio y el ndice del operador. La madre debe ubicarse en decbito dorsal con las piernas semiflectadas. La medida obtenida debe ser localizada en una tabla de altura uterina/edad gestacional; de esa forma obtendremos indirectamente una estimacin del tamao fetal y su progresin en cada control prenatal. En el Servicio de Obstetricia de la Pontificia Universidad Catlica se utiliza la tabla elaborada en el Centro Latino Americano de Perinatologa (CLAP). Este instrumento para identificar retardo del crecimiento intrauterino, tiene una sensibilidad de 56%, especificidad de 91%, valor predictivo positivo de 80%, y valor predictivo negativo de 77% (Tabla II) . Debe enfatizarse que ese instrumento no debe utilizarse para calcular la edad gestacional en relacin a una altura uterina determinada. - Estimacin clnica del peso fetal. Probablemente sea uno de los contenidos que tiene mayor dificultad en el control prenatal, ya que exige experiencia para su determinacin. En nuestra experiencia, el error de estimacin del peso fetal en embarazo del tercer trimestre es 10%. La estimacin obtenida, en relacin a la edad gestacional, se localiza en la Tabla de Crecimiento Fetal desarrollada por Juez y col. (Tabla III) , lo que permite el diagnstico de adecuacin para la edad gestacional. - Estimacin clnica del volumen de lquido amnitico. Las alteraciones cuantitativas del volumen de lquido amnitico constituyen un factor de alto riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal. El oligoamnios se puede sospechar cuando hay una altura uterina disminuda, con una palpacin extremadamente fcil de las partes fetales. Este hallazgo debe ser siempre confirmado con ultrasonografa. El oligoamnios se asocia a rotura prematura de las membranas ovulares, retardo del crecimiento fetal, hipoxia fetal crnica y malformaciones congnitas como la agenesia renal. El polihidroamnios se sospecha cuando hay una altura uterina aumentada con palpacin dificultosa de las partes fetales. Debe ser siempre confirmado con un examen ultrasonogrfico. Se asocia a patologas como embarazo gemelar, diabetes mellitus, hidrops fetal y malformaciones congnitas como la atresia esofgica y del sistema nervioso central. DIAGNOSTICO DE LA CONDICION MATERNA

La evaluacin de la condicin materna se inicia con una anamnesis personal y familiar, en busca de patologas mdicas que puedan influir negativamente en la gestacin. De igual forma se recopilarn antecedentes obsttricos previos, especialmente antecedentes de recin nacidos de bajo peso, macrosoma, mortalidad perinatal, malformaciones congnitas, etc. Es importante obtener la informacin del nivel educacional materno, actividad laboral como trabajos con esfuerzo fsico importante, contactos con txicos, radiaciones o material biolgico, con fines de solicitar a su empleador una readecuacin laboral o suspender su actividad. Se practicar un examen fsico general y segmentario con fines de diagnosticar patologas asintomticas y derivar a especialistas. El examen fsico incluye un examen ginecolgico en el cual se hace una inspeccin perineal (descartar hemorroides, plicomas, parsitos externos anales y pubianos, vulvovaginitis, condilomas, etc) y vulvovaginal (tomar Papanicolaou). Posteriormente, en cada control prenatal, se har la evaluacin nutricional segn ndice peso/talla, control de presin arterial, albuminuria, hematocrito y examen fsico segn sntomas maternos. EDUCACION MATERNA Este objetivo es fundamental para el xito del control prenatal y de las futuras gestaciones. De igual modo, la embarazada bien instruida sirve como docente de otras embarazadas que estn sin control prenatal o en control prenatal deficiente. El primer control prenatal es fundamental para instruir a la embarazada acerca de la importancia del control prenatal precoz y seriado. Se debe explicar de manera simple y adecuada al nivel de instruccin materno el futuro programa de control prenatal. Constituyen puntos ineludibles los siguientes contenidos educacionales: - Signos y sntomas de alarma - Nutricin materna - Lactancia y cuidados del recin nacido - Derechos legales - Orientacin sexual - Planificacin familiar - Preparacin para el parto - Signos y sntomas de alarma. La embarazada debe estar capacitada para reconocer y diferenciar las molestias que son propias de la gestacin de aquellas que constituyen una emergencia obsttrica y, por lo tanto, concurrir oportunamente al Servicio Obsttrico donde atender su parto. De ah que la embarazada debe conocer la ubicacin geogrfica exacta del centro asistencial, idealmente debe conocerlo antes de que se presente una emergencia o ingrese en trabajo de parto. Es probable que este punto sea uno de los ms estresantes para el grupo familiar y que tiene una simple solucin. La embarazada debe estar capacitada para reconocer flujo genital hemtico tanto en primera mitad (ectpico, enfermedad trofoblasto, aborto), como en segunda mitad del embarazo (placenta previa, desprendimiento placenta normoinserta), y reconocer flujo genital blanco (rotura prematura de membrana, leucorrea, escape urinario). Debe estar informada de su edad gestacional y fecha probable de parto. Este ltimo punto genera angustia del grupo familiar y de la embarazada cuando se cumplen las 40 semanas y

no se ha producido el parto. De ah que se debe informar que el rango normal de desencadenamiento del parto es entre las 39 y 41 semanas. Debe estar informada que los movimientos fetales sern reconocidas por ella alrededor del quinto mes y que su frecuencia e intensidad son un signo de salud fetal. Debe estar capacitada para reconocer el inicio del trabajo de parto, con fines de evitar concurrencias innecesarias a la Maternidad, y, muy especialmente, la contractilidad uterina de pretrmino. Debe estar informada de concurrir al centro asistencial obsttrico en relacin a patologas paralelas al embarazo como fiebre, diarrea, vmitos, dolor abdominal, etc. - Nutricin materna (ver "Nutricin y Embarazo" ). - Lactancia y cuidados neonatales. Ver "Lactancia". Simultneamente, y muy especialmente a las primigestas, se ensearn aspectos bsicos de cuidado neonatal (lactancia, higiene, control nio sano, vacunas, etc). - Derechos legales. El profesional encargado del control prenatal debe velar por los derechos legales de su paciente. Esto significa que el profesional debe otorgar los certificados respectivos an cuando la paciente, ya sea por olvido o desconocimiento, no los solicite. i) Certificado de leche. Toda embarazada en control prenatal (institucional o privada) tiene derecho a una cuota mensual de leche en polvo y otros nutrientes segn diagnstico nutricional. Se debe llenar certificado ad hoc con los datos del profesional, identificacin de la paciente, edad gestacional, diagnstico nutricional y visacin por la Isapre respectiva. Con este formulario la embarazada retira su cuota nutricional en el Policlnico del Servicio Nacional de Salud ms cercano a su domicilio. ii) Certificado de asignacin familiar. Toda embarazada con contrato laboral, o carga de cnyuge con contrato laboral, debe recibir al cumplir el quinto mes su certificado de asignacin familiar. iii) Licencia de descanso prenatal. Toda embarazada con contrato laboral debe recibir la licencia de descanso prenatal, sea su gestacin fisiolgica o patolgica. Este certificado es el mismo de licencia mdica por enfermedad; debe ser otorgado seis semanas antes de la fecha probable de parto (34 semanas) y puede ser otorgado por profesional mdico o matrona. - Orientacin sexual. Los contenidos de este objetivo deben ser dados a la pareja. En un embarazo fisiolgico la actividad sexual no est contraindicada. Est especialmente contraindicada en metrorragias, o en riesgo potencial de metrorragia, como la placenta previa, y en amenaza de parto prematuro o presencia de factores de riesgo para parto prematuro. - Planificacin familiar. Se deben introducir conceptos generales de planificacin familiar, los cuales deben ser profundizados y consolidados en el primer control puerperal. El mtodo utilizado en el Servicio de Obstetricia de la Pontificia Universidad Catlica es el mtodo de la lactancia (LAM), el cual otorga una infertilidad tan eficiente como los mtodos tradicionales. - Preparacin para el parto. La atencin integral del control prenatal debe incluir un programa de preparacin para el parto donde se informa a la paciente cules deben ser los motivos de ingreso a la maternidad, los perodos del parto, anestesia, ejercicios de relajacin y pujo, y tipos de parto.

EXAMENES DE LABORATORIO Los exmenes de laboratorio que se solicitan en embarazadas de bajo riesgo son: - Grupo sanguneo - Urocultivo - VDRL - HIV - Hematocrito - Glicemia - Albuminuria - Papanicolaou - Ecografa - Grupo sanguneo. Idealmente, la tipificacin del grupo sanguneo debe realizarse en el laboratorio (Banco de Sangre) de la institucin donde se atender el parto, con fines de evitar clasificaciones de verificacin. La tipificacin consiste en identificar el grupo del sistema ABO y Rh de la madre, y coombs indirecto. Si se detecta que la paciente es Rh negativo se manejar de acuerdo a normativa respectiva (ver "Enfermedad Hemoltica Perinatal"). Si la madre es Rh positivo con coombs indirecto positivo, se proceder a identificar a qu sistema sanguneo pertenece el anticuerpo detectado. - Urocultivo. En nuestra Unidad se efecta urocultivo a todas las embarazadas debido a la alta prevalencia de bacteriuria asintomtica (8,2%) en las madres en control. Alternativamente se puede realizar un examen de orina completa, el cual se debe efectuar con orina de segundo chorro, tomado por auxiliar de enfermera capacitada y con taponamiento de introito, con fines de evitar positivos falsos por contaminacin de flujo vaginal. Si el examen es sugerente de infeccin urinaria se deber solicitar un urocultivo. - V.D.R.L. Es la sigla (Venereal Disease Research Laboratory) de una prueba no treponmica, utilizada en la identificacin de las pacientes que han tenido infeccin por Treponema plido (les). Se debe solicitar al ingreso de control prenatal, y al inicio del tercer trimestre ( 28 semanas). Para mayor informacin se remite al lector al captulo "Sfilis" . - H.I.V. La deteccin de anticuerpos del virus de la inmunodeficiencia humana (Elisa), se efecta en esta institucin desde hace aproximadamente tres aos. Se solicita en el primer control prenatal a todas las embarazadas en control. Para mayor informacin se remite al lector al captulo"SIDA". - Hematocrito. La concentracin de glbulos rojos se modifica por la hemodilucin fisiolgica, por las reservas de hierro y el aporte exgeno de hierro (alimentacin y suplementacin medicamentosa). En embarazadas no anmicas se debe solicitar un hematocrito al ingreso, a las 28 y 36 semanas (ver "Nutricin materna" ). - Glicemia. Aproximadamente un 5% de las embarazadas cursa una alteracin del metabolismo de la glucosa. El 90% de ellos corresponde a una intolerancia a la sobrecarga de glucosa que se corrige espontneamente en el postparto. Se estima que un 30% de las embarazadas diabticas gestacionales no tienen factores de riesgo para diabetes, de ah que se recomienda efectuar a todas las embarazadas una prueba de sobrecarga con 50 g. de

glucosa oral (valor normal: <140 mg/dl a la hora) alrededor de las 26 semanas de amenorrea (ver "Diabetes" ). - Albuminuria. La deteccin de albmina en muestra aislada de orina se debe efectuar al ingreso del control prenatal; si es negativa se efectuar en cada control prenatal desde las 28 semanas. La deteccin se efecta con la "coagulacin" de la albmina en la orina, cuando a la muestra se agregan 2 a 4 gotas de cido sulfosaliclico al 20%. Si se detecta albmina antes de las 28 semanas, con alta probabilidad se debe a una nefropata y se deben solicitar los exmenes pertinentes para realizar el diagnstico de certeza. Albminas positivas en el tercer trimestre habitualmente coresponden a una preeclampsia. - Papanicolaou. El embarazo constituye un excelente momento para educar a la mujer en relacin a la prevencin del cncer crvico uterino. Este procedimiento debe realizarse en el primer control prenatal como parte habitual de la semiologa obsttrica. El embarazo no constituye contraindicacin, como tampoco la edad gestacional, para realizar el examen. Se debe omitir cuando hay riesgos de sangrado por la especuloscopa (ejemplo: placenta previa). La experiencia del Servicio sobre 36.524 muestras de Papanicolaou revel que 688 de ellos (1,9%) presentaban alteraciones citolgicas, como carcinoma invasor (8 casos) y cncer in situ (24 casos). Como puede apreciarse el rendimiento es bajo, pero esto es consecuencia de la edad reproductiva de las mujeres. Todas las embarazadas con edad superior o igual a 30 aos deben tener necesariamente un examen de Papanicolaou. A mujeres de menor edad se les debe efectuar el procedimiento si existen otros factores de riesgo asociados. - Ecografa. Ver "Ultrasonografa en Perinatologa" PERIODICIDAD DEL CONTROL PRENATAL La frecuencia del control prenatal est determinada por los factores de riesgos detectados en esa gestacin y sern necesarios tantos controles como la patologa detectada lo requiera. En embarazos sin factores de riesgo, la frecuencia de los controles debe racionalizarse en relacin a la magnitud de la poblacin obsttrica y los recursos humanos destinados para su control. Caractersticamente, los controles prenatales se efectan cada cuatro semanas en el primer y segundo trimestre de la gestacin. En el tercer trimestre (desde las 28 semanas), los controles son progresivamente ms frecuentes hasta ser cada siete das desde las 36 semanas hasta el trmino de la gestacin. El motivo de esta secuencia se debe a que desde las 28 semanas en adelante es posible detectar patologas de alta relevancia con feto viable (retardo del crecimiento fetal, diabetes gestacional, sndrome hipertensivo del embarazo, macrosoma fetal, amenaza de parto prematuro, malformaciones congnitas, etc). En el Servicio de Obstetricia de la Pontificia Universidad Catlica, la secuencia establecida es mensualmente hasta las 28 semanas de amenorrea, cada tres semanas hasta las 34 semanas de amenorrea, cada dos semanas hasta las 36 semanas de amenorrea, y posteriormente, cada siete das hasta las 41 semanas de amenorrea. Esto significa que si una paciente ingresa a las 8 semanas y resuelve su parto a las 40 semanas, contabilizar trece controles prenatales que pueden ser considerado un exceso, a no ser que al menos tres de ellos sean destinados exclusivamente a educacin materna. Si los recursos humanos son escasos se puede realizar un adecuado control prenatal concentrando las atenciones en el tercer trimestre (ejemplo: antes de las 20 semanas, 28, 34,

36, 38 y 40 semanas), pero con una importante educacin materna (individual o grupal), especialmente en lo relevante a sntomas y signos de alarma. Las acciones y procedimientos que se deben realizar en el control prenatal de la embarazada de bajo riesgo se resumen en la Tabla IV.

TABLA I FACTORES DE ALTO RIESGO OBSTETRICO PERINATAL (MINISTERIO DE SALUD DE CHILE) Factor Puntaje ANTECEDENTES OBSTETRICOS - Primpara precoz (< 17 aos) 2 - Primpara tarda (> 35 aos) 2 - Gran multpara 1 - Mayor de 40 aos 1 HISTORIA OBSTETRICIA - Infertilidad 2 - Aborto provocado 2 - Aborto habitual 3 - Mortalidad perinatal 3 - Malformaciones congnitas 2 - Bajo peso de nacimiento 3 SOCIOECONOMICAS - Extrema pobreza 2 - Analfabetismo 1 - Consumo de alcohol, tabaco y drogas 2 - Actividad laboral inadecuada 1 - Ruralidad 1 NUTRICIONALES - Desnutricin materna 3 - Obesidad 2 PATOLOGIA PELVICO-GENITAL - Cicatriz uterina previa 2 - Pelvis estrecha 2 - Patologa genital 3 PATOLOGIA MEDICA-OBSTETRICA

- Sndrome hipertensivo - Colestasia intraheptica - Rh negativa sensibilizada - Hemorragia primera mitad del embarazo - Hemorragia segunda mitad del embarazo - Edad gestacional dudosa - Embarazo prolongado - Rotura de membranas ovulares - Gemelar - Macrosoma - Diabetes - Cardiopatas - Anemia - Amenaza parto prematuro - Enfermedades neuropsiquitricas

3 3 3 2 3 2 3 3 2 2 3 3 2 3 2

TABLA II ALTURA UTERINA MATERNA (en cm) PARA CADA SEMANA DE EDAD GESTACIONAL PERCENTILES 10 25 50 75 90 SEMANAS 13 8,0 8,0 10,8 11,0 12,0 14 8,5 10,0 11,0 13,0 14,5 15 9,5 10,5 12,5 14,0 15,0 16 11,5 12,5 14,0 16,0 18,0 17 12,5 13,0 15,0 17,5 18,0 18 13,5 15,0 16,5 18,0 19,0 19 14,0 16,0 17,5 19,0 19,5 20 15,0 17,0 18,0 19,5 21,0 21 15,5 18,5 19,0 20,0 21,5 22 16,5 18,5 20,0 21,5 22,5 23 17,5 19,5 21,0 22,5 23,0 24 18,5 20,5 22,0 23,0 24,0 25 19,5 21,0 22,5 24,0 25,5 26 20,0 21,5 23,0 24,5 25,5 27 20,5 21,5 23,5 25,0 26,5 28 21,0 23,0 25,0 26,0 27,0 29 22,4 24,0 25,5 26,5 28,0 30 23,5 24,5 26,5 28,0 29,0 31 24,0 26,0 27,0 28,0 29,5

32 33 34 35 36 37 38 39 40

25,0 25,5 26,0 26,5 28,0 28,5 29,5 30,5 31,0

26,5 26,5 27,5 28,5 29,0 29,5 30,5 31,0 31,0

28,0 29,0 29,5 30,5 31,0 31,5 33,0 33,5 33,5

29,5 30,0 31,0 32,0 32,5 33,0 33,5 33,5 33,5

30,0 31,0 32,0 33,0 33,0 34,0 34,0 34,0 34,5

Centro Latonoamericano de Perinatologa (CLAP) TABLA III CRECIMIENTO INTRAUTERINO. PERCENTIL 10, 50 Y 90 EDAD GESTACIONALPERCENTIL DE PESO 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

10 901 1.001 1.142 1.316 1.514 1.730 1.954 2.178 2.396 2.599 2.777 2.924 3.032

50 1.050 1.180 1.356 1.567 1.805 2.060 2.323 2.583 2.832 3.060 3.257 3.415 3.523

90 1.258 1.434 1.653 1.906 2.183 2.474 2.768 3.055 3.327 3.572 3.780 3.943 4.040

(Adaptado de Juez, G., y cols. Rev. Latin. Perinat., 1995, Vol. 15, N 1.) TABLA IV ACCIONES Y PROCEDIMIENTOS ANAMNESIS MEDICA ANAMNESIS GINECOOBSTETRICA EXAMEN FISICO GENERAL EXAMEN GINECOINSTANCIA PRIMER CONTROL PRIMER CONTROL PRIMER CONTROL PRIMER CONTROL

OBSTETRICO TALLA PESO INDICE PESO/TALLA PRESION ARTERIAL MEDICION ALTURA UTERINA AUSCULTACION FETAL ESTIMACION DE PESO FETAL ESPECULOSCOPIA PAPANICOLAOU HEMATOCRITO VDRL GLICEMIA AYUNO GLICEMIA POST 50 g DE GLUCOSA UROCULTIVO ALBUMINURIA CUALITATIVA GRUPO-RH ECOGRAFIA EDUCACION MATERNA ASIGNACION FAMILIAR PRENATAL LICENCIA PRENATAL CERTIFICADO DE LECHE

PRIMER CONTROL EN CADA CONTROL EN CADA CONTROL EN CADA CONTROL EN CADA CONTROL DESDE LAS 20 SEMANAS DESDE LAS 28 SEMANAS PRIMER CONTROL Y SEGUN NECESIDAD PRIMER CONTROL PRIMER CONTROL, 28 Y 36 SEMANAS PRIMER CONTROL Y TERCER TRIMESTRE PRIMER CONTROL A LAS 28 SEMANAS PRIMER CONTROL DESDE LAS 28 SEMANAS PRIMER CONTROL PRIMER CONTROL, 28 Y 36 SEMANAS EN CADA CONTROL AL QUINTO MES CUMPLIDO A LAS 34 SEMANAS MENSUALMENTE

NUTRICION MATERNA Y EMBARAZO

Uno de los aspectos relevantes del control prenatal es el diagnstico, evaluacin y manejo de la condicin nutricional de la embarazada. Es conocido el hecho de que el peso materno pregestacional y la ganancia ponderal durante el embarazo influyen directamente sobre el peso fetal. Es as como el bajo peso y la obesidad materna se relacionan con recin nacidos pequeos y grandes para la edad gestacional, respectivamente. El factor de riesgo nutricional materno es elevado en pases en desarrollo. En Chile, en 344 madres con recin nacidos de trmino y sin patologas, slo el 54% presentaba caractersticas nutricionales previas al embarazo definidas como normal (IPT 90-110%); el 35% eran enflaquecidas (IPT <90%) y un 11% presentaba sobrepeso y obesidad (IPT >110%). Los trabajos de Kramer y cols. mostraron que los factores nutricionales maternos eran los determinantes ms importante de retraso del crecimiento intrauterino (RCIU) en pases en desarrollo, y que estos factores por s solos, eran los responsables del 50% de las diferencias en la frecuencia de RCIU entre los pases industrializados y en desarrollo. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DE LA EMBARAZADA Existe consenso de que la mujer embarazada requiere un aporte nutricional mayor que la no grvida. Por razones ticas no ha podido determinarse con exactitud, cules son los requerimientos adicionales, ya que esto implicara manipulaciones dietticas no permitidas en humanos. Las recomendaciones nutricionales de la FAO/OMS se muestran en la Tabla I . En ella se aprecia un aumento variable de todos los componentes nutricionales, lo cual implicara un cambio de las caractersticas de su dieta o recibir suplementacin de algunos nutrientes. Esta afirmacin es discutible, ya que el embarazo, como una situacin fisiolgica, debiera compensar los mayores requerimientos con un aumento de la dieta habitual, siempre que sta est adecuadamente equilibrada. Sin embargo, en los pases en desarrollo lo caracterstico de la dieta promedio es un bajo componente calrico y proteico, de ah la importancia de los programas nacionales de alimentacin complementaria a las embarazadas. Caloras. Durante la gestacin se produce un incremento del metabolismo anablico, especialmente en el tercer trimestre.

Esto est determinado por la presencia de feto y placenta en continuo crecimiento, aumento del trabajo mecnico externo dado por el mayor peso materno, aumento del trabajo mecnico interno dado por mayor uso de la musculatura respiratoria y del trabajo cardaco. Todo esto implica un aumento del aporte calrico equivalente a un 13% de las necesidades pregestacionales. El costo energtico total del embarazo se estima en 80.000 kcal, equivalente a un aumento promedio de 286 kcal/da, distribuidas en 150 kcal/da en el primer trimestre y 350 kcal/da en el segundo y tercer trimestre. Estos clculos se basan en una mujer de antropometra promedio, normonutrida y con feto nico. En embarazo gemelar se recomienda un aporte calrico adicional de 300 kcal/da. En embarazadas obesas se debe efectuar una restriccin del aporte calrico, lo suficiente para lograr un aumento de peso total a trmino equivalente a 7,5 - 10,5 kg; la restriccin calrica mxima es de 1.800 kcal/da, cifras inferiores se asocian a ketoacidosis de ayuno que deben ser evitadas. Protenas. Los requerimientos proteicos durante el embarazo se incrementan en promedio en un 12%. La acumulacin total de protenas en el embarazo es 925 g, equivalente a 0,95 g/kg/da. Estos cambios del metabolismo proteico estn dados por una acelerada sntesis proteica, necesaria para la expansin del volumen sanguneo materno, el crecimiento de las mamas, del tero y muy especialmente el aumento de los tejidos fetales y placentario. El aumento de la ingesta de alimentos proteicos debe considerarse cuantitativa y cualitativamente. La concentracin de aminocidos esenciales en la protena de origen animal es considerada ptima, mientras que en la protena de origen vegetal la concentracin es un 50 a 65% de lo ideal. Estos conceptos son especialmente importantes en las recomendaciones nutricionales dado el alto costo econmico de los nutrientes proteicos. Hierro. La anemia por dficit de hierro constituye una patologa nutricional de alta prevalencia en las embarazadas, debido a los importantes requerimientos de hierro durante el embarazo y a dietas pobres en este elemento, especialmente en las dietas promedio de los pases en desarrollo. Los requerimientos de hierro durante el embarazo son aproximadamente 1.000 mg, estimndose 270 mg transferidos al feto, 90 mg a la placenta, 450 mg utilizados en la expansin eritroctica materna y 170 mg de prdida externa. El hierro proporcionado por los alimentos oscila entre 6 a 22 mg y slo el 20% es de origen animal. La absorcin del hierro de origen vegetal es del 1% y del hierro de origen animal entre 10 y 25%, de ah que la suplementacin con hierro medicamentoso constituya una de las acciones preventivas ms relevantes del control prenatal. La suplementacin con hierro debe iniciarse precozmente en el primer trimestre si el hematocrito es inferior a 36%; si es superior a ese valor se puede iniciar la suplementacin en el segundo trimestre. Si el hematocrito en el primer trimestre es inferior a 28%, debe iniciarse el estudio de la etiologa de la anemia para descartar anemias megaloblsticas (dficit de cido flico y vitamina B12), hemoglobinopatas (talasemias), anemias hemolticas adquiridas (autoinmune, neoplasias, infeccin, etc.). Anemia del embarazo se define en relacin a la edad gestacional al momento del diagnstico: en el primer trimestre cuando el hematocrito y la hemoglobina es igual o inferior a 33% y 11 g/dl, respectivamente; en el segundo y tercer trimestre, cuando el hematocrito es inferior o igual a 30% y la hemoglobina a 10 g/dl. La suplementacin profilctica se efecta con preparados que aseguren una cantidad de 60-

100 mg de hierro elemental y la suplementacin teraputica en cantidades de 200 mg de hierro elemental (absorcin del 10% de la dosis). En la Tabla IIse presentan los preparados ms frecuentemente utilizados. Debemos recordar que la ingesta de hierro puede producir intolerancia gstrica, estado nauseoso, constipacin y coloracin oscura de las deposiciones. Para su mejor absorcin debe ingerirse con estmago vaco (entre las comidas) con una bebida ctrica y evitar la ingesta con leche o t que bloquea casi totalmente la absorcin enteral. Calcio. El embarazo produce modificaciones del metabolismo del calcio, dado por la expansin del volumen plasmtico, disminucin de la albuminemia, aumento de las prdidas por orina y la transferencia a travs de la placenta que llevan a una disminucin del calcio inico. Con fines de mantener la estabilidad se produce un aumento de la hormona paratiroidea que, a trmino, alcanza 30 a 50% de los valores basales; de igual forma aumenta la calcitonina para proteger al hueso del aumento de la hormona paratiroidea. La placenta transporta activamente el calcio hacia el feto, con una acumulacin neta de 30 g al trmino de la gestacin, estando casi todo en el esqueleto fetal. En un 90% esta acumulacin acontece en el tercer trimestre. El esqueleto materno puede daarse slo en circunstancias nutricionales de extremo dficit de aporte de calcio o escasa exposicin solar. Con dieta balanceada y exposicin solar habitual los mecanismos compensadores evitan el dao seo materno. Durante el embarazo los requerimientos de calcio aumentan hasta 1.200 mg/da, lo que equivale aproximadamente a un 50% ms que en el estado pregestacional. Se recomienda un aporte extra de 400 mg/da mediante aporte adicional de productos lcteos o calcio medicamentoso. La leche de vaca proporciona 125 mg de calcio por 100 ml, de ah que una madre que puede ingerir entre 750-1.000 cc de leche diario, ms otros productos lcteos adicionales, cumple adecuadamente con los requerimientos necesarios para un buen desarrollo del esqueleto fetal. En embarazadas con intolerancia a la leche por dficit de lactosa se recomienda un aumento de otros nutrientes con alto contenido en calcio como carnes, yoghurt, quesos o leche con bajo o nulo contenido de lactosa y suplementacin medicamentosa de calcio. Vitaminas. La embarazada que tiene acceso a una dieta balanceada no requiere de suplementacin adicional de vitaminas. Prcticamente todas las vitaminas aumentan sus requerimientos durante la gestacin, especialmente cido flico y vitamina D, los cuales alcanzan un 100% de aumento. En el resto de las vitaminas su mayor requerimiento es inferior al 100%. En Chile, las patologas nutricionales por avitaminosis especfica en el adulto son excepcionales, de ah que los mayores requerimientos son compensados con una mayor ingesta cuantitativa de una dieta balanceada. El consumo excesivo de vitaminas condiciona un potencial riesgo perinatal, especialmente con las vitaminas liposolubles como son la vitamina A y D que tienen un efecto acumulativo. Se han descrito malformaciones renales en nios cuyas madres han ingerido entre 40.000 y 50.000 UI de vitamina A durante el embarazo; incluso dosis inferiores pueden producir alteraciones conductuales y de aprendizaje en la vida futura. En animales, en dosis equivalentes del humano a 500.000 UI de vitamina A, se han descrito malformaciones oculares, auditivas y labio leporino.

El consumo de grandes dosis de vitamina D se asocia a malformaciones cardacas del feto, particularmente la estenosis artica, la cual se ha descrito con dosis de 4.000 UI. Una normal exposicin a la luz solar permite una adecuada sntesis de vitamina D y no sera necesario una suplementacin de esta vitamina.

DIAGNOSTICO Y MANEJO NUTRICIONAL DE LA EMBARAZADA Constituye uno de los objetivos ms importantes del control prenatal. En el primer control prenatal la embarazada debe tener un diagnstico nutricional, con fines de implementar una serie de medidas en relacin a sus caractersticas nutricionales. El diagnstico se basa fundamentalmente en dos parmetros maternos: el peso y la talla. En Chile se utiliza la grfica que desarroll Rosso y cols. que relaciona el porcentaje de peso para la talla, tambin denominado ndice peso/talla. Este ndice obtenido del nomograma que se presenta en la Figura 1 , permite el diagnstico nutricional y su seguimiento en relacin a la edad gestacional en la Figura 2 . Esta grfica clasifica a las embarazadas en zona A o bajo peso materno, zona B o peso materno normal, zona C o sobrepeso materno y zona D u obesidad materna. Las madres con bajo peso tienen como objetivo nutricional un aumento de peso superior al 20% de su peso inicial e idealmente un aumento total en relacin con la magnitud del dficit, es decir alcanzar al trmino de la gestacin una relacin peso/talla mnima equivalente al 120%. Las madres con normopeso tienen como objetivo nutricional un aumento del 20% de su peso inicial alcanzando al trmino de la gestacin una relacin peso/talla entre 120 y 130%. Las madres con sobrepeso deben incrementar un peso tal que las ubique al trmino de la gestacin entre 130 y 135% de la relacin peso/talla. Las madres obesas deben incrementar su peso no menos de 7,5 kilos y no ms de 10,5 kilos. Una ganancia de peso en este rango permite no cometer iatrogenia en la nutricin fetal y la madre no incorpora masa grasa adicional a su peso pregestacional. TABLA I REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DIARIOS DURANTE EL EMBARAZO, PARA MUJER CON PESO ADECUADO PARA LA TALLA Requerimiento NO EMBARAZADA EMBARAZADA Energa (kcal) 2.200 2.500 Proteinas (g) 46 57 Vitamina A (mcg 750 1.500 retinol) Vitamina D (UI) 400 800 Vitamina E (UI) 12 15 Acido Ascrbico 30 50 (mg) Acido Flico (ug) 200 400 Vitamina B6 (mg) 2,0 2,5

Vitamina B12 (mg) Calcio (mg) Hierro (mg) Magnesio (mg) Zinc (mg)

2,0 800 28 300 15

3,0 1.200 50 450 20

TABLA II MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA SUPLEMENTACION DE HIERRO EN LA EMBARAZADA HIERRO ELEMENTAL MEDICAMENTO (mg) Supradyn 10 Natabec 30 Obron F 33 Sulfato ferroso 40 Fisiofer 40 Legofer 40 Engran HP 45 Fefol vit sp 47 Ferro vitamnico 60 Niferex 60 Tardiferon 80 Fefol spansule 80 Ferro F-500 105 Iberol 500 105 Iberol flico 105 Firretard 105 Confer 109 Folifer 109 Ferranim 109 Ferranem 109 Cronoferril 109

Nomograma para el clculo del ndice peso-talla de la embarazada

Diagnstico nutricional segn ndice peso-talla y edad gestacional durante el embarazo

INTERRUPCION DEL EMBARAZO

Se define como la terminacin del embarazo sin esperar el inicio espontneo del trabajo de parto o aborto. Para realizar la interrupcin del embarazo se utilizan diversas tcnicas mdico-quirrgicas que varan segn la edad gestacional, viabilidad y vitalidad fetal, cicatrices uterinas y condiciones cervicales.

Ms importante que el mtodo elegido es, sin embargo, que la decisin de interrupcin est bien fundamentada. Para ello deben responderse tres interrogantes bsicas: 1. Por qu interrumpir? El por qu interrumpir est condicionado por patologas mdicas y obsttricas que determinan morbimortalidad materna o que establecen un ambiente intrauterino hostil que pone en peligro el bienestar fetal. 2. Cundo interrumpir? El momento de la interrupcin se debe elegir considerando otros elementos: - grado de compromiso materno-fetal - edad gestacional y peso del feto - madurez funcional (bioqumica) del pulmn fetal - calidad de la Unidad Neonatal En muchas ocasiones esta decisin debe ser tomada de urgencia, sin considerar la viabilidad fetal, sino pensando slo en la salud de la madre. Afortunadamente, esta situacin es poco frecuente. La metrorragia masiva, el hgado graso agudo, y la sepsis ovular son patologas que ejemplifican esa situacin. 3. Cmo interrumpir? El ltimo punto de este algoritmo es crtico para asegurar el buen resultado materno y perinatal. En muchas ocasiones, elegir equivocadamente la va de parto puede impedir las ventajas esperadas con la interrupcin de un embarazo. Es necesario considerar: - presentacin fetal - bienestar fetal - estimacin de peso fetal - grado de madurez cervical (modificaciones cervicales) Es el clnico quien debe juzgar adecuadamente toda la informacin de que dispone, para decidir la interrupcin de la gestacin antes del trmino. Los objetivos finales son obtener un recin nacido en las mejores condiciones posibles, evitando la asfixia y el traumatismo perinatal, y, en ausencia de viabilidad fetal, salvaguardando la salud de la madre. METODOS DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO 1. Primer trimestre (hasta alrededor de las 14 semanas de tamao uterino) Dilatacin y legrado: La dilatacin del cuello uterino se puede realizar utilizando medios mecnicos, osmticos o anlogos de prostaglandinas. Se recomienda utilizar los dilatadores mecnicos tipo Hegar en forma progresiva, hasta alcanzar el paso del dilatador N 8. Luego, extraer los restos con pinzas Fester y realizar un legrado uterino suave y ordenado. Los dilatadores osmticos -en nuestro centro utilizamos Lamicell - se instalan en condiciones aspticas en el canal endocervical, donde deben permanecer por lo menos durante 4 horas. En ocasiones, previo al legrado uterino, es necesario completar la dilatacin usando dilatadores tipo Hegar. Recomendamos usar antibiticos profilcticos si se utiliza una Lamicell .

Los anlogos de prostaglandinas, como misoprostol, se utilizan en dosis entre 200 y 800 ugrs por va intravaginal. El porcentaje de aborto dentro de 24 horas, con 800 ugrs, alcanza al 90%. Con dosis de 200 ugrs, es posible encontrar modificaciones cervicales que permiten evitar la dilatacin mecnica previa al legrado uterino. Es importante enfatizar que, en todo legrado, el material extrado debe ser enviado a Anatoma Patolgica. 2. Segundo trimestre Se induce el vaciamiento uterino y luego se realiza legrado de la cavidad uterina. Segn la literatura, todos los mtodos de vaciamiento comparten una tasa de xitos que oscila entre 80 y 95%, 24 a 48 horas despus de iniciado el procedimiento. Los mtodos quirrgicos son los que concentran la morbimortalidad materna. De all que se prefieran los mtodos que consisten en la administracin sistmica o local de sustancias que induzcan la evacuacin del producto. Induccin ocitcica : se realiza a travs de infusin endovenosa de ocitocina, habitualmente en dosis muy superiores a las utilizadas en embarazos de trmino. Es conveniente realizar medicin de diuresis y balance hdrico para evitar complicaciones derivadas del uso de altas dosis de ocitocina (intoxicacin hdrica). Maniobra de Krausse : consiste en instalar el baln de una sonda Foley en la cavidad uterina y aplicar traccin a ella. El baln debe inflarse con 30 a 50 cc y debe traccionarse con un peso en cada libre entre 500 y 1000 gramos. Se recomienda asociar antibiticos profilcticos. Una vez obtenida dinmica uterina se puede asociar suero con ocitocina por va endovenosa. Una vez expulsado el contenido uterino se procede a realizar el legrado. Sonda periovular : tcnicamente es similar a la maniobra de Krausse; la diferencia est en la administracin extraamnitica (periovular) de soluciones salinas isotnicas. Tiene un xito de 90% de evacuacin uterina a las 36 horas, con 20% de complicaciones. Requiere antibiticos profilcticos. Es utilizada excepcionalmente en nuestro servicio. Misoprostol intravaginal : se administra, entre las 12 y 22 semanas, en dosis de 200 ugrs va intravaginal cada 12 horas. Se puede asociar goteo ocitcico si la dinmica uterina es de poca intensidad. Los resultados reportados para estas dosis son cercanos al 90% de aborto dentro de las 24 horas siguientes a la administracin de la primera dosis. 3. Tercer trimestre Durante el tercer trimestre de gestacin, es la vitalidad fetal la condicin que permite separar los mtodos de interrupcin del embarazo. 1. Feto muerto : se deben solicitar pruebas de coagulacin en caso de bito retenido por 4 semanas o ms, si el embarazo es mayor de 20 semanas. Los mtodos de vaciamiento uterino son los mismos descritos para el segundo trimestre. En el caso de misoprostol, la dosis recomendada es de 100 ugrs cada 12 horas. En el caso de presentacin transversa y EPF menor de 2000 g, existiendo una dilatacin cervical adecuada, se puede realizar maniobra de Braxton-Hicks para orientar el polo fetal. Si la EPF es mayor de 2000 g, se puede intentar una versin externa a ceflica o podlica. Si no se logra, debe realizarse operacin cesrea.

2. Feto vivo : bsicamente, los mtodos de interrupcin se resumen en induccin ocitcica y operacin cesrea. Para elegir una de ellas es necesario tomar en consideracin las preguntas referidas al prrafo Cmo interrumpir?. Algunos lineamientos generales son: presentacin fetal: tienen opcin a parto vaginal los fetos en situacin longitudinal, a excepcin de las primigestas en podlica. Los fetos en presentacin transversa se interrumpen por va alta. bienestar fetal: se desaconseja el parto vaginal en aquellas pacientes con UFP deteriorada, evidenciada por monitoreo basal, perfil biofsico o velocimetra Doppler. Asimismo, en aquellos fetos con sospecha de insuficiencia cardaca (hidrops inmune o no inmune). estimacin de peso fetal: se desaconseja el parto vaginal si la EPF es superior a los 4500 g. Cuando la EPF es menor a 600 g, debe intentarse un parto vaginal. Si la EPF es mayor de 600 g se dar va vaginal slo si la presentacin es ceflica y el trabajo de parto expedito. De no ser as se debe realizar operacin cesrea. grado de madurez cervical: con la aparicin de los denominados agentes de preinduccin cervical, este punto ha pasado a ser el ms modificable de todos. Se recomienda el uso de misoprostol en dosis nica entre 25 y 100 ugr. Con ello se logra un cambio importante en las condiciones cervicales y aproximadamente entre un 60 y 80% desencadena trabajo de parto dentro de las 24 horas siguientes.

ABORTO RECURRENTE
Definicin : Historia de 3 o ms abortos espontneos consecutivos antes de las 20 semanas de gestacin. Se dividen en primarios si la paciente slo ha tenido abortos, y secundarios si al menos ha habido un embarazo viable previo. Incidencia: 0.4%-1% de parejas en edad reproductiva. Factores asociados: Desconocido o sin causa aparente Defecto de fase ltea Malformacin uterina Incompetencia cervical Inmunolgico (A.C. antifosfolpidos) Cromosmicos 50% 15% 10% 10% 10% 5%

Evolucin y pronstico: Depende del factor asociado y su susceptibilidad a ser tratado. Existe gran dificultad para evaluar correctamente una determinada terapia, ya que el 50% de las parejas no tratadas conciben un hijo normal en el siguiente embarazo. El riesgo relativo de presentar un aborto espontneo en la poblacin general es de aproximadamente 14%. Este asciende a 23% cuando ha existido un aborto previo, 29% con 2 abortos previos y 49% con 3 abortos

previos. Las pacientes abortadoras secundarias, que han logrado tener al menos un hijo vivo, tienen un riesgo global de repetir un aborto de 30%, independientemente del nmero de abortos previos. Los casos de defecto de fase ltea tratados son los con mejor pronstico, seguidos por las malformaciones uterinas corregidas y la incompetencia cervical tratada. El pronstico es reservado en los casos de trastornos inmunolgicos y pobre en los defectos cromosmicos. Evaluacin:

Historia obsttrica detallada, con especial nfasis en el nmero y tipo de abortos previos, la presencia o ausencia de embrin y de vitalidad embrionaria demostrada. Tambin debe considerarse la historia familiar de abortos que orientara a una alteracin inmunolgica o cromosmica. Examen fsico acucioso para descartar patologas sistmicas como enfermedades del colgeno y endocrinopatas. Estudio de ciclo con biopsia endometrial y niveles de progesterona plasmticos para descartar defectos de fase ltea o patologa endometrial (endometritis). La biopsia debe efectuarse 8 a 10 das post ovulacin, siendo necesario para su diagnstico un desfase de ms de 2 das entre el informe histolgico y lo esperado para ese da cronolgico. En teora se requieren 2 biopsias desfasadas en distintos ciclos para hacer el diagnstico de defecto de fase ltea, ya que 1/3 de las veces la anomala se corrige espontneamente en el ciclo siguiente. En la prctica se prefiere tratar a una paciente cuya biopsia result alterada y eventualmente repetir la biopsia en un ciclo tratado para obsevar si el defecto fue corregido. La determinacin de progesterona es una buena aproximacin, pero una muestra aislada no permite hacer diagnstico, ya que los niveles plasmticos no son estables sino ondulantes. Un valor inferior a 10 ng/ml en la fase ltea media (da +7, +8) es sospechoso, pero la suma de 3 valores de fase ltea media menores a 30 ng/ml es bastante ms sensible para diagnosticar fase ltea insuficiente. Histerosalpingografa para descartar malformaciones uterinas congnitas o adquiridas (sinequias post legrado). Cariotipo de ambos miembros de la pareja para identificar alteraciones no expresadas en el fenotipo, especialmente translocaciones balanceadas. Evaluacin de competencia cervical si procede, es decir, si existe historia de abortos de fin de primer trimestre, o ms frecuentemente, de segundo trimestre, generalmente en bloque, asociados a escasa o ninguna sintomatologa de trabajo de parto prematuro. Esto es mucho ms probable si hay antecedentes de traumatismo cervical (ciruga, legrados, conizacin). Para su diagnstico se requiere probar durante un ciclo basal, el mximo calibre de dilatador que logra permear el orificio cervical interno sin esfuerzo. Un calibre de Hegar igual o superior a 8 se considera positivo. Determinacin de anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lpico. De utilidad discutible o en fase experimental:

Estudio de HLA clase I (A,B y C) y II (DP, DQ y DR) VDRL Cultivo mixto de linfocitos Deteccin de anticuerpos anti linfocitos paternos (Cross match). Estudio citogentico del material abortado Deteccin de anticuerpos antitirodeos.

Tratamiento: Induccin de ovulacin con citrato de clomifeno (50-100 mg/da del 3 al 7 ) para corregir defecto de fase ltea, o bien, apoyar fase ltea con progesterona natural 50 mg i.m. diarios o cada 48 hrs. hasta la 10 semana de amenorrea. Como alternativa en casos de intolerancia a la progesterona puede utilizarse gonadotrofina corinica humana 2500 U.I. i.m. cada 4 das por 2-3 veces durante la fase ltea. Correccin anatmica de defectos uterinos mediante resectoscopa o microciruga, segn proceda. Cerclaje cervical en casos de incompetencia cervical demostrada. Acido acetil saliclico 75 mg/da desde el ciclo concepcional en adelante, en aquellos casos con anticuerpos antifosfolpidos positivos. Ocasionalmente es necesario recurrir al uso de heparina 10.000 U s.c. c/12 y/o adicionar prednisona en altas dosis (20 a 80 mg/da). Apoyo emocional en parejas sin causa aparente, luchando contra los sentimientos de culpa y frustracin y reforzando la alta probabilidad de concebir un hijo normal en el futuro. Inmunizacin materna con linfocitos paternos o gamaglobulina en parejas con cross match negativo, hasta positivizar el test. De esta manera se inducira la formacin de anticuerpos bloqueadores que protegeran al embrin del sistema inmune materno. Esta modalidad de terapia est en fase experimental, aunque resultados preliminares aparecen muy alentadores, con cifras que promedian el 80% de xito en embarazos siguientes. Tratamiento de enfermedades sistmicas como lupus eritematoso, artritis reumatodea e hipotiroidismo, sobre todo el de origen autoinmune. Independientemente del factor asociado al aborto recurrente y del tratamiento indicado, toda paciente expuesta a un nuevo embarazo requiere una vigilancia estrecha con ttulos seriados de -hGC y ecografas transvaginales precoces. Eventualmente, niveles plasmticos de progesterona en fase ltea media pueden identificar a pacientes que se beneficiaran con apoyo de fase ltea, iniciando la terapia en el momento ptimo (preimplantacional).

METRORRAGIA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

ABORTO ESPONTANEO Aborto es la interrupcin del embarazo que resulta en la expulsin de un feto inmaduro, no viable. El lmite de la viabilidad es un concepto dinmico, desplazndose a edades gestacionales cada vez menores, producto de los avances en cuidados intensivos neonatales. Por convencin se considera aborto a un feto que pesa menos de 500 grs o de una edad gestacional menor a 22 semanas de amenorrea. El proceso reproductivo humano aparece a simple vista como altamente ineficiente. En parejas sanas que buscan embarazarse, la tasa de concepcin por ciclo es de 25% en los tres primeros ciclos, disminuyendo significativamente en los ciclos siguientes. Luego de la concepcin existen prdidas en el perodo pre-implantacional, post-implantacional (embarazo bioqumico), y en los perodos embriognico y fetal (aborto clnicamente reconocido), lo que en conjunto representa, para algunos, una tasa de aborto de hasta un 48% (Figura 1). Dado que cerca del 70% de los abortos espontneos obedecen a aberraciones genticas, se puede entender este delicado proceso reproductivo como un mecanismo de seleccin natural. En la actualidad, no contamos, sin embargo, con una metodologa satisfactoria, ni con resultados concordantes al interior de una misma metodologa, que nos permitan tener una estimacin cuantitativa confiable acerca de la ocurrencia porcentual de abortos precoces o subclnicos, en una poblacin representativa de la mujer normal. Desde 1990, la ley chilena no permite el aborto bajo ninguna circunstancia. Sin embargo, la prctica del aborto criminal es una realidad en nuestro medio y sus consecuencias tienen implicancias de salud pblica. En 1994 fallecieron 24 mujeres por complicaciones del aborto (1/3 del total), ocupando la primera causa de muerte materna en Chile. El manejo adecuado del aborto depende de una correcta clasificacin clnica. De acuerdo a los sntomas y signos presentes, el aborto se cataloga como: amenaza, inevitable, incompleto, completo, retenido, sptico y recurrente. Amenaza de aborto A. Definicin: Presencia de metrorragia de cuanta variable que puede estar o no acompaada de dolor clico hipogstrico en una gestacin potencialmente viable. B. Incidencia: de cada 5 mujeres embarazadas, 1 a 2 presentar sangrado genital en la primera mitad del embarazo. De stas, la mitad tendr una prdida reproductiva. Al momento de presentacin es posible verificar si se trata de una gestacin potencialmente viable (amenaza de aborto), de una gestacin no viable (huevo anembrionado o muerte embriofetal), en que el aborto (expulsin de feto y/o placenta) an no se ha consumado, lo que plantea estrategias de manejo obviamente diferentes.

C. Diagnstico: Sangrado genital de cuanta variable, con o sin dolor clico hipogstrico (semejante a dolor de menstruacin). No hay historia de eliminacin de tejido ovular o fetal ni de prdida de lquido amnitico. Sntomas presuntivos de embarazo (gestosis) pueden o no estar presentes. Al examen fsico la paciente se encuentra en buenas condiciones generales, afebril, y con un examen abdominal sin hallazgos significativos. En la especuloscopa se observa sangre que escurre a travs del crvix uterino. Al examen plvico bimanual se constata un cuello uterino con el os interno cerrado y un tero globuloso, aumentado de tamao consistente con la amenorrea, y sensibilidad uterina escasa o ausente. D. Diagnstico diferencial: 1) Condiciones benignas o malignas del tracto genital inferior: Un examen fsico acucioso (!no obviar especuloscopa!) permite diagnosticar causas ginecolgicas generales que se pueden presentar en el curso de un embarazo. Se trata segn la etiologa encontrada. 2) Metrorragia disfuncional: con el antecedente de un perodo de amenorrea previo puede confundirse con amenaza de aborto. La hemorragia puede ser abundante pero usualmente es indolora. En estas pacientes anovulatorias encontraremos antecedentes de episodios previos similares y al examen fsico estigmas de anovulacin (dependiendo del tiempo y severidad del caso). No hay sntomas ni signos de embarazo. Un test de embarazo negativo descarta la posibilidad de una complicacin de la gestacin. 3) Embarazo ectpico: debe ser considerado en toda paciente en edad frtil que se presente con metrorragia y dolor. El cuadro clsico es poco frecuente por lo que es necesario un alto ndice de sospecha. El diagnstico se basa en la clnica, la ultrasonografia ginecolgica y la medicin de sub unidad beta-HGC. 4) Mola hidatiforme: presentan metrorragia en la primera mitad del embarazo en ms de un 95% de los casos. Ocasionalmente la eliminacin de tejido molar caracterstico (vesculas) sugiere el diagnstico. Al examen plvico puede detectarse un tero aumentado de tamao, mayor al esperado para esa edad gestacional (50% de los casos), y la presencia de quistes tecalutenicos en las regiones anexiales (30% de los casos). Hiperemesis, preeclampsia antes de las 20 semanas e hipertiroidismo pueden estar presentes. El diagnstico clnico presuntivo no es confirmado en ms de un 50% de las ocasiones. La ultrasonografa ante la sospecha clnica (y en toda paciente con metrorragia de primera mitad) orienta fuertemente al diagnstico. Del total de pacientes con mola hidatiforme un 10 % de los diagnsticos se realiza exclusivamente por anatoma patolgica (enviar siempre todo tejido a estudio). E. Exmenes de laboratorio: 1. Sub unidad Beta-HGC. Slo en casos en que no exista documentacin de embarazo o en caso de sospecha de embarazo ectpico. Los niveles plasmticos pueden permanecer detectables por varias semanas en gestaciones no viables. 2. Ultrasonografa. Permite diferenciar una gestacin no viable (huevo anembrionado muerte embriofetal precoz) de una gestacin potencialmente viable que se presenta con metrorragia (Figura 2). La diferenciacin entre huevo anembrionado y muerte embrio-fetal tiene relevancia clnica. La ausencia de desarrollo de estructuras fetales define un subgrupo de abortos de origen gentico que no requiere de un estudio complejo. En contraste, aquellos abortos con desarrollo fetal plantean un trastorno reproductivo secundario a mltiples etiologas. Es necesario identificar la causa (lo que alcanza el grado ms evidente en el aborto recurrente).

La confirmacin de una gestacin con embrin vivo establece un buen pronstico. En pacientes con metrorragia de primer trimestre y actividad cardaca demostrada por ultrasonografia, la posibilidad subsecuente de abortar es de un 5.4 a 13%. F. Tratamiento: 1) Medidas generales: reposo en cama y abstinencia sexual estn indicados hasta el cese del sangrado (idealmente con viabilidad fetal documentada por ultrasonografa). 2) Medicamentos: El apoyo con progesterona est indicado slo en casos de defecto de fase ltea establecida, en pacientes con aborto recurrente de etiologa no precisada y en pacientes que han recibido inductores de ovulacin. Utilizamos Progesterona 50 mg. im cada 48 hrs o caproato de 17 OH progesterona (Primolut depot ), 250 mg cada 7 das hasta las 12 semanas de gestacin. El uso de supositorios antiespasmdicos debe ser limitado. Su utilidad no ha sido demostrada y existen dudas sobre su potencial teratognico cuando se administran durante el perodo de organogensis (das 18-55 despus de la concepcin). En pacientes Rh negativas no sensibilizadas, con amenaza de aborto, est indicada la profilaxis con inmunoglobulina anti Rh (150 ug im. de las 7 a 12 semanas y 300 ug en gestaciones de ms de 12 semanas). G. Embarazo y dispositivo intra uterino (DIU): El DIU debe ser retirado apenas confirmado el embarazo si las guas son visibles y si resulta fcil su extraccin. De no ser visible se recomienda realizar un examen ultrasonogrfico y estimar la posibilidad de retirarlo bajo visin directa. Con esta prctica se reducen significativamente los riesgos reproductivos asociados al embarazo con DIU. H. Pronstico: Con el antecedente de una prdida reproductiva el riesgo de abortar un embarazo siguiente es de 19%; 35% con dos y 47% con tres abortos sucesivos. Existe una probabilidad de 85% de que el aborto siguiente sea de la misma etiologa en el subgrupo de abortos con muerte embriofetal precoz. Las pacientes con metrorragia del primer trimestre presentan un riesgo dos veces mayor de tener un recin nacido prematuro y 1.6 veces mayor de tener un recien nacido de bajo peso al nacer. La incidencia de malformaciones congnitas no vara. II. ABORTO INEVITABLE A. Diagnstico: se establece en pacientes con amenaza de aborto que presentan, al examen, un os interno dilatado. Tradicionalmente la deteccin de membranas rotas (RPM) antes de las 22 semanas con feto vivo se rotulaba de aborto inevitable, procedindose a la evacuacin uterina. Sin embargo, no hay evidencias de que la interrupcin prematura de estos embarazos se traduzca en una disminucin de la morbi-mortalidad materna,y, por el contrario, existen reportes ocasionales de sobrevida perinatal. En la actualidad estos casos son manejados de modo expectante, procedindose al vaciamiento uterino slo frente a corioamnionitis clnica, metrorragia importante o deteccin de un bito fetal. B. Diagnstico diferencial 1. Incompetencia cervical: en esta condicin existe una dilatacin pasiva del crvix (ausencia de contracciones al menos en las fases iniciales). Se debe ser cauto y evitar una manipulacin excesiva del cuello ya que se trata de una entidad potencialmente tratable.

2. Expulsin de un gemelo: rara vez puede ocurrir que luego de la expulsin de un saco gestacional o de un feto se detecte un tero de tamao apropiado para la edad gestacional. Antes de proceder al curetaje uterino debe descartarse la presencia de un gemelo sobreviviente, el que puede en ocasiones alcanzar la viabilidad. C. Tratamiento: hospitalizacin, va venosa permeable, uso de analgsicos y sedantes segn necesidad. Puede utilizarse anestesia regional en gestaciones de ms de 14 semanas. De no existir hemorragia significativa es conveniente esperar a la expulsin del feto (en ocasiones la placenta queda retenida), lo que usualmente ocurre en horas. Luego se procede al curetaje uterino ya que la posibilidad de retencin de tejido ovular es alta en gestaciones de ms de 8 semanas. En pacientes Rh negativas no sensibilizadas est indicada la profilaxis con inmuno globulina anti Rh (50 ug im de las 7 a 12 semanas y 300 ug en gestaciones de ms de 12 semanas). En pacientes con DIU , en ausencia de manifestaciones clnicas de infeccin, est indicada la profilaxis con antibiticos (penicilina G sdica 4.000.000 iv cada 6h + quemicetina 1 gr iv cada 8 h por 3 dosis).

III. ABORTO INCOMPLETO A. Diagnstico : presencia de metrorragia acompaada de dolor clico hipogstrico seguido de eliminacin de tejido ovular o fetal. Al examen ginecolgico se detecta un cuello dilatado (os interno) y un tero algo aumentado de tamao (menor al esperable para la edad gestacional), aplanado en sentido anteroposterior. Puede encontrarse material ovular en canal o vagina. (Nota : cogulos organizados pueden confundirse con tejido trofoblstico. Para diferenciar esta condicin es de utilidad suspender el material en suero fisiolgico donde se aprecian proyecciones digitiformes: restos ovulares - deben enviarse a biopsia). B. Manejo: hospitalizacin, va venosa permeable, solicitar hematocrito, grupo y Rh, y pruebas cruzadas (si el sangrado es importante o hay compromiso hemodinmico). Estabilizacin hemodinmica. Se procede a curetaje inmediato si el sangrado es profuso. Si no hay compromiso hemodinmico y el sangrado es escaso el curetage se realiza con ayunas cumplida (mnimo 6 hrs). Enviar todo el material extraido a estudio anatomopatolgico. En caso de pacientes Rh negativas o presencia de DIU vase Aborto Inevitable (seccin II. C. ). Al momento del alta se debe consignar la edad gestacional (por amenorrea y segn biometra), el tipo de aborto (huevo anembrionado/muerte fetal precoz) y posible etiologa. Citar a control en 10 a 15 das para verificar anatoma patolgica y evaluar necesidad de realizar estudio etiolgico y consejo reproductivo a la pareja.

IV. ABORTO RETENIDO A. Diagnstico: clsicamente se define como la retencin de los productos de la concepcin por un plazo superior a 8 semanas. Sin embargo, con el uso rutinario de ultrasonografa de primer trimestre, la mayora de los casos en la actualidad constituyen hallazgo ultrasonogrfico. El diagnstico se sospecha ante la regresin de signos y sntomas de embarazo (silencio hormonal), la falta de progresin de la altura uterina, y desaparicin de latidos cardiofetales. La ultrasonografa confirma el diagnstico.

B. Manejo: en abortos de menos de 12 semanas existen dos opciones: manejo expectante vs vaciamiento uterino, una vez confirmado el diagnstico. El manejo expectante consiste en la espera del inicio espontneo del proceso de aborto (expulsin del contenido uterino). Esto ocurre en un nmero importante de casos, obviando la necesidad de hospitalizacin y curetaje (abortos completos, menores de 9 semanas), o facilitando el procedimiento de dilatacin y curetaje. Pueden esperarse 1 a 3 semanas desde el momento del diagnstico. Si no hay trabajo de aborto, se cita a la paciente para vaciamiento electivo. No es infrecuente, sin embargo, que por deseos de la paciente o por inters de obtener una muestra de tejido adecuada para examen (histopato-citogentico), se decida realizar vaciamiento uterino de entrada. En abortos retenidos de ms de 12 semanas debe procederse a vaciamiento uterino ya que no hay experiencia suficiente que avale una conducta expectante. El mtodo de evacuacin uterina se adeca a la edad gestacional, tamao uterino, y condiciones obsttricas (ver captulo Interrupcin del Embarazo). C. Laboratorio: Solicitar hematocrito, recuento leucocitario, grupo y Rh (y pruebas cruzadas si se anticipa la posibilidad de transfusin). Frente a un aborto retenido de ms de 14 semanas, y ms de 3 4 semanas de data de muerte fetal, existe la posibilidad de coagulacion intravascular diseminada (CIVD). En estos casos solicitar recuento plaquetario y productos de degradacin del fibringeno (PDF). Si hay sospecha clnica de coagulopata, o los exmenes previos resultan alterados, indicar perfil completo de coagulacin. V. ABORTO SEPTICO El aborto sptico y sus complicaciones son causa de significativa morbilidad y constituye la primera causa de muerte materna en Chile. La mayora de los casos son secundarios a aborto provocado realizado en forma clandestina. Otras formas menos comunes de presentacin son: RPM de larga data sin manejo mdico adecuado, y embarazo con DIU in situ. A. Diagnstico: se basa en fiebre mayor a 38 C en presencia de aborto en cualquiera de sus fases evolutivas (en ausencia de otro foco clnico de infeccin). En el examen fsico, dependiendo del momento de la evolucin y de la gravedad del cuadro, puede detectarse flujo vaginal de mal olor, dolor pelviano y abdominal con o sin irritacin peritoneal, movilizacin dolorosa del crvix, sensibilidad uterina y anexial. Ictericia, hiperestesia cutnea y mialgias orientan a infeccin por C. perfringens. Trauma de crvix o fondo de saco orienta a maniobras abortivas. B. Manejo clnico: la evaluacin de estas pacientes debe ser rpida, pero minuciosa y dinmica, con el objeto de una correcta valoracin de la condicin de la paciente y de su evolucin en el tiempo. De acuerdo a su gravedad se dividen en bajo y alto riesgo. Pacientes de bajo riesgo: fiebre menor a 39 C, tamao uterino inferior a 12 semanas, infeccin localizada al tero y sin mayor compromiso del estado general. Solicitar hematocrito y recuento de blancos. Rgimen lquido inicialmente, luego liviano. Iniciar tratamiento antibitico con Penicilina G Sdica 4.000.000 iv cada 6 hrs + Quemicetina 1 gr iv cada 8 hrs. Se efecta legrado uterino luego de 12-24 hrs afebril o 48-72 hrs de tratamiento si hay persistencia del cuadro febril. Cambiar a esquema de antibiticoterapia oral (ampicilina/cloramfenicol) 24-48 hrs post-legrado, hasta completar un total de 7 das de tratamiento. En pacientes alrgicas a penicilina: ciprofloxacino 500 mg c/ 12 hrs. por 7 das.

Pacientes de alto riesgo: se considera de alto riesgo a enfermas con fiebre mayor a 39 C, antecedentes de maniobras abortivas, infeccin que se extiende ms all del tero, tamao uterino superior a 12 semanas, infeccin por C. perfringens, descarga purulenta por orificio cervical externo, signos de shock (hipotensin, oliguria, disociacin pulso/temperatura). Laboratorio : los exmenes a solicitar dependern de la gravedad de la paciente y de su evolucin. Hematocrito, recuento de blancos, hemograma, VHS, grupo y Rh, pruebas cruzadas, orina completa, frotis de sangre perifrica (signos de hemolisis), uremia, creatininemia, bilirrubinemia, electrolitos plasmticos, ph y gases arteriales, perfil de coagulacin, ac. lctico, electrocardiograma, tincin de Gram (bacilos Gram positivo esporulados y gruesos sugieren C. perfringens), cultivos (hemocultivos y crvix). Radiografa de trax (sindrome de dificultad respiratoria, embola sptica, aire subdiafragmtico). Rx abdomen simple (gas intramiometrial, cuerpo extrao). D. Tratamiento: 1. Medidas de sostn: vigilancia estricta de signos vitales (control horario en hoja de shock, monitorizar diuresis: sonda Foley). Corregir trastornos hemodinmicos (mantener diuresis sobre 30 ml/hr), balance hidroelectroltico, anemia (mantener hematocrito sobre 30%), funcin renal, funcin respiratoria y apoyo nutricional. 2. Tratamiento antibitico: va parenteral, en altas dosis y de amplio espectro: Penicilina G sdica 4.000.000 iv c/6 hrs + Quemicetina 1 gr ev c/8 hrs + Gentamicina 3 mg/kg/dosis iv c/8 hr, durante 7 a 10 das. En pacientes alrgicas a la penicilina: Clindamicina 600 mg iv c/ 8 hr + Gentamicina 3 mg/kg/ dosis iv c/8 hr. 3. Tratamiento Quirrgico: consiste en la erradicacin del foco sptico. Se procede al legrado uterino de urgencia frente a hemorragia severa o pobre respuesta a tratamiento mdico intensivo (es posible una extraccin suave con pinza Foester del contenido necrtico-sptico intrauterino en un crvix permeable y diferir el legrado con anestesia general para una vez alcanzada la estabilizacin de la paciente). En pacientes estables se realiza legrado uterino luego de 12-24 hrs afebril o 48-72 hrs de tratamiento antibitico. Se plantea laparotoma exploradora e histerectoma frente a: perforacin uterina, shock sptico que no responde a tratamiento mdico y legrado uterino, peritonitis generalizada, absceso pelviano o anexial, gangrena uterina (miometritis necrotizante por Clostridium).

PORCENTAJE DE ABORTO SEGUN TIEMPO DE EMBARAZO

EVALUACION ECOGRAFICA EN AMENAZA DE ABORTO

METRORRAGIA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

La hemorragia genital de la segunda mitad de la gestacin afecta al 2-5% de las embarazadas. En Chile, 7 mujeres fallecieron por hemorragia anteparto en 1992, ocupando el cuarto lugar entre las causas de mortalidad materna. La mortalidad perinatal se relaciona en estos casos con hipoxia y prematurez en el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), y con prematurez en la placenta previa. Evaluacin inicial de la paciente A. Evaluacin del estado general. En decbito dorsal, establecer signos vitales maternos y auscultacin de latidos cardiofetales. Examen obsttrico abdominal, evaluacin de tono uterino, especuloscopa (precisar cuanta del sangrado y excluir causas ginecolgicas de genitorragia). No realizar tacto vaginal (al menos hasta haber excluido la posibilidad de placenta previa). B. Historia dirigida para precisar la causa. Antecedentes de traumatismo, cantidad y forma de presentacin de la hemorragia, dolor, episodios previos de genitorragia, hipertensin arterial concomitante, operaciones uterinas (cesreas, miomectomas) y consumo de cocana. C. Precisar edad gestacional. Fecha de ltima menstruacin, ultrasonografas realizadas antes de las 20 semanas de gestacin, estimacin clnica. D. Manejo inicial y laboratorio. Hospitalizacin en rea de prepartos que permita una observacin continua, va venosa permeable, monitorizacin fetal (en gestaciones mayores de 24 semanas, potencialmente viables). Solicitar hematocrito, clasificacin de grupo y Rh en toda paciente. Pruebas cruzadas ante la necesidad de terapia transfusional. Estudio de coagulacin est indicado en DPPNI moderado (si requiere intervencin cesrea) o severo (recuento plaquetario, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibringeno, dimero-D y productos de degradacin de fibringeno). Ante la sospecha de que la sangre sea fetal es necesario realizar un test rpido para determinar su origen: en 2 tubos de ensayo agregar 5 ml de agua + 6 gotas de KOH al 10%. Agregar 3 gotas de sangre vaginal a uno de los tubos y 3 gotas de sangre materna al otro tubo. La sangre materna vira a un color verde amarillento al cabo de 2 minutos. Si la sangre es fetal, permanece rosada. 1. PLACENTA PREVIA I. Definicin: implantacin y desarrollo de la placenta en el segmento inferior del tero. De acuerdo a su ubicacin se clasifica en: 1. Placenta previa total : el orificio cervical interno est cubierto completamente por la placenta. 2. Placenta previa parcial : el orificio cervical interno est cubierto parcialmente por la placenta. 3. Placenta previa marginal : el borde de la placenta est prximo al orificio cervical interno pero no alcanza a cubrirlo. 4. Placenta previa de insercin baja : el borde placentario se encuentra a unos 3 cm del orificio cervical interno, pudiendo ser palpado digitalmente a travs del crvix. Estas definiciones estn basadas en el hallazgo intraoperatorio o en el examen plvico que precede la interrupcin. Sin embargo, en el perodo antenatal esta definicin no es tan clara

ya que la localizacin placentaria y su relacin con el orificio cervical interno son evaluados ultrasonogrficamente. II. Incidencia: 0,5% de todos los partos. En ultrasonografas rutinarias realizadas entre las 16 y 20 semanas de gestacin la incidencia de placenta previa es de 4 a 6%. Esta diferencia se explica debido a la formacin del segmento uterino. A las 20 semanas mide slo 0,5 cm, pero alcanza 5 a 10 cm al trmino de la gestacin. III. Etiologa: Existen condiciones que se asocian a una mayor incidencia de placenta previa: a) Alteraciones endometriales o miometriales: antecedentes de cesrea, legrado uterino, multiparidad, edad sobre 35 aos, miomas uterinos. b) Aumento relativo de la masa placentaria: embarazo gemelar, feto sexo masculino, tabaquismo y residencia en altura. La asociacin entre placenta previa y cicatriz de cesrea es de particular importancia debido al considerable aumento de esta intervencin y el mayor riesgo de acretismo placentario que implica. IV. Presentacin clnica: El signo cardinal es la hemorragia, que usualmente es indolora, roja, de comienzo insidioso, de magnitud variable y repetitiva. El sangrado genital est presente en el 80% de los casos; un 10 a 20% se presenta con hemorragia asociada a dinmica uterina y un 10% permanece asintomtica, siendo el diagnstico un hallazgo ultrasonogrfico. Un tercio de las pacientes sangra antes de las 31 semanas de gestacin, otro tercio entre las 32 y 36 semanas y el tercio restante lo hace despus de las 36 semanas. Cuanto ms precoz es el inicio del sangrado, mayor es el riesgo perinatal. Generalmente no hay sufrimiento fetal a menos que la magnitud de la hemorragia comprometa hemodinmicamente a la madre. No hay alteraciones en la contractilidad uterina o de existir dinmica uterina el tero debe relajar bien entre contracciones. V. Diagnstico: Se realiza mediante ultrasonido. La ecografa transabdominal es certera en el diagnstico en un 93% de los casos. Factores como placenta de localizacin posterior, obesidad materna y sobredistencin vesical pueden dificultar una adecuada visualizacin placentaria. En casos de duda diagnstica la ecografa transvaginal ha demostrado ser de gran utilidad, logrando definir en forma precisa la relacin entre la masa placentaria y el orificio cervical interno. Es un mtodo seguro realizado en forma suave, bajo visin directa, ya que el transductor no se introduce en el cuello uterino. VI. Manejo: Depende de la magnitud de la hemorragia, edad gestacional y tipo de placenta previa. A. Hemorragia severa: La paciente ha perdido un 30% o ms de su volemia, se encuentra hipotensa, en shock y con sangrado vaginal profuso. Es un evento catastrfico en que el plan de accin est orientado a soporte vital e interrupcin inmediata por cesrea, independientemente de la edad gestacional, de la condicin fetal o del tipo de placenta previa. B. Hemorragia moderada: La paciente ha perdido entre 15 y 30% de su volemia, presenta hipotensin supina, y sangrado genital de moderada cuanta. La estrategia de manejo en la paciente con sangrado moderado depende de la edad gestacional y de la evaluacin de madurez pulmonar fetal:

1. Embarazo de ms de 36 semanas: Confirmado el diagnstico de placenta previa y la edad gestacional se debe proceder a la interrupcin por cesrea. 2. Embarazo menor a 36 semanas: Conducta expectante, hospitalizada. Considerar el uso de tocolisis con beta adrenrgicos si existe actividad uterina asociada a sangrado vaginal. Bajo las 34 semanas est indicada la induccin de madurez pulmonar con corticoides (betametasona 12 mg im cada 24 horas por 2 veces. Si el embarazo no se interrumpe, repetir semanalmente el mismo esquema hasta las 34 semanas). Entre las 34 y 36 semanas realizar amniocentesis para verificar madurez pulmonar fetal. Con feto maduro est indicada la interrupcin del embarazo por cesrea (si el lquido es inmaduro, repetir la amniocentesis cada 7 a 14 das segn el caso y considerar el uso de corticoides). C. Hemorragia leve: Consiste en un sangrado escaso, sin repercusin hemodinmica. La conducta es expectante en gestaciones de menos de 36 semanas. En casos seleccionados es planteable un manejo ambulatorio (observacin hospitalizada al menos 72 horas sin sangrar, acceso expedito y comunicacin telefnica entre la casa y el hospital, y posibilidad de reposo en cama en su hogar). Se favorecer suplementacin con fierro, evitar la constipacin, control clnico y ultrasonogrfico seriado. En pacientes con placenta previa total o parcial, se plantea la interrupcin por cesrea entre las 36-37 semanas, previa confirmacin de madurez pulmonar. En casos de placenta previa de insercin baja o marginal que ha dejado de sangrar se puede esperar el inicio espontneo del trabajo de parto. D. Placenta previa asintomtica : La conducta depende del tipo de placenta previa. Con placenta previa oclusiva (total o parcial) efectuar cesrea electiva a las 37 semanas, previa verificacin de madurez pulmonar. En casos de placenta previa no oclusiva esperar inicio espontneo de trabajo de parto; la va de parto se evala durante el trabajo de parto inicial. VII. Consideraciones perioperatorias: Se aconseja realizar una histerotoma segmentaria arciforme si el segmento es amplio. Algunos autores recomiendan la histerotoma corporal vertical para los casos en que el segmento no est formado, existe presentacin transversa y/o la placenta es previa anterior. 2. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI) I. Definicin : separacin accidental de la placenta despus de las 20 semanas y antes del nacimiento del feto. II. Incidencia : aproximadamente 1% de los partos. III. Etiologa : traumatismos, descompresin brusca del tero (polihidroamnios o salida del primer gemelo), rotura prematura de membranas y consumo de cocana son causa de desprendimiento. El sndrome hipertensivo del embarazo se asocia a las formas graves de desprendimiento en un 45% de los casos. Bajo incremento ponderal materno y tabaquismo en la embarazada se asocian a mayor incidencia de DPPNI, lo que plantea la posibilidad de un mecanismo isqumico a nivel decidual como factor involucrado. IV. Cuadro clnico : sangrado genital presente en el 78% de los casos; es sangre oscura, de

inicio sbito y de cuanta variable (lo que no guarda necesariamente relacin con la gravedad del cuadro). Dolor uterino es un hallazgo frecuente. Hipertona y polisistola uterina se encuentran en un 20%. La hemorragia oculta con hematoma retroplacentario trgicamente lleva en ocasiones a un diagnstico tardo, asocindose a formas graves de DPPNI. Coagulacin intravascular diseminada (CIVD) es una complicacin grave pero infrecuente, limitada a los casos de desprendimiento masivo, en general asociados con muerte fetal. V. Clasificacin clnica : De acuerdo a la gravedad del cuadro se clasifican segn Sher en: Grado I: hemorragia escasa o ausente. El diagnstico se hace usualmente en el postparto. La mortalidad perinatal no est aumentada. Grado II : metrorragia anteparto, oscura, alteracin de la contractilidad uterina, feto vivo. Sufrimiento fetal agudo (SFA) en sobre un 90% de los casos. La mortalidad perinatal est aumentada, particularmente en los casos que tienen parto vaginal. Grado III : Incorpora las caractersticas del grado II, pero existe muerte fetal. Se subdivide en: 1) con CIVD y 2) sin CIVD. Los casos de muerte materna se ven en este grupo. VI. Manejo clnico: 1. DPPNI con feto vivo : Representa las formas leve y moderada que constituyen el 80% de los DPPNI. Se distinguen dos subgrupos de pacientes de acuerdo a las caractersticas de la contractilidad uterina. En pacientes con clnica sugerente de DPPNI con tero relajado , se plantea la interrupcin del embarazo mediante induccin ocitcica monitorizada en gestaciones mayores o iguales a 36 semanas . Estos casos generalmente son desprendimientos que comprometen menos del 25% de la superficie placentaria y las posibilidades de un parto vaginal con buen resultado son muy buenas. En gestaciones entre las 32 y 36 semanas , con madurez pulmonar comprobada, est indicada la interrupcin del embarazo. Considerar manejo expectante, con tocolisis e induccin de madurez pulmonar, con vigilancia estricta de la condicin fetal, si existe inmadurez pulmonar fetal (32-34 semanas), o en gestaciones bajo 32 semanas. En pacientes con tero hipertnico el desprendimiento es probablemente grande, pero inferior a un 50% y la posibilidad de sufrimiento fetal supera el 90%. Si el feto es viable est indicada la interrupcin por cesrea sin demora (a menos que el parto sea inminente). La posibilidad de alteracin clnicamente relevante del sistema hemosttico en este momento es muy baja, pero puede aparecer durante o despus de la operacin. Mientras se hacen los preparativos para la cesrea, solicitar perfil de coagulacin y contactar el banco de sangre ante la necesidad de transfundir. 2. DPPNI con feto muerto: La muerte fetal en el DPPNI es un indicador de gravedad del cuadro: el desprendimiento placentario es superior al 50%, las prdidas de sangre son de alrededor de 2500 ml y la posibilidad de CIVD es de un 30%. Se debe favorecer un parto vaginal expedito, iniciando la induccin del parto mediante amniotoma seguido de la administracin de oxitocina. Previo a la induccin del parto se debe evaluar y compensar desde el punto de vista hemodinmico y hemosttico. A. Evaluacin hemodinmica : Administracin vigorosa de cristaloides y de al menos 2 U de glbulos rojos, independientemente de los signos vitales ya que la magnitud de la hipovolemia es frecuentemente subestimada. Administrar 1 U de plasma fresco congelado

por cada 4 U de glbulos rojos para evitar una coagulopata por hemodilucin. Mantener hematocrito sobre 30% y una diuresis sobre 30 ml/hr. B. Evaluacin hemosttica : CIVD, en el contexto de DPPNI, es el resultado de la liberacin masiva de tromboplastina al torrente circulatorio con produccin de CID y el consumo de fibringeno y otros factores de coagulacin durante la formacin del cogulo retroplacentario. Se debe solicitar perfil de coagulacin, el que es til en el diagnstico y seguimiento de las pacientes con CIVD. El tiempo de coagulacin o test de observacin del cogulo es una aproximacin aceptable en ausencia de las otras pruebas. Existe anormalidad si el cogulo no se forma en 6 minutos. Si no se forma en 30 minutos, la concentracin de fibringeno es menor a 100 mg/dl. Administrar crioprecipitado cuando las concentraciones de fibringeno estn por debajo de 100 mg/dl (cada unidad de crioprecipitado aumenta en 5 mg/dl la concentracin de fibringeno). Los defectos de la coagulacin se resuelven prontamente una vez ocurrido el parto (en 24 horas los factores de la coagulacin y entre 2 a 4 das las plaquetas). El uso de la heparina no est indicado en este contexto. 3. OTRAS CAUSAS DE METRORRAGIA DE SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO I. Rotura uterina: es inhabitual. Se asocia a cesrea anterior, maniobras obsttricas (versin fetal, compresin del fondo uterino), traumatismos (accidente automovilstico, herida por bala o arma blanca) y trabajo de parto abandonado con desproporcin fetomaterna. Los signos y sntomas clsicos son: dolor abdominal, dolor a la palpacin, SFA, shock, sangrado genital, detencin del trabajo de parto, palpacin fcil de partes fetales y muerte fetal. Si el diagnstico es anteparto debe recurrirse a la cesrea de urgencia. En el postparto, frente a una dehiscencia de cicatriz previa se debe realizar laparotoma exploratoria en caso de una solucin de continuidad no cubierta (rotura), dehiscencia de ms de 4 cm, sangrado persistente, descompensacin hemodinmica o signos de irritacin peritoneal. Dehiscencias menores de 4 cm con una paciente asintomtica se manejan de modo expectante con retractores uterinos y antibiticos. II. Rotura de vasa previa : ocurre cuando existe insercin velamentosa del cordn, que atraviesa las membranas en el segmento inferior del tero por delante de la presentacin fetal. Si bien es un evento inusual, se asocia con placenta previa y embarazos mltiples. Se debe sospechar ante un sangrado genital que ocurre inmediatamente despus de que se rompen las membranas, con un tero relajado, en presencia de sufrimiento fetal agudo que no guarda relacin con la cuanta de la hemorragia. En esta situacin, un monitoreo fetal con un patrn sinusoidal es muy sugerente de vasa previa. Ante la sospecha se debe analizar la sangre vaginal para certificar presencia de hemoglobina fetal mediante un test rpido (ver evaluacin inicial de la paciente con metrorragia). Con el diagnstico presuntivo se debe proceder a la interrupcin inmediata del embarazo por la va ms expedita. III. Rotura del seno marginal (separacin marginal de la placenta) : hemorragia que ocurre por la separacin del borde placentario. Usualmente es autolimitada y el embarazo prosigue a trmino sin consecuencias. Los casos que presentan sangrado prolongado se asocian a parto prematuro, rotura prematura de membranas e infeccin ovular.

Comnmente, ste es un diagnstico de exclusin en el perodo anteparto y se establece retrospectivamente por la presencia de cogulos antiguos en el borde placentario.

PARTO PREMATURO
INTRODUCCION Parto prematuro es la causa nica ms importante de morbilidad y mortalidad perinatal. Su incidencia es aproximadamente 8 a 10% del total de partos. Algunos pases (Suecia y Dinamarca, por ejemplo) tienen incidencias menores del 6%. El parto prematuro es considerado esencialmente una enfermedad social, lo que explica que pases pobres, o las minoras postergadas de otros, presenten cifras de incidencia superiores al 20% de los partos. Excludas las malformaciones congnitas, el 75% de las muertes perinatales y el 50% de las anormalidades neurolgicas son atribuibles directamente a prematurez, lo que ilustra la magnitud del problema. Aun cuando la incidencia de esta patologa no ha mostrado modificaciones significativas en los ltimos aos, la morbimortalidad neonatal atribuible a ella muestra una tendencia descendente. Esta reduccin se atribuye a la mejora en el cuidado neonatal de los prematuros, ms que al xito de las estrategias preventivas y teraputicas del trabajo de parto prematuro. Parto prematuro es el que ocurre antes de las 37 semanas de gestacin (OMS 1970-77), si bien la American Academy of Pediatrics Committee on the Fetus and Newborn (1976) ha utilizado 38 semanas como lmite diagnstico superior. El lmite inferior de edad gestacional (EG) que establece el lmite entre parto prematuro y aborto es, de acuerdo a la OMS, 22 semanas de gestacin o 500 grs. de peso o 25 cm de corona a rabadilla. La morbilidad neonatal de los prematuros es de magnitud variable, dependiendo principalmente del peso de nacimiento y de la EG al nacer, as como de las intervenciones teraputicas realizadas. Las complicaciones ms frecuentes son: depresin al nacer, sndrome de dificultad respiratoria (SDR), hemorragia intracraneana (HIC), sepsis, trastornos metablicos, enterocolitis necrotizante (ECN), ductus arterioso persistente, displasia broncopulmonar (DBP), apneas y fibroplasia retrolental. Adicionalmente, pueden presentar morbilidad neurolgica a largo plazo, tales como anormalidades de las funciones cognitivas y parlisis cerebral. ETIOPATOGENIA : Parto prematuro es el resultado de tres entidades clnicas que se distribuyen aproximadamente en tercios cualquiera sea el centro perinatal en que l se evale. Ellas son parto prematuro idioptico, parto prematuro resultante de rotura prematura de membranas en embarazos de pretrmino (RPM), y parto prematuro "iatrognico", o que resulta de la interrupcin mdica prematura del embarazo por causa materna y/o fetal. Considerar la

existencia de estos tres grupos es relevante porque tiene implicancias diagnsticas, pronsticas y teraputicas. La Tabla I resume una serie de condiciones que constituyen factores predisponentes para parto prematuro. Durante los ltimos 5 aos las investigaciones conducidas en el rea de trabajo de parto prematuro han modificado los conceptos tradicionales. Parto prematuro se concibe hoy como un sndrome , es decir una condicin causada por mltiples patologas, cuya expresin ltima y comn denominador son las contracciones uterinas y dilatacin cervical iniciadas antes de las 37 semanas de gestacin. Evidencias clnicas, anatomopatolgicas, microbiolgicas, experimentales y bioqumicas han permitido identificar hasta hoy las siguientes causas: infeccin intraamnitica , isquemia teroplacentaria , malformaciones fetales , sobredistensin uterina , factores inmunolgicos y stress. Si bien, entonces, parto prematuro puede ser el resultado del gatillamiento precoz de mecanismos fisiolgicos, debe ser considerado en s mismo un proceso patolgico. En este sentido, las etiologas que hemos mencionado se encuentran, en su mayora, en etapa de comprensin de los mecanismos fisiopatolgicos involucrados, as como de la determinacin de su prevalencia. Para el caso de infeccin, sin embargo, existe convincente evidencia de que ella juega un rol fundamental. DIAGNOSTICO : El diagnstico de trabajo de parto prematuro se basa en la presencia de dinmica uterina y de modificaciones cervicales (Tabla II) . El diagnstico de trabajo de parto prematuro es fundamental y es el factor que ms dificulta la evaluacin de resultados con diferentes protocolos teraputicos. Esto es, porque no existe, en primer lugar, consenso en la definicin. En segundo lugar, tampoco existe acuerdo en las diferentes publicaciones en relacin a lo que debe llamarse xito teraputico (algunos autores usan prolongar la gestacin en 24 horas, otros 48 horas, 7 das, llegar a las 34 o 36 semanas, alcanzar las 37 semanas, alcanzar un peso neonatal de 2500 gr, reducir la morbimortalidad perinatal). Finalmente, la mayor parte de los estudios muestra que el embarazo se mantiene ms all del perodo de observacin, o se frena espontneamente, en el 50% de los casos tratados slo con placebo, lo que hace muy difcil demostrar beneficios con cualquier terapia. De hecho, hasta ahora no se ha modificado la incidencia de parto prematuro a pesar del uso masivo y universal de agentes tocolticos. Existe otra consideracin que aqu debemos plantear. El criterio combinado de contracciones uterinas y modificaciones cervicales puede parecer claro, pero existen, sin embargo, dos situaciones que no lo son: a) contracciones uterinas persistentes sin modificaciones cervicales concomitantes. Esta situacin obliga a considerar como opcin diagnstica la presencia de una infeccin intraamnitica, coito reciente, uso de drogas ilcitas y/o stress materno; b) presencia de modificaciones cervicales en ausencia de actividad uterina detectable. Este hallazgo obliga a consideraciones especiales en su manejo, dado que aumentara el riesgo de una infeccin intraamnitica y parto prematuro consiguiente, debido a la exposicin de las membranas ovulares a la flora vaginal. TRATAMIENTO :

1) MEDIDAS GENERALES: La observacin hospitalizada de la paciente, el reposo en cama y la hidratacin parenteral con soluciones cristaloides son medidas generales de fundamental importancia, porque permiten establecer con seguridad el diagnstico de trabajo de parto prematuro. Esto evita la administracin de medidas y drogas no exentas de efectos adversos en condiciones que no se asociarn a mejora del pronstico perinatal. a) reposo cama (en decbito lateral izquierdo). En embarazos gemelares se ha descrito ganancia significativa de peso al nacer, cuando se comparan RN de EG similares, lo que probablemente tendra relacin con un aumento en la perfusin uterina. Esto es importante, porque la mortalidad perinatal (MPN) disminuye en funcin de dos factores principales: EG y peso al nacer. Debe hacerse mencin aqu que, excepto en casos muy justificados, en pacientes con EG mayor de 36 semanas en las cuales no hay respuesta con el reposo, debe considerarse la resolucin del parto y la no utilizacin de tocolisis. b) evaluacin materna y fetal . Es fundamental precisar el estado de salud materno, as como la deteccin de condiciones sistmicas que condicionen la necesidad de un tratamiento o manejo especfico. De particular importancia es descartar la existencia de condiciones que contraindiquen la prolongacin de la gestacin o el uso de tocolticos habituales (Tabla III ). Respecto del feto debe asegurarse su vitalidad, su grado de bienestar (crecimiento y oxigenacin), as como la presencia de malformaciones que limiten severamente su sobrevivencia extrauterina. c) sedacin. Cuando es necesario el reposo en cama u hospitalizacin prolongados debe reconocerse el significativo stress que ello implica para estas pacientes que permanecen alejadas de su familia, casa, trabajo y vida habitual, por lo cual esta terapia tiene un rol en algunas pacientes. d) hidratacin (con solucin salina o Ringer Lactato). Permite distinguir a aquellas pacientes que se beneficiaran de usar tocolticos. Existe, adems, un posible efecto teraputico de la hidratacin por suprimir los niveles elevados de arginina-vasopresina. Debe vigilarse cuidadosamente el balance hdrico. La velocidad de infusin no debe ser mayor de 200 cc/hora. e) exmenes de laboratorio : hemograma y velocidad de sedimentacin, uremia y glicemia, sedimento de orina y urocultivo, cultivos crvicovaginales, frotis vaginal para descartar vaginosis, VDRL, electrolitograma plasmtico, electrocardiograma. Considerar la determinacin de otros exmenes en funcin de la situacin materna, tales como tamizaje para drogas ilcitas en pacientes con factores de riesgo epidemiolgico.

2) ROL DE LA AMNIOCENTESIS La evidencia actual permite plantear que en un 12% de las pacientes con trabajo de parto prematuro y membranas ntegras, existe una invasin microbiana de la cavidad amnitica al momento del ingreso. Si se considera que el rendimiento de los estudios microbiolgicos de lquido amnitico no son del todo satisfactorios, ese porcentaje podra ser an algo mayor. En este contexto nos parece que existen situaciones en las cuales es fundamental contar con

la informacin que aportara una amniocentesis: fiebre de origen no precisado, coexistencia de foco infeccioso sistmico, dilatacin cervical avanzada, ausencia de respuesta a tocolisis, presencia de dinmica uterina sin modificaciones cervicales, sospecha clnica de corioamnionitis y presencia de vaginosis bacteriana. Si se considera, sin embargo, que la amniocentesis es el nico medio hoy disponible de seleccionar aquellas pacientes que ms se beneficiarn de terapia tocoltica, de verificar la madurez pulmonar fetal, y de evitar, por otra parte, la exposicin masiva de pacientes a drogas no inocuas, parece razonable favorecer el empleo de ese procedimiento. En el lquido amnitico obtenido debern realizarse las siguientes determinaciones: Gram, recuento de clulas, glucosa, presencia de endotoxina, cultivos aerbicos y anaerbicos que incluyan determinacin de ureaplasma y mycoplasma sp, y estudios de madurez pulmonar. La Tabla IV resume los criterios diagnsticos de infeccin segn los hallazgos en lquido amnitico. 3) INHIBIDORES DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA Actualmente existen diferentes alternativas de frmacos tocolticos. Un factor clave en su empleo es la exclusin de aquellas pacientes en las cuales no existe un beneficio con su administracin (Tabla III). La primera eleccin contina siendo el uso de agonistas beta adrenrgicos por va intravenosa. a) Beta mimticos: Los agentes beta agonistas ejercen su accin tocoltica a travs de los receptores beta 2 de la fibra miometrial. En nuestro medio el betamimtico ms empleado es el fenoterol. Las Tablas V y VI resumen la forma de administracin del fenoterol y de ritodrina, respectivamente. En casos con dilatacin cervical avanzada (>5 cm.), la tocolisis puede mantenerse hasta completar el esquema de induccin de madurez pulmonar. Con posterioridad a la suspensin de la tocolisis parenteral la paciente debe mantener reposo en cama, durante al menos 7 das. Las pacientes candidatas a manejo ambulatorio (dilatacin cervical <2 cm.) deben ser especialmente instruidas en el reconocimiento precoz de los sntomas premonitorios de trabajo de parto prematuro. Los efectos sistmicos de los beta agonistas se describen en la Tabla VII. Destacaremos a continuacin algunos efectos colaterales derivados del estmulo de receptores beta en la madre: Efectos cardiovasculares : son el resultado del estmulo de los receptores beta 1 y 2. El efecto sobre el sistema arteriolar, a travs de receptores beta 2, incluye vasodilatacin e hipotensin diastlica. Compensatoriamente, a travs de los receptores beta 1, se produce un aumento de la frecuencia y el gasto cardaco, lo que se traduce en hipertensin sistlica. El aumento del gasto cardaco durante la terapia tocoltica se ha estimado en un 40 a 60%. El estudio ecocardiogrfico simultneo no ha demostrado variaciones en el tamao de las cmaras cardacas durante su administracin. No se ha observado un aumento significativo en la incidencia de insuficiencia cardaca congestiva en pacientes sin cardiopata preexistente. Dado el efecto beta 1 de estos medicamentos (inotropismo y cronotropismo positivos), se contraindica su utilizacin en pacientes con cardiopatas o arritmias de base.

La arritmia ms frecuentemente observada es la taquicardia supraventricular. Se han informado tambin casos de fibrilacin auricular y extrasstoles ventriculares. Lo anterior justifica contar con un electrocardiograma basal en las pacientes que recibirn estas drogas. Edema pulmonar : complicacin grave del tratamiento con beta agonistas, a la que se le atribuye mortalidad materna. Su fisiopatologa no se encuentra del todo aclarada y su incidencia se estima entre 0,3 a 5% de las pacientes tratadas. No se han demostrado factores cardiognicos, y su gnesis se relaciona ms bien con un aumento de la permeabilidad vascular (efecto directo de la droga), coexistencia de infeccin intraamnitica, gestacin mltiple y sobrecarga hdrica (efecto antidiurtico de los beta mimticos con retencin nefrognica de sodio y agua). Complicaciones metablicas : Hidratos de Carbono : la administracin de beta mimticos provoca hiperglicemia sobre 140 mg/dl en 20 a 50% de las pacientes y sobre 200 mg/dl, en forma excepcional. La paciente diabtica no diagnosticada presenta un mayor riesgo. Los beta mimticos estimulan a nivel pancretico la sntesis y liberacin de glucagon, y aumentan la glicogenolisis y la neoglucognesis. Otras alteraciones metablicas tales como el aumento de la lipolisis, el aumento de la produccin de cido lctico en el msculo y el mayor consumo de bicarbonato, explican que la mujer diabtica expuesta a tocolisis presente un mayor riesgo de cetoacidosis. Electrolitos : la alteracin ms frecuente es la hipokalemia (30 a 40%), observndose cadas de 0,6 a 1,5 mEq/lt bajo el nivel basal. Esta alteracin se atribuye a una redistribucin del ion al espacio intracelular. El efecto revierte a las pocas horas de suspendido el frmaco. En forma excepcional se requiere aporte exgeno de potasio. Sin embargo, pueden producirse alteraciones en el sistema xitoconductor miocrdico. La Tabla VIII resume las contraindicaciones especficas de tocolisis con agentes beta agonistas. La investigacin clnica para evaluar los beta agonistas como tocolticos se inici en 1971. En la prctica clnica se utiliza una gran variedad de productos: isoxuprina, orciprenalina, fenoterol, salbutamol, terbutalina y ritodrina. Sin embargo, slo el ltimo medicamento mencionado ha sido evaluado en estudios controlados. En efecto, entre 1971 y 1980 se realizaron estudios prospectivos y multicntricos con el fin de evaluar la eficacia tocoltica de la ritodrina, comparndola con placebo o etanol, demostrando una eficacia variable. En 1988 se public un metaanlisis basado en 16 trabajos, con 890 pacientes, en el que se concluye que el tratamiento con beta mimticos parenterales slo es efectivo en la prolongacin del embarazo en 24 a 48 horas, sin que se observen diferencias significativas en la morbimortalidad perinatal. Estos resultados son similares a los obtenidos en un estudio colaborativo canadiense publicado en 1992, que incluy a 708 pacientes. En nuestro medio debe reevaluarse el uso de tocolisis con fenoterol, considerando que esta droga no ha sido adecuadamente evaluada, as como los resultados obtenidos con ritodrina. La prolongacin del embarazo por 48 horas puede ser importante en la disminucin de la morbimortalidad perinatal, especialmente en el grupo de edad gestacional en que la administracin de corticoides juega un rol importante en la prevencin del SDR del RN, ya que la induccin ptima de madurez pulmonar fetal con corticoides requiere de 48 horas entre la primera dosis y la resolucin del parto. Los beta agonistas son rpidamente transferidos a travs de la placenta, y entre los efectos fetales se observa una leve taquicardia. Adems, informes aislados incluyen engrosamiento

del septum ventricular, necrosis miocrdica focal y taquicardia supraventricular. Los efectos neonatales reportados incluyen hipoglicemia, hiperinsulinemia, hipocalcemia e hiperbilirrubinemia. Cuando no existe respuesta clnica a la tocolisis con agentes beta adrenrgicos en dosis mximas (4 microgr/min de fenoterol o la dosis que se asocie a una frecuencia cardaca materna de 120 latidos/min), administradas durante 1 hora, debe procederse a reevaluar a la paciente. Esto implica especialmente descartar una etiologa infecciosa. Si el examen del lquido amnitico sugiere una etiologa infecciosa, la tocolisis debe suspenderse, salvo casos extremadamente excepcionales. Si no hay evidencias de infeccin y existe inmadurez pulmonar fetal, debe utilizarse un esquema tocoltico de segunda lnea. b) Sulfato de magnesio: Es, en general, el tocoltico de segunda eleccin, o, la terapia alternativa en pacientes con contraindicacin al empleo de agonistas beta adrenrgicos. Se utiliza por va parenteral y se administra de modo similar al utilizado en la prevencin de eclampsia en mujeres hipertensas (Tabla IX ). Sus ventajas con respecto a los beta agonistas radican principalmente en una tasa significativamente menor de efectos adversos y en la simplicidad de su monitorizacin clnica. Debe destacarse, sin embargo, que durante los ltimos aos su efectividad ha sido cuestionada dado que, si bien en series reducidas, su administracin no prolonga la gestacin en forma significativa ni reduce la mortalidad perinatal. Efectos adversos: con frecuencia se observan bochornos e hipotensin arterial transitoria durante la administracin del bolo endovenoso. No se observa, sin embargo, taquicardia compensadora y el gasto cardaco no sufre modificaciones. En rangos teraputicos (6-8 mEq/lt), la morbilidad materna es mnima. El sulfato de magnesio aumenta el flujo uterino y placentario, pasando libremente al feto. En ste se ha descrito una reduccin leve de la variabilidad de la frecuencia cardaca fetal en la monitorizacin electrnica. El estudio de flujos con Doppler no ha revelado modificaciones en la circulacin a nivel uterino ni umbilical. En el RN expuesto en forma antenatal a sulfato de magnesio, se ha descrito disminucin de la peristalsis (simulando leo meconial) e hipotona. Estos efectos son dosis-dependientes y traducen sobredosis en la madre. Debe recordarse que la excrecin de magnesio es lenta (24-48 horas) en el RN, especialmente si ste es prematuro. Una ventaja adicional del sulfato de magnesio ha sido sugerida recientemente. Dos estudios (1994 y 1995) han sealado que el riesgo de parlisis cerebral y de HIC en RN prematuros extremos es significativamente menor, y la sobrevida neonatal mayor, cuando sus madres recibieron el medicamento anteparto. c) Indometacina: Es el inhibidor de la sntesis de prostaglandinas ms utilizado y ms evaluado como tocoltico. Este medicamento ha demostrado que puede prolongar en forma significativa la duracin de la gestacin por perodos mayores de 7 das, as como reducir la incidencia de recin nacidos bajo 2500 gramos. Sus efectos potenciales sobre la hemodinamia fetal y neonatal, adems de la disminucin de la diuresis fetal, han limitado su uso clnico.

El principal efecto adverso de este medicamento es el cierre precoz del ductus arterioso y predisponer al neonato a hipertensin pulmonar. Estos fenmenos se han evidenciado en estudios experimentales en animales y se han observado ocasionalmente en humanos. El uso de la velocimetra Doppler ha permitido demostrar una disminucin del flujo sanguneo a travs del ductus en fetos expuestos a indometacina. El efecto se revierte al suspender el frmaco. La indometacina puede producir oligohidroamnios debido a disminucin del flujo renal fetal. De hecho, este efecto es utilizado con fines teraputicos en casos seleccionados de polihidroamnios. Los efectos adversos maternos son mnimos y se relacionan con intolerancia gstrica a la ingesta oral. A diferencia de otros inhibidores de la sntesis de prostaglandinas, la indometacina no afecta significativamente la funcin plaquetaria, y no se asocia a hemorragias durante el embarazo o puerperio. En los ltimos aos, diferentes autores han sugerido el uso de indometacina como tocoltico de segunda eleccin, especialmente en gestaciones menores de 30 o 32 semanas, porque a EG mayores es proporcionalmente mayor el efecto constrictor sobre el ductus. Sin embargo, una publicacin reciente alert contra tales argumentos. Norton y cols (1993) compararon los resultados neonatales en un estudio caso-control, para 57 RN cuyos partos se resolvieron entre las 23 y las 30 semanas. Los RN expuestos a indometacina in utero presentaron un aumento significativo de ECN (19 vs 2%), HIC grado II a IV (29 vs 10%), disfuncin renal y ductus arterioso persistente (62 vs 44%), y ductus que requiri ciruga (37 vs 13%), en relacin al grupo no expuesto. Respecto al uso de indometacina con posterioridad a las 30 32 semanas, debe recordarse que su utilizacin por ms de 3 das debe acompaarse de estudio ecocardiogrfico fetal para evaluar el flujo ductal y la presencia de regurgitacin tricuspdea. Es aconsejable evaluar en forma estricta el volumen de lquido amnitico. La deteccin de oligohidroamnios (bolsillo de lquido amnitico <2 cm, medido como cuando se realiza perfil biofsico) constituye indicacin de suspender la terapia. Preferir presentacin en forma de supositorios, en dosis de 100 mg como dosis de carga y 25 mg cada 4-6 horas (rectal u oral). Debe utilizarse la menor dosis y por el menor tiempo posible (3 a 5 das). d) Otros agentes tocolticos: Alcohol: Fue el primer agente tocoltico usado en obstetricia. Sus principales efectos adversos son intoxicacin, deshidratacin, riesgo de aspiracin y aumento de la lacticidemia materna y fetal. Intoxicacin legal existe con concentraciones de 100 a 150 mg/dl, y las concentraciones alcanzadas con los esquemas teraputicos propuestos son 150 a 180 mg/dl. Dosis mayores de 350 mg/dl se asocian a coma y eventualmente, muerte. En el RN hay depresin neurolgica y sndrome de alcohol fetal. Su inferioridad como tocoltico con respecto a otros agentes as como sus efectos adversos, lo desplazaron de la prctica clnica. Adems su eficacia tocoltica es cuestionada, porque dos estudios randomizados no mostraron mayor efecto que hidratacin.

Progesterona: La informacin del papel de derivados de progesterona en el manejo del parto prematuro deriva del anlisis de estudios clnicos que buscaron definir el papel del caproato de 17 alfa hidroxiprogesterona en mujeres con mala historia obsttrica. El metaanlisis realizado por Keirse en 1990 demostr una disminucin de la incidencia de parto prematuro en mujeres tratadas profilcticamente con esta droga, sin cambios en la morbimortalidad perinatal. En la actualidad no es utilizada como tocoltico. Bloqueadores del calcio: Estos agentes (nifedipino, verapamil) tienen demostrada accin tocoltica. Sus efectos no son especficos para el miometrio y se asocian tambin a vasodilatacin y disminucin de la velocidad de conduccin atrioventricular. Los efectos adversos ms frecuentes son hipotensin y taquicardia compensadora. La principal reserva sobre su uso proviene de sus efectos sobre la perfusin placentaria. Estudios en animales demuestran una importante disminucin del flujo teroplacentario y una prdida de su capacidad de autorregulacin. Sin embargo, los resultados han sido contradictorios, ya que en humanos no se han observado alteraciones en la monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal ni efectos adversos perinatales. Su utilizacin rutinaria como tocoltico requiere, sin embargo, de mayor investigacin, dado que los estudios hasta ahora reportados no han demostrado en forma consistente una prolongacin del embarazo. Atosiban: Antagonista competitivo del receptor de la ocitocina. Los efectos laterales hasta ahora reportados incluyen nuseas, vmitos, cefalea, dolor torcico y artralgias. No existen evidencias de efectos mutagnicos o carcinognicos, ni de efectos neonatales adversos. Experiencias preliminares con este medicamento son promisorias. Estudios Fase III se encuentran en curso para establecer su eficacia y dosis ideales, pero es posible que su accin tocoltica no sea mejor que la de ritodrina, si bien con menos efectos laterales. Por otra parte, dado que su mecanismo de accin es diferente al de las otras drogas actualmente disponibles, es posible que se pueda usar en combinacin con alguna de ellas. Controversias en tocolisis : Hay ventajas en la asociacin de dos agentes tocolticos? El fundamento farmacolgico de esta conducta es reducir las dosis de cada agente individual, al utilizar conjuntamente frmacos con diferentes mecanismos de accin. Esto permite reducir los efectos colaterales y, eventualmente, potenciar el efecto tocoltico de cada uno de ellos. Se ha evaluado la asociacin de ritodrina y sulfato de magnesio, comparndose con el uso de estos agentes en forma individual. Los resultados no son concluyentes. Los efectos adversos cardiovasculares maternos obligan muchas veces a la suspensin de los tratamientos combinados. Debe recordarse que tanto el sulfato de magnesio como los beta mimticos producen vasodilatacin perifrica y aumento del gasto cardaco. La evidencia disponible indica que en casos de refractariedad es preferible cambiar de medicamento en vez de asociar un segundo tocoltico.

Cual es el rol de la tocolisis oral? Pese al frecuente uso de tocolisis oral, la literatura al respecto es escasa y con resultados que no permiten fundamentar su uso. No existen elementos que sustenten el uso profilctico de beta agonistas orales en pacientes de riesgo o con trabajo de parto prematuro. Hasta recientemente se consideraba que el nico subgrupo de pacientes en que tena cabida la tocolisis oral eran las pacientes con trabajo de parto prematuro que respondan a los beta agonistas parenterales. En ese grupo, algunas publicaciones sugeran que los tocolticos orales reducan las tasas de recurrencia y de rehospitalizacin. Anlisis recientes, sin embargo, demostraron que no existe una reduccin en la incidencia de parto prematuro o en la tasa de recurrencia de un trabajo de parto prematuro cuando se utiliza tocolisis oral como terapia de mantencin, es decir luego de un tratamiento por va intravenosa, hasta las 36 semanas. As entonces, la evidencia hoy disponible sugiere que el efecto de la tocolisis oral es slo del tipo placebo. Deben usarse tocolticos en casos de rotura prematura de membranas en embarazos de pretrmino? Ante esta circunstancia, la mayora de las experiencias publicadas utilizan tocolticos en conjunto con la administracin de corticoides, por lo que la influencia de la tocolsis sobre los resultados perinatales es difcil de evaluar. Los resultados obtenidos en un estudio multicntrico colaborativo en los Estados Unidos y en el metaanlisis realizado por Ohlsson (1989), no demuestran beneficios en el pronstico del RN. Estas evidencias, sumadas al riesgo de sus efectos adversos, apoyan la conducta de no usar tocolticos en estas circunstancias. 4) INDUCCION DE MADUREZ PULMONAR FETAL Desde el informe original de Liggins y Howie en 1972, existe suficiente evidencia que apoya la administracin de corticoides a la madre para reducir la incidencia de SDR neonatal. La terapia corticoidal antenatal resulta en una reduccin de alrededor del 50% en el riesgo de SDR neonatal. El anlisis estratificado de acuerdo al intervalo entre el reclutamiento de la paciente y el parto, indica adems, que los nios nacidos entre 24 horas y 7 das despus de la administracin de corticoides, muestran un beneficio mayor que aquellos cuyo parto se resolvi despus de ese intervalo. Las evidencias hoy disponibles indican que su uso no slo reduce la incidencia de SDR, sino tambin la de HIC y de ECN (entre un 10 y 80%), as como la mortalidad neonatal; y, todos estos beneficios sin efectos adversos en el feto y/o RN, hasta ahora reportados. Su utilidad ha sido demostrada desde las 24 semanas de gestacin y hasta las 34 semanas. En ausencia de madurez pulmonar, sin embargo, pueden ser utilizados con posterioridad a ese lmite superior. Los esquemas que pueden utilizarse son: betametasona (fosfato/acetato): 12 mg im cada 24 horas por 2 dosis dexametasona : 6 mg im cada 12 horas por 4 dosis. Ambos esquemas son igualmente efectivos. Pueden repetirse a los 7 das de la primera administracin. No existen evidencias de que la repeticin sucesiva o de que dosis mayores (en caso de embarazo mltiple) aporten beneficios adicionales. Finalmente, los beneficios descritos para los corticoides no son a expensas de un aumento de las secuelas. Prueba de

ello son los dos estudios disponibles que han dado cuenta del seguimiento de los RN hasta los 6 aos de edad. El anlisis de esos resultados revela que aun cuando la EG al parto es menor en el grupo sobreviviente post corticoides que en el grupo sobreviviente control, las anomalas neurolgicas a los 6 aos, si existen, son menos frecuentes entre los hijos de madres que recibieron corticoides (OR 0,61; 95%IC 0,34-1,08). Una de las controversias clsicas en medicina perinatal ha sido si la administracin de esteroides reduce la incidencia de SDR en mujeres con RPM de pretrmino del mismo modo que lo hace en pacientes con trabajo de parto prematuro y membranas ntegras. Uno de los principales aspectos en tal controversia es el temor a los efectos inmunosupresores de los esteroides, y sus riesgos consecuentes en trminos de aumentar la incidencia de morbilidad infecciosa materna y neonatal. El uso de esteroides en la RPM de pretrmino no es una interrogante irrelevante para nuestra prctica clnica habitual, ya que el 40% de los partos de pretrmino ocurre en mujeres con RPM de pretrmino. Los metaanlisis disponibles para responder esta pregunta revelan que la administracin antenatal de corticoides reduce el riesgo de SDR en alrededor de 30% sin aumentar significativamente las infecciones neonatales. Si bien se constata un aumento significativo en el riesgo de morbilidad infecciosa puerperal materna, ella es susceptible de tratamiento antibitico efectivo, de bajo costo y sin otros efectos laterales. En los ltimos aos, evidencia creciente ha sugerido un rol para el factor liberador de tirotrofina (TRH) en la induccin de madurez pulmonar fetal. La evidencia disponible sugiere que la adicin de TRH a corticoides reduce la incidencia de SDR neonatal y de DBP. El esquema propuesto es la administracin de 400 microgramos por va intravenosa a la madre cada 6 horas por 4 dosis. TRH no debe administrarse en pacientes con hipertensin arterial severa y/o hipertiroidismo. Dado que esta terapia est an en fase de evaluacin clnica, su utilizacin debe restringirse a casos muy calificados, y en edades gestacionales tempranas (<32 semanas). La introduccin del surfactante exgeno en el perodo neonatal ha reducido la severidad del SDR neonatal. Su uso, sin embargo, no debe restringir el empleo de corticoides durante el embarazo. 5) ANTIMICROBIANOS A la fecha se han conducido 10 estudios randomizados de antibitico vs. placebo en pacientes con trabajo de parto prematuro y membranas ntegras. Cinco de esos estudios sealan beneficio de los antibiticos en trminos de prolongar el embarazo. Ninguno de los estudios revela cambios en aumento del peso neonatal o reduccin de la mortalidad perinatal. La experiencia de nuestro centro (en prensa) seal una disminucin de la morbilidad infecciosa neonatal en el grupo antibitico. Variadas explicaciones pueden justificar la ausencia de hallazgos ms significativos, tales como diferencias demogrficas de las poblaciones estudiadas, exclusin de pacientes con evidencias de infeccin, antimicrobianos utilizados, e inclusin de pacientes con trabajo de parto prematuro idioptico sin infeccin, grupo para el cual no es esperable obtener beneficios con antibiticos. En presencia de elementos sugerentes de una etiologa infecciosa debe considerarse el tratamiento con antimicrobianos. Si en esas condiciones, la edad gestacional es mayor de 32 semanas cumplidas, debe adems considerarse la eventual resolucin del embarazo. En

caso de corioamnionitis clnica, debe procederse a la interrupcin del embarazo bajo cobertura antibitica, independientemente de la edad gestacional, salvo situaciones de excepcin en que el criterio clnico aconseje una conducta expectante. Otro grupo de pacientes con trabajo de parto prematuro que puede beneficiarse de la terapia antimicrobiana es aquel asociado a infeccin crvicovaginal. Al menos un tercio de las pacientes con contractilidad uterina antes del trmino de la gestacin es portadora de vaginosis bacteriana, condicin actualmente reconocida como causa de parto prematuro y de RPM. El tratamiento antibitico de esta entidad interrumpira la cadena de eventos fisiopatolgicos que preceden a la instalacin de una infeccin intraamnitica. Recientemente se han publicado dos trabajos que confirman que el tratamiento precoz de la vaginosis bacteriana reduce significativamente el riesgo de parto prematuro. 6) OTROS MEDICAMENTOS Se ha sugerido que la administracin de fenobarbital y de vitamina K a madres con riesgo de parto prematuro reducira la incidencia de HIC neonatal. Los resultados iniciales en poblaciones con alta prevalencia de esa patologa fueron promisorios para fenobarbital (Shankarau, 1986; Morales, 1986; de Carolis, 1988; Kaempf,1990). Sin embargo, ellos no han sido reproducidos en series posteriores y con mayor nmero de pacientes (SPO,1995). En la actualidad no existen evidencias que permitan recomendar su utilizacin rutinaria.

7) CERCLAJE DE EMERGENCIA Ocasionalmente se reciben pacientes entre las 18 y 26 semanas de gestacin, con un cuello uterino borrado y dilatado en grado variable, con membranas protruyentes o visibles, y un feto vivo. Si la paciente no est en trabajo de parto franco y no hay infeccin, la realizacin de un cerclaje de emergencia puede ser de beneficio. La evaluacin inicial de estas pacientes debe considerar su hospitalizacin; posicin de Trendelemburg; monitorizacin de la actividad uterina; cultivos urinarios, crvicovaginales y de LA (obtenido mediante amniocentesis); examen ultrasonogrfico para evaluar vitalidad fetal, anomalas placentarias y malformaciones congnitas. Puede estar indicada la tocolisis parenteral. Si a las 6-24 horas del ingreso la paciente permanece estable, se constituye en una buena candidata para el procedimiento analizado. Dado que se sabe que si existe invasin microbiana de la cavidad amnitica el cerclaje no ofrece mejora del pronstico, es fundamental contar con exmenes rpidos que informen de esa posibilidad (Gram, recuento clulas, glucosa y determinacin de presencia de endotoxina en lquido amnitico). Por otra parte, como en las condiciones sealadas de este tipo de pacientes (edad gestacional menor de 26 semanas y cuello uterino dilatado) es altamente probable la existencia de una infeccin subclnica, recomendamos el tratamiento emprico con antibiticos de amplio espectro hasta por 10 das despus del procedimiento quirrgico. Evidencias en la literatura a favor del cerclaje de emergencia en situaciones como la mencionada estn disponibles para su revisin.

8) PREVENCION Debe realizarse pesquisa de acuerdo a factores epidemiolgicos de riesgo al ingreso de una paciente a control prenatal. Detectada una paciente de riesgo, ella debe ser controlada en forma frecuente en policlnico de alto riesgo, y se deben tomar las medidas necesarias para facilitar el reposo, sea en su domicilio u hospitalizada. Adicionalmente puede practicarse un examen vaginal desde las 24 semanas de gestacin, cada 14 das, para pesquisar en forma precoz eventuales modificaciones cervicales. La definicin de factores de riesgo y el establecimiento de sistemas de puntaje para colocar a las pacientes en control prenatal en grupos de riesgo de parto prematuro, permite seleccionar al 10 a 15% de las pacientes. De ese grupo, el 20% presenta realmente partos prematuros, y ellos representan aproximadamente el 40 a 50% del total de partos prematuros. La educacin de las pacientes, en grupos de riesgo y en pacientes hospitalizadas por trabajo de parto prematuro, es de fundamental importancia. La educacin debe incluir tambin al personal mdico y paramdico. Todo ello favorece la consulta precoz de pacientes sintomticas, as como su hospitalizacin precoz. Las Tablas X y XI resumen los marcadores clnicos y bioqumicos de parto prematuro que se han descrito y que tienen actual o potencial uso en clnica. El reposo con fines preventivos no ha probado ser til en 4 estudios randomizados hasta ahora realizados (1984, 1985, 1989 y 1990). La monitorizacin ambulatoria de la actividad uterina ha sido controversial prcticamente desde sus orgenes. Por una parte, ha resultado difcil separar el efecto potencial del contacto diario de las pacientes con una enfermera, del beneficio aportado por la monitorizacin propiamente tal. Por otra parte, la FDA, en los Estados Unidos, aprob finalmente el uso de la monitorizacin ambulatoria de la actividad uterina, en base a una publicacin de 1991, en la cual se demostraron diferencias en la dilatacin cervical al momento de la hospitalizacin en el grupo de pacientes monitorizadas vs. el grupo no monitorizado (2,5 cm. vs. 1,4 cm). En relacin al tacto vaginal peridico, tambin ha existido discusin. La experiencia ms importante al respecto ha sido la vivida en Francia, dirigida por E. Papiernik, donde la frecuencia de parto prematuro se ha reducido desde 8,2% en 1972 a 5,1% en 1989. Papiernik seal en una publicacin de 1986 que el orificio interno dilatado despus de las 25 semanas era el factor de riesgo nico ms importante para prematurez. La controversia se ha suscitado, porque los intentos de conducir experiencias similares en algunos centros de Estados Unidos no reportaron iguales resultados, y porque un trabajo colaborativo europeo reciente que evalu en forma randomizada la importancia del tacto vaginal tampoco mostr beneficios. Contrariamente a la experiencia francesa, sin embargo, la incidencia de parto prematuro en los Estados Unidos ha aumentado en los ltimos aos de 9,4% a 10,7%. La importancia de la evaluacin ultrasonogrfica del cuello uterino fue resucitada en aos recientes a raz de un trabajo de Okitsu que comunic la pesquisa de dilatacin del orificio cervical interno y la herniacin a su travs de las membranas ovulares ("funneling") como de alto valor predictivo para parto prematuro, haciendo notar, adems, que el tacto vaginal detectaba slo el 38% de los casos con alteraciones ultrasonogrficas. Tales cambios fueron detectados, por otra parte, alrededor de 10 semanas antes del parto.

Las estrategias de intervencin que hoy aparecen como ms promisorias son la determinacin crvico-vaginal de fibronectina (marcador de disrupcin coriodecidual), cuya deteccin aumentara en 5 veces el riesgo de parto prematuro; la determinacin de la longitud cervical y grado de herniacin de las membranas ovulares a travs del cervix, con ultrasonografa transvaginal o translabial, cuya pesquisa tambin se asociara a un riesgo 5 veces mayor de parto prematuro; y, la pesquisa de vaginosis bacteriana, entidad asociada a parto prematuro y a RPM, y cuyo tratamiento (con Clindamicina o Metronidazol) se asociara a una reduccin de los riesgos mencionados en alrededor de un 50%.

ATENCION DEL PARTO Debe considerarse que la atencin del parto de un feto prematuro debe estar orientada a la reduccin de riesgos obsttricos que generan morbilidad neonatal del tipo de asfixia y traumatismo fetal (especialmente enceflico). Con el fin de reducir esos riesgos, adems de factores obsttricos clsicos, debe considerarse: buena relajacin perineal (uso de anestesia de conduccin) episiotoma amplia preferir la operacin cesrea en presentaciones podlicas con estimacin de peso fetal menor de 2500 gr. y/o edad gestacional <34 semanas. En presentaciones ceflicas, preferir va vaginal. Respecto de la operacin cesrea en partos prematuros, algunos autores han sugerido la conveniencia de realizar una cesrea corporal en fetos prematuros extremos, con presentaciones distcicas, especialmente transversa. Sin embargo, esta decisin nos parece que debe hacerse intraoperatoriamente, y slo por un obstetra experimentado. En ningn caso nos parece que ello deba ser la norma. en embarazos mltiples la va de parto esta condicionada fundamentalmente por la presentacin del primer gemelo, si bien las consideraciones realizadas en relacin a la presentacin podlica con feto nico son tambin vlidas aqu. En caso de embarazos triples o mltiples de mayor nmero, la mayora de los centros favorece la operacin cesrea. monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal mantencin de la integridad de las membranas ovulares el mximo de tiempo posible Si en el servicio no existen las condiciones ptimas para atender a un RN prematuro, debe considerarse el "transporte in utero", es decir, la referencia de la madre a un centro de mayor complejidad.

TABLA I FACTORES PREDISPONENTES

MATERNOS

soltera bajo peso y talla (<45 Kg y <150 cm.) tabaquismo edad (mayor riesgo en menores de 20 y mayores de 40 aos) Gestacionales: enfermedades sistmicas graves alteraciones endocrinas metrorragia antes de las 20 semanas (18,1% RN preT tiene antecedentes sangrado vs 2,1% en poblacin general) trauma falta de control prenatal larga jornada laboral con esfuerzo fsico nivel socioeconmico bajo antecedentes de parto prematuro (si el primer parto es pretrmino, el segundo lo es en un 17,2% de los casos; si dos partos sucesivos lo han sido, el siguiente lo es en 28,4%; si tres partos sucesivos lo son, el cuarto lo es en un 59,7%). infecciones genitales (gonococo, vaginosis bacterianay bacteriuria asintomtica). FETALES : anomalas congnitas muerte fetal embarazo mltiple macrosoma fetal PLACENTARIOS: DPPNI (se asocia a ms del 10% de partos preT) placenta previa tumores cordn umbilical UTERINOS : sobredistensin (polihidroamios, se asocia a 37,8% de partos pretrmino y a 30% de malformaciones. Mortalidad es 42 a 69%). malformaciones infeccin (TORCH, listeria, salmonellosis) cuerpo extrao (DIU) miomas uterinos trauma cervical incompetencia cervical.

Generales:

TABLA II DIAGNOSTICO DE TRABAJO DE PARTO PREMATURO a) edad gestacional entre 22 y <37 semanas b) contracciones uterinas: 4 en 20 minutos c) modificaciones cervicales: -cuello uterino borrado >50% y dilatado 1 cm. o -borramiento y dilatacin cervicales progresivos

TABLA III CONTRAINDICACIONES PARA INHIBICION T. DE P. PREMATURO ABSOLUTAS: - infeccin ovular - bito fetal - malformacin fetal incompatible con la vida - patologa materna grave - sufrimiento fetal - trabajo de parto avanzado - hemorragia grave RELATIVAS: - RPM - RCIU - dilatacin mayor de 4 cm. - sndrome hipertensivo severo. - madurez pulmonar fetal - metrorragia TABLA IV INDICES DIAGNOSTICOS Y VALORES PREDICTIVOS DE DIFERENTES PRUEBAS DE LIQUIDO AMNIOTICO PARA LA DETECCION DE CULTIVOS POSITIVOS EN PACIENTES CON TRABAJO DE PARTO PREMATURO Y MEMBRANAS INTEGRAS Valor Valor Sensibilidad Especificidad predictivo predictivo Parmetro (%) (%) positivo negativo (%) (%)

Tincin de Gram IL-6 ( 11,3 ng/mL) Recuento glbulos blancos ( 50 /mm3) Glucosa( 14 mg/dL) Tincin Gram+ recuento blancos (50/mm3) Tincin Gram + glucosa ( 14 mg/dL) Tincin Gram + IL-6 11,3 ng/mL Tincin Gram + glucosa ( 14 mg/dL) + recuento glbulos blancos ( 50 /mm3) Tincin Gram + recuento glbulos blancos ( 50 /mm3)+ IL-6 (11,3 ng/mL) Tincin Gram + glucosa (14 mg/dL)+IL-6 (11,3 mg/mL) Tincin Gram + recuento glbulos blancos (50/mm3) + glucosa (14 mg/dL) + IL-6 11,3 ng/mL TABLA V

63,6 100 63,4 81,8 90,9 90,9 100 90,9

99,1 82,6 94,5 81,6 93,6 80,7 81,6 78,0

87,5 36,7 53,8 31 58,8 32,3 35,5 29,4

96,4 100 96,3 97,8 99 98,9 100 98,8

100 100

79,8 71,6

33,3 26,2

100 100

100

69,7

25

100

FORMA DE ADMINISTRACION DEL FENOTEROL INFUSION INTRAVENOSA Monitorizacin del pulso, presin arterial y actividad uterina materna y de la frecuencia cardaca fetal. Dosis inicial: 2 g/min. Aumentar la dosis en 0,5 g/min cada 30 minutos hasta que cesen las contracciones uterinas o se desarrollen efectos colaterales. Dosis mxima: 4 g/min. Depende de la sensibilidad de la paciente al frmaco. Suspender la administracin de fenoterol si el trabajo de parto persiste con dosis mxima. Si se logra la detencin del trabajo de parto (<3 contrac-ciones/hora), continuar con la infusin por 12 horas, disminuyendo gradualmente la dosis hasta 1 - 0,5 g/min. TOCOLISIS DE URGENCIA

Diluir 1 ml de fenoterol (0,05 mg) en 20 ml de suero fisiolgico y administrar en bolos de 2 a 3 ml (5-7,5 g) (1 ampolla 10 ml = 0,5 mg) PREPARACION DE LA INFUSION CONTINUA 1 ampolla de fenoterol = 0,5 mg Preparar una solucin en 500 ml de suero glucosado al 5% con 4 ampolletas de fenoterol (2 mg/500 ml) Administrar a 30 ml/hora (2 g/min)

TABLA VI FORMA DE ADMINISTRACION DE RITODRINA INFUSION INTRAVENOSA Monitorizacin del pulso, presin arterial y actividad uterina materna y de la frecuencia cardaca fetal Dosis inicial: 3 mg/hora (0,05 mg/min) Aumentar la dosis en 3 mg/hora cada 20 minutos hasta que cesen las contracciones uterinas o se desarrollen efectos laterales Si se logra la detencin del trabajo de parto, continuar con la infusin por 1 hora, disminuyendo gradualmente la dosis en 3 mg/hora cada 30 minutos hasta obtener la dosis efectiva ms baja. La dosis efectiva ms baja es la dosis de mantencin que se contina por 12 horas PREPARACION DE LA INFUSION CONTINUA

1 ampolla de ritodrina = 50 mg Preparar una solucin en 500 ml de suero glucosado 5% o Ringer lactato con 5 ampollas de ritodrina (250 mg/500 ml) Administrar a 6 ml/hora (1 mg/2 cc solucin)

TABLA VII EFECTOS SISTEMICOS DE LOS Beta AGONISTAS RECEPTOR Beta 1 RECEPTOR Beta 2 Aumenta frecuencia cardaca Disminuye actividad uterina Aumenta volumen de eyeccin Disminuye tono broncomotor Aumenta flujo renal Aumenta lipolisis Disminuye HCO3 Disminuye K+ intracelular Disminuye tono vascular Disminuye motilidad intestinal Aumenta renina Aumenta aldosterona Aumenta Insulina Aumenta glicogenolisis Aumenta lactato TABLA VIII CONTRAINDICACIONES DE TOCOLISIS CON Beta AGONISTAS Cardiopata materna sintomtica Arritmia materna Hipertiroidismo materno Diabetes materna mal controlada Uso de diurticos depletores de potasio Contraindicaciones generales de tocolisis Uso inhibidores monoamino oxidasa

TABLA IX SULFATO DE MAGNESIO COMO TOCOLITICO. FORMA DE ADMINISTRACION DOSIS DE CARGA 5 g en 100 ml de solucin fisiolgica o glucosada al 5%,

administrados en 20 - 30 minutos DOSIS DE MANTENCION 2 - 4 g/hora, dependiendo de la respuesta clnica y del monitoreo de toxicidad MONITORIZACION Diuresis >30 ml/hr Reflejos osteotendneos no deben abolirse Frecuencia respiratoria 15 o ms por minuto NIVELES SANGUINEOS

Teraputico 5 - 8 mEq/l Arreflexia 10 - 12 mEq/l Depresin respiratoria 12 - 14 mEq/l

TABLA X MARCADORES CLINICOS DE PARTO PREMATURO

Sistemas de puntajes de riesgo Cambios cervicales Examen ginecolgico para evaluar condiciones cervicales: la pesquisa de modificaciones cervicales detectara el 15 a 20% de las pacientes con trabajo de parto prematuro. El tacto vaginal no se asocia a mayor riesgo de infeccin. Evaluacin ultrasonogrfica del cuello uterino. Contracciones uterinas Percepcin por la paciente Registro con tocodinammetro (monitorizacin ambulatoria de actividad uterina) Metrorragia Cambios en estados conductuales fetales

TABLA XI MARCADORES BIOQUIMICOS DE PARTO PREMATURO

Citokinas crvicovaginales Proteasas sricas y crvicovaginales Marcadores fetales y/o maternos de stress -CRH (corticotropin-releasing hormone) srico -estradiol y/o estrioles plasmticos, urinarios y salivales Fibronectina fetal crvicovaginal

EMBARAZO EN VIAS DE PROLONGACION Y PROLONGADO

INTRODUCCION Se define como embarazo prolongado (E.P.) aquel que se extiende ms all de las 42 semanas de amenorrea. Su incidencia vara entre el 5 y 8% de los partos, y es considerado de alto riesgo por condicionar una mayor morbimortalidad perinatal. Se ha utilizado el trmino de embarazo en vas de prolongacin para referirse a aquellas gestaciones entre las 41 y 42 semanas de amenorrea. ETIOLOGIA La etiologa del embarazo prolongado no ha sido dilucidada. Sin embargo, factores hormonales, mecnicos y fetales han sido relacionados con su gnesis. - Factor hormonal, como la disminucin de la produccin de estrgenos y progesterona, que alteran el determinismo del parto. - Factor mecnico, como la disminucin del volumen uterino, que impide o retrasa el inicio del trabajo de parto. - Factor fetal, dado que fetos anenceflicos tienden a prolongar su gestacin, lo que se explica por los bajos niveles de cortisol, secundario a la insuficiencia suprarrenal provocada por la ausencia de hipfisis. CARACTERISTICAS PLACENTARIAS La mxima funcin placentaria se alcanza alrededor de las 36 semanas de gestacin. Posteriormente, el proceso de transferencia placentaria declina en forma gradual y puede manifestarse en una disminucin de la cantidad de lquido amnitico, reduccin de la masa placentaria y/o en un retardo o cese del crecimiento fetal. RCIU se observa en 20% de los casos, mientras que en el 80% restante, los recin nacidos son de peso adecuado o grande para la edad gestacional. En la placenta postrmino asociada con dismadurez del recin nacido, se observa disminucin de la masa placentaria, aumento de los infartos blancos y mayor depsito de fibrina y calcificaciones. La vellosidad corial demuestra ausencia de fenmenos regenerativos, edema sincicial y trombosis arterial con hialinizacin y degeneracin. RIESGOS PERINATALES La mortalidad fetal aumenta despus de las 42 semanas y se duplica a las 43 semanas. Aproximadamente un tercio de las muertes se deben a asfixia intrauterina por insuficiencia placentaria, contribuyendo adems, la mayor incidencia de malformaciones, especialmente del sistema nervioso central. A la asfixia perinatal contribuyen, adems, la compresin del cordn umbilical y el sndrome de aspiracin meconial. El retardo del crecimiento y la macrosoma fetal son condiciones que se observan con mayor frecuencia en el embarazo en vas de prolongacin y prolongado. La macrosoma constituye factor de riesgo para traumatismo obsttrico (fractura de clavcula, parlisis

braquial, cfalohematoma). Otros riesgos son la dificultad para regular la temperatura y complicaciones metablicas como hipoglicemia y policitemia. El 20 a 25% de los recin nacidos postrmino concentra el alto riesgo perinatal.

DIAGNOSTICO El diagnstico de embarazo en vas de prolongacin y prolongado est basado en el conocimiento exacto de la edad gestacional. Esta es determinada por la amenorrea calculada desde el primer da del ltimo perodo menstrual, cuando es segura y confiable, y/o por examen ultrasonogrfico practicado antes de las 20 semanas de amenorrea. MANEJO La norma de manejo se utilizar en embarazos de evolucin fisiolgica, descartndose su aplicacin cuando exista otro factor de riesgo obsttrico. Evaluacin de la condicin fetal: se iniciar a las 41 semanas y se realizar mediante los siguientes mtodos: - Registro basal no estresante (R.B.N.E.) - Amnioscopa (AMCP) para visualizar el lquido amnitico (L.A.). - Ultrasonografa para evaluar la cantidad de L.A. Se considera oligoamnios la presencia de bolsillos de L.A. menores de dos centmetros, medidos con el transductor en sentido vertical. Evaluacin de las condiciones cervicales: estandarizadas por el ndice de Bishop. Con R.B.N.E. reactivo, lquido amnitico en cantidad normal y de aspecto claro a la AMCP, y condiciones cervicales desfavorables (Bishop <7), se continuar con la gestacin, repitiendo igual evaluacin a las 72 horas, que al resultar normal permitir la prolongacin del embarazo hasta las 42 semanas. Un R.B.N.E. no reactivo repetido o sospechoso debe ser seguido por un test de tolerancia a las contracciones (T.T.C.), que, al ser negativo, permitir proseguir con la gestacin hasta la siguiente evaluacin a las 72 horas. La interrupcin del embarazo se practicar frente a cualquiera de las siguientes condiciones: - T.T.C. positivo - Visualizacin de meconio a la amnioscopa - Oligoamnios - Condiciones obsttricas favorables (Bishop > 7). Completadas las 42 semanas de amenorrea la conducta es la interrupcin del embarazo. En pacientes con condiciones obsttricas desfavorables, se efecta induccin ocitcica monitorizada, hasta en tres das sucesivos, si la condicin fetal es normal. Si la indicacin de interrupcin es oligoamnios, el parto debe resolverse en el primer da de induccin. Ante un compromiso fetal evidente y crvix desfavorable, se practica operacin cesrea. En nuestra experiencia, con este protocolo de manejo, el 80% de los partos se resolvieron

por va vaginal, sin diferencias estadsticas significativas en la frecuencia de asfixia neonatal evaluada por test de Apgar, al compararla con la poblacin general. PARTO DEL FETO POSTERMINO El manejo del trabajo de parto del feto de postrmino debe ser estrictamente monitorizado, considerando el mayor riesgo de asfixia y la mayor frecuencia de meconio en el lquido amnitico. Se efecta monitorizacin electrnica continua de la frecuencia cardaca fetal para pesquisar precozmente signos que sugieran asfixia. Es frecuente observar desaceleraciones de tipo variable debido a la compresin del cordn umbilical secundario al oligoamnios. La presencia de meconio con monitorizacin normal no implica la necesidad de extraccin inmediata del feto, pero obliga a mantener una vigilancia estrecha y a adoptar medidas necesarias para la aspiracin laringotraqueal, una vez producido el parto. Quien asista el parto debe estar capacitado para prevenir y solucionar complicaciones derivadas de la macrosoma tales como la retencin de hombros. Es fundamental que la resolucin del parto de una paciente con embarazo prolongado ocurra en un centro en el que exista una Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal.

ESQUEMA PROTOCOLO DE MANEJO DEL EMBARAZO EN VIAS DE PROLONGACION Y PROLONGADO

RBNE: REGISTRO BASAL NO ESTRESANTE NR : NO REACTIVO TTC : TEST DE TOLERANCIA A LAS CONTRACCIONES AMCP : AMNIOSCOPIA LA : LIQUIDO AMNIOTICO ECO : ECOGRAFIA CESAREA ANTERIOR En los ltimos treinta aos se ha producido una tendencia mundial al aumento de la operacin cesrea. Antes de 1960, la frecuencia de cesrea era inferior al 5%; en la actualidad, la frecuencia oscila entre un 20 a 25% en los servicios pblicos de salud y mayor al 50% en el sistema privado. Diversas son las razones para explicar este aumento. Por un lado, el perfeccionamiento de las condiciones quirrgicas y de anestesia; por otro, la influencia de razones ajenas al enfoque estrictamente mdico, como problemas mdico legales y presin de la paciente por

un parto programado. La cesrea tiene una mayor morbimortalidad materna, dada por las complicaciones infecciosas, hemorrgicas, anestsicas y tromboemblicas, adems de un perodo de recuperacin y un costo mayor que el parto vaginal. Respecto a mortalidad perinatal, debe analizarse con cuidado la posible relacin inversa entre nmero de cesreas y mortalidad perinatal. Sin duda que la operacin cesrea ha contribuido a la disminucin de la mortalidad perinatal, no obstante, otras acciones obsttricas, neonatales y de salud pblica tambin lo han hecho. Es interesante destacar que estudios colaborativos del CLAP sealan que slo un 5% en las variaciones de la tasa de mortalidad perinatal se explican por la variacin en la frecuencia de la operacin cesrea. Las indicaciones ms frecuentes de operacin cesrea son: 1. Cesrea anterior 2. Sufrimiento fetal agudo 3. Desproporcin cfalo pelviana 4. Distocia de presentacin. Casi un 30% de las indicaciones de cesrea corresponde a pacientes con cesrea anterior. El antiguo aforismo de Craigin "una cesrea, siempre cesrea", ha sido rebatido por consistentes estudios multicntricos que avalan la seguridad de una prueba de parto controlada en las cesarizadas anteriores, y constituye una de las estrategias actuales para disminuir el ndice de cesreas. Aproximadamente 20.000 pacientes con cesrea anterior han sido sometidas a una prueba de parto; entre un 75 a 82% de ellas han tenido parto vaginal con ndice de ruptura uterina que oscila entre un 0,2 a 0,8%. MANEJO DE LA PACIENTE CESARIZADA ANTERIOR 1) Control Prenatal: se realizar con la frecuencia habitual hasta las 40-41 semanas. Debe realizarse una acabada anamnesis en torno a la indicacin de la cesrea anterior y la edad gestacional de ella. Se realizar pelvimetra clnica a las 38 semanas slo si hay sospecha de desproporcin cfalopelviana. Si la pelvimetra es anormal, se programar cesrea electiva entre las 38 y 39 semanas. 2) Preparto : Se dar prueba de parto vaginal a todas las pacientes con cesrea anterior que cumplan los siguientes requisitos: - proporcionalidad feto-plvica adecuada - presentacin ceflica - EPF no mayor de 4000 g - cesrea anterior segmentaria Las siguientes pacientes quedarn excluidas de la prueba de parto: - embarazo mltiple - cicatriz uterina corporal o cesrea previa antes de las 32 semanas

- antecedente de ciruga uterina con entrada a la cavidad endometrial (miomectoma, tero doble) o procedimiento endouterino con perforacin (legrado, histeroscopa). 3) Conduccin del trabajo de parto: - va venosa permeable (tefln 16G) - monitorizacin continua de LCF (interna o externa). Desaconsejamos el uso de monitores de presin intrauterina. - rotura artificial de membranas y anestesia peridural. A juicio del residente, segn indicacin obsttrica habitual, idealmente en fase activa del trabajo de parto. - ocitocina. Sin contraindicacin; se recomienda usar con bomba de infusin. Se debe evitar la polisistola; idealmente mantener DU de 3 a 4 en 10 minutos. - si no hay progresin adecuada del trabajo de parto, dar prueba de parto reglada y corta (intervalo no mayor de 2 horas para controlar progresin). 4) Atencin del parto: - durante el expulsivo se debe evitar el pujo materno excesivo y/o la compresin abdominal del fondo uterino. No debe realizarse frceps profilctico si el expulsivo es rpido y expedito. - se recomienda, en los partos atendidos por mdico, realizar revisin digital de la histerorrafia. Existe consenso en que la palpacin transcervical de rutina no muestra mayor beneficio que la palpacin selectiva. Sin embargo, dada la escasa morbilidad agregada por el procedimiento, nos parece conveniente realizarla en un hospital docent - en caso de histerorrafia dehiscente: a) tamao menor de 4 cm, cubierta por peritoneo, sin compromiso hemodinmico materno y sangrado vaginal moderado: conducta expectante, reposicin de volumen, retractores uterinos y antibiticos. b) tamao mayor de 4 cm, abierta a cavidad abdominal, con compromiso hemodinmico materno y sangrado vaginal ms que moderado: laparotoma exploradora. 5) Consideraciones especiales: - En casos de patologas mdicas u obsttricas que requieran la interrupcin del embarazo antes de iniciado el trabajo de parto y sin contraindicacin a la va vaginal, se deben considerar las condiciones obsttricas de la paciente. a) con buenas condiciones obsttricas (Bishop >8): se puede plantear el rotura artificial de membranas y aceleracin ocitcica como inductores del trabajo de parto. Reevaluar las condiciones obsttricas a la 4 horas; si no hay progresin, se indicar cesrea. b) con malas condiciones obsttricas (Bishop <8): programar cesrea electiva. - Uso de preinductores cervicales: los datos reportados usando prostaglandina E2, son controversiales en cuanto al porcentaje de rotura uterina. No hay datos disponibles para anlogos de prostaglandinas. Por el momento no recomendamos el uso de preinductores cervicales en pacientes cesarizadas. Manejo de la paciente con dos o ms cesreas anteriores.

El manejo de la paciente con dos o ms cicatrices uterinas es motivo de controversia. Hay literatura disponible que seala que los mejores resultados otorgan un xito de parto vaginal cercano al 75% con un ndice de rotura uterina de 1,7%. En nuestro centro desaconsejamos intentar el parto vaginal en este grupo de pacientes , basados en que la interrupcin electiva tiene, en estas pacientes, una morbilidad cercana a cero. En la paciente que llega en expulsivo, recomendamos atender el parto por va vaginal, teniendo en consideracin los mismos requisitos que en las pacientes con una cesrea anterior. No es el inters de nuestro grupo disminuir el ndice de cesreas ofreciendo parto vaginal a las dobles cesarizadas, sino ms bien, evitando las cesreas en primigestas, y ofreciendo una prueba de parto vaginal segura a pacientes con una cesrea anterior. Rotura uterina y cesrea previa La rotura uterina se puede clasificar como completa cuando existe comunicacin de la cavidad uterina con la cavidad peritoneal, y como incompleta cuando ambas cavidades estn separadas por peritoneo visceral (tambin denominada dehiscencia cubierta). Su frecuencia oscila entre 1/1200 a 1/2200 partos. Se produce al asociarse lesin o anomala uterina preexistente y traumatismo. Actualmente, la causa ms frecuente es la dehiscencia de cicatriz de cesrea, lo que se explica por el elevado nmero de cesarizadas anteriores que tienen una prueba de parto vaginal (65%). La tasa de rotura uterina en este grupo es de 0,7-0,8%. Factores predisponentes a la rotura uterina son: estimulacin uterina excesiva con ocitocina, trabajo de parto prolongado, versin y extraccin en nalgas, frceps medio o alto. La cicatriz uterina corporal tiene un 8% de riesgo de rotura uterina, con 1/3 de ellas que se producen antes del trabajo de parto. Existe tambin la posibilidad de rotura uterina en teros sin cicatriz; ella puede ser traumtica o espontnea. La rotura traumtica es frecuente en heridas penetrantes durante el III trimestre o en frceps medios o altos. Los traumatismos contusos conllevan mayor riesgo de ruptura esplnica y DPPNI que de rotura uterina. La rotura espontnea se asocia a grandes multparas que son estimuladas con ocitocina. Es poco frecuente como consecuencia de acretismo placentario. Para el diagnstico, lo ms importante es la actitud de sospecha permanente. Se deben considerar tres elementos: 1. Dolor abdominal: lo clsico e infrecuente es la aparicin de un dolor brusco en el hipogastrio que alcanza su mxima intensidad en el acm de la contraccin, irradiado al hombro. El dolor puede ser atenuado por la anestesia peridural, por lo cual la atencin debe ser puesta en aparicin de dolor de ubicacin e irradiacin atpicas. 2. Alteracin de la dinmica uterina : la aparicin de incoordinacin en la dinmica uterina con tendencia a la polisistolia, o bien, alteracin en el tono uterino, deben hacer sospechar el diagnstico. La hemorragia externa es habitualmente escasa.

3. Monitorizacin fetal continua : el hallazgo ms frecuente en este grupo de

pacientes corresponde a sufrimiento fetal agudo; de ah la importancia de monitorizar la frecuencia cardaca fetal en todas las pacientes con cesrea anterior sometidas a prueba de parto vaginal. 4. Oros hallazgos diagnsticos son: - prdida del encajamiento de la presentacin - palpacin fcil de partes fetales - hematuria - palpacin transcervical del defecto uterino Reparacin: La recomendacin para la reparacin es delimitar exactamente la extensin de la rotura, descartando el compromiso vesical y de los grandes vasos, lo que incluye los hematomas del ligamento ancho. La sutura se realiza a punto separado con Vycril 1/0 o Catgut cromado 0. En caso de que la reparacin sea imposible, ya sea por la extensin o por compromiso longitudinal del tero, debe procederse a histerectoma con preservacin de anexos.

COLESTASIA INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO

DEFINICION La colestasia intraheptica del embarazo (CIE) es una patologa obsttrica que se presenta en la segunda mitad de la gestacin, de preferencia en el tercer trimestre. Se caracteriza por un prurito persistente palmar y plantar, a veces generalizado, de predominio nocturno y que desaparece en forma espontnea despus del parto. Un 10% de los casos presenta ictericia. FRECUENCIA Su frecuencia en Chile y en los pases escandinavos vara entre el 3 y el 10% de los embarazos. En otros pases, es una patologa raramente reportada. ETIOLOGIA Es desconocida. Se sabe, sin embargo, que existen factores predisponentes genticos, hormonales y ambientales. -mayor incidencia en grupos tnicos 1. Predisposicin gentica: (mapuches). -predisposicin familiar. -estrgenos 2. Factores hormonales: -aparece exclusivamente durante el embarazo -recurrencia en embarazos siguientes (30%) -ms frecuente en gestaciones mltiples

3. Factores ambientales:

-cuadro similar con uso de ACO en pacientes con --antecedente de CIE -cambios en alimentacin (aceites comestibles) -variaciones estacionales y temporales -no recurre en todos los embarazos

PATOGENIA En diferentes investigaciones se ha observado: 1. Mayor respuesta contrctil a ocitocina. 2. Sales biliares aumentadas, que tambin aumentan la contractilidad, posiblemente por mayor entrada de Ca++ al intracelular. 3. Sales biliares inducen expulsin de meconio y mayor frecuencia de partos prematuros en ovejas. 4. Sales biliares estimulan motilidad colnica (expulsin meconio). 5. Sales biliares estimulan sntesis de PG (parto prematuro). 6. Contractilidad uterina aumentada en tercer trimestre en pacientes con CIE.

DIAGNOSTICO El diagnstico es esencialmente clnico. Se plantea en una embarazada, generalmente en la segunda mitad del embarazo, que presenta prurito palmo plantar, a veces generalizado, de predominio nocturno, sin lesiones cutneas primarias, que no cede en el lapso de una semana y que desaparece espontneamente uno o dos das despus del parto. Puede acompaarse de coluria e ictericia. LABORATORIO

No hay exmenes de laboratorio patognomnicos de CIE. Pueden ser de utilidad cuando el cuadro clnico no es claro y se plantea el diagnstico diferencial con otras patologas hepticas o para cuantificar la ictericia. En estos casos son tiles:

- Bilirrubina - Transaminasa pirvica - Transaminasa oxaloactica - Fosfatasas alcalinas (fraccin heptica) - Sales biliares En la CIE las pruebas hepticas estn normales o discretamente alteradas. El examen ms especfico de la enfermedad son las sales biliares; sin embargo, stas pueden resultar normales, sin descartarse la CIE si la clnica es caracterstica. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL -Hepatitis viral -Litiasis de la va biliar -Infecciones dermatolgicas que producen prurito -Alergias PATOLOGIA ASOCIADA Cualquier patologa obsttrica puede coexistir con CIE pero las que tienen asociacin estadstica con la enfermedad son: -Amenaza de parto prematuro -Parto prematuro -Meconio PRONOSTICO El pronstico materno es bueno; el compromiso colestsico heptico es benigno y cede espontneamente despus del parto, sin secuelas. El pronstico fetal, por el contrario, no est completamente aclarado. Se ha asociado a la CIE con parto prematuro, presencia de meconio en el lquido amnitico y muerte sbita fetal en las ltimas semanas de gestacin. La causa de esta ltima complicacin, la ms grave, no est clara. Algunos autores la han relacionado con contractilidad uterina aumentada. La CIE no produce compromiso crnico de la funcin nutritiva ni respiratoria placentaria,

evaluada sta a travs del registro basal no estresante y de la velocimetra Doppler de arteria umbilical fetal. MANEJO CLINICO Dado que la enfermedad no tiene tratamiento etiolgico, se debe informar con claridad a la paciente sobre ella y su pronstico, dndole el apoyo psicolgico necesario. Con este objetivo, es recomendable efectuar controles semanales en los que se interrogar dirigidamente a la paciente para evaluar los siguientes aspectos: - presencia de contractilidad uterina aumentada - percepcin de movimientos fetales - aparicin de coluria e ictericia - evolucin del prurito El prurito puede aliviarse con el uso frecuente de talco mentolado y sedacin con diazepn 5 mg. cada 12 horas. Ante la presencia de prurito intenso o invalidante puede usarse fenobarbital en dosis de 100 mg. cada 12 horas. Rara vez la CIE requerir hospitalizacin. Esta se reserva para casos de prurito invalidante en que el tratamiento hospitalario pudiera resultar ms eficaz o cuando hay asociacin con otra patologa que requiera manejo intrahospitalario. El mtodo de vigilancia de la unidad fetoplacentaria usado en CIE es la monitorizacion materna de los movimientos fetales y el registro basal no estresante. Este examen se realiza en forma semanal o bisemanal a partir de las 34 semanas de gestacin, an cuando algunos han afirmado que su valor predictivo no es igual que en otras patologas obsttricas. Ese pensamiento no esta avalado, sin embargo, por la literatura disponible. La tocolisis profilctica no est indicada. Se usa tocolisis en forma teraputica en los casos de amenaza de parto prematuro en gestaciones menores de 36 semanas de gestacin. CRITERIOS DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO La interrupcin del embarazo por causa materna slo se justifica, en forma excepcional, en casos de prurito invalidante, una vez asegurada la madurez pulmonar fetal. Existe controversia respecto a la interrupcin profilctica del embarazo por causas fetales. Sin embargo, nuestra recomendacin actual es interrumpir los embarazos que cursan con CIE anictrica a las 38 semanas de gestacin, y los embarazos con CIE ictrica una vez cumplidas las 36 semanas con madurez pulmonar fetal comprobada. Esta conducta pretende evitar las eventuales muertes fetales sbitas descritas en las ltimas semanas del embarazo. Otro factor a considerar para interrumpir el embarazo a las 36 semanas, con feto maduro, es el antecedente de mortinatos previos por CIE o la presencia actual de meconio en el lquido amnitico. Ante la existencia de patologas asociadas a la CIE, se decidir el momento de la interrupcin dependiendo de la gravedad del cuadro coexistente. VIA DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO La induccin ocitcica es el mtodo de eleccin para la interrupcin del embarazo. Esta se har con monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal en forma continua. La

operacin cesrea se reserva para los casos en que la va vaginal est contraindicada o la induccin ocitcica haya fracasado.

NOTA: Interrupcin electiva antes de las 38 semanas debe ser con madurez pulmonar fetal comprobada.

MUERTE FETAL INTRAUTERINA

La muerte fetal intrauterina es una de las complicaciones ms trgicas y difciles de enfrentar en la prctica obsttrica diaria. Ocurre con una frecuencia de aproximadamente 6 casos por cada 1000 nacidos vivos, y es responsable de la mitad de las muertes perinatales. El mdico clnico se ve enfrentado a dos dilemas. El primero corresponde al estudio de la causa del problema actual, y el segundo, al manejo de una eventual gestacin futura. En el presente captulo sealaremos la metdica sugerida para enfrentar ambos problemas, delineando las limitaciones de nuestro enfoque actual y proyectando el manejo que

esperamos que esta situacin tenga en los prximos aos. INTRODUCCION Se define como bito fetal la muerte fetal "in tero" durante la gestacin, a partir de las 20 semanas y hasta el momento del parto. En algunos lugares existe, adems, la exigencia de que el feto pese ms de 500 350 gramos. Sin embargo, otros pases an utilizan el criterio de 28 semanas o 1000 g de peso fetal. En Chile este problema tiene una frecuencia de aproximadamente 4 por/1000. Si se analiza su incidencia durante las ltimas dcadas, se observa que, tanto en Chile como en E.U.A., sta se ha reducido en forma progresiva, fundamentalmente a expensas de aquellas causas que dependen del manejo apropiado del "embarazo de alto riesgo". A partir de la dcada de los 80 su incidencia ha permanecido estable. En una cohorte bien caracterizada en Japn, que involucr el seguimiento de ms de 22000 fetos durante 1989 a 1991, se observ que la frecuencia de la muerte fetal intrauterina disminuye conforme progresa la gestacin, desde, por ejemplo, un 6 por mil a las 23 semanas, hasta cifras del orden de 1 por mil a las 39 semanas, para luego aumentar a 4 por mil a las 42 semanas de gestacin. Por otra parte, se sabe que ste es un evento recurrente. Al efectuar estudios en una serie de 348 pacientes con muerte fetal como evento primario, se observ que en 33 de ellas este hecho volvi a repetirse, otorgando un riesgo relativo de 8,4 y una razn de disparidad (odds ratio) de 10,02. Por este motivo, la forma de enfrentar este problema debe, sin duda, pasar por aproximarse a la causa para as poder realizar un consejo apropiado y oportuno en la gestacin siguiente. Rara vez existe un estudio completo que permita responder las interrogantes que esta complicacin plantea. Un problemas frecuente se observan al tratar de reunir la casustica de diferentes lugares, es la heterogeneidad de la evaluacin y de los diagnsticos etiolgicos finales, dependiendo ello de si esa evaluacin es primariamente realizada por un patlogo, un genetista o un obstetra. Al revisar las causas de muerte, por ejemplo, en el registro del Ministerio de Salud de Chile, no es infrecuente que el diagnstico indique como causa de muerte hipoxia intrauterina, evento final que puede ser causado por diferentes etiologas. Desde el punto de vista clnico, los diversos estudios agrupan las causas de diferentes maneras. En 1983, en la ciudad de Wisconsin, E.U.A., se estableci un centro de referencia para el estudio de mortinatos y mortineonatos. En 1994 se realiz un anlisis de los primeros 1000 casos referidos. Interesantemente, su estudio etiolgico permiti conocer que desde el punto de vista clnico, sobre un total de 795 bitos, un 25% de las causas pudo ser considerada de origen fetal, un 4% de origen materno, un 14% de causa placentariacordn umbilical y un 57% de etiologa desconocida. En Chile, segn informacin de 1992, sobre un total de 1667 casos de muerte fetal, un 10% de las veces la etiologa fue descrita como de origen fetal, un 15% de origen materno, un 40% de origen placentario-cordn, un 10% de causas varias y un 25% de etiologa desconocida Cuando se realiza un estudio etiolgico completo, aparecen mejor definidas las causas segn su origen. Causas fetales: la Tabla I resume las causas desde el punto de vista clnico y gentico. Destaca que, desde el punto de vista clnico, un 44% de ellas corresponde a sndromes, es

decir malformaciones mltiples; 34%, a malformaciones nicas, de las cuales la anencefalia es la ms frecuente. De esta forma, en globo, las malformaciones estructurales del feto son responsables del 75% de las causas fetales de muerte intrauterina. Respecto de las otras etiologas fetales, siguen en frecuencia las disrrupciones, es decir causas que involucran la anormalidad en la formacin normal del feto, pero que no son malformaciones propiamente tal. Estas causas engloban a bandas amniticas, transfusiones feto-fetales y otras anormalidades que ocurren en embarazos mltiples. Sigue luego el grupo de las denominadas displasias, (no esquelticas y esquelticas). Ms atrs en frecuencia, siguen las condiciones categorizadas como metablicas, subgrupo que engloba principalmente a hidrops de causa inmunolgica, como isoinmunizacin por factor Rh o antgenos irregulares. Cuando se agrupan las causas segn el factor etiolgico primario ms probable (Tabla I) el grupo de anormalidades espordicas es el ms prevalente, seguido por causas no determinadas y anomalas cromosmicas. Debe mencionarse, sin embargo, que este grupo presentar variaciones en los prximos aos como consecuencia de un mayor conocimiento de las bases moleculares de muchas de esas enfermedades. Es de todas formas interesante que un 25% de las veces existe una alteracin cromosmica, tal como el sndrome de Down o el de Turner, las dos entidades ms frecuentemente descritas. En un 5% de las veces existe una anormalidad mendeliana (alteracin en un gen nico) relacionada, como osteognesis imperfecta. Desde un punto de vista global y emprico, existe 3% de riesgo de recurrencia cuando no existe una etiologa conocida. 67% de los diagnsticos fetales tendran una recurrencia an menor, 8%, riesgos entre 3 y 25%, y un reducido nmero de condiciones (4%), logra alcanzar un riesgo tan alto como 25%. Causas Placentarias-Cordn umbilical: Corresponde a la segunda categora ms frecuente segn el centro de referencia de Wisconsin, y a la primera causa segn la estadstica informada en nuestro pas. Las causas ms frecuentes son de origen placentario (75%), seguidas por anomalas del cordn umbilical (25%). Las causas placentarias ms frecuentes son: corioamnionitis (27% del total), seguida por desprendimiento de placenta normalmente inserta (23%), e infarto placentario (18%). Menos frecuentemente existen problemas atribuibles al cordn umbilical, tales como compresiones secundarias a nudos o circulares de cordn, rotura de vasos arteriales y trombosis de la arteria umbilical. Respecto de la primera etiologa, corioamnionitis, es interesante hacer notar que ella puede ser secundaria a lesiones de origen bacteriano (listeria monocitogenes, estreptococo grupo B) o viral (parvovirus, CMV), eventos que, en forma reconocida, pueden ser causa inadvertida de muerte fetal. En relacin a las causas presuntamente placentarias, cabe destacar la transfusin feto materna. Normalmente, el volumen de sangre fetal que pasa a la madre en el parto es pequeo (<0.1 ml); sin embargo, excepcionalmente la hemorragia feto materna puede ser masiva. Si se analiza aquel subgrupo de muertes fetales de causa no precisada, hasta un 10% de ella puede ser debida a esta condicin. Su diagnstico puede precisarse mediante el Test de Kleihauer Betke. Causas de Origen Materno: en este subgrupo se encuentran la mayora de las enfermedades propias y/o coexistentes con la gestacin, tales como hipertensin arterial, diabetes mellitus, trauma materno. Llama la atencin su poca frecuencia en las series de

Wisconsin (4%), en comparacin con los informes de otros centros, incluido Chile (1425%). Esto es posiblemente debido a que la muerte fetal sea slo consecuencia de una alteracin secundaria sobre la placenta o el feto, como en el caso de las malformaciones atribuibles a diabetes mellitus, o hipertensin arterial por ejemplo, pero que, en su diagnstico etiolgico, se seale a la placenta como el rgano primariamente responsable de la muerte fetal. ESTUDIO ETIOLOGICO Es importante destacar que la evaluacin del feto muerto "in tero" es compleja y debe iniciarse tan pronto como se establece el diagnstico. En Chile, su estudio es habitualmente incompleto dado que generalmente hay falta de uniformidad en la forma de estudio, hay recursos limitados, y existen dificultades para realizar el estudio necrpsico. Podemos dividir la aproximacin etiolgica en el estudio materno, clnico y de laboratorio y feto-placentario. El estudio materno (Figura 1 , panel de la izquierda), involucra aproximarse a la etiologa clnica a travs de la anamnesis as como de exmenes de laboratorio especficos como deteccin de diabetes, isoinmunizacin, presencia de anticuerpos antifosfolpidos o de transfusin feto materna (Test de Kleihauer-Betke), deteccin de serologa para citomegalovirus, etc. Respecto del estudio fetal (Figura 1 , panel derecho), ste debe ser lo ms sistemtico posible. Como se desprende del estudio de causas fetales y placentarias de muerte fetal, la clave est en realizar: 1) estudio citogentico, 2) examen macroscpico-microscpico del feto-placenta, y 3) estudio radiolgico. Es interesante consignar que cuando se evalan los diferentes exmenes en el estudio de esta condicin existen anormalidades en aproximadamente un 30% de los casos en el examen externo-interno del feto-placenta, en un 20% de los exmenes radiolgicos y en un 6% de los anlisis citogenticos. Una vez concluido el estudio tanto materno como fetal, el siguiente paso es establecer el riesgo de recurrencia para poder as orientar el manejo clnico de una gestacin siguiente. MANEJO CLINICO DE LA PACIENTE CON UNA MUERTE FETAL PREVIA. Como se mencion, el riesgo de recurrencia de un episodio de muerte fetal es variable, dependiendo de la etiologa del bito previo. En globo, sabemos que el riesgo relativo aumenta en 8 veces, por lo que, frente a una nueva gestacin, surge la pregunta respecto del manejo especfico del embarazo en curso. La respuesta es compleja y an no se dispone de suficiente informacin para poder entregar una clara orientacin al respecto. Clsicamente, el consejo respecto al manejo de un embarazo con el antecedente de muerte fetal previa ha sido el comenzar con pruebas de vigilancia antenatal aproximadamente 2-4 semanas antes de la edad gestacional en que tuvo lugar el problema previo. La metdica originalmente sugerida fue realizar test de tolerancia a las contracciones uterinas. Sin embargo, existen contraindicaciones obsttricas para realizar el test, y, por otra parte, en el caso de pacientes con muerte fetal bajo las 30 semanas, el riesgo de un resultado perinatal adverso ocasionado por la prematurez excede el riesgo potencial de muerte fetal. Enfrentados a una paciente sin conocimientos previos respecto de la etiologa ms probable de la muerte intrauterina, es necesario, en primer lugar, realizar un estudio de condiciones maternas que orienten al diagnstico en forma similar al primer episodio de muerte fetal.

(enfermedades crnicas maternas, isoinmunizacin, retardo en el crecimiento intrauterino severo y sndrome de anticuerpos antifosfolpidos). De acuerdo a ello hay que disear un esquema de manejo especfico (Figura 2 ). Es interesante sealar que el esquema de manejo sugerido demostr, en un grupo de 300 pacientes, que en un 6,4% existi al menos un test de vigilancia fetal anteparto francamente alterado (test tolerancia a las contracciones positivo o perfil biofsico de 4), y en un 13,6% se realiz la interrupcin del embarazo debido al resultado del test de vigilancia fetal. Sin embargo, esta serie es reducida, con slo un caso de muerte fetal (3/1000) y, por lo tanto, no permite conocer a cabalidad la real eficacia del algoritmo propuesto. Se requeriran 3000 pacientes para que con un poder de un 80% se pudiese observar un cambio significativo entre una tasa basal de alrededor de 7/1000 versus el 3/1000 aqu reportado.

INTERRUPCION DEL EMBARAZO. Clsicamente, la interrupcin de la gestacin a travs de una induccin ocitocica ha sido el mtodo utilizado. Recientemente, la introduccin del misoprostol, anlogo sinttico de prostaglandina E, utilizado en forma local, ha demostrado no slo su utilidad sino que tambin ventajas en trminos de costos y efectos colaterales. APOYO PARENTAL Especial nfasis debe ser otorgado a este aspecto en el manejo global de esta complicacin obsttrica. Esta condicin es bien caracterizada, desde el punto de vista psicolgico, como un duelo. Por lo tanto, debe hacerse especial nfasis en el apoyo familiar. Es importante otorgarle a los padres la posibilidad de poder ver y tocar a su hijo luego de que el parto haya tenido lugar, as como explicarles los beneficios que un estudio antomomo patolgico tiene en el manejo de esta condicin. Al momento de completar el estudio, ambos padres deben ser citados y deben discutirse en forma amplia las opciones diagnsticas e implicancias para una gestacin posterior. Proyecciones Futuras. El advenimiento del conocimiento sobre las bases genticas de las enfermedades comunes ha puesto de manifiesto un gran nmero de anormalidades, al menos en animales de experimentacin, en los cuales mutaciones en los denominados "housekeeping genes" se asocian fuertemente a la muerte fetal en diferentes perodos de la gestacin. En la medida que estas anormalidades puedan ser identificadas en la especie humana, existirn las bases biolgicas para conocer cules de ellas pueden evitarse, o bien ingresar al grupo de condiciones que, por su grado de recurrencia y letalidad, seran beneficiadas con terapia gnica. TABLA I MUERTE FETAL - CAUSAL FETAL

CLINICO Sndromes Malform. nicas Disrrupciones Displasias Metablicas Otras

% 44,0 34,0 10,4 3,1 2,1 6,2

GENETICO Espordicas No det/clasif Cromosmicas Multifactorial Mendeliana Ambientales

% 29,0 25,9 24,9 11,9 4,7 3,6

n = 178 Pauli RM y col: Am J Med Genetics 1994; 50

FIGURA 1 PROTOCOLO EVALUACION MUERTE FETAL

Modificado de: Pauli RM y col: Am J Obstet Gynecol 1994; 50: FIGURA 2

HISTORIA MATERNA DETALLE MORTINATO PREVIO

Modificado de: Weeks JW: AJOG 1995; 172

ANEMIA
DEFINICION: Es la disminicin de la masa de hemoglobina durante el perodo grvido puerperal. Se considera anemia una Hb <11 gr % en el primer y tercer trimestre y <10,5 gr % en el segundo trimestre. Leve Moderada Severa Hemoglobina gr% 9-11 7-9 <7 Hematocrito % 33-27 26-21 <20

La anemia severa siempre debe hospitalizarse para estudio. El embarazo es una condicin que predispone a que se manifieste una anemia por la discordancia entre el aumento de la masa eritroctica (18-30%) y el incremento del volumen plasmtico (50%), con el agravante de que puede coexistir una prdida aguda de sangre por una patologa obsttrica o mdica concomitante. ETIOLOGIA

NUTRICIONALES Deficiencia de Hierro Anemia Megaloblstica 2. PERDIDA AGUDA DE SANGRE 3. ENFERMEDADES SISTEMICAS CRONICAS 4. HEMOLISIS FISIOLOGIA DEL HIERRO:
1.

Absorcin: La dieta balanceada aporta aproximadamente 20 mg de sales de fierro absorbindose un 10%, que se equilibra con las prdidas basales. El fierro medicamentoso se administra en forma de sales ferrosas como gluconato (10% absorcin), sulfato (20% de absorcin) y fumarato (30% de absorcin). La Figura 1 resume la fisiologa del hierro, destacando tres compartimentos: el de transporte del hierro, el de su depsito y el eritrocitario. ESTUDIO: Debe realizarse con la anamnesis, examen fsico y laboratorio de rutina de la embarazada, as como el orientado a la cintica del hierro.

1. Masa de Hemoglobina

Hematocrito Hemoglobina Indices eritrocitarios: volumen corpuscular medio (VCM) 90 7, concentracin media de Hb corpuscular (CMHC) 34 2 Frotis sanguneo Hierro srico (80-180 ug%) Transferrina (TIBC) 250-460 ug% Saturacin de transferrina (20-45%) Ferritina srica (15-200 ug/L) Aspiracin de mdula sea teida con azul de Prusia (1 a 4 cruces)

2. Transporte de hierro 3. Depsitos de hierro

SINTOMAS: La clnica depender de la reserva funcional, intensidad y etiologa de la anemia. En el grado leve se produce fatigabilidad, palpitaciones y somnolencia, sntomas por lo dems comunes de gestosis. En el grado moderado existe taquicardia, palidez, sudoracin y disnea de esfuerzo. La inestabilidad hemodinmica se asocia a prdidas agudas e intensas de masa eritrocitaria que obligan a su hospitalizacin. DEFICIENCIA DE HIERRO: Es la anemia nutricional ms comn en el hombre y por lo tanto en la embarazada. La demanda de hierro durante el embarazo es 350 mg para el feto y la placenta, 450 mg para el incremento de la masa de Hb, 250 mg por las prdidas durante el parto (se duplica en la cesrea) y 250 mg en las prdidas basales. Esto se agrega a las necesidades diarias de hierro

(2 mg en la mujer no embarazada; 6 mg/da a partir del 4 mes). El perodo de lactancia implica un consumo extra de aproximadamente 1 mg/da. Como el fierro diettico no supera los 2 mg/da, si una mujer empieza su embarazo sin hierro de depsito, no recibe suplemento o presenta una hemorragia continua, es de regla que se establezca una anemia. En la anemia leve se encuentra un VCM <82, TIBC >400 ug%, fierro srico <60 ug%, saturacin de transferrina <10%, ferritina srica <12 ug/L y ausencia de ferritina en la tincin de mdula sea. En la anemia moderada a severa se agrega hipocroma y microcitosis. Tratamiento: 1. Dieta: Los alimentos que permiten la mayor absorcin de fierro son la carne de vacuno, pescado y pollo, interiores: hgado, riones y embutidos de sangre. La absorcin disminuye notoriamente con la ingesta de tanatos del t y caf, fitatos de los cereales, y calcio y fsforo de la leche. 2. Profilaxis: Se realiza con 60 mg/da de fierro elemental en los dos ltimos trimestres. Esto se logra con preparados farmacolgicos de 600 mg de gluconato, 300 mg de sulfato o 200 mg de fumarato ferroso, va oral. El efecto colateral es constipacin, diarrea, nusea, malestar abdominal, cambio del color de la deposicin. No ingerirlos con leche, t o caf. 3. Terapia: En caso de anemia leve a severa se administra fierro oral, doblando la dosis profilctica por un perodo de 6 semanas. Se evala la respuesta con Hcto/Hb. Hay que suplementar Zn 15 mg/da y Cu 2 mg/da por la disminucin de su absorcin con estas dosis de ferroterapia. En caso de no haber mejora buscar otra causa de anemia. La anemia severa requiere hospitalizacin para estudio de la cintica de hierro e investigacin de hemorragia continua. El fierro parenteral est indicado en casos de enfermedad de Crohn, nutricin parenteral total central y en los casos de intolerancia digestiva que impiden una terapia oral efectiva. La va de admisitracin puede ser IM, que provoca reacciones locales en el sitio de inyeccin, o EV, que implica tener un equipo de reanimacin para manejar una eventual reaccin anafilctica. Las recciones al hierro EV incluyen cefalea, malestar general, fiebre, artralgias, linfadenopatas generalizadas, urticaria y exacerbacin de la enfermedad en pacientes con artritis reumatoidea. ANEMIA MEGALOBLASTICA Se produce por deficiencia de cido flico. Su patogenia es la demanda aumentada materno fetal y el ingreso oral inadecuado de cido flico, aunque tambien hay causas no nutricionales (recambio eritrocitario aumentado). La funcin de los folatos y de la vitamina B12 es crucial en la biosntesis proteica, de las purinas y pirimidinas y, por ende, del ADN. As, la mdula sea como rgano de gran sntesis celular, es afectada primariamente por esta carencia. En la embarazada se desencadena en el tercer trimestre o en el perodo purperal, siendo la excepcin el compromiso del feto a pesar de la severidad del dficit materno (Pritchard, 1970). El diagnstico es sugerido por el extendido perifrico con macrocitosis (VCM >100), anisocitosis y poiquilocitosis marcada y, en los neutrfilos, hiper segmentacin de los ncleos. En casos de carencia severa, se pueden comprometer leucocitos y plaquetas.

Profilaxis: Dieta rica en frutas ctricas, vegetales de hoja verde y preparados de cereales comerciales. Acido flico 0,4 mg/da periconcepcional y durante el primer trimestre de la gestacin, especialmente en pacientes expuestas a consumo excesivo de cido flico: embarazo mltiple, anemia hemoltica, o disminucin de la absorcin (enfermedad de Crohn, ingesta de fenitona sdica, alcoholismo), as como en presencia de antecedentes de defectos del tubo neural en recin nacidos previos. Tratamiento: Acido flico 1 mg/da Fierro oral en dosis teraputicas PERDIDA AGUDA DE SANGRE Etiologa: OBSTETRICAS 1er Trimestre Aborto Embarazo Ectpico Embarazo Molar 2 y 3er Trimestre Placenta Previa DPPNI Parto y Puerperio Inercia Uterina Lesiones del canal del parto NO OBSTETRICAS Digestivas Miscelneas

Tratamiento: Detener el sangrado segn etiologa. Ante una anemia moderada, en una mujer sana, sin sintomatologa al deambular, sin fiebre ni perspectivas de nuevos sangrados, es aconsejable Fe oral en dosis teraputias hasta corregir los valores de Hb/Hcto. En una paciente sintomtica: glbulos rojos hasta asegurar la buena perfusin de los parnquimas vitales. En una hemorragia masiva, o inestable hemodinmicamente: administracin inmediata de sangre total o glbulos rojos ms expansores plasmticos simultneamente a los esfuerzos para detener el sangrado. ENFERMEDADES SISTEMICAS CRONICAS Se caracterizan por presentar en general anemia moderada, con discreta hipocroma y microcitosis, leve disminucin del hierro srico y TIBC con porcentaje de saturacin de la

transferrina y depsitos conservados. Dependiendo de la causa, se combinan alteraciones de la eritropoyesis, hemlisis y alteracin del metabolismo del hierro. Su tratamiento depende de si el proceso primario es reversible. Pueden dividirse en: 1. Inflamacin Crnica: a) Infecciones b) Trastornos del tejido conectivo c) Neoplasias 2. Uremia 3. Insuficiencia endocrina 4. Hepatopatas ANEMIAS HEMOLITICAS La destruccin prematura de los hemates est acompaada de cambios morfolgicos al extendido, signos de respuesta medular y evidencia de catabolismo del grupo Hem como es la presencia de bilirrubina indirecta. Se clasifican segn el mecanismo de la hemlisis: Factores eritrocitarios extrnsecos Esplenomegalia Anticuerpos Traumatismo Toxinas bacterianas Anomalas de la membrana eritrocitaria Hemoglobinuria paroxstica nocturna Factores eritrocitarios intrnsecos Defectos enzimticos Hemoglobinopatas

CARDIOPATIAS
INTRODUCCION: La asociacin entre cardiopata materna y embarazo se estima en alrededor de 1% ( se describen cifras entre 0,2 y 3,7% ). En Chile, ms de 2/3 de los casos corresponde a valvulopata de etiologa reumtica, siendo el segundo grupo en frecuencia la cardiopata congnita (aproximadamente 10%). En pases desarrollados, sin embargo, ambas etiologas se presentan con igual frecuencia. La importancia de esta asociacin es que, pese a los riesgos que conlleva tanto para la madre como para el feto, su adecuado manejo obsttrico conducir, la mayora de las veces, a un buen resultado perinatal. En este captulo se mencionarn los conceptos ms relevantes de las repercusiones maternas y fetales de la enfermedad cardaca durante la gestacin, y se establecer la normativa de manejo de la unidad. Sin embargo, para lograr una adecuada comprensin del problema ser necesario que el lector de este captulo repase y comprenda los aspectos relacionados con los cambios fisiolgicos que el sistema cardiovascular de la mujer sufre durante el embarazo, como son el aumento del volumen circulante, el dbito y la frecuencia

cardaca, y la disminucin en la presin arterial y resistencia vascular sistmica y pulmonar. RIESGOS MATERNOS Los cambios fisiolgicos que tienen lugar durante el embarazo significan un desafo a la reserva funcional del sistema cardiocirculatorio que no podr ser adecuadamente sobrellevado en las pacientes de mayor gravedad, lo que se manifestar por grados variables de insuficiencia cardaca congestiva, edema pulmonar agudo y, eventualmente, la muerte. La morbilidad para la mujer cardipata que se embaraza depender del tipo de cardiopata y de la capacidad funcional al momento de la concepcin (clasificacin de I-IV segn NYHA). Las cardiopatas que revisten mayor riesgo de descompensacin son aquellas que presentan una resistencia fija al aumento de demanda circulatoria (ej. estenosis mitral, coartacin artica); las con cortocircuito de derecha a izquierda (ej. tetraloga de Fallot) y la hipertensin pulmonar (considerada por s sola como la condicin de mayor gravedad). Se estima que aproximadamente el 98% de las cardipatas que se embarazan presentan CF I o II. Para la mayora de ellas el embarazo cursar sin inconvenientes y con una mortalidad de aproximadamente 0,4%. De aquellas con capacidad funcional III o IV, la mayora sufrir descompensacin o agravamiento de su cuadro durante el embarazo, sealndose para ellas cifras de mortalidad entre el 6 - 10%. Existen tres momentos de especial riesgo de descompensacin, ya sea por aumento o por disminucin brusca de los volmenes que deber manejar un ventrculo insuficiente, los cuales deben ser enfrentados con especial precaucin. El primero de ellos es al final del 2 trimestre (entre las 28 y 32 semanas de gestacin), que corresponde al perodo de mayor expansin de volumen plasmtico; el segundo es durante el trabajo de parto y parto, en que durante las contracciones uterinas se produce flujo de sangre desde la circulacin teroplacentaria hacia el sistema cava, con el consiguiente aumento del dbito cardaco en 15 - 20%. Por otra parte, el pujo materno en el perodo del expulsivo, por un efecto mecnico compresivo, genera una disminucin del retorno venoso que puede llegar a ser crtica. Finalmente, el tercer perodo clave corresponde al del puerperio precoz, ello porqueuna vez producido el alumbramiento e iniciada la retraccin uterina, se libera la obstruccin mecnica de la vena cava con aumento del retorno venoso, asociado a lo cual existe un aumento de la resistencia vascular sistmica, y un rpido flujo de sangre desde la circulacin teroplacentaria, cambios todos que debern ser manejados por el corazn. En este perodo pueden ocurrir tambin episodios de hipovolemia, secundarios a sangrado genital de cuanta suprafisiolgica (inercia uterina, retencin de restos placentarios y desgarros del canal blando). RIESGOS FETALES: El resultado perinatal tambin se encuentra comprometido en esta asociacin, y en directa relacin con la capacidad funcional materna al momento del embarazo. En este caso la explicacin fisiopatolgica se encuentra relacionada con una insuficiencia del riego teroplacentario (insuficiencia cardaca) y con hipoxemia (cardiopata ciantica), con la consiguiente disminucin del aporte de oxgeno y nutrientes al feto. La morbilidad asociada corresponde principalmente a parto pretrmino: 20-30% de los

embarazos (2 3 veces mayor que la poblacin general) y a un aumento en la incidencia de RCIU, alcanzando aproximadamente al 10% (el triple de la poblacin general). Existe, adems, un aumento de la mortalidad perinatal a expensas principalmente de la prematurez, para lo cual se sealan cifras de entre 15-30% para cardipatas con capacidad funcional III o IV. MANEJO: A. CONTROL PRENATAL:
1. Al comienzo del control prenatal toda paciente debe ser sometida por el mdico o

matrona, a un cuidadoso examen fsico y anamnesis, incluyendo examen cardiopulmonar. Debe recordarse que muchos sntomas propios del embarazo simulan a los generados por enfermedades cardacas. Debe, por tanto, buscarse sntomas y signos propios de la enfermedad como son disnea paroxstica nocturna, hemoptisis, cianosis, hipocratismo digital, ingurgitacin yugular, crepitaciones bibasales, soplo sistlico >III/IV, soplo diastlico o cardiomegalia. 2. La paciente ya diagnosticada debe ser referida en el primer control prenatal, y luego con la frecuencia que la gravedad del cuadro lo amerite, al policlnico de cardiologa para su evaluacin y manejo conjunto. La idea es monitorizar clnicamente y eventualmente mediante exmenes (ecocardiografa) la funcin cardaca. 3. Indicar medidas de cuidado general como: -disminucin de actividad fsica, de acuerdo a la capacidad funcional. Esta sera la principal herramienta teraputica. -restriccin en la ingesta de sal, habitualmente a 4-6 g/da. -nfasis en la terapia ferrosa profilctica y en la pesquisa precoz de infeccin urinaria.
4. Diurticos: con frecuencia deben ser indicados en el manejo de la cardipata para

colaborar en el manejo de volumen. Su indicacin durante el embarazo sigue las normas habituales de su utilizacin en la paciente no embarazada. Para los diurticos en general se ha descrito la asociacin, no bien comprobada, con RCIU; en lo posible debe preferirse el uso de hidroclorotiazida, medicamento no teratognico y para el cual est descrito como nico riesgo la rara ocurrencia de trombocitopenia neonatal. 5. Glicsidos cardacos: uso segn indicacin mdica habitual 6. Anticoagulacin: para las pacientes en que est indicado, siguiendo las recomendaciones de la Asociacin Americana de Cardiologa; debe evitarse el uso de anticoagulantes orales durante el primer trimestre dado el riesgo de teratogenia. De ser posible debe planificarse la resolucin del parto, previo paso a terapia anticoagulante con heparina (la cual no cruza la barrera hematoplacentaria). Durante el resto del embarazo puede usarse con seguridad la anticoagulacin oral con acenocumarol.

7. Profilaxis de endocarditis bacteriana: siguiendo las recomenda-ciones de la

Asociacin Americana de Cardiologa, en caso de ser la paciente sometida a procedimientos invasivos (ej. extraccin dental, ciruga, cordocentesis), se utilizar Ampicilina 2 g e.v. y Gentamicina 1,5 mg/k i.m., 30 minutos antes del procedimiento, y con posterioridad a l, 2 dosis adicionales separadas por 8 h. En caso de alergia a Penicilina, debe utilizarse Vancomicina 1 g e.v. y Gentamicina (igual dosis anterior), administradas 30 minutos antes y 12 h despus del procedimiento. 8. Vigilancia de la unidad fetoplacentaria: con especial nfasis en el crecimiento fetal. Para detalles ver captulos: "Control Prenatal", "Evaluacin Unidad Fetoplacentaria", "Retardo de crecimiento intrauterino". B. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:
1. Por causa materna: evidencias de descompensacin cardaca, presencia de patologa

concomitante, especialmente infecciosa, y con fines de readecuacin de terapia medicamentosa. 2. Por causa fetal: deterioro del crecimiento fetal o del perfil biofsico. 3. Inicio de trabajo de parto, y a las 37 semanas en pacientes con CF III o IV. C. INTERRUPCION DEL EMBARAZO Y VIA DE PARTO: 1. Pacientes CF I y II, manejo obsttrico habitual en cuanto a interrupcin y va de parto. 2. Pacientes CF III y IV, deben ser hospitalizadas a las 37 semanas para esperar inicio espontneo de trabajo de parto hospitalizada. No existe contraindicacin absoluta al parto vaginal en la cardipata. Debe planificarse cesrea electiva a trmino (38-39 sem) si existe indicacin obsttrica, o si presenta condiciones cervicales inadecuadas para induccin ocitcica despus de las 39 semanas de gestacin. D. TRABAJO DE PARTO, PARTO y PUERPERIO:
1. Medidas generales:

-permenecer en decbito lateral izquierdo -evitar uso de altas dosis de ocitocina; uso de bomba de infusin -restriccin en la administracin de fluidos e.v., habitualmente 75 ml/h 2. Monitorizacin: -uso de oximetra de pulso -evaluacin frecuente de pulso, PA y diuresis -monitorizacin electrocardiogrfica, de ser necesario - en CF III o IV, eventual uso de catter venoso central y/o Swan-Ganz 3. Analgesia: debe preferirse la anestesia peridural, la cual debe ser indicada precozmente, ya que el dolor es un factor de descompensacin. 4. Anticoagulacin: previo al inicio del trabajo de parto (37sem) debe cambiarse la anticoagulacin oral por endovenosa con heparina. Usar 5.000 UI e.v. de carga y luego 1000 UI/h en bomba de infusin. Controlar TTPK 6 h despus del inicio y suspender el anticoagulante oral cuando el TTPK duplique al basal. La heparina

5.

6. 7.

8.

debe ser suspendida 6 h previo al parto, pudindose usar sulfato de protamina en caso de emergencia. Profilaxis endocarditis bacteriana: se utilizar el esquema propuesto para procedimientos invasivos, en el caso de operacin cesrea electiva. En caso de trabajo de parto se utiliza el mismo esquema, pero iniciando la administracin de antibiticos al comienzo de la fase activa (4 cm de dilatacin), y mantenindola hasta 2 dosis post parto (separadas por 8 horas). Parto: procurar un expulsivo breve, evitar el pujo materno excesivo mediante aplicacin de forceps profilctico. Puerperio: debe evitarse el sangrado puerperal excesivo mediante una cuidadosa atencin del parto, y masaje uterino suave. No utilizar derivados del ergot. Corregir anemia si se produce. Controlar hematocrito a las 48 h post parto. Lactancia: no existe contraindicacin a la lactancia materna, incluso en las pacientes con tratamiento anticoagulante. Ver captulo "Lactancia".

SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO

La enfermedad hipertensiva es una de las complicaciones mdicas ms frecuentes del embarazo, y ha compartido, con aborto sptico, el primer lugar entre las causas de mortalidad materna en nuestro pas. Su prevalencia vara entre el 7 y 10% de la poblacin gestante. El sndrome hipertensivo del embarazo (SHE) se clasifica en: 1) Hipertensin inducida por el embarazo.

a) pre-eclampsia (PE): es la hipertensin especficamente inducida por el embarazo. Afecta de preferencia a primigestas jvenes, menores de 25 aos, sin antecedentes cardiovasculares o renales; aparece en la 2 mitad de la gestacin y es caractersticamente reversible en el postparto. En general, no recurre en embarazos posteriores al primero. Su incidencia es variable (2-30%) y depende de las caractersticas demogrficas y socioculturales de la poblacin evaluada, as como de los diferentes criterios usados para realizar el diagnstico de la enfermedad. b) eclampsia (E): es la forma ms severa de PE, en la que la magnitud del alza tensional y del dao endotelial provoca una encefalopata hipertensiva capaz de producir un cuadro convulsivo y/o coma en ausencia de patologa neurolgica previa. Se presenta en aproximadamente el 0,3% de los partos, habindose observado una disminucin de su frecuencia a raz del mejor manejo de la PE. Esquemas de tratamiento eficaces y aplicados precozmente han logrado evitar la elevada mortalidad materna y alcanzar una sobrevida fetal de 90% si el feto est vivo al momento del ingreso de la paciente. 2) Hipertensin crnica: es la elevacin tensional detectada antes del embarazo o antes de las 20 semanas de gestacin y que persiste en el postparto alejado. Predomina en mujeres sobre los 30 aos, habitualmente multparas, con antecedentes familiares de hipertensin. a) hipertensin esencial (sobre el 90% de los casos) b) hipertensin secundaria (o crnica de causa conocida) 3) Hipertensin crnica + PE sobreagregada a) hipertensin esencial + PE sobreagregada b) hipertensin crnica de causa conocida + PE sobreagregada 4) Otros: hipertensin transitoria. Constituye expresin de una hipertensin materna latente, gatillada por las alteraciones hemodinmicas y humorales propias del embarazo normal; cede una vez que termina la gestacin. a) puede presentarse en forma fugaz, como hipertensin tarda del embarazo o de los primeros das del puerperio , sin signos de repercusin visceral materna ni perinatal. b) alzas tensionales a lo largo del tercer trimestre , sin proteinuria, que se presentan en forma recurrente en embarazos sucesivos, inicindose en forma cada vez ms precoz ("hipertensin gestacional" o hipertensin esencial latente expresada durante el embarazo). FISIOPATOLOGIA DE LA PE Es la hipertensin propiamente secundaria al embarazo, ya que el alza tensional es causada por una placenta isqumica debido a una penetracin trofoblstica superficial. An no se conoce el defecto de la interaccin de los tejidos maternos y fetales que causa esta penetracin trofoblstica insuficiente, pero s se sabe que debido a sta, persiste una vasculatura uterina de menor dimetro y mayor resistencia que disminuye el territorio de sntesis de sustancias vasodilatadoras (prostaciclina, xido ntrico), y que la placenta isqumica libera a la circulacin materna factor(es) hipertensgeno(s) an no conocido(s). Estos, o factores asociados, poseen adems propiedades citotxicas que daan el endotelio, aumentan su permeabilidad y son responsables del edema; a nivel renal causan la tumefaccin celular (endoteliosis propia de la PE) y favorecen la agregacin plaquetaria. Adems de la nuliparidad y edad extrema, predisponen al desarrollo de PE una historia

familiar positiva (indicador de factores genticos), y otros factores anatmicos e imunolgicos que favorecen el defecto de placentacin y la isquemia posterior de la unidad teroplacentaria. CAUSAS DE ISQUEMIA UTEROPLACENTARIA FACTORES MORFOLOGICOS FACTORES FUNCIONALES Primiparidad Diabetes Embarazos mltiples Mola hidatidiforme Enfermedades inmunolgicas (LE, sndrome antifosfolpidos) Hipertensin Edad tarda FACTORES PREDISPONENTES AL DESARROLLO DE LA PE-ECLAMPSIA Nuliparidad: aproximadamente el 75% de los casos de PE corresponden a primigestas. Esta alta incidencia de la enfermedad en primigestas se atribuye a menor desarrollo de la vascularizacin uterina, ya que se ha confirmado que el calibre de sus arterias uterinas es menor que el de las multparas. Historia familiar: las madres, hermanas e hijas de pacientes que han presentado PE o eclampsia, tienen una incidencia significativamente mayor de la enfermedad, lo que apunta a factores genticos predisponentes, probablemente relacionados con los sistemas reguladores de presin arterial. Grupos de edad extremos: la mayor parte de los estudios muestra una incidencia mayor antes de los 20 aos y despus de los 35 aos, siendo una curva en "J" la que mejor representa la relacin incidencia-edad. Embarazo mltiple: la incidencia de la enfermedad es alrededor de 5 veces mayor que la observada en la poblacin general de embarazadas, lo que se atribuye a mayor demanda placentaria. Hipertensin crnica: la incidencia de la enfermedad se quintuplica en relacin a lo esperado. Diabetes Mellitus: existe una mayor incidencia de PE-E en embarazadas diabticas con inadecuado control metablico y con nefropata diabtica. Mola hidatidiforme: la aparicin de PE-E es ms precoz y frecuente en las molas de gran tamao. DIAGNOSTICO DE HIPERTENSION EN EL EMBARAZO Predominio tromboxano sobre prostaciclina Dficit xido ntrico Dficit sistema calicrena-cinina Dficit del sistema renina-angiotensina Desbalance entre vasoconstrictores y vasodilatadores

Durante los controles obsttricos ambulatorios la presin arterial (PA) se mide con la paciente en posicin sentada, con el manguito colocado a la altura del corazn, despus de un perodo de reposo de 5 minutos. De encontrar una cifra elevada se repiten las mediciones en 3 oportunidades separadas por 1 minuto. En la embarazada se considera como cifra sistlica el primer ruido de Korotkoff y como cifra diastlica estudios recientes apoyan una mejor relacin entre el 5 ruido y la medicin intraarterial. Si existe auscultacin hasta 0 mm Hg, hay que consignar el apagamiento de los ruidos (4 ruido) (ej.: 120/70-0 mm Hg). El monitoreo ambulatorio continuo de PA (MAPA) esta an siendo evaluado en la embarazada y su uso para el diagnstico no se justifica en la prctica habitual. Se considera hipertensa a la embarazada con: 1) comprobacin de hipertensin previa al embarazo o en controles tempranos: 1.1. aun cuando sus cifras tensionales en primer y segundo trimestre sean normales. 1.2. hallazgo de cifras iguales o mayores a 140/90 mm Hg en el control inicial en primer o segundo trimestre. 2) aparicin de cifras tensionales elevadas durante el transcurso de un embarazo previamente normotensivo: 2.1. alzas de 30 mm Hg de presin sistlica (PAS) y 15 mm Hg de diastlica (PAD) sobre los valores de los controles en la gestacin temprana deben ser considerados anormales, por lo que debe repetirse la determinacin al cabo de reposo de 30 minutos. De persistir esta alza deben realizarse exmenes de laboratorio y control clnico una semana ms tarde. 2.2. elevaciones en el rango de 159-140/ 109-90 mm Hg en mediciones espaciadas por 30 minutos en la segunda mitad de la gestacin, sin los antecedentes de 1.1 1.2, obligan al diagnstico presuntivo de una PE y constituyen indicacin de semihospitalizacin. En este caso la paciente debe permanecer hospitalizada, en reposo en decubito lateral izquierdo, durante 6 horas, con control de PA al ingreso y al completar las 6 horas. Si la presin no desciende al cabo del reposo, se indica hospitalizacin formal para estudio de laboratorio (hematocrito, hemoglobina, uricemia, proteinuria de 24 horas, clearance de creatinina, orina completo, fondo de ojo). Si al cabo de 6 horas la presin es normal, la paciente es dada de alta, con indicacin de control en 1 semana y medidas preventivas. 2.3. una sola cifra de 160/110 mm Hg o ms, o hipertensin en rango menor asociada a proteinuria, hacen el diagnstico de sndrome hipertensivo establecido y no requiere de mediciones repetidas, separadas en el tiempo. MANEJO DE LA HIPERTENSION (HTA) ESTABLECIDA Anamnesis: cuando se ha comprobado una HTA establecida hay que evaluar si la paciente posee antecedentes familiares de hipertensin o de PE y si ha tenido HTA antes del embarazo actual. Si la tuvo, debe consignarse si la present en relacin a gestaciones previas, cul fue la conducta adoptada y si se comprometi el peso del recin nacido (RN). La deteccin de cifras tensionales elevadas antes de las 24 semanas de gestacin, apoya la hiptesis de que se trata de una HTA crnica y no de una PE. Las diferencias pueden ser escasas en cuanto al manejo de la paciente, pero tienen importancia en cuanto al riesgo materno y fetal, mayor en la PE. La ausencia o presencia de cefalea, fotopsias y tinnitus permite catalogar a una madre como portadora de un cuadro moderado o severo, en los cuales las medidas teraputicas van a ser diferentes. Examen fsico: el elemento cardinal es precisar los niveles de PA mediante

determinaciones repetidas hasta obtener estabilidad (variaciones de 2 o menos mm Hg). En pacientes hospitalizadas la presin debe tomarse en decbito dorsal o lateral izquierdo. En esta ltima posicin el manguito se coloca en el brazo izquierdo. Si la determinacin se realiza en el brazo derecho se pueden obtener cifras falsamente menores, dadas por el nivel mayor al del corazn. Otros hechos importantes son el edema facial y lumbar, los reflejos osteotendneos exaltados y la presencia de otras complicaciones como insuficiencia cardaca, epigastralgia y compromiso de conciencia. El examen de fondo de ojo permite caracterizar la cronicidad del cuadro (aumento del brillo arteriolar y alteracin de cruces arteriovenosos) o certificar la gravedad del cuadro actual (vasoespasmo importante, retina brillante edematosa, exudados, hemorragias, edema de papila). Laboratorio: Hemograma: el hematocrito elevado certifica la hemoconcentracin propia de la PE. Las alteraciones en el recuento de plaquetas y las alteraciones morfolgicas en los glbulos rojos reflejan dao endotelial y sealan la severidad del cuadro (trombocitopenia, esquistocitos, signos de hemlisis y/o aparicin de crenocitos). Examen de orina: evala el compromiso renal agudo o previo, y alteraciones asociadas como infecciones urinarias a travs de la presencia de cilindros, hematuria, bacteriuria y/o piuria. Uricemia: un valor sobre 5 mg/dl es caracterstico de PE. Proteinuria: cualitativa o cuantitativa (sobre 300 mg en orina de 24 horas o sobre 1 gr/lt en una muestra aislada) indica nefropata previa o PE. La magnitud de la proteinuria reviste importancia para evaluar la severidad y progresin de la PE. Clearance de creatinina: es el mejor parmetro para evaluar la funcin renal, porque si se consideran otros como la creatininemia o uremia pueden existir modificaciones sutiles que no sobrepasan los valores normales de estas determinaciones, pero que s traducen una reduccin de funcin renal o una incapacidad para alcanzar el aumento propio de una gestacin normal. La recoleccin de orina de 24 horas es, adems, til, porque permite cuantificar con precisin la proteinuria. Electrocardiograma: la presencia de hipertrofia ventricular indica hipertensin previa al embarazo. Enzimas hepticas: esta determinacin se agrega en una PE severa o si existen indicadores de consumo plaquetario o de glbulos rojos que indiquen dao endotelial importante. Una elevacin de enzimas hepticas asociada a estas alteraciones hace el diagnstico de sndrome de HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count), forma grave de PE. La Tabla I resume los criterios utilizados para el diagnstico diferencial de los sndromes hipertensivos del embarazo. La Tabla II resume los riesgos maternos y fetales en el sndrome hipertensivo del embarazo. La Tabla III presenta los criterios utilizados para clasificar la PE como moderada o severa. EVALUACION DE LA UNIDAD FETOPLACENTARIA (UFP) Los distintos exmenes que permiten evaluar la UFP se analizan en captulo aparte. Aqu

slo se mencionan los aspectos ms relevantes al SHE. Su evaluacin permite precisar las posibilidades de prolongar el embarazo y decidir la va de parto. Examen obsttrico: evala la vitalidad y crecimiento fetal as como su relacin con la edad gestacional mediante altura uterina y estimacin de peso fetal. Es necesario, adems, precisar la presentacin fetal y el grado de madurez del cuello uterino para decidir la va del parto. Movimientos fetales: en la prctica clnica se solicita a las pacientes que registren los movimientos fetales durante 1 hora, una vez al da. Si registra menos de 6 movimientos fetales en ese perodo, se realiza monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal (FCF). Una modalidad alternativa es registrar los movimientos fetales 30 minutos, 3 veces al da. Si la madre pesquisa menos de 2 movimientos fetales por perodo se realiza monitorizacin electrnica de la FCF. Monitorizacin electrnica de la FCF: a travs del registro basal no estresante y/o del test de tolerancia a las contracciones uterinas. Ecografa seriada: permite la evaluacin del crecimiento fetal, el diagnstico de retardo de crecimiento intrauterino, la evaluacin biofsica del feto ("perfil biofsico"), el diagnstico de anomalas congnitas asociadas y el compromiso de la hemodinmica uterina y fetal mediante Doppler. Debe repetirse cada 1 semana para exmenes de evaluacin de bienestar fetal (perfil biofsico y Doppler). Se repite cada dos semanas para evaluar crecimiento. Amniocentesis: el estudio del lquido amnitico (LA) mediante los tests de Clements, ndice lecitina-esfingomielina y fosfatidilglicerol, permite verificar la madurez pulmonar fetal antes de la interrupcin del embarazo. La presencia de meconio en el LA constituye un signo de alerta, ya que se asocia a Apgar bajo y mayor mortalidad perinatal. Equilibrio cido bsico fetal: la determinacin del pH en sangre del cuero cabelludo fetal permite evaluar la condicin cidobasica del feto durante el trabajo de parto. MANEJO DE LA HIPERTENSION CRONICA SIN PE SOBREAGREGADA Una hipertensa crnica que se embaraza habitualmente presenta durante el primer trimestre un descenso de las cifras tensionales que permite retirar o reducir sus medicamentos antihipertensivos. Las drogas de eleccin para el tratamiento de mantencin de la embarazada hipertensa son la metildopa, la apresolina y el labetalol en dosis que se detallan ms adelante. Los inhibidores de enzima de conversin producen tal impacto sobre el embarazo, que si la paciente los emplea debe estar instruida para contactarse con su mdico tratante de modo de retirarlos en cuanto se confirme embarazo. Si la paciente no es confiable, y presenta riesgo de embarazo, esta lnea de antihipertensivos no puede emplearse. Respecto a los antagonistas del calcio, se prefiere suspenderlos por riesgo teratognico. No se recomienda el uso de betabloqueadores sin efecto alfa asociado ni de diurticos para iniciar un tratamiento durante la gestacin. Si la paciente se encuentra en tratamiento con alguno de estos medicamentos, la recomendacin es retirarlos, efectuando una titulacin retrgrada. La paciente debe ser controlada en forma alternada por su internista y su obstetra, de modo que el intervalo sea de 15 das. Su PA debe mantenerse en cifras de 140/90 mm Hg. Valores inferiores a estas cifras pueden provocar hipoperfusin uterina. Una vez planteado el diagnstico se solicitan exmenes de laboratorio que permitan una

evaluacin completa del cuadro hipertensivo y de sus repercusiones multisistmicas: hemograma, perfil bioqumico, clearance creatinina, proteinuria 24 horas, fondo de ojo, orina completo, electrolitograma en plasma y orina. La paciente debe realizar reposo relativo a partir del segundo trimestre de la gestacin. El uso profilctico de aspirina (desde la semana 14) y de suplementacin de calcio (1 gr/da) est indicado para disminuir la incidencia de PE sobreagregada. La aparicin de PE sobreagregada puede pesquisarse a travs de exmenes de laboratorio, an antes de la exacerbacin de la HTA. Con el fin de detectar precozmente variaciones de ellos, es conveniente solicitar en forma peridica (13-16, 25-26, 31-32 y 36 semanas de amenorrea) clearance de creatinina, proteinuria 24 horas, uricemia y hematocrito. La pesquisa de proteinuria cualitativa debe realizarse en todos los controles. Si la evolucin clnica y de laboratorio es favorable, la paciente puede prolongar su gestacin hasta una interrupcin electiva a las 37-38 semanas. Sobrepasar las 37 semanas, evitando la amniocentesis antes de la interrupcin, slo se justifica, sin embargo, si la paciente cursa con diastlicas menores de 90 mm Hg. Si la paciente presenta PE sobreagregada o el manejo de sus cifras tensionales se dificulta, debe hospitalizarse. TRATAMIENTO DE LA PE Por ser la PE una enfermedad causada por una placenta isqumica daada en las primeras etapas de la invasin trofoblstica, la interrupcin del embarazo es la nica medida que revierte las alteraciones caractersticas de la enfermedad. En la prctica clnica es inconveniente interrumpir la gestacin en un gran nmero de casos, ya que se hace necesario prolongar la estada del feto in tero para permitir una madurez que asegure su viabilidad. Por esto, cuando hablamos de "tratamiento" nos referimos a medidas destinadas a: - evitar el compromiso materno secundario al alza tensional (edema y/o hemorragia cerebral, insuficiencia cardaca, insuficiencia renal) - prevenir la eclampsia - promover la mejora o detener el deterioro de la circulacin placentaria - prolongar, con el menor riesgo posible, la estada fetal in tero con el fin de evitar las complicaciones propias del prematuro ESQUEMA TERAPEUTICO DE LA PE MODERADA hospitalizacin reposo, de preferencia en decbito lateral izquierdo rgimen comn, normosdico control de signos vitales maternos [presin arterial (PA), frecuencia de pulso (FC), reflejos osteotendneos (ROT) y frecuencia respiratoria] y LCF cada 4 horas entre 7 y 23 horas peso y diuresis diarios sedacin con Diazepam oral, segn nivel de ansiedad materna (10 a 20 mg diarios) uso de antihipertensivos si la PAD es mayor o igual a 100 mm Hg exmenes de laboratorio semanales o bisemanales interrupcin del embarazo segn criterios que se sealarn

mantencin de los antihipertensivos en el puerperio segn evolucin de las cifras tensionales ESQUEMA TERAPEUTICO DE LA PE SEVERA hospitalizacin (sala oscura, aislada de ruidos) reposo absoluto, de preferencia en decbito lateral izquierdo rgimen 0 a rgimen liviano normosdico, segn tolerancia de la paciente. Control de ingesta hdrica control de signos vitales maternos (PA, FC, ROT y frecuencia respiratoria) y LCF cada 3-4 horas entre 7 y 23 horas; cada 1-2 horas en cuadros graves peso y diuresis diarios. Sonda vesical a permanencia en los cuadros graves y, frente a oligoanuria, control de diuresis horaria sulfato de magnesio, 4 a 5 gramos ev en dosis de carga y luego 2 gramos/hora en dosis de mantencin, en caso de existir hiperreflexia o sntomas y signos premonitores de convulsiones. Antdoto del sulfato de magnesio es el gluconato de calcio en dosis de 1 gramo ev. sedacin con Diazepam (desde 5 mg cada 8 horas oral a 10 mg im cada 6 horas). antihipertensivos orales si la PAD es mayor o igual a 100 mm Hg o endovenosos en caso de crisis hipertensiva exmenes de laboratorio bisemanales o ms frecuentes induccin de madurez pulmonar (cidotn rl 12 mg im cada 24 horas por 2 veces) en embarazos menores de 34 semanas, y a mayor edad gestacional cuando se ha decidido la interrupcin del embarazo en ausencia de madurez bioqumica del pulmn fetal interrupcin del embarazo segn criterios que sealaremos mantencin de la sedacin y de antihipertensivos en el puerperio, efectuando una titulacin retrgrada cuidadosa. USO DE ANTIHIPERTENSIVOS Antihipertensivos orales si la PAD es mayor o igual a 100 mm Hg Antihipertensivos por va parenteral (ver "crisis hipertensiva") si la PA es mayor o igual a 170/110 mm Hg, y ante la falta de respuesta al tratamiento oral. En aquellas pacientes que presentan PAD mayor o igual a 100 mm Hg se usarn drogas antihipertensivas hasta lograr cifras entre 90 y 100 mm Hg. Si se logra un buen control de las cifras tensionales y se demuestra indemnidad de la unidad fetoplacentaria, no debe interrumpirse el embarazo. Las drogas de eleccin son: Metil dopa (500 a 2000 mg/da) es el antihipertensivo de primera eleccin, por dos razones: 1) es la nica droga para la cual existe seguimiento prolongado (7 aos) de los nios expuestos a ella in tero, seguimiento que demuestra inocuidad del medicamento, y 2) los estudios randomizados disponibles que comparan metil dopa con otros antihipertensivos no muestran ventajas para ninguno de los otros medicamentos. Apresolina (50 a 200 mg/da). Tambin ha sido ampliamente usado. No provoca en la embarazada un ascenso significativo de la frecuencia cardaca sobre el aumento ya propio de la gestacin, por lo que no requiere de la adicin obligada de betabloqueadores como en el hipertenso habitual. Otras alternativas:

El labetalol y la clonidina son preferibles en pacientes con frecuencias de pulso sobre 100 lpm. en dosis de 100 a 400 y 0.15 a 0.60 mg, respectivamente. Los antagonistas del calcio pueden emplearse en la gestacin avanzada, pero nunca deben asociarse a sulfato de magnesio, pues pueden producir hipotensin y parlisis muscular. Los inhibidores de enzima convertidora deterioran la perfusin fetal e inducen teratogenia, razn por la que su uso est absolutamente contraindicado. CRISIS HIPERTENSIVA Hospitalizacin Frente a alzas bruscas de PA o PAD de 110 o ms mm Hg, Nifedipino es actualmente la droga de eleccin por su eficacia, rapidez de accin (10-15 minutos), seguridad, simplicidad de uso, mecanismo antihipertensivo vasodilatador y moderado efecto natriurtico. La cpsula debe ser masticada y tragada. Dosis: 10-20 mg sublingual. Est contraindicado en encefalopata hipertensiva. De no observar respuesta o de haber compromiso de conciencia es necesario emplear antihipertensivos parenterales: Apresolina : es el medicamento ms usado en crisis hipertensivas durante el embarazo. El descenso tensional que induce no se asocia a cambios paralelos en el flujo renal o placentario. Dosis: 5-10 mg ev directo; 20-40 mg en SG 5%. La dosis inicial es 5 mg ev directo y se controla la PA cada 5 minutos. Si a los 20 minutos la presin diastlica no ha disminuido a 100 mm Hg al menos, colocamos 10 mg ev directo, dosis que repetimos cada 20 minutos, mientras la presin diastlica no alcance los niveles deseados (90-100 mm Hg). Otras alternativas: Diazoxide : recomendamos su administracin en minibolos de 30 mg ev, repetidos cada 1-2 minutos segn necesidad, controlando simultneamente la PA. En sus inicios se recomend su uso en forma de bolos de 300 mg, pero esas dosis sobrepasan con frecuencia el efecto buscado. Labetalol : 20 mg ev. Luego 20 a 80 mg ev cada 20 a 30 minutos, hasta 300 mg, o infusin ev de 0,5-2,0 mg/min. Logrado el efecto deseado, se disminuye la dosis a 0,5 mg/min. Contraindicado en insuficiencia cardaca, asma bronquial o bloqueo AV. Nitroprusiato de sodio: su uso en el embarazo es excepcional. Slo es planteable en una gestacin con hipertensin refractaria a los tratamientos anteriores, que se ha decidido interrumpir, con el fin de llegar al parto con la madre adecuadamente estabilizada. Su uso requiere mantencin de la paciente en una sala de terapia intensiva. En el contexto mencionado, no existira riesgo fetal descrito para la droga (toxicidad por acumulacin de tiocianato y cianuro). Dosis: 0,5-10 ug/Kg/min (50 mg en 250-1000 ml SG 5%). OTRAS MEDIDAS La restriccin de sal o el uso de diurticos slo estn justificados en aquellas pacientes cuyas complicaciones mdicas as lo exigen (insuficiencia cardaca congestiva, edema pulmonar agudo, insuficiencia renal). En centros especializados y en situaciones de excepcin puede emplearse la expansin de volumen mediante soluciones coloidales. Esta es beneficiosa frente a contraccin de volumen (hematocrito >40%) y a oligoanuria, y puede asociarse a un descenso de la PA, pero es una medida teraputica riesgosa que puede precipitar insuficiencia cardaca.

Habitualmente se emplea simultneamente con vasodilatadores parenterales y, si hay oliguria, con furosemida ev. CRITERIOS DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO Si a pesar de las medidas sealadas no se logra un buen control de las cifras tensionales, si aparecen signos de mayor dao materno (elevacin de proteinuria, deterioro del clearance de creatinina) o fetal (evidenciado a travs de los parmetros de evaluacin de la UFP), debe plantearse la interrupcin del embarazo, sea por induccin o por operacin cesrea, de acuerdo a las condiciones obsttricas de cada paciente. Nuestros criterios de interrupcin del embarazo son los siguientes: preeclampsia moderada con feto maduro (edad gestacional >37 semanas) preeclampsia severa con feto cuya edad gestacional es >34 semanas preeclampsia severa con feto inmaduro, en que fracasa el tratamiento mdico o hay deterioro progresivo del estado materno (hipertensin severa, crisis hipertensiva recurrente) evidencia de deterioro de la UFP, independiente de la edad de gestacin. Si se trata de gestaciones menores de 34 semanas con pulmn fetal inmaduro, es conveniente inducir maduracin pulmonar con corticoides (Cidotn rapilento 12 mg im c/24 horas por 2 veces) e interrumpir a las 48 horas de la primera dosis eclampsia (interrupcin slo una vez controladas las convulsiones y lograda la estabilizacin hemodinmica de la madre). ESQUEMA TERAPEUTICO DE LA ECLAMPSIA

hospitalizacin en rea quirrgica. Aislamiento (sin luz ni ruidos) va area y venosa permeables yugulacin de la crisis convulsiva: en la prctica habitual se colocan inicialmente 10 mg ev de Diazepam y a continuacin se usa sulfato de magnesio en las dosis de carga y mantencin mencionadas en el tratamiento de la PE severa. Cuando se usa sulfato de magnesio se deben monitorizar frecuencia respiratoria, reflejos osteotendneos y diuresis horaria. Tambin puede usarse Diazepam para controlar las convulsiones, en dosis de 10 mg iniciales y dosis de mantencin de 2-4 mg/hora en infusin ev posteriormente. En casos extremos puede usarse Penthotal en dosis de 100 a 200 mg ev. disminucin de la HTA si la hipertensin es severa: con las drogas de uso endovenoso mencionadas en el tem "Crisis hipertensiva" evaluacin hemodinmica y del equilibrio cido bsico: registro de pulso, PA, PVC, diuresis horaria,equilibrio cido bsico y observacin de signos sugerentes de insuficiencia cardaca evaluacin neurolgica y tratamiento del edema cerebral: interesa investigar pares craneanos, nivel de conciencia y la presencia o no de paresias y/o hemiplejias. Puede requerirse puncin lumbar para descartar o confirmar el diagnstico de hemorragia subaracnodea. El tratamiento del edema cerebral puede efectuarse con Dexametasona

resolucin del parto (interrupcin del embarazo): una vez controlado el cuadro convulsivo y recuperada la conciencia. La va de parto debe ser preferentemente vaginal y debe intentarse, por tanto, la induccin ocitcica. Las pacientes eclmpticas parecen ser especialmente sensibles a la estimulacin ocitcica. RECOMENDACIONES POSTPARTO

Toda paciente hipertensa durante el embarazo debe evaluarse en el postparto. El obstetra est en una posicin de privilegio para detectar predisposicin a HTA o HTA crnica en etapas iniciales. En la PE pura los parmetros clnicos y de laboratorio se normalizan habitualmente en los primeros 10 das del postparto. Estas pacientes pueden hacer una vida completamente normal, con una baja posibilidad de recurrencia en embarazos posteriores y de HTA crnica a futuro. Las pacientes multparas que presentan alzas tensionales sin proteinuria durante sus embarazos desarrollan con el transcurso de los aos una hipertensin esencial estable en el 39 a 60% de los casos, frecuencia significativamente mayor que la de la poblacin general, por lo que se estima que esta condicin revela una predisposicin a hipertensin esencial. Las pacientes deben ser instruidas para ser controladas regularmente, reducir la ingesta de sal, evitar el sobrepeso y el uso de anticonceptivos orales. INDICES PREDICTIVOS DE PE La mejor prueba para predecir qu pacientes desarrollarn una PE es la de sensibilidad a la angiotensina II, pero sus caractersticas tcnicas la invalidan para su utilizacin masiva. Se ha utilizado la prueba de PA supina o "roll-over test", pero su alta tasa de falsos positivos tambin la invalida. Se han incorporado otros exmenes de laboratorio para predecir PE, como niveles de fibronectina, prostaciclina, calicrena, antitrombina III, antgeno relacionado del factor VIII, y Doppler de arterias uterinas. Ninguno de ellos ha logrado entregar convincente evidencia que permita validar su uso clnico. Una presin arterial diastlica (PAD) mayor de 80 mm Hg en el segundo trimestre, o una presin arterial media (PAM) mayor de 90 mm Hg, se asocia con una incidencia de HTA 5 veces mayor que la del grupo de pacientes cuyas cifras son inferiores. Este parmetro permite seleccionar pacientes que se beneficiarn de un control ms frecuente y/o de prescripciones especiales (reposo relativo, aspirina, suplementacin de calcio, rgimen hiperproteico). PREVENCION DE LA PE El cido acetilsaliclico en dosis de 75-85 mg diarios inhibe la produccin de tromboxano A2 de las plaquetas, sin afectar la produccin endotelial de PGI2, con lo que se restablece el balance prostaciclina/tromboxano alterado en la PE. En diversos estudios prospectivos, el uso de aspirina no se ha asociado a complicaciones hemorrgicas en la madre o recin nacido y se ha acompaado de una disminucin de la PE, de una significativa reduccin de la forma grave y de una menor incidencia de retardo de crecimiento intrauterino (RCIU). Las dosis utilizadas en la literatura oscilan entre 60 y

150 mg diarios. El uso profilctico de aspirina a partir de la semana 14 de gestacin est indicado en: - mujeres que han presentado hipertensin o RCIU recurrente en 2 o ms gestaciones, - hipertensas crnicas, - enfermedades autoinmunes (sindrome antifosfolpidos) - aumento de reactividad vascular en el segundo trimestre identificado por cifras de PA normales altas (135-139/80-89 mm Hg). A estas pacientes debe indicrseles, adems, una dieta hiperproteica, suplementacin de calcio (1 g) y reposo relativo, con 4-6 horas de reposo en decbito lateral izquierdo durante el da. TABLA I DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS SINDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO HTA HTA PE HTA+PE transitoria Paridad multpara primigesta multpara multpara Semana inicio Antec. familiares Fondo de ojo Proteinuria >300 mg/lt Acido rico > 5 mg/dl Deterioro funcin renal PA postparto Recurrencia HTA: Hipertensin arterial <20 HTA esclerosis +o+oelevada + >24 PE edema + + + normal <24 HTA esclerosis y edema + + + elevada + >36 HTA normal +

TABLA II RIESGOS MATERNOS a) Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (asociado en alrededor del 25% de los casos a preeclampsia) b) Insuficiencia cardaca y edema pulmonar agudo c) Insuficiencia renal d) Dao hepatocelular

e) Coagulacin intravascular diseminada f) Accidente vascular enceflico g) Eclampsia h) Muerte RIESGOS FETALES a) Prematurez b) Retraso de crecimiento intrauterino c) Muerte fetal in tero e) Muerte en perodo neonatal

TABLA III CLASIFICACION DE LA PREECLAMPSIA Moderada Presin sistlica (mm Hg) Presin diastlica (mm Hg) Proteinuria (g 24 h) Diuresis (ml 24 h) Edema Compromiso neurolgico < 160 < 110 <3 500 Severa 160 110 3

< 500 Generalizado (anasarca, Generalizado moderado edema pulmonar) Irritabilidad SNC Ausente (cefalea, hiperreflexia, fotopsias, tinnitus)

Compromiso coagulacin Compromiso heptico

Ausente Ausente

Trombocitopenia Elevacin de enzimas hepticas

DIABETES
INTRODUCCION La diabetes mellitus es una enfermedad metablica crnica caracterizada por un dficit absoluto o relativo de insulina resultando en una hiperglicemia. Se ha considerado una enfermedad multifactorial en donde intervienen factores genticos, inmunolgicos y adquiridos. La National Diabetes Data Group (N.D.D.G.) ha propuesto una clasificacin de la diabetes mellitus basada en factores etiolgicos, dependencia de insulina y otros hallazgos clnicos: tipo I tipo II tipo III tipo IV diabetes insulino dependiente diabetes insulino independiente diabetes gestacional diabetes secundaria

La importancia de la asociacin entre diabetes y embarazo es el alto riesgo materno perinatal que conlleva. Antes del descubrimiento de la insulina, la mortalidad materna variaba entre 30 a 50% y la mortalidad perinatal entre 50 a 60%. Posteriormente, con el uso de la insulina, con el conocimiento de los cambios fisiolgicos del metabolismo de la glucosa durante el embarazo y con la introduccin de mejores tcnicas y equipos en el manejo neonatal, el pronstico materno-perinatal ha cambiado notablemente. Es as que en la actualidad la muerte materna por diabetes es excepcional y la mortalidad perinatal disminuy a rangos de 3 a 6%. La asociacin de diabetes y embarazo tiene una frecuencia entre 1 y 5%, variando en relacin a la poblacin analizada, al rea geogrfica y a los criterios diagnsticos utilizados. Esta asociacin puede presentarse de dos formas: DIABETES PREGESTACIONAL: Es aquella cuyo diagnstico precede al embarazo. Est constituida por las pacientes con diabetes mellitus tipo I y II y las con intolerancia a la glucosa. Esta ltima, definida por una alteracin del metabolismo expresada por una glicemia entre 140 y 200 mg/dl, dos horas despus de una carga oral de 75 gramos de glucosa. Representa el 5 a 10% de todas las embarazadas diabticas y se asocia a una importante morbimortalidad perinatal debida a muerte fetal, malformaciones congnitas, sndrome de dificultad respiratoria, macrosoma, retardo del crecimiento fetal y complicaciones metablicas neonatales. DIABETES GESTACIONAL: Intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida por primera vez durante el embarazo. Es independiente de su severidad y del requerimiento de insulina. Incluye un pequeo grupo de embarazadas con diabetes mellitus tipo I o II no diagnosticadas previamente. Representa alrededor del 90% de las embarazadas diabticas y condiciona alto riesgo obsttrico cuando no es diagnosticada o no es tratada adecuadamente, asocindose a macrosoma, sufrimiento fetal y complicaciones metablicas neonatales. METABOLISMO DE LA GLUCOSA EN EL EMBARAZO Precozmente durante el embarazo, el aumento de la secrecin placentaria de estrgenos y progesterona induce una hiperplasia en las clulas beta del pncreas, que se traduce en un aumento de la secrecin de insulina, aumento de la utilizacin perifrica de glucosa y disminucin de los niveles de glicemia en ayuno en un 10 a 20% con respecto a los niveles pregestacionales, mucho antes que las demandas fetales sean significativas. En el segundo y tercer trimestre de la gestacin la demanda fetal por nutrientes aumenta, producindose la movilizacin de los depsitos de glucosa materna, glicogenolisis heptica y resistencia a la insulina mediada por el aumento del lactgeno placentario, la prolactina y el cortisol. Todo esto se manifiesta como una elevacin de los niveles de glicemia postprandiales. ETIOPATOGENIA DE LA DIABETES GESTACIONAL La diabetogenecidad del embarazo se debe a una gran resistencia a la insulina la que es de

igual magnitud en la embarazada normal que en la diabtica, pero es tres veces mayor que la observada fuera del embarazo. El aumento de la resistencia perifrica a la insulina est predominantemente localizado en el tejido muscular y es mediado por los efectos celulares producidos por las hormonas placentarias, especialmente el lactgeno placentario y el cortisol libre. En ese tejido la actividad fosfofructokinasa y la de kinasa pirvica estn disminuidas, lo que se traduce en una disminucin de la glicolisis en el tejido muscular, a lo que tambin contribuye el aumento de los cidos grasos libres secundario al aumento de la actividad glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. La mayora de las embarazadas normales son capaces de contrarrestar la resistencia perifrica mediante un aumento significativo de la secrecin de insulina basal y la estimulada con alimentos. Aquellas que no logran realizar esta compensacin se transforman en intolerantes a la glucosa en grados variables, hasta alcanzar los criterios diagnsticos que definen a la diabetes gestacional. Esta situacin se hace ms evidente entre las 26 y 30 semanas de embarazo, por el mayor aumento de las hormonas de contrarregulacin y el aumento del requerimiento de insulina. DIAGNOSTICO El diagnstico de diabetes mellitus gestacional se establece mediante: 1.- Test de Tolerancia a la glucosa (T.T.G.): Constituye la prueba diagnstica ms aceptada en la actualidad. Se efecta con la embarazada en reposo con un ayuno entre 8 y 14 horas y sin restriccin de hidratos de carbono en los tres das previos. La gestante debe ingerir una solucin de 100 gramos de glucosa. Se toman muestras de sangre en ayuno, a la hora, dos y tres horas postsobrecarga. TABLA I TEST TOLERANCIA A LA GLUCOSA (100 g) (VALORES MAXIMOS NORMALES) SANGRE VENOSA PLASMA (GLUCOSA COMPLETA OXIDASA) AYUNO 1 HORA 2 HORAS 3 HORAS 90 mg/dl 165 mg/dl 145 mg/dl 125 mg/dl 105 mg/dl 190 mg/dl 165 mg/dl 145 mg/dl

La presencia de dos o ms valores alterados establece el diagnstico de diabetes gestacional. Un T.T.G. con un valor alterado debe ser considerado patolgico y la paciente ser manejada como diabtica gestacional.

2.- Glicemia de ayuno: Es la prueba ms frecuentemente realizada en nuestro medio. Pesquisa los estados diabticos tipo I y II. Valor mximo: 105 mg/dl (plasma) El diagnstico se plantea con un valor que exceda los normales, repetido en dos ocasiones, en la primera mitad del embarazo. METODOS DE PESQUISA Para identificar la poblacin en riesgo de desarrollar diabetes gestacional deben considerarse: presencia de factores de riesgo y alteraciones de pruebas funcionales del metabolismo de la glucosa. Factores de riesgo: Constituye la forma tradicional de pesquisa; sin embargo, la sensibilidad y especificidad diagnstica son 50 y 60%, respectivamente. TABLA II FACTORES DE RIESGO DE DIABETES GESTACIONAL HISTORIA FAMILIAR DE DIABETES DIABETES GESTACIONAL PREVIA ANTECEDENTE DE MUERTE FETAL SIN CAUSA APARENTE ANTECEDENTE DE RN GEG O MACROSOMICO FETO ACTUAL CRECIENDO SOBRE p/90 POLIHIDROAMNIOS PREVIO O ACTUAL OBESIDAD Prueba de sobrecarga oral con 50 gramos de glucosa: Es el mtodo ms aceptado y utilizado. Consiste en la administracin de 50 gramos de glucosa y la determinacin de la glicemia a la hora postsobrecarga, independientemente de la condicin de ayuno. Se define como prueba positiva una glicemia igual o superior a 140 mg/dl. Tiene una sensibilidad de 80% y una especificidad de 87%. CONDUCTA Realizar prueba de sobrecarga oral con 50 g. de glucosa a toda embarazada de 30 ms aos y a las menores que tengan factores de riesgo, entre las 24 y 28 semanas de amenorrea. Si la prueba es positiva, efectuar un test de tolerancia a la glucosa. CLASIFICACION De las diferentes clasificaciones propuestas para la embarazada diabtica, recomendamos la de White modificada por el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos.

TABLA III CLASIFICACION DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO CLASE TEST DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA ANORMAL A GLICEMIA DE AYUNO NORMAL CONTROLADA SOLO CON DIETA

INICIO A LOS 20 AOS O MAS Y DURACION MENOR DE 10 AOS. INICIO ENTRE 10 - 19 AOS DURACION ENTRE 10 - 19 AOS INICIO ANTES DE LOS 10 AOS DURACION MAYOR DE 20 AOS RETINOPATIA BENIGNA. NEFROPATIA PROTEINURIA RETINOPATIA PROLIFERATIVA. NEFROPATIA RETINOPATIA PROLIFERATIVA ENFERMEDAD CORONARIA TRASPLANTE RENAL PREVIO

C D F R RF H T

DIABETES GESTACIONAL CLASE A-1

-GLICEMIA DE AYUNO < 105

A-2

mg/dl y -GLICEMIA POSTPRANDIAL < 120 mg/dl. -GLICEMIA DE AYUNO > 105 mg/dl y/o -GLICEMIA POSTPRANDIAL > 120 mg/dl.

Esta permite relacionar el riesgo individual de la embarazada y de prdida perinatal con la gravedad de la hiperglicemia y de la enfermedad vascular. RIESGOS MATERNOS La tasa de mortalidad materna ha disminuido notablemente en las ltimas dcadas, situndose en aproximadamente un 0,5%, siendo cinco a diez veces mayor al compararla con la embarazada no diabtica. En las pacientes con enfermedad isqumica cardaca los rangos de mortalidad alcanzan un 60-70%. Los cambios metablicos que se asocian con el embarazo hacen susceptible a la madre diabtica a morbilidad importante, que incluye complicaciones metablicas, hipoglicemia, ketoacidosis, alteraciones micro y macrovasculares, y retinopata. Un mal control metablico es el principal factor en determinar estas complicaciones. La retinopata diabtica pre-existente puede deteriorarse durante el embarazo, aunque la retinopata proliferativa tratada con fotocoagulacin y estabilizada en el perodo pregestacional, no se reactiva. El embarazo ejerce poca influencia sobre el curso a largo plazo de la nefropata diabtica. La progresin puede disminuirse con un buen control metablico, una baja de protenas en la dieta, el cese de fumar y el uso de terapia antihipertensiva. La complicacin obsttrica ms frecuente asociada a la diabetes es el sndrome hipertensivo (frecuencia de hasta 40%). Tambin existe mayor incidencia de infeccin del tracto urinario y polihidroamnios. A largo plazo, las pacientes con diabetes gestacional tienen un riesgo de 20 a 50% de desarrollar diabetes, en seguimiento a veinte aos. RIESGO REPRODUCTIVO El riesgo reproductivo en diabetes y embarazo est significativamente aumentado. Mortalidad perinatal, aborto, asfixia perinatal, malformaciones congnitas y dificultad respiratoria neonatal son complicaciones propias de esta patologa y estn directamente relacionadas con el mal control metablico de la enfermedad. MORTALIDAD PERINATAL En el hijo de madre diabtica insulino dependiente, la tasa de mortalidad perinatal es 2 a 3%, el doble o el triple de la observada en la poblacin obsttrica general. Las embarazadas intolerantes a la sobrecarga de glucosa presentan tasas semejantes a la poblacin obsttrica general.

La principal causa de muerte perinatal es la malformacin congnita, seguida del sndrome de dificultad respiratoria por membrana hialina. ABORTO ESPONTANEO En la embarazada diabtica con buen control metablico la incidencia de aborto espontneo es un 6,3 a 16,2%, similar a la poblacin general. Este riesgo aumenta tres veces en aquellas con mal control metablico. El aborto se relaciona con hiperglicemia al momento de la concepcin ms que con el control metablico inmediatamente previo a la prdida reproductiva. MALFORMACIONES CONGENITAS La frecuencia es dos a tres veces mayor que en la poblacin general y representa ms del 50% de las causas de muertes perinatales. Las malformaciones ms comunes son: en el sistema cardiovascular (defectos del septum interventricular, transposicin de grandes vasos); en el sistema nervioso central y tubo neural (anencefalia, espina bfida, sndrome de regresin caudal); en el sistema genitourinario, y en el gastrointestinal. En la prevencin de las malformaciones congnitas debe considerarse un adecuado control metablico preconcepcional, un diagnstico precoz de embarazo, asistencia metablica inmediata y un estricto control durante la embriognesis. SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO Alta frecuencia al compararla con la poblacin no diabtica. Se estima causado por inhibicin en la sntesis de fosfolpidos provocada por el hiperinsulinismo fetal. MACROSOMIA Es la complicacin ms frecuente en la embarazada diabtica, especialmente en las clases A hasta la C. La explicacin est sustentada en la hiptesis que relaciona el estado de hiperglicemia del feto con una hipersecrecin de insulina, que es la principal hormona anablica y de crecimiento fetal. Estos nios concentran al nacer patologa metablica y traumatismo obsttrico. En diabticas pregestacionales con compromiso vascular, existe el riesgo de que ocurra un retraso del crecimiento intrauterino. COMPLICACIONES METABOLICAS NEONATALES La hipoglicemia neonatal es una de las principales complicaciones metablicas con frecuencia entre 10 a 60%. Ocurre en el perodo postparto inmediato por la rpida utilizacin de glucosa secundaria al hiperinsulinismo persistente en el neonato. Otras complicaciones son: hiperbilirrubinemia, hipocalcemia e hipomagnesemia.

MANEJO Este debe ser realizado por un equipo multidisciplinario formado por obstetra, diabetlogo, enfermera-matrona y nutricionista. El manejo est constituido por tres pilares fundamentales: - Control metablico materno - Control obsttrico y evaluacin de la condicin fetal - Interrupcin del embarazo DIABETES GESTACIONAL Control metablico La principal forma de manejo de la diabetes gestacional es a travs de la dieta. El rgimen se basa en el aporte de 30 a 35 caloras/kilo (peso corporal ideal) con un mnimo de 1.800 caloras y entre 180 y 200 gramos de hidratos de carbono. El control metablico se efecta cada dos semanas con glicemias de ayuno y postprandial (2 horas) con el rgimen indicado, aceptando valores mximos de 105 y 120 mg/dl respectivamente (plasma). Cuando los valores de glicemia excedan los lmites considerados normales, la paciente debe ser hospitalizada para evaluar con un panel de glicemia y rgimen controlado. Si los valores persistieran anormales debe iniciarse tratamiento con insulina. Insulinoterapia : Se inicia con insulina lenta subcutnea en dosis de 0,3 a 0,4 unidades/kilo o 0,5-0,7 unidades/kilo de peso ideal, si la paciente es normopeso u obesa respectivamente. La dosis total se divide en 2/3 matinal y 1/3 vespertino. La necesidad de ajuste de dosis y uso de otro tipo de insulina estar sujeto a los niveles de glicemia y a criterio del mdico tratante. El mecanismo de control de estas pacientes debe ser similar a las con diabetes pregestacional. Ms del 90% de las pacientes diabticas gestacionales se controlan adecuadamente slo con rgimen. Control obsttrico y evaluacin de la condicin fetal Control habitual hasta las 28 semanas, luego cada dos semanas hasta las 34 semanas, y semanal hasta la interrupcin del embarazo. Desde el punto de vista clnico, especial atencin debe darse a la medicin de altura uterina, estimacin del peso fetal, volumen del lquido amnitico y control de presin arterial. La evaluacin de la condicin fetal se inicia desde las 34 semanas, utilizando como mtodo de vigilancia primario el registro basal no estresante (R.B.N.E.), realizndolo en forma semanal hasta la interrupcin del embarazo. A pacientes insulinodependientes, o con patologa mdica u obsttrica asociada, se les instruye para monitorizacin de los movimientos fetales, en forma diaria hasta la interrupcin de la gestacin. El examen ultrasonogrfico debe realizarse a intervalos variables, dependiendo del criterio clnico y del ultrasonografista, destinado a la evaluacin del crecimiento fetal, del lquido amnitico y a la realizacin de perfil biofsico.

Interrupcin del embarazo Las diabticas gestacionales con control metablico adecuado, sin evidencias de macrosoma y en ausencia de otras patologas, deben interrumpirse entre las 40 y 41 semanas. Las pacientes en que se detecta macrosoma, sndrome hipertensivo o con mal control metablico se interrumpen entre las 37-38 semanas, previa certificacin de la madurez pulmonar fetal. La decisin de la va de parto depender de las condiciones obsttricas y del estado fetomaterno. Si la estimacin del peso fetal es mayor de 4.500 gramos debe practicarse operacin cesrea. Durante el puerperio se manejar con rgimen normal sin restriccin de hidratos de carbono. Debe realizarse T.T.G. entre la sexta y sptima semana postparto para establecer la condicin metablica en que permanecen, pudiendo ser sta normal, intolerante a la glucosa o diabtica. DIABETES PREGESTACIONAL Control metablico En el control metablico son importantes tres aspectos: la educacin, la dieta y la terapia con insulina. La paciente debe conocer e interiorizarse de su enfermedad, sus complicaciones y riesgos, y las implicancias en el embarazo. Debe enfatizarse la necesidad de cumplir el rgimen indicado e instruirse para la correcta colocacin de la insulina. Deben someterse a rgimen estricto con caractersticas similares al descrito para diabetes gestacional. La dieta debe estar compuesta de 20% de protenas, 30% de grasas y 50% de hidratos de carbono y se adecuar a la edad, actividad fsica y estado nutritivo de la embarazada. Es importante el fraccionamiento del rgimen en cuatro comidas y dos colaciones, con aporte diferenciado de los hidratos de carbono que permita mantener niveles glicmicos ms adecuados, especialmente en los momentos de mxima accin de la insulina. Es recomendable dieta rica en fibra ya que disminuye la hiperglicemia postprandial y los requerimientos de insulina. No se utilizan hipoglicemiantes orales en el embarazo. Todas las diabticas pregestacionales requieren insulina, existiendo mltiples esquemas de administracin. Recomendamos el uso de insulina lenta subcutnea asociada a insulina cristalina, fraccionando la dosis total en 2/3 matinales y 1/3 nocturno; con una proporcin de insulina lenta y cristalina de 2:1 y 1:1, respectivamente. Las dosis son las mencionadas en las pacientes diabticas gestacionales, aunque en estados de hiperglicemia importante (glicemia de ayuno >150 mg/dl) puede iniciarse con 0,7 unidades subcutnea/kg peso en el primer trimestre y 1 unidad/kg peso en el tercer trimestre en pacientes normopeso. Deben considerarse las variaciones de los requerimientos de insulina que se producen en el embarazo, con reduccin entre 15 a 20% en la primera mitad, e incremento entre 70-100% en la segunda mitad. El mecanismo de control se realiza mediante:

- Glicemia de ayuno y postprandial (2 horas) con el rgimen indicado, con iguales valores de referencia que las diabticas gestacionales. Efectuar cada dos semanas o semanal si el control metablico es inestable. - Monitorizacin materna de glicemia en domicilio. Es un procedimiento fundamental para lograr la mayor estabilizacin metablica. Se efecta con cintas reactivas (Hemoglucotest) dos o ms veces al da, variando el horario de control, lo que permite obtener una informacin ms completa del perfil glicmico diario. - Hemoglobina glicosilada. Proporciona una visin retrospectiva de los niveles de glicemia en las 8 a 12 semanas precedentes, pero no permite introducir cambios importantes en la terapia insulnica. Son normales valores inferiores al 7%. Solicitarla en el primer control prenatal y a las 20 y 32 semanas de gestacin.

Control obsttrico y evaluacin de la condicin fetal Con el objetivo de obtener un buen resultado perinatal debe existir un adecuado control de embarazo, que incluye el cuidado periconcepcional, tratando de lograr gestacin en el momento de mayor control y estabilizacin metablica. El control debe realizarse en consultorio de alto riesgo obsttrico e iniciarse lo ms precozmente posible. La periodicidad de las visitas prenatales depender de la severidad de la enfermedad y/o del compromiso materno-fetal. En general deben realizarse cada dos semanas hasta las 28 semanas y luego en forma semanal hasta la interrupcin del embarazo. Especial nfasis debe darse a la medicin de altura uterina, a la estimacin del peso fetal y volumen de lquido amnitico, y al control de presin arterial. En el primer control prenatal y en cada trimestre del embarazo debe realizarse: - Evaluacin mdica general - Evaluacin oftalmolgica - Exmenes de funcin renal: Clearence de creatinina, nitrgeno ureico y/o uremia, proteinuria de 24 horas. - Urocultivo. - Electrocardiograma (repetir slo en presencia de vasculopata o clase H). La hospitalizacin est indicada en casos de: - Mal control metablico: hiperglicemia determinada por glicemia de ayuno o postprandial o por la monitorizacin materna. - Patologa mdica u obsttrica asociada: hipertensin arterial, retardo del crecimiento intrauterino, pielonefritis aguda. No es recomendada la hospitalizacin rutinaria en el I y III trimestre del embarazo, para ajustar las dosis de insulina y evaluacin general, dado que no ha demostrado diferencias en el control glicmico materno, en el grado de hiperinsulinismo fetal y en la morbimortalidad perinatal, al compararlo con pacientes en manejo ambulatorio. La monitorizacin materna de los movimientos fetales es un buen elemento clnico para evaluar la oxigenacin fetal y debe indicarse desde las 30 semanas de embarazo. El registro basal no estresante es el mtodo de vigilancia primario y debe realizarse en forma semanal desde las 32 semanas, y bisemanal en las embarazadas con enfermedad vascular.

La necesidad de practicar un perfil biofsico fetal y/o un test de tolerancia a las contracciones est sujeta al concepto general de evaluacin de la condicin fetal. La ultrasonografa es de gran importancia y est destinada especialmente a: precisar edad gestacional (I trimestre); evaluar anatoma fetal y pesquisar malformaciones (II trimestre), y evaluar crecimiento fetal, cantidad de lquido amnitico y perfil biofsico (III trimestre). La frecuencia del examen depender de los hallazgos observados y del criterio del clnico y ultrasonografista. Interrupcin del embarazo En las pacientes con buen control metablico y sin evidencias de compromiso fetal y/o materno, el embarazo debe interrumpirse al trmino, sin sobrepasar las 40 semanas. Con mal control metablico, evidencia de macrosoma, retardo del crecimiento fetal y asociacin a sndrome hipertensivo se interrumpen entre las 37-38 semanas. Una interrupcin anticipada es necesaria en presencia de patologa materna grave (preeclampsia severa, falla renal o retinopata que no responde a tratamiento) o de compromiso fetal. En conocimiento del mayor riesgo de desarrollar sndrome de dificultad respiratoria, es perentorio frente a la necesidad de interrupcin electiva del embarazo, establecer la madurez pulmonar del feto. La presencia de fosfatidilglicerol y un ndice de lecitina/esfingomielina mayor a 3 en el lquido amnitico han sido recomendados como buenos indicadores de madurez pulmonar fetal. Parto : La eleccin de la va de parto depender de la evaluacin obsttrica y del estado feto-materno. De no existir contraindicacin para el parto vaginal puede programarse una induccin ocitcica con estricta monitorizacin fetal. Independiente de la va de resolucin del parto, es indispensable la coordinacin con el diabetlogo y la presencia del neonatlogo en la sala de parto. La interrupcin electiva sea por cesrea o por induccin ocitcica debe realizarse en las primeras horas de la maana para permitir un control adecuado de la glicemia durante el parto. La madre debe estar en ayunas y no se debe colocar la dosis de insulina matinal. Con fines de prevenir una hiperglicemia materna y disminuir el riego de hipoglicemia neonatal se mantiene una infusin continua con suero glucosado al 5%, 500 cc. ms 5 unidades de insulina cristalina cada seis horas. Se debe realizar control de glicemia cada una hora con cintas reactivas, manteniendo niveles de glicemias idealmente inferiores a 90 mg/dl. Puerperio: Realizar control de glicemia en el perodo postparto inmediato y cada 4 horas en las primeras 24 horas. Debe considerarse la brusca cada en los requerimientos de insulina. Con glicemia mayor de 200 mg/dl, se reinicia la terapia con insulina cristalina subcutnea. No hay contraindicacin para la lactancia teniendo la precaucin de aumentar el aporte calrico previo a amamantar.

INFECCION URINARIA
La infeccin del tracto urinario (ITU) es la complicacin infecciosa ms frecuente durante el embarazo, y su incidencia flucta entre 3 y 12%, segn distintas series comunicadas. En nuestro Servicio se encontr un 3% de ITU entre 1984 y 1986 (4). Diversas modificaciones anatmicas y fisiolgicas parecen predisponer a esta alta frecuencia, siendo las ms importantes la dilatacin uretero-plvica (hidroureteronefrosis fisiolgica), producto de la inhibicin del tono ureteral por accin de la progesterona y prostaglandinas, y, la obstruccin parcial del urter por el tero grvido y rotado hacia derecha. La Tabla I resume los cambios del tracto urinario durante la gestacin. Entre las modificaciones fisiolgicas, la ms importante es el aumento de la filtracin glomerular, que determina presencia de glucosa en orina, lo que favorece la presencia de grmenes. La ITU puede presentarse en forma de bacteriuria asintomtica, cistitis aguda o pielonefritis aguda. Bacteriuria Asintomtica (BA): se define como bacteriuria asintomtica a dos exmenes de urocultivo positivos consecutivos, con el mismo germen, con recuento de colonias 100 000/mL, en ausencia de sintomatologa. Su incidencia es 3 a 10%, dependiendo del nivel socioeconmico de las pacientes. Se piensa que el origen de las bacterias sera el rin, ya que 25-50% de estos casos tienen antgeno O de la bacteria presente, test de fluorescencia positivo para anticuerpos de la pared bacteriana y enzima B glucorinidasa en concentraciones variables. Alrededor del 40% de las pacientes con BA no tratada desarrollan pielonefritis aguda. BA se relaciona, adems, con riesgo significativamente aumentado de prematurez y RN de bajo peso de nacimiento. Cistitis Aguda (CA): llamada tambin infeccin urinaria baja, se caracteriza por sintomatologa de polaquiuria, disuria y disconfort plvico de grado variable, en ausencia de fiebre y/o dolor costolumbar. El cultivo de orina es el examen que certifica esta infeccin, aunque hay controversia con respecto al nmero de colonias. Muchos piensan que, independientemente del nmero, habiendo sintomatologa, la infeccin debe calificarse como cistitis y, por lo tanto, tratarse como tal. La FDA reconoce como infeccin slo un recuento de colonias 100.000/mL. En nuestro servicio, existiendo sintomatologa y encontrndose sedimento urinario compatible con infeccin y urocultivo positivo, independiente del nmero de colonias, se inicia tratamiento. A diferencia de bacteriuria asintomtica, el 94% de estas pacientes presenta test de fluorescencia negativo para anticuerpos bacterianos, indicando que la vejiga es el sitio de infeccin. Pielonefritis Aguda (PA): La pielonefritis aguda, o infeccin urinaria alta, es la forma ms

grave de presentacin de la infeccin del tracto urinario. El cuadro clnico se caracteriza por fiebre, que puede llegar a ser muy elevada (sobre 39 C), calofros intensos, y, en 85% de los casos, dolor en regin costolumbar. La bacteriuria es siempre significativa, y en el 7-10% de las pacientes se produce bacteremia. El hecho ms significativo es que 2-3% de ellas desarrollar shock sptico, con la consiguiente gravedad para madre y feto. Menos frecuentemente, la PA se ha asociado a sndrome de dificultad respiratoria del adulto, complicacin muchas veces mortal. La mayora de las infecciones urinarias altas se producen en los dos ltimos trimestres de la gestacin (67%) y 20% ocure en el puerperio. Muchas pacientes con esta infeccin experimentan contracciones uterinas frecuentes e intensas, debido a que la mayora de los grmenes involucrados contienen fosfolipasa A2, enzima fundamental para la sntesis de prostaglandinas, sustancias envueltas en el inicio del trabajo de parto. La BA no tratada evoluciona a PA en 13,5 a 65% de los casos. Con tratamiento, en cambio, esos porcentajes disminuyen a 0-5,3%. De las pacientes con PA, 28% desarrolla bacteriuria recurrente, y 10% presenta nuevamente PA durante el mismo embarazo. MANEJO Y TRATAMIENTO Si se sospecha infeccin urinaria en cualquiera de sus formas el examen de sedimento de orina y urocultivo son fundamentales para certificar el diagnstico. El objetivo del tratamiento de la ITU es dejar las vas urinarias libres de grmenes y, para lograrlo, se deben utilizar antibiticos que sean efectivos contra los microorganismos que se observan con ms frecuencia en estas infecciones (E. Coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis y enterobacter sp), y, que adems, sean inocuos para el feto. Hasta 1988, en nuestro servicio se utilizaba ampicilina, antibitico que reuna los requisitos para emplearse durante la gestacin. Sin embargo, debido a la resistencia creciente a este antibitico, se decidi cambiar a otro con similares caractersticas, basados en la evaluacin de nuestra propia experiencia (1988). Clnicamente, ampicilina mejoraba los sntomas en un 75% de las pacientes, permaneciendo un 25% sin respuesta o con respuesta parcial. En pacientes con ITU alta, 50% mantuvo urocultivo positivo. En ITU bajas, 35% tuvo cultivo de control positivo. Se observ que los antibiticos a los cuales los grmenes demostraron mayor sensibildad fueron: cefalosporinas de primera generacin, nitrofurantona, gentamicina, cotrimoxazol y ampicilina. Bacteriuria asintomtica e ITU baja : 1.- Se solicita sedimento de orina y urocultivo con antibiograma. 2.- Si paciente es muy sintomtica, apenas el sedimento urinario compruebe presencia de grmenes se comenzar tratamiento antibitico con cefradina (cefalosporina de primera generacin de administracin oral), en dosis de 500 mg cada 6 horas o nitrofurantona en dosis de 100 mg cada 8 horas. 3.- Si no existe sintomatologa importante, se espera resultado del urocultivo y antibiograma. Si existe sensibilidad a cefradina, se tratar con sta, y se continuar tratamiento hasta completar 10 das. 4.- De haber resistencia, se elegir nitrofurantona en dosis sealada anteriormente, o cotrimoxazol, 1 comprimido cada 12 horas. Este ltimo debe usarse slo en segundo y tercer trimestre, antes de las 36 semanas.

5.- Despus de completar 10 das de tratamiento, se efectuar cultivo de control (al tercer da de haber terminado el antibitico). Si es negativo, se controlar con nuevo urocultivo un mes despus. Si es positivo, se tratar nuevamente, segn antibiograma. 6.- Se dejar tratamiento antibitico profilctico despus de la segunda infeccin tratada, con nitrofurantona, 100 mg/da, o cefradina, 500 mg/da. 7.- An cuando se ha sugerido que la localizacin del origen de la bacteriuria ayudara a seleccionar pacientes que potencialmente podrian ser exitosamente tratadas con monodosis, hasta ahora no existen mtodos de localizacin clnicamente confiables. Pielonefritis o ITU alta: 1.- Sospechada esta forma de ITU, debe hospitalizarse a la paciente y practicar exmenes de urgencia: sedimento de orina, urocultivo y recuento de glbulos blancos. 2.- Confirmada la presencia de grmenes y piocitos en el examen microscpico de orina, se inicia tratamiento antibitico, que debe ser de amplio espectro. En nuestro servicio usamos cefazolina 1 gr cada 8 horas, EV. 3.- Analgsicos y antipirticos segn necesidad, junto a medidas fsicas. Control obsttrico y monitorizacin de signos vitales maternos. Vigilancia de diuresis. 4.- Llegado el resultado del urocultivo y antibiograma, se comprueba sensibilidad del antibitico. De haber resistencia, o de no haber respuesta respuesta clnica a 72 horas de iniciado el tratamiento, se cambiar a gentamicina en dosis de 3-5 mg/kg/da, EV, cada 8 horas, que se prolongar por 10 dias. 5.- Si hay buena respuesta a cefazolina EV, se cambia a cefradina oral, 500 mg c/6 horas, 24-48 horas despus de hacerse afebril. Con cefradina oral se completan 12-14 das de tratamiento. Con terapia EV, 85% de las pacientes se hace afebril en 48 horas, y 97%, en 96 horas. 6.- Tres das despus de finalizar el tratamiento se efecta cultivo de control. De ser negativo se comienza tratamiento profilctico con nitrofurantona, 100 mg/da hasta el parto. Si este control es positivo, se tratar nuevamente, segn antibiograma, durante 10 das. Con posterioridad a urocultivo de control negativo tambin se utiliza esquema profilctico hasta el tmino del embarazo.

TABLA I CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL TRACTO URINARIO DE MUJERES EMBARAZADAS

1. Dilatacin de los urteres y pelvis renales 2. Disminucin de la peristalsis ureteral 3. Aumento del volumen urinario en los urteres (de 2-4 ml, a ms de 50 ml). Este

fenmeno produce una columna lquida continua que ayuda a la propagacin de la infeccin desde vejiga hasta rin

4. Disminucin del tono vesical, lo que se asocia a aumento del volumen urinario en la

vejiga, aumento capacidad vesical y disminucin de su vaciamiento. El volumen urinario residual aumenta de 5-15 ml en el estado de no embarazo, a 20-60 ml durante la gestacin. 5. Hipertrofia de la musculatura longitudinal del urter
6. El pH urinario est elevado durante el embarazo, especialmente por la excrecin

aumentada de bicarbonato. El pH elevado favorece la multiplicacin bacteriana LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO INTRODUCCION Lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad autoinmune multisistmica que se presenta con frecuencia en mujeres jvenes. Habitualmente no compromete la fecundidad, pero s se asocia a un alto riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal. Slo una de cada dos pacientes con LES tiene un recin nacido de trmino y de peso adecuado para la edad gestacional. Las causas de resultado perinatal adverso son: aborto, muerte fetal, prematurez y retardo de crecimiento intrauterino. Sndrome hipertensivo, compromiso renal, antecedentes previos de bito fetal o la presencia de anticuerpos antifosfolpidos aumentan el riesgo perinatal. La actividad lpica, al contrario de lo esperable, no afecta en forma independiente el resultado obsttrico. El diagnstico de LES se basa en la presencia de tres o cuatro criterios establecidos por la American Rheumatism Association (recuadro) ya sea en forma simultnea o que aparezcan en el curso del tiempo. CRITERIOS DIGNOSTICOS DE LES 1. Exantema malar 2. Lupus discoide 3. Fotosensibilidad 4. Ulceras orales y nasofarngeas 5. Artritis no erosiva (2 o ms articulaciones perifricas) 6. Serositis (pleuritis o pericarditis) 7. Proteinuria >0,5 gr/24 h o cilindros celulares 8. Convulsiones o psicosis 9. Una de las siguientes: -anemia hemoltica -leucopenia (<4000 uL) -linfopenia (<1500 uL en 2 o ms ocasiones) -trombocitopenia (<100.000 uL) 10. Alteraciones inmunolgicas: -clulas LE -antiDNA nativo -anti-Sm VDRL falso (+)

11. Anticuerpos antinucleares EFECTO DEL EMBARAZO SOBRE LES Existen evidencias contradictorias en relacin a si el embarazo impone un mayor riesgo de reactivacin o agravamiento del LES. Sin embargo, ya sea atribuible al embarazo o a una reactivacin lpica per se, el deterioro de la condicin clnica es frecuente de observar en pacientes embarazadas con LES, durante todo el embarazo y puerperio. Estas exacerbaciones no afectan el pronstico a largo plazo de la enfermedad. EFECTO DEL LES SOBRE EL EMBARAZO El pronstico para la madre y el feto en pacientes con LES es adverso debido a tres condiciones que se presentan con frecuencia: 1) Mayor riesgo de aborto . La incidencia de aborto en pacientes con LES puede ser hasta de un 40%. El riesgo de aborto no guarda relacin con la severidad de la enfermedad de base. Es probable que esta alta incidencia de abortos sea restringida a un grupo de pacientes con LES: aquellas que presenten anticuerpos antifosfolpidos. Adems de aborto y muerte fetal de segundo y tercer trimestre, estas pacientes tiene riesgo de manifestaciones trombticas venosas y arteriales. La etiologa de una oclusin vascular puede ser difcil de distinguir en una paciente con LES. La presencia de actividad lpica extravascular sugiere el diagnstico de vasculitis lpica. Libedo reticularis y trombocitopenia crnica en ausencia de actividad lpica y ateroesclerosis generalizada permiten plantear el diagnstico de sndrome de anticuerpos antifosfolpidos (SAAF) como causa de la trombosis. Es importante hacer esta distincin ya que SAAF es tratado con drogas anticoagulantes o antiplaquetarias, mientras que una vasculitis por LES es tratada con inmunosupresores. 2) Mayor riesgo de muerte fetal tarda y parto prematuro debido a hipertensin y compromiso renal. La aparicin de hipertensin (o agravamiento de ella), proteinuria, y deterioro de la funcin renal en una paciente con nefritis lpica preexistente puede deberse a una reactivacin del LES o a una pre-eclampsia sobreagregada. La presencia de manifestaciones de actividad lpica extra renal y laboratorio sugerente de actividad lpica ayudan a establecer el diagnstico diferencial. Sin embargo, en ocasiones no es posible descartar completamente una preeclampsia sobreagregada en una paciente con nefritis activa por LES. 3) Lupus eritematoso neonatal . Consiste en un rash transitorio del recin nacido, bloqueo cardaco completo permanente, o ambas entidades. Es un sndrome raro que ocurre exclusivamente en recin nacidos hijos de madres con anticuerpos a los antgenos Ro/SS-A y/o La/SS-B. Un tercio de las embarazadas con LES tiene uno de estos dos anticuerpos, siendo los recin nacidos de estas madres afectados en un 25% por lupus cutneo y en un 3% por un bloqueo cardaco completo. Puede ocurrir miocardiopata fetal y muerte in tero. En forma anecdtica se ha reportado tratamiento exitoso con dexametasona a la madre para tratar a un feto inmaduro con bloqueo aurculo-ventricular. En un feto viable con deterioro de la funcin cardaca, la conducta es la interrupcin del embarazo. El pronstico de vida de los recin nacidos con

bloqueo completo A-V es de un 70% a 3 aos y la mayora de los sobrevivientes requiere de marcapasos. MANEJO El cuidado de una paciente embarazada con LES debe ser asumido por un equipo mdico conformado por un reumatlogo y un obstetra con experiencia en embarazos de alto riesgo. Consideraciones pre-concepcionales: La paciente debe estar debidamente informada. Claramente los mejores resultados perinatales se obtienen cuando una paciente se embaraza estando en remisin clnica. Solicitar estudio de anticuerpos antifosfolpidos. Idealmente se deben tener valores de creatinina <1,5 mg/Dl, clearence >65 ml/ minuto, proteinuria 24 hrs <2,5 gr y presin arterial en rango normal. Consideraciones durante el embarazo y parto : Si bien un nmero significativo de pacientes con LES presenta exacerbaciones durante su embarazo, stas en general no son serias. En vista de los riesgos atribuibles a la terapia con prednisona no se recomienda tratamiento profilctico para pacientes con LES inactivo y sin SAAF durante el embarazo o post parto. Vigilancia clnica y de laboratorio es imprescindible en bsqueda de exacerbaciones lpicas durante y despus del embarazo. Indicadores confiables de actividad lpica durante el embarazo son: niveles en ascenso de anticuerpos anti-DNA, hipocomplementemia (especialmente de la va alterna), sedimento urinario activo, artritis verdadera, eritema, lceras mucosas y adenopatas. El tratamiento es similar al descrito para pacientes no embarazadas en el caso de presentar reactivacin de la enfermedad. Se prefiere el uso de prednisona ya que es metabolizada en la placenta por lo que no pasa al feto en cantidades significativas (para induccin de madurez pulmonar fetal se usa betametasona o dexametasona que no son metabolizadas en la placenta). De ser necesario, la nica droga citotxica aprobada para ser utilizada en el embarazo es la azatioprina, aunque existen reservas para su uso ya que podra comprometer la fertilidad futura de un feto de sexo femenino. El momento de la interrupcin del embarazo en pacientes con LES depende de la severidad de la enfermedad de base y de la existencia de compromiso renal o hipertensin. Si no existen estas complicaciones la paciente puede llevar su embarazo a trmino. Si la paciente ha sido tratada con glucocorticoides durante ms de un mes en el ltimo ao, debe recibir hidrocortisona 100 mg cada 6 hrs en el parto para evitar una crisis Addisoniana. La va de parto es determinada segn criterios obsttricos habituales, a excepcin de algunos casos con bloqueo A-V (ver ms adelante). Solicitar anticardiolipinas y anticoagulante lpico al inicio de la gestacin (si es que no se hizo antes de la concepcin). Pacientes con SAAF secundario y sin historia de tromboembolismo son tratadas con 100 mg de aspirina/da a no ser que requieran de esteroides por indicacin materna. En pacientes con antecedentes de manifestaciones trombticas y SAAF secundario debe usarse heparina subcutnea ms aspirina en dosis bajas. El tratamiento se inicia una vez confirmada la viabilidad del embarazo por ultrasonografa (5 a 7 semanas). Solicitar anticuerpos anti Ro/SS-A y anti La/SS-B una vez confirmado el embarazo ya que son marcadores de riesgo de lupus neonatal. El bloqueo cardaco completo puede diagnosticarse durante la auscultacin rutinaria de los latidos cardacos fetales y monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal. En estos casos es necesario

realizar una ultrasonografa de tercer nivel e idealmente una ecocardiografa fetal. Este examen revelar una disociacin atrioventricular, confirmando el diagnstico de bloqueo completo A-V, y permitir pesquisar alguna anormalidad estructural del corazn que puede asociarse hasta en un 15% de los casos. Por el alto riesgo de bloqueo cardaco en pacientes con LES y anti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B se debe practicar una ecocardiografa entre las 24 y 28 semanas de gestacin. Si el feto presenta un bloqueo cardiaco completo es difcil de precisar su condicin general in tero. En estos casos el perfil biofsico fetal y estudio de flujometra Doppler fetal pueden ser de utilidad. La valoracin de la condicin fetal intraparto es compleja ya que la monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal no es de ayuda para precisar el estado acidobsico del feto. La medicin seriada de pH de cuero cabelludo fetal o la cordocentesis para medir los gases en sangre fetal pueden ser tiles si se intenta un parto vaginal. Comprensiblemente, la mayora de estos casos se resuelven mediante cesrea electiva. Consideraciones post parto: En pacientes con LES y SAAF secundario con ttulos altos de anticardiolipinas o antecedentes de trombosis se debe mantener tratamiento antitrombognico hasta tres meses post parto (ver captulo SAAF). Est contraindicado el uso de anticonceptivos orales (ACO) en pacientes con LES y SAAF secundario. En mujeres con lupus y sin anticuerpos antifosfolpidos el uso de ACO en general no se asocia a deterioro clnico del LES. Existen reservas sobre el uso de dispositivos intrauterinos en mujeres con lupus ya que estas pacientes presentan mayor riesgo de infeccin. Los mtodos de planificacin natural de la familia y los mtodos de barrera son de eleccin en pacientes con LES.

SINDROME ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS INTRODUCCION Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos (SAAF) es una entidad autoinmune con caractersticas clnicas definidas asociadas a autoanticuerpos medibles. Existen dos tipos de anticuerpos antifosfolpidos asociados a un mal resultado reproductivo: anticardiolipina (ACP) y anticoagulante lpico (ACL). Los mecanismos patognicos de los anticuerpos antifosfolpidos incluye trombosis intervellositaria, infartos intravellositarios y vasculopata decidual. ACP y ACL interfieren en forma directa con una variedad de protenas anticoagulantes asociadas a fosfolpidos promoviendo trombosis y vasculopata. SAAF ocurre con frecuencia en pacientes con una enfermedad autoinmune de base, generalmente lupus eritematoso sistmico (LES). En este contexto, la entidad es conocida como SAAF secundario. Cuando se detecta SAAF sin patologa autoinmune subyacente se denomina SAAF primario, que representa ms de la mitad de las pacientes obsttricas con

SAAF. La mayora de las mujeres con SAAF primario no progresaran a un LES y pueden presentar periodos de remisin (clnica y de laboratorio) con escaso riesgo de manifestaciones trombticas. Sin embargo, el embarazo impone un "stress" especial siendo inhabitual que una paciente con SAAF tenga un resultado reproductivo normal si sta no es tratada. CUADRO CLINICO : Comprende manifestaciones en las siguientes reas: 1) Reproductiva : aborto espontneo recurrente; muerte fetal de segundo e inicios de tercer trimestre (el riesgo de aborto en pacientes no tratadas con SAAF puede ser sobre un 90%); retardo de crecimiento intrauterino severo; preeclampsia severa de inicio precoz (antes de las 34 semanas); parto prematuro; alteraciones en el registro basal no estresante (RBNE), y elevaciones de alfa-fetoprotena en suero materno sin causa aparente en el trimestre medio. 2) Vascular : trombosis arterial o venosa en cualquier territorio pero ms comnmente en las extremidades inferiores. El inicio de los sntomas se observa generalmente durante el embarazo o el uso de anticonceptivos orales. Un tercio de las pacientes con eventos trombticos han presentado al menos una embola pulmonar y episodios recurrentes pueden llevar a una hipertensin pulmonar. Oclusiones en el sistema arterial se manifiestan como ataques isqumicos transitorios (TIA), amaurosis fugax y accidentes vasculares enceflicos (AVE). Infarto agudo miocrdico es raro en estas pacientes. 3) Otras : alteraciones de las vlvulas cardacas, prueba de Coombs (+), livedo reticularis, migraa, lceras extremidades inferiores, mielopata, corea, hipertensin pulmonar? (en ausencia de embolas pulmonares), necrosis avascular? INDICACIONES PARA ESTUDIO SAAF

Dos o ms abortos consecutivos de primer trimestre Muerte fetal no explicada de segundo o tercer trimestre Trombosis arterial o venosa, AVE, TIA, o amaurosis fugax LES u otra enfermedad del tejido conectivo Preeclampsia de inicio precoz (<34 sm) RCIU severo (percentil de crecimiento <5) VDRL falso (+) TTPK prolongado Trombocitopenia autoinmune

DIAGNOSTICO Se requiere de al menos un criterio clnico mayor ms una prueba serolgica positiva (ACL positivo y/o ACP IgG en ttulos moderados o altos (>20 unidades GLP)) para hacer diagnstico de SAAF. Una prueba serolgica positiva idealmente debe repetirse 6 semanas despus (considerar un segundo laboratorio) para obtener confirmacin. La significancia clnica de un resultado positivo aislado de anticardiolipina IgM o IgA no es clara. El 2% de

la poblacin obsttrica normal presenta ttulos bajos de ACP y estos hallazgos no parecen estar asociados a un pronstico adverso. Rigurosos criterios diagnsticos son necesarios ya que la prevencin de malos resultados maternos y perinatales supone una terapia potencialmente riesgosa. Caractersticas del Sndrome Antifosfolpido

Criterios clnicos mayores

o o o o o

Aborto recurrente Muerte fetal 2 - 3 trimestre Trombosis venosa (trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, etc.) Trombosis arterial (TIA, amaurosis fugax, AVE, etc.) Trombocitopenia

Criterios clnicos menores

o o o o o o o o o o

VDRL falso (+) Test de Coombs (+) Anormalidades de vlvulas cardacas Livedo reticularis Migraa Ulceras de piernas Mielopata Corea Hipertensin pulmonar? Necrosis avascular?

Pruebas de confirmacin
o o

Anticoagulante lpico (+) Anticardiolipinas (+) en ttulos moderado o alto (IgG >20 unidades GPL, IgM >20 U MPL? )

MANEJO Y TRATAMIENTO Los resultados perinatales mejoran con el uso de prednisona y aspirina en bajas dosis y heparina + aspirina en bajas dosis. Sin embargo, con el uso de heparina los efectos colaterales (rotura prematura de membranas en pretrmino, parto prematuro y preeclampsia) son menores, y existe el potencial de disminuir el alto riesgo de trombosis de estas pacientes durante el embarazo y puerperio. Existen resultados preliminares alentadores con el uso de aspirina en dosis baja como monodroga en algunas mujeres con

SAAF, pero su eficacia no ha sido debidamente comparada con el uso conjunto de heparina + aspirina. SAAF con antecedentes de trombosis previa : Heparina subcutnea 5.000 U cada 12 hr ms aspirina 100 mg da una vez establecida la viabilidad embrionaria ( 5 a 7 semanas por ultrasonido). Casos seleccionados pueden requerir dosis superiores de heparina. En pacientes con ACL (+), la eficacia de la anticoagulacin se controla con tiempo de trombina (ya que el TTPK est prolongado). Se recomienda ajustar la dosis de anticoagulacin hasta obtener un tiempo de trombina de 100 o ms segundos y cuidando que el tiempo de protrombina no exceda 1,5 INR. Por el alto riesgo trombognico durante el periparto y post parto es recomendable mantener el tratamiento ya sea con aspirina, heparina o anticoagulantes orales (neosintrn, si no esta amamantando) durante tres meses despus del parto. Suplementacin con al menos 1 gr de calcio diario es necesario debido al efecto osteopnico de heparina con el uso prolongado. SAAF sin antecedentes de trombosis : Aspirina 100 mg diarios desde la confirmacin de viabilidad embrionaria hasta el parto. En caso de ttulos altos de anticardiolipinas mantener aspirina hasta tres meses post parto. Control del embarazo : Cada 2-3 semanas desde las 20 semanas, cada 1-2 semanas desde las 28 semanas en adelante. Ultrasonografa seriada cada 4 semanas desde las 28 semanas para monitorizar crecimiento fetal, RBNE semanal desde las 28 semanas (o antes si hay RCIU). Estudios de flujometra Doppler, si se disponen, pueden ayudar en el anlisis del flujo tero-placentario y del estado fetal. La interrupcin oportuna del embarazo por deterioro de la condicin fetal puede favorecer el pronstico perinatal. La va de parto rige segn criterios obsttricos habituales.

PURPURA TROMBOCITOPENICO AUTOINMUNE

INTRODUCCION El prpura trombocitopnico autoinmune (PTI) es una patologa poco frecuente, pero que afecta principalmente a mujeres en edad reproductiva, por lo cual ocasionalmente se ve durante el embarazo. Cuando existe, no slo afecta a la madre, sino que puede repercutir en el feto. El PTI se caracteriza por una baja en el nmero de plaquetas maternas, secundaria a una elevada destruccin, la cual es mediada por un anticuerpo de tipo IgG, el cual est dirigido contra un antgeno plaquetario. Este complejo antgeno/anticuerpo es captado por el sistema retculo endotelial, promoviendo la remocin de las plaquetas de la circulacin, especialmente a nivel del bazo. El anticuerpo IgG materno puede atravesar la barrera placentaria y unirse a las plaquetas fetales, lo que puede resultar en trombocitopenia fetal o neonatal por destruccin a nivel del sistema retculo endotelial fetal. El nivel de anticuerpos antiplaquetarios en el suero materno no predice si el feto est afectado ya que la composicin antignica de la superficie de las plaquetas fetales es distinta a las de la madre, por lo tanto puede que estos anticuerpos atraviesen la placenta y no afecten al feto. El recuento plaquetario de la madre tampoco predice el nivel de plaquetas fetales, aun cuando la terapia materna haya logrado normalizar el nmero de plaquetas. CLINICA El hallazgo de trombocitopenia en un hemograma de rutina en una embarazada completamente asintomtica, es una forma comn de identificar un PTI en pacientes obsttricas. La aparicin de sntomas y signos va a depender del nmero de plaquetas o condiciones asociadas, como la ingestin de drogas, que afecten a la funcin plaquetaria (por ejemplo: aspirina). Ocasionalmente, las pacientes refieren sntomas de sangrado mucocutneo de larga evolucin que se ha exacerbado durante el embarazo. Finalmente, otro grupo pequeo est constituido por pacientes con diagnstico establecido de PTI que se encuentran en remisin o tratamiento y cursan un embarazo. Algunas veces el diagnstico se desconoce y slo se sospecha en el momento del parto o ciruga, ocasin en que se produce sangrado patolgico. DIAGNOSTICO Ante la sospecha clnica de plaquetopenia se debe realizar un recuento de plaquetas, verificando con un frotis de sangre perifrica para excluir la seudotrombocitopenia por EDTA. Si se encuentra una plaquetopenia verdadera con valores por debajo de

150.000/mm#3, se debe investigar su etiologa. El diagnstico de PTI primario se hace por exclusin de otras patologas que se pueden asociar a trombocitopenia, como son las enfermedades autoinmunes, reacciones adversas a drogas, sndrome antifosfolpidos o enfermedades virales. Trombocitopenia "incidental" del embarazo Recientemente se ha descrito la existencia de trombocitopenia leve a moderada en embarazadas sanas, sin historia de PTI. Esta condicin se caracteriza por trombocitopenia aislada, con recuentos de plaquetas que rara vez son menores de 80.000/mm#3 y sin sntomas de sangrado. El riesgo de trombocitopenia en el recin nacido no es diferente al de aquellos nacidos de madres no trombocitopnicas. El mecanismo responsable de la trombocitopenia "incidental" se desconoce. Este fenmeno, que se ha descrito hasta en un 7% de los embarazos normales, es en ocasiones difcil de distinguir de un verdadero PTI. En este cuadro no hay anticuerpos antiplaquetarios presentes y los niveles de plaquetas se recuperan en forma espontnea despus del parto. LABORATORIO - Recuento de plaquetas bajo 150.000/mm#3 - Eritrocitos y leucocitos normales. - Mielograma con megacariocitos normales o aumentados. - Anticuerpos antiplaquetarios circulantes (se encuentran slo en un 30% de los casos de PTI). - Inmunoglobulina G asociada a las plaquetas (PAIgG), se encuentra elevada hasta en un 85% de los casos de PTI. Sin embargo, hasta en un 20% de trombocitopenias no inmunes se puede encontrar aumentada. RIESGOS MATERNOS DEL PTI Los riesgos maternos estn dados por la posibilidad de hemorragia a nivel de los diferentes parnquimas, lo cual tiene una relacin directa con el grado de plaquetopenia: - Hemorragia gastrointestinal - Hemorragia de la va urinaria - Hemorragia intracraneana - Hemorragia intraparto o intraoperatoria y/o postparto - Complicaciones anestsicas (hematoma epidural; hemorrragia subaracnoidea) Tambin pueden aparecer efectos adversos secundarios al tratamiento ya sea por terapia esteroidal, esplenectoma o inmunosupresin. RIESGOS FETALES Y DEL RN EN PTI MATERNO - Trombocitopenia: un 10 a 30% de los hijos de madre con diagnstico de PTI pueden tener una trombocitopenia significativa. Se considera que el feto puede tener riesgo de hemorragias con plaquetas menores de 50.000 por mm#3 - Hemorragia intracraneana: es la principal complicacin de la trombocitopenia perinatal

con una elevada mortalidad perinatal (20%), aunque slo se presenta en un 3% de los casos. - Otros sangrados graves: presentes en un 6% de los casos. MANEJO Un aspecto nico del PTI que se presenta en el embarazo es el hecho que tanto el feto como la madre pueden estar afectados por la enfermedad. En este sentido, el objetivo de la terapia es eliminar los riesgos de sangrado materno corrigiendo los niveles de plaquetas y evitar las complicaciones hemorrgicas graves en el feto. Manejo de la madre - Terapia esteroidal: la droga de eleccin es prednisona en dosis de 0,5 a 1 mgr/Kg/da en dosis fraccionadas. Mantener esta dosis hasta lograr niveles de plaquetas sobre 80.000 por mm#3 y luego de una semana disminuir en forma gradual. Si en 2 3 semanas no se logra este objetivo, se deber subir la dosis a 1,5 a 2 mgr/Kg/da, para luego continuar con la dosis mnima suficiente para tener un recuento plaquetario adecuado. - Inmunoglobulina G: altas dosis de inmunoglobulina G pueden ser tiles en pacientes que no han tenido respuesta a los esteroides para usar previo a una ciruga o parto. El mecanismo de accin de la inmunoglobulina no est claro, aunque la hiptesis ms aceptada es el bloqueo de los receptores Fc de los macrfagos del sistema reticuloendotelial. Tambin se ha propuesto una disminucin de la sntesis de IgG antiplaquetaria. La dosis recomendada es de 0,4 g/Kg de peso por da por 3 a 5 das, en infusin continua durante 4 a 6 horas. Esta droga es de un elevado costo, lo que limita en forma importante su uso. - Esplenectoma: durante el embarazo slo est indicada en casos extremos en que no se logra ningn efecto con la terapia mdica y que las manifestaciones hemorrgicas ponen en peligro la vida de la madre. Si la ciruga es necesaria se prefiere efectuar durante el segundo trimestre de la gestacin. Pacientes que han sido esplenectomizadas previo al embarazo y que mantienen niveles de plaquetas normales, tienen los mismos riesgos desde el punto de vista fetal, ya que mantienen los niveles de anticuerpos antiplaquetarios. - Transfusin de plaquetas: no est indicada en el manejo del PTI. Excepcionalmente se han usado en hemorragias graves, ciruga o parto. La dosis habitual es de una unidad de plaquetas por cada 10 Kg. de peso. - Durante el trabajo de parto y parto no est contraindicada la anestesia regional a menos que el recuento plaquetario sea menor de 50.000/mm#3. Durante los controles prenatales se harn recuentos plaquetarios maternos al menos cada tres semanas. Manejo del feto En contraste con el tratamiento de la trombocitopenia materna, la determinacin de la terapia apropiada para el feto es compleja. El objetivo del manejo del PTI desde el punto de vista fetal es conocer en forma directa a travs de una cordocentesis el recuento plaquetario fetal. Sin cordocentesis es imposible predecir en forma segura el nivel de plaquetas del feto; sin embargo, existe informacin til que se puede considerar:

1. Trombocitopenia neonatal de grado variable se presenta hasta en un 50% de los casos de PTI materno. 2. En madres portadoras de PTI con recin nacido anterior no trombocitopnico, el riesgo para el RN actual es bajo. 3. El recuento de plaquetas materno NO se correlaciona con el recuento fetal. 4. Los niveles de PAIgG maternos no se correlacionan con el recuento de plaquetas del feto. 5. La existencia de anticuerpos antiplaquetarios circulantes en la madre se han correlacionado con trombocitopenia fetal. Interrupcin del embarazo y via de parto La va de parto es el aspecto ms controversial del manejo de la embarazada con PTI, sin embargo, existe consenso en permitir la va vaginal si el recuento de plaquetas del feto es mayor de 50.000 /mm#3. A las 38 semanas de gestacin se debe investigar el estado plaquetario fetal para decidir el momento de la interrupcin y la va de parto. En este momento se realizar en forma programada una cordocentesis para realizar un recuento plaquetario. Si el feto tiene menos de 50.000 plaquetas/ mm#3 la va de parto debe ser cesrea la cual se realizar a continuacin del procedimiento. Si el recuento est sobre esta cifra, la va de parto vaginal no est contraindicada y se puede esperar el inicio del trabajo de parto espontneo o induccin del trabajo de parto, dependiendo de las condiciones cervicales. La correlacin entre el recuento plaquetario fetal obtenido mediante una cordocentesis y el recuento plaquetario neonatal es buena, lo que permite tomar una conducta responsable frente a la va de parto. Si la paciente inicia trabajo de parto antes de realizada la cordocentesis, esta deber efectuarse en ese momento. Si el procedimiento no es exitoso se puede intentar tomar una muestra de sangre de cuero cabelludo fetal, lo cual requiere de una dilatacin cervical de tres centmetros. Si esto tampoco es posible, se debe analizar el caso en particular y segn los antecedentes decidir la va de parto. COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA DEFINICION Coagulacin Intravascular Diseminada (CID) es una alteracin fisiopatlogica sistmica, trombohemorrgica, que se presenta en algunas situaciones clnicas bien definidas y que se acompaa de alteraciones de laboratorio que indican activacin de procoagulantes, activacin fibrinoltica, consumo de inhibidores de la coagulacin y evidencias bioqumicas de dao o falla orgnica. ETIOLOGIA CID est asociada generalmente a entidades clnicas bien definidas, que se resumen en la Tabla I TABLA I ENFERMEDADES ASOCIADAS A COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA

CID AGUDA ACCIDENTES OBSTETRICOS Embola de lquido amnitico Desprendimiento de placenta Feto muerto in utero Eclampsia Aborto Mola hidatidiforme SEPTICEMIA Gram negativos Gram positivos VIREMIAS HIV Hepatitis Varicela Citomegalovirus CANCER QUEMADURAS TRAUMA FISIOPATOLOGIA

CID CRONICA ENFERMEDADES Cardiovasculares Inmunolgicas Renales Hematolgicas Inflamatorias

Los accidentes obsttricos son eventos que tienen asociacin frecuente con CID. La embola de lquido amnitico con CID es el ms catastrfico de los accidentes obsttricos y se caracteriza por la aparicin aguda de insuficiencia respiratoria, colapso circulatorio y CID. En el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta con CID, sustancias placentarias o tisulares, incluyendo tromboplastina, penetran a la circulacin uterina y posteriormente a la circulacin sistmica, activando el sistema de la coagulacin. En el feto muerto in tero, la incidencia de CID se aproxima a un 50% si ste est retenido ms de 5 semanas. La primera manifestacin es generalmente una CID crnica, la cual puede progresar a una forma trombohemorrgica fulminante. En este caso el tejido fetal necrtico, incluyendo enzimas, penetran a la circulacin uterina y luego a la circulacin sistmica activando procoagulantes y el sistema fibrinoltico. En la eclampsia la CID es generalmente compensada y localizada a rganos como el rin y la microcirculacin placentaria. Sin embargo, en 10-15% de las mujeres, el proceso llega a ser sistmico y fulminante. Muchas pacientes durante un aborto inducido por soluciones salinas hipertnicas desarrollan CID, la que puede ser aguda o crnica mientras se completa el aborto. La hemlisis intravascular de cualquier origen es una causa comn de CID. Durante la hemlisis la liberacin de ADP o lipoproteinas de los eritrocitos activa el sistema procoagulante. Septicemia est a menudo asociada con CID. Los liposacridos bacterianos (endotoxinas), a

travs de una cadena de eventos, inducen exposicin intravascular de factor tisular, el cual inicia la coagulacin activando el factor VII. Algunas viremias, incluyendo la infeccin por HIV, se asocian con CID; las ms comunes son varicela, hepatitis e infeccin por citomegalovirus. Se desconoce el mecanismo por el cual activan el sistema de coagulacin, pero probablemente el complejo antgenoanticuerpo juega un rol desencadenante similar al de las bacterias. La acidosis, y menos frecuentemente la alcalosis, pueden gatillar la CID. El mecanismo propuesto es la contraccin de las clulas endoteliales con exposicin del factor tisular y activacin del factor VII. La Figura 1 ilustra el mecanismo por el cual una variedad de insultos fisiopatolgicos activan el sistema de la hemostasia originando CID. Aunque el mecanismo inicial de generacin de trombina o plasmina pueda ser diferente, dependiendo de la entidad clnica que los origine, una vez activado el mecanismo, el resultado fisiopatolgico de CID es el mismo

DIAGNOSTICO CLINICO Los signos ms frecuentes son prpura y petequias; menos frecuentemente, se observan bulas hemorrgicas, cianosis distal y a veces gangrena. La hemorragia en pacientes sometidas a ciruga o con trauma y el sangrado de los sitios de puncin es otro hallazgo frecuente. Una reduccin importante del rea de la microcirculacin, debida a trombosis, puede pasar inadvertida o presentarse como disfuncin renal, pulmonar, cardaca, heptica y/o neurolgica. Los pacientes con CID crnica generalmente desarrollan hemorragias de pequea cuanta, u ocultas, y trombosis difusa en vez de hemorragias fulminantes. En estas pacientes hay una renovacin incrementada, por una vida media disminuida, de muchos elementos del sistema homeosttico, incluyendo plaquetas, fibringeno y factores V y VIII: C. La mayora de los exmenes de coagulacin son, sin embargo, normales o cercanos a la normalidad, a excepcin de la medicin de PDF y la evidencia clnica de defectos de funcin plaquetaria. Tambin puede haber evidencias de laboratorio de activacin del sistema homeosttico. Los criterios clnicos mnimos para el diagnstico de CID son: 1. evidencia clnica de hemorragia, trombosis o ambas, y 2. cuadro clnico conocido que predispone a CID. LABORATORIO

Las pruebas de pesquisa de CID ms rpidas, informativas y al alcance de la mayora de los laboratorios clnicos son la medicin de los productos de degradacin del fibringeno/fibrina (PDF), el tiempo de protrombina, la concentracin de fibringeno y el recuento plaquetario. La prueba ms sensible (aunque no especfica), es la medicin de PDF, cuyo aumento indica activacin de la fibrinolisis, con proteolisis de la fibrina (y del fibringeno) por la plasmina. La medicin de PDF puede ser reemplazada por la determinacin del dmero-D, que mide una subpoblacin de PDF derivados slo de la malla de fibrina estable y que tiene la ventaja de medirse en plasma, y ser menos susceptible a errores derivados del mal manejo de la muestra. La deplecin de factores de coagulacin y plaquetas se refleja en la prolongacin del tiempo de protrombina y disminucin de la concentracin de fibringeno y plaquetas en sangre perifrica. En las formas clnicas ms graves de CID se observa tambin disminucin de la antitrombina III y plasmingeno. El depsito de fibrina en la microcirculacin puede acompaarse de signos de hemlisis intravascular con esquistocitos en el frotis sanguneo. La Tabla II ilustra los hallazgos de laboratorio en CID. TABLA II HALLAZGOS DE LABORATORIO EN CID Y FIBRINOLISIS PRIMARIA CID Aguda CID Crnica Descompensada Plaquetas Fibringeno PDF Factor V Factor VIII Test de paracoagulacin Bajas Bajo elevado bajo bajo positivo Bajas-normaleselevadas Bajo-normalelevado elevado bajo-normalelevado bajo-normalelevado positivo Fibrinolisis Primaria normales bajo elevado bajo bajo negativo

La Tabla III resume los cambios que los factores de coagulacin presentan en el embarazo. TABLA III CAMBIOS EN LA COAGULACION DURANTE EL EMBARAZO AUMENTADO SIN CAMBIO DISMINUIDO Fibringeno II XI VII V XIII

VIII RC VIII RAg VIII RvWF X XII Fibrinopptido A

IX Antitrombina III

plaquetas

De: Weiner CP. Evaluation of clotting disorders during pregnancy. En: Sciarra JJ. Ed. Gynecology and Obstetrics, Vol. 3, Philadelphia: J.B. Lippincott, 1988:5. Con autorizacin TRATAMIENTO El principal esfuerzo teraputico debe estar enfocado a tratar la enfermedad de base que origina la CID. En pacientes obsttricas, la eliminacin del factor desencadenante mejora en forma dramtica el cuadro hemosttico. En la paciente sptica con CID aguda la administracin de antibiticos apropiados, la erradicacin de la fuente de infeccin y el control de los parmetros hemodinmicos y de oxigenacin son las primeras medidas a tomar. El tratamiento de la CID aguda est orientado a minimizar o prevenir las dos complicaciones mayores que resultan de la activacin de la coagulacin y la fibrinolisis: la trombosis y la hemorragia. Cuando existe evidencia clnica de trombosis, la terapia con heparina puede ser til. La dosis ptima no est establecida, pero se recomienda empezar con dosis bajas (5-10 U/kg/hora), para reducir el riesgo de hemorragia. Si existe deplecin significativa de factores de coagulacin e inhibidores, la terapia de reemplazo con plasma fresco congelado puede reducir el riesgo de hemorragia. La cada de fibringeno bajo 100 ml/dl, sea por consumo o por hiperfibrinolisis, aumenta el riesgo de hemorragia y se beneficia de la transfusin de crioprecipitados. Del mismo modo, la transfusin profilctica de plaquetas (con recuentos bajo 20.000 plaquetas/uL), o en pacientes con hemorragia (recuento bajo 50.000 u/L), sirve para prevenir o controlar la hemorragia. EVALUACION CLINICA Y DE LABORATORIO Los signos vitales deben registrarse cada 4 horas, incluyendo las observaciones de hemorragia o trombosis. Los exmenes de laboratorio alterados en los casos ms severos deben repetirse cada 4 - 6 horas. Debe tenerse siempre presente este fenmeno fisiopatolgico trombohemorrgico al enfrentar patologas obsttricas capaces de producirlo, especialmente en pacientes con gran compromiso sistmico, las sometidas a procedimientos quirrgicos, las que evolucionen con su enfermedad en el tiempo y, obviamente, las que presenten manifestaciones trombohemorrgicas.

INFECCION POR VIRUS HERPES SIMPLEX

La infeccin neonatal por virus herpes simplex, si bien es de baja prevalencia (1/2500 1/5000 partos), adquiere relevancia por el hecho de que puede producir muerte del recin nacido o secuelas severas. Durante los ltimos aos, se ha generado una gran controversia respecto del manejo perinatal de la madre portadora de una infeccin genital por este agente. En el presente captulo sealaremos nuestra visin actual del problema junto con las estrategias de manejo de este grupo de pacientes. INTRODUCCION El virus herpes simplex pertenece a la familia de los virus herpes, un grupo de virus compuestos de ADN que, adems, incluye a otros virus que producen enfermedad en la especie humana tales como Citomegalovirus, Varicela-Zoster y el virus de Epstein-Barr. La principal caracterstica comn de estos microorganismos es su habilidad para poder infectar al husped en forma permanente, generando inclusiones intranucleares en las clulas infectadas y desde el punto de vista clnico, producir infecciones recurrentes a lo largo de la vida. Desde el punto de vista antignico, se reconocen dos tipos de virus: el VHS tipo 1 y tipo 2. Si bien comparten aproximadamente un 50% de la secuencia de su ADN, existen diferencias inmunolgicas y bioqumicas entre ambos agentes. El virus de tipo 1 habitualmente se localiza en los labios y cavidad orofarngea, mientras que el de tipo 2 se localiza en los genitales. Independientemente de la diferencia en su ubicacin, ambos pueden producir infeccin neonatal de similar severidad. Aproximadamente un 75% de las infecciones neonatales se deben al virus de tipo 2 y slo un 25% al de tipo 1. Sin embargo, informacin reciente permiti identificar que un 33% de las lesiones genitales correspondan al tipo 1, y un 10-20% de las lesiones orolabiales correspondan al tipo 2. INFECCION MATERNA. La seroprevalencia de infeccin por VHS es extremadamente variable, dependiendo de la poblacin y variables sociodemogrficas del grupo estudiado. La infeccin por VHS ha sido detectada en alrededor del 1,5% de las pacientes embarazadas de alto riesgo demogrfico utilizando tcnicas de tamizaje ya sea citolgico o de deteccin viral. Al momento del parto, su prevalencia es de aproximadamente 1 en 250 pacientes. Sin embargo, en poblacin de bajo riesgo su prevalencia es mucho menor. Las pacientes que adquieren una infeccin por primera vez o una recurrente demuestran en su examen fsico lesiones vesiculosas caractersticas en los genitales externos y pueden presentar manifestaciones inespecficas de infeccin genital incluyendo cervicitis, disuria, hematuria, dolor plvico y leucorrea. Durante la primo infeccin pueden agregarse malestar general, fiebre y presencia de adenopatas inguinales. Sin embargo, hasta un 43% de las pacientes con cultivos positivos son asintomticas al momento del diagnstico. La

excrecin viral asintomtica ocurre ms frecuentemente entre 1 y 3 semanas luego de la infeccin primaria, pero puede existir hasta 3 meses despus del primer episodio. La tasa de excrecin viral asintomtica durante el embarazo es variable y oscila entre 0,2 a 7,4%; al momento del parto flucta entre 0,1 y 1,4%. Es importante considerar que la excrecin viral y el riesgo de enfermedad neonatal cambia segn sea el tipo de infeccin. Durante la primo infeccin la excrecin viral es de aproximadamente 106-108 unidades formadoras de placas (ufp) de virus, la que se mantiene por 14 a 21 das. Durante la recurrencia, la excrecin viral disminuye (102 ufp) y dura aproximadamente 3 a 5 das. Otro aspecto relevante tiene relacin con la produccin de anticuerpos maternos neutralizantes, que pueden aminorar la adquisicin y severidad de la enfermedad neonatal. Esto explica porqu la tasa de infeccin neonatal, cuando el feto es expuesto al canal vaginal con lesiones activas, se reduce 10 veces (33 vs 3%) al comparar la primo infeccin con la recurrencia. Adems explica porqu mientras ms prxima al parto ocurra la primoinfeccin el riego neonatal es mayor, dado que no alcanza a producirse un paso suficiente de estos anticuerpos. En general la infeccin materna, aunque sintomtica, no es grave. Sin embargo, en pacientes inmunocomprometidas puede ser mortal debido a la adquisicin de una enfermedad generalizada. En la era previa al uso de aciclovir la mortalidad materna y fetal era cercana al 50%. Respecto de las recurrencias, si bien se mencion que usualmente excretan una baja cantidad de virus y tienen una menor capacidad de producir enfermedad que la primo infeccin, tienen el problema de su frecuencia. Aproximadamente en un 25% de las pacientes estas recurrencias se producen durante el ltimo mes de gestacin, y el 11 o 12% de las pacientes presenta lesiones genitales al momento del parto. VIAS DE TRANSMISION Hematgena: Esta va explica aproximadamente un 5% del total de infecciones por VHS. Las pacientes que adquieren la infeccin durante el primer trimestre tienen hasta un 50% de riesgo de aborto, el que aumenta cuando se produce la primo infeccin debido a que la probabilidad de viremia significativa es mayor. El virus ha sido aislado del material abortado pero an no est claro si este mayor riesgo de aborto es el resultado de la infeccin viral fetal o de la toxicidad materna del virus. El paso transplacentario del virus es infrecuente; sin embargo, su ocurrencia ha sido bien documentada a travs del cultivo viral. Los recin nacidos (RN) demuestran lesiones vesiculosas cutneas o cicatrices drmicas, microcefalia, microftalmia, coriorretinitis e hidraanencefalia. La adquisicin viral luego de las 20 semanas de gestacin ha sido asociada a un aumento del riesgo de parto prematuro. Este riesgo es tambin ms frecuente en pacientes que cursan una primo infeccin (hasta un 35%) versus aquellas con una recurrencia (hasta un 14%), efecto posiblemente relacionado con la frecuencia con la que ocurre el paso masivo de virus al torrente sanguneo. Sin embargo, la manifestacin ms frecuente de la enfermedad fetal adquirida al interior del tero es el retardo en el crecimiento. Vertical: Representa la va ms importante y frecuente de infeccin neonatal. Es responsable de aproximadamente un 85% del total de infecciones neonatales por VHS.

Ocurre en forma ascendente o durante el paso del feto a travs del canal del parto, donde el contacto con secreciones que contienen partculas virales es responsable de la infeccin, que, por lo general, ingresa al feto a travs de la conjuntiva, va area superior o cuero cabelludo (en especial si se realiza monitorizacin fetal interna durante el parto). La rotura prematura de membranas, en particular de ms de 4 hr de duracin, tambin se asocia a un aumento de la infeccin neonatal. Cuando un nio nace a travs de un parto vaginal de una paciente portadora de una primo infeccin por VHS, el riesgo de infeccin neonatal es tan alto como un 33%. Sin embargo, si ocurre en una madre que presenta una recurrencia, ste es un 3-4%, posiblemente debido a la inmunizacin pasiva del feto que ha tenido lugar durante el embarazo. Este alto riesgo de adquirir la enfermedad puede ser reducido en forma clara a travs de la resolucin del parto mediante operacin cesrea. Por contacto directo: Es la va responsable de aproximadamente un 10% del total de casos de infecciones neonatales por VHS. En el perodo puerperal la madre con lesiones activas o personal a cargo del cuidado del RN puede, por contacto directo, transmitir la enfermedad al recin nacido. CUADRO CLINICO NEONATAL El VHS puede producir tres tipos de cuadro clnico en el RN, a saber: (1) infeccin sistmica o generalizada, (2) cuadro neurolgico o (3) cuadro local. La infeccin sistmica es la de peor pronstico en trminos de mortalidad y morbilidad. Caracterizada inicialmente por sntomas inespecficos, como letargia, irritabilidad, y apnea durante la segunda semana de vida, se agregan luego convulsiones, compromiso cardiovascular, adrenal, heptico y posteriormente la muerte. En forma asociada pueden observarse lesiones cutneas, oculares u orales. Otros rganos frecuentemente afectados son: laringe, trquea, esfago, pulmones estmago e intestino. El compromiso del sistema nervioso central puede ocurrir como parte del cuadro sistmico en un 70% de los casos. Se caracteriza por convulsiones difusas muy refractarias al tratamiento. Generalmente, la mayor parte de los RN con compromiso enceflico que sobreviven, presentan secuelas neurolgicas. Infrecuentemente, el cuadro clnico puede presentarse slo como compromiso pulmonar; neumona, la que aparece entre el tercer y decimocuarto da de vida. En ausencia de tratamiento la mortalidad es cercana al 80%, y la mayor parte de los sobrevivientes presenta secuelas. Aparentemente estos cuadros severos se producen en RN que no han recibido anticuerpos va transplacentaria. El compromiso enceflico, caracterizado por encefalitis, se presenta en aproximadamente un tercio de los nios con infeccin por VHS. Se caracteriza por sndrome convulsivo refractario al tratamiento y compromiso de conciencia. La mortalidad en ausencia de tratamiento llega al 50% y tambin la mayor parte de los sobrevivientes presenta secuelas neurolgicas severas. La transmisin del virus es, en el caso del cuadro sistmico, a travs de la va hematgena, la cual resulta en mltiples reas de necrosis cortical hemorrgica. En aproximadamente 50% de los casos, el compromiso neonatal es local, caracterizado por compromiso en piel, ojos o boca. Raramente lleva a la muerte, pero hasta en un 30% de los casos se evidencian secuelas neurolgicas. Se ha planteado que esta forma de presentacin es el resultado de una infeccin en un sujeto que ha recibido anticuerpos por va

transplacentaria. Este compromiso neurolgico puede hacerse evidente entre los 6 meses y el ao de edad. DIAGNOSTICO

aislamiento viral: es la forma definitiva de establecer el diagnstico. Las muestras deben obtenerse desde las lesiones activas, crvix o vagina. Si el cultivo no se realiza en las horas que siguen a la toma de muestra, sta debe almacenarse a -70 C , en hielo seco o en medio de transporte especfico (Leibovitz-Emory). La identificacin tentativa usualmente puede obtenerse entre 1-3 das. serologa: usualmente inefectiva; sin embargo, si el sujeto es inicialmente negativo, la obtencin de ttulos altos en el perodo de convalecencia puede definir una primo infeccin. en algunos lugares se puede realizar la determinacin especfica del tipo de virus herpes involucrado utilizando la tcnica de Western Blot. otras alternativas diagnsticas incluyen el examen citolgico de la muestra obtenida de crvix o vagina, donde la visualizacin de cuerpos intranucleares y clulas multinucleadas gigantes puede, en manos entrenadas, tener hasta un 60-80% de xito en la identificacin de la infeccin viral. Otra opcin particularmente til es la tincin de un extendido de la lesin con tinciones fluorescentes para anticuerpos, test con una sensibilidad mayor de 80% y con pocos falsos positivos. reaccin de polimerasa en cadena: de reciente incorporacin, se considera un mtodo altamente sensible y especfico para el diagnstico. Sin embargo, ltimamente se ha sugerido que mtodo permanece positivo incluso con posterioridad a la negativizacin de los cultivos de las lesiones virales, con lo cual su incorporacin podra potencialmente generar un aumento en la tasa de falsos positivos.

MANEJO CLINICO Identificacin: Al inicio del control prenatal es importante preguntar a toda embarazada sobre infeccin genital atribuible a VHS, en ella y su pareja. Adems se debe efectuar examen macroscpico de labios vulvares mayores, menores, introito, vagina y cuello a todas las pacientes que ingresan a control maternal, en trabajo de parto o con rotura prematura de membranas. En pacientes que presenten lesiones activas sugerentes de primo infeccin, o aquellas sin antecedentes claros, tomar cultivo para efectuar el diagnstico de certeza. Seguimiento durante el embarazo: A las pacientes portadoras de VHS de localizacin genital se les instruir respecto de la enfermedad haciendo nfasis en el control precoz en caso de presentar lesiones, contracciones uterinas frecuentes, o rotura prematura de membranas. No es necesario realizar tratamiento con antivirales de las lesiones genitales durante el embarazo; puede ser de utilidad el tratamiento analgsico tpico. Una de las modificaciones ms importantes en el manejo de la enfermedad es el prescindir de cultivos virales seriados durante el ltimo perodo del embarazo. Esto se fundamenta en:

1.- slo el 1% del tiempo la persona excreta virus en forma activa, por lo cual el valor predictivo de un cultivo positivo anteparto es reducido en trminos de evitar la infeccin neonatal. 2.- la mayor parte (70%) de los RN con infeccin por VHS nacen de madres sin historia de infeccin viral. 3.- los cultivos, en general, no estn disponibles en el momento adecuado para la toma de decisiones clnicas. 4.- los cultivos son focalizados en la poblacin con episodios de recurrencia, poblacin en la cual el riesgo de enfermedad neonatal en caso de permitir un parto vaginal es de 3-4%, lo que deja fuera los otros dos grupos ms importantes: primo infeccin (33% riesgo de enfermedad neonatal) y madres asintomticas al parto y sin historia de infeccin por VHS. Al momento del parto: examen fsico buscando evidencias de lesiones herpticas en todas las pacientes, incluidas aquellas sin antecedentes. Si se detectan lesiones genitales (vulva, ano, vagina o crvix) sugerentes de infeccin por VHS deben distinguirse dos situaciones: 1.- pacientes sin antecedentes de infeccin por VHS: resolucin del parto a travs de operacin cesrea. Si existe rotura prematura de membranas igualmente debe realizarse la interrupcin por va alta. Es adecuado tomar cultivos de las lesiones con el propsito de confirmar el diagnstico y orientar el manejo neonatal. 2.- pacientes con antecedentes de infeccin por VHS: resolucin del parto por operacin cesrea. Si bien 96 de cada 100 veces no sera necesario realizar la intervencin, creemos que la severidad de la infeccin neonatal justifica actualmente esta poltica. En aquellas pacientes con antecedentes de infecciones por VHS pero sin lesiones actuales puede resolverse el parto por va vaginal en ausencia de otras contraindicaciones. En este grupo, la posibilidad de que el recin nacido presente la enfermedad adquirida en el canal del parto a partir de una madre excretora asintomtica del virus, es de slo 0,04% (4/10000). En el caso de existir lesiones perineales no genitales, el parto puede resolverse por va vaginal si es posible cubrir la zona en forma adecuada con paos clnicos y previa desinfeccin activa con aseo y povidona iodada. La adopcin de estas normas ha generado una reduccin de casi un 40% en la incidencia de operacin cesrea sin generar un aumento en la tasa de infecciones neonatales. Durante el perodo puerperal: aproximadamente un 10% de los casos de infecciones por VHS neonatal se adquieren durante este perodo. Deben diferenciarse las madres portadoras de lesiones activas (genitales y extragenitales) de aquellas sin evidencias de enfermedad. En el caso de pacientes con lesiones activas, ellas deben aislarse, y el personal en contacto con ellas (o sus secreciones) debe utilizar gorros y guantes. Todo material en contacto con las pacientes (ropa, apsitos, etc.) debe manejarse como contaminado. Respecto del RN, no debe permanecer con su madre permanentemente. La lactancia puede mantenerse si la madre no presenta lesiones en la glndula mamaria, si puede deambular, y si utiliza guantes tras un cuidadoso lavado de manos. En el caso de lesiones faciales, stas deben ser limpiadas y desinfectadas con antispticos como povidona iodada; adems, debe utilizar mscara facial durante el perodo de contacto con su hijo. Situaciones especiales: especial mencin debe hacerse de aquellas pacientes que presentan lesiones activas y rotura prematura de membranas en una gestacin de pretrmino. En este caso el balance debe hacerse entre la prematurez del RN versus el riesgo de infeccin. Una opcin razonable parece realizar tratamiento farmacolgico utilizando aciclovir 1200

mg/da por va oral en tanto persistan las lesiones, y se desee la mantencin de la gestacin. Esta recomendacin es particularmente vlida para embarazos con una edad gestacional menor de 32 semanas. Similares recomendaciones pueden ser realizadas a pacientes con dilatacin cervical >2 cm. y lesiones genitales activas en quienes se desee prolongar el embarazo. TRATAMIENTO Aciclovir. Esta droga es un anlogo sinttico de las bases purnicas que componen el ADN, metabolizado slo por las clulas que contienen VHS. Acta como inhibidor competitivo de la ADN polimerasa viral y bloquea en forma efectiva la replicacin viral. Este medicamento posee una toxicidad mnima; no obstante, su empleo durante el embarazo es an controversial. Hasta 1994 existan 600 casos controlados en los cuales fue administrado durante la gestacin sin evidencias de efectos adversos fetales y/o neonatales. Recientemente se ha postulado la posibilidad de tratamiento supresor de las recurrencias de VHS, utilizando aciclovir, 1200 mg/da va oral, desde las 36 semanas de gestacin. Dosis de 600 mg/da reducen la frecuencia de recurrencia en pacientes no embarazadas. Los datos de farmacocintica indican que durante el embarazo debera utilizarse una dosis de aproximadamente 1200 mg/da para alcanzar similares concentraciones tisulares del medicamento. Los resultados de estos ensayos en un reducido nmero de pacientes (n=46) indican que en pacientes con infeccin genital recurrente se logra reducir la frecuencia de recurrencia clnica al momento del parto (0 vs 36%, aciclovir vs placebo respectivamente), y la operacin cesrea por esta causa.

RUBEOLA
La rubeola es una enfermedad infecciosa producida por un virus ARN, que se caracteriza por exantema de curso benigno que ocurre predominantemente durante la infancia. Desde 1941 se conoce la asociacin de infeccin por este virus en embarazadas y la presencia de defectos congnitos en los recin nacidos. El virus de la rubeola se transmite por va respiratoria. Tiene un perodo de incubacin de 14 a 21 das. Este virus se excreta en las secreciones farngeas desde 5 das antes y hasta 6 das despus de la aparicin del exantema. Los nios con infeccin congnita excretan el virus por meses. En Chile la prevalencia es alta; el 90% de los nios a los 5 aos de edad y el 95% de las embarazadas presentan seropositividad. La vacunacin en los nios de 15 meses produce una marcada disminucin de la incidencia de rubeola en la poblacin general. INFECCION MATERNA :

Las mujeres sin inmunidad se infectan a travs del contacto con nios con rubeola. En los adultos, la infeccin es sintomtica slo en un 15% de los casos. El cuadro clnico se caracteriza por fiebre baja, cefalea y compromiso del estado general, seguido por aparicin de exantema mculopapular que comienza en la cara y se extiende luego al tronco y extremidades. El exantema dura en promedio 3 das, y con frecuencia se acompaa de adenopatas cervicales. Tambin se pueden observar artralgias o artritis transitorias. INFECCION CONGENITA El feto se contagia por la transmisin a partir de viremia materna, la que se presenta en infecciones primarias. La transmisin durante el curso de reinfecciones en mujeres que han tenido la enfermedad o han recibido la vacuna, es excepcional. La frecuencia de transmisin depende de la edad gestacional en que se produce la infeccin. La infeccin fetal puede producir aborto espontneo, muerte fetal, malformaciones congnitas o infeccin asintomtica en el recin nacido (que puede ser normal o presentar secuelas tardas). El mayor dao se produce cuando la infeccin se contrae durante la organognesis (8-10 semanas), traducindose en importantes malformaciones cardacas y oculares. Luego el cerebro, al continuar el desarrollo estructural, es blanco de alteraciones morfolgicas hasta las 16 semanas. El riesgo de malformaciones en infecciones adquiridas durante las primeras 8 semanas de gestacin es de 50 a 80%; entre las 9 y 12 semanas, 40 a 50%; y entre las 13 y 16 semanas, 16%. Las infecciones que se producen despus de las 17 semanas excepcionalmente se asocian a malformaciones congnitas. La infeccin intrauterina puede producir manifestaciones transitorias, permanentes o secuelas. Las transitorias incluyen: retraso del crecimiento intrauterino, lesiones seas, neumonitis, hepatitis, miocarditis, meningoencefalitis, trombocitopenia y anemia hemoltica. Los defectos permanentes que se pueden observar son: sordera bilateral, malformaciones cardacas (ductus persistente, estenosis artica, estenosis de la arteria pulmonar y tetratologa de Fallot), lesiones oculares (cataratas, retinopata pigmentosa, microftalmia, glaucoma), encefalopata con retraso mental, alteraciones conductuales y trastornos del aprendizaje. Las secuelas que se han descrito son hipoacusia, diabetes mellitus, hiper o hipotiroidismo y panencefalitis progresiva. DIAGNOSTICO No ms del 30-40% de los casos de rubeola son diagnosticados clnicamente. Este diagnstico no es confiable porque las lesiones pueden ser similares a las de otras infecciones virales. El diagnstico materno se debe realizar por mtodos serolgicos como inhibicin de la hemoaglutinacin, ELISA, RIE o aglutinacin pasiva. La deteccin de IgG es til para determinar infeccin reciente cuando se demuestra una seroconversin o aumento significativo de los ttulos (cuatro diluciones) iniciales. Sin embargo, esta situacin se puede obsevar tambin en reinfecciones con bajo riesgo de transmisin al feto. La determinacin de IgM anti rubeola en un plazo de 30 das desde la aparicin del exantema es de gran utilidad para confirmar el diagnstico. MANEJO

La mayora de las mujeres embarazadas tienen anticuerpos contra el virus porque han hecho la enfermedad y no tienen riesgo de transmisin congnita. Existe, sin embargo, una proporcin variable, entre 5 y 40% segn el rea geogrfica, de mujeres que no son inmunes. En el caso de una embarazada con menos de 20 semanas que entre en contacto con alguien enfermo de rubeola, o que se sospeche que la tenga, se debe obtener suero agudo y convaleciente, con diferencia de 15 das, para evidenciar la seroconversin al comprobarse aumento de los ttulos de IgG, a lo menos en 4 diluciones. Si se dispone, se puede determinar IgM en suero agudo, siendo esta determinacin confirmatoria de enfermedad reciente. PREVENCION Muchos pases han adoptado la poltica preventiva de vacunar a todos los nios en etapa de lactancia y pesquisar a mujeres susceptibles, por evaluacin serolgica, antes de la etapa reproductiva. En nuestro pas, desde 1990 se introdujo la vacunacin obligatoria a los lactantes de 12 meses, la que se administra junto con las otras vacunas. La vacunacin durante el embarazo est contraindicada porque se inocula virus vivo atenuado. An no se dispone de tratamiento especifico contra el virus de la rubeola. La gammaglobulina no ha demostrado su utilidad en el control de la viremia o infeccin y no debe administrarse si ha existido exposicin al virus. SIDA El virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) es el causante del sndrome de inmuno deficiencia adquirida (SIDA), compleja enfermedad debida a mltiples interacciones que ocurren entre el HIV y el husped, quien finalmente presenta una profunda inmunodepresin que lo predispone a infecciones oportunistas y neoplasias que lo llevan a la muerte. A ms de una dcada del descubrimiento del SIDA en los Estados Unidos, el perfil epidemiolgico de la infeccin por HIV ha cambiado dramticamente en los ltimos aos. De ser una enfermedad confinada a los EEUU, Europa Occidental y Africa, es actualmente una enfermedad extendida a todos los continentes, que impacta desproporcionadamente a la poblacin ms vulnerable desde el punto de vista sociocultural y econmico, y que compromete cada vez ms a la mujer en edad frtil y por ende al feto. En muchas reas metropolitanas de ciudades de EEUU, el SIDA es la primera causa de muerte en mujeres en edad frtil, as como de mortalidad infantil. Los recientes avances en el conocimiento de la enfermedad entregan al obstetra nuevas estrategias teraputicas que inciden significativamente en la disminucin de la morbilidad materna y de la transmisin perinatal. ETIOLOGIA

El HIV es un virus RNA, de la familia de los retrovirus por transcribirse el RNA a DNA, y de la subfamilia de los lentivirus que se caracterizan por producir enfermedades lentamente progresivas y fatales. La estructura viral se caracteriza por presentar: 1. dos cadenas idnticas de RNA, con una enzima transcriptasa reversa y una integrasa. 2. el core de protenas virales que envuelve al RNA: p24 de la cpside y p17 de la matriz. 3. rodean al core las protenas env, una doble cadena fosfolipdica derivada de la membrana celular del husped y que incluye las glicoprotenas gp41 , gp120 y gp160, esta ltima fundamental para el reconocimiento de las clulas blancos. Se han identificado dos formas de virus de inmunodeficiencia: el HIV-1 que es el ms comn, y el HIV-2, que causa una enfermedad menos agresiva. CICLO VIRAL El momento crtico en la infeccin por HIV es la unin de la protena env gp120 a la molcula CD4 de la membrana celular de las clulas husped. Estas molculas se encuentran en gran cantidad en los linfocitos T CD4 y en menos cantidad en los monocitos/macrfagos. Una vez producida la unin gp120-CD4 se produce la internalizacin del virus en la clula husped en un proceso que participa la gp41. Posteriormente se rompe el core liberando el RNA al citoplasma de la clula husped. A continuacin la transcriptasa reversa viral transcribe el RNA en una doble hlix de DNA el que, por la accin de la integrasa viral, lo integra al DNA celular del husped (PROVIRUS), el que permanecer para siempre en esa clula. En este punto el virus puede entrar en una fase de bajo nivel de replicacin; con el curso de la enfermedad, puede alcanzar un mayor nivel de replicacin y, como consecuencia, la diseminacin de la infeccin. Los factores que determinan la activacin son muchos, y los conocidos son algunos antgenos, virus como el Epstein Bar, citomegalovirus, drogas y citokinas. FISIOPATOLOGIA El HIV es adquirido a travs de la exposicin de la sangre del husped o de sus membranas mucosas con sangre o secreciones infectadas. Los modos de infeccin son tres: 1. Relacin sexual. 2. Directa exposicin de la sangre del husped: drogas intravenosas y transfusin de sangre o derivados contaminados. 3. Transmisin vertical o perinatal, la que, a su vez, puede realizarse durante el embarazo, trabajo de parto y lactancia. Una vez ingresado el HIV su tropismo se expresa con las clulas que tienen la molcula CD4 en su membrana celular, o sea linfocitos T y, en menor grado, monocitos/macrfagos. El poder citoptico del HIV se manifiesta en deterioro funcional del linfocito infectado e incluso en los no-infectados (produccin de antgenos especficos, memoria inmunolgica, etc.). En su mxima expresin, destruye a la clula husped y de esta manera, en un perodo variable (meses, aos), depleta de linfocitos CD4 al sistema linftico. Como las clulas T coordinan la respuesta inmune de otras clulas (otros lifocitos T, linfocitos B, clulas natural killer, etc.), la consecuencia es una inmunodeficiencia progresiva y profunda. El descenso de los CD4 a niveles inferiores a 200 x mm3 virtualmente paraliza el sistema

inmune, dejando al husped a merced de infecciones por patgenos comunes y oportunistas, y favoreciendo la aparicin de neoplasias (Tabla I ). El HIV ha sido detectado adems en una amplia variedad de clulas que expresan la molcula CD4: megacariocitos, clulas sanguneas perifricas dendrticas, clulas foliculares dendrticas, clulas epidrmicas de Langerhans, astrocitos, oligodendroglia, microglia, linfocitos CD8, clulas cervicales, clulas de la mucosa rectal, clulas del trofoblasto, clulas renales, miocitos cardacos y clulas retinales. CLINICA (Figura 1) Despus de la exposicin al virus, 50 a 80% de los pacientes presenta el Sndrome Retroviral Agudo (SRA) que es el equivalente a la "infeccin primaria" de otras ETS. El SRA se produce entre 1 a 6 semanas post entrada del HIV. Este sndrome, similar a la mononucleosis, se caracteriza por cefalea, fiebre, adenopatas generalizadas persistentes, faringitis, rash cutneo, mialgias, artralgias, trombocitopenia, leucopenia y diarrea. Las adenopatas son simtricas, mviles, de entre 0,5 a 2 cm de dimetro, y de localizacin cervical posterior y lateral, y submandibular y axilar. El laboratorio indica reduccin de los linfocitos con conservacin de la relacin CD4/CD8, para posteriormente ascender en base a los CD8 invirtiendo la relacin CD4/CD8. El antgeno p24 del core viral (antigenemia) se detecta coincidiendo con la aparicin de los sntomas hasta la seroconversin (anti core p24), que ocurre entre 2 a 12 semanas post entrada del HIV. El diagnstico diferencial debe realizarse con sfilis secundaria, mononucleosis, influenza. A continuacin la infeccin tiene un perodo de latencia clnica que dura en promedio 8-10 aos (rango 1 a 15 aos), y que concluye con las enfermedades oportunistas (EO) propias del SIDA (Tabla I ). El Centro de Control de Enfermedades (CDC, Atlanta, Georgia, USA) estableci en julio de 1995, que al disminuir los linfocitos CD4 bajo 200 por mm3, existen a lo menos 17 infecciones oportunistas para las cuales recomienda profilaxis primaria o secundaria. Las infecciones ms comunes son neumonia por pneumocistis carinii, tuberculosis, toxoplasmosis, candidiasis oral y vaginal, varicela zoster y neumococo. Una vez que un paciente ha evolucionado a SIDA el promedio de sobrevida sin tratamiento es de 9 a 24 meses. La terapia retroviral y la profilaxis contra el P. carinii modifica significativamente la sobrevida, aumentndola a 2 3 aos. DIAGNOSTICO Clnico: cuando se asiste a un SRA o EO (Tabla I). Pruebas de laboratorio: i) mtodos serolgicos: deteccin de anticuerpos contra el virus, ej: ELISAHIV y Western Blot. ii) mtodos virales directos: cuantificacin viral, deteccin de antgenos virales como el p24, PCR del material gentico del HIV, y cultivo viral. El primer examen que se hace positivo despus del contagio es la cuantificacin viral, luego antgenos virales especficamente p24 y, finalmente, en un perodo entre 4 a 12 semanas post infeccin, aparecen los anticuerpos especficos. 3. 1. Deteccin anticuerpos anti HIV (Enzyme linked immunosorbent assays: ELISA) fundamental para la pesquisa, detecta anticuerpos contra
1. 2.

todas las protenas virales, en especial p24, gp41, gp120 y gp160. El examen tiene una sensibilidad y especificidad de 99,9%. Si bien son infrecuentes, existen algunas circunstancias que se asocian a falsos positivos y negativos. Falsos-positivos: Embarazo, debido a sensibilizacin materna por antgenos fetales (HLA-actina), presentes en el lisado ELISA/HIV. Anticuerpos contra musculatura lisa, clulas parietales, mitocondrias, ncleo, leucocitos Hepatopata alcohlica severa Inmunidad pasiva Trasplante renal Linfoma Factor reumatodeo Falsos negativos: Perodo de incubacin (perodo de ventana) Malignidad Terapia inmunosupresora 2. Western Blot (WB): Se separan las protenas del HIV y se analizan con anticuerpos especficos para cada fraccin proteica; es la prueba confirmatoria , luego de 2.1. 2. 3. Cuantificacin viral (carga viral): mide la cantidad de partculas virales circulantes. Muy til para evaluar estado clnico de la enfermedad y eficacia de tratamiento antiviral. Es de alto costo y puede sustituir a la serologa en circunstancias especiales como el perodo de ventana o infeccin perinatal, ya que la serologa no es vlida por el paso de los anticuerpos maternos al feto. Un resultado es positivo slo si el ELISA para HIV es confirmado por un test de Western Blot. 3. Combinacin de factores clnicos y laboratorio : determinada por la clasificacin segn CDC (MMWR 41:RR-17, Dec 18, 1992, Revised 1993), para los estadios A3, B3, C1, C2 y C3.
1.

CLASIFICACION De todas las clasificaciones, la ms utilizada en este momento es la del CDC, que combina la categora clnica con la prueba de laboratorio ms relevante: CD4. CATEGORIA CD4(mm3) CATEGORIA (2) 200CLINICA (1) >500 (3) <200 499 A A1 A2 A3 B B1 B2 B3 C C1 C2 C3

A: Asintomtico o SRA. B: Sintomtico no A no C. C: Enfermedades oportunistas (Tabla I). SIDA: A3, B3, C1, C2, C3. MANEJO Se recomienda ELISA/VIH junto a los exmenes de rutina que se realizan a toda embarazada. Si se confirma el resultado positivo: tratar.

TRATAMIENTO 1. Tratamiento farmacolgico: Se basa en terapia retroviral y profilaxis de las infecciones oportunistas. 1.1. Terapia retroviral : Es el pilar fundamental, y consiste en: A. Inhibicin de la enzima viral transcriptasa reversa. Se usa cuando el CD4 es <500 cel por mm3 en la poblacin no gestante. Esta inhibicin puede ser: i) Competitiva: (anlogos de nuclesidos-ddN): Zidovudine (ZDV) Didanosine (ddI) Zalcitabine (ddC) Stavudine (d4T) ii) No competitiva: (no anlogos de nuclesidos)
1. 2. 3. 4.

Nevirapine Delavirdine Foscarnet B. Recientemente se ha incorporado una nueva clase de drogas, cuya funcin es inhibir la proteasa del virus y, que junto a las inhibidoras de la transcriptasa reversa, han demostrado alto porcentaje de xito en la disminucin de la carga viral, aumento de CD4, disminucin de la progresin clnica y aparicin de resistencia al virus. Son: 1. ritonavir 2. indinavir 3. saquinavir En la embarazada existe clara evidencia de que ZDV reduce la transmisin perinatal de 25% a 7%, por lo que se usa independientemente del nivel de CD4, aun cuando se ignora si es efectivo en pacientes con bajo nivel de CD4. Dosis:
1. 2. 3.

Durante el embarazo: desde las 14 semanas y hasta el parto, 100 mg, 5 veces al dia, va oral. Durante el parto: impregnacin: 2 mg/Kg por 1 Hr ev; mantencin: 1 mg/Kg ev hasta el parto Al recin nacido: 2 mg/Kg/dosis c/6 horas comenzando 8-12 horas post parto y continuando por 6 semanas.

2.- Profilaxis EO: Cuando CD4 <200 clulas por mm3. 1. Pneumocistis carinii: Trimetropin/Sulfametoxazole: 160/800 mg/da (a permanencia) 2. Toxoplasma gondii: (ttulos positivos IgG) Trimetropin/Sulfametoxazole: 160/800 mg/da (a permanencia) 3. Mycobacterium tuberculosis: (PPD >5 mm) Isoniazida 300 mg/da + Piridoxina HCl 50 mg/da (a permanencia) 4. Herpes simplex y virus varicela zoster: Aciclovir 200 mg c/4 hr por 3 a 10 das. 5. Candidiasis: Fluconazol 150 mg/da, oral de 1 a 28 das 6. Citomegalovirus (retinitis): ganciclovir 5mg/Kg ev. 2.- Cuidados del embarazo, parto y puerperio: 1. Cuidados del embarazo: A.- Primera visita: - Informacin del HIV y embarazo, y riesgo de infeccin vertical. - Enfasis en nutricin y suplementacin. - Estado inmunitario: CD4 y carga viral. Tambin se puede solicitar CD8, 2 microglobulinemia, electroforesis de inmunoglobulinas, cuantificacin de inmunoglobulinas. - Estado infeccioso: evaluacin de la cavidad orofarngea y cervicovaginal, descartando cervicitis, presencia de gonococo, chlamidya, estreptococo, PPD, baciloscopa, VDRL, anticuerpos para hepatitis B, toxoplasma, CMV, herpes. - Pap y eventual colposcopa. - Consulta precoz ante la aparicin de nuevos sntomas/signos que puedan indicar aparicin de infecciones oportunistas. B. Control Prenatal - Especial apoyo de salud mental y social. - Evaluacin en cada consulta de la cavidad oral y cervicovaginal. - Repetir CD4 cada trimestre. - Repetir Pap 8 semanas despus del primero. - Repetir pesquisa de enfermedades de transmisin sexual en el tercer trimestre. - Consulta precoz ante sntomas de parto prematuro/corioamnionitis

2. Cuidados del parto

A pesar de que hay evidencias de que la operacin cesrea disminuye la tasa de infeccin por VIH infantil, no hay datos suficientes para apoyar la cesrea rutinaria. Creemos que la decisin debe ser tomada en forma especfica para cada paciente, confrontando dos aspectos: estado evolutivo de la enfermedad y factores obsttricos. A. Estado evolutivo de la enfermedad (Figura 1): permite establecer su potencial infectante, lo que est determinado fundamentalmente por la carga viral sangunea. B. Factores obsttricos: en caso de parto vaginal evitar la ruptura artificial de membranas para evitar el contacto fetal con las secreciones maternas, y las maniobras que puedan daar la piel fetal (pH cuero cabelludo fetal y electrodo ceflico). El ideal es que el perodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 horas. - Rotura prematura de membranas: dada la fisiopatologa de este evento mrbido, su coexistencia con una madre HIV positiva adquiere particular gravedad, y la conducta se aparta del manejo estandar por el riesgo de morbilidad infecciosa materno-fetal y el aumento de la transmisin vertical. La conducta sugerida despus de la semana 32 es: operacin cesrea si no hay una expectativa de parto vaginal en 4 horas. Entre las 26 y 30-32 semanas: antibioticoterapia amplio espectro, induccin de madurez pulmonar con corticoides e interrupcin en 48 horas. En caso de operacin cesrea usar antibiticos de amplio espectro por 7 a 10 das.
3. Cuidados del Puerperio

Estn orientados a establecer el status infeccioso del RN y a evitar su posterior infeccin. A. Status del RN. El HIV/Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan que el resultado sea siempre positivo. Se deben realizar los test virales directos: carga viral, antigenemia, PCR y cultivo. B. Para evitar la infeccin materno neonatal o infantil, se deben utilizar las maniobras universales de manejo del SIDA. No se recomienda la lactancia materna debido al paso del HIV a la leche materna.

TABLA I CLASIFICACION Y DEFINICIONES DE MARCADORES DE SIDA (CDC, 1987) Enfermedades que constituyen diagnstico definitivo, sin confirmacin de infeccin HIV, en pacientes sin otras causas de inmunodeficiencia. Candidiasis del esfago, trquea, bronquios o pulmones Criptococcosis extrapulmonar Criptosporidiosis >1 mes de duracin

Infeccin por Citomegalovirus (CMV) de cualquier rgano, excepto hgado, bazo o ganglios linfticos, en pacientes >de 1 mes de edad Infeccin por Herpes simplex, mucocutnea (>1 mes de duracin), o de bronquios, pulmones o esfago. Sarcoma de Kaposi en pacientes <60 aos Linfoma primario del sistema nervioso central (SNC) en pacientes <60 aos Neumonitis linfoidea intersticial (LIP) y/o hiperplasia linfodea pulmonar (PLH) en pacientes <13 aos Complejo Mycobacterium avium o M. kansaii diseminada Neumonia Pneumocystis carinii Leucoencefalopata progresiva multifocal Toxoplasmosis cerebral en pacientes >1 mes de edad Enfermedades que constituyen diagnstico definitivo, con confirmacin de infeccin HIV Infeccin bacteriana pigena, mltiple o recurrente, en pacientes <13 aos Coccidioidomycisis diseminada Histoplasmosis diseminada Isosporiasis >1 mes de duracin Sarcoma de Kaposi Linfoma primario del SNC Linfoma no-Hodgkin Enfermedad micobacteriana distinta a la tuberculosis M, Tuberculosis M. diseminada, extrapulmonar Septicemia por Salmonella, recurrente Enfermedades que constituyen diagnstico presuntivo, con confirmacin de infeccin HIV Candidiasis del esfago Retinitis CMV Sarcoma de Kaposi LIP/PLH en pacientes <13 aos Enfermedad micobacteriana diseminada (no cultivada) Neumonia Pneumocystis carinii Toxoplasmosis cerebral en pacientes >1 mes de edad Encefalopata HIV

SIFILIS
DEFINICION: La sfilis es una compleja enfermedad sistmica, con proteiformes manifestaciones clnicas, causada por la espiroqueta Treponema pallidum (TP). Su forma ms frecuente de transmisin es por contacto sexual, y a diferencia de otras enfermedades de transmisin sexual, no se diagnostica por el aislamiento e identificacin del germen etiolgico. Juegan, en cambio, un rol fundamental la epidemiologa, clnica y serologa. De acuerdo a su evolucin clnica, se clasifica en:

Epidemiolgicamente, la fase latente se divide a los dos aos de inicio de la enfermedad y, segn las pautas teraputicas, la lnea divisoria se establece al ao de contrada la infeccin. ETIOLOGIA: La sfilis es causada por el Treponema pallidum spp. pallidum (TP), que desciende de la familia de las Spirochaetaceae, anaerobio estricto, que por sus caractersticas microbiolgicas especficas no ha logrado cultivarse in vitro ni diferenciarse por marcadores inmunolgicos, estructurales o metablicos, de los treponemas no patgenos que se han aislado de la cavidad oral y vagina. Se multiplica por fisin en un perodo de 33 horas, y su poder patgeno es por invasividad e hipersensibilidad tipo III y IV. EPIDEMIOLOGIA: La sfilis se adquiere por contacto sexual, pasaje transplacentario, transfusin de sangre fresca e inoculacin directa. Un paciente es ms contagioso al inicio de la enfermedad (especialmente cuando existe el chancro, placas mucosas y condilomas planos). Luego disminuye gradualmente hasta prcticamente desaparecer el potencial infectante a los cuatro aos de adquirida la enfermedad. La adquisicin por transfusin de sangre es inusual por el requisito de serologa en los donantes y porque el TP sobrevive 24 a 48 en las condiciones en que se conserva la sangre de banco. La tasa de casos reportados en nuestro pas se ha mantenido estable en las ltimas tres dcadas, con compromiso mayoritario de la poblacin sexualmente activa, lo que mantiene en riesgo permanente a las mujeres en edad frtil y, por ende, a los fetos. EVOLUCION NATURAL Y PATOGENIA DE LA SIFILIS NO TRATADA:

PATOGENIA: El TP atraviesa rpidamente las mucosas ntegras o soluciones de continuidad de la piel e invade el tejido linftico. El tiempo de incubacin es inversamente proporcional al tamao del inculo, y en el hombre es de 21 das para una inoculacin promedio de 500 a 1000 microorganismos. Para que aparezca lesin clnica se requiere una concentracin tisular de 107 microorganismos por gramo de tejido. El estado primario se refiere a la lesin primaria: chancro, que aparece en el sitio de inoculacin y que luego de 2 a 6 semanas desaparece espontneamente, y compromiso regional ganglionar linftico. La sfilis secundaria o diseminada aparece 3 a 6 meses despus de desaparecido el chancro, y se caracteriza por manifestaciones generales, mucocutneas y parenquimatosas que se relacionan con la mayor tasa de TP en el cuerpo y paradjicamente con la mxima respuesta inmune contra el TP. Estas lesiones remiten en 2 a 6 semanas para entrar en la fase latente que slo se diagnostica por serologa. El 25% de los enfermos presenta posteriormente una recada dentro de los 2 a 4 aos siguientes a la infeccin, y de stas, el 75 a 90% ocurre durante el primer ao. Esto origina los criterios de divisin para la fase latente. La divisin se considera en los primeros dos aos, porque en este lapso la recada es posible y posteriormente es muy poco probable una manifestacin de secundarismo. Sfilis tarda (latente despus de 2 aos) se refiere a la condicin clnica o subclnica que se presenta en un tercio de los pacientes no tratados. Estas lesiones comprometen los vasa vasorum de la aorta y SNC; el resto consiste en los gomas que pueden comprometer cualquier parte del cuerpo pero principalmente la piel, hgado, huesos y bazo. MANIFESTACIONES CLINICAS: Sfilis Primaria. Consta del chancro y la adenopata satlite. El chancro primario clsico consiste en una erosin ovalada, hmeda, de 1 a 2 cm de dimetro, bordes netos, fondo limpio, indurada e indolora. En la mujer, la localizacin ms frecuente son los genitales

externos, luego el cervix, perin, boca y canal anal. Las lesiones atpicas dependen del estado inmunitario, del tamao del inculo, de antibiticoterapia intercurrente y de infeccin secundaria de la lesin. El diagnstico diferencial debe realizarse con lesiones traumticas sobreinfectadas, herpes genital, linfogranuloma venreo y chancro blando. La adenopata regional aparece con posterioridad a la lesin primaria y se mantiene por meses, es unilateral, con un ganglio principal rodeado de otros pequeos (plyade); son duros, indoloros y no supuran (diagnstico diferencial con Linfogranuloma venreo y Chancro blando). Sfilis Secundaria. O diseminada, ocupa un lugar en la historia de la medicina como "la gran simuladora". Las lesiones clsicas ocurren en la piel y no son pruriginosas: mculas, ppulas, maculoppulas, y pstulas (no hay vesculas). Cualquier regin del cuerpo puede comprometerse, siendo la afeccin de palmas y plantas lo que sugiere el diagnstico. En zonas hmedas y calientes como la vulva, ano, cara interna de muslos y pliegues intermamarios, estas lesiones confluyen y se erosionan transformndose en condilomas planos con gran poder infectante y que se observan en un 10% de la poblacin con LS. En las mucosas (vagina, boca) se producen erosiones superficiales llamadas placas mucosas (10 a 15%). Ambas lesiones son indoloras a menos que se sobreinfecten. En el compromiso sistmico, destaca el SNC (30 a 40% por LCR despus del ao de contagio), lo que determina la divisin del rgimen teraputico a este nivel de evolucin de la enfermedad. Pueden comprometerse tambin el sistema linftico, pelo, hgado, ojos, huesos y articulaciones. Durante las recadas, los condilomas planos y las lesiones cutneas infiltradas son especialmente frecuentes. Sfilis Terciaria. Descrita. Sfilis Congnita o Prenatal. El curso de la enfermedad no es modificado por el embarazo pero su presencia en el contexto de embarazo constituye una emergencia mdica. La ausencia de diagnstico y tratamiento en una paciente con serologa positiva es desastrosa para el feto. El paso del TP al feto puede ocurrir en cualquier momento del embarazo, pero el dao se produce despus del 4 mes, coincidiendo con el inicio de la respuesta inmune fetal. El riesgo de infeccin fetal en la enfermedad reciente es de 75 a 95%, estabilizndose despus de dos aos a 30% por todo el tiempo que evolucione la enfermedad. El resultado de esta infeccin en madres no tratadas es: aborto del trimestre medio, mortinatos, muerte neonatal y el cuadro especfico de sfilis congnita o prenatal que puede ser precoz (manifestacin antes de 2 aos) o tarda (clnica despus de 2 aos), e incluye los estigmas a largo plazo que las lesiones determinan. Las manifestaciones de la sfilis congnita precoz aparecen en los primeros dos aos de vida y se manifiestan como una les secundaria grave del adulto. La sfilis congnita tarda aparece despus de los dos aos y se asemeja a la les terciaria. Sfilis perinatal . Es la que contrae el recin nacido en el canal del parto. Diagnstico de laboratorio:

1. Ultramicroscopa o microscopa de campo oscuro: en exudado de lesiones hmedas se observa el treponema. Es el examen de eleccin en la sfilis primaria. 2. Serologa: 1. No treponmica: RPR y VDRL. Gran rendimiento en la sfilis secundaria: 2. a. Cualitativo: detecta la respuesta humoral tipo reagina que determina el treponema. Se debe efectuar en el primer y tercer trimestre y en el cordn umbilical . 3. b. Cuantitativo: Determina actividad con ttulos sobre 1/8 1/16, y adems permite un seguimiento de la terapia efectuada. 4. Treponmica: FTA ABS: Se usa con fines confirmatorios. Se mantiene reactivo a pesar de terapia satisfactoria. Ninguno de estos exmenes discrimina con las espiroquetas saprfitas. Tratamiento: I.- Sfilis temprana o reciente o contagiosa o precoz (<1 ao de evolucin): 1. Penicilina benzatina 2.400.000 U i.m. por 1 vez. 2. Alergia a PNS: Eritromicina 2 gr da por 15 das (*). II.- Sfilis Tarda (>1 ao de evolucin): 1. Penicilina Benzatina 2.400.000 U i.m. semanal por 3 veces. 2. Alergia A PNS: Eritromicina 2 gr da por 30 das (*) (*) Todo RN de madre tratada con eritromicina debe seguirse acuciosamente porque el paso transplacentario de la droga es lmite para lograr concentraciones bacteriolticas en la sangre fetal. Manejo: - Ante serologa positiva sin terapia previa: tratar, pedir prueba confirmatoria, cuantificacin de ttulos y estudio completo de la pareja. - Embarazada actual con antecedente de les tratada satisfactoriamente hace 1 a 2 aos, que se pesquisa prueba NoT reactiva a ttulos bajos (<1/4): fuerte sospecha de serologa residual ---> no tratar (y repetir en 1 mes). - Toda paciente con serologa positiva, enviar a estudio antomo patolgico muestra de cordn, placenta o material de autopsia, solicitando adems estudio especfico de TP es decir: ultramicroscopa, o histologa especfica. - Todo parto de madre con serologa positiva debe ser comunicado al personal de RN a fin de su evaluacin especfica y seguimiento, en especial las madres que han recibido eritromicina, debido a que este antibitico no alcanza concentraciones bacteriolticas en el feto. - RPR falso (+): errores tcnicos, falta de ayuno, enfermedades virales, mesenquimopatas, cncer avanzado, hepatopatas, sndrome de anticuerpos antifosfolpidos. - RPR falso (-): sfilis primaria reciente y reaccin de Prozona: el exceso de antgenos aglutina los anticuerpos impidiendo su pesquisa en suero no diluido. Se evita solicitando la prueba cuantitativa.

- Descartar otras afecciones venreas. - Notificacin obligatoria

ESTREPTOCOCO GRUPO B
INTRODUCCION La infeccin perinatal por Estreptococo Grupo B (EGB) es la causa infecciosa ms frecuente de mortalidad en este perodo de vida, ocasionando adems morbilidad grave, y, con frecuencia, secuelas neurolgicas de por vida; ello adems del grave costo social y econmico que significa. En este captulo intentaremos conceptualizar los principales elementos epidemiolgicos, bacteriolgicos y fisiopatolgicos de esta enfermedad, para finalmente establecer la normativa de manejo en nuestra Unidad. El EGB produce dos cuadros infecciosos graves en el recin nacido: enfermedad de comienzo precoz y enfermedad de comienzo tardo. La primera de ellas tiene una incidencia de 1-4 por 1000 RN vivos; es adquirida por transmisin vertical de madres colonizadas y puede ocurrir in tero o en los primeros 7 das de vida, habitualmente en las primeras horas; clnicamente se caracteriza por bito fetal, neumonia, shock sptico y muerte neonatal con tasa de 10-20%. La enfermedad de comienzo tardo es de menor frecuencia, menos de la mitad de las veces es secundaria a transmisin vertical, se presenta entre la primera semana y los cuatro meses de vida, y su manifestacin clnica habitual es una meningitis; de los sobrevivientes, aproximadamente el 50% permanecer con secuelas neurolgicas. La enfermedad de comienzo precoz es prevenible en gran medida durante el control prenatal, y es la preocupacin fundamental de esta norma.

BACTERIOLOGIA Los estreptococos son grmenes Gram positivos y se clasifican en Grupos (A, B, C, etc.) en base a carbohidratos especficos de su pared celular. El EGB posee adems antgenos polisacridos especficos que permiten su clasificacin en cinco serotipos: Ia, Ib, Ic, II y III. Todos ellos se encuentran con igual frecuencia en mujeres embarazadas y son agentes etiolgicos de la enfermedad descrita. Debemos recordar que los estreptococos poseen en su pared enzimas hemolticas tales que, al ser cultivados en placas de agar sangre, permiten su clasificacin en alfa, beta o no-hemolticos; el estreptococo grupo A y el B, son del tipo beta hemolticos; por lo tanto Estreptococo Grupo B y beta hemoltico, no son sinnimos. Para la deteccin de la colonizacin por EGB del tracto gnitourinario, la tcnica estndar es el cultivo, para lo cual debe usarse un medio selectivo, el que incluye antibiticos que inhiben el crecimiento de otras bacterias. Si bien las pruebas rpidas de deteccin inmunolgica del EGB (latex, ELISA) son altamente especficos, poseen una sensibilidad que oscila entre el 60 y el 88%, por lo que su utilidad mayor est en la deteccin de portadoras altamente colonizadas. As mismo, la tincin de Gram no es considerada una herramienta adecuada para el diagnstico, pues posee una sensibilidad descrita de entre 3080% con especificidad de slo 60-70%. El EGB es particularmente sensible a la penicilina, siendo tambin sensible a las cefalosporinas, eritromicina y clindamicina. Es resistente a las sulfas, la tetraciclina y el metronidazol. La penicilina administrada a la madre por va endovenosa puede ser encontrada en niveles teraputicos en lquido amnitico y sangre de cordn, una hora despus de la infusin. Si es administrada menos de una hora anteparto, no inhibe la colonizacin del RN. La eritromicina no cruza la placenta tan efectivamente como la penicilina. Por costo y efectividad, el antibitico de eleccin es la Penicilina o Ampicilina endovenosa, reconociendo el riesgo de 1 en 100 de reacciones alrgicas leves y de 1 en 10.000 de anafilaxia grave. EPIDEMIOLOGIA El EBG coloniza el tracto digestivo inferior del 15-35% de los humanos, siendo encontrado en hombres y mujeres de todas las edades. Desde all la bacteria coloniza intermitentemente el tracto genital, y, menos frecuentemente, el tracto gnitourinario (Tabla I) . Por ello cualquier protocolo que intente la deteccin del estado de portador, debe incluir el cultivo anorrectal; como ejemplo, en un estudio comparativo del sitio de colonizacin, el EGB fue encontrado: en el cuello 6%, en la vagina 8% y en ampolla rectal 11% de las embarazadas estudiadas. La colonizacin vaginal es intermitente, mientras que la colonizacin anorrectal es constante. No debe sostenerse por tanto que la colonizacin es intermitente en las embarazadas. Aproximadamente un 20% de las pacientes con cultivo vaginal negativo en el segundo trimestre, tendrn cultivo positivo al trmino, cifra que disminuye al 7,5-10% si se combina cultivo vaginal y anorrectal. Por el contrario, de las pacientes con cultivo vaginal positivo en la mitad del embarazo, el 30% ser negativo al momento del parto. La incidencia de colonizacin vaginal por EGB tiene una marcada variacin tnica y geogrfica, estimndose que afecta al 15-40% de las embarazadas. En poblacin norteamericana, por ejemplo, fue encontrado en el 13,7% de los cultivos vaginales en

poblacin blanca, 21,2% en las afroamericanas y 20% en las hispnicas. En Chile, la incidencia de positividad en cultivos vaginales publicada es aproximadamente 3,5 - 6%. La colonizacin sera mayor en mujeres con mltiples parejas sexuales y en las con menor nivel educacional, no existiendo relacin con la edad, paridad u otras infecciones bacterianas vaginales. El 70% de los nios de madres colonizadas estarn colonizados al momento del nacimiento con el mismo serotipo que la madre; sin embargo, slo 1-2% de ellos desarrollar infeccin por EGB. FISIOPATOLOGIA El EGB llegara a la cavidad amnitica luego de la rotura de las membranas. Sin embargo, hoy se sabe que tambin es capaz de infectar al feto con membranas indemnes; experimentalmente se ha demostrado su capacidad de adherirse, traspasar e incluso dividirse en la membrana amnitica. El concepto actual es que la mayora de las infecciones perinatales por este germen son adquiridas in tero, siendo menos comn la transmisin al momento del parto. Desde el lquido amnitico el EGB ingresa al tracto digestivo y respiratorio, donde genera potentes toxinas responsables de la enfermedad. Ellas son capaces de destruir el parnquima pulmonar, producir depresin miocrdica, espasmo de la vasculatura pulmonar, hipertensin pulmonar y shock. El organismo responde con activacin del sistema inmune y liberacin de mediadores inflamatorios que amplan la destruccin tisular y generan un aumento de la permeabilidad vascular, resultando en colapso circulatorio. El EGB puede, adems, ser causa de muerte fetal en el segundo trimestre; en la anatoma patolgica de esos casos se encuentra una neumonia por estreptococo. La investigacin de esta etiologa por histologa y cultivos es parte fundamental del estudio del bito de causa no explicada. Este cuadro clnico se asocia a embarazadas altamente colonizadas o con dficit de la inmunidad contra este germen. Por otra parte, el EGB es causa de significativa morbilidad materna del tracto genital y urinario (Tabla II) . Es importante notar la asociacin entre la infeccin del tracto gnitourinario y la patologa propia del embarazo (trabajo de parto prematuro, rotura prematura de membranas de pretrmino y bito fetal), aun en ausencia de certificacin de colonizacin vaginal. El espectro clnico de la sintomatologa materna es muy amplio y no se correlaciona con la severidad de la patologa neonatal. Esto dificulta su manejo, ya que esperar la aparicin de signos o sntomas de infeccin en la madre puede ser demasiado tarde para el feto. Por el contrario, aun en ausencia de infeccin clnica del feto, la madre puede cursar con severa enfermedad intraparto como fiebre, calofros, taquicardia, sensibilidad uterina, endometritis puerperal (20-30% de los casos son por EGB) e incluso endocarditis (asociado casi exclusivamente a madres diabticas). Como ya se explic, slo una pequea fraccin de los RN de madres colonizadas desarrollar infeccin por EGB, sin conocerse las razones exactas de este fenmeno. Sin embargo, s existen documentados factores de riesgo para la aparicin del cuadro infeccioso neonatal, los que incluyen: trabajo de parto prematuro, rotura prolongada de membranas (12-18 horas), fiebre intraparto (>38 C), alta colonizacin materna y antecedente de RN con sepsis por EGB (Tabla III). Los RN pretrmino (<37semanas) representan el 25-35% de las sepsis por EGB y el 2030% de la mortalidad, aunque constituyen slo el 10% de los nacimientos. Los hijos de

madres colonizadas sin factores de riesgo tienen una probabilidad de 1 en 200 de desarrollar infeccin, la cual aumenta a 1 en 25 (4%) si existe 1 o ms factores de riesgo. Sin embargo, pese a esta consideracin, casi un tercio de las infecciones por EGB y el 10% de la mortalidad, ocurren en RN de trmino, sin factores de riesgo. NORMAS DE MANEJO PREVIAMENTE PROPUESTAS El protocolo de prevencin de sepsis neonatal por estreptococo grupo B que sea fcil de realizar, con buena relacin costo-efectividad, de amplia aceptacin y cientficamente validado, no existe. Se espera que en los prximos 10 20 aos el manejo est gobernado por la vacunacin de todas las mujeres expuestas a riesgo de embarazo, y el manejo intraparto por pruebas diagnsticas rpidas 100% sensibles y especficas, con utilizacin de tcnicas de DNA y PCR. Mltiples y diferentes estrategias han sido sugeridas y aplicadas en los ltimos aos, con efectividad variable. Destacamos la recomendacin en 1992 de la Academia Americana de Pediatra (AAP), en el mismo ao la del Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG), y en el presente ao, la gua del Centro para el Control de las Enfermedades (CDC). La Academia Americana de Pediatra recomienda pesquisa con cultivo vaginal y anorrectal de todas las embarazadas a las 26-28 semanas, y administracin de antibiticos endovenosos intraparto a todas las embarazadas con cultivo (+) y con los factores de riesgo mencionados en la Tabla III. Este protocolo lograra disminuir a la mitad la incidencia de sepsis neonatal, pero se le critica el alto costo y la no practicabilidad de la pesquisa universal. El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos recomienda el tratamiento intraparto en base a factores de riesgo mencionados, asociado a la pesquisa selectiva anteparto de pacientes con alto riesgo de infeccin por EGB. Con esta estrategia se reducira en un 30% la incidencia de sepsis, a un costo razonable. El problema radica en que este enfrentamiento deja aproximadamente a un 50% de los RN que lo requeriran sin tratamiento. La indicacin del CDC es la de tratar intraparto a todas las pacientes con factores de riesgo, y realizacin de cultivo anorrectal y vaginal a las dems, entre las 35-37 semanas, para dar tratamiento a todas aquellas con cultivo positivo. NORMA DE MANEJO DE LA UNIDAD A. Pacientes con factores de riesgo para infeccin por EGB: - antecedente RN previo con sepsis por EGB - antecendente de parto prematuro idioptico o por rotura prematura de membranas - bacteriuria por EGB en este embarazo Administrar tratamiento antibitico intraparto con el siguiente esquema: - Ampicilina e.v. 2 g e.v carga y luego 1 g c/4 h hasta el parto - en alrgicas a PNC usar Clindamicina e.v. 900 mg e. v. c/8 h hasta el parto B. Pacientes sin factores de riesgo: - no requieren cultivos de screening - si inicia trabajo de parto prematuro, o presenta rotura prematura de membranas de pretrmino: manejo segn norma respectiva - si se efecta diagnstico de infeccin ovular intraparto: manejo segn norma respectiva (ver "Rotura Prematura de Membranas")

- se recomienda tratamiento antibitico e.v., con el esquema propuesto, en partos de termino, si: presenta como nico hallazgo fiebre intraparto mayor a 38C y/o membranas rotas por ms de 18 horas La justificacin del esquema propuesto est en que las pacientes con factores de riesgo tienen 2 3 veces mayor frecuencia de colonizacin por EGB, y que en ellas la posibilidad de que el RN desarrolle un cuadro sptico grave es 8 veces superior.

TABLA I Sitios de Colonizacin por EGB en orden descendente de frecuencia de cultivo.

1. 2. 3. 4.

Tracto intestinal bajo Vagina 1/3 externo Cervix Uretra

TABLA II Morbilidad Materna por EGB

Trabajo de parto prematuro (*) Rotura prematura de membranas de pretrmino (*) Infeccin Urinaria baja Pielonefritis Corioamnionitis Endometritis puerperal Endocarditis (#) (*) pacientes con alta colonizacin (#) casi exclusivamente en pacientes diabticas

TABLA III Factores de Riesgo para Infeccin Neonatal por EGB

Parto prematuro Rotura prolongada de membranas > 12-18 horas Fiebre intraparto > 38 C Alta colonizacin materna

TOXOPLASMOSIS
La incidencia de toxoplasmosis materna durante el embarazo es aproximadamente 1:1000 partos, presentando variaciones geogrficas y socioculturales. En Francia se reporta una incidencia de toxoplasmosis congnita de 1: 4000 partos. Estudios practicados en EEUU por el National Institute of Neurological and Communicative Disorders, muestran que de 23.000 embarazadas, el 38% tena anticuerpos contra Toxoplasma gondii. La presencia de anticuerpos se correlaciona positivamente con el aumento de la edad de la mujer, y es el doble en frecuencia en poblacin de raza negra y emigrantes latinos. El seguimiento de nios nacidos de las madres examinadas, revel que la toxoplasmosis materna se asocia a microcefalia y bajo C.I. Hubo un nio afectado con toxoplasmosis congnita, y otros con diagnstico probable, que presentaban hipotona, hepatoesplenomegalia, letargo, nistagmus, coriorretinitis y microcefalia. Ninguna de las madres tena evidencias clnicas de la enfermedad. Dado que muchas mujeres tienen ttulos elevados de anticuerpos de toxoplasmosis pero no tienen nios afectados, no se recomienda hacer pesquisa a todas las embarazadas. Cualquiera sea la razn por la que a una madre se le han pesquisado anticuerpos contra Toxoplasma gondii, ya sea por el Test de Sabin-Feldman, Hemaglutinacin Indirecta (IHA) o ELISA, lo importante es conocer si esta infeccin es reciente, ya que son stas las pacientes que infectarn a sus hijos durante la gestacin. Para confirmar esto, se determina IgM especfica para Toxoplasma en la madre. El tratamiento durante la gestacin no ha probado ser eficaz para la infeccin congnita. Espiromicina es la droga que se puede indicar durante el embarazo y hasta ahora no se han encontrado efectos indeseados en el feto. Al nacer el neonato debe ser tratado a la brevedad, porque los parsitos continan provocando dao al cerebro y a los ojos. En la mayora de los casos se da una combinacin de pirimetamina con cido folnico y sulfonamida. Desafor-tunadamente, estas drogas son teratognicas por lo que no deben prescribirse durante el embarazo. La mejor manera de reducir la toxoplasmosis congnita es previniendo la adquisicin de la infeccin, interrumpiendo la cadena de transmisin. La embarazada deber abstenerse de ingerir carne cruda y leche de cabra no hervida. Debe evitar, adems, el contacto con gatos. MANIFESTACIONES CLINICAS DE TOXOPLASMOSIS CONGENITA COMPLICACIONES DEL EMBARAZO: mortalidad parto prematuro retardo del crecimiento intrauterino PRESENTES AL NACER: coriorretinitis bajo peso nacimiento ictericia - hepatoesplenomegalia microcefalia, microftalmia

calcificaciones intrauterina hipotona, convulsiones exantemas, prpura trombocitopnico anemia, eosinofilia SECUELAS TARDIAS: coriorretinitis retardo desarrollo psicomotor trastornos de aprendizaje retardo mental sordera, estrabismo hidrocefalia sndrome convulsivo TRATAMIENTO DE LA TOXOPLASMOSIS TRATAMIENTO DE EMBARAZADA CON INFECCION AGUDA: Espiromicina, 3 g diarios divididos en 4 dosis por 4 semanas. Alternativa: Pirimetamina (1 mg/kg/da; mximo 25 mg/da, oral, en dos dosis diarias por 4 semanas) + sulfadiazina (120 mg/kg/da; mximo 4 g/da, oral, en cuatro dosis al da, por 4 semanas) + cido flico (5 mg/da, oral, una dosis, por 4 semanas). La Pirimetamina est contraindicada en las primeras 16 semanas de embarazo. Controlar hemograma cada 15 das. TRATAMIENTO DE INFECCION CONGENITA EN RECIEN NACIDO: Pirimetamina 1 mg/kg/da por 3 das, seguido de 1 mg/kg cada 2 das + sulfadiazina 100 mg/kg/da en dos dosis + cido flico 5 mg. oral, dos veces por semana. La duracin del tratamiento debe decidirse en cada caso (consultar especialistas). Generalmente es de 6 meses a 1 ao. Este rgimen se puede administrar por 21 das, alternado con 4 semanas de Espiromicina 100 mg/kg/da en tres dosis. Se recomienda el uso de corticoides slo en casos de coriorretinitis progresiva que afecte la mcula (prednisona 1,5 mg/kg/da).