MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LINCE

GERENCIA DE DESARROLLO URBANO FORMULARIO: GDU-SGCA N.

SOLICITUD DECLARACION JURADA

PARA AUTORIZACIONES MUNICIPALES

VINCULADAS AL FUNCIONAMIENTO LEY N 28976 I. IDENTIFICACION DEL SOLICITANTE:

Apellidos y nombres o Razn Social

R.U.C

Correo electrnico y/o telfono

DNI/CE

Av./Jr../ Calle/Pasaje

Int.

II. TIPO DE AUTORIZACION MUNICIPAL O TRAMITE QUE SE SOLICITA (marcar con una x)
AUTORIZACION MUNICIPAL AUTORIZACION MUNICIPAL AUTORIZACION MUNICIPAL AUTORIZACION MUNICIPAL AUTORIZACION MUNICIPAL DE FUNCIONAMIENTO DEFINITIVA. DE FUNCIONAMIENTO DE CONCESIONARIO. DE FUNCIONAMIENTO PARA EL USO DEL RETIRO MUNICIPAL. DE FUNCIONAMIENTO POR CAMBIO DE RAZON SOCIAL DE FUNCIONAMIENTO POR CAMBIO Y/O AMPLIACION DE GIRO (AREA).

OTROS:

III. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

Av./Jr../ Calle/Psj.
Nombre del establecimiento rea del local rea del retiro Munic.

N
N de Estac.

Int.
Tipo de Zonificacin

Giro de la actividad

1. 2. 3.
IV. CROQUIS DE UBICACON DEL ESTABLECIMIENTO:
D las mejores referencias posibles de la ubicacin del establecimiento, identificando los jirones, calles o avenidas. Otras referencias: . . .

V. REQUISITOS Y/O DOCUMENTOS QUE SE ANEXAN A ESTA SOLICITUD: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

VI. DATOS DEL PROPIETARIO DEL LOCAL (llenar slo si el local no es propio) Apellidos y nombres o Razn Social DNI /C.E. RUC

Telfono

Direccin

Declaro bajo juramento que sobre el local o inmueble para el cual estoy solicitando Autorizacin Municipal de Funcionamiento ejerzo legtima posesin del mismo basado en: Sub-arriendo Contrato de alquiler Condominio OTRO:

DECLARACION JURADA SOBRE LEGITIMA POSESION:

Y que por lo tanto no afecto los derechos de terceros. Asimismo el local no est ubicado sobre rea pblica y respeto los retiros municipales.

VII. DATOS COMPLEMENTARIOS DEL LOCAL: Nmero de servicios higinicos (Indicar cantidad de ss.hh. y aparatos sanitarios en el cuadro inferior) N DE SS.HH. W.C. (INODORO) URINARIOS LAVATORIOS DUCHAS HOMBRE MUJER TOTAL Declaro que todos los aparatos sanitarios estn en perfecto estado de funcionamiento e higiene.

- BOTIQUIN DE PRIMEROS AUXILIOS IMPLEMENTADO

- EQUIPO CONTRA INCECNDIO IMPLEMENTADO - CUENTA CON SEALIZADORES DE DEFENSA CIVIL - CUENTA CON SEALIZADORES (LEY N 23537) (Prohibido fumar, zonas de fumadores y no fumadores)

SI SI SI SI

NO NO NO NO

VII. DECLARACION JURADA, Declaro bajo juramento que: Cumplo con toda normatividad aplicable que regula la actividad para la cual solicito autorizacin. Tengo conocimiento que la presente Declaracin Jurada y la documentacin presentada estn sujetas a verificacin posterior de su veracidad y en caso de haber proporcionado informacin, documentos, formatos y/o declaraciones que no correspondan a la verdad, se me podr aplicar las sanciones administrativas y/o penales correspondientes revocndose las autorizaciones que se me otorguen como consecuencia de esta solicitud, segn la Ley N 27444 del Procedimiento Administrativo General Brindar las facilidades necesarias para las acciones de fiscalizacin y control a las autoridades municipales competentes
Cualquier borrn o enmendadura anula esta Solicitud - Declaracin Jurada. La siguiente solicitud est sujeta a las Ordenanzas vigentes.

NOTA:
-

Los establecimientos no podrn iniciar sus actividades comerciales con la Solicitud Declaracin Jurada, sin que antes no cuenten con la Licencia de Funcionamiento.
ESTA SOLICITUD SE DEBER CANJEAR POR EL CERTIFICADO DE FUNCIONAMIENTO.

Fecha:________________ ___________________________ Firma del solicitante o apoderado DNI/CE .. Huella